Zgłoszenie szkody opóźnienie bagażu

ZGŁOSZENIE SZKODY
Ubezpieczenie opóźnienia dostarczenia bagażu
INSTRUKCJA
Proszę wysłać na adres:
Powszechny Zakład Ubezpieczeń
SA
Centrum Operacyjne Likwidacji
Szkód i Świadczeń
ul. Postępu 18A
02-676 Warszawa
Zgłoszenie telefoniczne
801 102 102
1. Wniosek dotyczy tylko jednego zdarzenia, którego skutkiem były szkody objęte programem ubezpieczenia.
2. Do wniosku powinny być załączone następujące dokumenty:
 kserokopia biletu na podróż
 kopię potwierdzenia opłacenia biletu na podróż Kartą lub kopię miesięcznego wyciągu transakcji obciążających Rachunek
posiadacza karty
 listę wydatków oraz wartość zakupionych przedmiotów udokumentowaną rachunkami, paragonami, itp.
 oświadczenie wystawione przez Zawodowego przewoźnika określające, że Ubezpieczony doświadczył opóźnienia; w
przypadku, gdy przewoźnik odmawia wystawienia takiego dokumentu Ubezpieczony powinien dostarczyć kartę pokładową.
3. Wypełniony i podpisany wniosek wraz z dokumentami powinien zostać dostarczony lub wysłany pocztą do
PZU S.A. najpóźniej w ciągu 60 dni licząc od dnia zaistnienia zdarzenia.
Dane Ubezpieczonego (Posiadacza karty)
Imię i nazwisko:
Data urodzenia:
Nazwisko rodowe matki:
Numer PESEL:
Adres zameldowania
Miejscowość:
Adres do korespondencji
Kod poczt.:
Ulica:
Nr domu:
Miejscowość:
Kod poczt.:
Ulica:
Nr lokalu:
tel.:
Nr domu:
fax.:
Nr lokalu:
e-mail:
Nazwa banku i numer rachunku bankowego Posiadacza karty, na który zostanie przekazane odszkodowanie:
Informacje dotyczące szkody (prosimy wypełnić odpowiednie pola)
Nazwa karty
Numer karty
1. Data i godzina planowanego dostarczenia bagażu.
4.
Karta ważna
do
mm/rrrr
Opóźnienie dostarczenia
bagażu

3. Miejsce zdarzenia (adres lub inne określenie miejsca, kraj):
2. Data i godzina rzeczywistego dostarczenia bagażu.
4. Czy bilet na ubezpieczoną podróż został w całości opłacony Kartą Ubezpieczonego?
5. Czy zdarzenie jest wynikiem działania osób, za które Ubezpieczony ponosi odpowiedzialność?
5.
6.
Łączna kwota roszczenia
 Tak
 Tak
 Nie
 Nie
6. Czy opóźnienie dotyczy samolotów innych niż rejsowe
(w szczególności samolotów czarterowych)
 Tak
 Nie
7.
8.
9.
7. Czy opóźnienie lotu wynika ze strajku, o którym informacja
została podana do wiadomości publicznej w środkach masowego przekazu?
8. Czy opóźnienie dotyczy przylotu Ubezpieczonego do miejsca jego stałego zamieszkania?
9. Czy opóźnienie dostarczenia bagażu zostało zgłoszone
do właściwego Zawodowego przewoźnika?
10. 10. Czy opóźnienie wynika z konfiskaty lub zatrzymania Bagażu Ubezpieczonego
11.
przez służby celne lub władze rządowe?
11. Czy opóźnienie wynika z odwołania samolotu zarządzonego przez władze lotniska,
władze lotnictwa cywilnego lub podobne władze?
 Tak
 Tak
 Nie
 Nie
 Tak
 Tak
 Tak
12. Szczegółowy i chronologiczny przebieg zdarzenia (w razie braku miejsca, proszę kontynuować na odwrocie formularza):
 Nie
 Nie
 Nie
13. "Niniejszym informuję, że opóźnienie dostarczenia bagażu jest / nie jest* ubezpieczone w innym zakładzie ubezpieczeń; w przypadku zaznaczenia odpowiedzi "tak", na
podstawie przepisu art. 824 § 2 Kodeksu cywilnego, prosimy o podanie następujących informacji:
Nazwa i adres zakładu, w którym zawarto ubezpieczenie:
Nazwa ubezpieczenia:
Numer dokumentu ubezpieczenia (polisy):
Przedmiot ubezpieczenia:
Rodzaj ryzyk (zdarzeń losowych) objętych ubezpieczeniem
Okres na jaki zawarto ubezpieczenie
od:
Suma ubezpieczenia:
do:
*Niepotrzebne skreślić.
12. Nr rachunku Ubezpieczonego do wypłaty odszkodowania
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Informacja
Podanie powyższych danych jest niezbędne do likwidacji przez PZU S.A. zgłaszanej szkody.
Zgodnie z art. 6 kodeksu cywilnego "Ciężar udowodnienia faktu spoczywa na osobie, która z faktu tego wywodzi skutki prawne.
Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych (Dz.U.Nr 101 z 2002 r., poz.926 z późn. zm.), informuję, że Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez
Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna z siedzibą 00-133 Warszawa, Al. Jana Pawła II 24 w celu i zakresie realizacji umowy ubezpieczenia. Ma Pani/Pan prawo
dostępu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania.
Oświadczenie
Oświadczam, iż wszystkie informacje podane w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą. Ponadto upoważniam Bank Millennium S.A. do udzielenia PZU S.A., jako
ubezpieczycielowi, wszelkich informacji dotyczących wymienionej w niniejszym wniosku karty, niezbędnych dla ustalenia mojego prawa do żądanego wnioskiem
odszkodowania.
miejscowość i data:
podpis: