Oświadczenie o zabezpieczeniu środków

Załącznik nr ... do wniosku o dofinansowanie projektu:…………(nazwa projektu) …....……..
………………………..……...
Nazwa i adres Wnioskodawcy
……………….……….....………
Miejscowość, data
OŚWIADCZENIE
O ZABEZPIECZENIU ŚRODKÓW FINANSOWYCH NIEZBĘDNYCH DO
ZREALIZOWANIA PROJEKTU
W związku z ubieganiem się ………………......................(nazwa Wnioskodawcy) .......................
o przyznanie dofinansowania ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata
2007-2013, na realizację projektu pn. ............................................................. w imieniu
......................................................... (nazwa Wnioskodawcy) ………………………oświadczam,
że zabezpieczone zostaną środki finansowe na pokrycie kosztów wkładu własnego do ww. projektu,
w wysokości …………… PLN (słownie: ............)1 oraz całości wydatków niekwalifikowalnych
projektu w wysokości ……… PLN (słownie: .............).
Jednocześnie oświadczam, że ……………..(nazwa podmiotu/instytucji partycypującej w kosztach)
będzie partycypować w kosztach realizacji ww. projektu w wysokości ……………… PLN
(wypełnić jeśli dotyczy).
Deklaruję, że w celu potwierdzenia zabezpieczenia środków finansowych niezbędnych do
zrealizowania projektu, przed podpisaniem umowy o dofinansowanie projektu dołączę dokumenty
potwierdzające zabezpieczenie wkładu własnego oraz kosztów niekwalifikowalnych projektu (w tym
również
dokumenty
potwierdzające
zabezpieczenie
środków
finansowych
przez
………………………… (nazwa podmiotu/instytucji partycypującej w kosztach) – wypełnić jeśli
dotyczy) tj.: *
 ………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………
<< poniższy akapit dotyczy wyłącznie Jednostek Samorządu Terytorialnego - jeśli nie dotyczy
poniższy tekst należy usunąć >>
Deklaruję, że w celu potwierdzenia zabezpieczenia środków finansowych niezbędnych do
zrealizowania projektu, przed podpisaniem umowy o dofinansowanie projektu dołączę dokumenty
potwierdzające zabezpieczenie wkładu własnego2 oraz kosztów niekwalifikowalnych projektu
(w tym również dokumenty potwierdzające zabezpieczenie środków finansowych
przez
Zabezpieczenie wkładu własnego nie dotyczy projektów realizowanych w ramach Osi priorytetowej 8. Pomoc
techniczna RPO WK-P, które finansowane są w 100% ze środków z EFRR.
2
Jak wyżej.
1
1
………………………… (nazwa podmiotu/instytucji partycypującej w kosztach) – wypełnić jeśli
dotyczy) tj.: *
 Wyciąg z uchwały budżetowej podjętej przez stosowny organ uchwałodawczy
 Wieloletni Plan Inwestycyjny (WPI) w przypadku realizacji inwestycji przez kolejne
lata po roku budżetowym
 ………………………………………………………………………………………
W imieniu .................................................. (nazwa Wnioskodawcy)………………………………
oświadczam, że środki własne pochodzące z dochodów własnych zgodnie z art. 4 (gminy), art. 5
(powiaty) i art. 6 (województwa) ustawy z dnia 13 listopada 2003 roku o dochodach jednostek
samorządu terytorialnego (tj. Dz. U. z 2010 r. Nr 80, poz. 526 z późn. zm.) lub pożyczek,
w ramach wkładu własnego, stanowią minimum 1% kosztów kwalifikowalnych projektu3.
Imię i Nazwisko
………………………………….………
(podpis i pieczątka osoby upoważnionej do
składania oświadczenia w imieniu Wnioskodawcy)
* wskazać właściwy/e dokument/y
Oświadczenie dotyczące pochodzenia środków własnych nie dotyczy projektów realizowanych w ramach Osi
priorytetowej 8. Pomoc techniczna RPO WK-P, które finansowane są w 100% ze środków z EFRR.
3
2