Współczesny obraz zespołu Brugadów
advertisement
364 J. Dąbek, T. Lepich, M. Piechota Współczesny obraz zespołu Brugadów JÓZEFA DĄBEK1, TOMASZ LEPICH2, MIECZYSŁAW PIECHOTA3 Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach: 1Katedra i Klinika Kardiologii, kierownik: prof. dr hab. med. Z. Gąsior; 2Katedra i Zakład Anatomii Prawidłowej, kierownik: dr hab. med. G. Bajor; 3Szpital Miejski w Tychach, Oddział Kardiologii, kierownik: dr med. A. Sielańczyk Współczesny obraz zespołu Brugadów 1 2 Dąbek J. , Lepich T. , Piechota M. 3 Recent clinical picture of Brugada syndrome Dąbek J.1, Lepich T.2, Piechota M.3 Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach: 1Katedra i Klinika Kardiologii; 2Katedra i Zakład Anatomii Prawidłowej; 3Szpital Miejski w Tychach, Odział Kardiologii Silesian Medical University of Katowice, Poland: 1Department of Cardiology; 2Department of Human Anatomy; 3Municipal Hospital in Tychy, Poland, Department of Cardiology Zespół Brugadów jest genetycznie uwarunkowanym schorzeniem dziedziczonym autosomalnie dominująco. Jest wynikiem zaburzeń funkcji kanałów jonowych regulujących prądy uczestniczące w powstawaniu potencjału czynnościowego. Występuje w postaci rodzinnej i sporadycznej. Choroba może wystąpić w każdym wieku, jednak najczęściej ujawnia się w 3–4 dekadzie życia i w 85% przypadków dotyczy mężczyzn. Objawia się występowaniem złośliwych arytmii komorowych prowadzących często do zasłabnięć i omdleń, odpowiadając w konsekwencji za co najmniej 4–12% wszystkich nagłych zgonów oraz 20–50% zgonów osób bez potwierdzonej organicznej choroby serca. Celem pracy było przedstawienie aktualnej wiedzy na temat tej choroby a także zwrócenie uwagi na konieczność wnikliwej analizy EKG, szczególnie pod kątem wykrywania rzadkich schorzeń. Trzeba pamiętać, że ze względu na niejednorodność obrazu klinicznego zespołu Brugadów i możliwość okresowego ujawniania się zmian w zapisie elektrokardiograficznym, konieczna jest systematyczna kontrola tych pacjentów. Ponadto istnieje konieczność uświadamiania chorych z zespołem Brugadów i lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej o rozpoznaniu choroby u danego pacjenta i poinformowanie ich o konieczności eliminowania niektórych leków i czynników (infekcje, duża aktywność fizyczna) mogących wywołać nagły zgon sercowy. Nadal jedynym skutecznym sposobem leczenia tej choroby i zapobiegania nagłemu zgonowi sercowemu pozostaje implantacja kardiowertera-defibrylatora, mimo stałego postępu wiedzy. Brugada syndrome is a genetically-based autosomal dominant condition. It occurs as a result of some disorder of ion channels which regulate currents responsible for development of activity potential. Brugada syndrome may appear as a family disease or as a sporadic condition. The syndrome can develop at every age of human life, yet, most frequently in the 3–4th life decade, mostly in men (85%). Its main symptoms include: malignant ventricular arrhythmia leading to fainting, and consequently accounting for, at least 4–12% of all sudden cardiac deaths and for 20–50% of deaths without any confirmed organic heart disease. The purpose of the paper was to present the currently-possessed knowledge about the condition and to highlight the necessity of an indepth ECG analysis, especially with respect to discovery of rare conditions. Due to different clinical symptoms of Brugada syndrome and a possibility of occurrence of changes in the ECG record, it is necessary to regularly monitor and check Brugada syndrome patients. Moreover, it is important to make both patients and first-contact doctors aware of a Brugada syndrome diagnosis and to inform them about a necessity of eliminating certain medicaments and factors (infections, intense physical activity) responsible for sudden cardiac death. Despite possessing great and advanced knowledge about the disorder, the implementation of cardioverter-defibrillator remains the only effective way of treating malignant arrhythmia and of preventing sudden cardiac death. Słowa kluczowe: zespół Brugadów, kardiologia, genetyka Key words: Brugada syndrome, cardiology, genetics Pol. Merk. Lek., 2011, XXXI, 186, 364 Pol. Merk. Lek., 2011, XXXI, 186, 364 Zespół Brugadów – BS (ang. Brugada syndrome) jest genetycznie uwarunkowanym schorzeniem dziedziczonym autosomalnie dominująco. Występuje w postaci rodzinnej i sporadycznej z częstością 5–66/10 000 osób, a w niektórych rejonach południowo-wschodniej Azji nawet do 12/10 000 [3, 27]. Pierwszą mutację dotyczącą genu SCN5A, kodującego podjednostkę alfa, opisano w 1998 roku. Mutacje genu SCN5A, będące przyczyną zespołu Brugadów, powodują funkcjonalne zmniejszenie dostępności kanału sodowego z przyspieszoną lub przedwczesną jego inaktywacją i zwiększonym prawdopodobieństwem przejścia kanału w stan przemijającej nieaktywności [4]. Zmniejszenie dostępności kanału sodowego podczas fazy 0 potencjału czynnościowego uznaje się za główny mechanizm patofizjologiczny odpowiadający za zespół Brugadów. BS jest wynikiem zaburzeń funkcji kanałów jonowych regulujących prądy uczestniczące w powstawaniu potencjału czynnościowego (Ito, ICa lub Ina), będących konsekwencją mutacji genów kodujących ich białka błonowe. Jednak tylko w 15–20% związany jest z mutacjami genu SCN5A kodującego podjednostkę alfa kanału sodowego. Należy zaznaczyć, że w przypadku mutacji genu SCN5A, powodującego powstanie podjednostki alfa kanału sodowego, następuje skrócenie potencjału czynnościowego przyczyniające się do powstawania fali nawrotnej i przedwczesnych pobudzeń komorowych, częstoskurczu komorowego oraz migotania komór. Wykazano, że istnieją formy mutacji genu SCN5A połączone z mutacjami genów kanałów wapniowych, takich jak: CACNA1C, CACNB2 i CACNA2D1 [14]. Nadal odkrywane są nowe geny lub grupy genów będące przyczyną występowania BS i jego różnych wariantów, m.in. odkryto mutacje genu GPD1l kodującego białko odpowiedzialne za transport jednostek kanału sodowego do błony komórkowej i mutacje genów białek kanałów wapniowych typu L [32, 18, 28]. Opisywane są również atypowe postacie zespołu Brugadów z rejestrowanymi w zapisie elektrokardiograficznym uniesieniami odcinka ST znad ściany dolnej, dolno-bocznej lub bocznej, mogące jeszcze bardziej utrudniać rozpoznanie. Mutacje odpowiedzialne za wspomniane uniesienia zidentyfikowano w obrębie genu SCN5A [30, 36, 38]. Należy przypomnieć, że te uniesienia odcinka ST są wynikiem niejednorodności depolaryzacji komory. Opisywane schorzenie występuje w każdym wieku, jednak najczęściej ujawnia się w 3–4 dekadzie życia i w 85% przypadków dotyczy mężczyzn. Objawia się występowaniem Współczesny obraz zespołu Brugadów złośliwych arytmii komorowych prowadzących często do zasłabnięć i omdleń, odpowiadając w konsekwencji za co najmniej 4–12% wszystkich nagłych zgonów oraz 20–50% zgonów osób bez potwierdzonej organicznej choroby serca [2]. Dodatni wywiad rodzinny BS spotykany jest dość często, ale – jak wspomniano wcześniej – występują również przypadki sporadyczne. Zaobserwowano również, że istnieje wyraźna tendencja do występowania zaburzeń rytmu w nocy oraz w spoczynku. Charakterystyczny typ zmian elektrokardiograficznych po raz pierwszy opisali włoscy badacze Nava, Martini i Thiene w 1989 roku [24]. Natomiast bracia Brugadowie w 1992 roku opisali i nazwali typowe dla tego zespołu cechy zmian elektrokardiograficznych [9, 23]. Postęp badań genetycznych ujawnił mutacje wielu genów odpowiedzialnych za tę chorobę, jej niejednorodny przebieg kliniczny oraz zmiany w zapisie EKG, imitujące inne choroby. Ta różnorodność obrazu powoduje trudności w rozpoznawaniu. Zespół Brugadów charakteryzuje się 3 typami obrazu elektrokardiograficznego: – typ 1 – „zatoczkowe” (ang. coved), czyli wypukłe do góry, co najmniej 2-milimetrowe uniesienie odcinka ST, po którym następuje ujemny załamek T w odprowadzeniach V1-V3, – typ 2 – uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach V1-V3 z dodatnim lub dwufazowym T – „siodełkowate” (ang. saddleback), – typ 3 – uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach V1-V3 do 1 mm, niezależnie od morfologii. Opisane typy zmian elektrokardiograficznych przedstawiono na rycinie 1. Ryc. 1. Elektrokardiograficzne typy zespołu Brugadów Fig. 1. Electrocardiograhic types of Brugada syndrom Choć każdy z wyżej wymienionych zapisów elektrokardiograficznych może występować u pacjentów z BS, to tylko stwierdzenie spontanicznego obrazu typu 1 lub wywołanie go testem farmakologicznym z ajmaliną pozwala na jego rozpoznanie. Pewne rozpoznanie zespołu umożliwia: udokumentowane migotanie komór (VF), polimorficzny częstoskurcz komorowy (VT), wywiad rodzinny nagłego zgonu sercowego (SCD) poniżej 45. roku życia, EKG ze zmianami typu 1 u członków rodziny oraz utrata przytomności w wywiadzie i dodatni wynik badania elektrofizjologicznego. Pomimo postępu wiedzy dotyczącej tej choroby, nadal jedynym skutecznym sposobem jej leczenia i zapobiegania na- 365 głemu zgonowi sercowemu pozostaje implantacja kardiowertera-defibrylatora (ICD). Ostatnie doniesienia nieco zmieniają podejście do dotychczasowego agresywnego leczenia wszystkich chorych ze stwierdzonym BS, szczególnie typu 1 [31]. Wykazano dobre, wieloletnie przeżycie bezobjawowych chorych, którym nie wszczepiono kardiowertera-defibrylatora [29]. Zespół Brugadów, będąc genetycznie uwarunkowanym schorzeniem ze zmiennie występującą mutacją genu SCN5A, powoduje różnorodne objawy kliniczne oraz elektrokardiograficzne. Jednym z objawów klinicznych BS jest polimorficzny częstoskurcz komorowy i migotanie komór u osoby bez strukturalnej choroby serca, ale z typowymi zmianami elektrokardiograficznymi. Klasyczny zespół Brugadów cechuje charakterystyczne uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach V1-V3, z prawidłowym odstępem QT i nierzadko z nieznacznie wydłużonym odstępem PQ. Uniesienie odcinka ST jest elektrokardiograficznym obrazem występowania gradientu potencjału w miokardium podczas końcowej części fazy 1 i fazy 2 (plateau) potencjału czynnościowego. Trzeba pamiętać, że istnieje wiele przyczyn powodujących uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach V1-V3 elektrokardiograficznego zapisu. Przyczyny uniesienia odcinka ST w odprowadzeniach V1-V3 zapisu elektrokardiograficznego, to: – ostry zespół wieńcowy, – hiperkalcemia, – hiperkaliemia, – zapalenie mięśnia sercowego, – tętniak rozwarstwiający aorty, – zatrucie kokainą, – dystrofia mięśniowa Duchenne’a, – niedobór tiaminy, – przedawkowanie leków przeciwdepresyjnych, – arytmogenna dysplazja prawej komory, – zespół długiego QT, – zespół wczesnej repolaryzacji, – zator tętnicy płucnej, – wariant normy. Jak wynika z danych statystycznych, zwykle w około 1/3 przypadków, pierwszym objawem BS jest nagły zgon sercowy – SCD (ang. sudden cardiac death). Najczęściej dotyczy on chorych w młodym wieku, wcześniej bezobjawowych, u których nagła utrata przytomności kończy się zgonem [16, 21]. Opisywano również incydenty występowania BS w młodszym wieku, nawet u dzieci [25, 40]. Przypadki, w których przy okazji badań przygodnych lub okresowych rozpoznaje się typowe dla BS zmiany w zapisie EKG są rzadkie. Wynika to m.in. z błędnego rozpoznawania u tych chorych „nietypowego” RBBB. Należy podkreślić, że blok prawej odnogi pęczka Hisa może, ale nie musi występować u osób z zespołem Brugadów. Taki obraz elektrokardiograficzny, szczególnie u młodych mężczyzn, nakazuje dużą czujność w ocenie zapisu EKG ze względu na możliwość przeoczenia jednego z typów zespołu Brugadów, którego wczesne rozpoznanie może uchronić pacjenta przed nagłym zgonem sercowym. W przypadku podejrzenia choroby należy wykonać EKG z odprowadzeń V1 i V2, również w III przestrzeni międzyżebrowej. Jak sugerują Cabezon i wsp. [15] czasem właśnie w tej przestrzeni międzyżebrowej ujawniają się typowe zmiany elektrokardiograficzne. Chociaż istnieją kryteria elektrokardiograficzne pozwalające na rozpoznanie zespołu Brugadów, to nadal, poszukuje się wskaźników predykcyjnych widocznych w EKG i nie tylko. Kengo F. Kusano zaproponował nowe wskaźniki w EKG, korelujące z ciężką mutacją genu SCN5A. Należą do nich: wydłużenie odstępu PQ i poszerzenie zespołu QRS [19]. Miyamoto i wsp. [26] wykonali komputerową analizę EKG u ponad 100 000 pacjentów i u 158 z nich (0,18%) wykryli charakterystyczne zmiany dla typu 1 zespołu Brugadów. Następnie z tej grupy dokładnie przebadano 35 osób, z których u 16 zdiagnozowano postać wysokiego ryzyka BS. Ponadto zauważono, że im bardziej ujemny jest załamek T w odprowa- 366 dzeniu V1 i wydłużony odstęp PQ oraz towarzyszący im w wywiadzie rodzinnym nagły zgon sercowy, tym większe ryzyko nagłej śmierci. Babaee i wsp. zaproponowali wykorzystanie echokardiograficznego Dopplera tkankowego z oceną tzw. wskaźnika PET (ang. preejection time) [6], opisującego dyssynchronię międzykomorową. Zauważono, że im większa asynchronia międzykomorowa skurczu (powyżej 40 ms), tym większe ryzyko SCD u pacjentów z zespołem Brugadów. Lekarz w swojej praktyce klinicznej napotyka wiele trudności związanych z potwierdzeniem rozpoznania zespołu Brugadów. Po pierwsze, jak wspomniano, wiele przypadków jest bezobjawowych, po drugie w obrazie elektrokardiograficznym często, ale nie zawsze występuje RBBB. Ponadto zmiany w EKG mogą nie występować stale, ale pojawiać się okresowo. Mogą również być prowokowane przez: gorączkę, hipo- i hiperkaliemię, alkohol, kokainę oraz czynniki zwiększające napięcie nerwu błędnego, takie jak: próba Valsalvy oraz leki: agoniści i antagoniści receptorów beta adrenergicznych, trój- i czteropierścieniowe leki przeciwdepresyjne a także blokery kanału sodowego z ajmaliną stosowaną do testów prowokacyjnych [1, 7, 20]. Bonilla-Pamomas i wsp. opisali BS indukowany przez metoklopramid [10]. Warto podkreślić, aby ze względu na różnorodność zapisów elektrokardiograficznych występujących u chorych z BS, w diagnostyce niewyjaśnionych omdleń, zwłaszcza u mężczyzn, częściej używać testów prowokacyjnych z użyciem antagonistów kanału sodowego, mogących ujawnić charakterystyczne dla tego zespołu zmiany w EKG. Podanie leków blokujących kanał sodowy, szczególnie pacjentom podejrzewanym o występowanie typu 2 i 3 BS, pozwala ujawnić charakterystyczny obraz elektrokardiograficzny występujący w typie 1 i potwierdzić rozpoznanie. Preferowana do testów farmakologicznych ajmalina jest niedostępna w Polsce i może być pozyskana tylko poprzez złożenie wniosku na import docelowy. Fakt ten utrudnia diagnostykę i nie pozostaje bez wpływu na rozpoznawalność zespołu Brugadów w naszym kraju. Ze względu na niedostępność ajmaliny można również zastosować propafenon. W piśmiennictwie opisane są przypadki stosowania tego leku w diagnostyce zespołu [17]. Należy podkreślić, że w czasie wykonywania testu farmakologicznego wymagane jest ciągłe monitorowanie pacjenta oraz zabezpieczenie reanimacyjne. Test należy przerwać w momencie pojawienia się obrazu EKG spełniającego kryteria typu 1 BS, albo gdy pojawią się dodatkowe pobudzenia komorowe lub inne zaburzenia rytmu i znaczne poszerzenie zespołu QRS. Zaleca się powolne podawanie leku [5]. Należy pamiętać, aby zawsze w rozpoznaniu różnicowym wykluczyć schorzenia, takie jak: arytmogenną kardiomiopatię prawokomorową, hipotermię oraz zaburzenia elektrolitowe powodujące charakterystyczne zmiany elektrokardiograficzne. Weir i wsp. opisali także przypadek zespołu Brugadów, którego objawy maskowane były zapaleniem płuc [39]. Do rutynowej diagnostyki zespołu Brugadów należy również wykonanie 24-godzinnego zapisu EKG metodą Holtera, ponieważ jak wspomniano wcześniej, zmiany elektrokardiograficzne mogą występować okresowo, mogą też towarzyszyć im inne zmiany krzywej czynności bioelektrycznej serca. Od czasu, kiedy to bracia Brugadowie opisali i opublikowali dane dotyczące zespołu nazwanego ich nazwiskiem, zmienił się pogląd na rokowanie w zależności od występowania bądź braku objawów klinicznych. Należy zaznaczyć, że bracia Brugadowie początkowo uważali, że zagrożenie SCD jest takie samo w grupie chorych objawowych, jak i bezobjawowych. Twierdzili, że ryzyko nawrotu arytmii wśród chorych objawowych w obserwacji 34-miesięcznej wynosi 34%, zaś wśród chorych bezobjawowych – 27% [12]. W trakcie późniejszej, 54-miesięcznej obserwacji chorych po resuscytacji zauważyli oni, że kolejny epizod zaburzeń rytmu serca wystąpił u 62% badanych z omdleniami w wywiadach (26-miesięczna obserwacja) – kolejny epizod arytmiczny za- J. Dąbek, T. Lepich, M. Piechota rejestrowano u 19%, natomiast u bezobjawowych pacjentów (27-miesięczna obserwacja) arytmia wystąpiła w 8% przypadków [11]. Grupa badaczy Priori i wsp. [34] podczas 33-miesięcznej obserwacji zauważyła, że ryzyko wystąpienia incydentów arytmicznych u chorych objawowych i bezobjawowych wynosiło odpowiednio 16 i 0%. Zaproponowali oni nowy, kliniczny algorytm stratyfikacji chorych z zespołem Brugadów i sugerowali, aby wszyscy objawowi pacjenci (omdlenia, zatrzymanie krążenia, udokumentowany epizod częstoskurczu komorowego – VT lub migotania komór – VF oraz dodatni wywiad rodzinny dotyczący nagłego zgonu sercowego w młodym wieku) mieli wszczepiony kardiowerter-defibrylator. Na podstawie przeprowadzonej przez Priori i wsp. [34] analizy, obejmującej 200 chorych z zespołem Brugadów wykazano, że u 11% pacjentów tej grupy wystąpił nagły zgon sercowy, zaś omdlenia u 17%. Zauważono również, że największe ryzyko SCD mają pacjenci z omdleniami w wywiadzie oraz 1. typem zmian w EKG (HR 6,1). Same omdlenia zaś nie były istotnym wskaźnikiem zagrożenia nagłym zgonem, natomiast zmiany w zapisie EKG wiązały się z umiarkowanym ryzkiem (HR 2,1). W roku 2010 opublikowano wyniki międzynarodowego rejestru FINGER, obejmującego 1029 pacjentów z zespołem Brugadów, w tym 36% badanych miało objawowy BS. W grupie tej, wśród chorych z przebytym nagłym zatrzymaniem krążenia, roczne ryzyko incydentów sercowych wynosiło 7,7%, natomiast wśród pacjentów bezobjawowych w grupie z i bez utrat przytomności w wywiadzie – 1,9 i 0,5%. Na podstawie wspomnianego rejestru potwierdzono wartość rokowniczą objawów i spontanicznego zapisu EKG. Warto wiedzieć, że na przewidywanie zdarzeń arytmicznych nie pozwalają takie objawy jak: płeć, wywiad rodzinny, SCD, dodatni wynik badania elektrofizjologicznego i występowanie mutacji genu SCN5A [35]. Według grupy Priori, proponującej nowy algorytm stratyfikacji chorych z zespołem Brugadów – pacjenci bezobjawowi i bez dodatniego wywiadu rodzinnego w kierunku nagłego zgonu sercowego – powinni mieć wszczepiony pętlowy rejestrator zdarzeń, a rodziny ich – powinny być przeszkolone w zakresie zasad reanimacji. Z publikacji innych autorów również wynika, że rokowanie w grupie bezobjawowych chorych jest dobre. Najczęstszym jednak, i jak wspomniano już wcześniej, niejednokrotnie jedynym objawem klinicznym zespołu Brugadów jest nagłe zatrzymanie krążenia [13]. Wobec tego jedyną skuteczną metodą zapobiegającą nagłej śmierci sercowej jest implantacja ICD [35]. U chorych po zatrzymaniu krążenia takie postępowanie określono jako I klasę zaleceń. W klasie IIa znaleźli się objawowi pacjenci, bez zatrzymania krążenia w wywiadzie, u których programowaną stymulacją komór wyindukowano częstoskurcz komorowy. Natomiast bezobjawowym chorym, z dodatnim testem prowokacyjnym i programowaną stymulacją komór, przyporządkowano klasę zaleceń IIb. Należy również pamiętać, aby w postępowaniu profilaktycznym, w przypadku wystąpienia wysokiej temperatury, stosować leki przeciwgorączkowe. Ponadto uważa się, że, ze względu na zwiększanie napięcia nerwu błędnego, przeciwwskazane są intensywne wysiłki fizyczne. Obecnie nie ma skutecznych leków zapobiegających nagłej śmierci, do której może prowadzić zespół Brugadów. Obserwowano korzystny wpływ chinidyny w leczeniu BS [8, 25]. W innych publikacjach donoszono o stosowaniu podczas burz elektrycznych wlewów dożylnych izoproterenolu połączonego z chinidyną [22]. W przypadku występowania pojedynczych skurczów komorowych można rozważyć ablację w celu zapobieżenia częstoskurczom komorowym i migotaniu komór [33, 37]. Pomimo prowadzonych badań przez wiele ośrodków na świecie, nadal pozostaje wiele niewiadomych i wątpliwości dotyczących podłoża genetycznego, mechanizmów arytmii, rozpoznawania choroby oraz odpowiedniej stratyfikacji ryzyka i leczenia pacjentów. Obserwacją należy objąć pacjentów Współczesny obraz zespołu Brugadów najmniejszego ryzyka (tj. 0,5% rocznie), u których nie stwierdzono epizodów omdleń, a u których zmiany w EKG pojawiają się tylko podczas prób prowokacyjnych, natomiast programowana stymulacja komór nie wywołuje się u nich arytmii. WNIOSKI 1. Każdy pacjent, zwłaszcza Poradni Kardiologicznej, wymaga wykonania standardowego, 12-odprowadzeniowego zapisu elektrokardiograficznego i jego wnikliwej analizy, szczególnie pod kątem wykrywania rzadkich schorzeń, takich jak zespół Brugadów, lecz nie każdy pacjent z tym zespołem wymaga implantacji kardiowertera-defibrylatora. 2. Ze względu na niejednorodność obrazu klinicznego zespołu Brugadów i możliwość okresowego ujawniania się zmian w zapisie elektrokardiograficznym, konieczna jest systematyczna kontrola tych pacjentów w Poradni Kardiologicznej. 3. Istnieje konieczność uświadamiania chorych z zespołem Brugadów i lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej o rozpoznaniu choroby u danego pacjenta i poinformowanie ich o konieczności eliminowania niektórych leków i czynników (infekcje, duża aktywność fizyczna) mogących wywołać nagły zgon sercowy. PIŚMIENNICTWO 1. Alvarez P.A., Vázquez Blanco M., Lerman J.: Brugada type 1 electrocardiographic pattern induced by severe hyponatremia. Cardiology, 2011, 118, 97-100. 2. Antzelevitch C., Brugada P., Brugada J. i wsp.: Brugada syndrome: a decade of progress. Circ Res., 2002, 13, 1114-1118. 3. Antzelevitch C., Brugada P., Brugada J. i wsp.: The Brugada syndrome. Futura Publishing Company Inc., Armonk, 1999: 1-99. 4. Antzelevitch C.: The Brugada syndrome: diagnostic criteria and cellular mechanisms. Eur. Heart J. 2001, 22: 356-363. 5. Arnalsteen-Dassonvalle E., Hermida J.S., Kubala M. i wsp.: Ajmaline challenge for the diagnosis of Brugada syndrome: which protocol?, Arch. Cardiovasc. Dis., 2010, 103: 570-578. 6. Babaee Bigi M.A., Moaref A.R., Aslani A.: Interventricular mechanical dyssynchrony: a novel marker of cardiac events in Brugada syndrome. Heart Rhythm., 2008, 5: 79-82. 7. Baranchuk A., Simpson C.S.: Brugada syndrome coinciding with fever and pandemic (H1N1) influenza, CMAJ., 2011, 183: 582. 8. Belhassen B., Glick A., Viskin S.: Excellent long-term reproducibility of the electrophysiologic efficacy of quinidine in patients with idiopathic ventricular fibrillation and Brugada syndrome. Pacing Clin. Electrophysiol., 2009, 32: 294-301. 9. Benito B., Brugada R., Brugada J. i wsp.: Brugada syndrome. Prog. Cardiovasc. Dis. 2008, 51: 1-22. 10. Bonilla-Palomas J.L., López-López J.M., Moreno-Conde M. i wsp.: Type I Brugada electrocardiogram pattern induced by metoclopramide. Europace, 2011. 11. Brugada J., Brugada R., Brugada P.: Determinants of sudden cardiac death in individuals with the electrocardiographic pattern of Brugada syndrome and no previous cardiac arrest. Circulation, 2003, 108: 30923096. 12. Brugada J., Brugada R., Brugada P.: Right bundle-branch block and STsegment elevation in leads V1 through V3: a marker for sudden death in patients without demonstrable structural heart disease. Circulation, 1998, 10, 97: 457-460. 13. Brugada P., Brugada J.: Right bundle branch block, persistent ST segment elevation and sudden cardiac death: a distinct clinical and electrocardiographic syndrome. A multicenter report. J. Am. Coll. Cardiol., 1992, 20: 1391-1396. 14. Burashnikov E., Pfeiffer R., Barajas-Martinez H. i wsp.: Mutations in the cardiac L-type calcium channel associated with inherited J-wave syndromes and sudden cardiac death. Heart Rhythm., 2010, 12: 18721882. 367 15. Cabezón Ruiz S., Errazquin Sáenz de Tejada F., Pedrote Martínez A. i wsp.: Normal conventional electrocardiogram with negative pharmacological stress test does not rule out Brugada syndrome. Rev. Esp. Cardiol., 2003, 56: 107-110. 16. Escárcega R.O., Pérez-Alva J.C., García-Carrasco M.: Supraventricular tachyarrhythmia and Brugada syndrome: a case of atrial fibrillation and Brugada syndrome in a young patient without structural heart disease. West Indian Med. J. 2010, 59: 22212. 17. Karaca M., Dinckal M.H.: Monomorphic and propafenone-induced polymorphic ventricular tachycardia in Brugada syndrome: a case report. Acta Cardiol., 2006, 61: 481-484. 18. Kattygnarath D., Maugenre S., Neyroud N.: MOG1: A New Susceptibility Gene for Brugada syndrome. Circ. Cardiovasc. Genet., 2011, Mar 29. 19. Kengo F., Kusano M.D.: ECG Marker of high-risk in asymptomatic patients with Brugada syndrome. Circulation Journal 2011, 75: 777-778. 20. Kołodziej M., Śledź J., Janion M.: Brugada syndrome underestimated cause of sudden cardiac death in patients without an organic cardiac disease case report. Kardiol. Pol., 2009, 67: 159-161. 21. Kukla P., Stec S., Kukla M. i wsp.: Asymptomatic Brugada sign diagnostic dilemma. Kardiol. Pol., 2006, 64: 1303-1307. 22. Kyriazis K., Bahlmann E., van der Schalk H. i wsp.: Electrical storm in Brugada syndrome successfully treated with orciprenaline; effect of lowdose quinidine on the electrocardiogram. Europace, 2009, 11: 665-666. 23. Lorga Filho A., Primo J., Brugada J. i wsp.: Right bundle-branch block, the elevation of the ST segment in V1 to V3 and sudden death: the diagnostic and therapeutic approach. Rev. Port. Cardiol., 1997, 16: 443-447. 24. Martini B., Nava A., Thiene G. i wsp.: Ventricular fibrillation without apparent heart disease: description of six cases. Am. Heart J., 1989, 118: 1203-1209. 25. Mehrotra S., Juneja R., Naik N. i wsp.: Successful use of quinine in the treatment of electrical storm in a Child with Brugada syndrome. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2010, 22: 594-597. 26. Miyamoto A., Hayashi H., Makiyama T. i wsp.: Risk determinants in individuals with a spontaneous type 1 Brugada ECG. Circ. J., 2011, 75: 844-851. 27. Miyasaka Y., Tsuji H., Yamada K. i wsp.: Prevalence and mortality of the Brugada-type electrocardiogram in one city in Japan. J. Am. Coll. Cardiol., 2001, 38: 771-774. 28. Möbius-Winkler S., Dähnert I., Hindricks G. i wsp.: New familial heterozygous c 4066_4068 delTT 2 bp deletion of the SCN5A gene causing Brugada syndrome. Heart Rhythm., 2011, Mar 9. 29. Nishizaki M., Sakurada H., Yamawake N. i wsp.: Low risk for arrhythmic events in asymptomatic patients with drug-induced type 1 ECG. Do patients with drug-induced Brugada type ECG have poor prognosis? Circ. J., 2010, 74: 2464-2473. 30. Ogawa M., Kumagai K., Yamanouchi Y. i wsp.: Spontaneous onset of ventricular fibrillation in Brugada syndrome with J wave and ST-segment elevation in the inferior leads. Heart Rhythm, 2005, 2: 97-99. 31. Ohkubo K., Watanabe I., Okumura Y.: Prolonged QRS duration in lead V2 and risk of life-threatening ventricular arrhythmia in patients with Brugada syndrome. Int. Heart J., 2011, 52: 98-102. 32. Ohno S., Zankov D.P., Ding W.G.: KCNE5 (KCNE1L) Variants are novel modulator of Brugada syndrome and idiopathic ventricular fibrillation. Circ. Arrhythm. Electrophysiol., 2011: Apr 14. 33. Paraskevaidis S., Kamperidis V., Theofilogiannakos E. i wsp.: Brugada syndrome associated with supraventricular tachycardia: Diagnostic and therapeutic strategies. Herz., 2010 Oct 28. 34. Priori S.G., Napolitano C., Gasparini M.: Natural history of Brugada syndrome: insights for risk stratification and management. Circulation, 2002, 105: 1342-1347. 35. Probst V., Veltmann C., Eckardt L.: Long-term prognosis of patients diagnosed with Brugada syndrome: Results from the FINGER Brugada syndrome registry. Circulation. 36. Riera A.R., Ferreira C., Schapachnik E.: Brugada syndrome with atypical ECG: downsloping ST-segment elevation in inferior leads. J. Electrocardiol., 2004: 37, 101-104. 37. Shah A.J., Hocini M., Lamaison D.: Regional substrate ablation abolishes Brugada syndrome. J. Cardiovasc. Electrophysiol., 2011, Apr 1. 38. Ueyama T., Shimizu A., Esato M. i wsp.: A case of a concealed type of Brugada syndrome with a J wave and mild ST-segment elevation in the inferolateral leads. J. Electrocardiol., 2007, 40: 39-42. 39. Weir R.A., Murphy C.A., Petrie C.J. i wsp.: Brugada syndrome unmasked by pneumonia. Int. J. Cardiol., 2010, Oct 19. 40. Zaidi A.N.: An unusual case of Brugada syndrome in a 10-year-old child with fevers. Congenit. Heart Dis., 2010, 6: 594-598. Adres do korespondencji: lek. Mieczysław Piechota, Oddział Kardiologii, Szpital Miejski w Tychach, ul. Cicha 27, 43-100 Tychy, tel. 32 780 87 14, e-mail: [email protected], [email protected]
