A* WNIOSEK .............................................................................. ................................................................................ .............................................................................................. (miejscowo i data) ............................................................................... (imi i nazwisko lub nazwa w ciciela) ............................................................................... (imi i nazwisko lub nazwa wspó ciciela) ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... (adres w ciciela) ............................................................................... (adres wspó ciciela) ............................................................................................ (nazwa organu rejestruj cego) ............................................................................... (PESEL lub REGON**) ............................................................................... (PESEL lub REGON**) ............................................................................................ (miejscowo ) ............................................................................... (nr telefonu kontaktowego – inf. dobrowolna) ............................................................................... (nr telefonu kontaktowego – inf. dobrowolna) Wnosz o ***: Rejestracj Czasow rejestracj w celu: ............................................................................................................................. Wyrejestrowanie 1. rodzaj pojazdu i przeznaczenie ........................................................................................................................................................................................ 2. marka, typ, model ....................................................................................................................................................................................................................... 3. rok produkcji .................................................................................................................................................................................................................................. 4. numer identyfikacyjny VIN / numer nadwozia (podwozia) ...................................................................................................................... 5. dotychczasowy numer rejestracyjny.............................................................................................................................................................................. 6. numer karty pojazdu (je li by a wydana dla tego pojazdu) ........................................................................................................................ Do wniosku za czam nast puj ce dokumenty: 1. .................................................................................................................................................................................................................................................................... 2. .................................................................................................................................................................................................................................................................... 3. .................................................................................................................................................................................................................................................................... 4. .................................................................................................................................................................................................................................................................... 5. .................................................................................................................................................................................................................................................................... 6. .................................................................................................................................................................................................................................................................... Wnosz o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych o nast puj cym wyró niku pojazdu: ................................................... **** ............................................................................................................................... (podpis w * ** *** **** - Wype nia w ciciel Numer REGON podaje si , gdy w cicielem pojazdu jest przedsi biorca. Niepotrzebne skre li . Wype nia w ciciel, je eli wnosi o wydanie tablic indywidualnych zamiast tablic zwyczajnych. ciciela/w cicieli)
