Słowa kluczowe : zastawka mitralna - zastawka aortalna

advertisement
Słowa kluczowe : zastawka mitralna - zastawka aortalna - leczenie operacyjne
Chirurgiczne leczenie nabytych zastawkowych wad serca - teraźniejszość i przyszłość
Surgical treatment of valvular heart disease - the present and future
Summary
About 15% of all cardiac surgeries in adults are valve procedures. Despite the fact that the first successful
valve surgery was performed almost a century ago, the search for the most efficient methods of treatment
continues. Thanks to precise knowledge of the anatomy and function of the valve as well as great
technological progress, surgical treatment of valvular heart disease is becoming more and more effective,
and is characterized by better outcomes, both early and late. A review of currently used methods of valve
surgery is presented in the study.
Słowa kluczowe: zastawka mitralna, zastawka aortalna, leczenie operacyjne.
Keywords: mitral valve, aortic valve, surgery.
Dr n. med. Marek Gemel, lek. Filip Klausa
Kliniczny Oddział Kardiochirurgii, Ośrodka Chorób Serca Wojskowego Szpitala Klinicznego we
Wrocławiu
Kierownik Oddziału: dr n. med. Jacek Skiba
Kierownik Ośrodka: prof. dr hab. n. med. Waldemar Banasiak
Leczenie chirurgiczne wad zastawkowych serca w Polsce stanowi obecnie 15% zabiegów przeprowadzanych
w krążeniu pozaustrojowym. Pomimo zahamowania rozwoju wad zastawkowych na tle reumatycznym, dzięki
udoskonaleniu diagnostyki, profilaktyki i leczenia, obserwuje się powolny wzrost liczby operacji nabytych wad
zastawkowych. Zauważalnie zmienia się jednak ich etiologia na rzecz zmian degeneracyjnych i
niedokrwiennych. Wcześniej dominowały wady zastawki mitralnej. Obecnie dwukrotnie częściej wykonuje się
operacje na zastawce aortalnej. Wyraźnie wzrasta też wiek operowanych chorych. W ciągu ćwierćwiecza
wzrósł on o około 15 lat. Związane jest to między innymi ze zjawiskiem starzenia się społeczeństwa. Ze
względu na naturalne wielonarządowe obciążenia związane z procesem starzenia się chorzy tacy wymagają
szczególnej uwagi oraz wyważonego ustalania wskazań do operacji.
Chirurgia wad zastawkowych serca ma długą historię. Pierwszy udany zabieg poszerzenia zwężonej zastawki
aortalnej u 26-letniego mężczyzny wykonał w 1913 roku Theodore Tuffier. W dziesięć lat po tym wydarzeniu,
Cutler i Levine w Bostonie wykonują pierwsze skuteczne poszerzenie zwężonej zastawki mitralnej (1).
Rozwój kardiochirurgii, a co za tym idzie chirurgii wad zastawkowych serca, był nierozerwalnie powiązany z
rozwojem technologicznym oraz postępem nauk ścisłych. Następstwem tego było wprowadzenie w 1950 roku
do leczenia techniki krążenia pozaustrojowego. W 1952 roku Charles Hufnagel umieszcza mechaniczną
zastawkę koszyczkowo-kulkową w aorcie zstępującej u pacjenta z ciężką niedomykalnością zastawki aortalnej
(2). Krótko po tym Chesesterman dokonuje pierwszej implantacji zastawki serca w pozycję mitralną. Duża
liczba powikłań związanych ze stosowaniem w tamtych latach krążenia pozaustrojowego oraz wysoka
śmiertelność po takich zabiegach zmusiła chirurgów do poszukiwania nowych, bezpieczniejszych metod
leczenia wad zastawkowych serca. Dzięki temu w 1956 roku Charles Dubost wprowadza do chirurgii wad
zastawki mitralnej wymyślony przez siebie walwulotom służący do poszerzania zwężonej zastawki mitralnej
bez konieczności stosowania krążenia pozaustrojowego.
Dalszy rozwój technologiczny aparatów do krążenia pozaustrojowego, zamieniający wielką machinę, jakim
było pierwsze sztuczne płuco-serce (3), w niewielki aparat wyposażony w wysoko wydajny wymiennik ciepła
oraz rozwój protekcji serca, farmakologii i technik znieczulania, spowodował poprawę wyników operacyjnego
leczenia wad zastawkowych serca. Wprowadzanie nowoczesnych typów protez zarówno mechanicznych, jak i
biologicznych spowodowało, że operacja wymiany jednej lub kilku zastawek w krążeniu pozaustrojowym na
otwartym sercu stała się metodą bardzo popularną, stosowaną w większości ośrodków kardiochirurgicznych
na całym świecie z dobrym efektem do dnia dzisiejszego.
Sztuczne zastawki dostępne są na rynku od ponad 35 lat. Od tego czasu trwają poszukiwania idealnej
protezy zastawkowej, która mogłaby z powodzeniem zastąpić ludzką zastawkę, umożliwić choremu jak
najdłuższe przeżycie, zmniejszyć ryzyko powikłań związanych z jej wszczepieniem oraz zapewnić pacjentowi
powrót do normalnej aktywności.
Większość wszczepianych dziś protez spełnia kryteria takie jak trwałość, łatwość implantacji, obojętność
chemiczna, cicha praca, dostępność oraz niewielkie ryzyko zapalenia wsierdzia po wszczepieniu.
Obecnie w kardiochirurgii znajdują zastosowanie dwa rodzaje protez zastawkowych. Są to protezy
mechaniczne i protezy biologiczne. Każda z tych grup ma swoje zalety lecz, niestety, nie jest również
pozbawiona wad (4,5,6).
Tabela 1. Kryteria, jakie powinna spełniać idealna zastawka mechaniczna
Trwałość


trwałość materiału z którego została stworzona
niezawodne działanie
Technika implantacji


łatwa do wszczepienia
niski profil
Hemodynamika



maksymalna efektywna powierzchnia ujścia
minimalny gradient ciśnień
minimalna fala zwrotna
Obojętność tkankowa


konstrukcja z materiałów biokompatybilnych
odporność na powstawanie zakrzepów
Protezy mechaniczne
Konstrukcje zastawek mechanicznych opierają się na zasadzie różnicy ciśnień w czasie cyklu pracy serca.
Cechą różniącą poszczególne typy stosowanych zastawek mechanicznych jest mechanizm otwarcia i
zamknięcia.
Protezy mechaniczne możemy podzielić ze względu na zastosowaną konstrukcję na trzy typy: kulowe,
dyskowe i dwupłatkowe. Najpopularniejszą zastawką kulową była używana do niedawna zastawka Starr-
Edwards, w której kulka umieszczona w specjalnej klatce zamyka lub otwiera ujście zastawkowe (rycina 1).
Rycina 1. Zastawka Starr-Edwards
W zastawkach dyskowych specjalny mechanizm zawiasowy powoduje w wyniku różnicy ciśnień poruszanie
się dysku w jednej osi. Przedstawicielem najnowszej generacji tych zastawek jest zastawka Medtronic-Hall
(rycina 2).
Rycina 2. Zastawka dyskowa Medtronic Hall
Trzeci typ zastawek mechanicznych to zastawki dwupłatkowe. W zastawkach tych dwa płatki mocowane w
specjalnych zawiasach cylindrycznych umieszczonych od strony napływu krwi powodują zamykanie się bądź
otwieranie ujścia zastawkowego. Przedstawicielem tego typu protez jest zastawka St. Jude Medical (rycina
3).
Rycina 3. Zastawka dwupłatkowa St. Jude Medical
Wynalezienie przez Boroksa w 1969 roku węgla aktywowanego jako materiału do pokrycia sztucznych
zastawek mechanicznych oraz coraz nowsze rozwiązania konstrukcyjne pozwoliły w dużym stopniu ograniczyć
ryzyko zatorowości oraz zwiększyć ich trwałość. Reasumując, zaletą zastawek mechanicznych jest ich
trwałość oraz praktycznie nieograniczone czasowo niezawodne działanie, a co za tym idzie mniejsza
konieczność wykonywania reoperacji. Wadą natomiast jest potrzeba stałej antykoagulacji, wiążącej się z
ryzykiem występowania incydentów zakrzepowo-zatorowych oraz krwawień.
Tabela 2. Podział funkcjonalny niedomykalności mitralnej (15)
Klasa
niedomykalności
I
Przyczyna
Dylatacja
pierścienia,
uszkodzenie
płatków (np.
perforacja).
Zachowana
prawidłowa
ruchomość
płatków
II
Patologia mięśni
brodawkowatych (np.
wydłużenie, pęknięcie).
Nadmierna
ruchomość płatków
III
A
B
Dysfunkcja lewej komory serca,
skrócenie aparatu
podzastawkowego oraz strun
ścięgnistych, zrośnięcie komisur lub
strun ścięgnistych.
Restrykcja ruchomości płatków
Podczas
rozkurczu
Podczas
skurczu
Protezy biologiczne
Protezy biologiczne dzielimy ze względu na rodzaj materiału z którego są wykonywane. Wyróżniamy:



protezy autologiczne, np. pień płucny lub zastawka z osierdzia (pochodzące od tego samego
chorego).
protezy homologiczne, np. homografty (pochodzące od innych ludzi).
protezy heterologiczne, np. zastawka świńska lub wołowa (pochodzące od innego gatunku) (rycina
4).
Rycina 4. Typy zastawek biologicznych
W przypadku protez biologicznych prowadzone badania miały na celu poprawę ich trwałości i odporności
zarówno mechanicznej, jak i biologicznej. Uzyskano to dzięki nowym metodom utrwalania materiału
biologicznego używanego do produkcji zastawek biologicznych, który umożliwił zachowanie struktury
przestrzennej łańcuchów kolagenowych. Stosowanie środków mających wpływać na zmniejszenie odkładania
się związków wapnia oraz hamowanie procesów enzymatycznych syntezy kryształów hydroksyapatytu
powoduje wydłużenie czasu prowadzącego do degeneracji płatków, a zatem do przedłużenia ich działania
bez konieczności reoperacji (7,8).
Rycina 5. Podział funkcjonalny niedomykalności mitralnej
Segmentarna analiza budowy zastawki mitralnej wg Carpentiera (15)
A1 - segment przedni płatka przedniego
A2 - segment środkowy płatka przedniego
A3 - segment tylny płatka przedniego
Ac - komisura przednioboczna
P1 - segment przedni płatka tylnego
P2 - segment środkowy płatka tylnego
P3 - segment tylny płatka tylnego
Pc - komisura tylnoprzyśrodkowa
Jedną z najważniejszych zalet protez biologicznych jest możliwość rezygnacji z leczenia
przeciwzakrzepowego. Okupione jest to niestety mniejszą ich trwałością. Ryzyko reoperacji związane z
degeneracją zastawki biologicznej jest dość znaczne, szczególnie u pacjentów w młodym wieku.
Wybór protezy zastawkowej zgodnie z zaleceniami Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ACC), i
Amerykańskiego Stowarzyszenia Serca (AHA) (9) jest w przypadku zastawek mechanicznych związany z:




młodym wiekiem pacjenta (< 40 lat)
oczekiwanym długim przeżyciem
niewydolnością nerek
koniecznością stosowania antykoagulacji niezależnie od rodzaju wszczepionej protezy (np.
migotanie przedsionków, incydenty zatorowe w obrębie OUN w przeszłości, inne wcześniej
wszczepione mechaniczne zastawki)

szybkim zwyrodnieniem wszczepionej wcześniej bioprotezy.
Zastawki biologiczne wybieramy wtedy, gdy:






istnieją przeciwwskazania do stosowania antykoagulacji (w tym bardzo ważne czynniki
środowiskowe)
istnieje wysokie ryzyko krwawień
wiek pacjenta przekracza 65 lat
istnieje możliwość zajścia w ciążę
oczekiwany jest krótki czas przeżycia po zabiegu
występuje zakrzep na poprzednio wszczepionej zastawce mechanicznej.
Wydaje się, że chirurgia wad zastawkowych doczekała się w ciągu ostatnich dziesięciu lat zastawki łączącej
zalety zarówno protez mechanicznych, jak i biologicznych. Jest nią zastawka bezstentowa, której
pierwowzorem były homografty (10,11). Do niekwestionowanych zalet tych protez zaliczyć możemy bardzo
dobre parametry hemodynamiczne związane z brakiem stelażu ograniczającego powierzchnię przepływu
przez zastawkę (możliwość zastosowania jej np. w chirurgii zastawki aortalnej przy małym rozmiarze
pierścienia natywnej zastawki, a więc uniknięcia tzw. patient prosthesis mismatch, czyli nieadekwatności
rozmiaru zastawki do masy ciała pacjenta), minimalizację powikłań zatorowo-zakrzepowych (ze względu na
brak konieczności stosowania antykoagulacji) oraz przewidywany długi czas działania, wolny od zmian
degeneracyjnych na zastawce (związany z nowymi technologiami produkcji).
Wadami stosowania protez bezstentowych są długi czas i skomplikowana technika implantacji, a także w
mniejszym stopniu konieczność przeprowadzenia kontroli działającej sztucznej zastawki śródoperacyjnym
badaniem echokardiograficznym.
Chirurgia zastawki mitralnej
Początki chirurgicznego leczenia zastawki mitralnej wiążą się z operacjami oszczędzającymi. Były to
komisurotomie zamknięte, podczas których podstawowym "narzędziem" był palec chirurga. W chwili obecnej
wybór sposobu operacyjnego leczenia zastawki mitralnej zależy od jej patologii, a także od preferencji
chirurga. W większości przypadków wykonuje się zabieg wymiany zastawki na sztuczną protezę mechaniczną
bądź biologiczną. Podczas zabiegów tego typu dąży się do możliwie jak największego zachowania aparatu
podzastawkowego, zabezpieczającego przed rozstrzenią lewej komory serca oraz zwiększającego
przeżywalność pooperacyjną (12,13,14).
Coraz większą popularnością cieszą się obecnie zabiegi naprawcze na zastawce mitralnej. Uzyskiwane
obiecujące wyniki bliskie i odległe tych zabiegów są efektem dokładnego poznania anatomii zastawki
przedsionkowo-komorowej lewej.
W skład tzw. mitralnego aparatu zastawkowego wchodzą:





zastawka dwudzielna
pierścień włóknisty
struny ścięgniste
mięśnie brodawkowate wraz z wspierającymi je beleczkami lewej komory serca
przylegająca ściana lewego przedsionka
Do pierścienia włóknistego, który jest elementem szkieletu serca będącego główną strukturą podporową,
przyczepione są płatki zastawki. Wyróżnia się płatek przedni oraz zwykle większy płatek tylny. Powierzchnia
lewego ujścia przedsionkowo-komorowego wynosi odpowiednio 6,5 cm u kobiet i 8 cm u mężczyzn. Zarówno
pierścień, jak i sama zastawka nie są symetryczne. Jej oś długa wynosi 5 cm, a oś krótka 4 cm.
Struny ścięgniste zbudowane z tkanki łącznej włóknistej odchodzą od mięśni brodawkowatych lub od
beleczek mięśniowych lewej komory i wnikają w blaszki wsierdzia zastawki od strony komór. Wyróżnia się
trzy typy strun ścięgnistych. Największe, tzw. struny pierwszorzędowe przyczepione są do płatków w pobliżu
ich brzegu. Mniejsze struny drugo- i trzeciorzędowe przyczepione są bardziej obwodowo i poniżej strun
pierwszorzędowych.
W komorze lewej występują dwa mięśnie brodawkowate: przedni (lub przednio-boczny) i tylny (lub tylnoprzyśrodkowy). Z reguły mięśnie brodawkowate unaczynione są przez pojedyncze naczynie krwionośne, a
zatem są podatne na niedokrwienie. Mięsień tylno-przyśrodkowy unaczyniony jest przez tętnicę wieńcową
prawą lub okalającą w zależności od typu unaczynienia. Natomiast mięsień przednio-boczny zaopatruje
tętnica okalająca, rzadziej tętnice skośne. Ze szczytu mięśni brodawkowatych odchodzą struny ścięgniste.
Na prawidłowe funkcjonowanie zastawki mitralnej ma również wpływ prawidłowa geometria lewej komory
serca. Wszelkie stany powodujące zmiany położenia mięśni brodawkowatych względem siebie mogą
powodować restrykcje płatków i w efekcie niedomykalność zastawkową.
Wszystkie elementy budowy zastawki mitralnej współpracują ze sobą w celu prawidłowego i całkowitego
zamknięcia się ujścia przedsionkowo-komorowego lewego podczas skurczu serca.
Tak dobra znajomość anatomii zastawki dwudzielnej pozwoliła na wprowadzenie przez Carpentiera
segmentarnej analizy budowy oraz podziału funkcjonalnego jej niedomykalności (15). Pozwala to precyzyjnie
klasyfikować poszczególny typ patologii i odpowiednio do tego planować strategię zabiegu operacyjnego
(16).
Wyróżnia się kilka technik operacyjnych w plastyce zastawki mitralnej
Plastyka pierścienia zastawkowego. W czasie tego zabiegu dąży się do zmniejszenia powierzchni ujścia
zastawki mitralnej przez zmniejszenie wymiaru poprzecznego i pionowego pierścienia zastawkowego. Można
to osiągnąć zakładając szwy ściągające w okolicy komisur lub użyć dostępnych na rynku w wielu rodzajach
sztucznych pierścieni mitralnych: sztywnych, półsztywnych lub miękkich, otwartych bądź zamkniętych (rycina
6 ).
Rycina 6. Typy sztucznych pierścieni mitralnych
Wprowadzenie do plastyki zastawki, nowych, asymetrycznych pierścieni z geometrią przestrzenną 3-D typu
Carpentier-McCarthy-Adams IMR ETIlogix i EdwardsGeoForm dało jeszcze lepsze, pooperacyjne efekty
hemodynamiczne, stwierdzone we wczesnych badaniach echokardiograficznych.
Zabiegi na płatkach. Zabiegi te wykonuje się w celu zmniejszenia lub powiększenia płatków zastawki,
powodując ich prawidłową koaptację. W celu powiększenia płatka można użyć łaty z osierdzia chorego.
Nadmiar płatków można usunąć metodą resekcji czworokątnej bądź klinowej. Bezpiecznie można usunąć 1/5
powierzchni płatka przedniego i 1/3 powierzchni płatka tylnego. W przypadku plastyki płatków zastawki
mitralnej trzeba uważać, aby nie doprowadzić do wpadania przedniego płatka w światło lewej komory, a
przez to zwężenia drogi odpływu lewej komory serca. W tym przypadku można zastosować, tzw. ześlizgową
plastykę płatka tylnego (rycina 7).
Rycina 7. Ześlizgowa plastyka płatka tylnego (23)
W przypadku chorych w ciężkim stanie z bardzo dużym ryzykiem operacyjnym można wykonać zabieg zszycia
płatków metodą edge-to-edge (rycina 8).
Rycina 8 Metoda edge-to-edge plastyki płatków (24)
Zabiegi na strunach ścięgnistych i mięśniach brodawkowatych
W zależności od patologii wyróżnia się zabiegi polegające na skróceniu strun ścięgnistych poprzez:



skrócenie pojedynczych strun
zapętlenie struny na mięśniu brodawkowatym
plastykę lub repozycję mięśni brodawkowatych prowadząca do skrócenia strun.
W przypadku skrócenia strun ścięgnistych można wymienić je na tzw. sztuczne struny ścięgniste zbudowane
z politetrafluoroetylenu (17). Kluczowym etapem zabiegu operacyjnego jest przeprowadzenie prawidłowego
pomiaru długości wszczepianych nici, aby otrzymać prawidłową koaptację płatków.
Dobre wyniki odległe plastyk zastawki mitralnej powodują, że ta technika operacyjna staje się coraz bardziej
popularna w oddziałach kardiochirurgicznych na całym świecie, a w niektórych przypadkach należy wręcz
uznać ją za metodę z wyboru. U chorych z nawet bardzo zaawansowaną, objawową niedomykalnością i
upośledzoną czynnością lewej komory zabiegi plastyki mitralnej są możliwe, gdyż zostaje zachowana
czynność lewej komory serca sprzed operacji. Jest to efekt oszczędzenia mitralnego aparatu zastawkowego,
który jako integralna część lewej komory utrzymuje jej geometrię i zapewnia prawidłową funkcję jej mięśnia
(18).
Odrębnym zagadnieniem w przypadku zabiegów na zastawce dwudzielnej staje się wybór rodzaju dostępu do
pola operacyjnego. W ostatnich latach coraz większym zainteresowaniem cieszy się chirurgia małoinwazyjna.
Ograniczenie wielkości cięcia wraz z unikaniem przecinania struktur kostnych pozwala na szybszy powrót
chorego do normalnej aktywności fizycznej. Najczęściej wykonuje się prawostronną minitorakotomię.
Pierwsze zabiegi naprawy zastawki z takiego dostępu wykonano w 1996 roku w USA, Malezji i RFN. Rozwój
technik endowizyjnych i instrumentarium endoskopowego pozwolił na osiągnięcie dobrych wyników leczenia
wady mitralnej tą metodą, które dziś stają się porównywalne z wynikami zabiegów przeprowadzonych
metodą klasyczną (19).
Każdą operację naprawy zastawki mitralnej należy skontrolować śródoperacyjną echokardiografią
przezprzełykową. Pamiętać jednak należy o tym, że jest to tylko ocena patologii zastawki i wyniku leczenia
operacyjnego, ponieważ kwalifikacja do takiego zabiegu nie odbywa się na sali operacyjnej, gdzie warunki
hemodynamiczne w sercu są zmienione między innymi wskutek leków stosowanych podczas znieczulenia
chorego. Kwalifikacja do zabiegu odbywa się na podstawie wcześniej wykonanych przez kardiologa badaniach
diagnostycznych w tym przezklatkowych i przezprzełykowych badaniach echokardiograficznych (20).
Chirurgia zastawki aortalnej
U większości dorosłych chorych ze zwężeniem ujścia tętniczego lewego jedynym skutecznym sposobem
leczenia jest wymiana zastawki aortalnej. Wykonanie przezskórnej walwulotomii balonowej można rozważyć
wyłącznie u pacjentów w młodym wieku. Zdecydowanie większe możliwości wyboru techniki operacyjnej
występują w przypadku leczenia niedomykalności aortalnej.
Kompleks zastawki aortalnej składa się z trzech płatków oraz trzech zatok Valsalvy ograniczonych łączem
opuszkowo-aortalnym, tzw. sino-tubular junction. W skład tego kompleksu wchodzi także fragment lewej
komory serca, tzw. kurtyna aortalna, a także początkowy fragment aorty wstępującej. Wydaje się zatem, że
naturalną drogą operacji zastawki aortalnej jest umożliwienie funkcjonowania całego kompleksu aortalnego,
w szczególności zaś opuszki aorty (rycina 9).
Rycina 9. Schemat budowy zastawki aortalnej (25)
1 - płatek prawowieńcowy, 2 - płatek bezwieńcowy, 3 - płatek
lewowieńcowy, 4 - zastawka mitralna, 5 - kierunek przepływu krwi
Leczenie chirurgiczne chorobowo zmienionej zastawki aortalnej możemy podzielić na:


zabiegi z wymianą zastawki
zabiegi oszczędzające zastawkę
Podobnie jak w przypadku chirurgicznych metod leczenia wad kompleksu mitralnego, również w przypadku
zabiegów w obrębie zastawki aortalnej zaobserwować można wyraźną tendencję ograniczania, w miarę
możliwości, implantacji protez zastawkowych na rzecz zwiększania liczby wykonywanych zabiegów
naprawczych (21). Po raz kolejny podkreślić należy wagę dokładnej analizy echokardiograficznej zarówno
przed, jak i śródoperacyjnej, mającej istotny wpływ na wynik leczenia operacyjnego.
Przykładem nowego podejścia do zabiegów chirurgicznych aorty, traktujących kompleks aortalny jako
funkcjonalną i anatomiczną całość, są operacje tętniaków aorty. Tradycyjną, powszechną metodą leczenia
jest zabieg Bentalla, polegający na wszczepieniu konduitu, czyli mechanicznej protezy zastawkowej
połączonej z protezą dakronową aorty z jednoczasowym przeszczepieniem ujść tętnic wieńcowych. Coraz
częściej jednak wykonuje się zabiegi odtwarzające budowę kompleksu aortalnego, czy to przez zastosowanie
odpowiednio ukształtowanych protez lub technik oszczędzających własną zastawkę pacjenta z odtworzeniem
zatok wieńcowych (technika Yacouba i Davida) (22) (rycina 10).
Rycina 10. Konduit aortalny odwzorowujący kształt opuszki aorty
(26)
W ciągu ostatnich lat metody chirurgicznego leczenia nabytych wad zastawkowych są najszybciej rozwijającą
się gałęzią kardiochirurgii na świecie. Postęp związany z udoskonaleniem konstrukcji protez zastawkowych,
nowe techniki operacyjne, a także coraz dokładniejsze metody obrazowania aparatu zastawkowego
umożliwiają coraz skuteczniejsze leczenie, poprawiają rokowanie pooperacyjne oraz podnoszą komfort życia
pacjenta po operacji.
Rycina 11. Założenia operacji Yacouba i Davida (plastyka opuszki
aorty z zachowaniem zastawki własnej chorego (26)
Rycina 12. CHIRUGIA ZASTAWKI AORTALNEJ
Adres do korespondencji:
Lek. Filip Klausa
Kliniczny Oddział Kardiochirurgii, Ośrodka Chorób
Serca Wojskowego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu
ul. Weigla 5, 50-144 Wrocław, tel. 071 766 02 50
e-mail: [email protected]
Piśmiennictwo:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Cutler E. C., Lewine S. A.: Cardiotomy and valvulotomy for mitral stenosis. Experimental
observations and clinical notes concerning on operated case with recovery. Boston Med. Surg. J.
1923, 188: 1093.
Starr A., Edwards M.L.: Mitral replacement: 154; 726 -740.
Gibbon J.H.: Application of a mechanical heart and lung apparatus to cardiac surgery. Min. Med.
1954 , 37: 171 - 188
Khan S., Trento A., DeRobertis M.: Twenty - year comparison of tissue and mechanical valve
replacement. J. Thorac. Card. Surg. 2001, 122: 257-268.
Hammermeister K.E., Sethi G., Henderson W. i wsp.: A comparison of outcomes in men 11 years
after heart valve replacement with mechanical valve or bioprosthesis. N. Engl. J. Med. 1993 , 328:
1289 - 96.
Bloomfield P., Wheatley D.J., Prescott R.J., Miller H.C.: Twelve years comparison of a Bjork - Shiley
mechanical valve with porcine bioprosthesis. N. Engl. J. Med. 1991, 324: 573 - 9.
Barrat-Boyes B.G., Warwic M.J., Whitloc R.M.I.: The Medtronic Intact Porcine valve: Ten years
clinical review. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998, 116: 1005-1014.
Mirzaie M., Meyer T., Schwartz P., Dalichau H.: Preimplant ultrstructure and calcification tendency
of various biological aortic valves. The J. Heart Valve Disease. 2000, 9: 576 - 583.
Postępowanie w zastawkowych wadach serca. Aktualne (2006) wytyczne American College of
Cardiology i American Hart Association. Med. Prakt. 2006 ; 6 ; 147 - 176
Murray G.: Homologous aortic valve segment transplants as surgical treatment for aortic and mitral
insufficiency. Angiology 1956, 7: 446-451.
Ross D.: Homograft replacement of the aortic valve. Lancet 1962, 2: 487.
Dawid T.E., Uden D.E., Straus H.D.: The importance of the mitral apparatus in left ventricular
function after correction of mitral regurgitation. Circulation. 1983, 68: 876-82.
Hennein H.A., Swain J.A., McIntosh C.I. i wsp.: Comparative assessment of chordal preservation
versus chordal resection during mitral valve replacement. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1990, 99:
828 - 36.
Horstkotte D., Schulte H.D., Bircks W., Strauer B.E.: The effect of chordal preservation on late
outcome after mitral valve replacement: a randomized study. J.HeartValve Dis. 1993, 2: 150 - 158.
Carpentier A., Chauvaud S., Fabiani J.N.: Reconstructive surgery of mitral valve incompetence. Ten
year appraisal. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1988; 79 ; 338 - 348.
16. Carpentier A.: Cardiac valve surgery - the "French correction". J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1986,
323-327.
17. Nigro J.J., Schwartz D.S., Bart R.D. i wsp.: Neochordal repair of the posterior mitral leaflet. Ann.
Thorac. Cardiovasc. Surg. 2004, 127: 440 - 447.
18. Partyka A., Urbański P., Przybylski R., Zębata M.: Plastyka zastawki mitralnej z wykorzystaniem
zmodyfikowanej metody wymiany strun ścięgnistych. Kardichir. Torakochir. Pol. 2007, 4: 131- 136.
19. Bachowski R., Woś S., Domaradzki W. i wsp.: Miniinwazyjne operacje zastawki mitralnej. Pierwsze
w Polsce doświadczenia własne. Kardiol. Pol. 2004, 60: 485 - 488.
20. Biernat J., Golba K., Deja M., Wiedenka K. i wsp.: Niedokrwienna niedomykalność mitralna - czy
operować? Kardiol. Pol. 2004, 60: I-15 - 17
21. Borzymowski J., Przybylski R., Łoś J. i wsp.: Doświadczenia własne w operacjach naprawczych
opuszki aorty z użyciem pojedynczych łat dakronowych. Kardiochir.Torakochir. Pol. 2007, 2: 143 147.
22. Hopkins R.A. Aortic valve leaflet sparing and salvage surgery: evolution of techniques for aortic root
reconstruction. Eur. J. Cardiothoracic. Surg. 2003, 24: 886 - 897.
23. http://firstsearch.oclc.org/html/JCOM/articles/19960301/6864207/6864207.FIG2.100.jpg
24. http://www.fac.org.ar/tcvc/llave/c366/alfieri.htm
25. http://heartlab.robarts.ca/what.is.2.html
26. http://www.leadershipmedica.com/sommari/2006/numero_04/medicina/Articolo_1/articolo.htm
Autor: Marek Gemel, Filip Klausa
Data: 2007-11-14
Źródło: "TERAPIA" NR 9, z. 1 (198), WRZESIEŃ 2007
Download
Random flashcards
123

2 Cards oauth2_google_0a87d737-559d-4799-9194-d76e8d2e5390

ALICJA

4 Cards oauth2_google_3d22cb2e-d639-45de-a1f9-1584cfd7eea2

66+6+6+

2 Cards basiek49

Create flashcards