Metody udrażniania dróg oddechowych. Sztuczna wentylacja.

Metody udrażniania dróg
oddechowych.
Sztuczna wentylacja.
Niedrożność dróg oddechowych
Całkowita
Oddech daremny –
paradoksalny
Mechaniczna
Na każdym odc. Układu
Niecałkowita
dodatkowe wrażenia
osłuchowe – furczenia,
rzężenia, świsty, stridor
Czynnościowa
Skurcz krtani lub
oskrzelików



U osób nieprzytomnych najczęstszą przyczyną
niedrożności dróg oddechowych
Na poziomie gardła jest podniebienie miękkie oraz
nagłośnia (krew, woda, ciało obce, wymiociny, uraz)
Na poziomie krtani – obrzęk – oparzenie, reakcja
anafilaktyczna, zapalenie
Poniżej krtani – zwiększona ilość wydzieliny, obrzęk
błon śluzowych, skurcz oskrzeli, obrzęk płuc lub
aspiracja treści żołądkowej
Udrażnianie bezprzyrządowe

1. Rękoczyn czoło-żuchwa (NIE przy podejrzeniu urazu kręgosłupa
szyjnego)

2. Wysunięcie żuchwy
-
wyczuj kąty żuchwy,
cztery palce ułóż za kątami żuchwy,
wywierając stały nacisk przesuwaj żuchwę ku przodowi i do góry,
kciukami lekko otwórz usta poszkodowanego przemieszczając ku dołowi dolną
wargę.
Udrażnianie przyrządowe
Rurka ustno-gardłowa
 Rurka nosowo-gardłowa
 Maska krtaniowa LMA
 Rurka przełykowo-tchawicza
dwuświatłowa (Combitube)
 Intubacja dotchawicza
 Konikopunkcja
 Konikotomia
 Trachetotomia / Tracheostomia

Rurka ustno-gardłowa
rurka Guedela
rurka typu Mayo
zapobiega przesuwaniu się języka do tyłu i w dół, odsuwając jego nasadę od
tylnej ściany gardła, co zapewnia swobodny przepływ powietrza przez drogi
oddechowe;
 umożliwia utrzymanie rozwartych ust, co zapewnia dostęp do jamy ustnej i
swobodne odsysanie płynnej treści;
 pozwala na umocowanie rurki ustno-tchawiczej i zapobiega jej zagryzaniu.








Wskazania Utrzymywanie drożności dróg oddechowych u
nieprzytomnego.
Utrzymywanie rozwarcia szczęk przy założonej rurce intubacyjnej i
zapobieganie jej zagryzaniu przez chorego.
Przytwierdzanie rurki intubacyjnej.
Przeciwwskazania
Zachowany odruch wymiotny
Stany uniemożliwiające otworzenie ust chorego
Rozmiar rurki należy dobrać tak, aby jej długość odpowiadała odległości od
warg pacjenta do kąta żuchwy
Cuffed Oropharyngeal Airway
COPA


Zaprojektowana do znieczuleń wziewnych z
utrzymanym oddechem własnym
W przypadku wymiotów duże niebezpieczeństwo
aspiracji.
Rurka nosowo-gardłowa





Rozmiar rurki podaje się z milimetrach ich wewnętrznej średnicy.
Długość rurki rośnie proporcjonalnie ze średnicą.
U osób dorosłych najczęściej używa się rurek 6 – 7 mm.
Średnica rurki powinna w przybliżeniu odpowiadać grubości małego
palca pacjenta.
Zbyt długa rurka może wyzwalać odruchy z górnych dróg
oddechowych,co grozi wymiotami lub kurczem głośni.







Wskazania do założenia:
pacjenci płytko nieprzytomni ( rurka nosowogardłowa jest lepiej tolerowana, niż rurka Guedela),
pacjenci z zaciśniętymi szczękami lub szczękościskiem,
pacjenci z urazem szczękowo-twarzowym.
Przeciwwskazania:
rurki nosowo-gardłowej nie powinno się stosować u
pacjentów z podejrzeniem złamania podstawy czaszki.
Istnieje bowiem ryzyko wprowadzenia rurki przez
szczelinę złamania do jamy czaszki.
Maska krtaniowa LMA



Stanowi połączenie maski twarzowej i rurki intubacyjnej.
Podczas RKO LMA zapewnia efektywną wentylację w
72-98 % przypadków.
W porównaniu z wentylacją workiem samorozprężalnym i maską
twarzową, zastosowanie worka samorozprężalnego i LMA podczas
RKO zmniejsza występowanie regurgitacji.

LMA dostępna jest w trzech rozmiarach:

3 – dorosły o drobnej budowie,

4 – dorosły o przeciętnej budowie,

5- dorosły o masywnej budowie.
Szyja pacjenta powinna być lekko zgięta, a głowa odgięta
uwaga na podejrzenie urazu odcinka szyjnego kręgosłupa
Fastrach
Zaprojektowana pierwotnie dla trudnych intubacji i
nieudanej laryngoskopii, może być założona jedną ręką,
szybko, na ślepo, w sytuacjach krytycznych i to bez
względu na pozycję pacjenta. Zapewnienia ciągłą
wentylację podczas prób intubacji.
Combitube
Rurka przełykowo- tchawicza dwuświatłowa


Wkładana „na ślepo”
Niezależnie od pozycji gwarantuje
wentylację


Gdy rurka znajduje się w tchawicy,
wentylacja odbywa się przez kanał
tchawiczy, którego dystalny koniec
jest otwarty.
Mankiet uszczelniający w gardle
uniemożliwia wydostanie się
powietrza przez usta.
Gdy rurka znajduje się w przełyku, pacjent
jest wentylowany przez kanał przełykowy, za
pośrednictwem jego bocznych otworów,
znajdujących się na wysokości krtani.
 Mieszanina oddechowa nie może trafić do
przełyku, gdyż światło kanału przełykowego
jest zamknięte na końcu, a szczelność wokół
rurki zapewnia dystalny mankiet
uszczelniający.


w 2,2 % przypadków wentylację prowadzono
przez niewłaściwy kanał. Może prowadzić to
do rozdęcia żołądka, a to zagraża
zarzucaniem treści pokarmowej i
zachłyśnięciem.
Rurka krtaniowa

stosowanie LT jest prostsze w
porównaniu z klasyczną LMA i innym
rodzajami LMA.
Konikopunkcja


U osób z dużym urazem twarzy lub niedrożnością na poziomie
krtani wywołaną obrzękiem lub ciałem obcym
Mniejsze ryzyko i szybsze wykonanie w porównaniu do
tracheostomii





Należy zlokalizować błonę pierścienno-tarczową (rowek
pomiędzy chrząstką pierścieniowatą a tarczowatą)
Nakłucie pionowe, w linii środkowej kaniulą dożylną o
odpowiedniej średnicy lub zestawem do konikopunkcji
Aspiracja powietrza do strzykawki potwierdza lokalizację w
drogach oddechowych
Kaniulę ustawia się pod kątem 45˚ w kierunku doogonowym i
podłącza się źródło tlenu pod wysokim ciśnieniem
Powikłania: masywna rozedma podskórna, perforacja przełyku,
krwotok
Konikotomia met. chirurgiczną




Wprowadzenie przez naciętą błonę pierścienno-tarczową rurki z
mankietem uszczelniającym.
Umożliwia wentylację z wyższymi ciśnieniami w drogach
oddechowych oraz w przypadku całkowitej niedrożności na
poziomie głośni lub powyżej.
Nacięcie skóry nad błoną pierścienno-tarczową pionowo, a błony
poziomo (omijamy tętnicę pierścienno-tarczową).
Możliwe oddsysanie wydzieliny.
Intubacja






Najbardziej optymalna metoda udrażniania dróg oddechowych.
Wykonywana przez odpowiednio wyszkolony personel.
Zapobieganie aspiracji treści żołądkowej lub krwi
Zapewnienie odpowiedniej objętości oddechowej, mimo
prowadzonych ucisków klatki piersiowej
Możliwość odsysania
Max. 4 tyg.

Intubacja bezproblemowa
◦ Wykonana przy pierwszej próbie
◦ Z wykorzystaniem standardowego laryngoskopu
◦ Przy dobrej wizualizacji szpary nagłośni
◦ Bez pomocy drugiej osoby

Trudna intubacja
◦ Jama ustna – budowa, nowotwory, zrosty
◦ Żuchwa (mała, cofnięta)
◦ Szyja (budowa i ruchomość) – np. zmiany zwyrodnieniowe, ZZSK, otyłość
◦ Zespoły genetyczne – z. Downa (duży język), z. Pierre’a Robin’a (micrognathia),
achondroplazja (duży język), rozszczep podniebienia
◦ Urazy twarzoczaszki

Skala Mallampatiego

Odległość tarczowo-bródkowa <6cm
Próba przygryzienia górnej wargi przez dolne zęby
Skala Cormacka i Lehana


◦ Stopień I pełna ekspozycja szpary głośni
◦ Stopień II widoczne tylko spoidło tylne szpary głośni
◦ Stopień III widoczna nagłośnia, niewidoczna szpara głośni
◦ Stopień IV nagłośnia i szpara głośni niewidoczne

Techniki alternatywne :
◦ Bronchofiberoskopia „złoty standard” w trudnej intubacji
◦ Prowadnica elastyczna (bougie) – cienki, plastikowy sprężysty pręt o długości 5060 cm wprowadzany za pomocą laryngoskopu głęboko do tchawicy i sprowadza
po niej rurkę intubacyjną
◦ ILMA maska krtaniowa typu fast track
◦ PLMA maska krtaniowa typu pro seal – zmodyfikowany mankiet uszczelniający
oraz dodatkowy kanał umożliwiający wprowadzenie sondy żołądkowej lub
odessanie treści
◦ Combitube
◦ Rurka Copa
◦ Konikotomia
◦ Tracheotomia
Laryngoskop
Łyżka
zakrzywiona (Mcintosh)
Prosta (Miller)
Rękojeść
Tracheostomia







Po 4 tyg. Intubacji
Przy występowaniu gęstej wydzieliny w drogach oddechowych
Przy krwawieniu z płuc
U chorych przytomnych lub żywo reagujących na rurkę int.
U chorych z zaburzeniami mechaniki oddychania, u których
mniejszy opór rurki tracheostomijnej umożliwi wcześniejsze
zaprzestanie wentylacji mechanicznej
Wykonywana u 10% wentylowanych mechanicznie chorych
Zmniejsza ryzyko powikłań infekcyjnych (?)
Sztuczna wentylacja
Zastąpienie czynności wentylacyjnej układu oddechowego
związanej z wykonaniem pracy oddychania, która
umożliwia przemieszczanie się powietrza z poziomu jamy
ustnej do pęcherzyków płucnych.
Cykl wentylacyjny





Faza wdechu w określonym czasie TI
Faza wydechu w określonym czasie TE
(TI + TE) w ciągu minuty to częstość wentylacji
Objętość oddechowa TV
Liczba oddechów x TV = MV (wentylacja minutowa)
Fazy wentylacji






1. Generowanie przepływu wdechowego do momentu osiągnięcia
określonego parametru wentylacji ( objętości, czasu, ciśnienia).
2. Zmiana fazy wdechu na fazę wydechu przez zakończenie
przepływu wdechowego
3. Faza wyrównania ( plateau ) ciśnień.
4. Faza wydechu rzeczywistego z szybkim obniżeniem ciśnienia do
poziomu ciśnienia atmosferycznego lub innego.
5. Faza wdechowo- wydechowa
6. Faza inicjowania wdechu.




Podatność płuc – zdolność do zmian objętości pod wpływem
podwyższenia ciśnienia
Retrakcja – dynamika zmniejszania osiągniętej objętości
Opór dróg oddechowych i układu oddechowego – rezystancja
Zmiany te są następstwem osiąganego ciśnienia i objętości
wewnątrz płuc, które można zarejestrować graficznie za pomocą
krzywej zależności narastania ciśnienia na tle wywoływanych zmian
objętości - krzywa PV
Zależność P/V



Pochylenie krzywej PV – podatność układu oddechowego
Dolny punkt zgięcia krzywej - odpowiada progowemu ciśnieniu,
przy którym pęcherzyki płucne zaczynają „otwierać się” (początek
tzw. Rekrutacji płuc) – ciśnienie to jest zawsze wyższe niż ciśnienie
zamykania pęcherzyków płucnych, dlatego zastosowanie PEEP
większego niż ciśnienie dolnego punktu zgięcia krzywej nie pozwala
na całkowita zamknięcie większości pęcherzyków płucnych.
Górny punkt zgięcia krzywej odpowiada ciśnieniu, w którym
wszystkie pęcherzyki płucne ulegają otwarciu – wyższe ciśnienia
uszkadzają pęcherzyki przez nadmierne rozciąganie



RESPIRATORY STEROWANE CIŚNIENIEM: Faza wdechu
kończy się tutaj z chwilą osiągnięcia zaprogramowanego uprzednio
ciśnienia w drogach oddechowych. Respiratory te nie gwarantują
realizacji odpowiedniej wentylacji minutowej, gdyż wielkość oporu
dróg oddechowych i ich podatność wpływa na objętość oddechową
RESPIRATORY STEROWANE OBJĘTOŚCIĄ: Faza wdechu
kończy się tutaj po dostarczeniu do płuc, zaprogramowanej
uprzednio, objętości gazów oddechowych. Układ respiratora jest
zabezpieczony przed wytwarzaniem zbyt wysokich ciśnień w
przypadku dużego oporu w drogach oddechowych pacjenta.
RESPIRATORY STEROWANE CZASEM: Faza wdechu zależy
tutaj od specjalnej zastawki elektronicznej, która steruje okresem
czasu zaprogramowanego uprzednio dla danego chorego.
Zasady wentylacji mechanicznej






zapewnienie wystarczającej wentylacji pęcherzykowej
zapewnienie wystarczającego utlenowania krwi
unikanie nadmiernego rozdęcia pęcherzyków płucnych
ułatwienie współpracy pacjenta z respiratorem
zastosowanie najniższego z możliwych FiO2
zastosowanie dodatniego ciśnienia końcowo - wydechowego w
celu zapobiegania zapadania się pęcherzyków płucnych.
Wybrane typy wentylacji


1. CMW - controlled mechanical ventilation.
Wentylacja kontrolowana - wszystkie oddechy są tu
wymuszane przez respirator.
Objętość oddechowa, częstość oddychania oraz szybkość przpływu
gazów w fazie wdechu są parametrami narzuconymi choremu.
2. A/C - ASSISTED/CONTROLLED
Wentylacja wspomagana kontrolowana - pacjent może
wyzwalać oddechy z respiratora z częstotliwością większą niż
nastawiona, ale w każdym przypadku liczba oddechów wynosi co
najmniej tyle, na ile jest nastawiona. Wszystkie oddechy mają tę
samą nastawioną objętość / i przepływ/ lub ciśnienie sterujące/ i
czas wdechu/.Oznacza to, że A/C pozwala choremu zmieniać
częstotliwość oddechów, ale nie objętość oddechu po jego
wyzwoleniu.
3. SIMV-synchronized intermittent mandatory ventilation
Wentylacja okresowo wymuszana - chory oddycha tu samoistnie przez układ
oddechowy respiratora, który z zaprogramowaną częstością i synchronicznie
pogłębia oddech chorego do zadanej wielkości,np.12 razy na minutę zostanie
wykonany oddech o pojemności 550ml
 4. PSV-pressure support ventilation
Wentylacja wspomagana ciśnieniowo - ten sposób wentylacji służy
wzmocnieniu spontanicznego oddechu pacjenta nastawionym wcześniej ciśnieniem.
Respirator podaje oddechy tylko w odpowiedzi na wysiłek pacjenta, dlatego musi
być nastawiony właściwy alarm bezdechu. W PSV zmienia się objętość oddechowa,
czas wdechu i częstotliwość oddechu.
 5. CPAP-continous positive airway pressure
Wentylacja ze stałym ciśnieniem w drogach oddechowych - ma na celu
zwiększenie FRC (czynnościowej pojemności zalegającej płuc).
Pozostawienie podwyższonego ciśnienia płucnego po zakończeniu wydechu
umożliwia powietrzną stabilizację pęcherzyków zagrożonych zapadnięciem oraz już
zapadniętych. Lepsze upowietrznienie płuc obniża liczbę ognisk niedodmy rozsianej,
zmniejsza przeciek płucny, a tym samym poprawia oksygenację krwi.
Poprawa wymiany gazowej w płucach pozwala obniżyć stężenie tlenu w
mieszaninie oddechowej. CPAP posiada depresyjny wpływ na układ krążenia,
który należy niwelować infuzją płynów, albo zastosowaniem leków inotropowych.
Skrót CPAP odnosić się może zarówno do wentylacji samoistnej chorego, jak i
mechanicznej. Zwyczajowo jednak w stosunku do wentylacji mechanicznej stosuje
się częściej skrót PEEP (positive end-expiratory pressure)


6. IPPV-intermittent positive pressure ventilation
Wentylacja przerywanymi ciśnieniami dodatnimi - jest
powszechnie stosowana na bloku operacyjnym u chorych
zwiotczonych, a także w okresie pooperacyjnym. Źródłem
gradientu jest dodatnie ciśnienie przyłożone do rurki dotchawiczej.
7.PCV-pressure ventilation controlled
Wentylacja z ograniczeniem ciśnienia - w technice tej
przepływ gazów w fazie wdechowej zostaje przyhamowany z chwilą
osiągnięcia zaprogramowanego wcześniej ciśnienia. Pozwala uniknąć
nadmiernego rozdęcia pęcherzyków w przypadku ostrego
uszkodzenia płuc.
8. IRV-inversed ratio ventilation
Wentylacja z odwróceniem stosunku wdechu do wydechu
polega na odwróceniu stosunku wdech/wydech do wartości 1:1 4:1. Wydłużenie czasu wdechu poprawia dystrybucję gazów w
płucach i ogranicza wartość ciśnienia szczytowego. Wydłużenie
czasu wdechu stwarza warunki do upowietrznienia zapadniętych
pęcherzyków płucnych.

9. HFPPV-high frequency positive pressure ventilation
Szybka wentylacja przerywanym ciśnieniem dodatnim
przypomina konwencjonalną wentylację mechaniczną, ale prowadzona
jest z częstością 80do100/minutę i małą objętością oddechową.
10. HFJV-high frequency jet ventilation
Szybka wentylacja dyszowa - w technice tej mieszanina oddechowa
pod ciśnieniem od 0,5 do 1,5 atm wstrzykiwana jest przez cienki cewnik
umieszczony w rurce dotchawiczej, z częstotliwością 100 do 600/minutę.
11. HFO-high frequency oscilation
Szybka wentylacja oscylacyjna -realizowana jest za pomocą
urządzenia tłokowego, które wprawia słup powietrza w drogach
oddechowych w oscylacje o częstości 900 do 1000/ min.
HFO znajduje zastosowanie kliniczne wyłącznie w zespole zaburzeń
oddechowych noworodka.
12. NAVA-neurally ventilatory assist adjusted
Wentylacja wyzwalana drogą nerwową - nowatorska technika
wentylacji chorego, gdzie czynność oddechowa jest inicjowana zależnie
od impulsu odbieranego przez czujnik umieszczony w przełyku,
wyzwalanego z poruszającej się w czasie oddychania przepony.
NAVA jest typem wentylacji opracowanym w USA w celu poprawy
synchronizacji pacjent - respirator, użytecznym zwłaszcza w procesie
odzwyczajania chorych od respiratora.