Oświadczenie o wyrażeniu zgody na kandydowanie
advertisement
Załącznik nr 8 do Uchwały Nr 4/2017 Miejskiej Komisji Wyborczej z dnia 15 lutego 2017 r. OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA KANDYDOWANIE Dane kandydata na radnego Imię Drugie imię Nazwisko Wiek Numer ewidencyjny PESEL* Obywatelstwo Wnoszę o oznaczenie mojej kandydatury w rejestrze kandydatów następującą nazwą lub skrótem nazwy partii, ugrupowania albo innej organizacji bądź grupy popierającej moją kandydaturę Nazwa lub skrót nazwy partii politycznej, ugrupowania, organizacji lub grupy popierającej kandydata (nie więcej niż 45 znaków, wliczając spacje) Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że wyrażam zgodę na kandydowanie w wyborach do Rady Osiedla …………….....................................……………., zarządzonych na dzień 23 kwietnia 2017 r., (nazwa rady) w okręgu wyborczym nr ................. Oświadczam, iż posiadam prawo wybieralności (bierne prawo wyborcze) w wyborach do tej Rady**, o którym stanowi § 3 Ordynacji wyborczej do Rady Osiedla stanowiącej załącznik do uchwały nr XXXIV/715/16 z dnia 22 grudnia 2016 r. zmieniającej uchwały w sprawie nadania statutów osiedli (Dz. Urz. Woj. Doln. z 2017 r. poz. 25). Jednocześnie upoważniam Pana/Panią ....................................................... do dokonania zgłoszenia mojej kandydatury do Miejskiej Komisji Wyborczej. ................................................... (czytelny podpis kandydata na radnego) ..........................................., dnia .............................. 2017r. (miejscowość) * w przypadku obywatela Unii Europejskiej niebędącego obywatelem polskim należy podać numer paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość i obywatelstwo Posiadanie prawa wybieralności (biernego prawa wyborczego) oznacza, iż kandydat: 1) najpóźniej w dniu głosowania kończy 18 lat, 2) stale zamieszkuje na obszarze Osiedla, w którym kandyduje i jest wpisany do stałego rejestru wyborców właściwego dla danego Osiedla, 3) nie jest pozbawiony praw publicznych prawomocnym orzeczeniem sądu, 4) nie jest pozbawiony praw wyborczych prawomocnym orzeczeniem Trybunału Stanu, 5) nie jest ubezwłasnowolniony prawomocnym orzeczeniem sądu, 6) nie jest skazany prawomocnym wyrokiem na karę pozbawienia wolności za przestępstwo umyślne ścigane z oskarżenia publicznego lub umyślne przestępstwo skarbowe, 7) nie jest osobą, wobec której wydano prawomocne orzeczenie sądu stwierdzające utratę prawa wybieralności w związku ze złożeniem nieprawdziwego oświadczenia lustracyjnego, 8) w przypadku obywatela Unii Europejskiej niebędącego obywatelem polskim — nie jest pozbawiony prawa wybieralności w państwie członkowskim Unii Europejskiej, którego jest obywatelem. ** OŚWIADCZENIE KANDYDATA NA RADNEGO Ja, ............................................................................................................................. oświadczam, (imię i nazwisko kandydata) że przyjmuję do wiadomości, że dobrowolnie podane przeze mnie dane osobowe będą przetwarzane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r., poz. 922). Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Gmina Wrocław, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocław, moje dane będą przetwarzane w celu realizacji zgłoszenia kandydata na radnego w wyborach do Rad Osiedli Wrocławia. Mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania wraz z prawem do kontroli przetwarzania danych zawartych w zbiorze zgodnie z art. 32 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, moje dane nie zostaną udostępnione innym podmiotom, z wyjątkiem sytuacji określonych w przepisach prawa. Wrocław, dnia ........................... 2017 r. .............................................. (czytelny podpis kandydata)
