Sepsis Survaving Compaining 2012
advertisement
Postępowanie w ciężkiej sepsie i we wstrząsie septycznym Postępowanie w ciężkiej sepsie i we wstrząsie septycznym. Podsumowanie międzynarodowych wytycznych Surviving Sesis Campaign 2013 13.05.2013 Na podstawie: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. R.P. Dellinger, M.M. Levy, A. Rhodes, D. Annane, H. Gerlach, S.M. Opal, J.E. Sevransky, C.L. Sprung, I.S. Douglas, R. Jaeschke, T.M. Osborn, M.E. Nunnally, S.R. Townsend, K. Reinhart, R.M. Kleinpell, D.C. Angus, C.S. Deutschman, F.R. Machado, G.D. Rubenfeld, S.A. Webb, R.J. Beale, J.-L. Vincent, R. Moreno and the Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including the Pediatric Subgroup Medycyna Praktyczna 2013/05 Opracowali: dr n. med. Miłosz Jankowski, II Katedra Chorób Wewnętrznych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie; prof. Roman Jaeschke MD MSc, Department of Medicine, McMaster University, Hamilton, Ontario, Kanada Skróty: ARDS – zespół ostrej niewydolności oddechowej, ECMO – pozaustrojowe natlenianie krwi, FiO2 – zawartość tlenu w mieszaninie wdechowej, GKS – glikokortykoteroidy, GRADE – Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation, MAP – średnie ciśnienie tętnicze, OCŻ – ośrodkowe ciśnienie żylne, OIT – oddziały intensywnej terapii, PaCO2 – ciśnienie parcjalne CO2 we krwi tętniczej, PaO2 – ciśnienie parcjalne O2 we krwi tętniczej, PEEP – dodatnie ciśnienie końcowowydechowe, SCCM – Society of Critical Care Medicine, ScvO2 – wysycenie tlenem krwi w żyle głównej górnej, SDD – wybiórcza dekontaminacja przewodu pokamowego, SOD – wybiórcza dekontaminacja jamy ustynej, VAP – zapalenie płuc związane z wentylacją mechaniczną, ŻChZZ – żylna choroba zakrzepowo-zatorowa Wprowadzenie Definicje Sepsa: zakażenie z towarzyszącymi objawami ogólnoustrojowymi (kryteria diagnostyczne – tab. 1). Ciężka sepsa: sepsa z towarzyszącą (spowodowaną przez sepsę) niewydolnością narządów lub hipoperfuzją tkanek (kryteria diagnostyczne – tab. 2). Wstrząs septyczny: hipotensja spowodowaną przez sepsę, utrzymującą się pomimo odpowiedniego uzupełniania płynów. Hipoperfuzja tkanek wywołana przez sepsę: hipotensja spowodowana sepsą, zwiększenie stężenia kwasu mlekowego w osoczu lub skąpomocz. Tabela 1. Kryteria diagnostyczne sepsy Zakażenie potwierdzone lub podejrzewane i niektóre z poniższych kryteriów wskaźniki ogólne •gorączka (temperatura >38,3°C) •hipotermia (temperatura wnętrza ciała <36°C) •częstotliwość rytmu serca >90/min lub >2 SD od wartości należnej dla wieku (u dzieci – przyp.red.) •zwiększona częstotliwość oddechów •zaburzenie świadomości •znaczny obrzęk lub dodatni bilans płynów (>20 ml/kg przez 24 h) •hiperglikemia (stężenie glukozy w osoczu [na czczo – przyp. red.] >140 mg/dl [7,7 mmol/l]) u chorych bez cukrzycy wskaźniki zapalenia •leukocytoza (>12 000/µl) •leukopenia (<4000/µl) •prawidłowa liczba leukocytów z >10% postaci niedojrzałych •stężenie białka C-reaktywnego w osoczu >2 SD od wartości średniej •stężenie prokalcytoniny w osoczu >2 SD od wartości średniej wskaźniki hemodynamiczne •obniżone ciśnienie tętnicze (skurczowe <90 mm Hg, średnie <70 mm Hg) lub obniżenie skurczowego o >40 mm Hg u dorosłych lub <2 SD od wartości należnej dla wieku wskaźniki dysfunkcji narządów •hipoksemia (PaO2/FiO2 <300) •ostry skąpomocz (wydalanie moczu <0,5 ml/kg/h przez co najmniej 2 h pomimo odpowiedniego nawodnienia) •zwiększenie stężenia kreatyniny o >0,5 mg/dl (44,2 µmol/l) •zaburzenia krzepnięcia (INR >1,5 lub APTT >60 s) •niedrożność porażenna jelit (niesłyszalne szmery perystaltyki) •małopłytkowość (liczba płytek krwi <100 000/µl) •hiperbilirubinemia (stężenie bilirubiny całkowitej w osoczu >4 mg/dl lub 70 µmol/l) wskaźniki perfuzji tkankowej •zwiększone stężenie mleczanu w surowicy (powyżej górnej granicy normy wg danego laboratorium) •opóźnienie powrotu włośniczkowego lub wybroczyny skórne Kryteriami diagnostycznymi sepsy u dzieci są objawy podmiotowe i przedmiotowe zapalenia i zakażenia z hipertermią lub hipotermią (temperatura w odbytnicy >38,5°C lub <35°C), z tachykardią (może nie występować w stanie hipotermii) i co najmniej jednym z następujących wskaźników upośledzenia czynności narządów: zaburzenia świadomości, hipoksemia, zwiększone stężenie mleczanu w surowicy lub tętno hiperkinetyczne. na podstawie: Levy M.M., Fink M.P., Marshall J.C. i wsp.: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit. Care Med., 2003; 31: 1250–1256 Tabela 2. Kryteria diagnostyczne ciężkiej sepsy Ciężka sepsa = sepsa + hipoperfuzja tkanek lub dysfunkcja narządu spowodowana sepsą (obecność któregokolwiek z poniższych wskaźników, jeśli prawdopodobnie jest związana z zakażeniem) •hipotensja spowodowana sepsą •zwiększone stężenie mleczanu w surowicy •diureza <0,5 ml/kg/h przez >2 godziny, pomimo odpowiedniego nawodnienia •ostre uszkodzenie płuc z PaO2/FiO2 <250, jeśli źródłem zakażenia nie jest zapalenie płuc •ostre uszkodzenie płuc z PaO2/FiO2 <200, jeśli źródłem zakażenia jest zapalenie płuc •stężenie kreatyniny >2,0 mg/dl (176,8 µmol/l) •stężenie bilirubiny >2 mg/dl (34,2 µmol/l) •liczba płytek krwi <100 000/µl •zaburzenia krzepnięcia krwi (INR >1,5) na podstawie: Levy M.M., Fink M.P., Marshall J.C. i wsp.: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit. Care Med., 2003; 31: 1250–1256 Metodyka Niniejszą aktualizację wytycznych postępowania w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym (poprzednie wydanie: Międzynarodowe wytyczne postępowania w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym Surviving Sepsis Campaign 2008– przyp. red.) oparto na systemie GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation), służącym do oceny jakości danych i określania siły zaleceń w praktyce klinicznej. W tym systemie jakość danych klasyikuje się jako: wysoką [stopień A], średnią [stopień B], niską [stopień C] lub bardzo niską [stopień D], a zalecenia jako silne [stopień 1] albo słabe [stopień 2]. Na końcu każdego zalecenia podano w nawiasach kwadratowych jego siłę i jakość danych (np. [1C] oznacza silne zalecenie oparte na danych niskiej jakości). Niektóre stwierdzenia i opinie nie podlegały procesowi GRADE; oznaczono je „bez stopnia” [BS]. Siłę zalecenia uważa się za klinicznie ważniejszą od jakości danych wyrażonej literą. Silne zalecenie na korzyść danej interwencji odzwierciedla opinię, że korzystne efekty jej zastosowania (poprawa stanu zdrowia, zmniejszenie uciążliwości dla pracowników medycznych i chorego oraz oszczędności ekonomiczne) wyraźnie przeważają nad skutkami niepożądanymi (szkody zdrowotne, zwiększenie uciążliwości, wzrost kosztów). Słabe zalecenie na korzyść interwencji odzwierciedla opinię, że korzystne efekty postępowania zgodnie z zaleceniem prawdopodobnie przeważą nad efektami niekorzystnymi, ale uczestnicy panelu nie byli tego pewni – albo z powodu niskiej jakości części danych (pozostawiając wątpliwości dotyczące korzyści i ryzyka), albo dlatego że korzyści i negatywne skutki danej interwencji prawie się równoważą. W zaleceniach silnych użyto określenia „zalecamy”, a w słabych – „sugerujemy”. Leczenie ciężkiej sepsy Wstępne postępowanie przeciwwstrząsowe 1. Zalecamy leczenie przeciwwstrząsowe według protokołu u chorych z hipoperfuzją tkanek spowodowaną przez sepsę (deiniowaną jw.). Należy je wdrożyć natychmiast po stwierdzeniu hipoperfuzji i nie należy go opóźniać w oczekiwaniu na przeniesienie chorego na oddział intensywnej terapii (OIT). W ciągu pierwszych 6 godzin leczenia wstrząsu u chorych z hipoperfuzją spowodowaną przez sepsę należy dążyć do osiągnięcia wszystkich poniższych celów: 1) ośrodkowe ciśnienie żylne (OCŻ) 8–12 mm Hg 2) średnie ciśnienie tętnicze ≥65 mm Hg 3) diureza ≥0,5 ml/kg/h 4) wysycenie tlenem hemoglobiny krwi żylnej z żył centralnych (żyła główna górna; ScvO2) lub mieszanej krwi żylnej odpowiednio ≥70% i ≥65%. [1C] 2. U chorych ze zwiększonym stężeniem mleczanów w surowicy świadczącym o hipoperfuzji tkanek sugerujemy, aby celem postępowania przeciwstrząsowego była jak najszybsza normalizacja stężenia mleczanów. [2C] Badanie przesiewowe w kierunku sepsy i poprawa jakości opieki 1. Zalecamy rutynową ocenę ciężko chorych, u których może występować zakażenie, pod kątem ciężkiej sepsy, aby zwiększyć częstość wczesnego rozpoznania i wdrożenia leczenia we wczesnym etapie sepsy. [1C] Zadania do zrealizowania w ciągu 3 i 6 godzin są ujęte w tzw. pakietach (tab. 3). 2. Poprawa rokowania pacjentów z sepsą wymaga systematycznego, skoordynowanego i wielodyscyplinarnego wysiłku zespołów biorących udział w opiece nad tymi chorymi. [BS] Tabela 3. Tzw. pakiety zadań według Surviving Sepsis Campaign 2012 W ciągu 3 godzin należy: 1) oznaczyć stężenie mleczanów we krwi 2) pobrać krew na posiewy (przed zastosowaniem antybiotyków) 3) zastosować antybiotyki o szerokim spektrum działania 4) przetoczyć 30 ml/kg roztworu krystaloidów, jeśli występuje hipotensja lub stężenie mleczanów we krwi wynosi >4 mmol/l. W ciągu 6 godzin należy: 5) zastosować leki obkurczające naczynia (w razie hipotensji niereagującej na wstępną intensywną płynoterapię), aby utrzymać średnie ciśnienie tętnicze (MAP) ≥65 mm Hg 6) w razie utrzymywania się hipotensji pomimo resuscytacji płynowej (wstrząs septyczny) lub gdy początkowe stężenia mleczanów wynosi ≥4 mmol/l (36 mg/dl): a) zmierzyć OCŻ (wartość docelowa ≥8 mm Hg) b) zmierzyć ScvO2 (wartość docelowa 70%)a 7) ponownie oznaczyć stężenie mleczanów, jeśli wyjściowo było zwiększoneb. a Choć nie ujęto tego w zaleceniach, to w towarzyszącym tekście autorzy wytycznych przypominają, że w ciągu pierwszych 6 godzin przy utrzymujących się objawach hipoperfuzji tkankowej oraz zmniejszonym wysyceniu tlenem hemoglobiny krwi żylnej można zastosować dobutaminę w dawce do 20 2g/kg/min lub przetoczyć koncentrat krwinek czerwonych w ilości zapewniającej hematokryt ≥30% (przyp. red.). b celem jest normalizacja (przyp. red.) Rozpoznanie 1. Zalecamy pobranie materiału do badań mikrobiologicznych przed wdrożeniem leczenia przeciwdrobnoustrojowego, jeśli takie postępowanie nie spowoduje istotnego opóźnienia (>45 min) antybiotykoterapii. [1C] W celu zwiększenia szansy wykrycia drobnoustrojów odpowiedzialnych za chorobę, przed zastosowaniem antybiotyków powinno się pobrać na posiew co najmniej 2 próbki krwi (każdą na podłoże tlenowe i beztlenowe). Co najmniej jedną próbkę należy uzyskać poprzez nowe nakłucie naczynia, po jednej próbce należy też pobrać z każdego dostępu naczyniowego, chyba że cewnik lub kaniulę wprowadzono do naczynia niedawno (<48 h). Próbki krwi uzyskiwane z różnych miejsc należy pobierać w tym samym czasie. Przed rozpoczęciem leczenia przeciwdrobnoustrojowego należy także pobrać na posiew (najlepiej ilościowy) materiał z innych miejsc (np. mocz, płyn mózgowo-rdzeniowy, wymazy z ran, wydzielinę z dróg oddechowych lub inne płyny ustrojowe, które mogą być źródłem zakażenia), jeśli takie postępowanie nie powoduje istotnego opóźnienia zastosowania antybiotyków. [1C] 2. Sugerujemy oznaczenie 1,3 β-d-glukanu [2B] oraz mannanu i przeciwciał przeciwko mannanowi [2C], jeżeli w diagnostyce różnicowej zakażenia uwzględnia się kandydozę inwazyjną. 3. Zalecamy, aby badania obrazowe wykonywać szybko w celu potwierdzenia potencjalnego źródła zakażenia. Natychmiast po stwierdzeniu prawdopodobnych miejsc zakażenia należy, jeśli jest to możliwe, pobrać z nich próbki do badań mikrobiologicznych, uwzględniając ryzyko związane z transportem chorego i zabiegami inwazyjnymi (np. należy zapewnić staranną koordynację i ścisłe monitorowanie, jeśli zdecydowano o transporcie chorego w celu wykonania aspiracyjnej biopsji igłowej pod kontrolą tomograii komputerowej). Dzięki badaniom przyłóżkowym, takim jak ultrasonograia, można uniknąć konieczności transportowania chorego. [BS] Antybiotykoterapia 1. Celem leczenia powinno być dożylne podanie antybiotyków w ciągu pierwszej godziny od rozpoznania wstrząsu septycznego [1B] lub ciężkiej sepsy bez wstrząsu septycznego [1C]. 2. Zalecamy, aby wstępne, empiryczne leczenie przeciwdrobnoustrojowe obejmowało stosowanie co najmniej jednego leku wykazującego aktywność wobec wszystkich prawdopodobnych czynników etiologicznych (bakterii i/lub grzybów bądź wirusów) i przenikającego do przypuszczalnego ogniska zakażenia. [1B] Należy codziennie oceniać stosowane leczenie przeciwdrobnoustrojowe w celu zapewnienia jak największej skuteczności, uniknięcia rozwinięcia się lekooporności, ograniczenia toksyczności oraz zmniejszenia kosztów leczenia. [1B] 3. Sugerujemy, aby stwierdzenie małego stężenia prokalcytoniny lub podobnych biomarkerów we krwi wspierało decyzję lekarza o zaprzestaniu empirycznej antybiotykoterapii, u chorych, u których podejrzewano sepsę, ale później nie potwierdzono zakażenia. [2C] 4. W leczeniu empirycznym należy stosować leki przeciwdrobnoustrojowe aktywne wobec czynników etiologicznych, które się uznaje za najbardziej prawdopodobne na podstawie oceny stanu chorego i lokalnego wzorca zakażeń. Sugerujemy stosowanie skojarzonego leczenia empirycznego u chorych z neutropenią i ciężką sepsą [2B] i u chorych z trudnymi do leczenia zakażeniami bakteriami wielolekoopornymi, takimi jak Acinetobacter i Pseudomonas spp. [2B]. U wybranych chorych z ciężkim zakażeniem przebiegającym z niewydolnością oddechową i wstrząsem septycznym sugerujemy skojarzone leczenie bakteriemii P. aeruginosa antybiotykiem β-laktamowym o rozszerzonym spektrum substratowym w połączeniu z aminoglikozydem albo luorochinolonem [2B]. Podobnie sugerujemy skojarzone leczenie antybiotykiem β-laktamowym i makrolidem u chorych we wstrząsie septycznym z zakażeniem Streptococcus pneumoniae z bakteriemią [2B]. Sugerujemy, aby skojarzone leczenie empiryczne u chorych z ciężką sepsą trwało nie dłużej niż 3–5 dni. Natychmiast po uzyskaniu wyników lekowrażliwości czynnika etiologicznego należy zredukować leczenie i zastosować najskuteczniejszy antybiotyk w monoterapii [2B]. Do wyjątków należy monoterapia aminoglikozydami, której na ogół należy unikać, zwłaszcza w sepsie spowodowanej P. aeruginosa, a także niektóre postaci zapalenia wsierdzia, kiedy usprawiedliwiona jest przedłużona antybiotykoterapia skojarzona. 5. Zalecamy, aby leczenie trwało zazwyczaj 7–10 dni; dłuższe leczenie może być konieczne w przypadku chorych, u których poprawa następuje powoli, w przypadkach niemożliwych do zdrenowania ognisk zakażenia, bakteriemii S. aureus, niektórych zakażeń grzybiczych i wirusowych oraz u chorych z upośledzeniem odporności, w tym także z neutropenią. [1C] 6. Sugerujemy, aby u chorych z ciężką sepsą lub ze wstrząsem septycznym o etiologii wirusowej leczenie przeciwwirusowe rozpocząć jak najwcześniej. [2C] Rola zakażeń cytomegalowirusem (CMV) i innymi herpeswirusami u chorych z sepsą, zwłaszcza tych bez ciężkiego upośledzenia odporności, pozostaje niejasna. U chorych w stanie ciężkim częsta jest wiremia CMV (15–35%); wykazano, że obecność CMV we krwi wskazuje na złe rokowanie. Nie wiadomo jednak, czy CMV jest markerem ciężkości choroby, czy też wirus ten rzeczywiście przyczynia się do uszkodzenia narządów i zgonów u chorych z sepsą. Nie sformułowano zaleceń odnośnie do leczenia w przypadku wiremii CMV. (Leczenie przeciwwirusowe prowadzi się powszechnie u chorych na grypę o ciężkim przebiegu – przyp. red.) 7. Zalecamy, aby nie stosować leków przeciwdrobnoustrojowych u chorych z ciężkim stanem zapalnym, jeżeli ustalono, że przyczyną nie jest zakażenie. [BS] Kontrola ogniska zakażenia 1. Zalecamy, aby poszukiwać i jak najszybciej rozpoznać albo wykluczyć zakażenie o określonym umiejscowieniu wymagające rozważenia niezwłocznej kontroli ogniska zakażenia (np. martwicze zapalenie powięzi, rozlane zapalenie otrzewnej, zapalenie dróg żółciowych, niedokrwienie jelit).W razie potrzeby należy zastosować drenaż chirurgiczny ogniska zakażenia do 12 godzin od ustalenia rozpoznania. [1C] 2. Jeśli się stwierdzi, że źródłem zakażenia jest martwica tkanek okołotrzustkowych, wówczas sugerujemy, aby odroczyć ostateczne leczenie zabiegowe do czasu odpowiedniego oddzielenia się tkanek martwych od żywych. [2B] 3. W razie konieczności kontroli źródła zakażenia należy zastosować metody leczenia najmniej zaburzające czynności ustroju, na przykład przezskórny, a nie chirurgiczny drenaż ropnia. [BS] 4. Jeśli potencjalnym źródłem ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego są cewniki wewnątrznaczyniowe, należy bezzwłocznie je usunąć po uprzednim uzyskaniu innego dostępu naczyniowego. [BS] Zapobieganie zakażeniom 1. Sugerujemy wprowadzenie i ocenę wybiórczej dekontaminacji jamy ustnej (selective oral decontamination – SOD) i przewodu pokarmowego (selective digestive decontamination – SDD) jako metody zmniejszającej częstość występowania zapalenia płuc związanego z wentylacją mechaniczną (ventillator-associated pneumonia – VAP); taką metodę kontroli zakażeń można stosować w instytucjach opieki zdrowotnych i regionach, w których wykazano jej skuteczność. [2B] 2. Sugerujemy stosowanie glukonianu chlorheksydyny do odkażania jamy ustnej i gardła w celu zmniejszenia ryzyka VAP u chorych z ciężką sepsą leczonych na OIT. [2B] Płynoterapia 1. Zalecamy użycie roztworu krystaloidów jako wstępnej formy intensywnej płynoterapii u chorych z ciężką sepsą. [1B] 2. Zalecamy, aby nie stosować roztworów hydroksyetylowanej skrobi w trakcie intensywnej płynoterapii w ciężkiej sepsie i we wstrząsie septycznym. [1B] ( p. także: Czy u chorych z ciężką sepsą HES 130/0,42 jest lepszy od octanowego roztworu Ringera? – przyp. red. ) 3. Sugerujemy stosowanie roztworu albuminy w trakcie wstępnej intensywnej płynoterapii u chorych z ciężką sepsą i wstrząsem septycznym, którzy wymagają dużych ilości roztworu krystaloidów. [2B] 4. Zalecamy, aby wstępną intensywną płynoterapię u chorych z hipoperfuzją tkanek spowodowaną przez sepsę i z podejrzeniem hipowolemii rozpoczynać od przetoczenia co najmniej 30 ml /kg roztworu krystaloidów (część z tego może stanowić równoważna objętość roztworu albuminy). Niektórzy chorzy mogą wymagać szybszego przetoczenia większej ilości płynów (p. zalecenia dotyczące wstępnego leczenia przeciwstrząsowego). [1C] 5. Zalecamy stosowanie intensywnej płynoterapii tak długo, jak obserwuje się poprawę hemodynamiczną ocenianą na podstawie wskaźników dynamicznych (np. zmiany ciśnienia tętna, zmienność objętości wyrzutowej) lub statycznych (np. ciśnienie tętnicze, częstotliwość rytmu serca). [BS] Leki obkurczające naczynia 1. Zalecamy, aby wstępnym celem stosowania leków wazopresyjnych było uzyskanie średniego ciśnienia tętniczego (MAP) ≥65 mm Hg. [1C] 2. Zalecamy stosowanie noradrenaliny jako leku wazopresyjnego pierwszego wyboru. [1B] 3. Zalecamy dołączenie albo alternatywne zastosowanie adrenaliny, jeżeli w celu utrzymaniu właściwego ciśnienia tętniczego potrzebne jest podanie dodatkowego leku. [2B] 4. Do noradrenaliny można dodać wazopresynę (w dawce 0,03 U/min) w celu uzyskania wartości docelowej MAP albo zmniejszenia dawki noradrenaliny. [BS] 5. Nie zaleca się stosowania wazopresyny w małych dawkach jako jedynego leku obkurczającego naczynia w hipotensji spowodowanej przez sepsę, a stosowanie wazopresyny w dawkach większych niż 0,03–0,04 U/min należy zarezerwować do leczenia ratunkowego (niepowodzenie w osiągnięciu odpowiedniego MAP podczas stosowania innych leków obkurczających naczynia). [BS] 6. Sugerujemy, że dopamina stanowi alternatywny dla noradrenaliny lek obkurczający naczynia w wąskiej grupie wybranych chorych (np. obciążonych bardzo małym ryzykiem arytmii i z względną albo bezwzględną bradykardią). [2C] 7. Nie zaleca się stosowania fenylefryny do leczenia wstrząsu septycznego z wyjątkiem następujących sytuacji: 1) stosowanie noradrenaliny wiąże się z poważnymi zaburzeniami rytmu serca; 2) wiadomo, że rzut serca jest duży, a utrzymuje się niskie ciśnienie tętnicze; 3) ratunkowe leczenie skojarzone lekami inotropowymi i obkurczającymi naczynia oraz wazopresyną w małej dawce nie pozwoliło uzyskać docelowej wartości MAP. [1C] 8. Zalecamy, aby nie stosować dopaminy w małych dawkach w celu ochrony nerek. [1A] 9. Zalecamy, aby u wszystkich chorych wymagających stosowania leków wazopresyjnych możliwie najwcześniej wprowadzić cewnik do tętnicy, jeśli istnieje taka możliwość. [BS] Leczenie zwiększające kurczliwość mięśnia sercowego 1. Zalecamy, aby zastosować dobutaminę we wlewie dożylnym w dawce do 20 µg/kg/min lub dołączyć ją do leku wazopresyjnego (gdy jest stosowany), jeżeli występują: 1) dysfunkcja mięśnia sercowego, na którą wskazują podwyższone ciśnienia napełniania serca i zmniejszony rzut serca, bądź 2) utrzymujące się objawy hipoperfuzji pomimo osiągnięcia właściwej objętości wewnątrznaczyniowej i MAP. [1C] 2. Zalecamy, aby nie zwiększać wskaźnika sercowego do arbitralnie przyjętej zwiększonej wartości. [1B] Glikokortykosteroidy 1. Sugerujemy, aby nie podawać dożylnie glikokortykosteroidów (GKS) dorosłym chorym we wstrząsie septycznym, jeśli właściwa wstępna intensywna płynoterapia i stosowanie leków wazopresyjnych pozwoliły uzyskać stabilizację hemodynamiczną (p. cele wstępnego postępowania przeciwwstrząsowego). Jeśli nie osiągnięto tego celu, sugerujemy podawanie hydrokortyzonu w dawce 200 mg/d. [2C] 2. Sugerujemy, aby nie wykonywać testu stymulacji ACTH w celu identyikacji chorych we wstrząsie septycznym, którzy powinni otrzymać hydrokortyzon. [2B] 3. Sugerujemy stopniowe zmniejszanie dawki GKS, kiedy pacjent nie potrzebuje już leczenia wazopresyjnego. [2D] 4. Zalecamy, aby nie stosować GKS w leczeniu sepsy, jeżeli nie występuje wstrząs. [1D] 5. Jeżeli stosuje się hydrokortyzon w małych dawkach, sugerujemy podawanie go raczej w ciągłych wlewach aniżeli w powtarzanych wstrzyknięciach dożylnych. [2D] Leczenie wspomagające ciężkiej sepsy Przetaczanie składników krwi i preparatów krwiopochodnych 1. Po ustąpieniu hipoperfuzji tkanek u chorych bez stanów uzasadniających inne postępowanie, takich jak istotna choroba wieńcowa, czynne krwawienie lub kwasica mleczanowa (p. zalecenia dotyczące wstępnego leczenia przeciwwstrząsowego), zalecamy, aby krwinki czerwone przetaczać wówczas, kiedy stężenie hemoglobiny wynosi <7 g/dl (70 g/l) i dążyć do osiągnięcia stężenia 7,0–9,0 g/dl (70–90 g/l) u osób dorosłych. [1B] 2. Zalecamy, aby nie stosować erytropoetyny jako swoistego leczenia niedokrwistości związanej z ciężką sepsą. [1B] 3. Sugerujemy, aby nie stosować świeżo mrożonego osocza w celu wyrównania zaburzeń krzepnięcia stwierdzanych w badaniach laboratoryjnych u chorych, u których nie występuje krwawienie lub nie planuje się wykonania zabiegu inwazyjnego. [2D] 4. Zalecamy, aby nie stosować antytrombiny w leczeniu ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego. [1B] 5. U chorych z ciężką sepsą sugerujemy, by przetaczać koncentrat krwinek płytkowych, gdy ich liczba zmniejszy się ≤10 000/µl (10 × 109/l) niezależnie od tego czy występuje jawne krwawienie. Przetoczenie krwinek płytkowych można rozważyć, kiedy ich liczba wynosi ≤20 000/µl (20 × 109/l) przy współistniejącym istotnym ryzyku krwawienia. Do wykonania zabiegów chirurgicznych i innych procedur inwazyjnych zazwyczaj wymagana jest większa liczba płytek (≥50 000/ µl [50 × 109/l]). [2D] Immunoglobuliny i selen 1. Sugerujemy, aby nie stosować dożylnych immunoglobulin u dorosłych chorych z ciężką sepsą lub ze wstrząsem septycznym. [2B] 2. Sugerujemy, aby nie podawać dożylnie selenu w celu leczenia ciężkiej sepsy lub wstrząsu septycznego. [2C] Wentylacja mechaniczna płuc w zespole ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) spowodowanym sepsą 1. Zalecamy, aby u chorych z ARDS dążyć do objętości oddechowej wynoszącej 6 ml/kg należnej masy ciała. [1A dla porównania z 12 ml/kg należnej masy ciała] 2. Zalecamy wykonywanie pomiarów plateau ciśnienia końcowowdechowego u chorych z ARDS oraz utrzymywanie u biernie wentylowanych chorych, jeśli to możliwe, ciśnienia plateau ≤30 cm H2O. [1B] 3. Zalecamy stosowanie dodatniego ciśnienia końcowowydechowego (PEEP) w celu zapobiegania zapadaniu się pęcherzyków płucnych płuc pod koniec wydechu. [1B] 4. Sugerujemy, aby stosować raczej wyższe niż niższe wartości PEEP u chorych z umiarkowanym i ciężkim ARDS (PaO2/FiO2 ≤200 przy PEEP ≥5 cm H2O – przyp. red.) spowodowanym sepsą. [2C] 5. Sugerujemy, aby stosować manerwy rekrutacji pęcherzyków płucnych u chorych z sepsą i ciężką, oporną hipoksemią spowodowaną ARDS. [2C] 6. W ośrodkach posiadających odpowiednie doświadczenie sugerujemy układanie w pozycji na brzuchu chorych z ARDS spowodowanym sepsą i PaO2/FiO2 ≤100 (ciężki ARDS – przyp. red.). [2B] 7. U mechanicznie wentylowanych chorych z sepsą zalecamy, aby wezgłowie łóżka było uniesione o 30–45° w celu zmniejszenia ryzyka aspiracji i zapobiegania VAP. [1B] 8. Sugerujemy, aby nieinwazyjną mechaniczną wentylację płuc przez maskę (NIV) stosować tylko u niektórych chorych z ARDS spowodowanym sepsą, jeśli starannie rozważono korzyści z NIV i uznano, że przeważają one nad ryzykiem. [2B] Dotyczy to chorych przytomnych i wymagających stosowania stosunkowo niewielkiego ciśnienia wspomagania i dodatniego ciśnienia końcowowydechowego, bez zaburzeń hemodynamicznych, pod warunkiem możliwości wygodnego ułożenia, łatwo współpracujących, zdolnych do ochrony dróg oddechowych przed zachłyśnięciem, samodzielnie odkrztuszających wydzielinę z dróg oddechowych i rokujących szybką poprawę. 9. Zalecamy stosowanie protokołu odstawiania wentylacji mechanicznej i regularne wykonywanie u chorych z ciężką sepsą próby samodzielnego oddychania w celu oceny możliwości zaprzestania wentylacji mechanicznej, kiedy spełnią następujące kryteria: 1) przytomność; 2) stabilność hemodynamiczna (bez leków wazopresyjnych); 3) nie ma nowych potencjalnie niebezpiecznych stanów; 4) niskie ciśnienie wentylacji i niskie PEEP oraz 5) wymagana niska wartość FiO2, którą można bezpiecznie zapewnić przez maskę twarzową lub cewnik donosowy. Jeśli próba samodzielnego oddychania się powiedzie, należy rozważyć usunięcie rurki dotchawiczej. [1A] Próby samodzielnego oddychania obejmują wspomaganie niskim ciśnieniem z ciągłym dodatnim ciśnieniem końcowowydechowym (wynoszącym około 5 cm H2O) lub w układzie z rurką T. 10. Zalecamy, aby u chorych z ARDS spowodowanym sepsą nie stosować rutynowo cewnikowania tętnicy płucnej. [1A] 11. Zalecamy stosowanie strategii ograniczenia podaży płynów u chorych z potwierdzonym ARDS spowodowanym sepsą, bez objawów hipoperfuzji. [1C] 12. Zalecamy, aby nie stosować β2-mimetyków w leczeniu chorych z ARDS spowodowanym sepsą, jeśli nie występują swoiste wskazania takie, jak skurcz oskrzeli. [1B] Sedacja, leczenie przeciwbólowe i blokada złącza nerwowo-mięśniowego w sepsie 1. Zalecamy podawanie leków sedatywnych w ciągłych wlewach dożylnych lub powtarzanych wstrzyknięciach w jak najmniejszych dawkach, pozwalających osiągnąć założony stopień sedacji. [1B] 2. Zalecamy, aby – jeśli to możliwe – unikać stosowania leków blokujących złącze nerwowomięśniowe (NMBA) u chorych z sepsą bez ARDS, ze względu na ryzyko przedłużonej blokady złącza po zakończeniu leczenia. Jeśli stosowanie NMBA jest konieczne, to zaleca się ich podawanie w powtarzanych wstrzyknięciach lub w ciągłym wlewie, z częstym monitorowaniem głębokości blokady za pomocą stymulacji bodźcem poczwórnym. [1C] 3. Sugerujemy, aby stosować krótkotrwale NMBA (nie dłużej niż przez 48 h) u chorych z wczesnym ARDS spowodowanym sepsą i PaO2/FiO2 <150. [2C] Kontrola glikemii 1. U chorych z ciężką sepsą leczonych w OIT zalecamy kontrolę glikemii według protokołu i rozpoczynanie insulinoterapii, gdy w 2 kolejnych oznaczeniach glikemia wynosi >10 mmol/l (180 mg/dl). Celem postępowania jest raczej glikemia ≤10 mmol/l (180 mg/dl) aniżeli ≤6,1 mmol/l (110 mg/dl). [1A] 2. Zalecamy, aby oznaczać glikemię co 1–2 godzin do czasu ustabilizowania stężenia glukozy i prędkości wlewu insuliny, a następnie co 4 godziny. [1C] 3. Zalecamy, aby z rezerwą podchodzić do interpretacji stężenia glukozy we krwi włośniczkowej oznaczanego przy łóżku chorego, ponieważ takie oznaczenia mogą nie odzwierciedlać dokładnie rzeczywistego stężenia glukozy we krwi tętniczej lub w osoczu. [BS] Leczenie nerkozastępcze 1. Sugerujemy, że ciągłe techniki nerkozastępcze i przerywane hemodializy są równorzędne u chorych z ciężką sepsą i z ostrą niewydolnością nerek, ponieważ pozwalają osiągnąć podobną przeżywalność w krótkiej obserwacji. [2B] 2. Sugerujemy, aby stosować ciągłe techniki nerkozastępcze w celu ułatwienia kontroli równowagi płynowej u niestabilnych hemodynamicznie chorych z sepsą. [2D] Stosowanie wodorowęglanu Sugerujemy, aby nie stosować wodorowęglanu w celu poprawienia parametrów hemodynamicznych lub zmniejszenia zapotrzebowania na leki wazopresyjne w przypadku kwasicy mleczanowej z pH ≥7,15 spowodowanej hipoperfuzją. [2B] Zapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej 1. Zalecamy, aby u chorych z ciężką sepsą stosować codziennie proilatykę farmakologiczną żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) [1B]. Zalecamy, aby w tym celu podawać podskórnie heparynę drobnocząsteczkową (HDCz) [1B dla porównania z heparyną niefrakcjonowaną [HNF] podawaną 2 × dz. i 2C dla porównania z HNF podawaną 3 × dz.]. Jeśli klirens kreatyniny wynosi <30 ml/min, zalecamy stosowanie dalteparyny (1A) lub innej HDCz w małym stopniu usuwanej przez nerki [2C], bądź HNF [1A]. 2. Sugerujemy, aby u chorych z ciężką sepsą łączyć proilaktykę farmakologiczną ze stosowaniem urządzeń do przerywanego ucisku pneumatycznego, jeśli tylko jest to możliwe. [2C] 3. Zalecamy, aby u chorych z sepsą i przeciwwskazaniami do stosowania heparyny (np. małopłytkowość, ciężka koagulopatia, czynne krwawienie, niedawne krwawienie śródczaszkowe) nie stosować proilaktyki farmakologicznej [1B]. Sugerujemy raczej stosowanie wówczas mechanicznych metod proilaktyki, takich jak pończochy ze stopniowanym uciskiem lub urządzenia wytwarzające przerywany ucisk kończyn dolnych, jeśli nie ma przeciwwskazań [1C]. Gdy ryzyko krwawienia się zmniejszy, sugerujemy rozpoczęcie profilaktyki farmakologicznej [2C]. Zapobieganie owrzodzeniom stresowym 1. Zalecamy, aby u chorych z ciężką sepsą lub wstrząsem septycznym obciążonych czynnikami ryzyka krwawienia stosować proilaktykę owrzodzeń stresowych przy użyciu antagonistów receptora histaminowego H2 lub inhibitorów pompy protonowej (PPI). [1B] 2. Jeżeli stosuje się proilaktykę owrzodzeń stresowych, sugerujemy stosowanie raczej PPI niż antagonistów receptora H2. [2C] 3. Sugerujemy, aby nie stosować proilaktyki owrzodzeń stresowych u chorych bez czynników ryzyka. [2B] Żywienie 1. Sugerujemy raczej żywienie doustne lub (jeśli to konieczne) dojelitowe w stopniu, w którym jest ono tolerowane, aniżeli całkowite wstrzymanie żywienia lub podawanie wyłącznie dożylnie glukozy w ciągu pierwszych 48 godzin od rozpoznania ciężkiej sepsy lub wstrząsu septycznego. [2C] 2. Sugerujemy, aby w ciągu 1. tygodnia unikać obowiązkowego pokrywania pełnego zapotrzebowania kalorycznego, lecz stosować żywienie ubogokaloryczne (np. do 500 kcal/d) i zwiększać kaloryczność diety tylko wtedy, gdy chory dobrze to znosi. [2B] 3. Sugerujemy raczej dożylne podawanie glukozy i żywienie dojelitowe, aniżeli całkowite żywienie pozajelitowe lub żywienie pozajelitowe w połączeniu z żywieniem dojelitowym w ciągu pierwszych 7 dni od rozpoznania ciężkiej sepsy lub wstrząsu septycznego. [2B] 4. Sugerujemy żywienie bez dodatków immunomodulujących u chorych z ciężką sepsą. [2C] Ustalenie celów leczenia 1. Zalecamy, aby z chorymi i ich bliskimi przedyskutować cele leczenia i rokowanie. [1B] 2. Zalecamy, aby cele leczenia włączyć do planu postępowania i planowania opieki u kresu życia chorego, z uwzględnieniem zasad opieki paliatywnej, gdy jest to właściwe. [1B] 3. Sugerujemy, aby cele postępowania określać najwcześniej, jak to możliwe, lecz nie później niż w ciągu 72 godzin. [2C] Postępowanie u dzieci Śmiertelność z powodu sepsy u dzieci jest znacznie mniejsza niż u dorosłych i szacuje się ją na 2–10%. Deinicje ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego u dzieci są podobne jak u dorosłych, z tym że wartości graniczne częstotliwości rytmu serca, częstotliwości oddechów i liczby leukocytów zależą od wieku. Poniższe zalecenia dotyczą tylko noworodków urodzonych o czasie i dzieci w rejonach z pełnym dostępem do OIT dysponujących mechaniczną wentylacją. Wstępne postępowanie przeciwwstrząsowe 1. Sugerujemy, aby postępowanie w zaburzeniach oddechowych i hipoksemii rozpoczynać od zastosowania tlenoterapii z użyciem maski twarzowej albo, jeśli jest to konieczne i dostępne, cewnika nosowego z dużym przepływem tlenu, bądź zastosowania ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP) z użyciem maski nosowej. Do wstępnej intensywnej płynoterapii i wlewów leków zwiększających kurczliwość mięśnia sercowego może posłużyć cewnik żylny obwodowy lub dostęp doszpikowy, jeśli nie można wprowadzić cewnika do żył centralnych. Jeśli konieczna jest wentylacja mechaniczna płuc, ryzyko niestabilności hemodynamicznej podczas intubacji zmniejsza właściwe wstępne przygotowanie przeciwwstrząsowe. [2C] 2. Sugerujemy, aby docelowymi wykładnikami adekwatności w postępowaniu przeciwwstrząsowym u dzieci ze wstrząsem septycznym były: czas powrotu włośniczkowego ≤2 s, ciśnienie tętnicze prawidłowe dla wieku, prawidłowe tętno bez różnicy między tętnicami obwodowymi i głównymi, ciepłe kończyny, diureza >1 ml/kg/h i prawidłowy stan świadomości. W późniejszym okresie wykładnikami powinny być ScvO2 ≥70% i wskaźnik sercowy wynoszący 3,3–6,0 l/min/m2. [2C] 3. Zalecamy postępowanie zgodne z wytycznymi American College of Critical Care Medicine-Pediatric Advanced Life Support dotyczącymi postępowania we wstrząsie. [1C] 4. Zalecamy, aby chorych we wstrząsie opornym na leczenie oceniać pod kątem występowania odmy opłucnowej, tamponady serca i ostrych zaburzeń układu wydzielania wewnętrznego, a w razie ich stwierdzenia wdrożyć odpowiednie leczenie. [1C] Antybiotykoterapia i kontrola ogniska zakażenia 1. Zalecamy, aby empiryczne leczenie przeciwdrobnoustrojowe rozpocząć w ciągu pierwszej godziny od rozpoznania ciężkiej sepsy. Próbki krwi na posiewy należy pobrać przed podaniem antybiotyków, jeśli jest to możliwe, lecz nie powinno to opóźniać rozpoczęcia antybiotykoterapii. Wybór leków do stosowania empirycznego powinno się dostosować do lokalnej sytuacji w zakresie najczęstszych czynników etiologicznych i ich lekowrażliwości oraz charakterystyki klinicznej chorego (np. prawdopodobieństwo grypy A H1N1, metycylinoopornego S. aureus, zarodźca malarii opornego na chlorochinę, pneumokoka opornego na penicylinę; niedawny pobyt w OIT, neutropenia). [1D] 2. Sugerujemy, aby w zespołach wstrząsu toksycznego (paciorkowcowego lub gronkowcowego – przyp. red.) z uporczywą hipotensją stosować klindamycynę i postępowanie neutralizujące toksyny (dożylne wlewy immunoglobulin – przyp. red.). [2D] 3. Zalecamy wczesną i energiczną kontrolę ognisk zakażenia. [1D] 4. Zapalenie jelit wywołane przez C. diicile należy leczyć antybiotykami doustnymi, jeśli są one dobrze tolerowane. W ciężkiej postaci choroby preferuje się doustną wankomycynę. [1A] Intensywna płynoterapia Sugerujemy, aby wstępne leczenie przeciwwstrząsowe rozpoczynać od wlewu izotonicznych roztworów krystaloidów lub albuminy w powtarzanych szybkich infuzjach po 20 ml/kg roztworu krystaloidów (lub równoważnej objętości roztworu albuminy) w ciągu 5–10 minut. Celem jest wyrównanie hipotensji, zwiększenie diurezy oraz osiągnięcie prawidłowego powrotu włośniczkowego, tętna obwodowego i stanu świadomości bez spowodowania powiększenia wątroby i wystąpienia rzężeń w płucach. Jeżeli dojdzie do powiększenia wątroby lub pojawienia się rzężeń nad polami płucnymi, należy zastosować leczenie zwiększające kurczliwość mięśnia sercowego, a nie płynoterapię. U dzieci z ciężką niedokrwistością hemolityczną (ciężka malaria lub przełom sierpowatokrwinkowy), u których nie występuje hipotensja, przetaczanie składników krwi uważa się za postępowanie lepsze niż wlewy krystaloidów lub albuminy. [2C] Leki zwiększające kurczliwość mięśnia sercowego, obkurczające naczynia i rozszerzające naczynia krwionośne 1. Sugerujemy, aby u dzieci, u których nie ma odpowiedzi na wstępną intensywną płynoterapię, rozpoczynać podawanie leków zwiększających kurczliwość mięśnia sercowego przez żyłę obwodową, zanim się uzyska dostęp do żył centralnych. [2C] 2. Sugerujemy, aby u chorych z małym rzutem serca i zwiększonym obwodowym oporem naczyniowym przy prawidłowym ciśnieniu tętniczym do leków zwiększających kurczliwość mięśnia sercowego dołączyć leki rozszerzające naczynia krwionośne. [2C] Natlenianie pozaustrojowe (ECMO) Sugerujemy, aby stosować ECMO u dzieci z opornym na leczenie wstrząsem septycznym albo oporną na leczenie niewydolnością oddechową związaną z sepsą (2C). Glikokortykosteroidy Zalecamy, aby zastosować w porę leczenie hydrokortyzonem u dzieci ze wstrząsem opornym na płynoterapię i katecholaminy, u których podejrzewa się lub stwierdzono bezwzględną (klasyczną) niewydolność nadnerczy. [1A] Przetaczanie składników krwi i produktów krwiopochodnych 1. Sugerujemy podobne docelowe stężenia hemoglobiny u dzieci i dorosłych. Podczas wstępnego postępowania przeciwwstrząsowego prowadzonego gdy SvcO2 wynosi <70%, docelowe stężenie hemoglobiny wynosi 10 g/dl. Po stabilizacji stanu klinicznego i w fazie ustępowania wstrząsu i hipoksemii, za rozsądne można uznać mniejsze stężenie docelowe, czyli >7,0 g/dl. [2B] 2. Sugerujemy podobne wartości docelowe przy przetaczaniu koncentratu krwinek płytkowych u dzieci i dorosłych. [2C] 3. Sugerujemy, aby przetaczać osocze u dzieci w celu wyrównania wywołanych sepsą zaburzeń o charakterze plamicy zakrzepowej, w tym postępującego rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego, wtórnej mikroangiopatii zakrzepowej i zakrzepowej plamicy małopłytkowej. [2C] Mechaniczna wentylacja płuc Sugerujemy, aby prowadząc wentylację mechaniczną płuc, przyjąć strategię ochraniającą płuca. [2C Sedacja, analgezja i niepożądane działania leków 1. U wentylowanych mechanicznie chorych z sepsą w stanie ciężkim zalecamy stosowanie leków sedatywnych prowadzące do osiągnięcia założonego stopnia sedacji. [1D] 2. Zalecamy monitorowanie stężenia leków, które mogą wywołać zatrucie, ponieważ metabolizm leków jest upośledzony w ciężkiej sepsie, co naraża dzieci na zwiększone ryzyko niepożądanych działań leków. [1C] Kontrola glikemii Sugerujemy, aby przyjąć podobny cel kontroli glikemii, jak u dorosłych (≤10 mmol/l [180 mg/dl]). U noworodków i dzieci jednocześnie z insulinoterapią należy podawać glukozę we wlewie dożylnym. [2C] Leki moczopędne i leczenie nerkozastępcze Sugerujemy, aby podawać leki moczopędne w razie przewodnienia po ustąpieniu wstrząsu, a jeśli nie jest to skuteczne – stosować ciągłą żylno-żylną hemoiltrację lub przerywane dializy, żeby zapobiec zwiększeniu masy ciała o >10% wskutek przewodnienia. [2C] Zapobieganie zakrzepicy żył głębokich i owrzodzeniom stresowym Nie sformułowano zaleceń. Żywienie Należy stosować żywienie enteralne u dzieci, które dobrze je znoszą; w przeciwnym razie – żywienie pozajelitowe. [2C] KOMENTARZ prof. Roman Jaeschke MD MSc1, dr n. med. Miłosz Jankowski2 1 Department of Medicine, McMaster University, Hamilton, Ontario, Kanada 2 II Katedra Chorób Wewnętrznych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie Prace nad wytycznymi przedstawionymi w skrócie powyżej trwały ponad 3 lata. Rozpoczęto od ustalenia najważniejszych pytań klinicznych wymagających odpowiedzi oraz doboru osób bez konfliktu interesów do formułowania poszczególnych zaleceń. Następnie przeszukano piśmiennictwo i podsumowano dostępne dane. W przypadku części zaleceń (m.in. dotyczących zapobiegania ŻChZZ i owrzodzeniem stresowym, podawania selenu oraz stosowania NMBA w ARDS) przeprowadzono metaanalizy. Autorzy wytycznych SSC dążyli do ścisłego i jasnego powiązania dostępnych danych z zaleceniami. Wiele jednak pozostało jeszcze do zrobienia – każde silne zalecenie oparte na danych niskiej jakości (czyli 1C) to zaproszenie do dalszej pracy. W porównaniu z wytycznymi z 2008 roku wprowadzono wiele zmian. Poniżej przedstawiono zmiany dotyczące leczenia dorosłych chorych z ciężką sepsą lub ze wstrząsem septycznym (leczonych przeważnie na OIT): 1) zalecono przetaczanie roztworu krystaloidów w początkowym etapie intensywnej płynoterapii oraz zasugerowano w dalszej kolejności stosowanie roztworu albuminy (ale nie roztworów hydroksyetylowanej skrobi; autorzy nie wypowiedzieli się na temat roztworów żelatyny) 2) zmieniono preferencje stosowania leków wazopresyjnych – lekiem z wyboru jest noradrenalina, ograniczono rolę dopaminy 3) podkreślono znaczenie (diagnostyczne i w prowadzeniu leczenia) oznaczania mleczanu w surowicy we wstępnym postępowaniu przeciwwstrząsowym 4) zasugerowano stosowanie nowych badań diagnostycznych przy podejrzeniu inwazyjnych zakażeń grzybiczych 5) zasugerowano, że oznaczenie prokalcytoniny w surowicy może wspomagać decyzję o zaprzestaniu empirycznej antybiotykoterapii 6) zasugerowano stosowanie chlorheksydyny do odkażania jamy ustnej i gardła w celu zmniejszenia ryzyka VAP 7) zmniejszono nieco nacisk na stosowanie hydrokortyzonu – zasugerowano podawanie 200 mg/d i.v., jeśli właściwa wstępna intensywna płynoterapia i stosowanie leków wazopresyjnych nie pozwoliły na uzyskanie stabilizacji hemodynamicznej, ze stopniowym szybkim zaprzestaniem kortykoterapii, jeśli leki wazopresyjne nie są już konieczne. Na podstawie bardzo niskiej jakości danych zasugerowano podawa nie hydrokortyzonu raczej w ciągłym wlewie i.v. niż w powtarzanych wstrzyknięciach 8) usunięto zalecenia dotyczące rekombinowanego ludzkiego aktywowanego białka C, ponieważ zaprze stano produkcji tego leku, gdy wyniki badań nie potwierdziły korzyści z jego stosowania 9) utrzymano koncepcję tzw. pakietów zadań w sepsie (sepsis bundles), ale ograniczono ją do postępowania w ciągu pierwszych 3 i 6 godzin (usunięto pakiet do realizacji w ciągu 24 h) 10) zmieniono wartości graniczne liczby płytek krwi, przy których sugeruje się przetaczanie koncentratu krwi nek płytkowych (≤10 000/µl u chorych bez krwawienia i ≤20 000/µl u chorych obciążonych ryzykiem krwawienia) 11) sugerując ich stosowanie u pacjentów z ARDS spowodowanym sepsą, zwrócono uwagę na potencjalne korzyści wynikające z raczej wyższych niż niższych wartości PEEP w umiarkowanym i ciężkim ARDS (PaO2/FiO2 ≤200 przy PEEP ≥5 cm H2O), krótkotrwałego (≤48 h) podawania NMBA przy PaO2/FiO2 <150, manewrów rekrutacji pęcherzyków płucnych w razie ciężkiej, opornej hipoksemii i układania w pozycji na brzuchu przy PaO2/FiO2 ≤100 12) zalecono podawanie leków sedatywnych w jak najmniejszych dawkach, pozwalających osiągnąć założony stopień sedacji 13) zmniejszono intensywność kontroli glikemii – zalecono, aby rozpoczynać insulinoterapię, gdy w 2 kolejnych oznaczeniach glikemia wynosi >10 mmol/l (180 mg/dl) i zasugerowano, że celem postępowania jest raczej glikemia ≤10 mmol/l (180 mg/dl) aniżeli ≤6,1 mmol/l (110 mg/dl) 14) w zapobieganiu ŻChZZ zalecono stosowanie raczej heparyny drobnocząsteczkowej niż heparyny niefrakcjonowanej oraz zasugerowano łączenie profilaktyki farmakologicznej ze stosowaniem urządzeń do przerywanego ucisku pneumatycznego, jeśli tylko jest to możliwe 15) w zapobieganiu owrzodzeniem stresowym zasugerowano stosowanie raczej inhibitorów pompy protonowej niż antagonistów receptora H2 oraz odstąpienie od profilaktyki u osób bez czynników ryzyka krwawienia 16) zasugerowano raczej żywienie doustne lub dojelitowe w stopniu, w jakim jest ono tolerowane, niż odżywianie pozajelitowe, przynajmniej w 1. tygodniu, a także unikanie w tym czasie obowiązkowego pokrywania pełnego zapotrzebowania kalorycznego 17) zasugerowano żywienie bez dodatków immunomodulujących 18) zalecono, aby z chorymi i ich bliskimi przedyskutować cele leczenia i rokowanie oraz aby cele leczenia włączyć do planu postępowania i planowania opieki u kresu życia chorego, z uwzględnieniem zasad opieki paliatywnej, gdy jest to właściwe; ponadto zasugerowano, aby cele postępowania określać najwcześniej, jak to możliwe, lecz nie później niż w ciągu 72 godzin 19) podkreślono, że poprawa rokowania pacjentów z sepsą wymaga systematycznego, skoordynowanego i wielodyscyplinarnego wysiłku zespołów biorących udział w opiece nad tymi chorymi. Funkcjonawanie tych zespołów wymaga współpracy lekarzy, pielęgniarek, farmaceutów, dietetyków, fizjoterapeutów, techników medycznych i administracji. Wymaga też skoordynowanego współdziałania personelu OIT z internistami, chirurgami czy też z zespołami oddziałów ratunkowych. Sukces opieki nad pacjentami z sepsą wymaga ciągłej edukacji, wprowadzania algorytmów postępowania, oceny wskaźników pozwalających na monitorowanie jakości opieki oraz zwrotne przekazywanie tych danych w celu ciągłej poprawy jakości opieki nad chorymi. Wiedza na temat rokowania, diagnostyki i leczenia pacjentów z ciężką sepsą lub ze wstrząsem septycznym rozwija się w miarę szybko. Przykładem może być duża liczba opublikowanych w ciągu ostatnich kilku miesięcy badań na temat doboru płynów używanych w czasie wstępnej intensywnej płynoterapii – biorąc pod uwagę kolejne informacje, autorzy wytycznych SSC dyskutowali i zmieniali zalecenia do momentu oddania manuskryptu do druku. Proces tworzenia tych wytycznych pozwolił na określenie obszarów postępowania, w których nie dysponujemy danymi naukowymi. Do czasu następnego wydania wytycznych SSC, planowanego za 4–5 lat, powinniśmy już dysponować nowymi istotnymi informacjami.
