Udar mózgu: jak uratować mózg i chorego

Udar mózgu u osób starszych:
jak postępować
Agnieszka Słowik
Katedra Neurologii UJ CM
Udar mózgu: definicja i epidemiologia
Udar mózgu to zespół kliniczny, który charakteryzuje nagłe,
wystąpienie objawów uszkodzenia ośrodkowego układu
nerwowego spowodowane chorobą naczyń mózgowych.
Uszkodzenie układu nerwowego w przebiegu udaru jest
nieodwracalne.
Polska
• około 80 tys. zachorowań rocznie
– 90% - udar niedokrwienny
– 10% - udar krwotoczny
• wiek zachorowania: 65 rż (5% <45rż)
2
Udar mózgu: mechanizm choroby
Udar mózgu: konsekwencje
Udar mózgu = stan zagrożenia życia
Udar krwotoczny:
Doba 90:
- śmiertelność:
>50%
Udar niedokrwienny:
Doba 90:
– śmiertelność:
20%
– niesprawność wymagająca stałej opieki osoby drugiej:
15%
– Niesprawność wymagająca częściowej pomocy osoby drugiej:
45%
– widoczna niesprawność, która jednak nie wymaga pomocy osoby
drugiej:
20%
Udar niedokrwienny mózgu: przyczyny
• Zator pochodzenia sercowego
• Zator z blaszki miażdżycowej
w dużym naczyniu
domózgowym i mózgowym
• Choroba małych naczyń
mózgowych
• Rzadkie przyczyny:
rozwarstwienie tętnic
mózgowych i domózgowych,
stany prozakrzepowe, wady
serca i in.
• W 30% - przyczyna udaru nie
jest znana
Ostry udar niedokrwienny:
strategie terapeutyczne
•
•
•
•
•
•
leczenie w specjalistycznym oddziale udarowym
rt-PA IV
rt-PA IA
mechaniczna trombektomia
aspiryna do 48 godzin po zachorowaniu
hemikraniektomia w wybranych przypadkach
Organized Inpatient (Stroke Unit) Care for Stroke.
Govan L, Weir C, Langhorme P. Stroke, 2008
• oddział udarowy vs. oddział ogólny
(internistyczny/neurologiczny)
• 31 badań, 6936 uczestników
• Punkt końcowy: rok po zachorowaniu
– ryzyko zgonu:
– OR=0.86;95%CI:0.76-0.88, p=0.02
– ryzyko zgonu lub zależności od innych osób:
– OR=0.82; 95%CI: 0.73-0.92, p=0.001
The impact of recanalisation on ischemic stroke outcome.
A meta analysis.
Rka JH, Saver JL, Stroke 2007
53 badania 2066 uczestników
Rekanalizacja naczynia mózgowego w ostrym okresie
udaru w zależności od sposobu leczenia
The impact of recanalisation on ischemic stroke outcome.
A meta analysis.
Rka JH, Saver JL, Stroke 2007
• Rokowanie 3 miesiące po udarze w zależności od obecności
rekanalizacji:
• 33 badania; 998 chorych
• Rekanalizacja vs brak rekanalizacji:
– Samodzielność:
OR=4.43; 95%CI: 3.32-5.93
– Śmiertelność:
OR=0.24; 95%CI: 0.16-0.35
– Krwotok:
OR=1.11; 95%CI:0.71-1.74
Rejestracja rt-PA w ostrym udarze mózgu
USA
- 1996
Europa
- 2002
Polska
- 2003
Effects of treatment delay, age and stroke severity on the effect of intravenous
thrombolysis with alteplase for acute ischemic stroke: a meta-analysis of individual
patient data from randomized trials. Emberson J i wsp. Lancet, 2014
Meta-analiza indywidualnych danych 6756 pacjentów,
uczestników 9 randomizowanych badań fazy 3, porównujących
skuteczność rt-PA z placebo:
Cele:
• w jakim czasie po zachorowaniu na udar podanie rt-PAIV ma
jeszcze korzystny wpływ na wynik leczenia?
• czy wiek oraz nasilenie deficytu neurologicznego modyfikują
wynik leczenia za pomocą rt-PA IV?
• czy leczenie rt-PA IV jest bezpieczne (wpływ na ryzyko
krwotoku i zgonu)?
Emberson J i wsp. Lancet, 2014
• Pierwszorzędowy punkt końcowy:
– odsetek chorych bez objawów neurologicznych 3-6
miesięcy po udarze (0-1 w zmodyfikowanej skali
Rankina (mRS)
• Punkty bezpieczeństwa:
– ryzyko śmiertelnych krwotoków mózgowych do 7 doby
po zachorowaniu
– ryzyko krwotoków objawowych do 36 godzin po
zachorowaniu
– ryzyko zgonu do doby 90.
Emberson J i wsp. Lancet, 2014
Samodzielność w dobie 90
Do jakiego czasu po zachorowaniu można podać rt-PA, żeby uzyskać
korzystny efekt terapeutyczny?
Emberson J i wsp. Lancet, 2014
Samodzielność w dobie 90
Czy samodzielność w dobie 90. zależy od czasu od zachorowania
do podania rt-PA, wieku zachorowania i wyjściowego wyniku w
skali NIH?
Emberson J i wsp. Lancet, 2014
Wiek zachorowania a samodzielność w dobie 90.
Czy w różnych grupach wiekowych samodzielność w dobie 90.
zależy od czasu między zachorowaniem a podaniem leku?
Emberson J i wsp. Lancet, 2014, Sierpień
Parametry oceny bezpieczeństwa
rt-PA
Liczba
zrandomizowanych
3391
Kontrola
RR (95%CI)
3365
Krwotoki mózgowe
36 godzina*
124 (3.7%)
19 (0.6%)
6.67 (4.11-10.84)
7 doba (wszystkie)**
231 (6.8%)
44 (1.3%)
5.55 (4.01-7.70)
7 doba (śmiertelne)
91 (2.7%)
13 (0.4%)
7.14 (3.98-12.79)
Zgon doba 90
608 (17.9%)
556 (16.5%)
1.11 (0.99-1.25)
*objawowe krwotoki mózgowe, bez względu na związek z ogniskiem
niedokrwiennym lub objawowa transformacja krwotoczna udaru niedokrwiennego
**wszystkie krwotoki mózgowe, bez względu na związek z ogniskiem
niedokrwiennym lub transformacja krwotoczna udaru niedokrwiennego
Emberson J i wsp. Lancet, 2014
Śmiertelny krwotok mózgowy w dobie 7.
czy ryzyko krwotoku zależy od czasu od zachorowania do
podania leku, wieku oraz wyjściowego deficytu
neurologicznego?
Emberson J i wsp. Lancet, 2014
Śmiertelność w dobie 90.
w którym okresie po podaniu rt-PA jest największa
śmiertelność?
Emberson J i wsp. Lancet, 2014
Śmiertelność w dobie 90.
czy zależy czasu od zachorowania do podania rt-PA ?
Emberson J i wsp. Lancet, 2014
Wnioski
• rt-PA znacząco zwiększa szanse na powrót do
samodzielnego życia po udarze niedokrwiennym mózgu:
im szybciej lek jest podany tym wynik leczenia lepszy
• wiek i nasilenie deficytu neurologicznego nie mają wpływu
na skuteczność leczenia
• rt-PA zwiększa ryzyko wczesnych krwotoków mózgowych,
ale nie ma wpływu na śmiertelność po udarze w dobie 90
ESO, 2009 European Stroke Organisation
(www.eso-stroke.org)
•
U chorych z ostrym udarem mózgu zaleca się dożylne podanie rtPA (0.9 mg/kg m.c.,
maksymalnie 90 mg) jeżeli od wystąpienia udaru upłynęło mniej niż 4,5 godziny; 10%
wyliczonej dawki należy podać w postaci wstrzyknięcia, a pozostałą część w postaci 60minutowego wlewu (klasa I, poziom A);
Guidelines for the early management of patients with acute ischemic
stroke. A guideline for healthcare professional from the American Heart
Association/American Stroke Association. Jauch EC i wsp. Stroke 2013
•
•
•
rt-PA IV (0.9mg/kg) maksymalna dawka: 90 mg jest zalecane u chorych do 3
godzin po zachorowaniu i którzy spełniają kryteria włączenia zdefiniowane o
oparciu o badanie NINDS Trial. Zaleca się przestrzeganie
wystandaryzowanego planu obserwacji chorego po leczeniu (I, A)
Skuteczność leczenia za pomocą rt-PA IV jest zależna od czasu włączenia po
zachorowaniu. Zalecany czas od przyjazdu do szpitala do włączenia leku
powinien być nie większy niż 60 minut (I, A)
U niektórych chorych można stosować rt-PA iV między 3-4.5 godziny po
zachorowaniu (I, B);kryteria wyłączenia w tym wypadku to: wiek>80 lat;
leczenie doustnymi antykoagulantami bez względu na INR; wynik w skali
NIH>25; uszkodzenie mózgu w neuroobrazowaniu >1/3 obszaru unaczynienia
MCA; cukrzyca plus udar w wywiadzie
Stroke. 2011;42:1775-1777.
Tomografia komputerowa w
przekrojach 2.5 mm
138 chorych na udar zakresie
MCA
WYNIKI:
Długość zakrzepu:
>8 mm: brak rekanalizacji za
pomocą rt-PA IV
< 5 mm: bardzo duże
prawdopodobieństwo
rekanalizacji
rt-PA IA
PROACT II: Prourokinaza + heparyna (I) vs. heparyna (II) <
6h po zachorowaniu, proks. MCA (del Zoppo GJ, Stroke 1998)
RANKIN (0-2), doba 90.:
Śmiertelność, doba 90.:
Rekanalizacja (angiografia):
Krwotoki wewnątrzczaszkowe:
I: 40% vs. II: 25%, p=0.04
I: 25% vs. II: 27%, p=n.s.
I: 66% vs. II: 18%, p<0.001
I: 10% vs. II: 2%, p=0.06
• Meta-analiza 5 badań, 395 chorych, fibrynoliza dotętnicza vs
placebo (Lee M et al. Stroke 2010)
• Rokowanie (doba 90.):
– całkowity powrót do zdrowia: OR=2.14; 95%CI: 1.31-3.51
– samodzielność lub niewielka niesprawność: OR=2.14; 95%CI: 1.31-3.51
– śmiertelność: porównywalna
Mechaniczna trombektomia
NEJM, marzec 2013
• the Interventional Management of Stroke (IMS III). Broderick i wsp.
• Endovascular treatment for acute ischemic stroke (SYNTHESIS
Expansion). Ciccione i wsp.
• A trial of imaging selection and endovascular treatment of ischemic stroke
(MR RESCUE). Kidwell i wsp.
trombektomia mechaniczna = terapia standardowa
Czy wyniki badań pozwalają na tak jednoznaczne
wnioski?
„Słabe punkty” wcześniejszych badań
• Urządzenia „starego” typu
• Niewielki odsetek chorych kwalifikowanych
do leczenia po wykonaniu obrazowania naczyń
mózgowych (angio-KT/MRI)
NEJM 2015
przełom w leczeniu udaru mózgu
• A randomized Trial of Intraarterial Treatment for
Acute Ischemic Stroke (Mr CLEAN)
• Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with
Perfusion Imaging Selection (EXTEND-IA)
• Stent Retrievier Thrombectomy after Intravenous tPA vs. t-PA alone in Stroke (SWIFT)
• Randomized Assessment of Rapid Endovascular
Theatment of Ischemic Stroke (ESCAPE)
• Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in
ischemic stroke (REVASCAT)
Mechaniczna trombektomia w leczeniu udaru
mózgu: podsumowanie
Wiek
(lata)
Czas
włączenia
NIHSS
rt-PA
CTA/MRA
MR CLEAN
≥18
6 godz.
≥2
+
+
ESCAPE
≥18
12 godz. 5
+
+
EXTEND IA
≥18
6 godz.
-
+
+
SWIFT
PRIME
18-80
6 godz.
8-29
+
+
Mechaniczna trombektomia w leczeniu udaru
mózgu jest skuteczna!!!
Samodzielność,
doba 90.
EVT, % Control %
Odsetek zgonów,
doba 90.
EVT, %
Control %
MR CLEAN
ESCAPE
EXTEND IA
32.6
53.0
71.4
19.1
29.3
40.0
21.0
10.4
8.6
22.0
19.0
20.0
SWIFT
PRIME
60.2
35.5
9.2
12.40
Guidelines for the early management of patients with acute ischemic
stroke. A guideline for healthcare professional from the American Heart
Association/American Stroke Association. Jauch EC i wsp. Stroke 2013
• Pacjent, który kwalifikuje się do leczenie rt-PA IV powinien takie
leczenie otrzymać nawet jeśli rozważa się możliwość leczenia
dotętniczego (I, A)
• Fibrynoliza dotętnicza jest skuteczna u wybranych chorych z
rozległym udarem w zakresie MCA, do 6 godzin po zachorowaniu i
którzy nie są kandydatami do leczenia IV (I, B); optymalna dawka
rt-PA jest nieustalona i rt-PA IA nie ma rejestracji FDA do leczenia
dotętniczego
• Leczenie wewnątrznaczyniowe powinno być wykonywane tylko w
doświadczonych centrach udarowych, w których jest dostęp do
angiografii i wykwalifikowanych specjalistów w zakresie radiologii
interwencyjnej; centra udarowe powinny zdefiniować wymagane
doświadczenie lekarzy, którzy będą wykonywać zabiegi
wewnątrznaczyniowe. Każdy chory leczony wewnątrznaczyniowo
powinien być po zabiegu monitorowany (I, C)
The International Stroke Trial (IST): a randomised trial of
aspirin, subcutaneous heparin, both or neither among 19 435
patients with acute stroke. Lancet 1997
Znaczenie leczenia ASA w ostrym okresie udaru:
Doba 14: Leczenie ASA (bez lub z heparyną) mniej udarów niedokrwiennych (2.8%
vs 3.9%), mniej zgonów i udarów łącznie (11.3 vs12.4%), porównywalna liczba
krwotoków przy braku współistniejącego leczenia heparyną
Doba 180: na 1000 leczonych w porównaniu do nie leczonych 10 osób całkowicie
wraca do zdrowia
CAST-randomised placebo controlled trial of early aspirin
use in 20 000 patients with acute ischemic stroke. Lancet 1997
•
•
•
•
20 000 chorych na udar niedokrwienny mózgu
aspiryna w dawce 160 mg/doba vs placebo
leczenie do 48 godz po zachorowaniu
czas leczenia 4 tygodnie
Wyniki po 4 tygodniach leczenia;
ASA vs placebo:
• Śmiertelność: 3.3% vs 3.9%, p=0.04
• Udary nawrotowe: 1.6% vs 2.1%, p=0.01
• Krwotoki mózgowe: 1.1% vs. 0.9%, p=0.1
• Zgon/udar: 5.3% vs. 5.9%, p=0.03
IST +CAST: wnioski
W okresie obserwacji na każde 1000 leczonych chorych:
13 dodatkowo przeżyło lub było niezależne
10 dodatkowo całkowicie wyzdrowiało
9 nie umarło lub nie miało kolejnego udaru
7 nie miało nawrotu udaru
1 nie miała zatorowości płucnej
• ale
2 osoby miały dodatkowo krwotoki wewnątrzczaszkowe
Leczenie przeciwpłytkowe w ostrym udarze
niedokrwiennym mózgu.
Zalecenia ESO, Cerebrovasc Dis 2008
• Zaleca się włączenie aspiryny (dawka: 160-325 mg) w czasie 48 godzin po
wystąpieniu udaru niedokrwiennego mózgu (I, A)
• Jeżeli planuje się leczenie trombolityczne lub jeżeli je zastosowano, to nie
powinno się rozpoczynać leczenia aspiryna lub innego leczenia
przeciwzakrzepowego w ciągu 24 godzin (IV, GCP)
• Nie zaleca się stosowania inhibitorów glikoproteiny IIb/IIIa (I, A)
Guidelines for the early management of patients with acute ischemic
stroke. A guideline for healthcare professional from the American Heart
Association/American Stroke Association. Jauch EC i wsp. Stroke 2013
• U większości chorych zaleca się aspirynę w dawce
325 mg w czasie 24-48 godzin po zachorowaniu (I, A)
• Skuteczność klopidogrelu w leczeniu ostrego udaru
niedokrwiennego nie jest ustalona (IIb, C)
• Nie ma wskazań do wzmacniania działania rt-PA IV za
pomocą aspiryny i innych leków przeciwpłytkowych
(III, C)
Chirurgiczna dekompresja w ostrym okresie udaru
niedokrwiennego
• DEcompressive Craniectomy In MALignant middle cerebral
artery infarction (DECIMAL) Vahedi K i wsp. Stroke 2007
• DEcompressive Surgery for the Treatment of malignant
INfarction of the middle cerebral arterY (DESTINY) Juttler E
i wsp. Stroke 2007
• The Hemicraniectomy After Middle Cerebral Artery infarction
with Life-threatening Edema Trial (HAMLET) Hofmeijer J i
wsp. Lancet Neurol 2009
Skuteczność dekompresji chirurgicznej w ostrym udarze:
metaanaliza badań DECIMAL, DESTINY i HAMLET
Guidelines for the early management of patients with acute ischemic
stroke. A guideline for healthcare professional from the American Heart
Association/American Stroke Association. Jauch EC i wsp. Stroke 2013
• Chirurgiczna dekompresja w celu leczenia obrzęku półkuli
mózgu jest skuteczna i jest procedurą potencjalnie ratującą
życie (I, B). Decyzja o zastosowaniu tej procedury powinna
uwzględniać wiek chorego oraz stanowisko rodziny.
Aktualnie testowane strategie terapeutyczne w udarze
niedokrwiennym mózgu
• THRACE: rt-PAIV+mechaniczna trombektomia vs rt-PA IV
• THERAPY: rt-PAIV+ mechaniczna trombektomia
(PENUMBRA) vs rt-PAIV (do 8 godz)
• BASICS: rt-PA IV+mechaniczna trombektomia vs rt-PAIV
(do 6 godzin)
• PISTE: rt-PA IV+mechaniczna trombektomia/rt-PAIA vs. RtPAIV (do 6 godz)
• CLEAR-ER: rt-PA IV (0.6mg/kg) +eptifibatide (bolus 135
mg/kg and 2 hour infusion at 0.75 mcg/kg/min) vs rt-PAIV
(0.9 mg/kg) (do 3 godz)
Podsumowanie
OSTRY UDAR
rt-PAIV
rt-PAIV plus procedury endowaskularne (mechaniczna trombektomia/rt-PAIA)
Procedury endowaskularne (mechaniczna trombektomia/rt-PA IA)
KWAS ACETYLOSALICYLOWY (150-300 mg/doba)
PROFILAKTYKA WTORNA
Leki przeciwpłytkowe
Leki przeciwkrzepliwe
Endarterektomia /stenty
Czas to mózg
• przeciętny czas dokonania udaru niedokrwiennego:
10 godz. (6-18)
• przeciętna objętość zawału nadnamiotowego:
54 ml (19-100) – 5,3% obj. przodomózgowia
• przeciętny zawał oznacza:
utrata neuronów
utrata zmiel. włókien
starzenie
1 zawał
1,2 mld
7140 km
36 l.
1 godzina
120 mln
714 km
3,6 l.
1 minuta
1,9 mln
12 km
3,1 tyg.
1 sekunda
32 000
200 m
8,7 godz.
EDUKACJA!!!!