Astma oskrzelowa u dzieci

advertisement
Astma oskrzelowa u dzieci
Anna Stodolak
Astma jest najczęstszą przewlekłą chorobą wieku dziecięcego.
Obecnie na astmę choruje średnio od 5 do 15% populacji
dziecięcej, a w niektórych krajach nawet do 35%.
Astma zaliczana jest do grupy chorób alergicznych, uznanych
za choroby cywilizacyjne i stanowiących jeden z
najważniejszych problemów społecznych, medycznych i
ekonomicznych
Deklaracja Brukselska - zwrócono uwagę na konieczność
podjęcia wspólnych, intensywnych działań politycznych,
organizacyjnych i medycznych w kierunku poprawy
organizacji opieki nad chorymi i opanowania problemu
astmy.
W ramach Polskiego Towarzystwa Alergologicznego zrodziła się
inicjatywa Narodowego Programu Wczesnej Diagnostyki i
Leczenia Astmy POLASTMA
definicja
Astma - „przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych, w której
uczestniczy wiele komórek i substancji przez nie uwalnianych.
Przewlekłemu zapaleniu towarzyszy nadreaktywność oskrzeli,
prowadząca do nawracających epizodów świszczącego
oddechu, duszności, uczucia ściskania w klatce piersiowej
i kaszlu występujących szczególnie w nocy i//lub nad ranem.
Epizodom tym zwykle towarzyszy rozlane, zmienne ograniczenie
przepływu powietrza w płucach, często ustępujące samoistnie
albo pod wpływem leczenia”.
definicja
Astma - jest przewlekłym zapaleniem dróg oddechowych,
które prowadzi do nadreaktywności oraz zmiennej,
odwracalnej całkowicie lub częściowo obturacji oskrzeli
manifestującej się kaszlem, świszczącym oddechem i
dusznością
Specyfiką astmy w grupie dzieci najmłodszych są tzw.
nawracające obturacyjne zapalenia oskrzeli w piśmiennictwie
anglojęzycznym określane jako wheezing lub wheezy
bronchitis. Takie objawy choroby nie pokrywają się z nadal
powszechnym wizerunkiem astmy jako choroby
epizodycznej, z elementem napadowości, spowodowanej
ewidentną ekspozycją na alergen lub wysiłek i dlatego
rozpoznawanie astmy u dzieci rodzi ciągle wiele wątpliwości.
Definicja kliniczna
wyszczególnia objawy i czynniki wywołujące te objawy
Astma - „nawracające napady obturacji i okresowe objawy
nadreaktywności oskrzeli w odpowiedzi na czynniki wyzwalające,
takie jak wysiłek, alergen, zakażenia wirusowe”.
Dane kliniczne odgrywają główną rolę w ustalaniu
prawdopodobnego rozpoznania astmy u dzieci poniżej 5.
roku życia i decydują o określeniu jej klinicznego fenotypu.
Definicja astmy oskrzelowej zmieniała się w miarę rozwoju
badań nad jej patomechanizmem.
W roku 1995 grupa międzynarodowych ekspertów NIH-NHLBI
i WHO opracowała dokument pt. Światowa Inicjatywa dla Astmy,
w którym zamieszczono współczesną definicję tej choroby
„Astma jest przewlekłym procesem zapalnym dróg
oddechowych, w którym wiodącą rolę pełnią liczne komórki:
mastocyty, eozynofile i limfocyty T.
U osób podatnych zmiany te wywołują powtarzające się epizody
świstów, utraty tchu, poczucia ciężaru w klatce piersiowej,
kaszlu, zwłaszcza w nocy i (lub) nad ranem…
…Objawom tym towarzyszy zazwyczaj zmienne ograniczenie
przepływu powietrza przez drogi oddechowe, cofające się
całkowicie lub częściowo, spontanicznie albo pod wpływem
leków. Wymienione zmiany zapalne przyczyniają się do wzrostu
reaktywności oskrzeli na różnorodne bodźce”.
(Obecnie wiadomo, że proces zapalny w astmie jest zarówno
trwały, jak i przewlekły, i pojawia się już w najlżejszych klinicznie
postaciach choroby).
Przyczyny obturacji oskrzeli u niemowląt i małych dzieci:









Astma oskrzelowa
Zapalenie oskrzelików ostre
Zapalenie oskrzelików zarostowe
Dysplazja oskrzelowo-płucna
Wady wrodzone układu oddechowego
Wady wrodzone układu krążenia
Refluks żołądkowo-przełykowy
Ciało obce
Zaburzenia połykania




Zaburzenia nerwowo-mięśniowe
Mukowiscydoza
Zaburzenia ruchomości rzęsek
Guzy klatki piersiowej
rozpoznanie
Wywiad:











wywiad okołoporodowy i noworodkowy
charakterystyka dolegliwości
nasilenie i częstość występowania objawów
okoliczności występowania objawów – czynniki wywołujące
i zaostrzające przebieg choroby
rytm dobowy, sezonowy
dotychczasowa odpowiedź na leczenie
hospitalizacje, w tym hospitalizacje na oddziale intensywnej
terapii
rodzinne obciążenie chorobami alergicznymi
współistnienie innych objawów alergii
współistnienie innych chorób
warunki środowiskowe
DIAGNOSTYKA RÓŻNICAWA OBTURACJI
 wady wrodzone układu oddechowego i sercowonaczyniowego,





mukowiscydoza,
zespoły aspiracyjne,
zaburzenia odporności,
guzy klatki piersiowej,
dyskineza rzęsek.
Zakres badań diagnostycznych zależy od całości obrazu
klinicznego
Badanie przedmiotowe
W ocenie przedmiotowej należy uwzględnić:
stan ogólny,
stan świadomości,
zabarwienie powłok,
budowę klatki piersiowej,
wykładniki duszności (tachypnoe, tachykardia,
ustawienie klatki piersiowej, udział dodatkowych mięśni
oddechowych, poruszanie skrzydełkami nosa),
ocenę odgłosu opukowego,
osłuchiwanie – ocenę szmerów oddechowych podstawowych i
dodatkowych
Brak dodatkowych zmian osłuchowych
i jednoczesne osłabienie szmeru oddechowego
pęcherzykowego określane jest jako „cisza nad płucami” i na
ogół występuje przy bardzo dużym nasileniu obturacji.
Badania dodatkowe
Badanie spirometryczne: jest obiektywną metodą oceny.
Wykonywane są na ogół dopiero u dzieci powyżej 6. r.ż. ze
względu na konieczność współpracy ze strony chorego. U
niemowląt badanie jest niewykonalne, a u dzieci młodszych –
budzi wątpliwości
Badanie radiologiczne klatki piersiowej
Badanie laryngologiczne
Mierzenie nasilenia alergicznej reakcji zapalnej jest oznaczenie
liczby eozynofilów w wydzielinie z nosa, oskrzeli.
Badanie pikflometrem
Pikflometr to urządzenie, które mierzy tzw. szczytowy
przepływ powietrza, tj. szybkość przepływu powietrza przez
płuca przy wydechu. Wynik zapisywany jest przez
urządzenie, gdy pojawia się największa prędkość powietrza
podczas wydechu.
Zestawienie umownych kryteriów pewnego lub
prawdopodobnego rozpoznania astmy u niemowląt i małych
dzieci
Tabachnik
 Co najmniej 3 epizody obturacji
Kjellman i wsp.
 - co najmniej 3 epizody obturacji niezależnie od przyczyny
 - co najmniej 2 epizody obturacji + podłoże atopowe
 - 1 epizod obturacji wywołany ekspozycją na alergen
Rekomendacje brytyjskiej grupy pediatrów-pulmonologów
 Nawroty świszczącego oddechu + wykluczenie innych niż
astma przyczyn
Castro-Rodriguez i wsp. [23]
Częste epizody świszczącego oddechu
+ 1 kryterium duże
Lub + 2-3 kryteria małe
Kryteria duże:
 występowanie astmy u rodziców,
 rozpoznanie atopowego zapalenia skóry u dziecka.
Kryteria małe
 wodnisty wyciek z nosa nieazależnie od zakażenia,
 świst wydechowy bez zakażenia,
 eozynofilię powyżej 4%.
Astma oskrzelowa
 najczęstsza przewlekła choroba układu oddechowego u
dzieci.
 może rozpocząć się w każdym wieku, ale jej początek
przypada zwykle na pierwsze lata życia dziecka
 w około 1/3 przypadków objawy kliniczne pojawiają się
przed ukończeniem 2. rż., a u 80% pacjentów przed
ukończeniem 5. rż
 przed okresem dojrzewania astma występuje około dwa
razy częściej u chłopców niż u dziewczynek
 u około 2/3 dzieci (głównie pacjentów z łagodniejszymi
postaciami choroby) objawy astmy ustępują lub znacznie
łagodnieją po okresie dojrzewania. Zjawisko to określa się
potocznie jako tzw. wyrastanie z astmy

u około 1/3 chorych objawy choroby utrzymują się również
w wieku dorosłym
Astma oskrzelowa - epidemiologia
 występowanie astmy oskrzelowej jest różne w różnych
rejonach świata
 Wynika to zarówno z czynników genetycznych,
środowiskowych, zdrowotnych, jak i różnych warunków
socjalno-bytowych i kulturowych
 Panuje powszechne przekonanie, że w ostatnich latach
wzrosła liczba zachorowań na choroby alergiczne
Występowanie astmy oskrzelowej u dzieci w różnych krajach:
Stany Zjednoczone
2,6 – 9%
Australia i Nowa Zelandia
5,4 – 11,4 %
Japonia
3,5%
W Europie wskaźnik prewalencji astmy u dzieci jest
zróżnicowany - od około 2,8% w krajach skandynawskich (0,1
% u Eskimosów) do około 10-15% w wysoko rozwiniętych
krajach Europy Zachodniej.
Astma oskrzelowa - śmiertelność
Śmiertelność z powodu astmy wśród dzieci jest zjawiskiem
raczej rzadkim, ale mimo znacznego postępu w leczeniu
wskaźnik umieralności wykazuje tendencje zwyżkowe.
 Szczególnie zagrożone są nastolatki.
W USA umiera każdego roku ok. 100 dzieci z powodu astmy,
w Anglii ok. 50.
Astma oskrzelowa – czynniki ryzyka

Od dawna wiadomo, że tylko niektóre dzieci zapadają na
astmę oskrzelową
 W związku z tym wyodrębniono tzw. czynniki ryzyka, czyli
czynniki przyczyniające się do rozwoju astmy oskrzelowe
Astma oskrzelowa – czynniki ryzyka – c.d.
Czynniki predysponujące do wystąpienia astmy:
Atopia
Płeć
Atopia - dziedzicznie uwarunkowana predyspozycja do
wytwarzania przeciwciał typu IgE w odpowiedzi na czynniki
środowiskowe
Obecnie uważa się, iż jest to najsilniejszy z dotychczas
poznanych czynników ryzyka rozwoju astmy oskrzelowej.
Częstość występowania atopii w populacji ogólnej szacuje się
na około 30-50%, natomiast częstość występowania astmy jest
znacznie mniejsza – nie każda choroba z atopią choruje na
astmę oskrzelową
 Schorzenia atopowe, tj. astma, alergiczny nieżyt nosa,
atopowe zapalenie skóry, występują rodzinnie.
 określana odczynami skórnymi na alergeny, stężeniem
swoistego IgE
Astma oskrzelowa – czynniki ryzyka – c.d.
Czynniki wywołujące astmę:
 Alergeny domowe (roztocza kurzu domowego,
pleśnie, alergeny zwierzęce)
 Alergeny w środowisku pozadomowym (pyłki
roślin, pleśnie)
 Leki (aspiryna)
Alergeny domowe
Najistotniejszym i jednocześnie najlepiej poznanym alergenem
są alergeny pochodzące od roztoczy kurzu domowego.
Roztocza to mikroskopijne organizmy o wielkości od 0,1 do
0,5 mm, należące do rodziny pajęczaków.
Żywią się one cząstkami organicznymi, głównie złuszczonym
naskórkiem ludzkim i w związku z tym bytują w bezpośrednim
otoczeniu człowieka w naszych warunkach klimatycznych
najważniejszym źródłem alergenów są roztocze kurzu
domowego (Dermatophagoides pteronyssinus)
Optymalne warunki do rozwoju roztoczy to temperatura 2026°C i wilgotność > 55%
W związku z tym najwięcej roztoczy znajduje się w sypialni (w
materacu, w pościeli i dywanach). Poza sypialnią dużym źródłem
roztoczy są meble z tapicerką. Zwiększeniu liczby roztoczy w
mieszkaniach sprzyja obecność zwierząt, które dostarczają im
pokarmu w postaci dodatkowej ilości złuszczonych naskórków
Alergeny domowe.- alergeny zwierzęce
Głównym czynnikiem, który sprzyja wzrostowi uczulenia na
alergeny zwierząt domowych jest zmiana sposobu ich hodowli.
Przebywanie zwierząt w mieszkaniach, często także w sypialni, a
nawet w łóżku dziecka, znacznie zwiększa ryzyko uczulenia (np.
ryzyko uczulenia na alergen kota jest w takich warunkach aż 2,6
razy większe)
Najbardziej agresywnym alergenem zwierzęcym jest alergen
kota . Spotykany jest także w tych domach, w których kot nigdy
nie przebywał.
Główne źródła alergenu stanowią ślina i wydzielina gruczołów
łojowych, która przechodzi do otoczenia w czasie pielęgnacji
futra. Cząsteczka alergenu kociego ma bardzo małe wymiary, co
sprawia, że z łatwością przedostaje się do dróg oddechowych.
Alergeny kota przenoszone są głównie na odzieży ich właścicieli.
Nawet krótka wizyta takiej osoby w mieszkaniu dziecka
uczulonego może spowodować napad astmy.
Istnieją alergie krzyżowe na wszystkie rasy kotów z wyjątkiem
kotów syjamskich
Uczulenia na alergeny psa jest raczej rzadkie, chociaż u około
30% alergików występuje reakcja w testach skórnych.
W odróżnieniu od alergenów kota, z reguły zdarza się uczulenie
tylko na jedną rasę psa. Główne źródło alergenu stanowią ślina
oraz złuszczony naskórek. Szczególnie niebezpieczne są psy,
które wydzielają duże ilości śliny, np. buldogi, boksery.
Dużą zdolność do wywoływania uczulenia mają także gryzonie
i to zarówno dzikie (obecne w piwnicach, klatkach
schodowych), jak i te hodowane w domu (chomiki, świnki
morskie, szczury, króliki, myszki itp.). Głównym źródłem
alergenów gryzoni jest ich mocz.
Zwierzęta gospodarskie, z reguły nie są tak dużym zagrożeniem
– za wyjątkiem koni. Alergen koński jest tak silny, że aby doszło
do wywołania objawów, wystarczy jedynie zapach zwierzęcia,
cząstki alergenu na ubraniu osoby, która krótko przebywała w
stajni, bądź końskie włosie w materacu.
Alergeny w środowisku pozadomowym
Pyłki roślin (drzew, traw i chwastów) są nie tylko przyczyną
alergicznego nieżytu spojówek i nosa, ale także zaostrzeń astmy
oskrzelowej.
Na uczulenie na pyłki roślin wskazuje przede wszystkim
sezonowość objawów, czyli pojawianie się objawów w
ściśle określonej porze roku.
Porównując okres zaostrzenia choroby z okresem pylenia roślin
(kalendarz pylenia) można z dużym prawdopodobieństwem
ustalić, na jaką roślinę chory jest uczulony
Stężenie pyłków w powietrzu zależne jest od:
 Obszaru, na którym mieszka pacjent
 Pory roku, pogody
 Ilości zanieczyszczeń
W dniach ciepłych i wietrznych, szczególnie przed burzą,
stężenia pyłków są bardzo duże, natomiast po deszczu i w nocy
ich ilość w powietrzu znacznie maleje. Dla uczulonych na te
alergeny niekorzystna jest również bardzo deszczowa wiosna i
lato. Działanie pyłków potęgowane jest przez wilgoć oraz
zanieczyszczenia środowiska naturalnego. Tylko najmniejsze
cząstki pyłków (poniżej 10 μm) przedostają się do oskrzeli
Rośliny mogą alergizować całymi grupami (uczuleni na pyłki
brzozy mogą reagować też na olchę i leszczynę) lub dawać tzw.
reakcje krzyżowe z innymi alergenami, np. uczuleni na selery
mają objawy choroby podczas pylenia bylicy, uczuleni na pyłki
brzozy mogą mieć różne dolegliwości, np. kichanie po zjedzeniu
jabłka.
Pleśnie – tak jak roztocza potrzebują do życia i rozmnażania
się podobnych warunków zewnętrznych, tzn. temperatury i
wilgotności powietrza. Wdychane wraz z powietrzem alergeny
pleśniowe to strzępki grzybni i zarodniki służące tym
organizmom do rozmnażania się. Jedynymi organizmami
uznanymi za czynniki ryzyka dla rozwoju i zaostrzeń astmy jest
Alternaria i Cladosporium. Najwyższe stężenia pleśni notowane są
pod koniec lata oraz jesienią.
Czynniki sprzyjające wystąpieniu astmy:
 Infekcje wirusowe
 Niska masa urodzeniowa
 Zanieczyszczenia powietrza
 Bierne palenie tytoniu
Infekcje wirusowe:
Występują szczególnie często u dzieci, co związane jest z ich nie
w pełni rozwiniętym układem odpornościowym. Ułatwia to
rozwój zakażeń wirusowych układu oddechowego (wirus RSV,
adenowirusy, wirusy grypy i paragrypy).
W przebiegu infekcji ulega uszkodzeniu nabłonek dróg
oddechowych, z następowym pobudzeniem syntezy swoistych
przeciwciał klasy IgE. Równocześnie dochodzi do uwalniania
mediatorów reakcji zapalnej i pojawienia się nadreaktywności
oskrzeli, która zanika prawidłowo po kilku tygodniach.
U osób obciążonych wywiadem rodzinnym nadreaktywność ta
może się utrzymać na stałe i doprowadzić do rozwoju astmy
Może to tłumaczyć znacznie częstsze występowanie astmy u
dzieci niż u dorosłych. Pierwsze lata życia dziecka niejako
sprzyjają pojawianiu się i rozwojowi astmy
Czynniki wywołujące zaostrzenia astmy
 Alergeny
 Infekcje
 Wysiłek
 Zmiany wilgotności powietrza
 Związki chemiczne (leki, dodatki pokarmowe,
pokarmy)
Astma oskrzelowa – przebieg kliniczny
Postacie kliniczne astmy w wieku rozwojowym:
napad duszności
astma przewlekła
stan astmatyczny.
Napad duszności jest to napad duszności typu wydechowego,
utrzymujący się od kilku minut do kilku godzin, którego ciężkość
(stopień obturacji oskrzeli) zmienia się samoistnie lub pod
wpływem zastosowanego leczenia
Astma przewlekła jest to taki kliniczny przebieg astmy
oskrzelowej u dzieci, w którym napady duszności (wheezingu
lub suchego kaszlu) o różnym stopniu nasilenia obturacji
oskrzeli utrzymują się co najmniej przez 3 miesiące.
Stan astmatyczny jest to ciężki, przedłużający się napad
duszności astmatycznej, nie reagujący na prawidłowo
zastosowane leczenie (beta 2-sympatykomimetyki w nebulizacji
tlenowej, glikokortykosteroidy i teofilina podawane dożylnie)
Oprócz tych postaci istnieją tzw. ekwiwalenty astmy
oskrzelowej, tj.
napady świszczącego oddechu (wheezing) oraz
napady suchego kaszlu.
Astma oskrzelowa - klasyfikacja
Astma lekka
1. Epizodyczna
Astma przewlekła
 Łagodna
 Umiarkowana
 Ciężka
Astma epizodyczna:
• Napady duszności, kaszlu lub świszczącego oddechu rzadziej
niż 1 raz w tygodniu
• Objawy występujące w nocy rzadziej niż 2 razy w miesiącu,
krótkotrwałe
• Czynność płuc prawidłowa w okresie między napadami
• PEF >80% wartości należnej
Astma przewlekła łagodna:
• Napady duszności, kaszlu lub świszczącego oddechu częściej
niż raz w tygodniu, ale rzadziej niż raz dziennie
Objawy utrudniają normalną aktywność życiową
• Objawy występujące nocą częściej niż 2 razy w miesiącu,
mogą zaburzać sen
• PEF 80% wartości należnej
Astma przewlekła umiarkowana:
• Napady duszności, kaszlu lub świszczącego oddechu częściej
niż raz w tygodniu, ale rzadziej niż raz dziennie
• Objawy utrudniają normalną aktywność życiową
• Objawy występujące w nocy częściej niż 2 razy
w miesiącu, mogą zaburzać sen
• PEF 60-80% wartości należnej
Astma przewlekła ciężka:
• Napady duszności, kaszlu lub świszczącego oddechu
codziennie
• Znaczne ograniczenie aktywności życiowej
• Częste objawy nocne, prowadzące do zaburzenia snu
• PEF <60% wartości należnej
U ponad 70% dzieci występuje astma o przebiegu łagodnym, a
około 25% ma astmę charakteryzującą się ciężkimi,
przewlekającymi się napadami duszności. Najcięższą postać
choroby stwierdza się u około 3% dzieci.
Klasyfikacja ma znaczenie w ustalaniu leczenia i postępowaniu z
chorym dzieckiem
Astma oskrzelowa - objawy
 napadowo występująca duszność wydechowa
 kaszel lub świszczący oddech
 uczucie ucisku, ciasnoty w klatce piersiowej
 kaszel jest zwykle nieproduktywny, męczący, choć może mu
towarzyszyć odkrztuszanie niezbyt obfitej, lepkiej
wydzieliny
Nasilenie poszczególnych objawów może być różne —
przykładowo świszczący oddech (ang. wheezing) może być
słyszalny z odległości kilku metrów, ale może też być trudny do
stwierdzenia podczas osłuchiwania, pojawiając się tylko w czasie
hiperwentylacji.
Dziecko woli przyjmować siedzącą pozycję z lekkim
pochyleniem do przodu.
Faza wydechowa oddychania jest wydłużona i dziecko posługuje
się pomocniczymi mięśniami oddechowymi, powodując
wciąganie przede wszystkim przestrzeni międzyżebrowych.
W miarę jak zwężenie oskrzeli narasta, oddychanie staje się
coraz bardziej utrudnione i w konsekwencji obniża się
wentylacja płuc.
Stwierdzone przy osłuchiwaniu rzężenia mogą zmniejszać się lub
nawet zanikać z powodu zmniejszonej wymiany powietrza głośność rzężeń nie jest miarodajnym wskaźnikiem ciężkości
zaburzeń oddechowych.
Wraz z narastaniem zaburzeń oddechowych dziecko staje się
niespokojne, pobudzone i jeżeli napad przedłuża się —
zmęczone.
Wystąpienie sinicy wskazuje na ciężkie zaburzenia wentylacji i
wymaga energicznego leczenia.
W pewnym momencie pojawia się groźba niewydolności
oddechowej.
Pojedyncze napady mogą być krótkie, trwające około godziny,
lub mogą utrzymywać się przez szereg dni, z łagodną
przerywaną dusznością często nasilającą się w nocy.
Po duszności astmatycznej trwającej nieustannie przez 1—2 dni,
dziecko podczas napadu kaszlu może wykrztuszać gęstą,
ciągnącą się wydzielinę.
Znaczenie diagnostyczne ma stwierdzenie szybkiego
ustępowanie objawów po lekach rozszerzających oskrzela —
przede wszystkim wziewnych beta-mimetykach, ale także
teofilinie (zwłaszcza w objawach występujących w nocy
Astma oskrzelowa - rozpoznanie
 opiera się na stwierdzeniu typowych objawów klinicznych w
wywiadzie i badaniu przedmiotowym oraz wynikach badań
dodatkowych
 na rozpoznanie składają się:
rozpoznanie jednostki chorobowej
określenie czynników przyczynowych (alergenów ją
wywołujących)
 Konieczne jest dokładne ustalenie: rodzaju występujących
objawów klinicznych
czasu i okoliczności ich pojawiania się
czasu ich trwania
wywiad pomaga ustalić czynniki, które mogą prowokować
występowanie zaostrzeń choroby
 trzeba zwrócić uwagę na:
 wpływ czynników środowiskowych
 sezonowość (w skali roku)
 rytm dobowy
Czynniki, wywołujące napad duszności, mogą być:
 swoiste (alergeny)
 nieswoiste — zimne powietrze, zapylenie, dym, mgła,
wysiłek
Ustalenie alergenu przyczynowego jest możliwe przede
wszystkim w odniesieniu do:
 astmy epizodycznej, gdzie można stwierdzić zależność
objawów do ekspozycji (np. po zabawie ze
zwierzęciem, pobycie w mieszkaniu obfitującym w
alergeny)
 astmie sezonowej (związek ze zwiększoną ekspozycją
na pyłki roślin, rzadziej na zarodniki niektórych pleśni)
Często ustalenie alergenu przyczynowego może być trudne.
W astmie przewlekłej duża nadreaktywność nieswoista utrudnia
ustalenie związku ekspozycji na alergen z wystąpieniem
objawów.
Oprócz wywiadu w kierunku alergenów i czynników
wywołujących ataki konieczne jest stwierdzenie obturacji dróg
oddechowych.
W tym celu wykonuje się spirometrię lub też jej uproszczoną
formę za pomocą urządzenia zwanego peflometrem (PEF flow
meter).
Stwierdzenie obturacji nie jest jednak równoznaczne z
rozpoznaniem astmy – mogą wywoływać ją również inne
choroby, np. zapalenie oskrzelików, zapalenie płuc, alergiczne
choroby pęcherzyków płucnych.
bezspornie na rozpoznanie astmy wskazuje szybkie ustąpienie
duszności i innych objawów po beta-mimetyku
 można to określić ilościowo przy użyciu badań
czynnościowych (test rozkurczowy)
znamienna poprawa drożności oskrzeli wskazuje na obturację
i potwierdza rozpoznanie astmy (najczęściej stosowane
kryterium to poprawa parametrów spirometrycznych o co
najmniej 15% wartości wstępnej)
w cięższych postaciach nie ma jednak pełnej odwracalności
obturacji i po zastosowaniu beta-mimetyku pewien stopień
obturacji pozostaje
U większości dzieci astma wiąże z alergią na pospolite
alergeny w otoczeniu dziecka
Ustalenie udziału mechanizmów IgE-zależnych ma znaczenie w
doborze leczenia (eliminacja alergenów, immunoterapia)
 Najbardziej rozpowszechnionym badaniem, stosowanym do
wykrycia alergenów, są testy skórne (najczęściej wykonywane
metodą punktową, Prick Test)
 Stwierdzenie wyłącznie dodatnich testów skórnych nie może
być jedyną podstawą do rozpoznania astmy oskrzelowej —
zawsze trzeba je oceniać łącznie z danymi wywiadu
W zdecydowanej większości przypadków zebranie
dokładnego wywiadu i wykonanie testów skórnych jest
całkowicie wystarczające
Wywiad zgodny z wynikami testów skórnych pozwala na
ustalenie rozpoznania:
55-97% - alergia na sierść zwierząt
78-89% - uczulenie na pyłki
 W przypadku uczulenia na alergeny obecne cały rok w
otoczeniu pacjenta, jak na przykład kurz domowy i żyjące w nim
roztocza, wywiad jest rzadko jednoznaczny i w związku z tym
nawet silnie dodatnie testy skórne mają ograniczoną wartość
oprócz tego stosuje się:
 Badania immunologiczne
 Testy prowokacji oskrzelowej (rzadko)
U dzieci młodszych ustalenie rozpoznania może być znacznie
trudniejsze (brak współpracy przy badaniach).
Bardzo często pierwsze napady astmy są u nich błędnie
rozpoznawane jako obturacyjne zapalenie oskrzeli
Podejrzenie astmy powinny sugerować:
 przebieg bez gorączki
 długotrwałe utrzymywanie się objawów procesu
chorobowego
 cechy atopii
W astmie oskrzelowej u dzieci nie zawsze wywiad
i objawy kliniczne są charakterystyczne. Często jedynymi
objawami mogą być kaszel lub świszczący oddech, pojawiające
się w środku nocy lub po wysiłku.
W różnicowaniu astmy oskrzelowej należy
uwzględnić:
 wady wrodzone układu oddechowego
 zapalenie oskrzelików
 zapalenie oskrzeli/płuc
 mukowiscydozę
 aspirację ciała obcego
 guzy śródpiersia i inne
Przeważnie jednak rozpoznanie astmy u większości dzieci jest
stosunkowo proste. Zwykle wystarczy wykonanie badania
czynnościowego układu oddechowego i testów skórnych.
Tylko w niewielkim odsetku przypadków astma oskrzelowa
przebiega nietypowo, bez charakterystycznego obrazu
klinicznego i wywiadu
Astma oskrzelowa - leczenie
leczenie w astmie jest leczeniem stopniowanym
O sposobie leczenia decyduje stopień ciężkości ustalony
w chwili rozpoznania choroby. Jeżeli pod wpływem
zastosowanego leczenia następuje zmiana stopnia ciężkości
choroby, zmienia się również „stopień" leczenia
farmakologicznego. Decyzja o zmianie sposobu leczenia powinna
być poprzedzona co najmniej 3-6-miesięczną obserwacją
pacjenta. Dotyczy to szczególnie ewolucji na niższy stopień.
Strategia taka pozwala na ustalenie minimalnego poziomu
leczenia pozwalającego na opanowanie choroby.
Leczenie astmy oskrzelowej jest leczeniem kompleksowym, a
stosowana farmakoterapia stanowi jeden z elementów procesu
leczniczego
Inne elementy:
 zapobieganie objawom, głównie przez unikanie
antygenów
 w przypadku niemożności uniknięcia ekspozycji na
antygen – swoiste odczulanie
Zakłada się, że pacjent nie jest biernym „obserwatorem", ale
aktywnie uczestniczy w procesie leczenia. Jest to możliwe dzięki
szeroko pojętej edukacji pacjenta.
Stosowane leki:
Podstawowe:
 Beta – mimetyki krótko i długo działające
 Glikokortykosterody wziewne
 Kromony
 Antagoniści eikozanoidów (względnie nowe leki)
 Metyloksantyny
 Antycholinergiki
Uzupełniające:
 Leki mukolityczne
 Antybiotyki
Leki przeciwhistaminowe nie mają znaczenia w leczeniu astmy
Sposób podawania leku uzależniony jest od wieku dziecka:
U najmłodszych dzieci (0-2 lata) stosuje się preparaty w postaci
roztworu do nebulizacji lub aerozolu ciśnieniowego ze
spejserem (zapewnia wchłonięcie całej dawki leku)
U dzieci od 3. do 5. rż. można także próbować zastosować
inhalator proszkowy.
Jeżeli lek podaje się z inhalatora ciśnieniowego ze spejserem, w
celu uzyskania optymalnego efektu po wnikaniu leku do oskrzeli
konieczne jest wykonanie 3-6 głębokich wdechów po każdym
uwolnieniu dawki leku do spejsera.
Sposób podawania leku uzależniony jest głównie od wieku
dziecka, aczkolwiek może decydować także indywidualna
tolerancja poszczególnych postaci leków (nośniki freonowe,
laktoza).
Skuteczność inhalatorków proszkowych wzrasta w miarę
poprawy efektywności manewru oddechowego wykonywanego
przez dziecko, czyli wraz z wiekiem dziecka.
Leczenie rozpoczyna się od dawek wyższych, co ma na celu
opanowanie objawów procesu zapalnego i zmniejszenie
nadreaktywności oskrzeli.
Dawki zmniejsza się stopniowo, aż do ustalenia tzw. najmniejszej
dawki efektywnej, a więc dawki zapewniającej prawidłową
kontrolę stanu klinicznego dziecka.
Astma o ciężkim przebiegu miewa zaostrzenia wymagające
hospitalizacji, n.p. zapalenie płuc, stan astmatyczny
Leczenie zaostrzeń polega na:
 Zwalczaniu zakażeń
 Spowodowaniu rozkurczu oskrzeli
 Udrożnieniu dróg oddechowych z wydzieliny
 Kontroli czynność oddechowej w celu
niedopuszczenia do rozwinięcia się niewydolności
oddechowej
Astma o ciężkim przebiegu wymaga częstej kontroli, co najmniej
raz w miesiącu.
Często stosuje się leczenie wspomagające:
 leki mukolityczne
 drenaż oskrzeli
Napad astmy oskrzelowej
Gwałtownie pojawiająca się duszność może wystąpić nagle lub u
dziecka w okresie remisji choroby, albo też być następstwem
systematycznie nasilającego się zwężenia oskrzeli.
Ciężkość napadu może być różna: od łagodnie przebiegającego
zaostrzenia obturacji, ustępującego po 1-2 dawkach wziewnego
beta-2-sympatykomimetyku, aż do ciężkiej niewydolności
oddechowej, zagrażającej życiu dziecka.
Stan astmatyczny
Najcięższa postać kliniczna astmy oskrzelowej
Zaostrzenie obturacji oskrzeli nie ustępuje pomimo
prawidłowego leczenia konwencjonalnego (tlenoterapia, beta-2sympatykomimetyki, glikokortykosteroidy, metylo-ksantyny).
Każdy ciężki napad duszności, który trwa dłużej niż 6 godzin
Odróżnia się pojęcie zaostrzenia obturacji oskrzeli (napad
astmy) od stanu astmatycznego
Stan astmatyczny zawsze stanowi zagrożenie dla życia pacjenta.
Śmiertelność w stanie astmatycznym ocenia się na około 2%.
Stan astmatyczny zawsze wymaga leczenia szpitalnego
Postępowanie terapeutyczne obejmuje:
 Leczenie bronchodylatacyjne
 Tlenoterapię
 Kortykosteroidoterapię
 Wyrównywanie zaburzeń wodno-elektrolitowych i
kwasowo-zasadowych
 Antybiotykoterapię (jeżeli są wskazania)
Ustępowanie stanu astmatycznego jest powolne. Skurcz mięśni
oskrzeli, obrzęk i zaczopowanie śluzem ustępują stosunkowo
szybko, ale znacznie dłużej trwa nacieczenie komórkowe.
„Stan astmatyczny najlepiej leczyć na trzy dni przed jego
rozpoczęciem”
Immunoterapia swoista
Inne określenia to odczulanie lub hiposensybilizacja
Stosuje się ją jeżeli:
 unikanie alergenu nie jest w pełni możliwe
 odpowiednia farmakoterapia nie eliminuje całkowicie
objawów choroby
Jest jedną z metod leczenia przyczynowego alergii IgE-zależnej.
Polega na podawaniu w określonych odstępach czasowych
wzrastających dawek alergenu (odpowiednio
wystandaryzowanego i oczyszczonego) przez 3-6 lat (efekt
takiego leczenia jest zależny od kumulacyjnej dawki alergenu)
U wielu chorych leczenie takie pozwala na uzyskanie stabilizacji
choroby i tolerancję alergenu znajdującego się w środowisku
zewnętrznym (wytwarza się immunologiczna tolerancja w
stosunku do antygenu).
Wskazania do immunoterapii swoistej dzieci i młodzieży to:
 uczulenie na jad owadów błonkoskrzydłych (osa,
pszczoła)
 uczulenie na alergeny pyłków roślin (pyłkowica)
 uczulenie na roztocza kurzu domowego
Nie praktykuje się odczulania na alergeny, które można
wyeliminować (pleśnie, sierść zwierząt).
Odczulanie może być groźne (odczyny alergiczne, a nawet
wstrząs)
Astma oskrzelowa – prewencja
W wieku rozwojowym choroby alergiczne stanowią w krajach
rozwiniętych jedną trzecią chorób przewlekłych
Prewencja późna:
 u dzieci chorych separacja od alergenu pozwala
często złagodzić przebieg choroby alergicznej
 powrót prawidłowej reaktywności oskrzeli może
wymagać nawet kilku miesięcy od odsunięcia
alergenu
Prewencja wtórna:
 dotyczy dzieci już uczulonych
 występują u nich biologiczne wskaźniki alergii, ale nie
rozwinęły się jeszcze zmiany narządowe
Prewencja pierwotna:
 dotyczy najtrudniejszej do zdefiniowania grupy – dzieci
zagrożonych rozwojem alergii
 obejmuje się ją dzieci z rodzin, w których co najmniej
jeden z jej członków choruje na udokumentowaną
chorobę alergiczną
Wystąpienie choroby alergicznej stanowi wypadkową wpływu
predyspozycji genetycznych i środowiska.
Elementem najlepiej identyfikującym dzieci zagrożone jest
obciążający wywiad rodzinny.
Ryzyko alergii wzrasta nawet do 70-80% w przypadku alergii
obojga rodziców, a w przypadku choroby rodzeństwa jest dużo
niższe (30%)
Przed urodzeniem dziecka
W obciążeniu rodzinnym chorobami atopowymi wskazane
może być stosowanie u kobiety ciężarnej diety bez nadmiernej
konsumpcji jaj, ryb, orzeszków ziemnych.
Należy jednak pamiętać o konieczności dostatecznej podaży
białka.
Dzieci matek, które stosowały w czasie ciąży dietę bezmleczną i
bez jajek, miały znacznie niższą masę urodzeniową
Zalecenia dietetyczne po urodzeniu dziecka
Silne alergeny, z jakimi styka się dziecko, można podzielić na
dwie grupy:
 alergeny pokarmowe
 alergeny wziewne
Prawidłowa dieta dziecka w pierwszym roku życia daje podobny
efekt, jak dieta niskoalergenowa ciężarnej — prawdopodobnie
opóźnia ujawnienie się ewentualnych objawów alergii na
pokarmy i atopowe zapalenie skóry - nie ma jednak większego
wpływu na reaktywność oskrzeli na alergeny inhalacyjne w
późniejszym okresie życia.
Najważniejsze jest jak najdłuższe karmienie piersią —
przynajmniej przez 3-6 miesięcy
 Pokarm kobiecy zmniejsza ryzyko infekcji dziecka i
prawdopodobnie stymuluje wydzielnicze IgA
 Infekcje w najmłodszym wieku ułatwiają penetrację
alergenów przez zmienioną patologicznie śluzówkę
 Należy jednak pamiętać, aby karmiąca kobieta nie spożywała
pokarmów silnie alergizujących – mogą one przenikać do mleka
pokarmem najczęściej alergizującym niemowlęta jest mleko
krowie, zawierające ponad 30 różnych frakcji białkowych
 w 2. r.ż. częstość występowania uczulenia na mleko krowie
ocenia się na 1-2% populacji
 u większości uczulonych alergie pokarmowe ustępują w 2. rż.
 mimo ryzyka mleko krowie powinno się eliminować jedynie
w przypadku zupełnej pewności jego nietolerancji
 powinno być zastąpione hydrolizatami kazeiny (Nutramigen,
Pregestimil) – w żadnym zaś wypadku mlekiem kozim lub
preparatami sojowymi – są one silnie uczulające
Dieta dziecka
Rozszerzanie diety musi być stopniowe, z kilkudniowymi
przerwami.
U dzieci ryzyka nie jest wskazane podawanie:
 białka jaja ani ryb przed 9. m.ż.
 glutenu przed ukończeniem roku
Jaja występują w niektórych pokarmach w formie „utajonej”, np.
w biszkoptach.
Pokarmy bezpieczne:
 mięsa (jagnięcina, królik, drób, chuda wieprzowina)
 warzywa (za wyjątkiem pomidorów i selera)
 owoce (podawać po ugotowaniu)
 pokarmy roślinne (marchew, ziemniaki, jabłka, gruszki,
buraki, pory)
 węglowodany (przetwory z ryżu, kukurydzy lub gryki)
 sól, cukier i oleje roślinne
Należy unikać mąki i kasz z innych zbóż (żyta, pszenicy,
jęczmienia, owsa)
Środowisko domowe
Pierwsze miesiące życia dziecka to okres największej
wrażliwości na kontakt z antygenami – ulega ona stopniowemu
zmniejszaniu od 3 m.ż. Alergeny występujące w mieszkaniu
zwiększają przede wszystkim ryzyko rozwoju astmy.
Alergeny w powietrzu poza mieszkaniem, zwłaszcza pyłki roślin,
zwiększają ryzyko rozwoju alergicznego nieżytu błony śluzowej
nosa i spojówek
 najważniejsza jest walka z roztoczami
 można zmniejszyć dziesięciokrotnie stężenie ich alergenów w
mieszkaniu poprzez:
 wietrzenie lub wentylację wymuszoną
 osuszanie wilgotnych murów (kontrola szczelności
dachu, odprowadzenie wód deszczowych)
 unikanie przedmiotów i tkanin gromadzących kurz
(dywanów, wykładzin, poduszek, książek i pism,
zabawek pluszowych)
 eliminowanie pierza i wełny z pościeli (mogą one być
pokarmem dla roztoczy)
 pranie pościeli raz na 7-10 dni w gorącej wodzie,
częste jej wietrzenie i wystawianie na słońce (co
najmniej raz w tygodniu)
 podłogi w mieszkaniu pokryte lakierem lub glazurą
Zwalczanie nadmiernej wilgoci w mieszkaniu i piwnicy powinno
ograniczyć wzrost pleśni, które mogą być źródłem silnych
alergenów, a także sprzyjają rozwojom roztoczy
Dalsze zalecenia – unikanie:
 biwakowania
 szklarni, sklepów ze starociami
 przebywania na otwartym powietrzu po zmierzchu
(opadają wtedy zarodniki pleśni)
 długotrwałych spacerów w okresie pylenia roślin
 ekspozycji na dym tytoniowy – niepalenie w
mieszkaniu
 związków chemicznych (kleje) oraz kosmetyków
(lakiery, dezodoranty)
Astma oskrzelowa – pielęgnacja
Opieka nad dzieckiem chorym na astmę obejmuje:
 pomoc doraźną w czasie napadu astmy, stanu
astmatycznego oraz pobytu w szpitalu w przypadku
zaostrzeń choroby
 pomoc i opiekę długotrwałą, przez cały okres trwania
choroby
Cele pielęgnacji w czasie napadu dychawicy oskrzelowej:
 uspokojenie i zdobycie zaufania dziecka
 złagodzenie duszności
 szybka ocena zmian w stanie dziecka
 umożliwienie dziecku wypoczynku
 zapewnienie właściwego nawodnienia
Uspokojenie i zdobycie zaufania dziecka
Dzieci przyjęte do szpitala z powodu astmy nastręczają
poważne problemy nawet wyszkolonej pielęgniarce,
są często niespokojne, wystraszone i mogą czuć się bardzo źle
W stanie astmatycznym - zmęczone przedłużającą się
dusznością astmatyczną i brakiem snu mogą być w stanie lekkiej
toksemii lub odczuwać objawy ubocznego działania leków, takie
jak nudności lub uczucie roztrzęsienia. Utrudnienie oddychania
wywołuje u niektórych obawę śmierci.
Obawy i stany emocjonalne potęgują objawy na zasadzie
błędnego koła
 dołączanie się podniecenia i rozdrażnienia rodziców,
mających poczucie winy i lęku o życie dziecka
 udzielanie się napięcia personelowi, zwłaszcza w przypadku
ciężkiego lub nie dającego się opanować ataku
przyjęcie do czystego, ciepłego, dobrze przewietrzonego
pokoju
 zachowany stały kontakt wzrokowy z personelem
 spokojne wytłumaczenie czynności pielęgnacyjnych dziecku i
rodzicom
 wykonywanie wszystkich czynności bez pośpiechu i
zdenerwowania, niezależnie od sytuacji
 nie pozostawianie dziecka samego
 atmosfera spokoju i bezpieczeństwa – niezbędna do
uzyskania zaufania dziecka
 zwykle przynosi to również widoczną poprawę czynności
oddechowych
pozwolenie dziecku na przyjęcie najwygodniejszej dla niego
pozycji
 siedzenie na krześle lub w łóżku w pozycji pochylonej do
przodu lub wyprostowanej z dobrym podparciem kilkoma
poduszkami
 przewiewne i lekkie ubranie
 zdjęcie z dziecka wszystkiego co może wywoływać uczulenie
 materac i poduszki łóżka powinny być wykonane z pianki
gumowej, a łóżko zasłane bielizną bawełnianą
 utrzymanie pokoju w czystości - zmniejsza to do minimum
obecność alergenów
podawanie leków w celu zniesienia skurczu oskrzeli. Podaje
się je drogą dożylną, wziewną lub podskórną (nie doustnie)
 preferowaną drogą podania jest droga wziewna (ciągła lub
przerywana nebulizacja tlenowa, z inhalatorka dozowanego pod
ciśnieniem - MDI ze spejserem)
 dobranie odpowiedniej wielkości maski – powinna
obejmować usta i nos dziecka
demonstracja na własnej twarzy zasady działania inhalacji –
jeśli dziecko spotyka się po raz pierwszy z tą formą leczenia
W przypadku małego dziecka dobrze jest wziąć je na kolana i
przytrzymać maskę przy jego buzi – jeśli nie wymaga stałej
nebulizacji. Umocowanie maski gumką wokół głowy u dzieci
starszych. Zachęcanie do głębokich oddechów – u młodszych
dzieci rolę tę odgrywa spejser. Pozostawanie przy dziecku przez
cały czas inhalacji
 obserwacja skutków działania i ewentualnych działań
ubocznych (wymiotów, spadku ciśnienia tętniczego, utraty
przytomności)
Tlenoterapia:
 tlen podaje w razie pogorszenia wymiany oddechowej
(złe wyniki gazometrii i pogorszenie stanu ogólnego)
 w stanie astmatycznym podaje się go już od samego
początku
 tlen powinien być ogrzany i odpowiednio nawilżony
Sposoby podania:
 kaniule donosowe (pot. wąsy)
 maska twarzowa (u większości dzieci)
 namiot tlenowy (u małych dzieci i starszych, które preferują
ten sposób)
 dąży się do uzyskania wysycenia tlenem (saturacji) 95% i
stężenia tlenu we krwi przynajmniej 60 mm Hg
Odsysanie dziecka w razie potrzeby w celu usunięcia śluzu z
dróg oddechowych
Fizjoterapia klatki piersiowej trzy lub cztery razy w ciągu dnia,
jeśli u dziecka występuje duży zastój wydzieliny lub zapalenie
płuc.
Zachęcanie dziecka do odksztuszania oraz przeprowadzania
ćwiczeń oddechowych (serie głębokich oddechów) co 2 godziny
Usunięcie z pokoju dziecka wszystkich możliwych alergenów
Obserwacja dziecka
Ma na celu szybkie wykrycie zmian w stanie dziecka i
odpowiednią reakcję
Układ oddechowy:
 Płytki oddech lub duszność
 Przedłużone świsty wydechowe
 Zaciągania (żeber lub obojczyków)
 Przyśpieszone oddychanie
 Poruszanie skrzydełkami nosa
 Suchy, męczący kaszel (najczęstszy objaw)
 Świsty i furczenia (szmery oddechowe patologiczne)
 Zaczerwienienie nosa
Układ sercowo-naczyniowy:
 Tachykardia
Układ nerwowy:
 Niepokój
 Lęk
 Nadmierne pobudzenie
 Zaburzenia przytomności
Układ mięśniowo-szkieletowy:
 osłabienie
 forsowne używanie dodatkowych mięśni
wydechowych
 zmiany kształtu klatki piersiowej (przy dłuższej
chorobie)
Powłoki ciała:
 Sinica
 Bladość
Do tych obserwacji dołącza się regularna kontrola wyników
poniższych badań:
 badanie gazometryczne krwi
 mierzenie szczytowego przepływu powietrza (PEF) za
pomocą przepływomierza (peflometru)
Powyższe badania są najbardziej miarodajne, bez nich nawet
wnikliwa obserwacja może być myląca.
Na poprawę wymiany gazowej wskazują:
 Brak świstów i retrakcji (zaciągań)
 Zmniejszony kaszel
 Zaróżowienie powłok skórnych
 Czas powrotu krwi włośniczkowej w normie (3 do 5
s.)
 Obniżenie niepokoju
Narastanie dusznicy i sinicy nawet przy obniżonym kaszlu i
świstach oznacza zmęczenie i może być wskazaniem do
wprowadzenia oddechu zastępczego
Odpoczynek dziecka
Wykonywanie obserwacji i pomiarów nie zakłócając spokoju
dziecka. Połączenie czynności pielęgnacyjnych. Umożliwienie
spoczynku i snu
Odpowiednie nawodnienie
Ryzyko wystąpienia deficytu objętości płynów związane jest z
utratą dużych ilości płynów poprzez drogi oddechowe.
Na odpowiednie nawodnienie wskazuje:
 Prawidłowa sprężystość powłok skórnych
 Wydalanie moczu w ilości 1-2 ml/kg/godz.
Dziecko potrzebuje odpowiedniej ilości płynów aby utrzymać
właściwy poziom nawodnienia i gospodarki kwasowo-zasadowej
oraz zapobiec wystąpieniu wstrząsu
Postępowanie:
o Ocena sprężystości skóry u dziecka
o Sprawdzanie co 4 godziny objętości wydalanego moczu
o Zachęcanie dziecka do picia płynów – od 3 do 8
szklanek, zależnie od jego wieku (jeśli nie wymiotuje i
jest przytomne)
Żywienie
U dzieci chorych na astmę może występować niedożywienie
związane z:
 obniżonym łaknieniem
 zaburzeniami przewodu pokarmowo-jelitowego
 wymiotami
 kaszlem
Postępowanie:
 Dostarczanie dziecku małych i częstych posiłków (5
– 6 razy dziennie), składających się z jego ulubionych
pokarmów
 Podawaj pokarmy o łagodnym smaku i niskiej
zawartości tłuszczu
 Unikanie pokarmów mogących wywoływać reakcje
alergiczne, takich jak jaja, przetwory pszenne oraz
czekolada
Małe i częste posiłki wymagają niewielkiej energii do strawienia
oraz nie przepełniają żołądka, co może zmniejszyć rozprężenie
płuc.
Dostarczenie dziecku niektórych z jego ulubionych pokarmów
zapewnia właściwe spożycie posiłków.
Pokarmy ostre oraz o wysokiej zawartości tłuszczu powodują
zaburzenia funkcji przewodu pokarmowego oraz są
ciężkostrawne.
Pielęgnacja w czasie opieki długotrwałej
polega na stworzeniu dziecku warunków do życia w miarę
normalnego i leczeniu wpływającym na zmniejszenie częstości
napadów choroby
Cele:
 edukacja pacjenta i jego rodziców
 zapewnienie najbardziej sprzyjającego środowiska
 zabiegi fizjoterapeutyczne
 prawidłowe stosowanie leków
Edukacja pacjenta i jego rodziców
Wyjaśnienie dziecku i rodzicom patofizjologii astmy zrozumienie choroby może pomóc im w dostosowaniu się do
zalecanego leczenia.
Omawianie czynników mogących wywoływać napad astmy,
takich jak: alergeny, infekcje, wysiłek fizyczny, zmiany pogody
oraz stres (po zapoznaniu się z historią choroby dziecka) wyjaśnienia te mogą zapobiec częstemu pojawianiu się napadów
w przyszłości.
Omawianie z dzieckiem i rodzicami objawów sugerujących
infekcję dróg oddechowych takich jak: gorączka, trudności w
oddychaniu, świsty oraz przyśpieszone oddychanie
Wczesne wykrycie i leczenie zakażeń układu oddechowego
może zapobiec lub zmniejszyć dyskomfort oddechowy
pojawiający się w czasie napadów astmy
Wyjaśnianie dziecku i rodzicom jak ważne jest przyjmowanie
wszystkich przepisanych lekarstw, a także omawianie ich działań
niepożądanych, n.p.:
 steroidów – mogą wywoływać zaburzenia wzrostu,
objawy przewodu pokarmowego, zmienioną
odporność oaz retencję płynów (w przypadku
podania drogą doustną i dożylną)
 kromonów (stosowanych zapobiegawczo) Podrażnienie gardła, napadowy suchy kaszel, chrypka,
metaliczny smak w ustach
Dostosowanie się do protokołów leczniczych zapewnia stałe
utrzymywanie się terapeutycznych stężeń leków we krwi,
doprowadzając do kontroli nad atakami.
Przygotowanie pisemnych zaleceń dla pacjenta, obejmujących
plan leczenia przewlekłego oraz plan postępowania w
przypadku zaostrzeń choroby.
Pisemna instrukcja powinna zawierać informacje dotyczące
rozpoznawania okoliczności wymagających nagłej pomocy
lekarskiej („Paszport dziecka astmatycznego").
Nauka oceny i samokontroli objawów klinicznych oraz stanu
drożności dróg oddechowych za pomocą prostych,
indywidualnych mierników szczytowego przepływu
wydechowego (PEFR).
Nauka prowadzenia dokumentacji przebiegu choroby
(dostępnej w postaci specjalnie opracowanych książeczek lub
zeszytów), która powinna zawierać:
 wyniki codziennych pomiarów PEFR (rano i po
południu)
 objawy kliniczne (kaszel, świszczący oddech,
duszność)
 leki stosowane stale oraz doraźnie
Kryteria samokontroli pacjenta w warunkach domowych:
 monitorowanie objawów choroby
 codzienny pomiar PEFR (poranny i popołudniowy —
każdorazowo najlepszy wynik z trzech kolejnych
pomiarów)
System „3 stref”:
Wprowadzono w celu lepszego zrozumienia przez pacjenta
wartości codziennej oceny drożności dróg oddechowych
Strefy te określają zakres uzyskiwanych wartości PEFR:
Strefa zielona — wartości prawidłowe
Strefa żółta — wartości obniżone („strefa zagrożenia”)
Strefa czerwona — spadek PEFR sygnalizujący
konieczność natychmiastowej interwencji lekarskiej i
doraźnego podania leków zgodnie z zasadami określonymi
przez lekarza prowadzącego
Strefa zielona:
 oznacza okres bez objawów choroby
 wartości PEFR utrzymują się powyżej 80% średniej wartości
należnej
 zmienność PEFR (różnica między wieczorną a ranną
wartością PEFR) jest mniejsza niż 20%
 sen i aktywność fizyczna dziecka nie są zaburzone
 w tym czasie dziecku powinno podawać się jedynie leki
prewencyjne
Strefa żółta:
 jest okresem wzmożonej czujności
 podczas normalnej aktywności fizycznej, a także w nocy,
w czasie spoczynku pojawiają się kaszel, świszczący oddech oraz
duszność (uczucie braku powietrza)
 wartości PEFR wynoszą około 50-80% wartości należnej,
a zmienność PEFR wynosi około 30%
 w tym czasie pacjent powinien otrzymać dodatkowo leki
rozszerzające oskrzela, tj. beta-2-sympatykomimetyki lub
teofilinę
Strefa czerwona:
 to okres zagrożenia i konieczność pilnej interwencji
lekarskiej
 wartości PEFR utrzymują się znacznie poniżej 50% średniej
wartości należnej, zmienność PEFR przekracza 30%
Częste przechodzenie ze strefy „zielonej" do strefy „żółtej" czy
„czerwonej" oznacza, iż należy skontaktować się
z lekarzem prowadzącym, aby skorygować plan leczenia.
Ustalenie plan kolejnych wizyt z zaznaczeniem, że mogą się one
odbywać w innym terminie, jeżeli będzie tego wymagał stan
kliniczny chorego.
W czasie pierwszej wizyty niezbędna jest prezentacja
prawidłowej techniki stosowania leków inhalacyjnych.
Okresowa kontrola aparatów do nebulizacji pneumatycznej
Przewlekły charakter choroby – do jej opanowania niezbędne
są:
 okresowe kontrole lekarskie
 codzienna samokontrola pacjenta (jego rodziców lub
opiekunów w przypadku małych dzieci)
Znaczenie środowiska
rola warunków socjalnych i fizycznych:
 unikanie szczególnych zakazów
 uregulowany plan dnia i zajęć w domu
 brak kłótni i innych stresujących sytuacji
Rola rodziców:
 zachęcanie do normalnego zachowywania w życiu
codziennym
 ochrona przed czynnikami ryzyka, takimi jak: zakażenia
dróg oddechowych czy działanie alergenów
 pomoc w razie potrzeby, jednak unikanie odruchów
nadopiekuńczych
Środowisko szkolne:
choroba dziecka wpływa na jego wyniki w nauce
Bywa, że nie jest ono w stanie pójść do szkoły, gdy jest
zmęczone rano po nocnym napadzie dychawicy.
Dodatkowy wpływ leków uspokajających (czasami
stosowanych).
 Zachęcanie dziecka do zabaw i ćwiczeń zbiorowych
 zwracanie uwag na osoby chore i przeziębione
 unikanie pomieszczeń przeludnionych, źle przewietrzonych,
o dużych wahaniach temperatury
Prewencja późna – redukcja alergenów w mieszkaniu:
właściwe sprzątanie mieszkania (kurz jest największym
siedliskiem alergenów i najczęstszą przyczyną uczulenia)
 ograniczanie ilości kurzu – częste mycie podłóg
 podłogi bez dywanów i wykładzin dywanowych
 poduszki i materace z gąbki – unikanie pierzyn,
wełnianych koców
 mało mebli w pokoju dziecka, łatwych do
czyszczenia
 brak roślin doniczkowych i pluszowych zabawek w
sypialni dziecka
 otwieranie okna na dzień i bezwzględne zamykanie
na noc
Zabiegi fizjoterapeutyczne
Ich nauczanie powinno być rozpoczęte w szpitalu a
kontynuowane w warunkach domowych
Obejmują:
 ćwiczenia oddechowe
 drenaż ułożeniowy
 zajęcia ruchowe
Ćwiczenia oddechowe:
 ćwiczenia zwiotczające
 wykorzystanie przepony
 przyjmowanie odpowiedniej pozycji
 wykonywanie głębokich oddechów
Głębokie oddychanie polepsza oksygenację, poszerza tkankę
płucną oraz ułatwia efektywne korzystanie z mięśni
oddechowych.
Odksztuszanie pomaga w usuwaniu śluzu z płuc. Pozycja
siedząca sprawia, że odksztuszanie staje się łatwiejsze
Drenaż ułożeniowy:
 opukiwanie klatki piersiowej (często po uprzednim podaniu
leków mukolitycznych
 odpowiednie ułożenie – w pozycjach drenażowych
 pomaga w rozluźnieniu i usunięciu wydzieliny
Zajęcia ruchowe
Zachęcanie do zajęć możliwych do wykonania przez dziecko
 spacery
 wycieczki ruchowe
 pływanie – sport, w którym dzieci chore na astmę mogą
osiągać bardzo dobre wyniki
Prawidłowe stosowanie leków
Schemat stosowania leków powinien być bardzo prosty, aby nie
zniechęcać dziecka do ich przyjmowania i uniknąć pomyłki.
Poznanie przez rodziców i dziecko sposobu i czasu działania
leku oraz prawidłowego sposobu jego przyjmowania
Ostrzeganie przed:
 braniem zbyt dużej ilości leku
 zwiększaniem dawki
 zażywaniem go częściej niż przepisano
Dotyczy to szczególnie leków przyjmowanych drogą wziewną
Stosowanie inhalatorów
Istnieją bardzo różne typy inhalatorów, dlatego trudno jest
podać jedną metodę ich stosowania – zależy to od jego rodzaju
Zasady ogólne:
 osuszenie rąk przed użyciem inhalatora
 wykonanie wydechu przed inhalacją – można go wspomóc
uciskając klatkę piersiową dziecka
 chwycenie końcówki ustnika między zęby, osłaniając go
wargami, odchylenie głowy do tyłu
 wykonanie głębokiego wdechu i utrzymanie pozycji
wdechowej przez kilka sekund
 wyjęcie ustnika i wykonanie wydechu
Czynności te powtarza się do opróżnienia wkładu albo zalecaną
ilość razy (w przypadku nowszych inhalatorów
z wielokrotną dawką leku).
 podanie dziecku napoju po zabiegu
 upewnienie się, ze inhalacje są wykonywane prawidłowo
 stosowanie adekwatnego leku w zależności od sytuacji.
Download
Random flashcards
66+6+6+

2 Cards basiek49

Prace Magisterskie

2 Cards Pisanie PRAC

Create flashcards