Harrison Neurologia w med_ klinicznej t1 roz 27
advertisement
ROZDZIAŁ 27 Stwardnienie zanikowe boczne i inne choroby neuronu ruchowego Robert H. Brown, Jr. Stwardnienie zanikowe boczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .429 Inne choroby neuronu ruchowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .435 Wybrane zaburzenia dolnego neuronu ruchowego . . . . . . . . . . . . . .435 Wybrane zaburzenia górnego neuronu ruchowego . . . . . . . . . . . . . .436 Strony internetowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .437 Piśmiennictwo uzupełniające . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .437 STWARDNIENIE ZANIKOWE BOCZNE Stwardnienie zanikowe boczne [amyotrophic lateral sclerosis – ALS; w piśmiennictwie polskim częściej spotyka się skrót od nazwy łacińskiej sclerosis lateralis amyotrophica – SLA – przyp. tłum.] jest najczęstszą postępującą chorobą neuronu ruchowego. ALS jest klasycznym przykładem choroby zwyrodnieniowej układu nerwowego i zapewne najbardziej niszczącym zaburzeniem zwyrodnieniowym układu nerwowego. Patologia Cechą patologiczną zaburzeń neuronu ruchowego jest obumieranie dolnych neuronów ruchowych (nazwą tą obejmuje się komórki rogów przednich rdzenia kręgowego i odpowiadające im komórki pnia mózgu, unerwiające mięśnie opuszkowe) oraz górnych, czyli korowo-rdzeniowych, neuronów ruchowych (wywodzących się z warstwy piątej kory ruchowej i schodzących przez drogi piramidowe do dolnych neuronów ruchowych: przełączenie synaptyczne na te neurony zachodzi bezpośrednio lub pośrednio przez interneurony) (rozdz. 10). Mimo że na początku choroby w ALS można obserwować wybiórczą utratę czynności tylko górnych lub tylko dolnych neuronów ruchowych, w końcu dochodzi do postę- pującego obumierania obu typów. Jeżeli nie stwierdza się ewidentnego zajęcia zarówno górnych, jak i dolnych neuronów ruchowych, rozpoznanie ALS jest wątpliwe. Inne choroby neuronu ruchowego obejmują tylko pewne podgrupy neuronów ruchowych (tab. 27-1 i 27-2). I tak w porażeniu opuszkowym i rdzeniowym zaniku mięśni (spinal muscular atrophy – SMA; inna nazwa – postępujący zanik mięśni) proces chorobowy obejmuje w największym stopniu – odpowiednio – dolne neurony ruchowe pnia mózgu i rdzenia kręgowego. Z kolei porażenie rzekomoopuszkowe, pierwotne stwardnienie boczne (primary lateral sclerosis – PLS) i rodzinna paraplegia spastyczna (familial spastic paraplegia – FSP) obejmują tylko górne neurony ruchowe unerwiające pień mózgu i rdzeń kręgowy. W każdej z tych chorób neurony ruchowe zajęte procesem chorobowym kurczą się, czemu często towarzyszy gromadzenie zawierającego pigment lipidu (lipofuscyny), który w warunkach fizjologicznych gromadzi się w tych komórkach w miarę starzenia się. W ALS do zajęcia cytoszkieletu neuronu ruchowego dochodzi typowo we wczesnym okresie choroby. Częstym objawem są ogniskowe pogrubienia w proksymalnych aksonach ruchowych; w budowie ultrastrukturalnej te „sferoidy” złożone są z nagro429 430 Część III • Choroby ośrodkowego układu nerwowego TABELA 271 Etiologia i badania diagnostyczne w zaburzeniach neuronu ruchowego Kategoria diagnostyczna Badania diagnostyczne Zmiany strukturalne Guzy okolicy przystrzałkowej lub otworu wielkiego Zmiany zwyrodnieniowe kręgów szyjnych Malformacja Chiariego lub jamistość rdzenia Malformacje tętniczo-żylne rdzenia kręgowego Zakażenia Bakteryjne – tężec, borelioza Wirusowe – polio, półpasiec Mielopatia retrowirusowa Zatrucia, czynniki fizyczne Toksyny – ołów, aluminium, inne Leki i substancje chemiczne – strychnina, fenytoina Wstrząs elektryczny, napromienienie promieniami rentgenowskimi Mechanizmy immunologiczne Nieprawidłowy skład krwi Poliradikuloneuropatia autoimmunologiczna Neuropatia ruchowa z blokiem przewodzenia Paranowotworowe W przebiegu raka/chłoniaka Metaboliczne Hipoglikemia MRI głowy (z objęciem otworu wielkiego), odcinka szyjnego kręgosłupaa Nadczynność przytarczyc Nadczynność tarczycy Niedobór kwasu foliowego, witaminy B12, witaminy E Zaburzenia wchłaniania Dysfunkcja mitochondriów Dziedziczne zaburzenia biochemiczne Mutacja genu dysmutazy nadtlenkowej 1 Defekt receptora androgenów (choroba Kennedy’ego) Niedobór heksoaminidazy Postać niemowlęca (niedobór α-glukozydazy/choroba Pompego) Hiperlipidemia Hiperglicynuria Metylokrotonyloglicynuria a Oznacza Badanie CSF, hodowlaa Miano przeciwciał przeciwko Borreliaa Miano przeciwciał przeciwwirusowych Miano HTLV-1 Dobowa zbiórka moczu na oznaczenie metali ciężkicha Oznaczenie poziomu ołowiu w surowicya Morfologia krwi z rozmazema OBa Immuoelektroforeza białeka Przeciwciała anty-GM1a Przeciwciało anty-Hu MRI, biopsja szpiku kostnego Poziom glukozy we krwi na czczo, rutynowe badania biochemiczne, w tym stężenie wapniaa PTH, wapń, fosfor Czynność tarczycya Poziom witaminy B12, witaminy E, kwasu foliowegoa Zawartość tłuszczu w dobowej zbiórce stolca, karoten, czas protrombinowy Poziom mleczanów na czczo, pirogroniany, amoniak Analiza DNA krwinek białych Nieprawidłowa wstawka CAG w genie receptora androgenów Badanie przesiewowe enzymów lizosomalnych Poziom α-glukozydazy Elektroforeza lipidów Stężenie aminokwasów w moczu i surowicy Stężenie aminokwasów w CSF badania, które należy wykonać we wszystkich przypadkach. Objaśnienia: CSF – cerebrospinal fluid – płyn mózgowo-rdzeniowy; HTLV – human T cell lymphotropic – ludzki wirus limfotropowy limfocytów T; PTH – parathormon. madzenia neurofilamentów i innych białek. Obserwuje się także proliferację astrogleju i mikrogleju – objaw nieuchronnie towarzyszący wszystkim procesom zwyrodnieniowym w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN). Obumieranie obwodowych neuronów ruchowych w pniu mózgu i rdzeniu kręgowym prowadzi do odnerwienia i w wyniku tego do zaniku odpowiadających im włókien mięśniowych. Dane z badań histochemicznych i elektrofizjologicznych wskazują, że we wczesnych fazach choroby odnerwione mięśnie mogą ulegać reinerwacji przez powstawanie odgałęzień od leżących w pobliżu zakończeń dystalnych nerwów ruchowych, jak kolwiek reinerwacja w ALS jest znacznie mniej wyrażona niż w większości innych zaburzeń obejmujących neurony ruchowe (takich jak zapalenie istoty szarej rdzenia kręgowego czy neuropatia obwodowa). W miarę postępu odnerwienia łatwo rozpoznać zanik mięśni w biopsji mięśni i w badaniu klinicznym. Dlatego też używa się Rozdział 27 • Stwardnienie zanikowe boczne i inne choroby neuronu ruchowego 431 TABELA 272 Sporadyczne choroby neuronu ruchowego Przewlekłe Górny i dolny neuron ruchowy Stwardnienie zanikowe boczne Z dominacją górnego neuronu ruchowego Pierwotne stwardnienie boczne Z dominacją dolnego neuronu ruchowego Wieloogniskowa neuropatia ruchowa z blokiem przewodzenia Neuropatia ruchowa z paraproteinemią lub w przebiegu choroby nowotworowej Neuropatie obwodowe z przewagą składowej ruchowej Inne Związane z innymi chorobami zwyrodnieniowymi Wtórne zaburzenia neuronu ruchowego (patrz tab. 27-1) Ostre Zapalenie istoty szarej rdzenia Półpasiec Zakażenie wirusem Coxsackie terminu zanik mięśni (amyotrophy, łac. amyotrophia). Obumieranie korowych neuronów ruchowych powoduje ścieńczenie dróg korowo-rdzeniowych przechodzących przez torebkę wewnętrzną (ryc. 27-1) oraz pień mózgu do bocznych i przednich kolumn istoty białej rdzenia kręgowego. Zmniejszenie liczby włókien w kolumnach bocznych i będąca skutkiem tego glioza włóknista nadają rdzeniowi szczególną twardość (stwardnienie boczne). Wyraźną cechą choroby jest wybiórczość obumierania komórek nerwowych. W mikroskopii świetlnej widać, że cały aparat czuciowy, mechanizmy regulujące i koordynujące ruchy oraz składowe mózgu niezbędne do procesów poznawczych pozostają nienaruszone. Barwienie immunologiczne wykazuje jednak, że neurony zawierające ubikwitynę – znacznik zwyrodnienia – znajdują się również w układach innych niż ruchowy. Także badania metabolizmu glukozy wskazują na istnienie w tej chorobie dysfunkcji neuronalnej poza układem ruchowym. W obrębie układu ruchowego stwierdza się pewną wybiórczość lokalizacji zmian. I tak neurony ruchowe, od których zależą ruchy gałek ocznych, pozostają nienaruszone, podobnie jak neurony przywspółczulne w części krzyżowej rdzenia kręgowego (jądro Onufrowicza, czyli Onufa), unerwiające zwieracze odbytu i cewki moczowej. Objawy kliniczne Objawy ALS bywają zmienne, w zależności od tego, czy zajęte są bardziej neurony korowo-rdzeniowe, czy dolne neurony ruchowe. W przypadku dysfunkcji dolnego neuronu ruchowego i wczesnego odnerwienia pierwszym objawem choroby jest typowo podstępnie rozwijające się, asymetryczne osłabie- RYCINA 27-1. Stwardnienie zanikowe boczne. Osiowy T2-zależny obraz MRI z przekrojem przez komory boczne mózgu uwidacznia nieprawidłowe wzmocnienie sygnału w obrębie dróg korowordzeniowych (strzałki). Ta cecha w MRI odpowiada zwiększeniu zawartości wody w osłonkach mielinowych ulegających zwyrodnieniu typu Wallera wtórnie do obumierania korowych neuronów ruchowych. Cecha ta jest często obecna w ALS, występuje jednak także w encefalopatii w przebiegu AIDS, w zawale lub w innych procesach chorobowych powodujących symetryczne obumieranie neuronów korowo-rdzeniowych. nie, zazwyczaj uwidaczniające się najpierw dystalnie w jednej kończynie. Szczegółowo przeprowadzony wywiad ujawnia zwykle niedawne pojawienie się kurczów przy ruchach dowolnych, zwykle w godzinach wczesnoporannych (np. przy przeciąganiu się w łóżku). Osłabieniu spowodowanemu odnerwieniem towarzyszą zwykle postępujący zanik mięśni i – zwłaszcza we wczesnym okresie choroby – samoistne drgania jednostek ruchowych, czyli fascykulacje (drgania pęczkowe mięśni). W rękach często uwidacznia się przewaga mięśni prostowników nad zginaczami. Jeżeli początkowe odner wienie dotyczy w większym stopniu mięśni opuszki niż mięśni kończyn, początkowymi objawami są trudności z żuciem, połykaniem oraz ruchami mięśni twarzy i języka. Wczesne zajęcie mięśni oddechowych może prowadzić do zgonu, zanim choroba osiągnie większe zaawansowanie na innych poziomach. Jeżeli dominują objawy korowo-rdzeniowe, obserwuje się nadmierną akty wność odruchów rozciągowych (zrywne odruchy ścięgniste) i często spastyczny opór przy ruchach biernych w kończynach objętych procesem chorobowym. Pacjenci ze znacznym wygórowaniem odruchów skarżą się na sztywność mięśni, często nieproporcjonalnie dużą w porównaniu z osłabie-
