Astma oskrzelowa u dzieci
advertisement
Astma oskrzelowa u dzieci Anna Stodolak Astma jest najczęstszą przewlekłą chorobą wieku dziecięcego. Obecnie na astmę choruje średnio od 5 do 15% populacji dziecięcej, a w niektórych krajach nawet do 35%. Astma zaliczana jest do grupy chorób alergicznych, uznanych za choroby cywilizacyjne i stanowiących jeden z najważniejszych problemów społecznych, medycznych i ekonomicznych Deklaracja Brukselska - zwrócono uwagę na konieczność podjęcia wspólnych, intensywnych działań politycznych, organizacyjnych i medycznych w kierunku poprawy organizacji opieki nad chorymi i opanowania problemu astmy. W ramach Polskiego Towarzystwa Alergologicznego zrodziła się inicjatywa Narodowego Programu Wczesnej Diagnostyki i Leczenia Astmy POLASTMA definicja Astma - „przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych, w której uczestniczy wiele komórek i substancji przez nie uwalnianych. Przewlekłemu zapaleniu towarzyszy nadreaktywność oskrzeli, prowadząca do nawracających epizodów świszczącego oddechu, duszności, uczucia ściskania w klatce piersiowej i kaszlu występujących szczególnie w nocy i//lub nad ranem. Epizodom tym zwykle towarzyszy rozlane, zmienne ograniczenie przepływu powietrza w płucach, często ustępujące samoistnie albo pod wpływem leczenia”. definicja Astma - jest przewlekłym zapaleniem dróg oddechowych, które prowadzi do nadreaktywności oraz zmiennej, odwracalnej całkowicie lub częściowo obturacji oskrzeli manifestującej się kaszlem, świszczącym oddechem i dusznością Specyfiką astmy w grupie dzieci najmłodszych są tzw. nawracające obturacyjne zapalenia oskrzeli w piśmiennictwie anglojęzycznym określane jako wheezing lub wheezy bronchitis. Takie objawy choroby nie pokrywają się z nadal powszechnym wizerunkiem astmy jako choroby epizodycznej, z elementem napadowości, spowodowanej ewidentną ekspozycją na alergen lub wysiłek i dlatego rozpoznawanie astmy u dzieci rodzi ciągle wiele wątpliwości. Definicja kliniczna wyszczególnia objawy i czynniki wywołujące te objawy Astma - „nawracające napady obturacji i okresowe objawy nadreaktywności oskrzeli w odpowiedzi na czynniki wyzwalające, takie jak wysiłek, alergen, zakażenia wirusowe”. Dane kliniczne odgrywają główną rolę w ustalaniu prawdopodobnego rozpoznania astmy u dzieci poniżej 5. roku życia i decydują o określeniu jej klinicznego fenotypu. Definicja astmy oskrzelowej zmieniała się w miarę rozwoju badań nad jej patomechanizmem. W roku 1995 grupa międzynarodowych ekspertów NIH-NHLBI i WHO opracowała dokument pt. Światowa Inicjatywa dla Astmy, w którym zamieszczono współczesną definicję tej choroby „Astma jest przewlekłym procesem zapalnym dróg oddechowych, w którym wiodącą rolę pełnią liczne komórki: mastocyty, eozynofile i limfocyty T. U osób podatnych zmiany te wywołują powtarzające się epizody świstów, utraty tchu, poczucia ciężaru w klatce piersiowej, kaszlu, zwłaszcza w nocy i (lub) nad ranem… …Objawom tym towarzyszy zazwyczaj zmienne ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe, cofające się całkowicie lub częściowo, spontanicznie albo pod wpływem leków. Wymienione zmiany zapalne przyczyniają się do wzrostu reaktywności oskrzeli na różnorodne bodźce”. (Obecnie wiadomo, że proces zapalny w astmie jest zarówno trwały, jak i przewlekły, i pojawia się już w najlżejszych klinicznie postaciach choroby). Przyczyny obturacji oskrzeli u niemowląt i małych dzieci: Astma oskrzelowa Zapalenie oskrzelików ostre Zapalenie oskrzelików zarostowe Dysplazja oskrzelowo-płucna Wady wrodzone układu oddechowego Wady wrodzone układu krążenia Refluks żołądkowo-przełykowy Ciało obce Zaburzenia połykania Zaburzenia nerwowo-mięśniowe Mukowiscydoza Zaburzenia ruchomości rzęsek Guzy klatki piersiowej rozpoznanie Wywiad: wywiad okołoporodowy i noworodkowy charakterystyka dolegliwości nasilenie i częstość występowania objawów okoliczności występowania objawów – czynniki wywołujące i zaostrzające przebieg choroby rytm dobowy, sezonowy dotychczasowa odpowiedź na leczenie hospitalizacje, w tym hospitalizacje na oddziale intensywnej terapii rodzinne obciążenie chorobami alergicznymi współistnienie innych objawów alergii współistnienie innych chorób warunki środowiskowe DIAGNOSTYKA RÓŻNICAWA OBTURACJI wady wrodzone układu oddechowego i sercowonaczyniowego, mukowiscydoza, zespoły aspiracyjne, zaburzenia odporności, guzy klatki piersiowej, dyskineza rzęsek. Zakres badań diagnostycznych zależy od całości obrazu klinicznego Badanie przedmiotowe W ocenie przedmiotowej należy uwzględnić: stan ogólny, stan świadomości, zabarwienie powłok, budowę klatki piersiowej, wykładniki duszności (tachypnoe, tachykardia, ustawienie klatki piersiowej, udział dodatkowych mięśni oddechowych, poruszanie skrzydełkami nosa), ocenę odgłosu opukowego, osłuchiwanie – ocenę szmerów oddechowych podstawowych i dodatkowych Brak dodatkowych zmian osłuchowych i jednoczesne osłabienie szmeru oddechowego pęcherzykowego określane jest jako „cisza nad płucami” i na ogół występuje przy bardzo dużym nasileniu obturacji. Badania dodatkowe Badanie spirometryczne: jest obiektywną metodą oceny. Wykonywane są na ogół dopiero u dzieci powyżej 6. r.ż. ze względu na konieczność współpracy ze strony chorego. U niemowląt badanie jest niewykonalne, a u dzieci młodszych – budzi wątpliwości Badanie radiologiczne klatki piersiowej Badanie laryngologiczne Mierzenie nasilenia alergicznej reakcji zapalnej jest oznaczenie liczby eozynofilów w wydzielinie z nosa, oskrzeli. Badanie pikflometrem Pikflometr to urządzenie, które mierzy tzw. szczytowy przepływ powietrza, tj. szybkość przepływu powietrza przez płuca przy wydechu. Wynik zapisywany jest przez urządzenie, gdy pojawia się największa prędkość powietrza podczas wydechu. Zestawienie umownych kryteriów pewnego lub prawdopodobnego rozpoznania astmy u niemowląt i małych dzieci Tabachnik Co najmniej 3 epizody obturacji Kjellman i wsp. - co najmniej 3 epizody obturacji niezależnie od przyczyny - co najmniej 2 epizody obturacji + podłoże atopowe - 1 epizod obturacji wywołany ekspozycją na alergen Rekomendacje brytyjskiej grupy pediatrów-pulmonologów Nawroty świszczącego oddechu + wykluczenie innych niż astma przyczyn Castro-Rodriguez i wsp. [23] Częste epizody świszczącego oddechu + 1 kryterium duże Lub + 2-3 kryteria małe Kryteria duże: występowanie astmy u rodziców, rozpoznanie atopowego zapalenia skóry u dziecka. Kryteria małe wodnisty wyciek z nosa nieazależnie od zakażenia, świst wydechowy bez zakażenia, eozynofilię powyżej 4%. Astma oskrzelowa najczęstsza przewlekła choroba układu oddechowego u dzieci. może rozpocząć się w każdym wieku, ale jej początek przypada zwykle na pierwsze lata życia dziecka w około 1/3 przypadków objawy kliniczne pojawiają się przed ukończeniem 2. rż., a u 80% pacjentów przed ukończeniem 5. rż przed okresem dojrzewania astma występuje około dwa razy częściej u chłopców niż u dziewczynek u około 2/3 dzieci (głównie pacjentów z łagodniejszymi postaciami choroby) objawy astmy ustępują lub znacznie łagodnieją po okresie dojrzewania. Zjawisko to określa się potocznie jako tzw. wyrastanie z astmy u około 1/3 chorych objawy choroby utrzymują się również w wieku dorosłym Astma oskrzelowa - epidemiologia występowanie astmy oskrzelowej jest różne w różnych rejonach świata Wynika to zarówno z czynników genetycznych, środowiskowych, zdrowotnych, jak i różnych warunków socjalno-bytowych i kulturowych Panuje powszechne przekonanie, że w ostatnich latach wzrosła liczba zachorowań na choroby alergiczne Występowanie astmy oskrzelowej u dzieci w różnych krajach: Stany Zjednoczone 2,6 – 9% Australia i Nowa Zelandia 5,4 – 11,4 % Japonia 3,5% W Europie wskaźnik prewalencji astmy u dzieci jest zróżnicowany - od około 2,8% w krajach skandynawskich (0,1 % u Eskimosów) do około 10-15% w wysoko rozwiniętych krajach Europy Zachodniej. Astma oskrzelowa - śmiertelność Śmiertelność z powodu astmy wśród dzieci jest zjawiskiem raczej rzadkim, ale mimo znacznego postępu w leczeniu wskaźnik umieralności wykazuje tendencje zwyżkowe. Szczególnie zagrożone są nastolatki. W USA umiera każdego roku ok. 100 dzieci z powodu astmy, w Anglii ok. 50. Astma oskrzelowa – czynniki ryzyka Od dawna wiadomo, że tylko niektóre dzieci zapadają na astmę oskrzelową W związku z tym wyodrębniono tzw. czynniki ryzyka, czyli czynniki przyczyniające się do rozwoju astmy oskrzelowe Astma oskrzelowa – czynniki ryzyka – c.d. Czynniki predysponujące do wystąpienia astmy: Atopia Płeć Atopia - dziedzicznie uwarunkowana predyspozycja do wytwarzania przeciwciał typu IgE w odpowiedzi na czynniki środowiskowe Obecnie uważa się, iż jest to najsilniejszy z dotychczas poznanych czynników ryzyka rozwoju astmy oskrzelowej. Częstość występowania atopii w populacji ogólnej szacuje się na około 30-50%, natomiast częstość występowania astmy jest znacznie mniejsza – nie każda choroba z atopią choruje na astmę oskrzelową Schorzenia atopowe, tj. astma, alergiczny nieżyt nosa, atopowe zapalenie skóry, występują rodzinnie. określana odczynami skórnymi na alergeny, stężeniem swoistego IgE Astma oskrzelowa – czynniki ryzyka – c.d. Czynniki wywołujące astmę: Alergeny domowe (roztocza kurzu domowego, pleśnie, alergeny zwierzęce) Alergeny w środowisku pozadomowym (pyłki roślin, pleśnie) Leki (aspiryna) Alergeny domowe Najistotniejszym i jednocześnie najlepiej poznanym alergenem są alergeny pochodzące od roztoczy kurzu domowego. Roztocza to mikroskopijne organizmy o wielkości od 0,1 do 0,5 mm, należące do rodziny pajęczaków. Żywią się one cząstkami organicznymi, głównie złuszczonym naskórkiem ludzkim i w związku z tym bytują w bezpośrednim otoczeniu człowieka w naszych warunkach klimatycznych najważniejszym źródłem alergenów są roztocze kurzu domowego (Dermatophagoides pteronyssinus) Optymalne warunki do rozwoju roztoczy to temperatura 2026°C i wilgotność > 55% W związku z tym najwięcej roztoczy znajduje się w sypialni (w materacu, w pościeli i dywanach). Poza sypialnią dużym źródłem roztoczy są meble z tapicerką. Zwiększeniu liczby roztoczy w mieszkaniach sprzyja obecność zwierząt, które dostarczają im pokarmu w postaci dodatkowej ilości złuszczonych naskórków Alergeny domowe.- alergeny zwierzęce Głównym czynnikiem, który sprzyja wzrostowi uczulenia na alergeny zwierząt domowych jest zmiana sposobu ich hodowli. Przebywanie zwierząt w mieszkaniach, często także w sypialni, a nawet w łóżku dziecka, znacznie zwiększa ryzyko uczulenia (np. ryzyko uczulenia na alergen kota jest w takich warunkach aż 2,6 razy większe) Najbardziej agresywnym alergenem zwierzęcym jest alergen kota . Spotykany jest także w tych domach, w których kot nigdy nie przebywał. Główne źródła alergenu stanowią ślina i wydzielina gruczołów łojowych, która przechodzi do otoczenia w czasie pielęgnacji futra. Cząsteczka alergenu kociego ma bardzo małe wymiary, co sprawia, że z łatwością przedostaje się do dróg oddechowych. Alergeny kota przenoszone są głównie na odzieży ich właścicieli. Nawet krótka wizyta takiej osoby w mieszkaniu dziecka uczulonego może spowodować napad astmy. Istnieją alergie krzyżowe na wszystkie rasy kotów z wyjątkiem kotów syjamskich Uczulenia na alergeny psa jest raczej rzadkie, chociaż u około 30% alergików występuje reakcja w testach skórnych. W odróżnieniu od alergenów kota, z reguły zdarza się uczulenie tylko na jedną rasę psa. Główne źródło alergenu stanowią ślina oraz złuszczony naskórek. Szczególnie niebezpieczne są psy, które wydzielają duże ilości śliny, np. buldogi, boksery. Dużą zdolność do wywoływania uczulenia mają także gryzonie i to zarówno dzikie (obecne w piwnicach, klatkach schodowych), jak i te hodowane w domu (chomiki, świnki morskie, szczury, króliki, myszki itp.). Głównym źródłem alergenów gryzoni jest ich mocz. Zwierzęta gospodarskie, z reguły nie są tak dużym zagrożeniem – za wyjątkiem koni. Alergen koński jest tak silny, że aby doszło do wywołania objawów, wystarczy jedynie zapach zwierzęcia, cząstki alergenu na ubraniu osoby, która krótko przebywała w stajni, bądź końskie włosie w materacu. Alergeny w środowisku pozadomowym Pyłki roślin (drzew, traw i chwastów) są nie tylko przyczyną alergicznego nieżytu spojówek i nosa, ale także zaostrzeń astmy oskrzelowej. Na uczulenie na pyłki roślin wskazuje przede wszystkim sezonowość objawów, czyli pojawianie się objawów w ściśle określonej porze roku. Porównując okres zaostrzenia choroby z okresem pylenia roślin (kalendarz pylenia) można z dużym prawdopodobieństwem ustalić, na jaką roślinę chory jest uczulony Stężenie pyłków w powietrzu zależne jest od: Obszaru, na którym mieszka pacjent Pory roku, pogody Ilości zanieczyszczeń W dniach ciepłych i wietrznych, szczególnie przed burzą, stężenia pyłków są bardzo duże, natomiast po deszczu i w nocy ich ilość w powietrzu znacznie maleje. Dla uczulonych na te alergeny niekorzystna jest również bardzo deszczowa wiosna i lato. Działanie pyłków potęgowane jest przez wilgoć oraz zanieczyszczenia środowiska naturalnego. Tylko najmniejsze cząstki pyłków (poniżej 10 μm) przedostają się do oskrzeli Rośliny mogą alergizować całymi grupami (uczuleni na pyłki brzozy mogą reagować też na olchę i leszczynę) lub dawać tzw. reakcje krzyżowe z innymi alergenami, np. uczuleni na selery mają objawy choroby podczas pylenia bylicy, uczuleni na pyłki brzozy mogą mieć różne dolegliwości, np. kichanie po zjedzeniu jabłka. Pleśnie – tak jak roztocza potrzebują do życia i rozmnażania się podobnych warunków zewnętrznych, tzn. temperatury i wilgotności powietrza. Wdychane wraz z powietrzem alergeny pleśniowe to strzępki grzybni i zarodniki służące tym organizmom do rozmnażania się. Jedynymi organizmami uznanymi za czynniki ryzyka dla rozwoju i zaostrzeń astmy jest Alternaria i Cladosporium. Najwyższe stężenia pleśni notowane są pod koniec lata oraz jesienią. Czynniki sprzyjające wystąpieniu astmy: Infekcje wirusowe Niska masa urodzeniowa Zanieczyszczenia powietrza Bierne palenie tytoniu Infekcje wirusowe: Występują szczególnie często u dzieci, co związane jest z ich nie w pełni rozwiniętym układem odpornościowym. Ułatwia to rozwój zakażeń wirusowych układu oddechowego (wirus RSV, adenowirusy, wirusy grypy i paragrypy). W przebiegu infekcji ulega uszkodzeniu nabłonek dróg oddechowych, z następowym pobudzeniem syntezy swoistych przeciwciał klasy IgE. Równocześnie dochodzi do uwalniania mediatorów reakcji zapalnej i pojawienia się nadreaktywności oskrzeli, która zanika prawidłowo po kilku tygodniach. U osób obciążonych wywiadem rodzinnym nadreaktywność ta może się utrzymać na stałe i doprowadzić do rozwoju astmy Może to tłumaczyć znacznie częstsze występowanie astmy u dzieci niż u dorosłych. Pierwsze lata życia dziecka niejako sprzyjają pojawianiu się i rozwojowi astmy Czynniki wywołujące zaostrzenia astmy Alergeny Infekcje Wysiłek Zmiany wilgotności powietrza Związki chemiczne (leki, dodatki pokarmowe, pokarmy) Astma oskrzelowa – przebieg kliniczny Postacie kliniczne astmy w wieku rozwojowym: napad duszności astma przewlekła stan astmatyczny. Napad duszności jest to napad duszności typu wydechowego, utrzymujący się od kilku minut do kilku godzin, którego ciężkość (stopień obturacji oskrzeli) zmienia się samoistnie lub pod wpływem zastosowanego leczenia Astma przewlekła jest to taki kliniczny przebieg astmy oskrzelowej u dzieci, w którym napady duszności (wheezingu lub suchego kaszlu) o różnym stopniu nasilenia obturacji oskrzeli utrzymują się co najmniej przez 3 miesiące. Stan astmatyczny jest to ciężki, przedłużający się napad duszności astmatycznej, nie reagujący na prawidłowo zastosowane leczenie (beta 2-sympatykomimetyki w nebulizacji tlenowej, glikokortykosteroidy i teofilina podawane dożylnie) Oprócz tych postaci istnieją tzw. ekwiwalenty astmy oskrzelowej, tj. napady świszczącego oddechu (wheezing) oraz napady suchego kaszlu. Astma oskrzelowa - klasyfikacja Astma lekka 1. Epizodyczna Astma przewlekła Łagodna Umiarkowana Ciężka Astma epizodyczna: • Napady duszności, kaszlu lub świszczącego oddechu rzadziej niż 1 raz w tygodniu • Objawy występujące w nocy rzadziej niż 2 razy w miesiącu, krótkotrwałe • Czynność płuc prawidłowa w okresie między napadami • PEF >80% wartości należnej Astma przewlekła łagodna: • Napady duszności, kaszlu lub świszczącego oddechu częściej niż raz w tygodniu, ale rzadziej niż raz dziennie Objawy utrudniają normalną aktywność życiową • Objawy występujące nocą częściej niż 2 razy w miesiącu, mogą zaburzać sen • PEF 80% wartości należnej Astma przewlekła umiarkowana: • Napady duszności, kaszlu lub świszczącego oddechu częściej niż raz w tygodniu, ale rzadziej niż raz dziennie • Objawy utrudniają normalną aktywność życiową • Objawy występujące w nocy częściej niż 2 razy w miesiącu, mogą zaburzać sen • PEF 60-80% wartości należnej Astma przewlekła ciężka: • Napady duszności, kaszlu lub świszczącego oddechu codziennie • Znaczne ograniczenie aktywności życiowej • Częste objawy nocne, prowadzące do zaburzenia snu • PEF <60% wartości należnej U ponad 70% dzieci występuje astma o przebiegu łagodnym, a około 25% ma astmę charakteryzującą się ciężkimi, przewlekającymi się napadami duszności. Najcięższą postać choroby stwierdza się u około 3% dzieci. Klasyfikacja ma znaczenie w ustalaniu leczenia i postępowaniu z chorym dzieckiem Astma oskrzelowa - objawy napadowo występująca duszność wydechowa kaszel lub świszczący oddech uczucie ucisku, ciasnoty w klatce piersiowej kaszel jest zwykle nieproduktywny, męczący, choć może mu towarzyszyć odkrztuszanie niezbyt obfitej, lepkiej wydzieliny Nasilenie poszczególnych objawów może być różne — przykładowo świszczący oddech (ang. wheezing) może być słyszalny z odległości kilku metrów, ale może też być trudny do stwierdzenia podczas osłuchiwania, pojawiając się tylko w czasie hiperwentylacji. Dziecko woli przyjmować siedzącą pozycję z lekkim pochyleniem do przodu. Faza wydechowa oddychania jest wydłużona i dziecko posługuje się pomocniczymi mięśniami oddechowymi, powodując wciąganie przede wszystkim przestrzeni międzyżebrowych. W miarę jak zwężenie oskrzeli narasta, oddychanie staje się coraz bardziej utrudnione i w konsekwencji obniża się wentylacja płuc. Stwierdzone przy osłuchiwaniu rzężenia mogą zmniejszać się lub nawet zanikać z powodu zmniejszonej wymiany powietrza głośność rzężeń nie jest miarodajnym wskaźnikiem ciężkości zaburzeń oddechowych. Wraz z narastaniem zaburzeń oddechowych dziecko staje się niespokojne, pobudzone i jeżeli napad przedłuża się — zmęczone. Wystąpienie sinicy wskazuje na ciężkie zaburzenia wentylacji i wymaga energicznego leczenia. W pewnym momencie pojawia się groźba niewydolności oddechowej. Pojedyncze napady mogą być krótkie, trwające około godziny, lub mogą utrzymywać się przez szereg dni, z łagodną przerywaną dusznością często nasilającą się w nocy. Po duszności astmatycznej trwającej nieustannie przez 1—2 dni, dziecko podczas napadu kaszlu może wykrztuszać gęstą, ciągnącą się wydzielinę. Znaczenie diagnostyczne ma stwierdzenie szybkiego ustępowanie objawów po lekach rozszerzających oskrzela — przede wszystkim wziewnych beta-mimetykach, ale także teofilinie (zwłaszcza w objawach występujących w nocy Astma oskrzelowa - rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu typowych objawów klinicznych w wywiadzie i badaniu przedmiotowym oraz wynikach badań dodatkowych na rozpoznanie składają się: rozpoznanie jednostki chorobowej określenie czynników przyczynowych (alergenów ją wywołujących) Konieczne jest dokładne ustalenie: rodzaju występujących objawów klinicznych czasu i okoliczności ich pojawiania się czasu ich trwania wywiad pomaga ustalić czynniki, które mogą prowokować występowanie zaostrzeń choroby trzeba zwrócić uwagę na: wpływ czynników środowiskowych sezonowość (w skali roku) rytm dobowy Czynniki, wywołujące napad duszności, mogą być: swoiste (alergeny) nieswoiste — zimne powietrze, zapylenie, dym, mgła, wysiłek Ustalenie alergenu przyczynowego jest możliwe przede wszystkim w odniesieniu do: astmy epizodycznej, gdzie można stwierdzić zależność objawów do ekspozycji (np. po zabawie ze zwierzęciem, pobycie w mieszkaniu obfitującym w alergeny) astmie sezonowej (związek ze zwiększoną ekspozycją na pyłki roślin, rzadziej na zarodniki niektórych pleśni) Często ustalenie alergenu przyczynowego może być trudne. W astmie przewlekłej duża nadreaktywność nieswoista utrudnia ustalenie związku ekspozycji na alergen z wystąpieniem objawów. Oprócz wywiadu w kierunku alergenów i czynników wywołujących ataki konieczne jest stwierdzenie obturacji dróg oddechowych. W tym celu wykonuje się spirometrię lub też jej uproszczoną formę za pomocą urządzenia zwanego peflometrem (PEF flow meter). Stwierdzenie obturacji nie jest jednak równoznaczne z rozpoznaniem astmy – mogą wywoływać ją również inne choroby, np. zapalenie oskrzelików, zapalenie płuc, alergiczne choroby pęcherzyków płucnych. bezspornie na rozpoznanie astmy wskazuje szybkie ustąpienie duszności i innych objawów po beta-mimetyku można to określić ilościowo przy użyciu badań czynnościowych (test rozkurczowy) znamienna poprawa drożności oskrzeli wskazuje na obturację i potwierdza rozpoznanie astmy (najczęściej stosowane kryterium to poprawa parametrów spirometrycznych o co najmniej 15% wartości wstępnej) w cięższych postaciach nie ma jednak pełnej odwracalności obturacji i po zastosowaniu beta-mimetyku pewien stopień obturacji pozostaje U większości dzieci astma wiąże z alergią na pospolite alergeny w otoczeniu dziecka Ustalenie udziału mechanizmów IgE-zależnych ma znaczenie w doborze leczenia (eliminacja alergenów, immunoterapia) Najbardziej rozpowszechnionym badaniem, stosowanym do wykrycia alergenów, są testy skórne (najczęściej wykonywane metodą punktową, Prick Test) Stwierdzenie wyłącznie dodatnich testów skórnych nie może być jedyną podstawą do rozpoznania astmy oskrzelowej — zawsze trzeba je oceniać łącznie z danymi wywiadu W zdecydowanej większości przypadków zebranie dokładnego wywiadu i wykonanie testów skórnych jest całkowicie wystarczające Wywiad zgodny z wynikami testów skórnych pozwala na ustalenie rozpoznania: 55-97% - alergia na sierść zwierząt 78-89% - uczulenie na pyłki W przypadku uczulenia na alergeny obecne cały rok w otoczeniu pacjenta, jak na przykład kurz domowy i żyjące w nim roztocza, wywiad jest rzadko jednoznaczny i w związku z tym nawet silnie dodatnie testy skórne mają ograniczoną wartość oprócz tego stosuje się: Badania immunologiczne Testy prowokacji oskrzelowej (rzadko) U dzieci młodszych ustalenie rozpoznania może być znacznie trudniejsze (brak współpracy przy badaniach). Bardzo często pierwsze napady astmy są u nich błędnie rozpoznawane jako obturacyjne zapalenie oskrzeli Podejrzenie astmy powinny sugerować: przebieg bez gorączki długotrwałe utrzymywanie się objawów procesu chorobowego cechy atopii W astmie oskrzelowej u dzieci nie zawsze wywiad i objawy kliniczne są charakterystyczne. Często jedynymi objawami mogą być kaszel lub świszczący oddech, pojawiające się w środku nocy lub po wysiłku. W różnicowaniu astmy oskrzelowej należy uwzględnić: wady wrodzone układu oddechowego zapalenie oskrzelików zapalenie oskrzeli/płuc mukowiscydozę aspirację ciała obcego guzy śródpiersia i inne Przeważnie jednak rozpoznanie astmy u większości dzieci jest stosunkowo proste. Zwykle wystarczy wykonanie badania czynnościowego układu oddechowego i testów skórnych. Tylko w niewielkim odsetku przypadków astma oskrzelowa przebiega nietypowo, bez charakterystycznego obrazu klinicznego i wywiadu Astma oskrzelowa - leczenie leczenie w astmie jest leczeniem stopniowanym O sposobie leczenia decyduje stopień ciężkości ustalony w chwili rozpoznania choroby. Jeżeli pod wpływem zastosowanego leczenia następuje zmiana stopnia ciężkości choroby, zmienia się również „stopień" leczenia farmakologicznego. Decyzja o zmianie sposobu leczenia powinna być poprzedzona co najmniej 3-6-miesięczną obserwacją pacjenta. Dotyczy to szczególnie ewolucji na niższy stopień. Strategia taka pozwala na ustalenie minimalnego poziomu leczenia pozwalającego na opanowanie choroby. Leczenie astmy oskrzelowej jest leczeniem kompleksowym, a stosowana farmakoterapia stanowi jeden z elementów procesu leczniczego Inne elementy: zapobieganie objawom, głównie przez unikanie antygenów w przypadku niemożności uniknięcia ekspozycji na antygen – swoiste odczulanie Zakłada się, że pacjent nie jest biernym „obserwatorem", ale aktywnie uczestniczy w procesie leczenia. Jest to możliwe dzięki szeroko pojętej edukacji pacjenta. Stosowane leki: Podstawowe: Beta – mimetyki krótko i długo działające Glikokortykosterody wziewne Kromony Antagoniści eikozanoidów (względnie nowe leki) Metyloksantyny Antycholinergiki Uzupełniające: Leki mukolityczne Antybiotyki Leki przeciwhistaminowe nie mają znaczenia w leczeniu astmy Sposób podawania leku uzależniony jest od wieku dziecka: U najmłodszych dzieci (0-2 lata) stosuje się preparaty w postaci roztworu do nebulizacji lub aerozolu ciśnieniowego ze spejserem (zapewnia wchłonięcie całej dawki leku) U dzieci od 3. do 5. rż. można także próbować zastosować inhalator proszkowy. Jeżeli lek podaje się z inhalatora ciśnieniowego ze spejserem, w celu uzyskania optymalnego efektu po wnikaniu leku do oskrzeli konieczne jest wykonanie 3-6 głębokich wdechów po każdym uwolnieniu dawki leku do spejsera. Sposób podawania leku uzależniony jest głównie od wieku dziecka, aczkolwiek może decydować także indywidualna tolerancja poszczególnych postaci leków (nośniki freonowe, laktoza). Skuteczność inhalatorków proszkowych wzrasta w miarę poprawy efektywności manewru oddechowego wykonywanego przez dziecko, czyli wraz z wiekiem dziecka. Leczenie rozpoczyna się od dawek wyższych, co ma na celu opanowanie objawów procesu zapalnego i zmniejszenie nadreaktywności oskrzeli. Dawki zmniejsza się stopniowo, aż do ustalenia tzw. najmniejszej dawki efektywnej, a więc dawki zapewniającej prawidłową kontrolę stanu klinicznego dziecka. Astma o ciężkim przebiegu miewa zaostrzenia wymagające hospitalizacji, n.p. zapalenie płuc, stan astmatyczny Leczenie zaostrzeń polega na: Zwalczaniu zakażeń Spowodowaniu rozkurczu oskrzeli Udrożnieniu dróg oddechowych z wydzieliny Kontroli czynność oddechowej w celu niedopuszczenia do rozwinięcia się niewydolności oddechowej Astma o ciężkim przebiegu wymaga częstej kontroli, co najmniej raz w miesiącu. Często stosuje się leczenie wspomagające: leki mukolityczne drenaż oskrzeli Napad astmy oskrzelowej Gwałtownie pojawiająca się duszność może wystąpić nagle lub u dziecka w okresie remisji choroby, albo też być następstwem systematycznie nasilającego się zwężenia oskrzeli. Ciężkość napadu może być różna: od łagodnie przebiegającego zaostrzenia obturacji, ustępującego po 1-2 dawkach wziewnego beta-2-sympatykomimetyku, aż do ciężkiej niewydolności oddechowej, zagrażającej życiu dziecka. Stan astmatyczny Najcięższa postać kliniczna astmy oskrzelowej Zaostrzenie obturacji oskrzeli nie ustępuje pomimo prawidłowego leczenia konwencjonalnego (tlenoterapia, beta-2sympatykomimetyki, glikokortykosteroidy, metylo-ksantyny). Każdy ciężki napad duszności, który trwa dłużej niż 6 godzin Odróżnia się pojęcie zaostrzenia obturacji oskrzeli (napad astmy) od stanu astmatycznego Stan astmatyczny zawsze stanowi zagrożenie dla życia pacjenta. Śmiertelność w stanie astmatycznym ocenia się na około 2%. Stan astmatyczny zawsze wymaga leczenia szpitalnego Postępowanie terapeutyczne obejmuje: Leczenie bronchodylatacyjne Tlenoterapię Kortykosteroidoterapię Wyrównywanie zaburzeń wodno-elektrolitowych i kwasowo-zasadowych Antybiotykoterapię (jeżeli są wskazania) Ustępowanie stanu astmatycznego jest powolne. Skurcz mięśni oskrzeli, obrzęk i zaczopowanie śluzem ustępują stosunkowo szybko, ale znacznie dłużej trwa nacieczenie komórkowe. „Stan astmatyczny najlepiej leczyć na trzy dni przed jego rozpoczęciem” Immunoterapia swoista Inne określenia to odczulanie lub hiposensybilizacja Stosuje się ją jeżeli: unikanie alergenu nie jest w pełni możliwe odpowiednia farmakoterapia nie eliminuje całkowicie objawów choroby Jest jedną z metod leczenia przyczynowego alergii IgE-zależnej. Polega na podawaniu w określonych odstępach czasowych wzrastających dawek alergenu (odpowiednio wystandaryzowanego i oczyszczonego) przez 3-6 lat (efekt takiego leczenia jest zależny od kumulacyjnej dawki alergenu) U wielu chorych leczenie takie pozwala na uzyskanie stabilizacji choroby i tolerancję alergenu znajdującego się w środowisku zewnętrznym (wytwarza się immunologiczna tolerancja w stosunku do antygenu). Wskazania do immunoterapii swoistej dzieci i młodzieży to: uczulenie na jad owadów błonkoskrzydłych (osa, pszczoła) uczulenie na alergeny pyłków roślin (pyłkowica) uczulenie na roztocza kurzu domowego Nie praktykuje się odczulania na alergeny, które można wyeliminować (pleśnie, sierść zwierząt). Odczulanie może być groźne (odczyny alergiczne, a nawet wstrząs) Astma oskrzelowa – prewencja W wieku rozwojowym choroby alergiczne stanowią w krajach rozwiniętych jedną trzecią chorób przewlekłych Prewencja późna: u dzieci chorych separacja od alergenu pozwala często złagodzić przebieg choroby alergicznej powrót prawidłowej reaktywności oskrzeli może wymagać nawet kilku miesięcy od odsunięcia alergenu Prewencja wtórna: dotyczy dzieci już uczulonych występują u nich biologiczne wskaźniki alergii, ale nie rozwinęły się jeszcze zmiany narządowe Prewencja pierwotna: dotyczy najtrudniejszej do zdefiniowania grupy – dzieci zagrożonych rozwojem alergii obejmuje się ją dzieci z rodzin, w których co najmniej jeden z jej członków choruje na udokumentowaną chorobę alergiczną Wystąpienie choroby alergicznej stanowi wypadkową wpływu predyspozycji genetycznych i środowiska. Elementem najlepiej identyfikującym dzieci zagrożone jest obciążający wywiad rodzinny. Ryzyko alergii wzrasta nawet do 70-80% w przypadku alergii obojga rodziców, a w przypadku choroby rodzeństwa jest dużo niższe (30%) Przed urodzeniem dziecka W obciążeniu rodzinnym chorobami atopowymi wskazane może być stosowanie u kobiety ciężarnej diety bez nadmiernej konsumpcji jaj, ryb, orzeszków ziemnych. Należy jednak pamiętać o konieczności dostatecznej podaży białka. Dzieci matek, które stosowały w czasie ciąży dietę bezmleczną i bez jajek, miały znacznie niższą masę urodzeniową Zalecenia dietetyczne po urodzeniu dziecka Silne alergeny, z jakimi styka się dziecko, można podzielić na dwie grupy: alergeny pokarmowe alergeny wziewne Prawidłowa dieta dziecka w pierwszym roku życia daje podobny efekt, jak dieta niskoalergenowa ciężarnej — prawdopodobnie opóźnia ujawnienie się ewentualnych objawów alergii na pokarmy i atopowe zapalenie skóry - nie ma jednak większego wpływu na reaktywność oskrzeli na alergeny inhalacyjne w późniejszym okresie życia. Najważniejsze jest jak najdłuższe karmienie piersią — przynajmniej przez 3-6 miesięcy Pokarm kobiecy zmniejsza ryzyko infekcji dziecka i prawdopodobnie stymuluje wydzielnicze IgA Infekcje w najmłodszym wieku ułatwiają penetrację alergenów przez zmienioną patologicznie śluzówkę Należy jednak pamiętać, aby karmiąca kobieta nie spożywała pokarmów silnie alergizujących – mogą one przenikać do mleka pokarmem najczęściej alergizującym niemowlęta jest mleko krowie, zawierające ponad 30 różnych frakcji białkowych w 2. r.ż. częstość występowania uczulenia na mleko krowie ocenia się na 1-2% populacji u większości uczulonych alergie pokarmowe ustępują w 2. rż. mimo ryzyka mleko krowie powinno się eliminować jedynie w przypadku zupełnej pewności jego nietolerancji powinno być zastąpione hydrolizatami kazeiny (Nutramigen, Pregestimil) – w żadnym zaś wypadku mlekiem kozim lub preparatami sojowymi – są one silnie uczulające Dieta dziecka Rozszerzanie diety musi być stopniowe, z kilkudniowymi przerwami. U dzieci ryzyka nie jest wskazane podawanie: białka jaja ani ryb przed 9. m.ż. glutenu przed ukończeniem roku Jaja występują w niektórych pokarmach w formie „utajonej”, np. w biszkoptach. Pokarmy bezpieczne: mięsa (jagnięcina, królik, drób, chuda wieprzowina) warzywa (za wyjątkiem pomidorów i selera) owoce (podawać po ugotowaniu) pokarmy roślinne (marchew, ziemniaki, jabłka, gruszki, buraki, pory) węglowodany (przetwory z ryżu, kukurydzy lub gryki) sól, cukier i oleje roślinne Należy unikać mąki i kasz z innych zbóż (żyta, pszenicy, jęczmienia, owsa) Środowisko domowe Pierwsze miesiące życia dziecka to okres największej wrażliwości na kontakt z antygenami – ulega ona stopniowemu zmniejszaniu od 3 m.ż. Alergeny występujące w mieszkaniu zwiększają przede wszystkim ryzyko rozwoju astmy. Alergeny w powietrzu poza mieszkaniem, zwłaszcza pyłki roślin, zwiększają ryzyko rozwoju alergicznego nieżytu błony śluzowej nosa i spojówek najważniejsza jest walka z roztoczami można zmniejszyć dziesięciokrotnie stężenie ich alergenów w mieszkaniu poprzez: wietrzenie lub wentylację wymuszoną osuszanie wilgotnych murów (kontrola szczelności dachu, odprowadzenie wód deszczowych) unikanie przedmiotów i tkanin gromadzących kurz (dywanów, wykładzin, poduszek, książek i pism, zabawek pluszowych) eliminowanie pierza i wełny z pościeli (mogą one być pokarmem dla roztoczy) pranie pościeli raz na 7-10 dni w gorącej wodzie, częste jej wietrzenie i wystawianie na słońce (co najmniej raz w tygodniu) podłogi w mieszkaniu pokryte lakierem lub glazurą Zwalczanie nadmiernej wilgoci w mieszkaniu i piwnicy powinno ograniczyć wzrost pleśni, które mogą być źródłem silnych alergenów, a także sprzyjają rozwojom roztoczy Dalsze zalecenia – unikanie: biwakowania szklarni, sklepów ze starociami przebywania na otwartym powietrzu po zmierzchu (opadają wtedy zarodniki pleśni) długotrwałych spacerów w okresie pylenia roślin ekspozycji na dym tytoniowy – niepalenie w mieszkaniu związków chemicznych (kleje) oraz kosmetyków (lakiery, dezodoranty) Astma oskrzelowa – pielęgnacja Opieka nad dzieckiem chorym na astmę obejmuje: pomoc doraźną w czasie napadu astmy, stanu astmatycznego oraz pobytu w szpitalu w przypadku zaostrzeń choroby pomoc i opiekę długotrwałą, przez cały okres trwania choroby Cele pielęgnacji w czasie napadu dychawicy oskrzelowej: uspokojenie i zdobycie zaufania dziecka złagodzenie duszności szybka ocena zmian w stanie dziecka umożliwienie dziecku wypoczynku zapewnienie właściwego nawodnienia Uspokojenie i zdobycie zaufania dziecka Dzieci przyjęte do szpitala z powodu astmy nastręczają poważne problemy nawet wyszkolonej pielęgniarce, są często niespokojne, wystraszone i mogą czuć się bardzo źle W stanie astmatycznym - zmęczone przedłużającą się dusznością astmatyczną i brakiem snu mogą być w stanie lekkiej toksemii lub odczuwać objawy ubocznego działania leków, takie jak nudności lub uczucie roztrzęsienia. Utrudnienie oddychania wywołuje u niektórych obawę śmierci. Obawy i stany emocjonalne potęgują objawy na zasadzie błędnego koła dołączanie się podniecenia i rozdrażnienia rodziców, mających poczucie winy i lęku o życie dziecka udzielanie się napięcia personelowi, zwłaszcza w przypadku ciężkiego lub nie dającego się opanować ataku przyjęcie do czystego, ciepłego, dobrze przewietrzonego pokoju zachowany stały kontakt wzrokowy z personelem spokojne wytłumaczenie czynności pielęgnacyjnych dziecku i rodzicom wykonywanie wszystkich czynności bez pośpiechu i zdenerwowania, niezależnie od sytuacji nie pozostawianie dziecka samego atmosfera spokoju i bezpieczeństwa – niezbędna do uzyskania zaufania dziecka zwykle przynosi to również widoczną poprawę czynności oddechowych pozwolenie dziecku na przyjęcie najwygodniejszej dla niego pozycji siedzenie na krześle lub w łóżku w pozycji pochylonej do przodu lub wyprostowanej z dobrym podparciem kilkoma poduszkami przewiewne i lekkie ubranie zdjęcie z dziecka wszystkiego co może wywoływać uczulenie materac i poduszki łóżka powinny być wykonane z pianki gumowej, a łóżko zasłane bielizną bawełnianą utrzymanie pokoju w czystości - zmniejsza to do minimum obecność alergenów podawanie leków w celu zniesienia skurczu oskrzeli. Podaje się je drogą dożylną, wziewną lub podskórną (nie doustnie) preferowaną drogą podania jest droga wziewna (ciągła lub przerywana nebulizacja tlenowa, z inhalatorka dozowanego pod ciśnieniem - MDI ze spejserem) dobranie odpowiedniej wielkości maski – powinna obejmować usta i nos dziecka demonstracja na własnej twarzy zasady działania inhalacji – jeśli dziecko spotyka się po raz pierwszy z tą formą leczenia W przypadku małego dziecka dobrze jest wziąć je na kolana i przytrzymać maskę przy jego buzi – jeśli nie wymaga stałej nebulizacji. Umocowanie maski gumką wokół głowy u dzieci starszych. Zachęcanie do głębokich oddechów – u młodszych dzieci rolę tę odgrywa spejser. Pozostawanie przy dziecku przez cały czas inhalacji obserwacja skutków działania i ewentualnych działań ubocznych (wymiotów, spadku ciśnienia tętniczego, utraty przytomności) Tlenoterapia: tlen podaje w razie pogorszenia wymiany oddechowej (złe wyniki gazometrii i pogorszenie stanu ogólnego) w stanie astmatycznym podaje się go już od samego początku tlen powinien być ogrzany i odpowiednio nawilżony Sposoby podania: kaniule donosowe (pot. wąsy) maska twarzowa (u większości dzieci) namiot tlenowy (u małych dzieci i starszych, które preferują ten sposób) dąży się do uzyskania wysycenia tlenem (saturacji) 95% i stężenia tlenu we krwi przynajmniej 60 mm Hg Odsysanie dziecka w razie potrzeby w celu usunięcia śluzu z dróg oddechowych Fizjoterapia klatki piersiowej trzy lub cztery razy w ciągu dnia, jeśli u dziecka występuje duży zastój wydzieliny lub zapalenie płuc. Zachęcanie dziecka do odksztuszania oraz przeprowadzania ćwiczeń oddechowych (serie głębokich oddechów) co 2 godziny Usunięcie z pokoju dziecka wszystkich możliwych alergenów Obserwacja dziecka Ma na celu szybkie wykrycie zmian w stanie dziecka i odpowiednią reakcję Układ oddechowy: Płytki oddech lub duszność Przedłużone świsty wydechowe Zaciągania (żeber lub obojczyków) Przyśpieszone oddychanie Poruszanie skrzydełkami nosa Suchy, męczący kaszel (najczęstszy objaw) Świsty i furczenia (szmery oddechowe patologiczne) Zaczerwienienie nosa Układ sercowo-naczyniowy: Tachykardia Układ nerwowy: Niepokój Lęk Nadmierne pobudzenie Zaburzenia przytomności Układ mięśniowo-szkieletowy: osłabienie forsowne używanie dodatkowych mięśni wydechowych zmiany kształtu klatki piersiowej (przy dłuższej chorobie) Powłoki ciała: Sinica Bladość Do tych obserwacji dołącza się regularna kontrola wyników poniższych badań: badanie gazometryczne krwi mierzenie szczytowego przepływu powietrza (PEF) za pomocą przepływomierza (peflometru) Powyższe badania są najbardziej miarodajne, bez nich nawet wnikliwa obserwacja może być myląca. Na poprawę wymiany gazowej wskazują: Brak świstów i retrakcji (zaciągań) Zmniejszony kaszel Zaróżowienie powłok skórnych Czas powrotu krwi włośniczkowej w normie (3 do 5 s.) Obniżenie niepokoju Narastanie dusznicy i sinicy nawet przy obniżonym kaszlu i świstach oznacza zmęczenie i może być wskazaniem do wprowadzenia oddechu zastępczego Odpoczynek dziecka Wykonywanie obserwacji i pomiarów nie zakłócając spokoju dziecka. Połączenie czynności pielęgnacyjnych. Umożliwienie spoczynku i snu Odpowiednie nawodnienie Ryzyko wystąpienia deficytu objętości płynów związane jest z utratą dużych ilości płynów poprzez drogi oddechowe. Na odpowiednie nawodnienie wskazuje: Prawidłowa sprężystość powłok skórnych Wydalanie moczu w ilości 1-2 ml/kg/godz. Dziecko potrzebuje odpowiedniej ilości płynów aby utrzymać właściwy poziom nawodnienia i gospodarki kwasowo-zasadowej oraz zapobiec wystąpieniu wstrząsu Postępowanie: o Ocena sprężystości skóry u dziecka o Sprawdzanie co 4 godziny objętości wydalanego moczu o Zachęcanie dziecka do picia płynów – od 3 do 8 szklanek, zależnie od jego wieku (jeśli nie wymiotuje i jest przytomne) Żywienie U dzieci chorych na astmę może występować niedożywienie związane z: obniżonym łaknieniem zaburzeniami przewodu pokarmowo-jelitowego wymiotami kaszlem Postępowanie: Dostarczanie dziecku małych i częstych posiłków (5 – 6 razy dziennie), składających się z jego ulubionych pokarmów Podawaj pokarmy o łagodnym smaku i niskiej zawartości tłuszczu Unikanie pokarmów mogących wywoływać reakcje alergiczne, takich jak jaja, przetwory pszenne oraz czekolada Małe i częste posiłki wymagają niewielkiej energii do strawienia oraz nie przepełniają żołądka, co może zmniejszyć rozprężenie płuc. Dostarczenie dziecku niektórych z jego ulubionych pokarmów zapewnia właściwe spożycie posiłków. Pokarmy ostre oraz o wysokiej zawartości tłuszczu powodują zaburzenia funkcji przewodu pokarmowego oraz są ciężkostrawne. Pielęgnacja w czasie opieki długotrwałej polega na stworzeniu dziecku warunków do życia w miarę normalnego i leczeniu wpływającym na zmniejszenie częstości napadów choroby Cele: edukacja pacjenta i jego rodziców zapewnienie najbardziej sprzyjającego środowiska zabiegi fizjoterapeutyczne prawidłowe stosowanie leków Edukacja pacjenta i jego rodziców Wyjaśnienie dziecku i rodzicom patofizjologii astmy zrozumienie choroby może pomóc im w dostosowaniu się do zalecanego leczenia. Omawianie czynników mogących wywoływać napad astmy, takich jak: alergeny, infekcje, wysiłek fizyczny, zmiany pogody oraz stres (po zapoznaniu się z historią choroby dziecka) wyjaśnienia te mogą zapobiec częstemu pojawianiu się napadów w przyszłości. Omawianie z dzieckiem i rodzicami objawów sugerujących infekcję dróg oddechowych takich jak: gorączka, trudności w oddychaniu, świsty oraz przyśpieszone oddychanie Wczesne wykrycie i leczenie zakażeń układu oddechowego może zapobiec lub zmniejszyć dyskomfort oddechowy pojawiający się w czasie napadów astmy Wyjaśnianie dziecku i rodzicom jak ważne jest przyjmowanie wszystkich przepisanych lekarstw, a także omawianie ich działań niepożądanych, n.p.: steroidów – mogą wywoływać zaburzenia wzrostu, objawy przewodu pokarmowego, zmienioną odporność oaz retencję płynów (w przypadku podania drogą doustną i dożylną) kromonów (stosowanych zapobiegawczo) Podrażnienie gardła, napadowy suchy kaszel, chrypka, metaliczny smak w ustach Dostosowanie się do protokołów leczniczych zapewnia stałe utrzymywanie się terapeutycznych stężeń leków we krwi, doprowadzając do kontroli nad atakami. Przygotowanie pisemnych zaleceń dla pacjenta, obejmujących plan leczenia przewlekłego oraz plan postępowania w przypadku zaostrzeń choroby. Pisemna instrukcja powinna zawierać informacje dotyczące rozpoznawania okoliczności wymagających nagłej pomocy lekarskiej („Paszport dziecka astmatycznego"). Nauka oceny i samokontroli objawów klinicznych oraz stanu drożności dróg oddechowych za pomocą prostych, indywidualnych mierników szczytowego przepływu wydechowego (PEFR). Nauka prowadzenia dokumentacji przebiegu choroby (dostępnej w postaci specjalnie opracowanych książeczek lub zeszytów), która powinna zawierać: wyniki codziennych pomiarów PEFR (rano i po południu) objawy kliniczne (kaszel, świszczący oddech, duszność) leki stosowane stale oraz doraźnie Kryteria samokontroli pacjenta w warunkach domowych: monitorowanie objawów choroby codzienny pomiar PEFR (poranny i popołudniowy — każdorazowo najlepszy wynik z trzech kolejnych pomiarów) System „3 stref”: Wprowadzono w celu lepszego zrozumienia przez pacjenta wartości codziennej oceny drożności dróg oddechowych Strefy te określają zakres uzyskiwanych wartości PEFR: Strefa zielona — wartości prawidłowe Strefa żółta — wartości obniżone („strefa zagrożenia”) Strefa czerwona — spadek PEFR sygnalizujący konieczność natychmiastowej interwencji lekarskiej i doraźnego podania leków zgodnie z zasadami określonymi przez lekarza prowadzącego Strefa zielona: oznacza okres bez objawów choroby wartości PEFR utrzymują się powyżej 80% średniej wartości należnej zmienność PEFR (różnica między wieczorną a ranną wartością PEFR) jest mniejsza niż 20% sen i aktywność fizyczna dziecka nie są zaburzone w tym czasie dziecku powinno podawać się jedynie leki prewencyjne Strefa żółta: jest okresem wzmożonej czujności podczas normalnej aktywności fizycznej, a także w nocy, w czasie spoczynku pojawiają się kaszel, świszczący oddech oraz duszność (uczucie braku powietrza) wartości PEFR wynoszą około 50-80% wartości należnej, a zmienność PEFR wynosi około 30% w tym czasie pacjent powinien otrzymać dodatkowo leki rozszerzające oskrzela, tj. beta-2-sympatykomimetyki lub teofilinę Strefa czerwona: to okres zagrożenia i konieczność pilnej interwencji lekarskiej wartości PEFR utrzymują się znacznie poniżej 50% średniej wartości należnej, zmienność PEFR przekracza 30% Częste przechodzenie ze strefy „zielonej" do strefy „żółtej" czy „czerwonej" oznacza, iż należy skontaktować się z lekarzem prowadzącym, aby skorygować plan leczenia. Ustalenie plan kolejnych wizyt z zaznaczeniem, że mogą się one odbywać w innym terminie, jeżeli będzie tego wymagał stan kliniczny chorego. W czasie pierwszej wizyty niezbędna jest prezentacja prawidłowej techniki stosowania leków inhalacyjnych. Okresowa kontrola aparatów do nebulizacji pneumatycznej Przewlekły charakter choroby – do jej opanowania niezbędne są: okresowe kontrole lekarskie codzienna samokontrola pacjenta (jego rodziców lub opiekunów w przypadku małych dzieci) Znaczenie środowiska rola warunków socjalnych i fizycznych: unikanie szczególnych zakazów uregulowany plan dnia i zajęć w domu brak kłótni i innych stresujących sytuacji Rola rodziców: zachęcanie do normalnego zachowywania w życiu codziennym ochrona przed czynnikami ryzyka, takimi jak: zakażenia dróg oddechowych czy działanie alergenów pomoc w razie potrzeby, jednak unikanie odruchów nadopiekuńczych Środowisko szkolne: choroba dziecka wpływa na jego wyniki w nauce Bywa, że nie jest ono w stanie pójść do szkoły, gdy jest zmęczone rano po nocnym napadzie dychawicy. Dodatkowy wpływ leków uspokajających (czasami stosowanych). Zachęcanie dziecka do zabaw i ćwiczeń zbiorowych zwracanie uwag na osoby chore i przeziębione unikanie pomieszczeń przeludnionych, źle przewietrzonych, o dużych wahaniach temperatury Prewencja późna – redukcja alergenów w mieszkaniu: właściwe sprzątanie mieszkania (kurz jest największym siedliskiem alergenów i najczęstszą przyczyną uczulenia) ograniczanie ilości kurzu – częste mycie podłóg podłogi bez dywanów i wykładzin dywanowych poduszki i materace z gąbki – unikanie pierzyn, wełnianych koców mało mebli w pokoju dziecka, łatwych do czyszczenia brak roślin doniczkowych i pluszowych zabawek w sypialni dziecka otwieranie okna na dzień i bezwzględne zamykanie na noc Zabiegi fizjoterapeutyczne Ich nauczanie powinno być rozpoczęte w szpitalu a kontynuowane w warunkach domowych Obejmują: ćwiczenia oddechowe drenaż ułożeniowy zajęcia ruchowe Ćwiczenia oddechowe: ćwiczenia zwiotczające wykorzystanie przepony przyjmowanie odpowiedniej pozycji wykonywanie głębokich oddechów Głębokie oddychanie polepsza oksygenację, poszerza tkankę płucną oraz ułatwia efektywne korzystanie z mięśni oddechowych. Odksztuszanie pomaga w usuwaniu śluzu z płuc. Pozycja siedząca sprawia, że odksztuszanie staje się łatwiejsze Drenaż ułożeniowy: opukiwanie klatki piersiowej (często po uprzednim podaniu leków mukolitycznych odpowiednie ułożenie – w pozycjach drenażowych pomaga w rozluźnieniu i usunięciu wydzieliny Zajęcia ruchowe Zachęcanie do zajęć możliwych do wykonania przez dziecko spacery wycieczki ruchowe pływanie – sport, w którym dzieci chore na astmę mogą osiągać bardzo dobre wyniki Prawidłowe stosowanie leków Schemat stosowania leków powinien być bardzo prosty, aby nie zniechęcać dziecka do ich przyjmowania i uniknąć pomyłki. Poznanie przez rodziców i dziecko sposobu i czasu działania leku oraz prawidłowego sposobu jego przyjmowania Ostrzeganie przed: braniem zbyt dużej ilości leku zwiększaniem dawki zażywaniem go częściej niż przepisano Dotyczy to szczególnie leków przyjmowanych drogą wziewną Stosowanie inhalatorów Istnieją bardzo różne typy inhalatorów, dlatego trudno jest podać jedną metodę ich stosowania – zależy to od jego rodzaju Zasady ogólne: osuszenie rąk przed użyciem inhalatora wykonanie wydechu przed inhalacją – można go wspomóc uciskając klatkę piersiową dziecka chwycenie końcówki ustnika między zęby, osłaniając go wargami, odchylenie głowy do tyłu wykonanie głębokiego wdechu i utrzymanie pozycji wdechowej przez kilka sekund wyjęcie ustnika i wykonanie wydechu Czynności te powtarza się do opróżnienia wkładu albo zalecaną ilość razy (w przypadku nowszych inhalatorów z wielokrotną dawką leku). podanie dziecku napoju po zabiegu upewnienie się, ze inhalacje są wykonywane prawidłowo stosowanie adekwatnego leku w zależności od sytuacji.
