Płyny infuzyjne ALEKSANDRA MIŚKIEWICZ Definicja Jałowe, wolne od substancji gorączkotwórczych, wodne roztwory lub emulsje o/w jednej lub kilku substancji leczniczych przeznaczonych do stosowania pozajelitowego w postaci wlewu kroplowego. Wymagania Płyny infuzyjne muszą być: jałowe, wolne od zanieczyszczeń nierozpuszczalnych, apirogenne. Wskazane jest, aby były: izohydryczne, izojoniczne (odstępstwa tylko w konkretnych przypadkach), izoosmotyczne (odstępstwa tylko w konkretnych przypadkach). Opakowania Butelki szklane z gumową zatyczką i metalowym kapslem Worki z tworzyw sztucznych Różnice Roztwory do wstrzyknięć Roztwory do wlewów Cel stosowania Osiągnięcie właściwego działania leczniczego Uzupełnienie utraconej krwi, regulacja gospodarki wodno-elektrolitowej, odżywianie pozajelitowe, powolne podawanie substancji=stabilne stężenie leku we krwi Drogi podania Śródskórnie, podskórnie, domięśniowo, dosercowo, dożylnie, dostawowo, in. Głównie dożylnie, (rzadko dotętniczo lub podskórnie) Zwykle stosowane objętości 0,1ml-20 ml 100ml –4000ml/24h Sposób podania Strzykawka, pompa strzykawkowa, ampułkostrzykawki Pompy infuzyjne Inne zestawy do wlewów umożliwiające regulacje szybkości podawania Czas podawania Od kilku sekund do kilkunastu minut Od kilkudziesięciu minut do kilku godzin Rozpuszczalniki Woda, oleje, rozpuszczalniki organiczne mieszające się z wodą Tylko woda! Różnice Roztwory do wstrzyknięć Izohydria Pożądana, nie zawsze możliwa do Wymagana(nieliczne wyjątki) uzyskania ze względu na trwałość i rozpuszczalność substancji leczniczej Izoosmotyczność Nie zawsze istnieje Kliknij, aby dodać tekst Roztwory do wlewów Konieczna 280-320mosm/l(r-r hiperhipoosmotyczne stosowane tylko w określonych przypadkach) Izojonia niekonieczna w zależności od potrzeb Obecność substancji przeciwbakteryjnych(konserwantów) Brak w r-r dotętniczych, dordzeniowych, dosercowych, do ciała szklistego Niedopuszczalna, konieczna nieobecność potwierdzona badaniem Podział płynów infuzyjnych Roztwory stosowane w zaburzeniach gospodarki wodnoelektrolitowej(zastępcze, nawadniające, odwadniające, wyrównawcze(np. w niedoborze K, Ca) Roztwory stosowane w zaburzeniach gospodarki kwasowo-zasadowej Płyny do dializ Płyny uzupełniające objętość utraconej krwi Płyny do żywienia pozajelitowego Płyny do dializ Dializa-usunięcie toksycznych produktów przemiany materii będących wynikiem zaburzeń metabolicznych, gospodarki wodno-elektrolitowej czy kwasowozasadowej, które nie mogą być wydalone z organizmu wskutek uszkodzenia nerek. Wewnątrzustrojowa- dializa otrzewnowa Zewnątrzustrojowa- hemodializa Wskazania do dializy otrzewnowej Zatrucie Ostra niewydolność nerek Zaburzenia rytmu serca wskutek hiperkaliemii Kwasica metaboliczna Wzrost stężenia mocznika powyżej 33,3mmol/l Dializa otrzewnowa Polega na cyklicznym wprowadzaniu do jamy otrzewnej płynu dializacyjnego. Płyn wprowadza się do jamy brzusznej, a następnie po pewnym czasie wypuszcza się, powtarzając tę czynność w zaplanowanych odstępach czasu. Skład chemiczny płynu jest tak dobrany, aby z jednej strony przenikały do niego z krwi substancje, które powinny być usunięte jak mocznik, potas, fosforany, kreatynina, kwas moczowy i inne, a z drugiej strony, aby z płynu do krwi wchłaniały się substancje potrzebne do wyrównania kwasicy. Do płynu przenika również woda. W ciągłej ambulatoryjnej dializie otrzewnowej płyn wymieniany jest na nowy cztery razy na dobę , jednorazowo stosuje się 1,5l-2,5l płynu (pojemnikiem są worki). Płyn wprowadza się do jamy otrzewnej grawitacyjnie, gdy worek z płynem jest zawieszony na stojaku. Pusty, zwinięty worek pozostawia się połączony z przewodem, aby po 4-5h do tego worka umieszczonego "na podłodze" płyn spływał z jamy otrzewnej, Następne odłącza się worek i do cewnika podłącza nowy z płynem i cykl się powtarza. Na+ K+ Ca 2+ Mg2+ Cl- Surowica chorego HCO3Glukoza Osmolarność Mocznik Kreatynina Kwas moczowy Siarczany Fosforany woda Płyn dializacyjny Hemodializa Płyny do hemodializy nie muszą być jałowe ani apirogenne ze względu na brak kontaktu z krwią chorego i tkankami. Hemodializa wymaga specjalnego sprzętu i dużej objętości płynów dializacyjnych( na jeden zabieg około 450 litrów). Hemodializa Wskazania: ciężka niewydolność nerek zatrucia Dializator( sztuczna nerka) -przewody doprowadzające i odprowadzające krew -błony półprzepuszczalne -system uzdatniania wody -urządzenie do przygotowania i transportu płynu -system monitorujący temperaturę, ciśnienie i skład płynu. Hemodializator ma za zadanie: rozcieńczenie koncentratu do hemodializy wodą i ogrzaniu go do temperatury ciała, wyprowadzenie krwi z łożyska naczyniowego pacjenta, przetoczenie jej w kapilarach omywanych płynem dializacyjnym i wprowadzenie z powrotem do krwioobiegu. Płyny do hemodializy Roztwory do hemodializy produkowane są w formie koncentratów, które następnie są rozcieńczane wodą w stosunku 1+34 lub 1+44. Używa się wody demineralizowanej albo otrzymanej na drodze odwróconej osmozy. Roztwory elektrolitowe w postaci koncentratów, po rozcieńczeniu składem zbliżone do składu elektrolitowego osocza. W zależności od potrzeb modyfikacja składu elektrolitów w płynie dializacyjnym (masa ciała chorego, ciśnienie krwi, stężenie elektrolitów). W FP opisane są trzy rodzaje koncentratów do hemodializy: - zawierające octan lub mleczan, -koncentraty kwasowe- podczas rozcieńczania dodaję się wodorowęglan w postaci koncentratu lub substancji stałej -koncentraty bez buforu : -r-r wodorowęglanu podaje się pacjentowi dożylnie. W odróżnieniu od r-r do dializy otrzewnowej r-r do hemodializy zawiera jony potasu. Roztwory stosowane w odwodnieniu 5% r-r glukozy 0,9% r-r chlorku sodu, Roztwór Ringera (NaCl, KCl, CaCl2 . 2H2O) Roztwór Ringera z mleczanem Wieloelektrolitowe r-r- do wlewów Roztwory stosowane w przewodnieniu Zbyt duże nawodnienie organizmu jest stanem zagrażającym życiu i zdrowiu, gdy dochodzi do obrzęku takich organów jak mózg, nerki płuca. Zadaniem roztworów odwadniających jest usunięcie nadmiaru płynów z przestrzeni wewnątrzkomórkowej w wyniku wymuszonej, tzw. diurezy osmotycznej. W tym celu stosowane są we wlewach dożylnych roztwory hipertoniczne. Jako pozajelitowe roztwory odwadniające tzw. osmoterapeutyki stosuje się przede wszystkim hipertoniczne roztwory mannitolu. Mannitol stosowany jest w postaci r-r o stężeniu 10%, 20%, 25%, których ciśnienie osmotyczne wynosi odpowiednio 549, 1098, 1372 mosm/l. Roztwory mannitolu są stosowane w celu: 1. obniżenia podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego i zmniejszenia obrzęku mózgu, 2. obniżenia podwyższonego ciśnienia śródgałkowego w ostrych napadach jaskry i po zabiegach operacyjnych u chorych po usunięciu zaćmy, 3. wywołania wymuszonej diurezy przy zatruciach. Płyny zastępcze Roztwór zapobiegawczy żołądkowy (NaCl 3,68 g/l, KCl 1,27g/l, NH4Cl 3,74g/l) Roztwór zastępczy jelitowy NaCl 5,5 g/l, KCl 0,45 g/l, CHCOONa . 3H2O 6,8 g/l_ Służą uzupełnieniu strat płynów z przewodu pokarmowego w wyniku wymiotów lub biegunek. W przypadku utraty soku żołądkowego w wyniku długotrwałych wymiotów dochodzi do utraty jonów H+, Cl-, K+ ,co prowadzi do nadmiaru HCO3- w surowicy i wystąpienia zasadowicy hipochloremicznej. Podaje się wówczas płyny zawierające zwiększoną ilość Cl- oraz NH4Cl. Jony NH4+ ulegają przemianie w wątrobie do mocznika natomiast jony Cl- uwolnione z tego połączenia uzupełniają niedobory w płynie zewnątrzkomórkowym. W wyniku długotrwałych biegunek, nadmiernego stosowania środków przeczyszczających, odsysania treści jelitowej dochodzi do utraty jonów Na+, K+ ,HCO3- . W praktyce stosuję się r-r jelitowy zapobiegawczy izotoniczny, zawierający fizjologiczne stężenia jonów chlorkowych, sodowych, potasowych i znaczną zawartość jonów octanowych dzięki czemu likwiduje powstałą kwasicę metaboliczną, Roztwory stosowane w zaburzeniach równowagi kwasowo-zasadowej Zmiana pH krwi poza fizjologiczny zakres 7,35-7,45 wymaga interwencji polegająca na dożylnym podaniu odpowiednich płynów infuzyjnych. Kwasica metaboliczna: Obserwuje się przeważnie obniżenie pH, przede wszystkim spadek jonów HCO3- w surowicy. Często współtowarzyszy niedobór jonów K+. Celem leczenia kwasicy jest normalizacja stężenia wodorowęglanów. Stosowane roztwory : -r-r wodorowęglanu sodu o stężeniu 8,4%-nierozcieńczony w postaci bolusa podaje się w stanach ratujących życie, w innych sytuacjach rozcieńczony we wlewie dożylnym. -r-r wodorowęglanu sodu o mniejszych stężeniach 1,26%-4,2% Zasadowica metaboliczna Charakteryzuje się podwyższonym pH i zwiększonym stężeniem jonów HCO3oraz niekiedy znacznym zmniejszeniem stężenia jonów Cl -. W leczeniu tego stanu zastosowanie znajdują: -r-r chlorku amonu, -r-r 0,9% chlorku sodu, -r-r zapobiegawczy żołądkowy. W wyjątkowych sytuacjach stosuje się roztwór infuzyjny z kwasem solnym. Płyny uzupełniające objętość utraconej krwi 1) Krew i preparaty krwiopochodne: -krew pełna -koncentrat krwinek czerwonych, -koncentrat krwinek płytkowych, -ubogoleukocytarny koncentrat krwinek czerwonych, -świeżo mrożone osocze -krioprecypitat( stężony preparat białek osocza) -koncentraty czynników krzepnięcia -albuminy -immunoglobuliny. 2) płyny krwiozastępcze-to r-r wielkocząsteczkowych substancji, które charakteryzują się tym, że nie opuszczają szybko układu krążenia, są źle przesączane przez kłębuszki nerkowe oraz silnie wiążą wodę w następstwie swych właściwości koloidoosmotycznych. Obecnie są stosowane roztwory: -dekstranu, -hydroksyetyloskrobi, -modyfikowanej żelatyny. Dekstran Jest mieszaniną polisacharydów zbudowanych z glukozy o rozgałęzionej strukturze. Dekstrany umownie oznacza się liczbą wyrażającą średnią masę cząsteczkową w tysiącach, np. dekstran 40 to dekstran o przeciętnej masie cz. 40000. W preparatach krwiozastępczych stosuje się dekstran 40 i 70. Dekstran 40 stosowany jest w postaci 10% r-r a dekstran 70 jako r-r 6%, są to r-r koloidalne. Roztwory dekstranu podawane są we wlewie kroplowym w ilości od 500ml-1000ml. Dekstran zmniejsza lepkość krwi i działa przeciwzakrzepowo. Preparaty dekstranu podawane są w celu zwiększenia objętości krwi przy znacznej utracie osocza, np. rozległych oparzeniach, krwotokach, a także aby zapobiec zakrzepom żylnym przy zabiegach z użyciem krążenia pozaustrojowego. Hydroksyetylowana skrobia (HES) W płynach infuzyjnych stosuje się HES o masie cząsteczkowej 130000-20000. Produkowana przez przemysł pod różnymi nazwami. To r-r o stężeniu HES 6% lub 10% sporządzane przy użyciu izotonicznego r-r chlorku sodu. Ze względu na ryzyko uszkodzenia nerek a nawet zgonu r-r HES nie mogą być stosowane u pacjentów z posocznicą, oparzeniami ani u pacjentów w stanie krytycznym. Modyfikowana żelatyna Masa cząsteczkowa około 30000, wskazania takie same jak dla dekstranu. Istnieje kilka odmian żelatyny, która nie ulega żelowaniu i nie stwarza ryzyka zamknięcia światła naczynia po podaniu dożylnym, Są to np.: -poligelina, -sukcynylowana żelatyna. Płyny do żywienia pozajelitowego Całkowite żywienie pozajelitowe (TPN) polega na podaniu drogą dożylną wszystkich niezbędnych do życia substancji, w normalnych warunkach wchłanianych z przewodu pokarmowego: aminokwasów, glukozy, tłuszczów, wody ,elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych. Składniki te tworzą mieszaninę do żywienia pozajelitowego. Wskazaniami do żywienia pozajelitowego są, m.in.: -zespół krótkiego jelita, ostre zapalenie trzustki, wady wrodzone przewodu pokarmowego, -okres chemio- i radioterapii, -rozległe oparzenia, -śpiączki, zaburzenia OUN z utratą świadomości. Mieszaniny wykonywane są w warunkach aseptycznych przez farmaceutów w pracowniach żywienia pozajelitowego w aptekach szpitalnych. Obecnie można wykorzystać mieszaniny częściowo przygotowane w workach dwu- trzykomorowych, preparaty określane jako RTU. Nie ma wtedy konieczności przygotowania mieszaniny przez farmaceutę. Otrzymanie mieszaniny polega wówczas na usunięciu przegród między komorami i wymieszaniu zawartości wszystkich komór bezpośrednio przed rozpoczęciem przetaczania. Roztwory aminokwasów Przeznaczenia ogólnego Pediatryczne Specjalnego przeznaczenia: w niewydolności wątroby i nerek. Roztwory glukozy W żywieniu pozajelitowym znajdują zastosowanie stężone r-r glukozy 30% ,40%, 50%, ostateczne stężenie w mieszaninie wynosi zazwyczaj 6-15%. Do metabolizowania glukozy niezbędna jest insulina. W sytuacji, gdy podaż glukozy przewyższa możliwości wydzielania przez trzustkę insuliny konieczne jest jej uzupełnienie, dlatego do mieszaniny często dodawana jest insulina. Emulsje tłuszczowe Oleje nie mogą być podawane dożylnie, ponieważ powodują zamknięcie światła naczyń krwionośnych. Aby podać je w bezpieczny sposób trzeba zadbać o małą wielkość cząstek olejowych, dlatego tłuszcze podaje się w postaci emulsji o/w tzw. submikronowych. Wielkość cząstek fazy olejowej 300-500nm. Emulsje stosowane w TPN zawierają 10-20% oleju. To przede wszystkim olej sojowy, ale także oliwkowy i rybi. Podawane są w ilości 200500ml/dobę. Biozgodny emulgator-lecytyna. Roztwory elektrolitów Indywidualizacja terapii-dopasowanie stężenia elektrolitów dla danego pacjenta. W tym celu wykorzystuje się roztwory koncentratów elektrolitowych, np. koncentraty chlorku sodu, chlorku potasu, chlorku wapnia. Niezbędnymi elektrolitami są fosforany stanowiące źródło fosforu do przemian metabolicznych i syntezy ATP. Również dodawane do mieszaniny w postaci koncentratów. Pierwiastki śladowe Do mieszanin dodaje się cynk, miedź, mangan, fluor, selen, jod, żelazo, molibden, chrom. Preparaty pierwiastków śladowych występują w postaci wieloskładnikowych roztworów- koncentratów zawierających odpowiednie sole. Roztwory dostępne w ampułkach lub fiolkach o pojemności 10 ml. Witaminy W całkowitym żywieniu pozajelitowym powinno podawać się wszystkie witaminy, zarówno rozpuszczalne w wodzie jak i tłuszczach. Wyróżniamy następujące preparaty witamin stosowane w żywieniu pozajelitowym: -liofilizowany proszek zawierający witaminy rozpuszczalne wodzie (Soluvit), -liofilizowany proszek zawierający witaminy rozpuszczalne wodzie i rozpuszczalne w tłuszczach (Cernevit), -emulsja submikronowa z olejem sojowym zawierająca witaminy rozpuszczalne w tłuszczach (Vitalipid). Ze względu na małą trwałość witamin, zawierające je mieszaniny do żywienia pozajelitowego nie powinny być przechowywane. Przechowywane mogą być niekompletne mieszaniny, a preparaty witamin dodaje się do nich ex tempore, przed rozpoczęciem podawania choremu. Sporządzanie mieszanin do żywienia pozajelitowego Mieszaninę sporządza się w workach ze specjalnego, miękkiego tworzywa etylenowinylo-octanu(EVA). Pojemność worka dla dorosłego może wynosić nawet do 2,5l, u dzieci wykorzystuje się worki o pojemność 500-1000ml. Przygotowanie mieszaniny odbywa się w warunkach aseptycznych w przestrzeni klasy A. Polega na dodawaniu do worka w odpowiedniej kolejności poszczególnych składników. Następnie zawartość worka miesza się zwykle metodą ugniatania. Przed zamknięciem worka należy usunąć powietrze. Napełniony worek należy dokładnie opisać: skład, dane pacjenta, datę sporządzenia, termin ważności. Kolejność łącznia składników Jako pierwszy do worka wprowadza się roztwór glukozy z dodatkami, np. fosforanami, witaminami rozpuszczalnymi w wodzie, następnie wprowadza się roztwór aminokwasów z dodatkami, np. elektrolitami, dopiero na samym końcu przetacza się emulsję tłuszczową wraz z witaminami rozpuszczalnymi w tłuszczach. Nie można bezpośrednio łączyć ze sobą fosforanów z jonami wapnia i magnezu, gdyż grozi to wytrąceniem nierozpuszczalnych fosforanów wapnia lub magnezu. 1 roztwór aminokwasów 3 emulsja tłuszczowa fosforany roztwór glukozy 2 Worek EVA Kolejność łącznia składników mieszaniny do żywienia pozajelitowego Metody napełniania worków Grawitacyjna- płyn ścieka do worka z zawieszonego ponad nim pojemnika, Grawitacyjna z użyciem biurety- miarka umieszczona między pojemnikiem a workiem, co pozwala na odmierzenie określonej objętości składnika, Manualna- z użyciem strzykawek odmierzających składniki(neonatologia), Za pomocą pomp i systemu komputerowego- automatyczne odmierzanie składników. Worki z mieszaninami do czasu odbioru przez oddziały szpitalne, przechowuje się w temperaturze 2 –80C (lodówka, nie dłużej niż 48h) nie tylko ze względu na trwałość, ale także w celu zmniejszenia ryzyka rozwoju drobnoustrojów. W leczeniu domowym stosuje się mieszaniny o dłuższym okresie ważności(do 14dni), ale nie są one kompletne (bez witamin), a ich trwałość musi być potwierdzona.
