COLLEGIUM MAZOVIA INNOWACYJNA SZKOŁA WYŻSZA WYDZIAŁ NAUK O ZDROWIU Kierunek: Pielęgniarstwo Iwona Szymańska Nr albumu 10280 Rola pielęgniarki w farmakoterapii znieczulenia. Praca magisterska napisana w Katedrze Nauk o Zdrowiu Pod kierunkiem dr Sebastiana Grzyba Siedlce 2020 Spis treści Wstęp 4 Rozdział 1 5 1.1. Anestezjologia jako dziedzina medycyny 5 1.1.1 Anestezjologia 5 1.1.2. Zespół anestezjologiczny 5 1.2. Najczęściej występujące znieczulenia 6 1.2.1.Znieczulenie ogólne 6 1.2.2 Znieczulenie regionalne 9 Rozdział 2 9 2.1.Anestetyki 9 2.1.1 Anestetyki wziewne 9 gazy 9 pary 10 2.1.2 Anestetyki dożylne 11 2.2 Anelgetyki 13 2.2.1 Opioidowe 13 słabo działające 13 silnie działające 13 2.2.2 Nieopioidowe 15 NLPZ-niesteroidowe leki przeciwzapalne 15 NLPZ I generacji 15 NLPZ II generacji 15 NLPZ III generacji 16 2.2.3.Środki zwiotczające. 16 Środki zwiotczające powodują odwracalny paraliż mięśni. 16 niedepolaryzujące 16 depolaryzujące 17 2.2.4. Leki przeciwbólowe 17 2.2.5 Leki wspomagające 18 Rozdział 3 19 3.1 Wytyczne PTAiIT 19 3.1.1 Wytyczne do znieczulenia ze względu na wiek. 20 3.1.2 Wytyczne do znieczulenia ze względu na choroby współistniejące. 21 3.1.3 Wytyczne do znieczulenia w zależności od rodzaju zabiegu 22 3.2.Powikłania w trakcie znieczulenia 23 3.2.1 Oddechowe 23 3.2.2 Krążeniowe 23 3.2.3 Zaburzenia neurologiczne 24 3.2.4 Zaburzenia diurezy 24 2 3.2.5 Zaburzenia regulacji temperatury Rozdział 4 24 25 4.1. Metodologia badań własnych 25 4.1.1.Przedmiot i cele 25 4.1.2 Problemy i hipotezy badawcze 25 4.1.3 Metody,techniki i narzędzia badawcze 25 4.1.5 Organizacja i teren 29 Bibliografia 60 Literatura 60 3 Wstęp Anestezjologia, dziedzina nauki obejmująca bardzo szeroki zakres wiedzy medycznej z chirurgii, kardiologii, neurologii, endokrynologii,laryngologii, pulmonologii, interny i oczywiście farmakologii. Anestezjolog to osoba posiadająca ogromną wiedzę ze wszystkich dziedzin medycyny, odporna na stres i opanowana, posiadająca umiejętność pracy w różnych zespołach, potrafiąca pogodzić dobro pacjenta podczas znieczulenia oraz komfort pracy operatora. Należy jednak podkreślić, że obecne przepisy i wymogi prawne mimo wszechstronności lekarzy anestezjologów wymuszają pracę w zespole anestezjologicznym, który to w myśl prawa stanowi lekarz anestezjolog i pielęgniarka anestezjologiczna- specjalistka w tej dziedzinie lub co najmniej po kursie kwalifikacyjnym z pielęgniarstwa anestezjologicznego. W związku z powyższym nasuwa się pytanie -jaka jest rola pielęgniarki anestezjologicznej w procedurach anestezjologicznych? Niniejsza praca składa się z 4 rozdziałów . Pierwszy rozdział to informacje czysto teoretyczne na temat dziedziny nauki jaką jest anestezjologa, zespołu anestezjologicznego oraz opisane zostały najczęstsze procedury znieczuleń. Kolejny rozdział wprowadza w farmakologię i przybliża klasyfikację konkretnych środków znieczulających.Trzeci rozdział jest pewnego rodzaju rozwinięciem rozdziału drugiego i nawiązuje do wytycznych PTAiIT( Polskie Towarzystwo Anestezjologiczne i Intensywnej Terapii). Znajdują się w nim również niezbędne informacje na temat najczęściej występujących powikłań podczas znieczulenia. Wszystkie powyższe rozdziały powstały po zapoznaniu się z literaturą przedmiotu. W ostatnim rozdziale znajduje się część strictepraktyczna, a mianowicie grupa respondentów będących anestezjologami wyrazi swoją opinię na temat roli pielęgniarki anestezjologicznej w farmakoterapii znieczulenia. 4 Rozdział 1 1.1. Anestezjologia jako dziedzina medycyny 1.1.1Anestezjologia Anestezjologia to nauka, a jednocześnie dział medycyny klinicznej zajmujący się wszystkimi metodami znieczulenia i reanimacji, intensywną terapią oraz opieką nad chorym przed, podczas i po operacji. Kolejną częścią tej dziedziny jest ograniczenie lub wyeliminowanie bólu tak ostrego jak i przewlekłego. 1.1.2. Zespół anestezjologiczny W myśl rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 16 grudnia 2016 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki zdrowotnej w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii paragraf 9 pkt 9 ,,Lekarz wykonujący znieczulenie może w tym samym czasie znieczulać tylko jednego pacjenta; podczas znieczulenia z lekarzem współpracuje pielęgniarka anestezjologiczna; dotyczy to również znieczuleń wykonywanych poza salą operacyjną”1 - otrzymujemy definicję ,,zespołu anestezjologicznego “. Zespół anestezjologiczny wykorzystując nowoczesne systemy monitorujące funkcje życiowe, prowadzi właściwy nadzór nad pacjentem podczas znieczulenia w sali operacyjnej, po operacji w sali pooperacyjnej, komórkach oddziału macierzystego oraz jeśli zachodzi taka potrzeba w oddziale intensywnej terapii. Posiada niezbędną wiedzę na temat aparatury i sprzętu wykorzystywanego w procedurach anestezjologicznych oraz możliwość korzystania z niego.Zna farmakokinetykę i farmakodynamikę używanych środków medycznych, ponadto ma doskonałą wiedzę na temat chorób i związanych z nimi reakcji z lekami. Do specjalizacji zespołu anestezjologicznego należy również medycyna ratunkowadyscyplina nieco różniąca się od znieczuleń planowych, będąca jednak również domeną anestezjologów i pielęgniarek anestezjologicznych. 1 https://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/DocDetails.xsp?id=WDU20160002218 5 Ściśle dokumentuje każde ze swoich działań zgodnie z wymogami prawa, przestrzega etyki i poszanowania praw pacjenta oraz całego zespołu uczestniczącego w procedurze.. 1.2. Najczęściej występujące znieczulenia Znieczulenie, anestezja – zjawisko celowego, przywracanego przerwania przewodzenia impulsów nerwowych pozwalające na bezpieczne i bezbolesne przeprowadzenie pacjenta przez czas zabiegu,operacji czy badania. 1.2.1.Znieczulenie ogólne Znieczulenie ogólne - kontrolowane, odwracalne i całkowite zniesienie bólu, świadomości i odruchów obronnych osoby wprowadzanej w stan znieczulenia, popularnie nazywane narkozą. Znieczulenie ogólne polega na okresowym zahamowaniu czynności ośrodkowego układu nerwowego przy jednoczesnym utrzymaniu funkcji ośrodków autonomicznych rdzenia przedłużonego podtrzymujących życie tj. ośrodka oddechowego i naczynioruchowego odpowiedzialnych za podstawowe funkcje życiowe. Elementy składowe znieczulenia ogólnego to: ● ● ● ● zniesienie świadomości (hypnosis) zniesienie bólu (analgesia) zwiotczenie mięśni szkieletowych (relaxatio) zniesienie odruchów (areflexia) Stan wyłączenia wszystkich 4 czynności ustroju nazywamy anestezją. Istotnym, choć nie przez wszystkich autorów uznanym elementem anestezji jest niepamięć wsteczna (amnesia). Etapy znieczulenia ogólnego to: ● premedykacja farmakologiczna - okres przygotowania pacjenta do zabiegu czy też badania przed podaniem właściwego środka znieczulającego W czasie premedykacji podaje leki: ❖ uspokajające, przeciwlękowe, amnestycznyme. ➔ benzodiazepiny: 6 przeciwdrgawkowym, nasenne i ,,D iazepam jest lekiem anksjolitycznym, pochodną benzodiazepiny. Działa przede wszystkim na układ limbiczny i podwzgórze. Wykazuje niewielki wpływ na autonomiczny układ nerwowy. Mechanizm działania diazepamu polega na łączeniu się ze specyficznym receptorem, związanym z kompleksem receptorowym aktywującym kanał chlorkowy. Diazepam zwiększa napływ jonów chlorkowych do wnętrza neuronu, co prowadzi do hiperpolaryzacji błon, a w efekcie do zahamowania czynności neuronu. Charakteryzuje się silnym działaniem przeciwdrgawkowym, przeciwlękowym i uspokajającym. Wykazuje również działanie nasenne. Ponadto wpływa rozluźniająco na mięśnie szkieletowe. Zmniejsza napięcie, lęk, drażliwość, pobudliwość i agresywność. Diazepam może powodować uzależnienie fizyczne i psychiczne, także podczas stosowania terapeutycznych dawek przez dłuższy czas.“2 Lorazepam ,,lek psycholeptyczny, pochodny benzodiazepiny o działaniu przeciwlękowym, uspokajającym, przeciwdrgawkowym, nasennym i rozluźniającym mięśnie.”3 Midazolam ,,działanie nasenne midazolamu charakteryzuje się szybkim początkiem i krótkim czasem działania. Midazolam wykazuje działanie uspokajające i nasenne. Ponadto wywiera on także działanie przeciwlękowe, przeciwdrgawkowe oraz zwiotczające mięśnie. Produkt Dormicum upośledza funkcje psycho-ruchowe po podaniu pojedynczej dawki lub dawek wielokrotnych, ale powoduje minimalne zmiany hemodynamiczne.4 ➔ cholinolityczne ➔ zmniejszające wydzielinę dróg oddechowych ➔ zapobiegające bradykardii Atropina ,,jest lekiem cholinolitycznym. Hamuje konkurencyjnie receptory muskarynowe zarówno obwodowe, jak i ośrodkowe (przenika przez barierę krew mózg). Działa rozkurczająco na mięśniówkę gładką przewodu pokarmowego, dróg moczowych, żółciowych oraz oskrzeli. Działa hamująco na wydzielanie większości gruczołów, w tym potowych, (poza mlekowym). Wpływa na czynność serca poprzez hamowanie przekaźnictwa nerwu błędnego. Modyfikując aktywność węzła zatokowo-przedsionkowego i przedsionkowo-komorowego przyspiesza czynność serca. Atropina działa rozkurczająco na zwieracz źrenicy oraz mięsień ciała rzęskowego, przez co rozszerza źrenicę i poraża akomodację oka”.5 Skopolamina ,,Buscolysin to czwartorzędowa pochodna skopolaminy N-butylobromek hioscyny. Powoduje zmniejszenie napięcia mięśni gładkich, osłabia motorykę przewodu pokarmowego i wydzielanie żołądkowe, znosi skurcze dróg żółciowych i moczowych. Buscolysin jest antagonistą ośrodkowych i obwodowych 2 https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/Pobieranie.ashx?type=5779-c https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/Pobieranie.ashx?type=31340-c 4 https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/Pobieranie.ashx?type=2047-c 5 https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/Pobieranie.ashx?type=818-c 3 7 receptorów muskarynowych, jest antagonistą nikotyny. Buscolysin wykazuje podobną do atropiny aktywność parasympatykolityczną, jednak działając obwodowo pozbawiony jest ośrodkowych objawów jej oddziaływania. W stosunku do atropiny działa szybciej, ale krócej. N-butylobromek hioscyny jako czwartorzędowa pochodna amoniowa słabo przenika do płynów ustrojowych, nie przenika przez barierę krew-mózg, dlatego nie oddziałuje na ośrodkowy układ nerwowy.”6 Glikopironium ,,jest długo działającym, wziewnym antagonistą receptorów muskarynowych (lekiem przeciwcholinergicznym), przeznaczonym do stosowania raz na dobę w leczeniu podtrzymującym polegającym na rozszerzeniu oskrzeli u pacjentów z POChP. Głównym szlakiem przewodzenia bodźców wywołujących zwężenie oskrzeli są nerwy przywspółczulne, a nadmierne napięcie mięśni oskrzeli wywołane działaniem układu cholinergicznego jest głównym odwracalnym elementem obturacji dróg oddechowych w POChP. Glikopironium działa poprzez blokowanie zwężającego 10 oskrzela działania acetylocholiny na komórki mięśni gładkich dróg oddechowych, powodując rozszerzenie dróg oddechowych.”7 ❖ przeciwbólowe ❖ przeciwwymiotne ❖ neuroleptyczne ● indukcja-wprowadzenie do znieczulenia- okres od rozpoczęcia podawania anestetyku do zaśnięcia pacjenta. W zależności od drogi podania leków wyróżnia się cztery rodzaje indukcji: ● dożylną -TIVA(Total Intavenous Anaesthesia) ● wziewną -VIMA (Volatile Induktion and Maintenance Anaesthesia) ● domięśniową ● doodbytniczą. Można też podawać kilka anestetyków jednocześnie, różnymi drogami (indukcja mieszana). ● kondukcja-podtrzymanie znieczulenia- polega na podawaniu kolejnych dawek leków znieczulających, przeciwbólowych i rozluźniających tak, aby pacjent pozostawał w stanie znieczulenia przez wymagany danym zabiegiem czas. ● wybudzenie-zakończenie znieczulenia - przebiega bez ingerencji lekarza lub dzięki podaniu substancji będących odtrutką wobec zastosowanych wcześniej anestetyków. ● W okresie wybudzania (jak i całego czasu pozostawania w stanie narkozy) pacjent powinien być stale pod opieką zespołu anestezjologicznego gdyż użyte leki znieczulające mogą nadal wywierać swoje efekty niepożądane. 6 7 https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/Pobieranie.ashx?type=1200-c http://leki.urpl.gov.pl/files/32_Ultibro_Breezhaler_85mcg_43mcg.pdf 8 1.2.2 Znieczulenie regionalne Znieczulenie regionalne – metoda blokowania odczuwania bólu polegająca na odwracalnym przerwaniu przewodnictwa nerwowego w pniach zaopatrujących daną okolicę ciała. Podczas tego znieczulenia świadomość pozostaje zachowana. ● ● ● ● miejscowe przewodowe nasiękowe centralne, w której leki wywołujące przerwanie przewodnictwa oddziałują na rdzeń kręgowy. W zależności od przestrzeni, do której podaje się leki wyróżnia się dwa typy: ● znieczulenie podpajęczynówkowe -lek podany do płynu mózgowo-rdzeniowego ● znieczulenie zewnątrzoponowe -lek podany do przestrzeni zewnątrzoponowej Rozdział 2 2.1.Anestetyki Leki stosowane do znieczulenia mające na celu odwracalne hamowanie przewodnictwa nerwowego oraz osłabieniu aktywności korowo-siatkowej 2.1.1 Anestetyki wziewne ● gazy ,,N2O-podtlenek azotu wykazuje bezpośrednie i pośrednie działanie wielu systemów neuroprzekaźników w mózgu i rdzeniu kręgowym (np. endogenne receptory opioidowe, receptory GABA lub przekazywanie za pomocą norepinefryny). Wykazano, że przeciwbólowe działanie podtlenku azotu dokonuje się za pomocą receptorów α adrenergicznych podtypu 2A (...)Znieczulające działanie N2O jest związane z wpływem innych substancji blokujących, w tym całkowitych anestetyków z aktywacją receptorów GABAA ( pentameryczne kanały anionowe silnie eksprymowane w ośrodkowym układzie nerwowym ssaków8), oraz wspieraniem 8 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6982053/ 9 funkcji mediatora GABA (kwas gammaaminomasłowy) i blokadą receptora nikotynowego, który reguluje uwalnianie neuroprzekaźnika w ośrodkowym układzie nerwowym (...) Wdychanie stężeń N2O do 50-60% ukazuje rosnące działanie przeciwbólowe i poznawcze. Wdychanie stężenia N2O w ilości 50% nie ukazuje wyraźnego działania znieczulającego. Powoduje to zahamowanie działania przeciwbólowego i świadomości; pacjent jest zrelaksowany. Stężenia między 60-70% powodują łagodne znieczulenia i utratę przytomności, utratę reakcji na komunikację werbalną. W połączeniu z innymi anestetykami lub środkami przeciwbólowymi, podtlenek azotu ukazuje wzrastające działanie znieczulające”9 ● pary ,,Sewofluran jest chlorowcowanym eterem metyloizopropylowym do wziewnego znieczulenia ogólnego charakteryzującym się szybką indukcją znieczulenia i szybkim wybudzeniem. MAC (najmniejsze stężenie w pęcherzykach płucnych) jest zależne od wieku (...). Sewofluran wywołuje utratę przytomności, odwracalne zniesienie doznań bólowych i aktywności ruchowej, osłabienie odruchów autonomicznych, hamowanie czynności oddechowej i układu krążenia. Efekty te są zależne od dawki. Sewofluran charakteryzuje się niskim współczynnikiem podziału krew/gaz (0,65), co pozwala na szybkie wyprowadzenie ze znieczulenia. Wpływ na układ krążenia: Sewofluran może wywoływać zależne od stężenia w mieszaninie oddechowej 12 zmniejszenie ciśnienia krwi. Sewofluran wykazuje działanie uwrażliwiające mięsień sercowy na arytmogenny efekt podanej egzogennie adrenaliny. Sewofluran jest trudno rozpuszczalny we krwi i tkankach, co skutkuje szybkim osiągnięciem odpowiedniego stężenia pęcherzykowego do wywołania znieczulenia oraz następową szybką eliminacją, aż do zaprzestania podawania znieczulenia ogólnego.Metabolizm sewofluranu nie ulega indukcji przez barbiturany.”10 ,,Izofluran (eter 1-chloro-2,2,2-trifluoroetylo-difluorometylowy100%) należy do halogenowych pochodnych eteru metylowo-etylowego, które przeznaczone są do podawania wziewnego, wywołują zależną od dawki, przemijającą utratę świadomości i czucia bólu, zniesienie ruchów dowolnych, modyfikację odruchów autonomicznych i hamowanie czynności układu oddechowego i układu krążenia. Stosowanie izofluranu umiarkowanie stymuluje wydzielanie śliny i wydzieliny drzewa oskrzelowego. Izofluran dość szybko osłabia odruch gardłowy i krtaniowy, co pozwala na intubację dotchawiczą. Oddychanie jest hamowane w sposób zależny od dawki. Zmniejsza się objętość oddechowa, częstość oddechów pozostaje niezmieniona lub nieznacznie się zwiększa. Ciśnienie tętnicze zmniejsza się nieznacznie w czasie wprowadzenia do znieczulenia, lecz często powraca do wartości początkowych na skutek ingerencji chirurgicznej. W fazie podtrzymywania znieczulenia ciśnienie tętnicze krwi obniża się proporcjonalnie do głębokości znieczulenia, lecz rytm serca nie ulega zmianie. W 9 https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/Pobieranie.ashx?type=34887-c https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/Pobieranie.ashx?type=3828-c 10 10 przypadku oddechu kontrolowanego i prawidłowej wartości pCO2 , pojemność minutowa serca na ogół utrzymuje się na stałym poziomie mimo pogłębiania znieczulenia, głównie przez przyspieszenie czynności serca, które kompensuje zmniejszenie pojemności wyrzutowej serca. W przypadku samoistnej czynności oddechowej dochodzi do hiperkapnii, co może przyspieszać czynność serca i zwiększać pojemność minutową powyżej wartości obserwowanych w stanie czuwania. Częstość akcji serca pozostaje stała lub nieznacznie zwiększa się, istotne jest, że lek nie powoduje bradykardii. Zmiany elektroencefalograficzne i drgawki są niezwykle rzadkie podczas stosowania izofluranu”11 ,,Desfluran należy do grupy halogenowanych metyloetylo-eterów stosowanych w postaci wziewnej do uzyskania zależnej od dawki, odwracalnej utraty świadomości i doznań bólowych, zahamowania świadomej aktywności motorycznej, modyfikacji odruchów autonomicznych oraz sedacji układu oddechowego i układu krążenia.(...). Desfluran jest halogenowany wyłącznie fluorem. Zgodnie z przewidywaniami wynikającymi ze znajomości jego struktury, niska stała podziału krew/gaz, wynosząca dla desfluranu 0,42 jest niższa niż dla innych silnie działających anestetyków wziewnych(...)W trakcie znieczulenia desfluranem nie obserwowano obniżenia progu drgawkowego ani innych niepożądanych zmian w elektroencefalogramie (EEG); podawane leki wspomagające również nie wywoływały nieprzewidzianych ani toksycznych odpowiedzi rejestrowanych w EEG. (...) Działanie farmakologiczne jest wprost proporcjonalne do wdychanego stężenia desfluranu. Główne działania niepożądane są „przedłużeniem” działania farmakologicznego.” 12 ,, H alotan (łac. Halothanum) – organiczny związek chemiczny; fluorowcowa pochodna etanu.Związek ten ma silne działanie usypiające. Jest stosowany we wziewnym znieczuleniu ogólnym, samodzielnie lub w połączeniu z innymi anestetykami”13 2.1.2 Anestetyki dożylne ,,T iopental powoduje zależne od wielkości dawki zahamowanie ośrodka oddechowego. Tiopental może zmniejszać zapotrzebowanie mózgu na tlen i perfuzję mózgową do 45% w porównaniu do stanu przytomności pacjenta. Te zmiany wyraźnie są związane z działaniem znieczulającym. W przypadkach zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego tiopental powoduje jego zmniejszenie przez ponad 10 minut po podaniu pojedynczej dawki. Zmniejszone jest również ciśnienie wewnątrzgałkowe. Tiopental hamuje zwiększoną aktywność mózgu, objawiającą się 11 https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/Pobieranie.ashx?type=26351-c https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/Pobieranie.ashx?type=34454-c 13 https://pl.wikipedia.org/wiki/Halotan 12 11 drgawkami lub nawet widoczną jedynie w EEG. W dawce indukującej wynoszącej 4 mg tiopentalu sodowego/kg mc. u pacjentów ze zdrowym sercem tiopental powoduje jedynie nieznaczne zmniejszenie średniego ciśnienia tętniczego. Częstość akcji serca wzrasta o 30% i występuje bardzo nieznaczny spadek maksymalnej szybkości wzrostu ciśnienia w lewej komorze. Występuje umiarkowane zmniejszenie wskaźnika sercowego i objętości wyrzutowej; całkowita oporność obwodowa wzrasta o 10%. Perfuzja wieńcowa i zużycie tlenu w mięśniu sercowym wzrastają w takim samym stopniu i dlatego różnica tętniczo-żylna w zakresie tlenu pozostaje praktycznie taka sama. Te zmiany ogólne i w zakresie hemodynamiki wieńcowej są znikome u pacjentów z prawidłową rezerwą wieńcową. Tiopental prowadzi do zmniejszenia czynności nerek. Natomiast podanie dużych dawek powoduje wielomocz. Tiopental hamuje wydzielanie epinefryny (adrenaliny) i redukuje działanie zwiększonej aktywności reniny w osoczu.”14 ,,Etomidat jest lekiem o krótkotrwałym działaniu nasennym do stosowania dożylnego w znieczuleniu ogólnym. U dorosłych dawka 0,2 – 0,3 mg/kg masy ciała (w przybliżeniu 1 ampułka zawierająca 10 ml produktu Hypnomidate) wywołuje w ciągu 10 sekund sen trwający przez około 5 minut (lub dłużej, u pacjentów premedykowanych lekami o działaniu uspokajającym). Przy odpowiednim stężeniu w mózgu etomidat działa przeciwdrgawkowo i chroni tkankę mózgową przed uszkodzeniem komórek, wywołanym niedotlenieniem. Etomidat nie działa przeciwbólowo, co wyklucza stosowanie jego jako jedynego środka znieczulającego, jest szybko hydrolizowany, głównie w wątrobie. Wybudzenie następuje szybko i rzadko towarzyszy mu uczucie senności czy zawroty głowy. Wpływ etomidatu na układ naczyniowo – sercowy jest minimalny. Środek ten nie powoduje uwalniania histaminy, ani nie wpływa na czynność wątroby.”15 ,,K etamina jest szybko działającym ogólnym lekiem znieczulającym do podawania dożylnego lub domięśniowego o specyficznym działaniu farmakologicznym. Chlorowodorek ketaminy wywołuje znieczulenie dysocjacyjne, charakteryzujące się katalepsją, niepamięcią oraz wyraźnym znoszeniem czucia bólu, co może utrzymywać się w okresie wybudzania. Występuje zaledwie niewielkie zmniejszenie odruchów gardłowo-krtaniowych, natomiast napięcie mięśni szkieletowych może być normalne lub nasilone w różnym stopniu. Występuje łagodne pobudzenie serca i układu oddechowego oraz niekiedy depresja oddechowa.” ,,Propofol (2,6-Diizopropylofenol) jest krótko działającym środkiem stosowanym do znieczulenia ogólnego, charakteryzującym się bardzo szybkim początkiem działania – około 30 s. Wybudzenie po znieczuleniu jest zwykle szybkie. Mechanizm działania propofolu, podobnie jak innych anestetyków, nie został całkowicie wyjaśniony. Tym niemniej uważa się, że propofol działa sedatywnie i (lub) wywiera działanie 14 15 https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/Pobieranie.ashx?type=37426-c https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/Pobieranie.ashx?type=3013-c 12 anestetyczne poprzez pozytywną modulację działania hamującego neuroprzekaźnika GABA, oddziałując na receptory GABAA.”16 2.2 Anelgetyki Środki znoszące uczucie bólu poprzez zamknięcie kanałów wapniowych, a otwarcie potasowych w receptorach opioidowych. 2.2.1 Opioidowe zamykają kanały wapniowe, a otwierają potasowe w receptorach opioidowych. ● słabo działające ,,Tramadol należy do opioidowych leków przeciwbólowych, działających ośrodkowo. Jest nieselektywnym czystym agonistą receptorów opioidowych µ, δ i κ z najsilniejszym powinowactwem do receptora µ. Inne mechanizmy, mogące przyczyniać się do działania przeciwbólowego, to zahamowanie zwrotnego wychwytu noradrenaliny i nasilenie uwalniania serotoniny. Tramadol działa przeciwkaszlowo. W przeciwieństwie do morfiny, tramadol, w szerokim zakresie dawkowania przeciwbólowego nie ma działania hamującego na układ oddechowy. Ma też mniejszy wpływ na perystaltykę przewodu pokarmowego. Oddziaływanie tramadolu na układ krążenia jest zwykle nieznaczne. Tramadol wykazuje 1/10 do 1/6 działania morfiny.”17 K odeina -,,Kodeiny fosforan - maksymalne stężenie we krwi występuje w ciągu 1 do 2 godzin. Działanie przeciwkaszlowe utrzymuje się do 4-8 godzin. Kodeiny fosforan jest metabolizowany w wątrobie i wydalany z moczem głównie w postaci glukuronianów”.18 ● silnie działające ,,Morfina jest alkaloidem opium. Jest silnym opioidowym lekiem przeciwbólowym, skutecznym w leczeniu bólów pochodzenia nocyceptywnego. Działa poprzez receptory opioidowe rozmieszczone w ośrodkowym układzie nerwowym. Szczególne powinowactwo wykazuje do receptorów μ. Morfina działa przeciwbólowo poprzez ośrodkowy układ nerwowy. Wywołuje także senność, zmiany nastroju, obniżenie 16 https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/Pobieranie.ashx?type=9831-c https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/Pobieranie.ashx?type=9224-c 18 ttps://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/Pobieranie.ashx?type=6650-c h 17 13 temperatury ciała, zależne od dawki zahamowanie czynności oddechowej. Działanie przeciwbólowe powodowane jest również przez modyfikację uwalniania substancji neuroprzekaźnikowych z włókien nerwowych aferentnych. Do migracji i zwiększonej koncentracji receptorów opioidowych dochodzi w tkankach zmienionych zapalnie, co wpływa na obwodowe działanie przeciwbólowe morfiny. Morfina wywiera również działania obwodowe: rozszerza naczynia krwionośne, początkowo zwiększa, a następnie obniża napięcie mięśniówki gładkiej przewodu pokarmowego i dróg moczowych, przy zachowanym skurczu zwieraczy. Działanie to może powodować opóźnienie opróżniania żołądka i przedłużenie przebywania w nim treści pokarmowej, zahamowanie perystaltyki jelit, zaparcia, zwiększenie ciśnienia w drogach żółciowych, zaburzenia oddawania moczu. Morfina hamuje czynność wydzielniczą kory nadnerczy pod wpływem czynników stresowych. Morfina zmniejsza duszność w niewydolności lewej komory serca i obrzęku płuc. Morfina nie wpływa na odruchy ścięgniste (np. rzepkowy oraz ze ścięgna Achillesa) oraz autonomiczne. Opioidowe leki przeciwbólowe mogą powodować uwalnianie histaminy, co u pacjentów z astmą może wywołać skurcz oskrzeli.”19 ,, Fentanyl jest syntetycznym opioidowym lekiem przeciwbólowym 50 do 100 silniej działającym niż morfina. Początek działania jest szybki, a czas działania krótki. U ludzi podanie dożylne jednorazowej dawki 0,5 mg do 1 mg/70 kg mc. powoduje natychmiastowe zniesienie bólu, zahamowanie ośrodka oddechowego, bradykardię i inne typowe działania podobne do morfiny. Czas maksymalnego działania fentanylu wynosi około 30 minut. Wszystkie leki o sile działania zbliżonej do morfiny działają przeciwbólowo, wpływają hamująco na oddychanie, powodują wymioty, zaparcia, zależność fizyczną, działają na nerw błędny i wywołują różny poziom sedacji.”20 ,,O ksykodon jest czystym agonistą receptorów opioidowych i wykazuje powinowactwo do receptorów opioidowych µ, δ i κ w mózgu i rdzeniu kręgowym. Jego działanie jest podobne do morfiny. W lecznictwie wykorzystuje się przede wszystkim jego właściwości przeciwbólowe, przeciwlękowe, przeciwkaszlowe i uspokajające.”21 ,,Metadon silnie działający lek przeciwbólowy o charakterze agonisty opioidowego. Po podaniu p.o. działa 2-krotnie słabiej niż po podaniu pozajelitowym. Dostępność biologiczna metadonu wynosi 85%.”22 ,,Buprenorfina jest silnym, wykazującym długotrwałe działanie produktem przeciwbólowym oddziałującym na receptory opioidowe w ośrodkowym układzie nerwowym. Buprenorfina może wzmacniać działanie innych substancji działających ośrodkowo, ale w odróżnieniu do innych opioidów, sama buprenorfina podawana w dawkach klinicznych wywiera jedynie ograniczone działanie uspokajające. 19 20 21 22 ttps://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/Pobieranie.ashx?type=8478-c h ttps://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/Pobieranie.ashx?type=2404-c h http://www.molteni.com.pl/assets/pdf/SmPC%20-%20Oxycodone%20Molteni% https://www.mp.pl/pacjent/leki/subst.html?id=5915 14 Buprenorfina wywiera działanie przeciwbólowe dzięki wysokiemu powinowactwu do różnych typów receptorów opioidowych w ośrodkowym układzie nerwowym, w szczególności do receptorów µ. W przeciwbólowych dawkach klinicznych, buprenorfina wiąże się z receptorami opioidowymi z dużym powinowactwem i dużą awidnością receptorów, dlatego jej odłączanie się od receptora następuje powoli, jak wykazano w badaniach in vitro.”23 ,,H eroina (diacetylomorfina, diamorfina, C21 H NO5) – organiczny związek chemiczny 23 , półsyntetyczny o pioid , acetylowa pochodna morfiny , po raz pierwszy zsyntetyzowana w 1 874 , wykazująca od niej około 3–5 krotnie silniejsze działanie przeciwbólowe w przypadku podania dożylnego, lecz krótsze. Heroina jest silnym agonistą receptorów opioidowych μ, δ, κ , podobnie jak jej endogenny odpowiednik – endorfina . Dzięki grupom acetylowym heroina szybciej niż morfina przechodzi przez barierę krew-mózg . W mózgu jest e nzymatycznie m etabolizowana do aktywnych terapeutycznie metabolitów: 6-mono-acetylo-morfiny (6-MAM) i morfiny, stąd można spotkać się w stosunku do heroiny z określeniem proleku. Jest bardzo silnym środkiem narkotycznym, który powoduje e uforięi błogą apatię.”24 2.2.2 Nieopioidowe ● NLPZ-niesteroidowe leki przeciwzapalne ❖ NLPZ I generacji ,,Kwas acetylosalicylowy należy do grupy kwasowych niesteroidowych leków przeciwzapalnych o właściwościach przeciwbólowych, przeciwgorączkowych i przeciwzapalnych. Mechanizm jego działania polega na nieodwracalnym hamowaniu cyklooksygenazy kwasu arachidonowego, a tym samym hamowaniu syntezy prostanoidów: prostaglandyny E2 (PGE2), prostaglandyny I2 (PGI2) oraz tromboksanu A2. Hamując syntezę tromboksanu A2 w płytkach krwi, kwas acetylosalicylowy hamuje także agregację płytek krwi. “25 ,,Ibuprofen należy do grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Mechanizm działania ibuprofenu polega na hamowaniu syntezy prostaglandyn. Ibuprofen zmniejsza ból wywołany stanem zapalnym, obrzęk i gorączkę. Dodatkowo odwracalnie hamuje agregację płytek krwi. Wykazano, że działanie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe ibuprofenu rozpoczyna się w ciągu 30 minut od przyjęcia produktu leczniczego."26 ttp://plw.urpl.gov.pl/files/BUPREDINE_MULTIDOSE_VET_CHARAKTERYSTY h ttps://www.szkolnictwo.pl/szukaj,Heroina h 25 https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/Pobieranie.ashx?type=783-c 26 https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/Pobieranie.ashx?type=21646-c 23 24 15 ❖ NLPZ II generacji Meloksykam jest niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym (NLPZ) z grupy oksykamów, wykazującym przeciwgorączkowe. działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe i ❖ NLPZ III generacji Celekoksyb -,,cyklooksygenaza jest enzymem warunkującym powstawanie prostaglandyn. Zidentyfikowano dwie izoformy cyklooksygenazy, COX-1 i COX-2. COX-2 jest izoformą enzymu indukowaną pod wpływem bodźców prozapalnych i uważa się, że jest ona odpowiedzialna przede wszystkim za syntezę prostanoidowych mediatorów bólu, stanu zapalnego i gorączki. Uważa się, że COX-2 bierze udział w owulacji, implantacji oraz zamknięciu przewodu tętniczego, oraz że wpływa na regulację czynności nerek i ośrodkowego układu nerwowego (wywoływanie gorączki, odczuwanie bólu, funkcje poznawcze). Może również wpływać na proces gojenia wrzodów trawiennych. Stwierdzono obecność COX-2 w tkankach otaczających wrzody żołądka u ludzi, ale nie wyjaśniono, jaki to może mieć wpływ na proces gojenia wrzodu’.27 2.2.3.Środki zwiotczające. Środki zwiotczające powodują odwracalny paraliż mięśni. ● niedepolaryzujące ❖ kuraryny-działają na poziomie płytki nerwowo-mięśniowej blokując dostęp acetylocholiny do receptora w mięśniu ,,Pankuronium jest niedepolaryzującym lekiem zwiotczającym mięśnie poprzecznie prążkowane w wyniku antagonizmu konkurencyjnego z acetylocholiną w płytce nerwowo-mięśniowej. W niewielkim stopniu blokuje przed- i pozazwojowe receptory cholinergiczne. Pankuronium nie działa na zwoje układu współczulnego. W niewielkim stopniu, w porównaniu z innymi lekami zwiotczającymi, wpływa na zwiększenie wydzielania histaminy. Ponadto stymuluje wydzielanie noradrenaliny oraz hamuje nerw błędny, przez co może powodować przyspieszenie czynności serca oraz podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi. Po podaniu dożylnym maksymalne działanie zwiotczające występuje po około 2 – 3 minutach i utrzymuje 27 https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/Pobieranie.ashx?type=9270-c 16 się przez około 40 – 60 minut. Blokadę przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, wywołaną przez pankuronium można odwrócić podając inhibitory cholinoesterazy jak edrofonium czy neostygminę, poprzedzone podaniem atropiny (lub podane jednocześnie z nią).”28 ,,Wekuronium (łac. vecuronium) – wielofunkcyjny o rganiczny związek chemiczny z grupy steroidów, pochodna androstanu. Niedepolaryzujący lek blokujący przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, stosowany jako środek pomocniczy w znieczuleniu ogólnym."29 ,,Atrakurium- produkt Tracrium zawiera substancję czynną benzenosulfonian atrakurium, który jest związkiem wysoce swoistym, blokującym konkurencyjnie (wywołującym blok niedepolaryzacyjny) przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, wykazującym średni czas działania. Środki niedepolaryzujące przeciwdziałają neuroprzekaźnikowemu działaniu acetylocholiny przez łączenie się z miejscami receptorowymi na płytce motorycznej. Atrakurium może być używane w szerokim zakresie zabiegów chirurgicznych oraz w celu ułatwiania kontrolowanej wentylacji.”30 ● depolaryzujące ❖ pseudokuraryny-działają na poziomie płytki mięśniowo-nerwowej blokując dostęp acetylocholiny i nie są rozkładane co powoduje ciągły skurcz mięśnia,a w efekcie jego zwiotczenie(nie dochodzi do depolaryzacji błony komórkowej) ,,Chlorek suksametoniowy jest środkiem depolaryzującym o bardzo krótkim czasie działania. Powoduje zwiotczenie mięśni szkieletowych poprzez depolaryzację płytki nerwowo-mięśniowej. Całkowity blok nerwowo-mięśniowy poprzedzany jest zwykle krótkotrwałymi drżeniami pęczkowymi mięśni, zwłaszcza w obrębie twarzy, szyi i kończyn. Drżenia mięśniowe ustępują po kilku sekundach, po czym występuje zwiotczenie mięśni. Chlorek suksametoniowy powoduje podwyższenie ciśnienia śródgałkowego i śródczaszkowego. Zwiększa ciśnienie wewnątrzżołądkowe oraz napięcie dolnego zwieracza przełyku. Może powodować uwalnianie histaminy. Działając na zwoje współczulne, może powodować przyspieszenie czynności serca i zwiększenie ciśnienia tętniczego. Większe dawki, działające na muskarynowe receptory cholinergiczne, mogą powodować bradykardię i rytm węzłowy. Po zbyt częstym powtarzaniu dawek może wystąpić tachyfilaksja i zmiana bloku I fazy (depolaryzacyjny blok nerwowo-mięśniowy) w blok II fazy (przypominający niedepolaryzacyjny blok nerwowo-mięśniowy) i długotrwały bezdech.”31 28 https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/Pobieranie.ashx?type=7860-c https://pl.wikipedia.org/wiki/Wekuronium 30 ttps://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/Pobieranie.ashx?type=6732-c h 31 ttps://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/Pobieranie.ashx?type=1404-c h 29 17 2.2.4. Leki przeciwbólowe ● analgezja prewencyjna -przed zabiegiem operacyjnym ● analgezja śródoperacyjna ● analgezja pooperacyjna 2.2.5 Leki wspomagające ● przeciwwymiotne ● zmniejszające ilość wydzieliny w drogach oddechowych ● zmniejszające wydzielanie kwasów żołądkowych 18 Rozdział 3 3.1 Wytyczne PTAiIT Polskie Towarzystwo Anestezjologii i Intensywnej Terapii to powstałe w 1959 roku stowarzyszenie naukowe, które przygotowuje ekspertyzy i opracowania oraz wydaje opinie w dziedzinie anestezjologii, intensywnej terapii, resuscytacji i leczenia bólu. Opracowuje standardy i wytyczne procedur anestezjologicznych, intensywnej terapii, resuscytacji i leczenia bólu. Wydaje czasopisma i publikuje prace naukowe, bierze udział w kształtowaniu dydaktyki specjalizacyjnej i uczestniczy w egzaminach specjalizacyjnych. Współdziała w planowaniu służby zdrowia w swojej dziedzinie, współdziała z administracją publiczną, samorządową oraz mediami. Popularyzuje osiągnięcia swojej gałęzi medycyny. Rodzaj znieczulenia do zabiegu operacyjnego zależy od jego rodzaju, rozległości czasu trwania i oczywiście również od stanu pacjenta oraz obciążeń współistniejących. Ponadto kluczową rolę odgrywa wiek pacjenta. Do dobrania idealnego znieczulenia należałoby uwzględnić wszystkie powyższe aspekty pamiętając o tym , iż odpowiednie znieczulenie powinno zapewnić właściwy stopień analgezjii oraz amnezji okołooperacyjnej , jak najmniejsze działania niepożądane i oczywiście jak największy komfort dla chirurga. W związku z powyższym. Najczęściej stosowaną skalą do oceny ryzyka znieczulenia jest, skala ASA. Odpowiednie znieczulenie powinno zapewnić zarówno optymalne warunki dla operującego chirurga, właściwy stopień analgezji i amnezję okołooperacyjną, jak i możliwie jak najmniejsze działania niepożądane na układ sercowo-naczyniowy. Najmniej obciążającym rodzajem znieczulenia, które można zastosować w przypadku drobnych zabiegów, jest anestezja miejscowa związana z niewielkim ryzykiem powikłań układu sercowo-naczyniowego. Zmniejszenie aktywności układu współczulnego, do którego dochodzi w przypadku innych niż miejscowe rodzajów znieczulenia, może prowadzić do śródoperacyjnych spadków ciśnienia tętniczego, co zwiększa ryzyko okołooperacyjnych zgonów, zawałów serca czy powikłań niedokrwiennych ze strony ośrodkowego układu nerwowego. 19 3.1.1 Wytyczne do znieczulenia ze względu na wiek. Należy podkreślić, że wiek pacjenta predysponuje do rodzaju znieczulenia. Z całą stanowczością możemy stwierdzić, że dziecko to nie jest miniaturką osoby dorosłej, a senior nie jest starszą wersją 30-latka, mówimy tu oczywiście o całej biologii i fizjologii jednostki. W standardach anestezjologii oczywiście ów podział jest bardzo widoczny. Biorąc pod uwagę technikę znieczulenia bardzo istotny. W przeważającej większości, dzieci znieczulane są ogólnie. Istotna jest więc znajomość anatomiczna układu oddechowego osobników reprezentujących dany wiek . Z punktu widzenia i intubacji i wentylacji mechanicznej najważniejsze u dzieci to: ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● krótka szyja duży język i głowa wąskie drogi oddechowe oddech przez nos do ok. 8 r.ż stożkowaty kształt krtani krtań położona wyżej długa,wąska i wiotka nagłośnia ograniczona ruchomość klatki piersiowej płytki oddech wysoka częstotliwość oddechów przestrzeń bezużyteczna większa, mniejsza objętość pęcherzyków płucnych podwójne zapotrzebowanie na tlen wady wrodzone ❖ zespół Goldenhara- między innymi anomalie twarzoczaszki ❖ zespół Cornelii de Lange-krótkogłowie,krótka szyja,rozszczep podniebienia ❖ zespół Pierre-Robine’a-niedorozwój żuchwy,cofnięcie brody, ❖ rozszczep podniebienia ❖ zespół Beckwitha-Wiedemanna-gigantyzm ❖ mukopolisacharydoza-duża głowa Czas ma decydujący i nieodwracalny wpływ na postępującą degradację komórek, tkanek i narządów. Proces ten nazywamy starzeniem się organizmu. Okres ten charakteryzuje się również pogorszeniem możliwości radzenia sobie ze stresem, 20 zaburzeniem funkcji poznawczych, demencją i utratą masy mięśniowej i słabością mięśni, ograniczoną funkcją wątroby i nerek, dysfunkcją układu oddechowego oraz sercowo-naczyniowe i chorobami współistniejącymi. Wszystkie te czynniki mają decydujący wpływ na farmakokinetykę i farmakodynamikę leków używanych podczas procedur anestezjologicznych. W związku z tym napotykamy na następujące zjawiska: ● ● ● ● ● ograniczenie metabolizmu leków w związku z dysfunkcją wątroby opóźnione wydalanie leków w związku z dysfunkcją nerek wyższe stężenie leków w związku z redukcją krwi krążącej wrażliwość na leki w związku ze spadkiem liczby receptorów wiążących ograniczenie wiązania leków z białkami w związku z niskim stężeniem albumin Operacja dla seniora jest ekstremalnym urazem dla jego fizjologii, w związku z powyższym wprowadzono protokół ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) – protokół krótkiej hospitalizacji z maksymalnym ograniczeniem powikłań u pacjentów leczonych operacyjnie. Jednak ta procedura jest domeną bardziej chirurgiczną aniżeli anestezjologiczną. 3.1.2 Wytyczne do znieczulenia ze względu na choroby współistniejące. Choroby współistniejące w dużej mierze będą dyktować sposób znieczulenia do zabiegu czy procedury diagnostycznej z wielu powodów, każda jednostka chorobowa predysponuje do rodzaju leku, drogi podania dawki, częstości, ponadto choroby niosą ze sobą obowiązek przyjmowania leków te natomiast mają istotny wpływ na farmakokinetykę, wrażliwość, działanie i skuteczność środków używanych do znieczulenia. Może nawet zaistnieć konieczność rezygnacji z pewnego środka. W związku z ogromną ilością jednostek chorobowych chorób współistniejących wprowadzono skalę ASA (American Society of ) Anaesthesiology, która pozwala ocenić ogólny stan pacjenta przed przystąpieniem do znieczulenia i już na wstępie wyeliminować pewne posunięcia w celu uniknięcia różnego rodzaju niepowodzeń czy komplikacji. Oto jak przedstawia się ta klasyfikacja: ● ASA 1–pacjent zdrowy ❖ bez obciążeń,poddany małemu lub średniemu zabiegowi ● ASA 2–pacjent z łagodnym schorzeniem układowym, nie mającym wpływu na normalne funkcjonowanie ❖ wyrównana cukrzyca ❖ stabilne, kontrolowane nadciśnienie ❖ niedokrwistość 21 ● ● ● ● ● ❖ niewielka otyłość ❖ choroba niedokrwienna serca w niewielkim stopniu ASA 3–pacjent z ciężkim schorzeniem układowym, ograniczającym normalne funkcjonowanie ❖ nieuregulowana cukrzyca ❖ świeżo przebyty zawał serca (do 3 m-cy przed zabiegiem) ❖ dusznica bolesna ❖ ciężkie schorzenia układu oddechowego ASA 4–pacjent z ciężkim schorzeniem układowym, które jest ciągłym zagrożeniem dla życia ❖ wada serca z cechami ostrej niewydolności krążenia ❖ zastoinowa niewydolność krążenia ❖ świeży zawał ❖ niewydolność wątroby ❖ niewydolność nerek ❖ niewydolność gruczołów dokrewnych ASA 5–pacjent w stanie ciężkim, u którego zgon nastąpi najprawdopodobniej w ciągu 24 godz bez względu na to czy zostanie poddany zabiegowi czy też nie ❖ niewydolność wielonarządowa ❖ masywny zator tętnicy płucnej ❖ pęknięty tętniak aorty ASA 6–pacjent z orzeczoną śmiercią mózgu, którego narządy są pobierane do przeszczepu E–operacja nagła lub nagląca 3.1.3 Wytyczne do znieczulenia w zależności od rodzaju zabiegu Zastosowane znieczulenie ma ścisły związek z wykonywanym zabiegiem przede wszystkim jego miejscem oraz czasem trwania jak również jego rozległością. ● znieczulenie miejscowe (powierzchniowe) -zabiegi krótkie, mało inwazyjne na małych powierzchniach ciała i tkankach gdzie przenikliwość i penetracja leku jest wystarczająca aby przerwać przewodnictwo nerwowe. ❖ spreje ❖ maści ❖ krople ● znieczulenie miejscowe (przewodowe)- zabiegi większe i dłuższe, środek podawany jest w okolicę nerwu lub splotu zaopatrującego przewodnictwo wybranej części ciała i ich zablokowanie 22 ● znieczulenie ogólne- duże zabiegi na głowie szyi klatce piersiowej i jamie brzusznej, znieczulenie obejmujące cały organizm, środki podawane są drogą dożylną lub wziewną (mieszanina tlenu i gazów anestetycznych). 3.2.Powikłania w trakcie znieczulenia 3.2.1 Oddechowe ● hipoksemia- zbyt niska zawartość tlenu we krwi tętniczej, predysponuje do występowania zaburzeń rytmu serca, wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej, wzrostu stężenia hemoglobiny ❖ przyczyny sprzętowe ❖ zła intubacja ❖ bradykardia ❖ hipotensja ● hiperkapnia-podwyższone ciśnienie dwutlenku węgla we krwi ❖ rozszerzenie oskrzeli ❖ ułatwia oddawanie tlenu w tkankach ❖ zwiększa resorpcję dwuwęglanów w nerkach-wtórna zasadowica metaboliczna ❖ powoduje ucieczkę potasu z komórek do osocza ● hipokapnia-obniżone ciśnienie dwutlenku węgla we krwi ❖ upośledza oddawanie tlenu w tkankach ❖ zwiększa zużycie tlenu w tkankach ❖ zmniejsza mózgowy przepływ krwi ❖ zwęża oskrzela obniża podatność płuc ● podwyższenie oporu dróg oddechowych ● pozycja ma wpływ na wentylację ● niedodma ● zmniejszenie usuwania wydzieliny ● zwiększenie zużycia tlenu-obniżenie rzutu serca 3.2.2 Krążeniowe ● zaburzenia rytmu serca ● obniżenie rzutu serca ❖ hipowolemia i niewydolność krążenia ● podwyższenie rzutu serca ❖ gorączka ,dreszcze ❖ pobudzenie układu współczulnego 23 ● zwiększone ryzyko zatorowości ● NZK- nagłe zatrzymanie krążenia 3.2.3 Zaburzenia neurologiczne ● ● ● ● ● zachowany stan świadomości podczas anestezji zaburzenia krążenia mózgowego uszkodzenie nerwów okołooperacyjny udar mózgu pooperacyjny zespół majaczeniowy 3.2.4 Zaburzenia diurezy Do dużych długo trwających zabiegów należy pacjentów cewnikować ponieważ w ten sposób można dokładnie monitorować diurezę pacjenta znieczulonego, co z kolei pozwala ocenić funkcję nerek i układu krążenia. Wielomocz i skąpomocz może mieć wiele przyczyn ● zatkanie cewnika ● hipowolemia ● hipotermia ● działanie anestetyków ● zbyt niskie ciśnienie perfuzyjne nerek ● interwencji chirurgicznej Po ustaleniu przyczyny danego stanu należy mu przeciwdziałać. 3.2.5 Zaburzenia regulacji temperatury Zmiany temperatury podczas znieczulenia są zjawiskiem bardzo częstym i mają ścisły związek z anestetykami oraz z czasem i rozległością zabiegu operacyjnego. Szczególnie narażone na spadek temperatury podczas zabiegu są noworodki, niemowlęta i małe dzieci. Z punktu widzenia anestezjologii dziecko, które nie ukończył 46 tygodni życia powinno być traktowane jak noworodek, w związku z tym warunki panujące w sali gdzie następuje znieczulenie i operacja dzieci, są o podwyższonych wymogach i uregulowane prawnie. Oto podstawowe nich: ● możliwość regulacji temperatury w sali ● inkubator operacyjny z systemem lamp grzewczych ● urządzenie podgrzewające za pomocą ciepłego powietrza ● materacyk elektryczny wodny 24 ● folie termoizolacyjne ● nawilżacz i ogrzewacz gazów oddechowych i anestetycznych ● okrycie głowy Rozdział 4 4.1. Metodologia badań własnych 4.1.1.Przedmiot i cele Celem niniejszej pracy jest ukazanie roli pielęgniarki anestezjologicznej w farmakoterapii znieczulenia, ukazanie jej wszechstronnej wiedzy i predyspozycji wymaganych na tym stanowisku. Oraz postrzegania jej pracy przez pryzmat stażu zawodowego anestezjologa. 4.1.2 Problemy i hipotezy badawcze Czy pielęgniarka odgrywa jakąkolwiek rolę w procedurze znieczulenia? Czy wiedza pielęgniarki na temat leków i sprzętu stosowanego w procedurach ma jakieś znaczenie? Czy podnoszenie kwalifikacji zawodowych ma sens? Czy ocena wiedzy i umiejętności przez członka zespołu anestezjologicznego motywuje do działania? Czy staż pracy anestezjologa ma wpływ na ocenę wiedzy i umiejętności pielęgniarki anestezjologicznej? 4.1.3 Metody,techniki i narzędzia badawcze etoda badań to zespół uzasadnionych ciągów koncepcyjnych oraz technicznych, M obejmujących postępowania badacza mających na celu rozwiązanie problemu. Jest to określony sposób z zastosowaniem odpowiedniej techniki i narzędzi. Metody badawcze dzielimy na jakościowe i ilościowe. W niniejszej pracy zostały wykorzystane metody jakościowe, które to posługują się elastycznymi narzędziami badawczymi, te zaś można dostosować do nieprzewidzianych warunków przed rozpoczęciem pracy. Charakterystyczna w tej metodzie jest bezzałożeniowość oraz zbadania tego, czego nie da się obiektywnie zmierzyć.32 32 Józef Pieter, Ogólna metodologia pracy naukowej, Ossolineum, Wrocław 1967. 25 Wywiad jest jedna z podstawowych metod badawczych i polega na zadawaniu przez ankietera pytań. Podczas gdy badany sam odpowiada na pytania, technika ta określana jest jako ankieta. Wyróżniamy kilka typów wywiadów: ● wywiad swobodny ● wywiad kwestionariuszowy ● ankietę ● wywiad pogłębiony ● metoda biograficzna ● jakościowa analiza tekstu ● obserwacja Techniki ankiety zaś można podzielić na: ● ankietę pocztową ● ankietę audytoryjną W przypadku wywiadu badacz prowadzi bezpośrednią rozmowę z respondentem, przypadku ankiety badany sam wypełnia kwestionariusz. W przypadku ankiety i wywiadów kwestionariuszowych, badacz wykorzystuje zestandaryzowany kwestionariusz, w przypadku wywiadów swobodnych badacz przygotowuje jedynie dyspozycje do wywiadu Technika badań to czynności praktyczne ● ● ● ● ● ● obserwacja wywiad ankieta badanie dokumentów analiza treści techniki projekcyjne Narzędzie to każdy przedmiot służący do realizacji wybranej techniki Główne narzędzia badawcze to: ● kwestionariusz wywiadu ● kwestionariusz ankiety ● narzędzia socjometrii ● narzędzia obserwacji ● skale33 Użytym w pracy narzędziem badawczym jest ankieta, której kwestionariusz wygląda następująco: 33 https://pl.wikipedia.org/wiki/Metodologia_bada%C5%84_pedagogicznych 26 27 Przedstawiony kwestionariusz pozwala zagłębić się w nurtujący nas problem i spojrzeć na niego oczami osób współpracujących i odpowiedzieć na pytanie jaka jest rola pielęgniarki w procedurze znieczulenia? 28 4.1.5 Organizacja i teren Grupa respondentów to lekarze pracujący w SP ZOZ w Puławach w okresie luty 2020- lipiec 2020 oraz w innych szpitalach na oddziałach Intensywnej Terapii i Traktach Operacyjnych jako specjaliści w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii. Teren badań został wybrany nieprzypadkowo ponieważ jestem pielęgniarką instrumentariuszką we wspomnianym szpitalu i dostępność wykonania ankiety była możliwa w macierzystym zakładzie pracy ( większość respondentów) co oczywiście było bardzo korzystne czasowo i organizacyjnie. 1.Poniższy wykres przedstawia staż pracy lekarzy biorących udział w badaniu. Wykres 1Staż pracy. Badania własne 29 Jak widzimy na przedstawionym wykresie 66.7% badanych to grupa lekarzy z najwyższym stażem pracy czyli powyżej 20 lat. Najmniejszą grupę stanowią respondenci ze stażem pracy w przedziale 10 -20 lat. Przejdźmy teraz do omówienia pytań z arkusza ankiety. 2. Czy podczas znieczulenia pracuje pan/pani z pielęgniarką anestezjologiczną? Wykres 2 Praca z pielęgniarką podczas procedury znieczulenia. Badania własne Do wyboru były trzy odpowiedzi: zawsze, czasami i nigdy. W dobie obowiązujących przepisów, wymogów CMJ (Centrum Monitorowania Jakości), akredytacji, posiadanych certyfikatów ISO (Międzynarodowa Jednostka Normalizacyjna) oraz ciągłego monitorowania standardów wydawać by się mogło, że odpowiedź na zadane pytanie będzie przynajmniej w 99% brzmiała ,,zawsze”. Powyższy diagram przedstawia odpowiedzi respondentów i ukazuje: ponad połowa ankietowanych, bo aż 53,3% deklaruje,że tylko czasami pracuje z pielęgniarką podczas znieczulenia z czego aż 70% z ponad 20-letnim stażem przystępuje do tej procedury samodzielnie, co ukazuje poniższy diagram. 30 Wykres 3Praca z pielęgniarką podczas procedury znieczulenia lekarzy ze stażem powyżej 20 lat. Badania własne Natomiast lekarze ze stażem poniżej 10 lat i pomiędzy 10 a 20, w 100% wykonują tę procedurę z pielęgniarką. Ciekawymi rozważaniami byłoby badanie czym uwarunkowana jest zaistniała rozbieżność? Tylko 30% grupa spośród badanych anestezjologów ze stażem pracy powyżej 20 lat deklaruje swoją pracę zawsze z pielęgniarką anestezjologiczną. Zastanawiająca jest, trzeba przyznać, ta dosyć duża rozbieżność. 31 3.Czy ma znaczenie specjalizacja pielęgniarki podczas znieczulenia Skala z zakresu 1-5 lub nie,gdzie 1-bez znaczenia,5-znaczenie zasadnicze. Wykres 4Specjalizacja pielęgniarki, a znaczenie w znieczuleniu. Badania własne Jak widzimy na powyższym diagramie kwalifikacje i doświadczenie pielęgniarek mają znaczące miejsce w procedurach anestezjologicznych. Znacząca większość, bo blisko 70% chciałoby pracować ze specjalistką w swojej dziedzinie. Napawa to oczywiście dużym optymizmem podczas samokształcenia i podnoszenia kwalifikacji zawodowych oraz motywuje do dalszych działań w tym zakresie. 32 Należałoby zauważyć iż rozłam w tych życzeniach należy po raz kolejny do grupy specjalistów pracującej w zawodzie ponad 20 lat i to dokładnie po połowie. Wykres 5Chęć pracy lekarzy z pielęgniarką specjalistką Natomiast grupa badanych ze stażem w granicy 10-20 lat oraz poniżej 10 nadal jest jednomyślna w swoich ocenach i życzeniach, wszyscy respondenci z tej grupy preferują pracę ze specjalistami w swojej dziedzinie. 33 4.Czy pielęgniarki anestezjologiczne posiadają odpowiednią wiedzę na temat rodzajów znieczuleń? Skala z zakresu 1-5 lub nie,gdzie 1-niewiedza,5-bardzo dobra wiedza Poniższy diagram przedstawia ocenę wiedzy pielęgniarek anestezjologicznych na temat rodzajów znieczulenia, przez lekarzy anestezjologów ściśle z nimi współpracującymi podczas procedur wykonywanych na co dzień. Jak widać w świetle ocen lekarskich klasuje się ona bardzo wysoko 53.3% respondentów ocenia ją na poziomie 5 w skali 5-stopniowej , nieco mniej niż połowa 46.7% ocenia tę wiedzę na poziomie 4 w skali 5-stopniowej. Wyniki te można swobodnie uznać za bardzo dobre. Wykres 6 Ocena posiadanej wiedzy na temat rodzajów znieczuleń. Badania Własne 34 Na uwagę zasługuje ponownie fakt, że ankietowani ze stażem w granicy 10-20 lat oraz poniżej 20 lat, oceniają tę wiedzę jednomyślnie na 5, natomiast Ci, ze stażem powyżej 20 pokazuje poniższy diagram. Wykres 7. Ocena wiedzy pielęgniarek na temat rodzajów znieczuleń przez lekarzy ze stażem powyżej 20 lat Badania własne Wynik oczywiście imponujący biorąc pod uwagę oceny, jednak rozbieżność kolejny raz zauważamy w grupie zawodowej z najwyższym stażem. 35 5.Czy pielęgniarki anestezjologiczne posiadają odpowiednią wiedzę na temat metod znieczuleń? Skala z zakresu 1-5 lub nie,gdzie 1-niewiedza,5-bardzo dobra wiedza Wykres 8 Ocena wiedzy pielęgniarek na temat metod znieczuleń przez lekarzy Badania własne 60% biorących udział w badaniu oceniło poziom wiedzy jako najwyższy natomiast 40% nieco poniżej, nasuwa się pytanie jaki % ankietowanych ze stażem powyżej 20 lat dało ocenę bardzo dobrą? Poniższy diagram to dokładnie przedstawia ocenę wiedzy pielęgniarek na temat metod znieczuleń oczywiście przez drugą połowę zespołu anestezjologicznego. 36 Wykres 9Ocena wiedzy pielęgniarek na temat metod znieczuleń przez lekarzy ze stażem powyżej 20 lat Jak widać tylko 30% z tej grupy zawodowej ocenia wiedzę pielęgniarek na najwyższym poziomie. Oczywiście ocena 4 u 70% badanych jest również bardzo wysoką oceną motywującą do poszerzania swojej wiedzy. 6.Czy pielęgniarki anestezjologiczne posiadają odpowiednią wiedzę na temat leków stosowanych w znieczuleniach? 37 Skala z zakresu 1-5 lub nie,gdzie 1-niewiedza,5-bardzo dobra wiedza Odpowiedź wygląda dokładnie tak jak na poprzednie pytanie czyli 60% badanych uważa, że wiedza jest na najwyższym poziomie natomiast 40%, że nieco niższa.Obrazuje to poniższy diagram. Wykres 10Ocena wiedzy na temat leków stosowanych w znieczuleniach. Badania własne Zobaczmy jak ta ocena wygląda w grupach z najdłuższym stażem . 38 Wykres 11Ocena wiedzy pielęgniarek na temat leków stosowanych w znieczuleniu przez grupę lekarzy ze stażem ponad 20 lat. Badania własne I tu następuje pierwszy rozłam w grupie badanych ze stażem w przedziale 10-20 lat oraz poniżej 10 lat, obie grupy mają różne zdanie. Grupa lekarzy ze stażem poniżej 10 lat w 100% jest zgodna, że wiedza pielęgniarek jest na najwyższym 39 poziomie. Dokładnie cała grupa lekarzy w przedziale 10-20 lat stażu deklaruje, że ta wiedza jest nieco niższa. Wykres 12 Ocena wiedzy pielęgniarek na temat leków stosowanych w znieczuleniu przez grupę lekarzy ze stażem poniżej 10 lat i 10-20 lat. Badania własne 7.Czy pielęgniarki anestezjologiczne posiadają odpowiednią wiedzę na temat sprzętu wykorzystywanego w znieczuleniach? 40 Skala z zakresu 1-5 lub nie,gdzie 1-niewiedza,5-bardzo dobra wiedza Wykres 13Ocena wiedzy pielęgniarek na temat sprzętu stosowanego w znieczuleniu,przez lekarzy biorących udział w procedurze. Badania własne Nieznaczna większość ankietowanych ocenia wiedzę pielęgniarek na temat sprzętu używanego do znieczuleń na poziomie bardzo dobrym, nieco poniżej połowy klasują się oceny dobre. Należy jednak wspomnieć, że aparat do znieczuleń jest sprzętem specjalistycznym i znajomość obsługi wymaga dodatkowej wiedzy. Aparat jest codziennie testowany i kalibrowany i za te czynności odpowiada pielęgniarka anestezjologiczna. 41 Jak to widoczne jest na poprzednich wykresach zdania szczególnie są podzielone w najstarszej grupie stażowej specjalistów z dziedziny anestezjologii i intensywnej terapii. Poniżej diagram przedstawiający ocenę wiedzy pielęgniarek na temat sprzętu używanego do znieczuleń przez lekarzy ze stażem powyżej 20 lat. Wykres 14Ocena wiedzy pielęgniarek na temat sprzętu stosowanego w znieczuleniu,przez lekarzy ze stażem pracy powyżej 20 lat biorących udział w procedurze. Badania własne 42 8.Czy pielęgniarki anestezjologiczne posiadają odpowiednią wiedzę na temat standardów w anestezjologii? Skala z zakresu 1-5 lub nie,gdzie 1-niewiedza,5-bardzo dobra wiedza Wykres 15.Ocena wiedzy pielęgniarek na temat standardów stosowanych w anestezjologii. Badania własne Również w tej płaszczyźnie wiedza pielęgniarek jest oceniana na najwyższym poziomie prawie połowa ocenia tę wiedzę na 4 w pięciostopniowej skali ,a nieco ponad połowa ocenia tę wiedzę na 5 w tej skali. 43 Poniżej diagram przedstawiający ocenę wiedzy pielęgniarek na temat standardów w anestezjologii przez lekarzy ze stażem pracy powyżej 20 lat.Tradycyjnie już widoczny jest duży rozłam w ocenie. Wykres 16 Ocena wiedzy pielęgniarek na temat standardów stosowanych w anestezjologii przez lekarzy ze stażem powyżej 20 lat pracy. Badania własne 44 9.Jak ocenia pan/pani udział i rolę pielęgniarki w farmakoterapii znieczulenia? Skala z zakresu 1-5 gdzie 1-niewielki udział i rola, 5-bardzo duża rola i udział. Wykres 17 Rola i udział pielęgniarki w farmakoterapii znieczulenia. Badania własne Powyższy diagram po raz kolejny ukazuje dużą rolę i udział pielęgniarki w procesie znieczulenia. Ankietowani oceniają ją na 4 i 5 w pięciostopniowej skali. Kolejny diagram ukaże oceny tego zagadnienia największej grupy badanych. 45 Wykres 18 Udział i rola pielęgniarki w farmakoterapii znieczulenia,lekarze ze stażem powyżej 20 lat pracy Badania własne. Połowa ankietowanych lekarzy ze stażem powyżej 20 lat pracy ocenia udział pielęgniarki jako bardzo wysoki ( 5- w pięciostopniowej skali), 40 % tej samej grupy również ocenia wysoko, ale tylko 4, natomiast 10% tej samej grupy udział ten ocenia tylko na 2. Nadal jednomyślność w tej kwestii utrzymuje grupa respondentów ze stażem poniżej 10 lat pracy i ocenia ten udział oczywiście na 5. Dokładnie na pół podzielona jest grupa ze stażem między 10-20 lat,ale oczywiście oceny są bardzo wysokie. 10.Czy obecność pielęgniarki anestezjologicznej ma wpływ na proces znieczulenia? Skala jak dotychczas od 1 do 5 ,gdzie 1-niewielki stopień wpływu, 5 bardzo duży. 46 Wykres 19 Wpływ obecności pielęgniarki anestezjologicznej na proces znieczulenia. Badania własne Jak widać na powyższym diagramie ⅔ badanych uważa, iż obecność pielęgniarki anestezjologicznej ma bardzo duży wpływ w procedurę znieczulenia. Tylko ⅓ respondentów deklaruje, że wpływ obecności pielęgniarki podczas znieczulenia jest na poziomie dosyć wysokim. 47 Natomiast poniższy diagram pokazuje jak ocenia to grupa najstarszych stażem badanych. Wykres 20 Wpływ obecności pielęgniarki anestezjologicznej na proces znieczulenia . Badania własne . łatwością zauważamy,że grupa ta jest tradycyjnie podzielona co do oceny Z obecności pielęgniarki i jej wpływu na proces znieczulenia. Ponad połowa daje ocenę najwyższą nieco poniżej połowy ocenę dobrą. Pozostałe grupy standardowo zgodne co do najwyższej punktacji. 48 11.Czy obecność pielęgniarki anestezjologicznej podczas znieczulenia ma wpływ na jego czas? Skala z zakresu 1-5,gdzie 1-nieznaczny wpływ ,5-bardzo duży wpływ. Odpowiedzi pokazuje poniższy wykres. Wykres 21Czas znieczulenia ,a obecność pielęgniarki anestezjologicznej. Badania własne Zdecydowana większość lekarzy uważa,że wpływ obecności pielęgniarki na czas znieczulenia jest duży, ale nie bardzo duży. Grupa ankietowanych ze stażem powyżej 20 lat pracy jest podzielona po 50% z punktacją 5 oraz 50% z punktacją 4. 49 12.Czy pielęgniarka anestezjologiczna ma wpływ na komfort pracy podczas znieczulenia? Jeśli tak proszę podać stopień wpływu w skali od 1 do 5 gdzie 5 bardzo duży 1-nieznaczny Wykres 22 Obecność pracy pielęgniarki,a komfort pracy podczas znieczulenia. Badania własne Blisko połowa ankietowanych uważa, że obecność pielęgniarki anestezjologicznej ma nie decydujący, ale dosyć duży wpływ na komfort pracy podczas znieczulenia ( 46.7% podaje-4) 40% uważa, że wpływ obecności jest bardzo duży. Ciekawym jest fakt, że 6.7 % ocenia ten udział na 3,a kolejne 6.7 % wyraża kategoryczne ,,nie”. 50 Sprawdźmy jak wygląda ocena naszej grupy seniorów zawodu. Wykres 23 Komfort pracy podczas znieczulenia ,a obecność pielęgniarki .Ocena przez grupę zawodową z najwyższym stażem. Badania własne Jak widać zdania są podzielone. Połowa ankietowanych ocenia obecność na 4, ponad 42% na 5, a nieco ponad 7% uważa, że nie ma żadnego wpływu. Grupa ze stażem poniżej 10 lat pracy ocenia obecność pielęgniarki na 5, zaś grupa ze stażem 10-20 lat dokładnie po połowie ocenia na 4 i 5. 51 13.Czy pielęgniarka anestezjologiczna traktowana jest jako znaczący członek zespołu anestezjologicznego? Jeśli tak proszę zaznaczyć znaczenie w skali od 1 do 5, gdzie 1-niewielkie, 5 bardzo duże. Wykres 24 Pielęgniarka jako członek zespołu anestezjologicznego. Badania własne Powyższy wykres pokazuje, iż pielęgniarka anestezjologiczna jest traktowana jako ważny i bardzo ważny członek zespołu anestezjologicznego. Pokuszę się oczywiście i zobrazuję opinię najstarszej grupy zawodowej. Jak widać grupa jest podzielona dokładnie po połowie, ale oceny nadal z najwyższej półki. 52 Wykres 25 Ocena pielęgniarki jako członka zespołu anestezjologicznego,zdanie badanych ze stażem powyżej 20 lat pracy. Natomiast grupa ze stażem poniżej 10 lat i między 10-20 odpowiada już bardziej jednomyślnie-że pielęgniarka anestezjologiczna jest traktowana jako bardzo ważny członek zespołu anestezjologicznego, co dokładniej obrazuje poniższy wykres. 53 Wykres 26 Ocena pielęgniarki jako członka zespołu,badana grupa ze stażem 10-20 i poniżej 20 lat pracy. Badania własne 85% badanych w grupie 10-20 i poniżej 10 lat pracy uważa,że pielęgniarka anestezjologiczna jest bardzo ważnym członkiem zespołu anestezjologicznego, co też ukazuje zamieszczony powyżej wykres. 54 14.Czy mógłby pan/pani pracować bez pielęgniarki anestezjologicznej? Jeśli tak proszę zaznaczyć możliwość w skali od 1 do 5, gdzie 1 oznacza bardzo duży stres lub wręcz brak możliwości pracy, 5 - bardzo dobry komfort pracy. Poniższy wykres pokazuję, że to nie jest takie oczywiste, utworzyło się 5 grup z różnymi poglądami. Wykres 27 Alternatywa pracy bez pielęgniarki. Badania własne. 55 Zobrazujmy więc jak to wygląda w poszczególnych grupach stażowych. Największa różnica zdań jest widoczna w grupie lekarzy ze stażem pracy powyżej 20 lat. 37% ankietowanych uważa, że mogłoby pracować bez pielęgniarki i komfort pracy ocenia na 5, nieco więcej, bo 43,8% nie czułoby się już tak komfortowo. 12,5% ankietowanych natomiast w żadnym razie nie byłoby w stanie przeprowadzić procedury znieczulenia bez pielęgniarki. Wykres 28 Alternatywa pracy z pielęgniarką w grupie ze stażem powyżej 20 lat pracy. Badania własne Podsumowanie 56 Anestezjologią możemy nazwać naukę jak i również dział medycyny klinicznej, który jest odpowiedzialny za wszystkie aspekty dotyczące wszystkich metod znieczulenia oraz reanimacji. Zajmuje się również intensywną terapią oraz opieką nad chorym, pacjentem przed, po oraz w trakcie operacji. Kolejnym aspektem, który porusza anestezjologia to ograniczenie lub wyeliminowanie ostrego oraz przewlekłego bólu. W pracy przedstawiono charakterystykę poszczególnych rodzajów znieczuleń, biorąc pod uwagę ich właściwości a także powikłania, jakie może nieść ze sobą ta procedura. Zostały również opisane leki, które stosowane są do znieczuleń różnego rodzaju. Na podstawie literatury przedmiotu oraz przeprowadzonych badań własnych możemy odpowiedzieć na nurtujące nas pytania i stwierdzić, że cel pracy został osiągnięty a mianowicie znamy opinię lekarzy pracujących wraz z pielęgniarką anestezjologiczną podczas wykonywanie procedur anestezjologicznych. Z przeprowadzonych badań wynika, że pielęgniarka anestezjologiczna zajmuje bardzo wysoką pozycję jako członek zespołu anestezjologicznego, z pewnością posiada odpowiednią wiedzę na temat leków, procedur, standardów, sposobów i oczywiście rodzajów znieczuleń. Nasuwa się również pewien wniosek, a mianowicie, że grupa respondentów poniżej 10 lat pracy wiedzę i umiejętności pielęgniarek anestezjologicznych ocenia nieco wyżej niż grupa lekarzy z najdłuższym stażem pracy w zawodzie. Respondenci ze stażem pomiędzy 10-20 lat mają zdania podzielone. Nasuwa się więc wniosek, że wraz z doświadczeniem lekarza, pielęgniarka otrzymuje niższe oceny. Zauważmy, że lekarz zaczynający swoją karierę zawodową ma niewielkie doświadczenie i praktykę w porównaniu z doświadczeniem i praktyką pielęgniarki anestezjologicznej. W związku z tym, jej własną wiedzę i umiejętności ceni bardziej niż lekarz mający ponad 20 lat pracy, który to nabył już ogrom doświadczenia. 57 Spis rycin ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● Wykres 1. Staż pracy. Wykres 2. Praca z pielęgniarką podczas procedury znieczulenia. Wykres 3. Praca z pielęgniarką podczas procedury znieczulenia (lekarze ze stażem powyżej 20 lat ) Wykres 4. Specjalizacja pielęgniarki, a znaczenie w znieczuleniu. Wykres 5. Chęć pracy lekarzy z pielęgniarką specjalistką. Wykres 6. Ocena posiadanej wiedzy na temat rodzajów znieczuleń. Wykres 7. Ocena wiedzy pielęgniarek na temat rodzajów znieczuleń przez lekarzy ze stażem powyżej 20 Wykres 8. Ocena wiedzy pielęgniarek na temat metod znieczuleń przez lekarzy. Wykres 9. Ocena wiedzy pielęgniarek na temat metod znieczuleń przez lekarzy ze stażem powyżej 20 lat. Wykres 10. Ocena wiedzy na temat leków stosowanych w znieczuleniach. Wykres 11 .Ocena wiedzy na temat leków stosowanych w znieczuleniu przez grupę lekarzy ze stażem powyżej 20 lat. Wykres 12. Ocena wiedzy na temat leków stosowanych w znieczuleniu przez grupę lekarzy ze stażem poniżej 10 lat i 10-20 lat. Wykres 13. Ocena wiedzy pielęgniarek na temat sprzętu stosowanego w znieczuleniu, przez lekarzy biorących udział w procedurze. Wykres 14. Ocena wiedzy pielęgniarek na temat sprzętu stosowanego w znieczuleniu, przez lekarzy ze stażem pracy powyżej 20 lat, biorących udział w procedurze. Wykres 15. Ocena wiedzy pielęgniarek na temat standardów stosowanych w anestezjologii. Wykres 16. Ocena wiedzy pielęgniarek na temat standardów stosowanych w anestezjologii przez lekarzy powyżej 20 lat pracy. Wykres 17. Udział pielęgniarki w farmakoterapii znieczulenia. Wykres 18. Udział pielęgniarki w farmakoterapii znieczulenia.lekarze ze stażem powyżej 20 lat pracy. Wykres 19. Wpływ obecności pielęgniarki anestezjologicznej na proces znieczulenia. Wykres 19. Wpływ obecności pielęgniarki anestezjologicznej na proces znieczulenia- lekarze ze stażem powyżej 20 lat Wykres 21. Czas znieczulenia, a obecność pielęgniarki anestezjologicznej. Wykres 22. Obecność pielęgniarki,a komfort pracy podczas znieczulenia. Wykres 23. Komfort pracy podczas znieczulenia, a obecność pielęgniarki. Ocena przez grupę zawodową z najwyższym stażem Wykres 24. Pielęgniarka jako członek zespołu anestezjologicznego. Wykres 25. Pielęgniarka jako członek zespołu anestezjologicznego. Zdanie badanych ze stażem powyżej 20 lat pracy. 58 ● ● ● Wykres 26. Ocena pielęgniarki jako członka zespołu anestezjologicznego badana grupa ze stażem 10-20 lat i poniżej 20 lat pracy. Wykres 27. Alternatywa pracy bez pielęgniarki . Wykres 28. Alternatywa pracy z pielęgniarką w grupie ze stażem powyżej 20 lat pracy. 59 B ibliografia Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Andersen G, Christrup LL, Sjøgren P. Morfin Metabolisme - pharmakokinetik og-dynamik [Metabolizm morfiny - farmakokinetyka i farmakodynamika].Ugeskr L aeger . 1997; 159 (22): 3383-3386. Apanowicz:J. Metodologia ogólna.Wydawnictwo Diecezji IV plińskiej „Bernardinum"GDYNIA 2012 Baxter AG, McCormack J. TIVA in children, artykuł wstępny. Paediatr Anaesth. 2019; 29 (9): 890-891. doi: 10.1111 / pan.13697 Becke K, Eich C, Höhne C i wsp.:Mądry wybór w znieczuleniu dziecięcym: interpretacja niemieckiej naukowej grupy roboczej ds. Znieczulenia dziecięcego (WAKKA). Paediatr Anaesth2018; 28 (7): 588-596. doi: 10.1111 / pan.13383 Burkey Dell R.:Anestezja.Znieczulenie Regionalne i postępowanie przeciwbólowe, Wydawnictwo: URBAN & PARTNER,2011 Bochenek A.,Reicher M.:Anatomia człowieka.Wydawnictwo Lekarskie PZWL,Warszawa, 2010 Brzeziński J., Metodologia badań psychologicznych,Warszawa, PWN 2007 Dziewiątkowski J.,Kubik W, Narkiewicz O.: Anatomia człowieka.podręcznik dla studentów. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,Warszawa, 2010 Ferguson G.A., Takane Y., Analiza statystyczna w psychologii i pedagogice, Warszawa, PWN 2003 Fidecka S, Langwiński R. Neuroleptyki o przedłużonym Działaniu a analgezja.Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med. 1980; 35: 93-99. García Garmendia JL, Maroto Monserrat F. Interpretacja wyników statystycznych. Interpretación de resultados estadísticos. Med Intensiva. 2018; 42 (6): 370-379. doi: 10.1016 / j.medin.2017.12.013 Gęsikowska D, Wojsa Z, Olczak A. Pielęgniarka anestezjologiczna [Pielęgniarka anestezjologiczna]. Pielęgniarka Położna . 1970; 12: 9-10. Golachowski M, Mayzner-Zawadzka E, Michalski P. Powikłaniaznieczulenia do operacji skolioz. Ortop Traumatol Rehabilitacja. 2005; 7 (3): 290-294. Guerriero IC. Zatwierdzenie uchwały regulującej etykę badań w naukach społecznych, humanistycznych i innych dyscyplinach, które posługują się metodologiami charakterystycznymi dla tych dziedzin: wyzwania i osiągnięcia [opublikowana korekta ukazuje się w Cien Saude Colet. 2016 wrzesień; 21 (9): 2977]. Resolução nr 510 z 7 kwietnia 2016 r. Que trata das especificidades éticas das pesquisas nas ciências humanas e sociais e de outras que utilizam metodologias prias dessas áreas [opublikowana poprawka ukazuje się w Cien Saude Colet. 2016 wrzesień; 21 (9): 2977]. Cien Saude Colet. 2016; 21 (8): 2619-2629. doi: 10.1590 / 1413-81232015218.17212016 Hebl J.R. Lennon R.L., :Znieczulenie regionalne i blokady nerwów z wykorzystaniem ultrasonografii atlas Kliniki Mayo.Wydawnictwo: PZWL 2012 Ivankov AI. Anestetyka [Anesthetics]. Med Sestra. 1969; 28 (2): 23-25. Jaros Z. Pokroky ve farmakoterapii. Celková anestetyka[Postęp w farmakologii. Ogólne środki znieczulające]. Zdrav Prac. 1969; 19 (5): 280-282. Krebs M, Müller-Lobeck L, Francis RCE. Atemwegsmanagement in der Kinderanästhesie: Anwendung von Materialien und Methoden [Zarządzanie pediatrycznymi drogami oddechowymi w znieczuleniu]. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2018; 53 (11-12): 754-765. doi: 10.1055 / a-0575-0557 Kryszewski W. (2018).Badania naukowe,Encyklopedia PWN Larsen Reinhard :Anestezjologia.Wydawnictwo Lekarskie PZWL,Wrocław 2019 21. LE Guen M, Liu N, Chazot T, Fischler M. Minerva Anestesiol.Znieczulenie w zamkniętej pętliMaj 2016; 82 (5): 573-81. Epub 2015 10 listopada.PMID: 26554614 22. Ligeza K. Pielęgniarka przyszłości. P ielęgniarka Położna . 1975; (4): 11-12. 23. Łobocki Mieczysław Wprowadzenie do metodologii badań pedagogicznych Wydawnictwo Impuls,Kraków 2019 60 24. Łobocki M., Metody i techniki badań pedagogicznych,Kraków, Impuls 2006 25. Michajlik A., Ramotowski W,: Anatomia i fizjologia człowieka.W ydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2010 26. Mikucka S. Pielęgniarka w swojej roli.Pielęgniarka Położna . 1988; (10): 9-10. 27. Nikodemowicz M. Środowisko a układ oddechowy człowieka. Przegl Lek. 2008; 65 Suplement 2: 12-17. 28. Nowak S., Metodologia badań społecznych,Warszawa, PWN 2007 29. Palka S., Metodologia. Badania. Praktyka pedagogiczna,Gdańsk 2006 30. Pilch T., Bauman T., Zasady badań pedagogicznych, Warszawa 2001 31. Robertshaw HJ, Hall GM:ZnieczulenieGrudzień 2006; 61 (12): 1187-90. doi: 10.1111 / j.1365-2044.2006.04834.x.PMID: 17090240 32. Rubacha K., Metodologia badań nad edukacją,Warszawa 2008 33. Redakcja naukowa: Iwona Trojanowska, Laura Wołowicka:Anestezja geriatryczna PZWL Wydawnictwo Lekarskie,Warszawa, 1, 2010 34. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 grudnia 2016 r. w sprawie standardów organizacyjnego opieki zdrowotnej w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii (Dz. U. z 2016 r. poz. 2218) 35. Senhadji L, Wodey E, Claude E.Metody monitorowania w znieczuleniu ogólnym : ankieta.C rit Rev Biomed Eng. 2002; 30 (1-3): 85-97. doi: 10.1615 / critrevbiomedeng.v30.i123.50.PMID: 12650287 36. Shah J, Votta-Velis EG, Borgeat A.:Best Practice Res Clin Anaesthesiol.2018 czerwiec;32(2:179-185,doi:101016/j.bpa.2018.06.010.Epub.2018 3 Lipca PMID:30322458 37. Siddiqui BA, Kim PY. Etapy znieczulenia. W: StatPearls. Treasure Island (Floryda): StatPearls Publishing; 2020. 38. Sloan IA. Nowe aparaty do znieczulenia. Can J Anaesth . 2000; 47 (3): 201-204. doi: 10.1007 / BF03018912 39. Sztumski J., Wstęp do metod i technik badań społecznych, Katowice, „Śląsk” 2005 40. Znieczulenie ogólne dla chirurgów.Smith G, Goldman J.2020 luty 10 w: StatPearls [Internet]. Treasure Island (Floryda): StatPearls Publishing; 2020 . PMID: 296302 41. SmithG, Goldman J. General Anesthesia for Surgeons. W: StatPearls . Treasure Island (Floryda): StatPearls Publishing; 2020. 42. Suddock JT, Cain MD. Toksyczność barbituranów.W: StatPearls. Treasure Island (Floryda): StatPearls Publishing; 2020. 43. Szwedzka Rada ds. Oceny Technologii Medycznych. Monitorowanie głębokości znieczulenia w oparciu o EEG. Sztokholm: Szwedzka Rada ds. Oceny Technologii Medycznych (SBU); 2008. 44. Weber T, Zawiła K, Macheta A, Andres J. Morfina - mity i rzeczywistość.Folia Med Cracov . 2001; 42 (4): 249-254. Źródła internetowe: 1. https://.www.poradnikzdrowie.pl/sprawdz-sie/niezbednik-pacjenta/anestezjologia-kim jest-czym-sie-zajmuje-anestezjolog-aa-avsx-AaQy-4QwS.html.20.05 2. Źródło internetowe: https://pl.wikipedia.org/wiki/Anestezjologia 3. Źródło internetowe: https://dzienniknaukowy.pl/zdrowie/rodzaje-znieczulen-w-anestezjologii 4. Źródło internetowe: https://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/DocDetails.xsp?id=WDU20160002218 5. Źródło internetowe: https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/Pobieranie.ashx?type=5779-c 6. Źródło internetowe: http://leki.urpl.gov.pl/files/32_Ultibro_Breezhaler_85mcg_43mcg.pdf 7. Źródło internetowe: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6982053/ 8. Źródło internetowe: https://pl.wikipedia.org/wiki/Halotan 9. Źródło internetowe: http://www.molteni.com.pl/assets/pdf/SmPC%20-%20Oxycodone%20Molteni% 10. Źródło internetowe: 11. https://www.mp.pl/pacjent/leki/subst.html?id=5915 61 12. Źródło internetowe: http://plw.urpl.gov.pl/files/BUPREDINE_MULTIDOSE_VET_CHARAKTERYSTY 13. Źródło internetowe: https://www.szkolnictwo.pl/szukaj,Heroina 14. Źródło internetowe: https://pl.wikipedia.org/wiki/Wekuronium 15. Źródło internetowe: https://pl.wikipedia.org/wiki/Metodologia_bada%C5%84_pedagogicznych : 62
![FARMAKOLOGIA LEKÓW ZNIECZULAJĄCYCH1 [tryb zgodności]](http://s1.studylibpl.com/store/data/001021684_1-b5430337f7dbb51b1a10fdd8637eec36-300x300.png)
