Pakiety septyczne a codzienna praktyka w leczeniu ciężkiej sepsy
advertisement
Pakiety septyczne a codzienna praktyka w leczeniu ciężkiej sepsy Małgorzata MikaszewskaMikaszewska-Sokolewicz I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii UM w Warszawie Surviving Sepsis Campaign (SSC) i Polska Grupa Sepsy (PGS) zaproponowały wprowadzenie jednolitego postępowania z pacjentami w ciężkiej sepsie i we wstrząsie septycznym by poprawić wyniki leczenia i zmniejszyć śmiertelność w tej grupie pacjentów leczonych w OIT. Każdego roku sepsa jest rozpoznawana u 18 milionów pacjentów Z tego co najmniej 1/3 umiera a w najcięższych przypadkach sepsy zaledwie 1/3 przeżywa! Diagnostyka i terapia sepsy „zużywa” minimum 40% budżetu OIT PAKIETY SEPTYCZNE Celem było zmniejszenie śmiertelności w ciężkiej sepsie o co najmniej 25 % do 2009 roku Sześciopunktowy program „Biały personel” – świadomość i wiedza Rozpoznawanie i diagnostyka – wcześniej , lepiej, szybciej Interwencje i leczenie – wczesne, właściwe Szkolenia Okres leczenia po opuszczeniu intensywnej terapii Opracowanie standarów postępowania. OpracowanieOpracowanie- wdrożenie wdrożenie-sprawdzenie-- ulepszenie sprawdzenie Ferrer R JAMA, May 21, 2008—Vol 299, No. 19 Ferrer R . JAMA, May 21, 2008—Vol 299, No. 19 MEWS – modified early warning score PUNKTY tętno Oddech temperatura OUN/ świadomość Ciśnienie skurczowe ** gdy 1-2 3 <40 <8 Nowe osłabienie <80 2 ≤ 35 Platanie /pobudzenie 80-90 1 40-50 - 0 51-100 8-20 35.1-38.4 przytomny 90-109 110-160 1 101-110 21-25 Reaguje na głos 161-180 2 111-129 26-20 ≥ 38.4 Reaguje na ból 181-200 ocena > O O-- należy powiadomić starszą pielęgniarkę starsza pielęgniarka decyduje czy pacjent ma kontrolowane parametry 2x czy 4x dziennie 3 obserwacja parametrów minimum 4x dziennie 3 w jednej kategorii – częstsze obserwacje/ bilans płynów/ badanie lekarskie ≥4 – częstsze obserwacje/ bilans płynów/ badanie lekarskie/ konsultacja specjalisty >6 – konsultacje specjalisty/ ew. przeniesienie do OIT 3 ≥ 130 >30 Nie reaguje >200 Trzy pytania czy pacjent ma objawy reakcji zapalnej? Czy pacjent ma objawy nowego zakażenia? Czy pacjent ma objawy niewydolności wielonarządowej? 85% objawy infekcji >24 godzin 75% otrzymywało antybiotyki w ostatnim miesiącu 67% pacjenci „chirurgiczni” 60% niewydolność 4 narządów Decyzja o rozpoczęciu leczenia powinna być podjęta jak najszybciej po diagnozie ciężkiej sepsy 1. 2. Czas trwania dysfunkcji narządów jest jednym z warunków odwracalności – im dłużej trwa niewydolność tym mniejsza szansa na powrót prawidłowej funkcji, nawet przy prawidłowym leczeniu Większa liczba niewydolnych narządów w przebiegu sepsy koreluje z wyższym ryzykiem śmierci Czas rozpoczęcia terapii Śmiertelność pacjentów w ciężkiej sepsie Czas rozpoczęcia terapii 160 140 120 100 2004 2005 80 60 40 20 0 admissions exences incomes Leczenie ciężkiej sepsy A. Wstępne postępowanie przeciwwstrząsowe B. Identyfikacja i leczenie ogniska zakażenia C. Płynoterapia D. Leki obkurczające naczynia (wazopresyjne) E. Leczenie zwiększające kurczliwość mięśnia sercowego F. Kortykosteroidy Czas 0 - 360 minut Postępowanie przeciwwstrząsowe CEL 1) ośrodkowe ciśnienie żylne (OCŻ) 88-12 mm Hg 2) średnie ciśnienie tętnicze >=65 mm Hg 3) diureza >=0,5 ml/kg/h 4) wysycenie tlenem hemoglobiny krwi żylnej z żył centralnych (żyła główna górna) lub mieszanej krwi żylnej (SvO2) odpowiednio >=70% i >=65%. [1C] Postępowanie przeciwwstrząsowe 1. Zalecamy stosowanie leczenia przeciwwstrząsowego według protokołu . Postępowanie to należy wdrożyć natychmiast po stwierdzeniu hipoperfuzji i nie należy go opóźniać w oczekiwaniu na przeniesienie chorego na oddział intensywnej terapii (OIT). Postępowanie przeciwwstrząsowe sugerujemy przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych w ilości zapewniającej hematokryt >=30% lub zastosowanie dobutaminy we wlewie dożylnym (maks. 20 µg/kg/min). [2C] Kontrola ogniska zakażenia 1a. Zalecamy Zalecamy,, aby u każdego chorego z ciężką sepsą poszukiwać i jak najszybciej [1C], w ciągu 6 godzin od zgłoszenia [1D], 1b. Zalecamy ponadto, aby wszystkich chorych z ciężką sepsą przebadać pod kątem ogniska zakażenia dającego się opanować odpowiednimi środkami. [1C] 2. Jeśli się stwierdzi, że źródłem zakażenia jest martwica tkanek okołotrzustkowych, wówczas sugerujemy sugerujemy,, aby odroczyć ostateczne leczenie zabiegowe do czasu odpowiedniego oddzielenia się tkanek martwych od żywych. [2B] 3. Zalecamy Zalecamy,, aby w razie konieczności kontroli źródła zakażenia zastosować metody leczenia najmniej zaburzające czynności ustroju, na przykład przezskórny, a nie otwarty drenaż ropnia. [1D] 4. Jeśli potencjalnym źródłem ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego są cewniki wewnątrznaczyniowe, wówczas zalecamy ich bezzwłoczne usunięcie po uprzednim uzyskaniu innego dostępu naczyniowego. [1C] Kontrola ogniska zakażenia Kontrola chirurgiczna chirurgiczna--90% Kontrola farmakologiczna 10% pacjentów nie otrzymuje adekwatnej antybiotykoterapii Opóźnienie antybiotykoterapii zwiększa śmiertelność o 1010-17% Antybiotykoterapia Zalecamy Zalecamy,, aby leczenie antybiotykami podawanymi dożylnie rozpocząć najszybciej, jak to możliwe, zawsze w ciągu pierwszej godziny od rozpoznania wstrząsu septycznego [1B] lub ciężkiej sepsy bez wstrząsu septycznego [1D] Przed rozpoczęciem leczenia antybiotykami należy po brać odpowiednie próbki na posiewy, [1D]. 2a. Zalecamy Zalecamy,, aby wstępne, empiryczne leczenie przeciwdrobnoustrojowe obejmowało stosowanie co najmniej jednego leku wykazującego aktywność wobec wszystkich prawdopodobnych czynników etiologicznych. [1B] 2b. Zalecamy Zalecamy,, aby codziennie oceniać stosowane leczenie przeciwdrobnoustrojowe [1C] 3. Zalecamy Zalecamy,, aby leczenie trwało zazwyczaj 77-10 dni; [1D] 4. Jeśli się stwierdzi, że obserwowany zespół kliniczny nie jest wynikiem zakażenia zakażenia,, zalecamy zalecamy,, aby niezwłocznie zaprzestać leczenia przeciwdrobnoustrojowego. [1D] Antybiotykoterapia 2c. Sugerujemy stosowanie leczenia skojarzonego u chorych z ciężką sepsą wywołaną potwierdzonym lub podejrzewanym zakażeniem Pseudomonas. [2D] 2d. Sugerujemy stosowanie skojarzonego leczenia empirycznego u chorych z ciężką sepsą, u których występuje neutropenia. neutropenia. [2D] 2e. Sugerujemy Sugerujemy,, aby skojarzone leczenie empiryczne u chorych z ciężką sepsą trwało nie dłużej niż 33-5 dni.. [2D] Antybiotykoterapia empiryczna 90 80 70 60 50 OIT OIT ** 40 30 20 10 0 wyjściowa w trakcie po Mol et al. JAC 55 (4): 550. (2005) 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1 godzina antybiotykotera pia 2 godzina >2 godzin Płynoterapia 1. Zalecamy stosowanie płynoterapii z użyciem naturalnych lub sztucznych koloidów lub krystaloidów. [1B] 2. Zalecamy Zalecamy,, aby wstępnym celem przetaczania płynów było uzyskanie OCŻ >=8 mm Hg (12 mm Hg u chorych wymagających mechanicznej wentylacji).. [1C] 3a. Zalecamy stosowanie wstępnej intensywnej płynoterapii i kontynuowanie przetaczania płynów tak długo jak obserwuje się poprawę hemodynamiczną [1D] 3b. Zalecamy, aby wstępną intensywną płynoterapię u chorych z podejrzeniem hipowolemii rozpoczynać od przetoczenia w ciągu 30 minut co najmniej 1000 ml roztworu krystaloidów albo 300 300--500 ml roztworu koloidów. [1D] 3c. Zalecamy znaczne zmniejszenie szybkości wlewu płynów, jeśli ciśnienia napełniania serca (OCŻ, ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej) wzrastają bez jednoczesnej poprawy hemodynamicznej. [1D] Leki obkurczające naczynia (wazopresyjne) 1. Zalecamy utrzymywanie średniego ciśnienia tętniczego (MAP) >=65 mm Hg. [1C] 2. Zalecamy stosowanie noradrenaliny i dopaminy (podawanych możliwie najwcześniej, przez cewnik umieszczony w żyle centralnej [żyle głównej]) jako leków wazopresyjnych pierwszego wyboru w leczeniu hipotonii we wstrząsie septycznym. [1C] 3a. Sugerujemy, Sugerujemy, aby nie stosować adrenaliny, fenylefryny i wazopresyny jako leków wazopresyjnych pierwszego wyboru w leczeniu wstrząsu septycznego [2C]. W późniejszym okresie leczenia można dodać do noradrenaliny wazopresynę w dawce 0,03 U/min, spodziewając się efektu zbliżonego do wyników stosowania samej noradrenaliny. Micek S. et al. Crit Care Med. 2006;34(11):2707-2713. Leki obkurczające naczynia (wazopresyjne) 3b. Sugerujemy, Sugerujemy, aby w razie nieadekwatnej odpowiedzi na noradrenalinę lub dopaminę lekiem alternatywnym pierwszego wyboru w leczeniu wstrząsu septycznego była adrenalina. [2B] 4. Zalecamy Zalecamy,, aby nie stosować dopaminy w małych dawkach w celu ochrony nerek. [1A] 5. Zalecamy Zalecamy,, aby u wszystkich chorych wymagających stosowania leków wazopresyjnych możliwie najwcześniej wprowadzić cewnik do tętnicy, jeśli istnieje taka możliwość. [1D] Leczenie zwiększające kurczliwość mięśnia sercowego 1. Zalecamy Zalecamy,, aby u chorych z objawami dysfunkcji mięśnia sercowego w postaci zwiększenia ciśnień napełniania serca i zmniejszenia rzutu serca zastosować dobutaminę we wlewie dożylnym. [1C] 2. Zalecamy Zalecamy,, aby nie zwiększać wskaźnika sercowego do arbitralnie przyjętej zwiększonej wartości. [1B] Rekombinowane ludzkie aktywowane białko C (rhAPC) 1. Sugerujemy Sugerujemy,, aby stosować rhAPC u dorosłych chorych z niewydolnością narządów spowodowaną sepsą, obciążonych dużym ryzykiem zgonu, u których wynik w skali APACHE II >=25 pkt [2B, 2C].. 2. Zalecamy, Zalecamy, aby nie stosować rhAPC u dorosłych chorych z ciężką sepsą, obciążonych małym ryzykiem zgonu, u których wynik w skali APACHE II zwykle wynosi <20 pkt lub występuje niewydolność tylko jednego narządu. [1A] Treatments associated with lower hospital mortality were: early broad spectrum antibiotic treatment (treatment within 1h vs. no treatment within first 6h of diagnosis, Odds Ratio 0.67; 95% Confidence Interval 0.50-0.90; P= 0.008) and drotrecogin alfa (activated) (Odds Ratio 0.59; 95% Confidence Interval 0.41-0.84 ; P= 0.004). Leczenie preparatami krwiopochodnymi 1. Po ustąpieniu hipoperfuzji tkanek u chorych bez stanów uzasadniających inne postępowanie, takich jak istotna choroba wieńcowa, czynne krwawienie lub kwasica mleczanowa , zalecamy, aby krwinki czerwone przetaczać wówczas, kiedy stężenie hemoglobiny wynosi <7 g/dl (70 g/l) i dążyć do osiągnięcia stężenia 7,07,09,0 g/dl (70(70-90 g/l) u osób dorosłych. [1B] 2. Zalecamy Zalecamy,, aby nie stosować erytropoetyny. [1B] 3. Sugerujemy Sugerujemy,, aby nie stosować rutynowo świeżo mrożonego osocza w celu wyrównania zaburzeń krzepnięcia [2D] 4. Zalecamy Zalecamy,, aby nie stosować antytrombiny w leczeniu ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego. [1B] 5. U chorych z ciężką sepsą sugerujemy sugerujemy,, by przetaczać koncentrat krwinek płytkowych, gdy ich liczba zmniejszy się <5000/mm3 (5 x 109/l), [2D] A. Wentylacja mechaniczna w wywołanym przez sepsę ostrym uszkodzeniu płuc (ALI) i ARDS • • • • u pacjentów z ALI/ARDS zaleca się stosowanie TV = 6 ml/kg (należnej) masy ciała (stopień 1B) zaleca się by u pacjentów z ALI/ARDS mierzyć ciśnienia plateau i ustalić górną granicę ≤ 30 cm H2O w ocenie ciśnienia plateau należy wziąć pod uwagę podatność ścian klatki piersiowej (stopień 1C) żaden tryb wentylacji (kontrola ciśnienia, objętości, wentylacja z wysok wysoką ą częstotliwości) nie wykazał przewagi nad innymi A. Wentylacja mechaniczna w wywołanym przez sepsę ostrym uszkodzeniu płuc (ALI) i ARDS • • zaleca się dopuszczanie do hiperkapni (permisywna hiperkapnia) u pacjentów z ALI/ARDS jeżeli ma to na celu zmniejszenie ciśnienia plateau i objętości TV (stopień 1C). zaleca się stosowanie PEEP w celu zapobiegania zapadani zapadaniu u się płuca pod ko koniec niec wydechu (stopień 1C). A. Wentylacja mechaniczna w wywołanym przez sepsę ostrym uszkodzeniu płuc (ALI) i ARDS • w ośrodkach posiadających praktykę w tego typu czynnościach sugerujemy wentylację na brzuchu u pacjentów, którzy wymagają stosowania potencjalnie szkodliwych poziomów Fio2 lub ciśnienia plateau a nie wykazują czynników ryzyka wystąpienia efektów ubocznych pozycji (stopień 2C). A. Wentylacja mechaniczna w wywołanym przez sepsę ostrym uszkodzeniu płuc (ALI) i ARDS • • jeżeli nie ma przeciwwskazań zaleca się aby pacjenci sztucznie wentylowani mieli uniesione wezgłowie łóżka w celu ograniczenia ryzyka aspiracji i rozwoju zapalenia płuc związanego z wentylacją (stopień 1B). sugeruje się uniesienie wynoszące ok. 3030-45 45°° (stopień 2C). A. Wentylacja mechaniczna w wywołanym przez sepsę ostrym uszkodzeniu płuc (ALI) i ARDS • • sugeruje się stosowanie wentylacji nieinwazyjnej (NIV) tylko w niektórych przypadkach ALI/ARDS: • pacjenci z łagodną lub średnią hipoksemiczną niewydolnością oddechową (wymagający (wymagający względnie niskich niskich wartości ciśnienia wspomagania wspomagania i PEEP) • stabilni hemodynamicznie • współpracujący, których których można łatwo uspokoić • którzy są w stanie chronić drogi oddechowe i spontanicznie oczyszczać je z wydzieliny. • którzy rokują szybką poprawę w razie problemów nie należy zwlekać z intubacją (stopień 2B). A. Wentylacja mechaniczna w wywołanym przez sepsę ostrym uszkodzeniu płuc (ALI) i ARDS sugeruje się regularne próby podjęcia spontanicznego oddechu u pacjentów z ciężką sepsą wentylowanych mechanicznie celem oceny zdolności do zakończenia wentylacji, ale tylko w przypadku następujących pacjentów: • • • • • przytomnych, stabilnych hemodynamicznie (bez leków wazopresyjnych), bez zagrażającego pogorszenia stanu, wymagających niskiego ciśnienia wentylacji i końcowowydechowego, których wymagane FiO2 może być bezpiecznie dostarczone maską twarzową lub kaniulą nosową A. Wentylacja mechaniczna w wywołanym przez sepsę ostrym uszkodzeniu płuc (ALI) i ARDS nie zaleca się rutynowego cewnikowania tętnicy płucnej u pacjentów z ALI/ARDS (stopień 1A) żeby skrócić okres wentylacji mechanicznej i czas pobytu w OIT zaleca się strategię ograniczania płynów dla pacjentów z ostrym uszkodzeniem płuc, u których nie ma dowodów na hipoperfuzję tkanek (stopień 1C) B. Sedacja, analgezja i blokada nerwowonerwowo-mięśniowa w sepsie zaleca się sedację ciężko chorych wentylowanych mechanicznie pacjentów z wg standardów i protokołów (stopień 1B) zaleca się bolusy lub stały wlew środka sedującego do z góry ustalonego stopnia sedacji (np. skala sedacji) • • z codziennym przerywaniem/zmniejszaniem stałego wlewu środków sedujących, z wybudzaniem i wycofywaniem się z tego w razie potrzeby (stopień 1B). B. Sedacja, analgezja i blokada nerwowonerwowo-mięśniowa w sepsie sugeruje się, jeśli to tylko możliwe, unikanie stosowania leków blokujących płytkę nerwowonerwowomięśniową (NMBA) u pacjentów z sepsą z powodu ryzyka przedłużonej blokady nerwowonerwowomięśniowej bezpośrednio po zaprzestaniu podaży NMBA jeśli środki blokujące płytkę nerwowonerwowo-mięśniową muszą być utrzymywane (bolusy lub stały wlew) należy monitorować głębokość blokady stymulacj stymulacja a przy pomocy ciągu czterech bodźców (stopień 1B). C. Kontrola glikemii zaleca się by bezpośrednio po wstępnym ustabilizowaniu stanu pacjenta z cięzką sepsa i hiperglikemią (przyjętego do OIT) OIT) wdrożyć dożylną insulinoterpię celem obniżenia poziomu glukozy we krwi (stopień 1B) sugeruje się stosowanie uznanych schematów podaży insuliny celem uzyskania poziomu glikemii <150 mg% (<8,3mmol/l) (stopień 2C) C. Kontrola glikemii zaleca się by wszyscy pacjenci otrzymujący dożylną insulinoterapię otrzymywali źródła glukozy poziom glikemii należy monitorować co 11-2 godziny do czasu ustabilizowania poziomu glikozy we krwi i oceny zapotrzebowania na insulinę, a następnie co 4 godziny (1C) należy ostrożnie interpretować niskie poziomy glikemii uzyskiwane z szybkich testów z krwi kapilarnej takie pomiary mogą również przeszacować pomiary z krwi tętniczej i osocza (stopień 1B). D. Leczenie nerkozastepcze sugeruje się, że metody ciągłe i leczenie przerywaną hemodializę są metodami równoważnymi u pacjentów z ciężką sepsą i ostrą niewydolnością nerek (stopień 2B). sugeruje się zastosowanie terapii ciągłej ułatwia kontrolę równowagi płynowej u niestabilnych hemodynamicznie pacjentów z sepsą (stopień 2D). Niewydolność nerek 70 60 50 1 doba 2doba >2 doby śmiertelność 40 30 20 10 0 D D CRRT +CRRT E. Terapia dwuwęglanem sodu nie zaleca się używania dwuwęglanu sodu celem poprawy stanu hemodynamicznego lub zmniejszenia zapotrzebowania na leki wazopresyjne u pacjentów z kwasicą mleczanową spowodowaną hipoperfuzją z pH ≥ 7,15 (stopień 1B) F. Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich rekomenduje się zastosowanie u pacjentów z ciężką sepsą profilaktyki ZŻG w postaci: • małych dawek heparyny niefrakcjonowanej podawanej 2 lub 3 x dziennie lub • heparyny drobnocząsteczkowej codziennie chyba że istnieją przeciwwskazania (np. małopłytkowość, ostra koagulopatia, aktywne krwawienie, krwawienie wewnątrzczaszkowe w ostatnim czasie) (stopień 1A). rekomenduje się zastosowanie (u pacjentów z ciężką sepsą i przeciwwskazaniami dla zastosowania heparyn heparyn)) mechanicznych metod zapobiegania ZŻG jak np. pończoch pończochyy o stopniowanym ucisku urządzeń do przerywanego ucisku pneumatycznego kończyn dolnych (PUP) – chyba że istnieją dla takiej terapii przeciwwskazania (stopień 1A). F. Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich w przypadku pacjentów bardzo wysokiego ryzyka jak np. u pacjentów z ciężką sepsą i wywiadem ZŻG, urazu, operacji ortopedycznej sugeruje się zastosowanie kombinacji terapii farmakologicznej i metod mechanicznych, chyba ze istnieją przeciwwskazania (stopień 2C) w przypadku pacjentów bardzo wysokiego ryzyka sugeruje się raczej zastosowanie heparyn drobnocząsteczkowych niż niefrakcjonowanych ponieważ udowodniono lepsze działanie heparyn drobnocząsteczkowych w grupie innych pacjentów wysokiego ryzyka (stopień 2C) Zastosowanie heparyn u pacjentów w ciężkiej sepsie 60 50 40 30 20 10 0 Heparyna LMWH G. Profilaktyka wrzodu stresowego u pacjentów z ciężką sepsą celem zapobiegnięcia krwawieniu z górnego odcinka przewodu pokarmowego rekomenduje się profilaktykę wrzodu stresowego w postaci H2 blokerów (stopień 1A) inhibitorów pompy protonowej (stopień 1B) korzyści z prewencji krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego powinny być rozważane w świetle ryzyka związanego z wpływem wzrostu pH soku żołądkowego na rozwój zapalenia płuc u chorych wentylowanych mechanicznie H. Wybiórcza dekontaminacja przewodu pokarmowego (SDD) grupa badaczy tworzących wytyczne była równo podzielona w kwestii potrzeby wybiórczej dekontaminacji przewodu pokarmowego (dodatek H). komitet zadecydował nie wydać zalecenia SDD u pacjentów z ciężką sepsą Nieprzestrzeganie pakietu 6 godzinnego powoduje dwukrotny wzrost śmiertelności szpitalnej pacjentów. Nieprzestrzeganie pakietu 24 godzinnego – 76% wzrost śmiertelności szpitalnej Gao F. et al. Crit Care 2009;9 : R 764-770 Referencje: 1.Ferrer R, Artigas A, Levy MM, et al: Improvement in process of care and outcome after a multicenter severe sepsis educational program in Spain. JAMA 2008; 299:2294 299:2294– –2303 2. Levy MM, Dellinger RP, Townsend SR, et al: The Surviving Sepsis Campaign: Results of an international guideline guideline--based performance improvement program targeting severe sepsis. Crit Care Med 2010; 38:367 38:367– –374 3. Winters B D,Eberlein ML, Leung J., Needham DM Pronovost PJ., Sevransky JE. LongLong-term mortality and quality of life in sepsis. A systematic reviev. Crit. Care Med38(5):1276 38(5):1276--1283 4. Finfer S., The Surviving Sepsis Campain : Robust evaluation and high –quality primary research is still needed. Crit. Care Med. 38(2):683 38(2):683--684
