Notatki z Patofizjologii - ŚUM Zabrze

ŚUM ZABRZE
Patofizjologia
Skrypt uczelniany
2018
Skrypt napisany przez starsze roczniki na podstawie prezentacji przedstawianych na zajęciach przez
kadrę naukową Katedry Patofizjologii i Endokrynologii, w skład której wchodzą:
prof. dr hab. n.med. Bogdan Marek
dr hab. n. med. Joanna Głogowska-Szeląg
dr hab. n. med. Lucyna Siemińska
dr hab. n. med. Dariusz Kajdaniuk
dr hab. n. med. Mariusz Nowak
dr. n. med. Janusz Strzelczyk
dr n med. Wanda Foltyn
dr n med. Violetta Rosiek
Edycja 2018: Krzysztof Stós
- uzupełnione braki z pliku „PATOFIZJOLOGIA - Skrypt”
- Hematologia: dodane tabelki
- Blok z endokrynologii: miejscami na czerwono lub niebiesko dopisane informację z podręczników
Damjanova/ Badowskiej oraz powklejane przydatne (dla zrozumienia tematu) tabelki ze skryptu od
diagnostyki
- napisana na nowo notatka z wykładu z HTZ i wykładu wydalniczego
- temat z układu krążenia jest trochę zmieniony, także trzeba na zajęciach słuchać i notować, gdyż nie chciało
mi się już tego tutaj edytować ;)
BLOK Z PATOFIZJOLOGII OGÓLNEJ
5
TKANKA ŁĄCZNA
REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW RZS
TOCZEŃ RUMIENIOWATY UKŁADOWY LE
TWARDZINA UKŁADOWA TU
ZAPALENIE SKÓRNO-MIĘŚNIOWE. ZAPALENIE WIELOMIĘŚNIOWE
ZESPÓŁ SJOGRENA (Z. SUCHOŚCI)
ZESPÓŁ REITERA (REAKTYWNE ZAPALENIE STAWÓW)
ŁUSZCZYCOWE ZAPALENIE STAWÓW (ŁZS)
ZESZTYWNIAJĄCE ZAPALENIE STAWÓW KRĘGOSŁUPA (ZZSK)
DNA MOCZANOWA
HEMATOLOGIA
NIEDOKRWISTOŚĆ
Niedokrwistość z niedoboru żelaza
Niedokrwistość Megaloblastyczna
Niedokrwistość Hemolityczna
Tabelki
APLAZJA SZPIKU
BIAŁACZKA
Ostra białaczka szpikowa
Przewlekła białaczka szpikowa
Ostra białaczka limfoblastyczna
Przewlekła białaczka limfoblastyczna
Przewlekła białaczka B komórkowa
ZIARNICA ZŁOŚLIWA - CHŁONIAK HODKINA
SZPICZAK MNOGI
SKAZY KRWOTOCZNE
Osoczowe
Płytkowe
Naczyniowe
5
5
8
10
11
12
12
13
14
17
19
21
21
22
24
25
27
27
28
29
29
30
30
30
30
31
31
31
31
UKŁAD ODDECHOWY
ASTMA
Astma Oskrzelowa
Astma Atopowa
Astma Nieatopowa
Astma Aspirynowa
PRZEWLEKŁA OBTURACYJNA CHOROBA PŁUC (POCHP)
Przewlekłe zapalenie płuc
Rozedma
OSTRE ZAPALENIE OSKRZELI
RAK PŁUCA
Rak płaskonabłonkowy
Rak drobnokomórkowy
Gruczolakorak
Rak wielkokomórkowy
NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA
32
32
32
33
34
34
35
35
36
37
38
39
40
40
40
41
1
UKŁAD KRĄŻENIA
OTYŁOŚĆ
CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA
Ostre zespoły wieńcowe
Skrzepliny
Zawał mięśnia sercowego
Wstrząs kardiogenny
NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA
Niewydolność mięśnia sercowego
Niewydolność lewokomorowa
Niewydolność prawokomorowa
Obrzęki sercowe
Obrzęk płuc
Zator tętnicy płucnej
Nadciśnienie płucne
KARDIOMIOPATIE
Zaburzenia rytmu serca
Skurcze przedwczesne = ekstrasystolie
Migotanie przedsionków (AF)
Trzepotanie przedsionków (AFI)
Migotanie komór (VF)
WADY SERCA
43
44
46
47
48
49
49
50
50
51
52
53
53
53
54
55
55
56
56
57
57
58
NADCIŚNIENIE TĘTNICZE
NADCIŚNIENIE PIERWOTNE
PRZEŁOM NADCIŚNIENIOWY (NADCIŚNIENIE ZŁOŚLIWE)
NADCIŚNIENIE WTÓRNE
POCHODZENIA NERKOWEGO
NADCIŚNIENIE POCHODZENIA ENDOKRYNNEGO
59
60
63
63
64
65
UKŁAD POKARMOWY
REFLUKS ŻOŁĄDKOWO-PRZEŁYKOWY
ACHALAZJA
ZESPÓŁ PLUMMERA-VINSONA
ŻOŁĄDEK I DWUNASTNICA - FIZJOLOGIA
ZAPALENIE ŻOŁĄDKA
CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY
CHOROBA MENETRIERA
CELIAKLIA
ZESPÓŁ JELITA DRAŻLIWEGO
CHOROBA HIRSCHPRUNGA (MEGACOLON)
WRZODZIEJĄCE ZAPALENIE JELITA GRUBEGO (COLITIS ULCEROSA)
CHOROBA LEŚNIOWSKIEGO-CROHNA
OSTRE ZAPALENIE WĄTROBY
PRZEWLEKŁE ZAPALENIE WĄTROBY
OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI
PRZEWLEKŁE ZAPALENIE TRZUSTKI
NOWOTWORY PRZEWODU POKARMOWEGO - CZYNNIKA RYZYKA
66
66
67
68
68
68
69
70
71
72
73
74
75
75
77
78
78
79
2
BLOK Z ENDOKRYNOLOGII
80
TARCZYCA
FIZJOLOGIA
EUTYREOZA I STANY NIEPRAWIDŁOWE
DIAGNOSTYKA
WOLE NIETOKSYCZNE (OBOJĘTNE)
WOLE GUZKOWE NADCZYNNE
ZAPALENIE TARCZYCY
NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY
NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY
CHOROBA GRAVESA-BASEDOVA
OFTALMOPATIA GRAVESA
RAK TARCZYCY
80
80
80
82
83
84
84
86
88
89
89
90
GOSPODARKA WAPNIOWO-FOSFORANOWA
FIZJOLOGIA
NIEDOCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC PRAWDZIWA
NIEDOCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC RZEKOMA (ZESPÓŁ ALBRIGHTA)
NADCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC PIERWOTNA
NADCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC WTÓRNA
NADCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC TRZECIORZĘDOWA
91
91
95
96
96
97
97
OŚ PODWZGÓRZE-PRZYSADKA
NIEDOCZYNNOŚĆ PRZEDNIEGO PŁATA PRZYSADKI
NIEDOCZYNNOŚĆ TYLNEGO PŁATA PRZYSADKI
MOCZOWKA PROSTA
Polidypsja psychogenna:
NADCZYNNOŚĆ TYLNEGO PŁATA PRZYSADKI
Zespół nadmiernego wydzielania wazopresyny (Zespół Schwartza-Barttera, SIADH)
Gruczolaki przysadki
Prolaktinoma
AKROMEGALIA:
ZESPÓŁ CUSHINGA
98
99
100
100
100
101
101
102
103
109
113
NADNERCZA
FIZJOLOGIA
HIPERKORTYZOLEMIA (ZESPÓŁ CUSHINGA)
PIERWOTNA NIEDOCZYNNOŚĆ KORY NADNERCZY (CHOROBA ADDISONA)
WTÓRNA NIEDOCZYNNOŚĆ KORY NADNERCZY
PIERWOTNY HIPERALDOSTERONIZM (ZESPÓŁ CONNA)
GUZY RDZENIA NADNERCZY = PHEOCHROMOCYTOMA
INCIDENTALOMA NADNERCZY
RAK NADNERCZY
ZESPÓŁ NELSONA
114
114
117
119
122
122
123
125
125
125
3
CUKRZYCA
FIZJOLOGIA
CUKRZYCA
CUKRZYCA TYPU 1
CUKRZYCA TYPU 2
CUKRZYCA TYPU 3
CUKRZYCA TYPU MODY I LADA
CUKRZYCA CIĘŻARNYCH (GDM)
INNE PATOLOGIE
DIAGNOSTYKA
POWIKŁANIA CUKRZYCY
Makroangiopatia:
Mikroangiopatie cukrzycowe:
Neuropatia cukrzycowa
STANY NAGŁE W CUKRZYCY
126
126
129
131
132
135
135
136
138
138
141
141
142
144
144
WYKŁADY
146
GUZY NEUROENDOKRYNNE - AKTUALNY STAN WIEDZY
GUZY NEUROENDOKRYNNE TRZUSTKI
WRODZONY PRZEROST NADNERCZY (WPN)
HIPERKALCEMIA POZAPRZYTARCZYCOWA (NOWE 2018)
WYBRANE ZAGADNIENIA PATOLOGII GONAD
HORMONALNA TERAPIA ZASTĘPCZA
PATOFIZJOLOGIA UKŁADU WYDALNICZEGO
STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA W ENDOKRYNOLOGII
AIDS
OSTEOPOROZA - ASPEKTY PATOFIZJOLOGICZNE I KLINICZNE
146
148
153
158
159
162
165
175
179
183
4
Blok z patofizjologii ogólnej
Tkanka łączna
Reumatoidalne Zapalenie Stawów RZS
Układowa choroba tkanki łącznej
 Niespecyficzne, symetryczne zapalenie stawów
 Występowanie zmian pozastawowych i powikłań narządowych
 Prowadzi do niepełnosprawności, postępującego inwalidztwa lub przedwczesnej śmierci
 Częstość występowania: 0,5-2%
Mechanizm
 Zniszczenie powierzchni stawowych, uszkodzenie więzadeł
 Równoczesne procesy naprawcze  powstawanie zmian włóknistych i kostnych = anykloza
Ziarnina reumatoidalna  wnikanie do stawy = niszczenie chrząstki i kości  powstawanie zmian
patologicznych = łuszczek
Łuszczka - zbita tkanka łączna z licznymi fibroblastami i naczyniami krwionośnymi
Objawy podstawowe - postać układowa
1. Guzki reumatoidalne
2. Zmiany w płucach
3. Zmiany w nerkach
4. Zmiany w przewodzie pokarmowym
5. Zapalenie naczyń (vasculitis) - od aorty do
kapilar
6. Limfadenopatia = powiększone węzły
chłonne, wątroba, śledziona
Objaw podstawowy wskazuje na układową postać choroby. Występuje z różną częstotliwością, często
prowadzi do zgonu.
Patogeneza
1. Kobiety:mężczyźni (3:1)
2. Choroba dzieci i dorosłych (u dzieci inny objaw kliniczny)
3. Szczyt zachorowań 40-50 lat
4. Częstość w populacji 0,5-2%
5. Rozpoznawalne > 16 r.ż
6. Postać seropozytywna = obecność czynnika RF (reumatoidalnego)
 60-70% seropozytywnych
Etiopatogeneza
1. Etiologia nieznana
2. Choroba wieloczynnikowa
 Zaburzenia autoimmunologiczne
 Czynniki genetyczne i hormonalne
 Infekcje bakteryjne i wirusowe = każda infekcja może zakończyć się RZS
Zaburzenia immunologiczne
 Charakterystyczny kompleks immunologiczny w błonie maziowej
1) Aktywacja dopełniacza i przyciąganie granulocytów obojętnochłonnych
2) Fagocytoza kompleksów przez leukocyty
3) Uwolnienie chemicznych mediatorów zapalenia (to one podtrzymują proces zapalny)
5
Inicjacja i podtrzymywanie zapalenia
Antygen  limfocyty T  odpowiedź  uwolnienie limfokin (IL-2, IFN-γ)  indukcja makrofagów do
wytwarzania cytokin prozapalnych (IL-1, TNF-α)
Następstwa Fibroblasty  śródbłonek  naczynia  osteoklasty
 Aktywacja fibroblastów (w celu utrzymania procesu zapalnego)
 Stymulacja śródbłonka do proliferacji
 Nowotworzenie naczyń = Angiogeneza
 Aktywacja osteoklastów = kość przy powierzchni stawowej objęta jest procesem zapalnym
Przewlekłe zapalenia pobudza rozrost błony maziowej i doprowadza do powstania tzw łuszczki  dochodzi
do uszkodzenia stawu i rozrostu nowotworowego
Czynniki genetyczne i hormonalne
 Najczęstsza rola
 antygeny HLA klasy II na makrofagach, głównie DR4 (przy obecności DR4 najcięższy przebieg
choroby, wczesna destrukcja stawów)
 wysokie miano czynnika RF
 objawy pozastawowe
 Istotny wpływ estrogenów = choroba głównie kobiet po menopauzie  hipoestrogenizm
Czynniki infekcyjne  wirus EBV, slow-wirusy
Obraz kliniczny
A. Okres wczesny - pierwszy rok choroby > liczony od 1 wizyty u lekarza
1) Objawy prodromalne = paragrypowe (zmęczenie, spadek masy ciała, sztywność stawowomieśniowa)
2) Powoli narastające, symetryczne obrzęki stawów śródręczno-paliczkowych (MCP),
paliczkowych bliższych (PIP), nadgarstkowych i skokowych (jeśli chodzi o stopy  tu zmiany
są większe i wcześniejsze, tylko pacjent ich nie zauważa)
3) Obrzęki symetryczne trwające > 6 tygodni, wrzecionowate i stałe
4) Sztywność poranna, trwająca > 1h (u 60% chorych)
5) Guzki podskórne (u 3,5% chorych), łączą się z obecnością czynnika RF
Rozwój zmian poprzedzony złym samopoczuciem, zmęczeniem, osłabieniem, stanem podgorączkowym.
Postać pełnoobjawowa rozwija się w ciągu tygodni/miesięcy.
Badania laboratoryjne
Okres wczesny
Okres późny
1. ↑ OB
1. Znaczny ↑ OB i CRP
2. (+) RF IgM (u 85%)
2. (+) RF (u 85%)
3. Niedokrwistość
3. Niedokrwistość normocytarna, hipochromatyczna
4. ↑ γ-globulin i α2-globulin w surowicy
4. ↑ γ-globulin i α2-globulin w surowicy
5. W RTG osteoporoza przystawowa, nadżerki
5. W RTG brak zmian lub osteoporoza
powierzchni stawowych, zwężenie szpary stawowej,
przystawowa
anykloza (zesztywnienie) stawów, geody
6. Przeciwciała przeciwko cytrulinowemu
6.
p/c anty-CCP  niewysokie miano
peptydowi (anty-CCP)  specyficzne dla RZS
B. Okres późny - po roku od 1 wizyty
 Objawy kliniczne jak w okresie wczesnym  bardziej nasilone
 Zmiany obejmują większe stawy: łokciowy, kolanowy, odcinek szyjny kręgosłupa
6
Kryteria diagnostyczne  4 z 7 = rozpoznanie ; kryteria 1-4 muszą trwać co najmniej 6 tyg
1. Sztywność poranna stawów i wokół stawów > 1h aż do poprawy
2. Obrzęk lub wysięk w 3 stawach stwierdzony przez lekarza (jednoczesny)
3. Zapalenie co najmniej 1 stawu ręki (MCP, PIP, nadgarstkowy)
4. Symetryczne zapalenie stawów charakteryzujące jednoczasowość i jednoimienność
5. Guzki reumatoidalne nad wyniosłościami kostnymi po stronie wyprostnej lub okolicach stawu
6. Obecność RF
7. Zmiany radiologiczne w postaci nadżerek i osteoporozy okołostawowej kości ręki
Kryteria prognostyczne
1. Aktywne zapalenie stawów
(>6 obrzękniętych i >6 bolesnych)
2. OB > 30
3. CRP > 2,0 mg/dL
4. Obecny RF
Kryteria złej prognozy
1. Początek choroby w młodym wieku
2. Wysokie stężenie RF
3. Obrzęk > 20 stawów
4.
Guzki reumatoidalne, zapalenie stawów,
episcleritis, scleritis, śródmiąższowa choroba płuc,
zapalenie naczyń, zespół Felty
Objawy pozastawowe
1. Guzki reumatoidalne - podskórne (łączą się z obecnością czynnika RF). Występują w okolicy wyprostnej
stawów łokciowych, okolicy rąk, pośladków, wzdłuż ścięgna Achillesa, na potylicy oraz narządach
wewnętrznych (serca, opłucna, OUN)  dają objawy podobne do guzów, jeżeli chodzi o ucisk i
bolesność, przesuwalne
 postać seropozytywna
 niesymetryczne
 usuwane chirurgicznie
2. Zmiany w sercu (zapalenie osierdzia, mięśnia sercowego, wsierdzia, naczyń wieńcowych, zaburzenia
przewodzenia)
3. Zmiany w płucach  pojawiają się samoistnie
 Śródmiąższowe zapalenie płuc głównie u mężczyzn = włóknienie płuc przez odkładanie się
kompleksów autoimmunologicznych w kapilarach płucnych
 Zajęcie stawów poprzedza wystąpienie zmian w płucach w 90% przypadków
 Rzadziej występuje u kobiet zarostowe zapalenie oskrzelików z zapaleniem płuc = niewydolność
oddechowa
 Zapalenie naczyń płucnych przez odkładanie się kompleksów immunologicznych - objawy
kliniczne i w RTG jak w zapaleniu samoistnym  nadciśnienie płucne
 Guzki najczęściej u mężczyzn pojedyncze albo mnogie (różnicować z gruźlicą i nowotworami)
4. Zmiany w nerkach (amyloidoza  ze skutkiem śmiertelnym, dochodzi do niewydolności nerek; zapalenia
śródmiąższowe, odmiedniczkowe)
 Amyloidoza - odkładanie białka w kłębuszkach nerkowych
5. Uogólnione zapalenie naczyń (vasculitis) - gorączka, spadek masy ciała, plamica i wybroczyny na skórze,
owrzodzenia i martwica naczyń, mono- i polineuropatia
7
Toczeń rumieniowaty układowy LE





Choroba zapalna, ciężka, wieloukładowa, postępująca, o zmiennym przebiegu klinicznym i rokowaniu
Dochodzi do zajęcia wielu narządów wewnętrznych i odkładania kompleksów immunologicznych
Zaburzenia immunologiczne prowadzą do nadmiernej produkcji autoprzeciwciał
Kobiety : mężczyźni 9:1
Najczęściej między 20 a 40 r.ż
Wpływ
1. Hormonów (estrogeny, prolaktyna)
2. Czynników genetycznych HLA-B8, DR2, DR3  większa zachorowalność u bliźniąt jednojajowych i w
rodzinach u krewnych
3. Środowiska = niekorzystny wpływ promieni świetlnych
4. Czynników chemicznych = leki, pył krzemionkowy (kosmetyki), aminy aromatyczne (barwniki żywności,
ubrań)
5. Zakażeń wirusowych (EBV, herpes)
Etiopatogeneza
1. Nie w pełni wyjaśniona
2. Zachwianie równowagi immunologicznej = spadek liczby i aktywności limfocytów T
3. Powstawanie autoprzeciwciał narządowo nieswoistych, skierowanych przeciwko różnym antygenom
jądra i cytoplazmy
4. Odkładanie kompleksów immunologicznych w tkankach
5. Aktywacja dopełniacza - proces zapalny
Obraz kliniczny
 Początek najczęściej nagły
 Objawy ogólne
 Gorączka o charakterze septycznym
 Spadek masy ciała
 Nudności, osłabienie
 Skóra i błony śluzowe
 Zmiany u 75% chorych
 Klasyczny rumień motylkowy grzbietu nosa i policzków
 Rumień krążkowy (wysypka grudkowa, pęcherzykowa) na kończynach, dekolcie, twarzy, nasilający się po
ekspozycji na światło
 Zmiany w obrębie opuszek palców: zaczerwienienie, zapalenie, martwica
 Zmniejszony objaw Raynauda u 20% chorych
 Nadmierne wypadanie włosów, zwłaszcza przy zaostrzeniu choroby
 Drobne, niebolesne owrzodzenia błony śluzowej jamy ustnej u 25% chorych

Stawy i mięśnie
 Bóle i/ lub obrzęki stawów u 90% chorych
 Zapalenie stawów o charakterze lotnym, wędrującym, bez destrukcji
 Rzadko zapalenie mięśni, przy niskich wartościach enzymów mięśniowych, częściej bóle
rzekomomięśniowe jak w grypie (raz są, a raz ich nie ma)

Układ sercowo-naczyniowy
 u 20-60% chorych zapalenie osierdzia (suche i wysiękowe) - najczęściej przebieg subkliniczny, zapalenie
mięśnia serocwego, wsierdzia (zawał), naczyń wieńcowych, uszkodzenie aparatu zastawkowego, serce
płucne, nadciśnienie tętnicze
8

Układ oddechowy
 u 60% chorych zapalenie opłucnej (suche lub wysiękowe), obustronne
 Rzadziej zapalenie miąższu płucnego
 Choroba śródmiąższowa płuc, nadciśnienie płucne (choroba zakrzepowo-zatorowa, płucny zespół
Raynauda)

Układ pokarmowy
 Zapalenie otrzewnej
 Zapalenie małych naczyń tętniczych - ostre bóle jamy brzusznej

Układ wydalniczy
 Zajęcie nerek - poważne następstwo choroby, dotyczy 50% chorych, zwłaszcza młodych
 Kłębkowe zapalenie nerek  tzw osad teleskopowy moczu (erytrocyty, leukocyty, wałeczki szkliste) +
białkomocz > 0,5g/dobę  doprowadza to do niewydolności nerek
 Nadciśnienie tętnicze
 Nerczyca

OUN  poważne następstwo choroby
 Około 75% chorych
 Objawy ograniczonego uszkodzenia
mózgu (zaburzenia świadomości,
depresja, pobudzenie, apatia)
 Psychozy
 Udary mózgu
 Napady drgawek
 Objawy neuropsychiczne  czynnik
obciążający rokowanie
Badanie laboratoryjne
1. Zaburzenia hematologiczne  triada penii (hematologiczna) - JEDYNA choroba zapalna, która ma penie!
2. Niedokrwistość normochromiczna z retikulocytozą
3. ↓ stężenia dopełniacza
4. ↑ OB., CRP (ale nie tak wysokie jak w RZS)
5. ↑ γ-globulin i α2-globulin w surowicy
6. Przeciwciała przeciwjądrowe ANA1/2/3! (anty-natywnyDNA/Sm/limfocytotoksyczne, antyfosfolipidowe)
7. Komórki LE (komórki wtrętowe w krwi, występują wyłącznie w toczniu)
8. (+) test reumatoidalny u 30% chorych
9. P/c dla nukleosomu NuHi  przeciwciała markerowe!
10. RTG klatki piersiowej i zajętych stawów
11. EKG
Poza fazą ostrą miana przeciwciał obniżają się, zmniejsza się ich częstość występowania, maleje ich
swoistość.
Powikłania
 Zajęcie nerek i OUN
 Oportunistyczne infekcje - główna przyczyna zgonu (przyczyna limfopenii, erytropenii)
LE polekowy
 Ponad 80 leków dających objawy tocznia
 Leki indukujące toczeń polekowy
1) Hydralazyna
4) Prokainamid
5) D-penicylamina
2) Penicylina
3) Sulfonamidy
6)
Doustne leki
antykoncepcyjne
Obraz kliniczny  podobny do tocznia układowego. Rzadsze występowanie objawów skórnych, nerkowych
oraz z OUN, objawy cofają się po odstawieniu leków
9
Twardzina układowa TU
Przewlekła choroba zapalna o podłożu autoimmunologicznym, postępująca, występująca przed menopauzą.
 Kobiety : mężczyźni 3:1
 Najczęściej w 30-50 r.ż.
 Etiologia nieznana, ale inna niż w pozostałych kolagenozach.
Przebieg procesu chorobowego w sklerodermii  początek w naczyniach
1) uszkodzenie śródbłonka i nadmierna agregacja trombocytów
2) obrzęk śródmiąższowy i nadprodukcja kolagenu
3) proliferacja komórek mięśniowych w naczyniach
4) Zwężenie światła naczyń i zmniejszenie łożyska naczyniowego
Etiologia - zaburzenia immunologiczne
A. Humoralne: przeciwciała przeciwjądrowe i hipergammaglobulinemie
B. Komórkowe: nacieki okołonaczyniowe limfocytów T
 U 90% chorych nieprawidłowości chromosonalne
Objawy sklerodermii
 u 65% chorych zespół Raynauda (napadowy skurcz tętniczek palców w odpowiedzi na ciepło lub zimno)
– często pierwszy objaw
 bóle stawów, obrzęk rąk
 najbardziej charakterystyczne to:
 symetryczne twardnienie skóry kończyn, twarzy, tułowia => skóra zbyt ciasna, napięta, gładka,
brak mimiki twarzy, zanik zmarszczek, zanik przydatków skóry i czerwieni wargowej)
 u 40% chorych sklerodaktylia, zanik, przydatków skóry, teleangiektazja
 rozległość zmian skórnych koreluje z ryzykiem wystąpienia zmian narządowych
 u 35% chorych polyartralgia z obrzękami i sztywnością stawów rąk, nadgarstków, kolan i stawów
skokowych, przykurcze stawowe, zwłaszcza w stawach międzypaliczkowych dalszych
 obecność naparstkowych blizn na opuszkach palców, często z resorpcją ostatnich paliczków lub
bolesnych owrzodzeń, zwapnienie podskórne, ubytek tkanek w obrębie opuszek palców
 u 90% chorych zaburzenia połykania z powodu zaniku mięsni gładkich i włóknienia ich ściany
 z powodu włóknienia ścian jelit – zespół złego wchłaniania oraz zgaga, wzdęcia, kolki jelitowe, biegunki
lub/i zaparcia (jelito upchane w za ciasnej jamie brzusznej)
 zmiany w sercu prowadzące do postępującej niewydolności w krążeniu (zapalenie osierdzia, zaburzenia
rytmu, nadciśnienie tętnicze złośliwe-nie chce się uregulować)
 u 70% zmiany w układzie oddechowym z powodu włóknienia tkanki łącznej (zmiany restrykcyjne) –
duszność wysiłkowa, przewlekły kaszel, ból w klatce piersiowej (zajęcie opłucnej), niewydolność
oddechowa restrykcyjna
 zmiany w nerkach – nagłe pojawienie się objawów: skąpomocz lub bezmocz, niewydolność nerek,
nadciśnienie tętnicze złośliwe => świadczy o aktywnym przebiegu choroby, pacjenta nie da się uratować
Badania laboratoryjne w sklerodermii
1. hipergammaglobulinemia
2. ↑ OB
3. przeciwciała przeciwjądrowe swoiste dla skleroderum (Scl 90% tj. ACA, Scl-70, anty-RNA polimerazowe III)
4. ↑ stężenia IgG i IgM
5. u 30% chorych (+) RF
6. mierna niedokrwistość
10
Inne badania wykorzystywane w diagnostyce sklerodermii
 charakterystyczny obraz w kapilaroskopii (o charakterze mikroangiopatii – obszary awaskularyzacji lub
megakapilary) - drzewiasto rozgałęziające się naczynia palców!!
 histopatologiczne badanie wycinka skóry!!
 badanie RTG przewodu pokarmowego z papką barytową (sztywność przewodu) -> pasaż jelitowy
 RTG klatki piersiowej i badanie czynnościowe układu oddechowego
Zapalenie skórno-mięśniowe. Zapalenie wielomięśniowe






Są to nabyte, idiopatyczne, przewlekłe, zapalne choroby mięśni z zajęciem skóry lub nie.
W 1/3 przypadków przebiega z innymi chorobami tkanki łącznej (RZS, toczeń rumieniowaty, twardzina).
W 1/10 przypadków ma podłoże nowotworowe (nowotwór złośliwy).
Kobiety :mężczyźni 3:1
po 40 roku życia
u osób z antygenem HLA-DR3
etiologia nieznana – prawdopodobnie zakażenie.
Objawy kliniczne
1. początek choroby ostry, z gorączką, postępującym zajęciem mięśni (najczęściej proksymalnych) kończyn
górnych i dolnych
2. rzadziej powolny początek
3. symetryczne, postępujące osłabienie i bóle mięśni kończyn górnych i dolnych (zaburzenia wstawania,
chodzenia, unoszenia rąk itd.)
4. zajęcie mięśni krtani, gardła, przełyku – dysfonia, dysfagia
5. osłabienie przepony – zaburzenia wentylacji
6. typowe zmiany skórne – zapalenie skórno-mięśniowe (ciemnoczerwony rumień z obrzękiem twarzy,
sinoczerwone zabarwienie powiek, rumień i przerost naskórka nad wyniosłościami kostnymi (objaw
Gottrona) => objaw kliniczny zapalenia skórno-mięśniowego, jeśli go nie ma, to mamy do czynienia z
zapaleniem wielomięśniowym
7. zespół Raynauda
8. odkładanie soli wapnia w tkance podskórnej, mięśniach, powięziach
9. vasculitis
10. bóle lub zapalenie stawów
11. u 70% chorych zmiany w sercu - zapalenie mięśnia sercowego, tachykardia, zaburzenia rytmu serca i blok
A-V
12. u 50% chorych zmiany w płucach - śródmiąższowa choroba płuc, włóknienie płuc
Badania diagnostyczne zapalenia skórno-mięśniowego i wielomięśniowego
-zmiany w EMG świadczące o pierwotnym uszkodzeniu mięśni- kiedy są zaburzenia czuciowe i ruchowe w
przewodnictwie
-zmiany zwyrodnieniowe i martwica mięśni w biopsji
Badania laboratoryjne
- wzrost stężenia enzymów mięśniowych- aldolaza, fosfokinaza keratynowa, ASPAT
- ↑ OB.
- leukocytoza- stąd proces zapalny
- ↑ γ i α2-globulin
- u 50% (+) RF
- przeciwciała przeciwjądrowe i mięśniowo specyficzne MSA
11
Zespół Sjogrena (z. Suchości)
Przewlekła, układowa egzokrynopatia o nieznana etiologia, charakteryzująca się naciekiem limfatyczny w
tkankach gruczołów wydzielania zewnętrznego, prowadząca do upośledzenie lub całkowitej utrata funkcji
gruczołów. Obejmuje gruczoły łzowe i ślinowe
 Kobiety : mężczyźni 9:1
 szczyt zachorowań 40-50rż
 częstość: 0,6-4%
 pierwotny- jedna z najczęściej występujących chorób tkanki łącznej
 wtórny- występuje w przebiegu innych chorób autoimmunizacyjnych
Pierwotny (pSS)
 nacieki gruczołów wydzielania zewnętrznego przez limfocyty głównie T, którym towarzyszą limfocyty B
odpowiedzialne za produkcję przeciwciał oraz komórki plazmatyczne
 Za inicjację zapalenia prawdopodobnie odpowiedzialne są wirusy
 Antygeny HLA-B8, DRw52, DR3, DR5
Objawy
 z jamy ustnej
◦ suchość dłużej niż 3 miesiące, powiększenie ślinianek (głównie przyusznych), konieczność używania
płynów przy połykaniu suchego pokarmu
◦ spadek ilości i jakości śliny = nasilona próchnica, zakażenia grzybicze i zapalenia śluzówki jamy ustnej
 oczne
◦ suchość oczu odczuwana codziennie dłużej niż 3 miesiące
◦ nawracające wrażenie piasku pod powiekami
◦ zaczerwienienie
◦ konieczność używania substytucji łez przynajmniej 3x/dobę
 powolna destrukcja gruczołów wydzielania zewnętrznego = przyczyna suchości w górnych drogach
oddechowych, pochwie oraz zapalenia trzustki
 objawy niezwiązane z zajęciem gruczołów wydzielania zewnętrznego:
◦ ogólne osłabienie, złe samopoczucie, zmęczenie, okres spadku masy ciała, stany podgorączkowe,
bóle/zapalenia stawów, objaw Raynauda, suchość skóry, powiększenie węzłów chłonnych, wątroby,
zmiany w płucach bądź nerkach, vasculitis, polineuropatię, transformacja nowotworowa w kierunku
chłoniaków
Badania w celu rozpoznania zespołu suchości Sjorgena
 testy oczne (schirmera, barwienie różem bengalskim, zielenią lissaminy)
 gruczoły ślinowe - sialometria (pomiar produkcji śliny <1,5ml/15min), sialografia, USG! (obraz plastra
miodu), scyntygrafia
 badanie histopatologiczne: naciek limfocytarny wycinka z dolnej wargi
 obecność przeciwciał anty-Ro/SS-A, anty-La/SS-B = korelują z objawami suchości
Zespół Reitera (Reaktywne Zapalenie Stawów)
Seronegatywne zapalenie stawów, schorzenie przewlekłe, z wyraźnymi fazami zaostrzeń i remisji
 częściej u mężczyzn niż kobiet i dzieci
 etiologia nieznana- prawdopodobnie osobnicza reakcja na infekcje Klebsiella, Yersinia, Chlamydia,
Salmonella, Ureaplasma
 może ewoluować w kierunku ŁZS, ZZSK, rzadziej RZS- ważne są predyspozycje genetyczneobecność
HLA-B27
12
Objawy
Triada ze strony
 narządu ruchu – zapalenie wędrujące stawów, najczęściej stawów dużych, śródstopno-paliczkowych
1 (MPT 1), nadgarstkowych, kolanowych i krzyżowo-biodrowych oraz zapalenie przyczepów ścięgien,
więzadeł (zapalna kalkanopatia)
 wzroku – zapalenia spojówek, tęczówki, zapalenie ciałka rzęskowego, naczyniówki lub nerwu
wzrokowego;
 układu moczowego – zapalenie cewki, pęcherza moczowego; zapalenie jąder, najądrzy, pęcherzyków
nasiennych, gruczołu krokowego; zapalenie szyjki macicy
Tym zmianom mogą towarzyszyć bolące owrzodzenia jamy ustnej, keratodermia, zmiany paznokci oraz
zmiany w układzie krążenia (zapalenie mięśnia sercowego, osierdzia)-> zmiany w układzie krążenia mogą być
jednym z pierwszych objawów zespołu Reitera.
Kryteria diagnostyczne zespołu Reittera
1. Seronegatywne asymetryczne zapalenie stawów (głównie kończyn dolnych) + 1 lub więcej objawów
pozastawowych
2. często źródłem zakażenia dolny odcinek p.pokarmowegobiegunki z domieszkami śluzu/krwi
3. postać pełno/niepełnoobjawowa- zapalenie stawów jest objawem stałym
Łuszczycowe Zapalenie Stawów (ŁZS)
Przewlekła choroba zapalna stawów u chorych z łuszczycą, należy do spondyloartropatii (zapaleń stawów)
seronegatywnych = nieobecny czynnik reumatoidalny RF kl. IgM.
 częstość występowania łuszczycy w populacji ok. 2%
 częstość występowania postępującego procesu zapalnego stawów ok.25%
 częstość występowania równocenna u kobiet i mężczyzn
 w postaci osiowej (zajęte stawy kręgosłupa) → mężczyźni: kobiety 3:1
 rozpoczyna się między 20-50 rokiem życia, u młodzieży między 9-12 (tu dwa skoki choroby)



Zmiany skórne są wcześniejsze niż stawowe u 2/3 chorych, łuszczycowe zmiany paznokci u 80% chorychczęściej u chorych z przewagą zmian skórnych, u 1/3 chorych jako pierwsze zmiany stawowe.
Brak istotnej korelacji między rozległością zmian skórnych a występowaniem zapalenia stawów.
W ciężkiej łuszczycy – proces zapalny stawów bardziej agresywny i szybsze zmiany destrukcyjne stawów
Czynniki genetyczne w ŁZS
 rodzinna występowanie 50 razy częściej u dzieci rodziców chorych na ŁZS
 istotne oznaczenie antygenów zgodności tkankowej
 w postaci z zajętym kręgosłupem i stawami krzyżowo-biodrowymi = antygen HLA-B27,
 w postaci nadżerkowej (RZS-podobnej) – HLA-DR4,
 w postaci z zajęciem stawów dystalnych, obwodowych- HLA-DR7 – ciężki przebieg
Wpływ na inicjację mają urazy i infekcje wirusowe/bakterie
W HIV wzrost zmian skórnych i stawowych co wskazuje na ważną rolę limfocytów Th1
13
Podział ŁZS na 5 podtypów (Moll i Wright)
1. asymetryczna, nielicznostawowa, występowanie > 50%, najczęściej zajęte zapalnie stawy palców rąk i
stop oraz pochewki ścięgien, zaczerwienienie, obrzek i ból całego palca (palec kiełbaskowaty)
2. z dominującym zajęciem dystalnych stawów międzypaliczkowych, 5-10% → zmiany łuszczycowe
paznokci, objaw „naparstka” = zagłębienie w płytce stawowej
3. okaleczająca (arthritis mutilans), występowanie u 5% chorych, najczęściej zajęte zapalnie stawy palców
rąk i stóp, osteoliza, skrócenie paliczków i tzw. palce teleskopowe
4. wielostawowa, przypominająca RZS z zajęciem bliższych stawów międzypaliczkowych,
nadgarstkowych, Występuje u 15-25% → zmiany destrukcyjne stawów
5. osiowa – typowe asymetryczne zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych oraz kręgosłupa, syndesmofity,
występowanie od 20-40%.
Kryteria diagnostyczne
 obecność łuszczycy
 wywiad w kierunku łuszczycy skóry i paznokci również w rodzinie
 zapalenie stawów
 klasyczne objawy zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych lub kręgosłupa, asymetryczne
 nieobecność czynnika reumatoidalnego
Objawy kliniczne
 zapalenie stawów obwodowych + uczucie sztywności rano
 zapalenie stawów międzypaliczkowych dalszych
 niesymetryczne zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych lub kręgosłupa
 zapalenie palców (dactylitis)
 zapalenie przyczepów ścięgien do kości (głównie Achillesa)
 pozastawowe:
▪ zmiany w narządzie wzroku (zapalenia tęczówki, oraz błony naczyniowej)
▪ ogólne uczucie znużenia, zaburzenia nastroju, objawy depresyjne
▪ sporadyczne wady zastawki aortalnej
▪ zmienny obraz choroby = okresy zaostrzeń i remisji, choroba prowadzi do niepełnosprawności,
bo ma podłoże radiologiczne (ważna rola badań obrazowych)
 zmiany radiologiczne
▪ asymetryczność zmian
▪ nieobecność osteopenii okołostawowe w zajętych chorobowo stawach
▪ zajecie dystalnych paliczków
▪ akroosteoliza dystalnych paliczków
▪ skrócenie paliczków
▪ deformacja typu „ołówek w kubku”
▪ ankyloza kości dystalnych od stawów śródstopno-paliczkowych
▪ asymetryczne zmiany zapalne stawów krzyżowo-biodrowych i kręgosłupa
Zesztywniające Zapalenie Stawów Kręgosłupa (ZZSK)





Druga pod względem częstości zapalna choroba stawów
zwykle początek w drugiej lub trzeciej dekadzie życia (15-40 roku życia)
Częstość występowania 0.2-1%
Przebieg zmienny (epizody bólowe i bezbólowe)
Często brak specyficznego leczenia (sanatoria, oddziały rehabilitacyjne).
14
Objawy ZZSK
 5-7 lat od pierwszych objawów choroba jest zwykle nierozpoznawalna, brak objawów ewidentnych
wymagających skierowania do reumatologa
 ból zapalny krzyża
▪ powolny początek dolegliwości, trwa od kilku miesięcy do kilku lat, poranna sztywność, ból
pojawia się w nocy lub nad ranem, ból ustępuje po wysiłku fizycznym!!! lub po wstaniu z łóżka i
gimnastyce (odróżnienie od innych schorzeń zapalnych), ból nie zmniejsza się po odpoczynku.
Zbyt późno pacjent kierowany jest przez lekarza rodzinnego do specjalisty z niespecyficznymi
objawami bólu krzyża
▪ widoczne cechy radiologiczne w stawach krzyżowo-biodrowych pojawiają się późno
Algorytm dla ZZSK
 przewlekły ból > 3miesecy oraz pierwsze objawy przed 45 rokiem życia
▪ Sztywność
▪ ból w nocy lub
▪ poprawa po
poranna > 30min
wcześniej rano
ćwiczeniach
 HLA-B27: u 90% populacji z tym antygenem nigdy nie rozwija się SpA (spondyloartropatia)
 sacroilitis w RTG bądź RM
Jeśli 1 objaw z trzech->skierowanie do reumatologa
Postać młodzieńcza różni się od postaci dorosłej częstszym zajęciem stawów biodrowych i związanym z
tym wcześniejszym wskazaniem do endoprotezowania stawu biodrowego, w postaci dorosłej rzadziej.
 2-3 razy częstsze ZZSK u mężczyzn (cięższy przebieg) niż u kobiet.
 Ryzyko wystąpienia choroby 10%, u bliskich krewnych 30%.
 Brak środka profilaktycznego, zapobiegającego ZZSK przed wystąpieniem pierwszych objawów.
Zmiany radiologiczne przy ZZSK
 staw biodrowo-krzyżowy: wcześnie pseudorozszerzone szpary stawów biodrowo-krzyżowych wywołane
przez nadżerki, potem dochodzi do zwężenia szpary stawowej
 zmiany w odcinku lędźwiowym kręgosłupa: wapnienie więzadeł, kwadratowienie i demineralizacja
trzonów, 1-2 pseudosmofity
 zmiany w odcinku szyjnym kręgosłupa: bolesność przy ruchach głowy, ograniczona ruchomość ->
usztywnienie, możliwe złamania przy niewielkich ruchach, może dojść do uszkodzenia rdzenia
kręgowego i ośrodka oddechowego
 zajęcie odcinka piersiowego, stawów żebrowo-krzyżowych i żebrowo-poprzecznych: hiperkifoza
odcinka piersiowego, bóle klatki piersiowej przy oddychaniu, ograniczona ruchomość klatki piersiowej,
zmiana toru oddychania z piersiowego na brzuszny, spadek pojemności życiowej płuc, przesunięcie
obręczy barkowej do przodu
Kryteria nowojorskie rozpoznania ZZSK
 radiologiczne: zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych o stopniu II bądź większym, obustronnie lub
o stopniu III lub IV jednostronnie
 kliniczne:
▪ ból krzyża i sztywnienie tej okolicy trwające > 3mce, ustępujące podczas ćwiczeń, ale nie są
łagodzone przez odpoczynek
▪ ograniczenie ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa, zarówna w płaszczyźnie strzałkowej
jak i czołowej
▪ ograniczenie ruchomości klatki piersiowej w odniesieniu do wartości skorelowanej z płcią i
wiekiem
Rozpoznanie : musi być spełnione kryterium radiologiczne oraz przynajmniej dwa z trzech klinicznych
15
Diagnostyczne kryterium spondyloartropatii wg Amora:
 objawy przedmiotowe i podmiotowe:
 nocny ból w części lędźwiowej, piersiowej i/lub sztywność poranna=1
 asymetryczne zapalenie kilustawowe=2
 niespecyficzny ból posladków=1
 alternatywny obustronny ból posladków=2
 meningokokowe zapalenie cewki moczowej/szyjki macicy < miesiąca przed początkiem zmian
stawowych=1
 biegunka w ciągu miesiąca przed początkiem zmian stawowych=1
 aktywna lub stwierdzona w wywiadzie łuszczyca/przewlekła choroba jelit=2
 objawy radiologiczne:
 zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych (stadium >=2 jeśli obustronne, >=3 jeśli
jednostronne)=3
 czynniki genetyczne:
 obecność B27 i/lub wywiad rodzinny w kierunku spondylitis, zespołu Reitera=2
 odpowiedź na leczenie:
 ustąpienie bólu w ciągu 48h po podaniu NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne) i/lub szybki
nawrót (48h) po ich odstawieniu=2
 >6 duże prawdopodobieństwo choroby
Zaawansowane ZZSK
 brak lordozy lędźwiowej
 zmniejszenie wzrostu
 pochylenie do przodu odcinka piersiowego i szyjnego
 wysklepienie brzucha do przodu
 łagodny przykurcz zgięciowy w stawach biodrowych
 zwiększenie odległości potylica-ściana (zdrowy odchyla głowę do tyłu, chory do przodu)
Powikłania ZZSK
 amyloidoza
 sercowe:
 zaburzenie przewodnictwa – blok II i III stopnia
 część osób wymaga stymulatora
 zapalenie aorty – częstość nieznana
 częstość zmian w zastawkach aorty wynika z czasu trwania ZZSK – 4%<15lat, 10%>30lat
 osteoporoza
 niska masa kostna już we wczesnym etapie choroby spowodowana zapaleniem
 złamania kręgosłupa często wynikiem minimalnego urazu (kichniecie, gwałtowny skręt).
Złamania kręgosłupa aż w 75% przypadków prowadzące do ciężkich zaburzeń neurologicznych
Test Scholera- zdolność do zgięcia odcinka lędźwiowego
16
Dna moczanowa
 Krystalopatia
 Bogata symptomatologia
Objawy dny moczanowej
 Kostno-stawowe
 Układ krążenia (MIC-choroba niedokrwienna serca, miażdżyca, nadciśnienie)
 Układ moczowy (kamica, zapalenie śródmiąższowe nerek)
 Współistniejąca cukrzyca typu 2, otyłość
 Postać ostra jednostawowa poprzedzona 10-letnim okresem bezobjawowej klinicznie hiperurykemii
 Napad ostrego zapalnie I stawu śródstopno-paluchowego w nocy lub nad ranem (po alkoholu, posiłku
bogatym w puryny)
 Nefropatia dnawa- skutek odkładania złogów moczanów w tkance śródmiąższowej rdzenia i piramid
nerkowych
 Kamica nerkowa- 1000krotny wzrost ryzyka choroby +nadciśnienie, cukrzyca typu 2niewydolność nerek
Nadciśnienie, insulinooporność lub cukrzyca, hiperTG, niskie stężenie HDL- zespół metaboliczny
Choroba metaboliczna XXI wieku
Dna moczanowa + zespół metaboliczny + otyłość
Etiopatogeneza
 Zachorowalność: 1-2% całej populacji
 8% u mężczyzn
 3% u kobiet po 65rż
 Choroba ogólnoustrojowa, niszczy stawy, nerki, przyspiesza rozwój MIC i miażdżycy
 Przebieg klinicznie najczęściej bezobjawowy przy hiperurykemii powyżej 7mg/dlodkładanie
mikrokryształków w ścianach naczyńspadek elastyczności, usztywnienie, miażdżyca
 Hiperurykemia u kobiet po menopauzie (hypoestrogenizm)
Zapalenie stawów w dnie moczanowej
 Z powodu krystalizacji i fagocytozy kryształów moczanu sodu w płynie stawowym oraz powstania złogów
kryształów we wszystkich (z wyjątkiem mózgu) narządach organizmunieodwracalne uszkodzenie
 Stan zapalnyIl-6, TNF-α
 Higroskopijne kryształu moczanu sodu wiążą się bezpośrednio z CD14 powierzchniową molekułą
leukocytów poprzez toll receptor 2 i 4pobudzenie leukocytówfagocytoza oraz aktywacja leukocytów
i kaskada procesów zapalnych
 Kryształy moczanu sodu wiążą białka- IgG, dopełniacz=interakcje z receptorem na powierzchni
leukocytów
Podział dny moczanowej
 Pierwotna
 Spadek wydzielania kwasu moczowego lub wzrost produkcji związanej z nadmiernym
spożyciem puryn, alkoholu, występowaniem zespołu metabolicznego
 Wtórna
 Skutek zażywania leków lub występowania stanów prowadzących do hiperurykemii
17
Przyczyny dny moczanowej wtórnej
1. Zespoły mieloproliferacyjne
2. Niewydolność nerek
3. Zaburzenia funkcji cewek nerkowych
4. Zatrucie ołowiem
5. Łuszczyca
6. Defekty enzymatyczne lub zespoły związane ze wzrostem spichrzania glikogenu
7. Niektóre antybiotyki
8. Cyklosporyny
9. Diuretyki
10. Kwas acetylosalicylowy do 300mg
Co przemawia za dną moczanową
 Płeć męska
 Przebyty napad zapalenia stawów w wywiadzie
 Zaczerwienienie stawu rozwijające się w ciągu 1 dnia
 Zajęcie I stawu MPI
 Nadciśnienie lub inne choroby układu krążenia
 Stężenia kw. moczowego > 5,88mg/dl
Standard diagnostyczny w dnie moczanowej
 Stwierdzenie wewnątrzkomórkowo położonych kryształów moczanu sodu
 Wykluczenie zakażenia
 Wykluczenie innych krystalopatii
Trudność diagnostyczna
Dna u kobiet pomenopauzalnychostre zapalenie stawów ręki i skokowychbadanie USG
Różnicowanie dny moczanowej
1. Choroby układowe
2. Cellulitis
3. Reumatoidalne zapalenie stawów
4. Ostra sarkoidoza
5. Amyloidoza
6. Zapalenie pochewek ścięgnistych
Okresy choroby dny moczanowej
1. Bezobjawowa hiperurykemia
2. Napady zapalenia stawów
3. Okres międzynapadowy
4. Przewlekłe zapalenie stawów
Ostre dnawe zapalenie stawów różnicujemy z bakteryjnym zapaleniem stawów pseudodną
Diagnostyka dny moczanowej
 Nadżerki kostne w pobliżu złogów moczanu
 RTG- duże brzeżne nadżerki kostne (halabardowe), brak osteopenii okołostawowej
 DECT- dual Energy computed tomography- wizualizacja złogów moczanu, różnicowanie chemiczne
depozytów, potwierdzenie złogów w miejscach atypowych lub o małej średnicy, monitorowanie leczenia
 Podwójny zarys hiperechogenicznej nieregularnej linii z kryształów moczanu sodu na powierzchni
chrząstki stawowej nad hiperechogeniczną linią kości szczególnie w stawie MPI
18
Hematologia
Układ erytroblastyczny
Komórki pnia → komórka macierzysta mieloidalna → proerytroblast → erytroblast zasadochłonny →
erytroblast wielobarwliwy → erytroblast ortochromatyczny → retikulocyt → erytrocyt.
Rozmiary erytrocytów
- normocyty: 7,2 ± 0,5 μm
- mikrocyty: <6,0 μm
- makrocyty: >9,0 μm
Anizocytoza - jednoczesne występowanie krwinek czerwonych o różnych rozmiarach.
MCHC Średnie stężenie Hb w krwince
- normochromia 32-38%,
- hypochromia<30%,
- hyperchromia>40%
Poikilocytoza - różnorodność erytrocytów:
- sferocyty - kuliste
- eliptocyty - owalne
- leptocyty - spłaszczone
- drepanocyty - sierpowate
- schistocyty – fragmenty erytrocytów
- akantocyty – kolczaste
- stomatocyty – z wąskim przejaśnieniem
- lakrymocyty – kształt łez
- echinocyty – krótkie wypustki
19
Czynniki wpływające na erytropoezę:
1) żelazo
2) witamina B12
3) witamina B6
4) kwas foliowy
5) erytropoetyna
Układ granulocarny
Komórka pnia → komórka macierzysta mieloidalna → mieloblast → promielocyt → mielocyt →
metamielocyt → granulocyt obojętnochłonny
Układ płytkotwórczy
Komórka pnia → komórka macierzysta mieloidalna → megakarioblast → promegakariocyt →
megakariocyt → płytki krwi
- pula krążąca 65%
- pula śledzionowa 35%
Układ monocyty - makrofagi
Komórka pnia → komórka macierzysta mieloidalna → monoblast → promonocyt → monocyt →
makrofag
Układ chłonny
Komórka pnia → komórka macierzysta limfoidalna → limfoblast → prolimfocyt → limfocyt średni i mały →
limfocyt duży.
Plazmocyty
Plazmoblast → proplazmocyt → plazmocyt.
Inne komórki szpiku
- komórki tuczne
- osteoblasty
- osteoklasty
- komórki śródbłonka
- komórki nabłonka
Badanie układu czerwonokrwinkowego
Kobiety / Mężczyźni
o Hb = 12-16g/ 13-18 g%
o E = 3,6-5/ 4,2-5,4 mln/ml
o Ht = 36-45% / 40-54%
-
MCV = 80-92 μm3
MCHC = 31-38%
retikulocyty = 5-15 ‰
Fe = 18 - 21μmol/l
TIBC = 44,8-73,4 μmol/l (zdolność wiązania żelaza przez białka surowicy).
Badania układu białokrwinkowego
- leukocytoza 3,5-9,0 G/l
- rozmaz krwi obwodowej:
- pałki 3-5%
- neutrofile 50-70%
-
eozynofile 2-4%
bazofile 0-1%
20
-
limfocyty 25-40%
monocyty 2-8%
Niedokrwistość
– zmniejszona liczba erytrocytów
– małe erytrocyty
– mało hemoglobiny w erytrocytach
Podział niedokrwistości
 pokrwotoczne
 spowodowane zaburzeniami erytropoezy
o zaburzenie syntezy hemu
 niedobór żelaza
 zaburzenie utylizacji żelaza
o upośledzenie syntezy DNA
 niedobór wit.B12
 niedobór folianów
 hemolityczne
o rozpad krwinek – czas życia krótszy niż 120 dni
 hipo- i aplastyczne
o uszkodzenie szpiku
Niedokrwistość z niedoboru żelaza
Etiologia
 przewlekle krwawienia
o obfite miesiączki, patologiczne krwawienia z dróg rodnych
o krwawienie z przewodu pokarmowego
 zwiększone zapotrzebowanie
o ciąża (III trymestr)
o okres szybkiego wzrostu
 niedostateczna podaż żelaza
o diety eliminacyjne
 zaburzenia wchłaniania żelaza
o stan po resekcji żołądka
o zanikowy nieżyt błony śluzowej żołądka
o żołądkowo-jelitowe zespoły zaburzonego wchłaniania
 zaburzenia transportu
o zmniejszenie stężenia transferyny
 zaburzenia wewnątrzustrojowej gospodarki żelazem
o gromadzenie Fe w ukł. siateczkowo - śródbłonkowym w przebiegu zakażeń i nowotworów
Objawy
1. osłabienie, uczucie zmęczenia, duszność wysiłkowa, tachykardia
2. bóle głowy, trudności z koncentracją, senność
3. łamliwość paznokci, wypadanie włosów
4. objawy ze strony przewodu pokarmowego
a. zaburzenia łaknienia, dysfagia, pieczenie, wygładzenie języka, zajady
b. wzdęcia, odbijanie, zaparcia, biegunki.
Badanie fizykalne
– bladość skóry, błon śluzowych, zmiany troficzne skóry i przydatków
– ukł. krążenia - zmiany osłuchowe nad sercem, objawy niewydolności krążenia
21
Badania dodatkowe
– ↑ OB
– morfologia
– ↓ Hb
– ↓ Er
– ↓ MCV
– ↓ MCH
– rozmaz krwi obwodowej
– mikrocytoza
– hipochromia
– anizocytoza
– poikilocytoza
– anulocytoza (brak Hb w krwinkach)
– ↓ retikulocytów
– ↓ Fe, ↑ TIBC
– ↓ ferrytyna
-
mielogram
o zahamowanie zasadochłonne - wzrost odsetka erytroblastów zasadochłonnych – na tym poziomie
erytropoezy do erytrocytów wbudowywane jest żelazo i Hb
-
próba doustnego obciążenia żelazem
o 1g siarczanu żelaza
o zdrowi
 ↑ Fe max o 35μg% w 180min
o chorzy
 ↑ Fe >50% przy prawidłowym wchłanianiu
 przy upośledzonym wchłanianiu – płaska krzywa
Niedokrwistość Megaloblastyczna
Etiopatogeneza
 niedobór kwasu foliowego lub wit. B12
 desynchronizacja w dojrzewaniu komórek krwi
o upośledzenie syntezy DNA
o prawidłowa synteza RNA i białek.
Przyczyny niedoboru witaminy B12
 zaburzenia wchłaniania
o zanik błony śluzowej żołądka
o przeciwciała przeciw czynnikowi Castle'a i komórkom okładzinowym (niedokrwistość AddisonaBiermera)
o stan po resekcji żołądka
o rak żołądka
o zespoły złego wchłaniania (celiakia, stany po resekcji jelita cienkiego, choroba Crohna)
o leki - neomycyna, kwas paraaminosalicylowy, hydantoina
 zwiększone zużycie
o zakażenia pasożytami
o nieprawidłowa flora bakteryjna w jelicie cienkim
 nieprawidłowe odżywianie
22
Przyczyny niedoboru kwasu foliowego
 zaburzenia wchłaniania
o celiakia, sprue (choroba tropikalna z zaburzeniem wchłaniania), stany poresekcyjne jelit i
żołądka
o enteropatia cukrzycowa, choroba Crohna
o alkoholizm
o leki przeciwdrgawkowe i barbiturany
 zwiększone zużycie i nadmierna utrata
o ciąża i okres laktacji
o przewlekłe choroby zakaźne- gruźlica, bakteryjne zapalenie wsierdzia, malaria
o zwłóknienie szpiku
o ostre choroby rozrostowe układu krwiotwórczego
o złośliwe nowotwory lite (rak chłoniak)
 zmniejszona podaż
o niedożywienie
 zaburzenie metabolizmu kwasu foliowego
o antagoniści kwasu foliowego np. metotreksat
Objawy
 związane z niedokrwistością
 ze strony przewodu pokarmowego
 ze strony układu nerwowego
o parestezje - zaburzenia czucia
o ataksja - trudności z chodem
o objawy piramidowe
Badania dodatkowe
 ↑ OB
 morfologia
o ↓ Er
o ↑ Hb
o ↑ MCV
o ↑ MCH
 rozmaz krwi obwodowej
o hiperchromia
o makrocytoza
o megalocytoza
o leukopenia z przesunięciem w prawo szeregu granulocytów
 mielogram
o hematopoeza megaloblastyczna
 ↓ wit. B i kwasu foliowego w surowicy
 ↓ kwasowości soku żołądkowego
 obecność przeciwciał przeciw czynnikowi wewnętrznemu w surowicy, w soku żołądkowym, w bioptacie
błony śluzowej żołądka

test Schillinga
o ocena przyswajalności witaminy B12 podanej domięśniowo, doustnie
o oceniamy wydalaną witaminę B12 z moczem
o powinno być >15%.
23
Niedokrwistość Hemolityczna
Etiopatogeneza
– złożona
– wspólną cechą jest skrócony czas życia erytrocytów <120 dni
Podział
– wrodzona
– autoimmunohemolityczna
– nieimmunologiczne zespoły hemolityczne.
Niedokrwistość hemolityczna wrodzona
 nieprawidłowość błony komórkowej
o sferocytoza, eliptocytoza, akantocytoza
 hemoglobinopatie
o niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej i kinazy pirogronianowej
Niedokrwistość hemolityczna o podłożu immunologicznym
– alloprzeciwciała (zespoły poprzetoczeniowe)
– autoprzeciwciała (choroby o podłożu immunologicznym, chłoniaki, leki).
Nieimmunologiczne zespoły hemolityczne
– fragmentaryzacja erytrocytów (tętniaki, wady zastawkowe, protezy zastawkowe i naczyniowe)
– zaburzenia homeostazy (mocznica, niewydolność wątroby)
– zatrucia chemiczne (związki aromatyczne, ołów)
– hipersplenizm
Objawy
 triada objawów
o niedokrwistość
o żółtaczka (bilirubina z rozpadu hemoglobiny)
o hepatosplenomegalia
 ↑ OB
 morfologia
 ↓Er
 ↓Hb
 ocena morfologiczna krwinek, ocena typu hemoglobiny
 ↓ czasu przeżycia erytrocytów, ↓ oporności osmotycznej i mechanicznej
 retikulocytoza >15‰
 cechy hemolizy
o ↑ Fe
o ↑ bilirubiny
o obecność wolnej Hb we krwi i w moczu
o ↓ wolnej haptoglobiny w surowicy
 mielogram
o odnowa erytroblastyczna
 test antyglobulinowy (odczyn Coombsa)
 ocena swoistości przeciwciał
24
Tabelki
Niedokrwistości
Etiologia
Objawy
Badania
dodatkowe
Morfologia
Rozmaz krwi
Mielogram
Z niedoboru żelaza
1. Przewlekłe krwawienia
2. ↗ zapotrzebowanie
3. ↘ niedostateczna podaż
4. X zaburzenia wchłaniania/
transportu/ gospodarki
Megaloblastyczna
Niedokrwistości i aplazja
Hemolityczna
1. ↘ kw foliowego lub B12 > to co obok
B12 - pasożyty i flora
B11 - ciąża, gruźlica, malaria
B12 - zanik bł.śluz = Addison-Biermer =
anemia złośliwa = p/c anty IF
Rak żołądka, (i B11) celiakia, ch.Crohna
2. Desynchronizacja w dojrzewaniu
komórek krwi (x DNA, ok RNA i białka)
Złożona; <120 dni Er
Wrodzona > X błona i
hemoglobinopatie
Immunolog > allo (z.poprzetocz) lub
auto-p/c (chłoniaki, leki, autoimm)
Nieimmuno > fragmentaryzacja Er, X
homeostazy, zatrucia chemiczne,
hipersplenizm
1. Ogólne > osłabienie, uczucie
zmęczenia = senność, bole głowy,
trudności z koncentracją,
2. Oddechowy > duszność wysiłkowa,
tachykardia
3. Krążenie > zmiany osłuchowe serca,
niewydolność tachykardia
4. Skóra > łamliwość paznokci,
wypadanie włosów; objaw szkiełka
zegarkowego
5. Przewód pokarmowy > wygładzenie
języka, zaburzenia łaknienia, dysfagia,
pieczenie, , wzdęcia, odbijanie,
zaparcia, biegunki
1. ↗ OB i TIBC (wiąz Fe)
2. ↘ Fe i ferrytyny
3. ↘ retikulocytów
4. Doustne obciążenie Fe (1g FeSO4)
1. Ogólne > związane z niedokrwistością
Objawy psychiatryczne > zaburzenia
f.poznawcz, depresje, mania, urojenia
2. OUN
– parestezje - zaburzenia czucia
– ataksja - trudności z chodem
– objawy piramidowe > nieprawidłowe
odruchy ścięgniste
- objawy pozapiramidowe > ↘ napięcia
mięśniowego, zaburzenia
widzenia/słuchu
5. Przewód pokarmowy > język
Huntera, utrata smaku i jak obok
Triada objawów
1. Niedokrwistość
2. Żółtaczka
3. Hepatosplenomegalia
1.
2.
3.
4.
↗ OB. I p/c anty-IF
↘ kw foliowego i B12
↘ kwasowości soku żołąd
Test Schillinga (B12 z moczem)
1.
2.
3.
4.
1. ↘ Er
2. ↘ Hb
3. ↘ MCV
4. ↘ MCHC
1. ↘ mikrocytoza
2. ↘ hipochromia
3. Anizocytoza
4. Poikilocytoza
5. Anulocytoza (brak Hb)
↗erytroblasów zasadochłonnych
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
↘ Er
↗ Hb
↗ MCV
↗ MCHC
↗ Hiperchromia
↗ Makrocytoza
↗ Megalocytoza
↘ leukopenia
1. ↘ Er
2. ↘ Hb (oraz wolna Hb w sur)
3. ? MCV
4. ? MCHC
↗ retukolocytoza
>15 promili
Początkowo ↗ a potem ↘
(wyczerpanie mechanizmu kompen)


Hematopoeza megaloblastyczna
↗ OB.
↗ Fe I bilirubina (z hemolizy)
↘ HPT, cz.życia, oporności osm
Test a/globu = odczyn Coombsa
Odnowa erytroblastyczna
25
Syderoblastyczna i ch. przewklekłych
- X wytwarz.
Hemu
- gromadzenie Fe
w mitochond =
syderoblasty
pierścieniowate
- ↘ hemu w Hb
1. Niedokrwistość
2. Przeładowanie
żelazem
- osłabienie
- ↘ libido
- ból stawów
3. Gromadzenie
Fe i melaniny w
skórze
- ↘prod Er
↗ prod cytokin i
hepacydyny
Przyczyny
- zakażenia b/p/g
> Fe
magazynowane
przez kom s-ś
wokół zmian
- nowotwory
złośliwe
- ch. autoimmuno
> RZS
> SLE
> układowe zapal
naczyń
Aplazja szpiku
1. wrodzone
a) choroba Fanconiego
b) niedokrwistość Blackfana – Diamonda
2. nabyte
– toksyczne, polekowe
– choroby wirusowe (WZW), bakteryjne
(dury) i pasożytnicze (malaria)
– w przebiegu nowotworów
– postać idiopatyczna
1. Niedokrwistość
2. zakażenia (następstwa leukopenii)
> zakażenia i infekcje oportunistyczne jak w
AIDS - głownie angina, infekcje migdałkow
3. Skaza krwotoczna małopłytkowa
PRCA - wybiórcza aplazja
czerwonokrwinkowa
- ostra przemijająca
- przewklekła
? OB
↗ Fe i ferrytyny
Żelazo w szpiku
obecne
? OB
↘ Fe
↗ ferrytyna lub
N (norma)
1.
2.
3.
4.
↗ OB.
Brak retikulocytów
Biopsja szpiku > aspirat ubogokom
Trepanobiopsja szpiku i ocena
histopatologiczna
1. ↘ Er
2. ↘ Hb
3. ↘ lub N MCV
4. ↘ MCHC
1. ↘ Er
2. ↗ Hb (>9g%)
3. ↘ lub N MCV
4. ↘ lub N MCHC
1.
2.
3.
4.
1.
2.
↘ Er
↘ Hb
↘ Leu
↘ płytek krwi
Pancytopenia > brak elem morfotycz
Względna limfocytoza
brak
Białaczki i skaza krwotoczna
Ostra
Przewlekła
limfoblastyczna
limfoblastyczna
(ALL)
(CLL)
Białaczki
Ostra szpikowa (AML)
Przewlekła
szpikowa (CML)
Etiologia
Czynniki ryzyka
– promieniowanie jonizujące
– benzen
– chemioterapia
– rozpuszczalniki organiczne
– herbicydy
- 25% białaczek
dorosłych
- rzadko u dzieci
- częściej u mężczyzn
- zespół mieloprolif
- prom jonizujące
- ch22 > ch9, gen BCRABL (kinaza tyrozynowa)
- 20% białaczek
dorosłych
- 75% białaczek u dzieci
- klonalne choroby
limfoproliferacyjne >
wczesne stadia LB/LT
Objawy
1. Ogólne
- gorączka, osłabienie, nocna potliwość
- bole kostno-stawowe
1. Ogólne związane z
leukocytozą
- ból w prawym i lewym
podżebrzu
- ↘ masy ciała = ↗
metabolizmu
- leukostaza
> priapizm = bolesny
wzwód
> objawy hipoksemii
> ból głowy
> zaburzenia widzenia
2. Odporność upośledzona
- zakażenia
- objawy pancytopenii > powiększenie
węzłów chłonnych, wątroby, śledziony
3. Niedokrwistość
- bladość powłok
- objawy skazy krwotocznej
małopłytkowej (wylewy podskórne,
krwawienia z nos)
4. Tkanki
- przerostowe zapalenie dziąseł
- zanik skory właściwej
5. OUN > nacieki opon mózgowordzeniowych
Badania
dodatkowe
Morfologia
Mielogram/
Leczenie
↗ OB.
– rozmaz: obecność komórek
blastycznych
> komórek białaczkowych, brak form
pośrednich - tzw.
przerwa białaczkowa
1. ↘ Er
2. ↘ Hb
3.
↗Leu
4. ↘ płytek krwi
– 30-100% komórek stanowią kom,
białaczkowe
Chłoniak Hodkinga
= ziarnica złośliwa
Szpiczak mnogi
Skazy krwotoczne
- u dorosłych 65-70 lat
- klonalne choroby
limfoproliferacyjne
– choroba tkanki
limfoidalnej; et. nieznana
Czynniki ryzyka
– związki chemiczne
– promieniowanie
jonizujące
– predyspozycje
genetyczne
– pochodzi z plazmocytow, w
kościach płaskich, długich
– produkcja białka
monoklonalnego
– 14% chorob
nowotworowych układu
krwiotworczego
– częściej występuje u osob
starszych i et. nieznana
Jak po lewej?
ALE częściej występuje
powiększenie węzłów
chłonnych
Ogólne
- potliwość, gorączka
– spadek masy ciała
– powiększone
węzły chłonne,
wątroba, śledziona
- nacieki w skórze
– dolegliwości bólowe
– kości, objawy
hiperkalcemii
– objawy neurologiczne
– ucisk na korzenie nerwowe
– nawrotowe zakażenia drog
oddechowych i nerek
– niewydolność nerek
– zespół nadmiernej lepkości
– niedokrwistość
– małopłytkowość
– niedokrwistość
– małopłytkowość
1. objawy ogólne
– gorączka
– spadek masy ciała
– potliwość
2. lokalizacja poza
układem chłonnym
3. charakterystyczne
cechy
a) rozwój w węzłach
chłonnych
b) komórki Reed,
Sternberga, Hodgkina
Skazy krwotoczne
osoczowe
– niedobor osoczowych
czynnikow krzepnięcia
– hemofilia A
– niedobor czynnika VIII,
prawidłowa liczba płytek
krwi
– krwawienia do stawow
z mięśni
– wykrywalna w
badaniach genetycznych
– nabyte
– zespoły wykrzepiania
wewnątrznaczyniowego –
zużycie czynnikow
krzepnięcia
– choroby wątroby
Rozpoznanie
triada objawow
– ↑ plazmocytow w szpiku
– ogniska osteolizy w
kościach
– białko M we krwi i w
moczu
Skazy krwotoczne
płytkowe
– zmiana liczby i/lub
funkcji płytek
– objawy
– samoistne krwawienia i
wylewy
4. objawy związane z
węzłami chłonnymi
a) powiększone, twarde,
nieprzesuwalne
b) powiększenie wątroby i
śledziony
↗ OB.
- brak przerwy
białaczkowej
? OB
- rozmaz:
limfoblasty > przerwa
białaczkowa
↗Leu >100 000/μl
↗ komórek linii
neutrofilopoetycznej we
wszystkich stadiach
↘ zaham linii
erytopoetycznej
- chemioterapia
- po remisji > allo-HCT
lub auto-HCT
↗Leu
↗ przewaga komórek
blastycznych
↘ zaham linii
erytopoetycznej i
megakariocytowej
- chemioterapia
- przeszczep sz. HCT lub
kom macierz
Szpik: komórki
chłoniakowe u 6%
- bad. histopatologiczne
- bad.
Immunofenotypowe =
markery
↗Leu > 30 000/μl
– niedokrwistość
– małopłytkowość
- niedokrwistość lub norma
- małopłytkowość
- eozynofilia
- chemioterapia
- radioterapia
- inhibitory kinaz BCR-ABL
26
↗ OB. (3-cyfrowe!)
– ↑ plazmocytow w szpiku
– hipergammaglobulinemia
– białko M we krwi
–↘ Leu leukopenia
– niedokrwistość
normocytowa
– małopłytkowość
– rulonizacja erytrocytow
Skazy naczyniowe
– wrodzone lub nabyte
– nieprawidłowa budowa
ścian naczyń
– postaci
– plamice
– Henocha-Schoenleina
– polekowa
Diagnostyka
– czas krwawienia i
krzepnięcia
– czas trombinowy i
protrombinowy
– czas kaolinowo –
kefalinowy
– liczba płytek krwi
– fibrynogen
Aplazja szpiku
Zanik szpiku. Zaburzenie różnicowania się komórek macierzystych szpiku, co prowadzi do pancytopenii (brak
elementów morfotycznych krwi)
Przyczyny
 wrodzone
o choroba Fanconiego
o niedokrwistość Blackfana – Diamonda

nabyte
o toksyczne, polekowe
o choroby wirusowe (WZW), bakteryjne
(dury) i pasożytnicze (malaria)
o w przebiegu nowotworów
o postać idiopatyczna
Objawy
 niedokrwistość
 zakażenia (następstwa leukopenii)
o zakażenia i infekcje oportunistyczne jak w AIDS - głównie angina, infekcje migdałków
 skaza krwotoczna małopłytkowa
Badania dodatkowe
- ↑ OB
- morfologia
o ↓↓Er
o ↓↓ Hb
o ↓↓ Leu
o ↓↓ płytek krwi
- brak retikulocytów
- rozmaz krwi obwodowej
o względna limfocytoza
- biopsja szpiku
o aspirat ubogokomórkowy
- trepanobiopsja szpiku i ocena histopatologiczna
Leczenie
 przeszczepianie komórek krwiotwórczych (HCT)
o przeszczep szpiku kostnego (BMT)
o przeszczep macierzystych komórek krwiotwórczych z krwi obwodowej (PBSCT)
o – mobilizacja komórek macierzystych ze szpiku do krwi obwodowej za pomocą czynników
wzrostu (G-CSF), objaw uboczny – ból kostny
 izolacja komórek jednojądrzastych z krwi obwodowej za pomocą separatora komórkowego
Białaczka



złośliwy nowotwór układu krwiotwórczego
rozrost jednego klanu komórek wywodzących się z wczesnych stadiów hematopoezy
– komórki białaczkowe dominują w szpiku i we krwi obwodowej oraz tworzą nacieki w różnych
narządach (np. w kościach – objawy bólowe miejscowe)
Białaczki - klasyfikacja
 ostra białaczka szpikowa (AML)
 przewlekła białaczka szpikowa (CML)
 ostra białaczka limfoblastyczna (ALL)
 przewlekła białaczka limfoblastyczna (CLL)
27
Ostra białaczka szpikowa
Etiopatogeneza
 czynniki ryzyka
o promieniowanie jonizujące
o benzen
o chemioterapia
o rozpuszczalniki organiczne
o herbicydy
Objawy
 ogólne
o gorączka, osłabienie, nocna potliwość
 związane z upośledzoną odpornością
o zakażenia
 związane z niedokrwistością
o bladość powłok
 objawy skazy krwotocznej małopłytkowej
o wylewy podskórne, krwawienia z nosa
 przerostowe zapalenie dziąseł
 bóle kostno-stawowe
 zanik skóry właściwej
 nacieki opon mózgowo-rdzeniowych
 objawy pancytopenii
o powiększenie węzłów chłonnych, wątroby, śledziony
Badania dodatkowe
- ↑ OB
- morfologia
o ↓↓ Er
o ↓↓ Hb
o ↑↑ Leu
o ↓↓ płytek krwi
- rozmaz krwi obwodowej
o – obecność komórek blastycznych – komórek białaczkowych, brak form pośrednich - tzw.
przerwa białaczkowa
- mielogram
- 30-100% komórek stanowią kom, białaczkowe
Leczenie
 chemioterapia
 po remisji – przeszczep szpiku
o allo-HCT
 auto-HCT
28
Przewlekła białaczka szpikowa
 25% białaczek dorosłych
 rzadko występuje u dzieci
 częściej u mężczyzn
 zespół mieloproliferacyjny – klonalny rozrost prekursorów granulocytów
Etiologia
 znaczenie promieniowania jonizującego
 u 95% chorych – chromosom Philadelphia
o chromosom 22., translokacja genu ABL z chromosomu 9
o – gen BRC-ABL koduje nieprawidłowe białko – kinazę tyrozynową BRC-ABL odpowiedzialną za
transformację nowotworową
Objawy
 związane z leukocytozą
o utrata masy ciała (↑ metabolizmu)
o leukostaza – zaburzenia przepływu krwi w mikrokrążeniu
o priapizm – bolesny wzwód – może być pierwszym objawem
o objawy hipoksemii, ból głowy, zaburzenia widzenia
o ból w prawym i lewym podżebrzu
 nacieki białaczkowe
o skóra, OUN, układ kostny, serce, układ oddechowy
Badania
 krew
o znaczna leukocytoza
o ↑ komórek linii neutrofilopoetycznej we wszystkich stadiach
o ↑ OB
 szpik
o przytłumienie linii erytropoetycznej
Leczenie
 chemioterapia
 przeszczep szpiku
 inhibitory kinazy BRC-ABL
Ostra białaczka limfoblastyczna
 nowotwór układu limfopoetycznego występujący głównie u dzieci
Objawy
 częściej występuje powiększenie węzłów chłonnych
Badania
 krew
o leukocytoza (limfoblasty), niedokrwistość, neutropenia
o rozmaz – limfoblasty, przerwa białaczkowa
 szpik
 przewaga komórek blastycznych
29
Przewlekła białaczka limfoblastyczna


klonalne choroby limfoproliferacyjne
u dorosłych – 65-70 lat
Objawy
 spadek masy ciała
 potliwość, gorączka
 powiększone węzły chłonne, wątroba, śledziona
Badania
 krew
o
o
o
limfocytoza > 30 000/μl
niedokrwistość
małopłytkowość
Przewlekła białaczka B komórkowa
Ziarnica złośliwa - Chłoniak Hodkina


choroba tkanki limfoidalnej
charakterystyczne cechy
o rozwój w węzłach chłonnych
o komórki Reed, Sternberga, Hodgkina
Etiologia
 nieznana
 czynniki ryzyka
o związki chemiczne
o promieniowanie jonizujące
o predyspozycje genetyczne
Objawy
 związane z węzłami chłonnymi
o powiększone, twarde, nieprzesuwalne
 powiększenie wątroby i śledziony
 objawy ogólne
o gorączka
o spadek masy ciała
o potliwość
 lokalizacja poza układem chłonnym
Badania
 krew
o może być prawidłowa
o niedokrwistość
o małopłytkowość
o eozynofilia
 szpik
o komórki chłoniakowe u 6% chorych
 badanie histopatologiczne węzłów chłonnych na komórki Reed, Sternberga, Hodgkina
 badania immunofenotypowe – markery
Szpiczak mnogi





pochodzi z plazmocytów, w kościach płaskich, długich
produkcja białka monoklonalnego
14% chorób nowotworowych układu krwiotwórczego
częściej występuje u osób starszych
etiologia nieznana
30
Objawy
 dolegliwości bólowe
o kości, objawy hiperkalcemii
 objawy neurologiczne
o ucisk na korzenie nerwowe
Badania
 krew
o
o
o
o



nawrotowe zakażenia dróg oddechowych i
nerek
niewydolność nerek
zespół nadmiernej lepkości
o
o
o
o
↑ OB (3-cyfrowe!)
leukopenia
niedokrwistość normocytowa
małopłytkowość
rulonizacja erytrocytów
↑ plazmocytów w szpiku
hipergammaglobulinemia
białko M we krwi
Rozpoznanie
 triada objawów
o ↑ plazmocytów w szpiku
o ogniska osteolizy w kościach
 białko M we krwi i w moczu
Skazy krwotoczne


skazy krwotoczne
o osoczowe
stany nadkrzepliwości
o
o
płytkowe
naczyniowe
Osoczowe




niedobór osoczowych czynników krzepnięcia
hemofilia A
o niedobór czynnika VIII, prawidłowa liczba płytek krwi
o krwawienia do stawów z mięśni
o wykrywalna w badaniach genetycznych
nabyte
o zespoły wykrzepiania wewnątrznaczyniowego – zużycie czynników krzepnięcia
choroby wątroby
Płytkowe


zmiana liczby i/lub funkcji płytek
objawy
o samoistne krwawienia i wylewy
Naczyniowe



wrodzone lub nabyte
nieprawidłowa budowa ścian naczyń
postaci
o plamica Schönleina-Henocha
o
Diagnostyka
 czas krwawienia i krzepnięcia
 czas trombinowy i protrombinowy
 czas kaolinowo – kefalinowy


31
polekowa
liczba płytek krwi
fibrynogen
Układ oddechowy
Astma
Astma Oskrzelowa
Zespół charakteryzujący się zmiennym i odwracalnym upośledzeniem drożności dróg oddechowych, któremu
najczęściej towarzyszy nadreaktywność oskrzeli.
– przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych
– ponad 70% astmy dorosłych ma początek przed ukończeniem 6 roku życia
– tło zapalne polegające na nacieku śluzówki oskrzeli komórkami zapalnymi
– eozynofilami
– mastocytami
– limfocytami T
z równoczesnym włóknieniem pod nabłonkiem oskrzeli.
Występowanie
– genetyczne
– próg reaktywności oskrzeli obniżony – skurcz po słabych bodźcach
– nadreaktywność oskrzeli – czynnik ryzyka astmy
– przewlekłe zaburzenia czynności dróg oddechowych
Czynniki ryzyka
– atopia
– dieta
– dym tytoniowy
– zakażenia układu oddechowego
– zanieczyszczenia powietrza oddechowego
Czynnik kluczowy
Rozlane, zmienne i odwracalne upośledzenie drożności dróg oddechowych wywołane zapaleniem.
Charakterystyka
– nadreaktywność oskrzeli
– duża zmienność dobowa przepływu powietrza wydechowego
– obturacja = skurcz oskrzeli
– prawidłowe wdechy, problem z wydechem
– komórki zapalne za pośrednictwem mediatorów zapalenia powodują obrzęk ściany oskrzeli i przesiąkanie
płynu z naczyń
Różnicowanie
1. Mukowiscydoza
2. Zaburzenia odporności
3. Wady wrodzone w obrębie płuc, oskrzeli, układu krążenia
4. Stan po aspiracji ciała obcego
5. Zaburzenia wytwarzania śluzu lub pracy nabłonka rzęskowego
Objawy kliniczne
1. Triada objawów
– świszczący oddech
– duszność napadowa
– kaszel z wykrztuszaniem lub bez
2. Ucisk w klatce piersiowej





Objawy podmiotowe
– tachypnoe = wzrost częstości oddechów
– tachykardia (100-120/min)
– rozlane świsty w klatce piersiowej
– wydłużony wydech
– użycie dodatkowych mięśni oddechowych
– tętno paradoksalne
– nadmierne poty
– sinica, ostra kwasica (↑ pCO2) → stany ciężkie
Objawy nawracają od młodości
Nasilenie wieczorem i nocą
Duża dynamika i zmienność objawów klinicznych
↓ jakości życia w czasie zaostrzeń
32
Kryteria rozpoznania
 większe
o astma u rodziców
o AZS (atopowe zapalenie skóry)
rozpoznane u dziecka przez lekarza
o nadwrażliwość na alergeny wziewne

mniejsze
o obwodowa eozynofilia >4%
o nadwrażliwość na pokarmy
o świszczący oddech niezwiązany
infekcją
z
Astma u dorosłych
 najczęściej po zakażeniach wirusowych (świszczący oddech)  może pojawić się ciężka, słabo reagująca
na leczenie astma

narażenie zawodowe
o może ustąpić po usunięciu szkodliwego czynnika
– atopowa
Podział
– nieatopowa
– aspirynowa
Astma Atopowa




genetyczna skłonność do produkcji ↑ IgE w odpowiedzi na alergeny obojętne
czynniki ryzyka = alergen na który dana osoba jest uczulona
narząd docelowy gdzie zachodzi reakcja alergen-IgE = błona śluzowa oskrzeli
sezonowość – wiosna/jesień
Alergia - zmienna, nadmierna odpowiedź immunologiczna u osób nadwrażliwych, skierowana przeciwko
bodźcom zewnętrznym, które u zdrowych ludzi nie wywołują żadnych reakcji
Choroby atopowe
o katar sienny
o alergiczny nieżyt spojówek
o IgE-zależna alergia na pokarmy
o Atopowe zapalenie skóry (AZS)
o Astma atopowa
Astma oskrzelowa - mechanizm
 Reakcja alergenu ze swoistymi IgE przytwierdzonymi na powierzchni komórek tucznych w oskrzelach
powoduje uwolnienie
o mediatorów skurczu oskrzeli - histaminy i tryptazy → wczesna reakcja bronchospastyczna
(rozwija się w ciągu kilku minut i ustępuje po godzinie)
o mediatorów zapalenia - leukotrienów i prostaglandyn  rozwój procesu zapalnego po 2-3h od
kontaktu z alergenem i reakcja późnej fazy, której szczyt przypada po 6-8h; w tej fazie u osoby
predysponowanej zapalenie zwiększa jeszcze nadreaktywność oskrzeli i wywołuje częstsze
napady duszności
o mediatorów chemotaktycznych  wabienie innych komórek zapalnych
33
Astma Nieatopowa



Czynnik odpowiedzialny za początek choroby u osoby predysponowanej to najczęściej infekcja wirusowa
lub bakteryjna  zapalenie oskrzeli już nadreaktywnych i objawy duszności astmatycznej
Nie jest uwarunkowana genetycznie
Niezależnie od patomechanizmu proces zapalny jest odpowiedzialny za ujawienie lub wzrost
nadreaktywności oskrzeli, a w konsekwencji wywołuje
 Charakteryzuje napady duszności
 Świszczący oddech spowodowany skurczem rozlanym mięśni gładkich i obrzękiem śluzówki
oskrzeli
Doprowadza to do
 Obturacji oskrzeli lub zwężenia i ograniczenia przepływu powietrza wydechowego
 W astmie obturacja oskrzeli ma charakter całkowicie albo w znacznym stopniu odwracalny
spontanicznie lub pod wpływem leków rozkurczających
Astma Aspirynowa
U około 10% chorych na astmę oskrzelową zażycie aspiryny lub innych niesteroidowych leków
przeciwzapalnych (NLPZ) wyzwala
 Napad duszności
 Niealergiczny wodnisty wyciek z nosa
 Nastrzyknięcie spojówek oczu
 Zaczerwienienie skóry twarzy u tułowia





zwykle choroba ukryta przez wiele lat
częściej występuje u kobiet i zaczyna się zazwyczaj w średnim wieku
nie występuje u dzieci i osób bez atopii
pojawia się po zażyciu NLPZ lub aspiryny (ok. 10% chorych), które wcześniej były dobrze tolerowane
(napad po 1-3h)
charakterystyczną cechą aspirynowego nieżytu nosa jest ewolucja w kierunku rozwoju polipów nosa o
charakterze mnogim; zajmujących prawie wszystkie zatoki
Objawy kliniczne
 objaw początkowy – uporczywy, nie poddający się antybiotykoterapii wodnisty nieżyt błony śluzowej
nosa o charakterze przewlekłym (całorocznym), zazwyczaj towarzyszy mu nasilona blokada nosa oraz
nawracające bakteryjne zapalenie zatok
 silne bóle głowy
 utrata węchu
 zaburzenia snu
 nawracające infekcje górnych dróg oddechowych
Po przyjęciu aspiryny lub NLPZ  po 0,5-3h dochodzi do
 napadu astmatycznego
 towarzyszących objawów ze strony nosa i oczu
 U niektórych chorych na astmę mogą wystąpić groźne reakcje uogólnione, prowadzące do wstrząsu, a w
konsekwencji powikłań do śmierci
 Błona śłuzowa oskrzeli jest obficie nacieczona przez
 Eozynofile
 Aktywne limfocyty T
 Komórki tuczne
34
Patomechanizm
o ↑ leukotrienów cysteinylowych → skurcz oskrzeli, ↑ przepuszczalności naczyń, obrzęk błony
śluzowej nosa i oskrzeli, rekrutacja eozynofilów i neutrofilów
o ↓ PGE2 (przez NLPZ) która ma ochronny wpływ na oskrzeli, ↓leukotrieny, zapobiega skurczom
Rozpoznanie i leczenie
o przebieg ciężki
o leczenie sterydami (ponad 50% pacjentów)
o częste powikłania
o podstawowe kryterium rozpoznania = (+) próba prowokacyjna aspiryną
o W astmie - spirometria  zmienność FEV1 i PEFR (szczytowy przepływ powietrza
wydechowego), dobowe wahanie o 20% = charakterystyczne dla astmy
o Ocena gazometrii podczas przedłużającego się ataku astmy
Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)
– Przewlekła choroba charakteryzująca się trwałym upośledzeniem drożności oskrzeli (obniżenie FEV1)
– Zespół postępującego, słabo odwracalnego upośledzenia przepływu powietrza, które postępuje zwłaszcza
u osób nadal palących papierosy
– Towarzyszy jej nadreaktywność oskrzeli i trwałe upośledzenie drożności oskrzeli
– występuje po 50 roku życia u kobiet i mężczyzn
– choroba o małej dynamice, stałe pogarszanie jakości życia, depresja, śmierć około 60 roku życia
Patogeneza
– palenie
– zanieczyszczenie środowiska pracy
– infekcje układu oddechowego
– palenie bierne do 3 roku życia
– nawracające infekcje oskrzelowo-płucne
– czynniki klimatyczne
– utajona, przetrwała infekcja adenowirusem
Dym tytoniowy - mechanizm działania
1) Uwolnienie czynników chemotaktycznych IL-8 i LT B4
2) Zatrzymanie granulocytów w naczyniach włosowatych - selektyny, adhezyny
3) Wędrówka granulocyta do pęcherzyka płucnego i ścian oskrzela - uwolnienie elastazy
4) Niszczenie włókien elastycznych pęcherzyków płucnych
5) ROZEDMA
POChP jest zespołem dwóch schorzeń
– rozedma płuc + przewlekłe zapalenie oskrzeli
– choroba nieuleczalna, inwalidztwo oddechowe
Przewlekłe zapalenie płuc
Jest to stan związany z występowaniem u chorego kaszlu przez co najmniej 3 miesiące, przez min. 2 lata.
 przerost gruczołów śluzowych i komórek kubkowych w ścianie dużych oskrzeli z metaplazją nabłonka
jednowarstwowego, urzęsionego w wielowarstwowy płaski
 nacieki komórkowe w ścianie drobnych oskrzeli, przerost mięśni gładkich i włóknienie
35
Podział
1. Proste przewlekłe zapalenie oskrzeli – nie stwierdza się cech skurczu oskrzelowego, np. kaszel palacza
2. Skurczowe przewlekłe zapalenie oskrzeli – okresowo lub stale stwierdza się objawy skurczu
3. Astmatyczne przewlekłe zapalenie oskrzeli – okresowo objawy zbliżone do napadu astmy
Rozedma
Trwałe powiększenie przestrzeni powietrznych, obwodowych od oskrzelika końcowego – zniszczenie ścian
pęcherzyków
Następstwa rozedmy
 utrata sprężystości płuc
 rozdęcie płuc
 zniszczenie przyczepów przegród międzypęcherzykowych do ścian drobnych oskrzeli
Objawy kliniczne POChP
– duszność o stałym charakterze, postępująca, zazwyczaj poranna
– wyzwalana często przez zimne powietrze
– kaszel z plwociną śluzową lub ropną
– przewlekły kaszel – objaw poprzedzający duszność
– trudności z oddychaniem
– przyspieszony, płytki oddech
– świsty
– sina skóra
– utrata masy ciała
– brak łaknienia
– stałe pogarszanie stanu chorego
Rozpoznanie
 badanie spirometryczne
o nieodwracalny spadek wentylacji płuc
o potwierdzenie obturacji
o FEV1 = natężona objętość wydechowa
o FVC = natężona pojemność życiowa
o stosunek FEV1/FVC – wskaźnik Tiffenau (<70% - POChP)
 Wskaźnik mierzony po 15-20 min. od podanej dawki 2 wdechów Salbutamolu tzw.próba
rozkurczowa
 Przyrost FEV1 (l) < 12% ( po Salbutamolu) (200ml)
o
badanie w zaciszu choroby, po podaniu salbutamolu – tzw. próba rozkurczowa
Badanie przedmiotowe
 Oddychanie
o tor górnożebrowy, używanie dodatkowych mięśni wdechowych (m.szyi) i wydechowych
(m.brzucha)
o Zapadanie się dolnych żeber podczas wdechu
o wydech przez zwężone usta
 Kl. Piersiowa
o Beczkowata
o obniżenie dolnych granic płuc
o cichy szmer oddechowy
o wydech wydłużony,świsty i furczenia
o rzężenia(rzadko)
Badania dodatkowe
– RTG
– EKG – cor pulmonale
– morfologia, hematokryt
– gazometria
– pulsoksymetria – wysycenie krwi tętniczej tlenem (norma > 95%)
36
Dwa typy kliniczne
a) TYP A - Pink puffer PP- różowy dmuchacz
- duża duszność przy niewielkim wysiłku
- cechy rozdęcia płuc, dominuje hiperwentylacja
- obniżenie masy ciała
- prawidłowe PaO2
- serce płucne rzadko,brak sinicy, obrzęków
b) TYP B - Blue bloater BB-silny obrzękniety
- mała duszność przy wysiłku fizycznym
- dobry stan odżywienia
- sinica, obrzęki
- hipoksemia,hiperkapnia
- senność,apatia
- cechy serca płucnego
- Najczęściej jest typ mieszany łączący cechy A i
B
Najczęściej występuje typ mieszany łączący cechy
A i B (C)
POChP
- Mała dynamika choroby i narastanie objawów
- Stałe pogorszenie jakości życia
- Niewydolność oddechowa po 60 r.ż.
- Depresja!
Zaostrzenie POChP
– nasilenie duszności
– bardziej ropny charakter plwociny
– wzrost objętości plwociny
– konieczna antybiotykoterapia
Ostre zapalenie oskrzeli
Przyczyny
– zakażenie wirusowe
– zakażenie bakteryjne
– zakażenie mykoplazmatyczne
– osłabienie organizmu
– oziębienie
– drażnienie dróg oddechowych (dymy)
Zmiany zapalne mogą dotyczyć dróg oddechowych na całej długości lub ich części.
Objawy kliniczne
– gorączka (nie musi wystąpić)
– kaszel – suchy, najczęściej w nocy, nieproduktywny kaszel szczekający w zapaleniu tchawicy
– chrypka i bezgłos – występuje w zapaleniu krtani, elementem leczenia jest niemówienie i niepodawanie Ca
(działanie wysuszające)
–
–
–
–
–
skąpe wykrztuszanie
świsty, furczenia, szmery
stan astmatyczny (u dzieci z zapaleniem oskrzelików)
osłabienie
bóle mięśniowe
37
Rak płuca






nowotwór nabłonkowy wywodzący się z błony śluzowej oskrzela (najczęściej wywodzi się z oskrzeli
dużych)
najczęściej występujący nowotwór u mężczyzn, coraz częściej chorują kobiety i młodzież obu płci
najczęściej występuje w wieku około 50r.ż
przyrost zachorowań w wieku 30-40lat
kilka różnych typów morfologicznych i biologicznych
Ustalenie typu histologicznego = podstawowe znaczenie w planowaniu leczenia!
Planowanie leczenia zależy od:
– typu histologicznego (jego ustalenie ma podstawowe znaczenie)
– stopnia zaawansowania choroby
– stanu fizycznego chorego
Przyczyny
1) palenie papierosów ( związek u 80-90% chorych), w mniejszym stopniu fajek
2) narażenie zawodowe (koksownie, gazownie, zakłady azbestowe, kopalnie Ni/Cu/U)
3) zanieczyszczenie powietrza (pył węglowy, spaliny silników, zanieczyszczenia przemysłowe)
4) predyspozycje genetyczne (wzrost stężenia enzymu metabolizującego węglowodory w płucach)
Objawy
1. płucne
a. kaszel suchy, potem z plwociną
b. zapalenie płuc nawracające, z charakterystycznym nasileniem stanu zapalnego i remisją po
leczeniu objawowym, związane z zaburzoną wentylacjąi zastojem wydzieliny
c. duszność alarmująca chorego, gdy pojawia się nagle, stopień duszności jest różny, ustępuje
przy remisji stanu zapalnego
d. ból w klatce piersiowej wywołany przez podrażnienie zaatakowanego oskrzela, objaw częsty,
nasila się przy kaszlu, zależy od umiejscowienia guza
e. stany podgorączkowe do 37,5*
f. krwioplucie wynik owrzodzenia błony śluzowej nabłonka oskrzela, dopiero okresowe
krwioplucie jest objawem patognomicznym dla raka
2.
związane z uciskiem na węzły chłonne śródpiersiowe (znaczne zaawansowanie choroby)
a. chrypka nacieczenie lub ucisk nerwu błędnego
b. zespół żyły głównej górnej ucisk przez pakiety zmienionych węzłów chłonnych utrudniający
odpływ krwi z górnych części ciała pacjent jest czerwony
c. obrzęki twarzy, szyi, kończyn górnych → duszność
d. dysfagia nacieczenie przełyku, trudności w przełykaniu
3.
ogólne
a. spadek masy ciała
b. spadek energii
c. senność
4.
d.
e.
f.
znużenie
apatia
objawy wegetatywne
pozapłucne przedmiotowe i podmiotowe, z daleka od umiejscowienia guza pierwotnego lub
przerzutów
a. zespoły hormonalne wydzielanie ektopowe hormonów przez raka płuca (PTH, ACTH)
b. neuromiopatie zaburzenia czucia, drętwienia, paraplegie, niedowłady, drżenia
c. objawy kostne pałeczkowatość palców rąk, ból
d. nadkrzepliwość zapalenie żył
e. objawy skórne pokrzywki, czyraki, wysypki grudkowe, zaczerwienienia, owrzodzenia, zmiany
troficzne
f.
objawy hematologiczne - ↑ Leu, ↓Er, obraz morfologii jak w białaczce
38
Rozpoznanie
– badanie cytologiczne plwociny
– badanie cytologiczne wydzieliny oskrzelowej lub punktatu guza
– badanie histologiczne wycinka
– badanie histologiczne węzła pobranego w mediastinoskopii
– badanie mikroskopowe preparatu operacyjnego
– biopsja ogniska przerzutowego
Postępowanie
Bez morfologicznego potwierdzenia nie ma rozpoznania! Mówimy wtedy jedynie o podejrzeniu.
– wywiad – rola decydująca w rozpoznaniu, na jego podstawie można podejrzewać, gdy brak jest objawów
klinicznych
– badanie fizykalne – w okresie zaawansowanym nie wnosi wiele do rozpoznania, niezbędne przy
podejrzeniu
– RTG klatki piersiowej – AP + boczne, ewentualnie z papką barytową w przełyku
– RTG-skopia
– TK, NMR
– bronchoskopia, bronchografia, mediastinoskopia
– badanie cytologiczne plwociny
– biopsja cienkoigłowa – przydatna w guzach obwodowych
– biopsja Daniels'a = mediastinoskopia mięśnia pochyłego szyi wykonywana u chorych z powiększonymi
węzłami chłonnymi w okolicy twarzy
Podział
Typy podstawowe
1. Płaskonabłonkowy
2. Drobnokomórkowy
3. Gruczolakorak
4. Wielkokomórkowy
2-4% wszystkich
5. Rakowiak
6. Gruczołowo-płaskonabłonkowy
7. Rak z gruczołów odoskrzelowych
Rak płaskonabłonkowy
- do 50% przypadków
- umiejscowienie-przywnękowe
- wzrasta wewnątrz- i zewnątrz oskrzelowo
- charakterystyczne-szerzenie się drogą bezpośredniej inwazji
- w wyniku zwężenia oskrzela=niedodma z zapaleniem
Objawy kliniczne:
charakterystyczny kaszel z odkrztuszaniem(z powodu upośledzenia drożności oskrzela), duszność, wzrost
temperatury,częste zapalenia płuc, stosunkowo częste krwioplucie.
Przerzuty:
częste, stosunkowo późne,głównie do kl.piersiowej.Typ najlepszy co do rokowania.
Leczenie: głównie operacyjne.
39
Rak drobnokomórkowy
- 20-25% przypadków
- najczęściej występuje przed 40 r.ż.
- umiejscowienie:przywnękowe,ektopowo
wydziela hormony polipeptydowe =rozmaite zespoły hormonalne
- u większości chorych objawy kliniczne nie przekraczają 3 m-cy i zależą głównie od ucisku
Objawy kliniczne:duszność i ból w kl.piersiowej,zespół żyły głównej górnej.
- Mniejsza tendencja do uniedrożnienia oskrzela od wewnątrz.
Przerzuty:drogą chłonną do kl.piersiowej i krwiopochodną do OUN, wątroby, trzustki, nadnerczy.Wielka
złośliwość !
Leczenie: głównie chemioterapia, operacyjne- ograniczone
Gruczolakorak
-15-20% przypadków
-często występuje u młodych mężczyzn
-umiejscowienie:obwodowe=objawy kliniczne nie są wyraźne
-niejednokrotnie dopiero pojawienie się przerzutu prowadzi do wykrycia raka płuca
-mnogość podtypów histologicznych
Przerzuty:
drogą krwiopochodną do wątroby, mózgu,nerki,płuca przeciwległego
WYRÓŻNIĆ należy podtyp-rak oskrzelowo-pęcherzykowy
-występuje u osób przed 30 r.ż ( zarówno u kobiet jak i mężczyzn)
-umiejscowienie:obwodowe, nacieka opłucną trzewną, o dużej wielopostaciowości
WYKRYWANY RTG u osób bez objawów klinicznych!
-przerzuty przez nacieczenie do płuca przeciwległego,wątroby, mózgu,kości
Rak wielkokomórkowy
- 10% przypadków
- umiejscowienie: obwodowe i przywnękowe
- mało zróżnicowany
- często nacieka opłucną
- bardzo szybki wzrost=wcześnie przerzuty do śródpiersia
Pojęcie w/w raka obejmuje guzy bez cech płaskonabłonkowych lub gruczołowych
40
Niewydolność oddechowa
Termin zbiorczy dla wielu zjawisk dotyczących nie tylko układu oddechowego, lecz wielu zaburzeń
ogólnoustrojowych  pogorszenie wymiany gazowej.
Zaburzenia oddychania, oprócz zaburzeń oddechowych (odma, rozedma, zapalenia) związane są także z:
– niewydolnością krążenia
– chorobami neurologicznymi
– zmianami starczymi
– zmianami w aparacie kostno-mięśniowym klatki piersiowej
Definicja
Jest to stan pogorszenia wymiany gazowej w płucach, w którym dochodzi do hipoksemii (spadek pO2) lub
hipoksemii z hiperkapnią (wzrost pCO2 we krwi tętniczej).
 Jedyną pewną metodą rozpoznawania niewydolności oddechowej jest badanie gazometryczne krwi
tętniczej lub kapilarnej
Tło fizjologiczne
– depresja układu oddechowego
– upośledzenie czynności oddechowej (zatrucia, guzy mózgu)
– porażenie lub osłabienie mięśni oddechowych lub nerwów (zapalenie przednich rogów rdzenia)
– zaburzenia stabilności klatki piersiowej (urazy, choroby płuc, opłucnej, oskrzeli)
– nadmierna praca oddechowa (wzrost oporów przepływu tkanek, wzrost zapotrzebowania wentylacyjnego)
– zaburzenia stosunku wentylacji płuc do ich perfuzji (przeciek krwi w wadach serca, wzrost przestrzeni
martwej)
– pogorszenie transportu tlenu przez krew
– złe wykorzystanie tlenu przez tkanki
Podział na podstawie wymiany gazowej
· Typ I – niewydolność oddechowa częściowa – hipoksemiczna - hipoksemia pO2< 60 mmHg
· Typ II – niewydolność oddechowa całkowita - hipoksemia pO2< 60 mmHg oraz hiperkapnia pCO2> 45
mmHg
Podział na podstawie mechaniki oddychania
1. Zaporowa (obturacyjna)
= skutek zmniejszenia sprężystości tk. płucnej lub zwężenia oskrzeli (albo obu przyczyn)
 zwężenie światła oskrzeli z powodu zalegania wydzieliny wysięku (stany zapalne) lub procesu
nowotworowego
 stany kurczowe oskrzeli (astma, spastyczny nieżyt oskrzeli, POCHP)
 ucisk na oskrzele z zewnątrz (nowotwory)
 ciała obce
 zmniejszona lub prawidłowa pojemność życiowa
 mała natężona objętość wydechowa 1-sekundowa
2. Ograniczająca(restrykcyjna)
= Charakteryzuje się ograniczeniem rozprężania płuc , choroby śródmiąższowe płuc
 zmiany płucne (zwłóknienia)= kolagenozy, sarkoidoza, przewlekłe ś. zapalenie płuc, zapalenie
oskrzelików, zapalenia naczyń etc.
 zmiany opłucnej (zrosty, odma, wysięk)
 zmiany w kl.piersiowej (urazy, złamania żeber)
 zespół błon szklistych (ARDS)
 miastenia
 twardzina układowa
 porażenie nerwów międzyżebrowych i przeponowych
 mała pojemność życiowa płuc
 natężona objętość wydechowa1-sekundowa
41
Podział ze względu na czas wystąpienia objawów
1. Ostra
 Zaburzenia występują w ciągu:
 = minut -zator tętnicy płucnej, odma opłucnej, ciało obce
 = godzin-stan astmatyczny
 = dni- ostra niewydolność oddechowa dorosłych ARDS
 Potencjalnie odwracalna
 Objawy towarzyszące - silna duszność i sinica
2. Przewlekła
 Zaburzenia występują w ciągu kilku miesięcy lub lat:
 = kolagenozy,choroby śródmiąższowe płuc,POCHP, zmiany w odcinku piersiowym
kręgosłupa(nadmierna kifoza piersiowa, skoliozy,złamania kręgosłupa), choroby mięśni lub
układu nerwowego (miastenia,SM)
 Nie jest w pełni odwracalna
 dotyczy zaawansowanych chorób płuc.
Postępowanie:
1) Usunięcie przyczyny
2) Podanie tlenu
3) Korygowanie pH (wodorowęglany lub oddychanie mechaniczne)
4) Zwalczenie skurczu oskrzeli
5) Rozrzedzenie i usunięcie wydzieliny oskrzelowej (odsysanie, nawadnianie, KI)
6) Zwalczenie infekcji (antybiotyk)
7) Zwalczenie niewydolności krążeniowej (leki nasercowe i moczopędne)
Leczenie
 Poprawa wentylacji
 Poprawa utlenowania
 Wyprowadzenie ze wstrząsu
 Opanowanie zaburzeń rytmu
42
Układ krążenia
Czynniki ryzyka chorób układu krążenia:
1. płeć (ochronne działanie estrogenów)
2. wiek (K > 55 r.ż. , M > 65 r.ż)
3. palenie tytoniu
4. zaburzenia lipidowe (dyslipidemia: podwyższone stężenie LDL, TAG, zmniejszone stężenie HDL)
5. wzrost stężenia CRP, fibrynogenu, LpA
6. niskie stężenie witaminy D
7. hiperhomocysteinemia
8. nadciśnienie tętnicze ( > 140/90, choć jeśli wspólistnieją inne czynniki ryzyka, wartocs ta wynosi
130/85)
9. zaburzenia gospodarki węglowodanowej (odporność insulinowa)
10. otyłość (brzuszna); BMI > 30 (25-30 → nadwaga)
11. nieprawidłowe odżywianie
12. siedzący tryb życia, mała aktywność fizyczna
13. stres, depresja
14. obciążenie rodzinne chorobami układu krążenia (brat, ojciec < 55 r.ż ; siotra, matka > 65 r.ż)
15. obecność choroby sercowo-naczyniowej lub innej na podłożu miażdżycy
16. PCOS u kobiet (zespół policystyczny jajników)
17. Markery: adiponektyna, leptyna, insulina, proinsulina, WKT, PAI-I, ALT, IL-6
Estrogeny i choroby układu krążenia
- Bezpośredni wpływ estrogenów na naczynia  zwiększona synteza NO  działanie
naczyniorozszerzające
- korzystny wpływ na profil lipidowy
- wzrost cholesterolu HDL
- spadek cholesterolu całkowitego i LDL
- korzystny wpływ na gospodarkę węglowodanową, a ich niskie poziomy sprzyjają hiperglikemii i
insulinooporności
- efekt antyoksydacyjny (zahamowanie oksydacji LDL)
- terapia hormonalna obniża glikemię na czczo i poprawia wrażliwość insulinową
Zwiększone ryzyko chorób układu krażenia u kobiet występuje przez:
 menopauzę
 przedwczesne wygaśniecie funkcji jajnikow
 PCOS (sprzyja rzowojowi odporności insulinowej, dyslipidemii, cukrzycy, zespołowi metabolicznemu)
LDL cholesterol – cholesterol o niskiej gęstości, „zły” - frakcja odpowiedzialna jest za powstawanie blaszki
miażdżycowej (<135mg.dl, 3.5mmol/l)
HDL cholesterol - dobry cholesterol o wysokiej gęstości, usuwa cholesterol z blaszek miażdżycowych i
transportuje do wątroby, gdzie ulega wydzieleniu i reutylizacji
 M > 40 mg/dl . >0,9 mmol/l
 K > 50 mg/dl , > 1,3 mmol/l
Dyslipidemia
 niski HDL
 podwyższony LDL
 hipertriacyloglicerolemia
43
Otyłość
Otyłość brzuszna (centralna, trzewna, androidalna ) → nadmierna ilość tkanki tłuszczowej w okolicy jamy
brzusznej jest czynnikiem rozwoju chorób układu krążenia
Ocena stopnia otyłości
 WHR = obwód w pasie
 K>0.85, M:>0.95
 czulszy i niezależny od BMI wskaźnik oceniający otyłość
 obwód w talii/obwód w biodrach
 osobnik szcupły metobolicznie chory (prawidłowe BMI, nieprawidłowe WHR)
 osobnik otyły metabolicznie chory (nieprawidłowe BMI i WHR)

BMI = Waga/wzrost2
o 20-25 norma
o >25 nadwaga
o >30 otyłość
o 35-40 otyłość patologiczna
Ciśnienie tętnicze
 optymalne < 120/80 mmHg
 prawidłowe 120-129/80-84 mmHg
 wysokie prawidłowe 130-139/85-89 mmHg
DYSFUNKCJA ENDOTELIUM
Czynniki uszkadzające śródbłonek
1. hiperglikemia
2. zmodyfikowane lipoproteiny LDL (oxy-LDL)
3. uszkodzenie mechaniczne (nadciśnienie tętnicze)
4. dym tytoniowy
5. wolne rodniki
6. adipocytokiny (leptyna, TNF-α, rezystyna, adiponektyna)
Dysfunkcja endotelium często kojarzy się z otyłością, stanami zapalnymi czy opornością insulinową.
Sródbłonek produkuje
1. tlenek azotu NO
◦ działanie wazodylatacyjne
◦ przeciwzakrzepowe
◦ antyproliferacyjnie
◦ syntezowany z L-argininy pod wpływem syntazy NO
2. prostacyklina
3. bradykinina
4. PGE2
5. Adiponektyna
6. Trombomodulina
7. Czynnik Von Willebranda
8. PAI-1
Dysfunkcja - zachwianie równowagi pomiędzy czynnikami działającymi ochronnie (wazodilatatory) a
związkami o działaniu naczyniokurczącym (adenozyna, aminy katecholowe, agiotensyna II, endotelina).
Osłabiona jest również działalność antykoagulacyjna. Skłonność prozakrzepowa.
44
Endotelium – aktywny udział w odpowiedziach immunologicznych
 uwalnianie czynników zapobiegającym stanom zapalnym
 dysfunkcja endotelium – wzmożona ekspresja molekuł adhezyjnych
Dysfunkcja endotelium - występowanie
 CHNS - choroba

niedokrwienna mięśnia

sercowego

 zawał mięśnia sercowego

 nadciśnienie tętnicze

 otyłość
palenie papierosów
cukrzyca
hiupercholesterolemia
zespół metaboliczny
oporność insulinowa




stany zapalne
depresje
starzenie się
po menopauzie
Dysfunkcja endotelium wynikająca z uszkodzenia śródbłonka prowadzi do rozwoju miażdżycy.
W wyniku dysfunkcji dochodzi do:
 obkurczenia naczynia
 tworzenia zakrzepu
 adhezji aktywowanych makrofagów, miocytów, limfocytów T
 przerostu i proliferacji komórek mięśniówki gładkiej
 odkładaniu lipidów (makrofagi przekształcają się w komórki piankowate)
Remodeling – przebudowa drobnych tętniczek oporowych
Zespół metaboliczny
Obejmuje:
- dyslipidemię
- nadciśnienie tętnicze
- oporność insulinową
- otyłość brzuszną
Rozwija się u osób z predyspozycjami genetycznymi, brakiem aktywności fizycznej, otyłością, złą dietą.
Czynniki prowadzące do zespołu metabolicznego (przynajmniej 3 - obwód talii + 2)
 obwód w talii (M>94cm, K>80cm)
 TAG (>150mg/dl),
 HDL (M<40mg.dl, K<50mg/dl)
 Ciśnienie tętnicze RR > 130/85 mmHg
 glikemia na czczo (>100mg/dl ; >5,6 mmol/l lub cukrzyca typu II)
Zespół metaboliczny prowadzi do rozwoju:
 choroby wieńcowej
 zawału serca
 cukrzycy
 nowotworów (rak prostaty, jelita grubego, piersi)
 chorób naczyniowych mózgu
 niepłodności u kobiet
 dysfunkcji mitochondriów i tkanki tłuszczowej
 zmian w produkcji leptyny i adiponektyny
Oraz prawdopodobnie do nadciśnienia tętniczego, otyłości, insulinooporności, dyslipidemii
Po menopauzie zmienia się masa i rozmieszczenie tkanki tłuszczowej (wpływ estrogenów i androgenów)
45
Choroba niedokrwienna serca
Zespół objawów chorobowych będących następstwem przewlekłego niedostatecznego zaopatrzenia
komórek mięśnia sercowego w tlen. Zachwianie równowagi między zapotrzebowaniem mięśnia sercowego
na tlen i możliwością dostarczenia tlenu do mięśnia.
Przyczyny:
1. Wieńcowe
 Zmiany organiczne
 Skurcz naczynia
Objawy
1. Brak objawów - nie ma
niedotlenienia
2. Dusznica bolesna
2. Pozawieńcowe




zmiany organiczne
skurcz naczynia
przerost mięśnia sercowego
niedokrwistość
3. Duszność
4. Zawał mięśnia serocwego
5. Arytmia
6. Dysfunkcja
lewej
niewydolność krążenia
komory,
Dusznica bolesna (bóle wieńcowe)
 Ból trwa krótko, w większości przypadków czas trwania nie przekracza 10 minut, ale zwykle jest krótszy.
Ważną cechą jest jego powiązanie z wysiłkiem, określonymi czynnościami lub stresem
 Stosunek do wysiłku - objawy zwykle nasilają się wraz ze zwiększonym wysiłkiem, np. chodzeniem po
schodach lub pod wiatr i znikają w ciągu kilku minut, kiedy wysiłek ulegnie zmniejszeniu
 Inne czynniki - zaostrzenie objawów po ciężkostrawnym posiłku lub porannej toalecie. Nitraty
(nitrogliceryna) podjęzykowe najczęściej szybko łagodzą objawy dławicy
Ból spowodowany niedokrwieniem mięśnia sercowego najczęściej jest umiejscowiony w klatce piersiowej,
blisko mostka, ale może być także odczuwany w innej okolicy od nadbrzusza do żuchwy, pomiędzy łopatkami
lub też w którejkolwiek kończynie górnej aż do nadgarstka i palców. Opisywań jest zwykle, jako ucisk lub
ciężkość (nie jest to ból „przeszywający”), czasem dławienie, ściskanie lub pieczenie. Objawom bólowym
może towarzyszyć krótki (spłycony) oddech, uczucie zmęczenia, osłabienia, mdłości, czkawka, niepokój lub
strach przed śmiercią.
WYWIAD, metody rozpoznania CHNS
a) Badania nieinwazyjne







Spoczynkowy elektrokardiogram 12-odprowadzeniowy
Prawidłowe spoczynkowe EKG – często – taki zapas nie wyklucza niedokrwienia
Obniżenie odcinka ST w trakcie niedokrwienia!
EKG wysiłkowe
Wentrikulografia izotopowa
Zapis EKG 24 godz - Holter (nieme niedokrwienie)
PET
b) Badania inwazyjne

Angiografia wieńcowa - koronografia
Blaszki miażdzycowe:
 stabilne – maja gruba pokrywę włóknistą, są często uwapnione, nie są podatne na rozerwanie
o znaczne przewężenie światła – bóle odczuwalne, ale brak zagrożenia zawałem
 niestabilne – cienka pokrywa włóknista, nie są uwapnione, przepełnione cholesterolem, są miękkie i pod
wpływem czynnika uszkadzającego łatwo ulegają pęknięciu; na ioch bazie rozwija się niestabilna choroba wieńcowa
bądź też zawal mięśnia sercowego
o nieznaczne przewężenie światla – bóle mogą być nieodczuwalne, ale po pęknięciu może dojść do rozwoju
zawału mięśnia sercowego
46
Zwężenie tętnic wieńcowych  R - średnica światła tętnicy ; P - pole przekroju
a) Nieistotne - R < 50% ; P < 75%
- bez objawów, spoczynkowy przepływ wieńcowy niezmieniony
b) Istotne - R = 50-80% ; P = 75-90%
- rezerwa wieńcowa jest zmniejszona i dlatego wysiłek fizyczny może dawać objawy dławicy piersiowej =
bóle!
c) Krytyczne - R > 80% ; P = >90%
- objawy w spoczynku
Inne niż stabilna dławica piersiowa przyczyny bólu w klatce piersiowej:
 sercowo-naczyniowe: rozwarstwienie aorty, zator tętnicy płucnej, zapalenie osierdzia
 żołądkowo-przełykowe: refluks żołądkowo-przełykowy, zapalenie przełyku, pęknięcie przełyku,
przepuklina rozworu przełykowego, choroba wrzodowa żołądka
 oddechowe: zapalenie płuc, zapalenie opłucnej, odma opłucnowa, odma śródpiersia
 mięśniowo-szkieletowe: zapalenie części chrzęstnych żebrem, złamanie żeber, bóle mięśni
międzyżebrowych lub obręczy barkowej, kompresyjne złamania kręgów
 psychogenne: ból o charakterze czynnościowym
 inne choroby: dróg żółciowych, ostre zapalenie trzustki, półpasiec
Charakterystyka bólu niedlawicowego
 może obejmować jedynie niewielka część lewej klatki piersiowej i utrzymywać się nawet przez kilka
godzin lub nawet dni; zwykle nie zmniejsza się po zażyciu nitrogliceryny, a może być wywołana badaniem
palpacyjnym (neuralgie międzyżebrowe)
Ostre zespoły wieńcowe
 bez uniesienia odcinka ST
 bez martwicy mięśnia sercowego  niestabilna choroba wieńcowa
 z martwicą  zawał
 z uniesieniem odcinka ST
 z martwicą  STEMI
Ostry zespól wieńcowy rozwija się gdy obserwujemy:
 pęknięcie blaszki
 wzajemne oddziaływanie stanu zapalnego
 zwiększona aktywność pozakrzepowa
Dochodzi do:
1. ↑ CRP
2. Stan prozapalny = TNF-α, IL-6, IL-8
3. Stan prozakrzepowy (rośnie fibrynogen, PAI-1)
4. Dysfunkcja endotelium
5. ↓ NO, ↑ ET-1 (endoteliny-1)
6. ↑ ekspresja cząsteczek adhezyjnych
7. ↑aktywności makrofagów
Czynnikiem patogenetycznym w rozwoju ostrych incydentów wieńcowych jest
 skrzeplina powstająca w miejscu pęknięcia blaszki miażdżycowej
47
Ostry zespół wieńcowy obejmuje różne stany kliniczne
 Niestabilna dławica piersiowa ↓ ST (pęknięcie blaszki, zamykanie światła naczynia)
 Zawał mięśnia sercowego bez uniesienia ST (zamknięcie światła naczynia)
 Zawał mięśnia sercowego z uniesieniem ST
Objawy OZW
 Silny ból zamostkowy (stenokardialny), niereagujący na nitraty
 W niestabilnej chorobie wieńcowej nie dochodzi do martwicy mięśnia sercowego (brak wzrostu
aktywności enzymów świadczących o martwicy)
 W zawale mięśnia sercowego dochodzi do martwicy mięśnia sercowego (wzrost aktywności enzymów
świadczących o martwicy)
Skrzepliny


białe – bogate w płytki (przyczyna ostrego niedokrwienia) tylko częściowo zwężają światło - skutek
aktywacji płytek
czerwone – bogate we włóknik (przyczyna zawału) - skutek osoczowej aktywacji i krzepnięcia
Niestabilna blaszka ulega pęknięciu, powstaje skrzeplina. Nie zamykający światła naczynia skrzep prowadzi
do niedotlenienia - bóle w klatce piersiowej w trakcie spoczynku. Pełne zamknięcie prowadzi do zawału serca
(śmierć komórek). Aby ocenić czy jest martwica robimy EKG i koronografię.
Markery biochemiczne zawału serca - makrocząsteczki uwalniane z mięśnia sercowego na skutek
uszkodzenia/ śmierci komórek
 mioglobina (2-24h)
 CK-MB (kinaza kreatynowa, frakcja sercowa) (4-48h)
◦ enzym cytoplazmatycznyc - względnie szybkie uwalanienie do soocza po zniszczeniu miocytów (4-6
godzin.)
◦ okres półtrwania w osoczu (wartości normalne w ciąge 72-96 godz.)
◦ niespecyficzny dla serca! (Występuje w mięśniach szkieletowych, innych tkankach; szczególnie
problematyczny w chorobach mięsnie, u maratończyków
 troponiny sercowe (2h - 4 dni)  T i I = złoty środek
◦ większa czułość i swoistość niż dla CK-MB
◦ mała czułość w pierwszych godzinach (<6 godz.), powtórka po 8 godz., jeśli wynik ujemny
Zmiany w EKG w ostrych zespołach wieńcowych:
 w niestabilnej chorobie wieńcowej dochodzi do obniżenia odcinka ST, mogą występować również
głębokie, ujemne załamki T
 w zawale dochodzi do uniesienia odcinka ST, rozwija się tzw. fala Pardiego (V2 i V3), ulega poszerzeniu i
pogrubieniu załamek Q, występują często wysokie szpiczaste załamki T; po upływie kilku dni rozwija się
zespół QS (dziura elektryczna, po obecności, której możemy rozpoznać przebyty w przeszłości zawał
mięśnia sercowego)
48
Zawał mięśnia sercowego
 martwica komórek mięśnia sercowego na określonym obszarze serca wywołana ostrym niedokrwienie.
Śmierć komórek nie następuje natychmiast.
 Do całkowitej martwicy wszystkich zagrożonych kardiomiocytów dochodzi, co najmniej po upływie 46godzin lub później, w zależności od obecności dopływu krwi do niedokrwionej strefy przez krążenie
oboczne, trwałego lub przerywanego zamknięcia tętnicy wieńcowej oraz wrażliwości komórek.
 Wyłączenie niedokrwionego obszaru z czynności kurczliwej. Upośledzenie pracy serca, jako pompy. Nie
dojdzie do martwicy, jeśli zdąży rozwinąć się krążenie oboczne.
Objawy:
 ból w klatce piersiowej (80%) - w okolicy zamostkowej (bezbólowe u np. cukrzyków), o charakterze
ucisku, rozpierania, ściskania, promieniuje do lewej okolicy przedsercowej, żuchwy lub lewego ramienia
 tachykardia (60%)
 spadek RR (60%)
 nudność/wymioty (40%)
 bradykardia (30%)
 zastój żylny (30%)
Powikłania
 arytmie – 85%
 wstrząs kardiogenny – 15%
 pęknięcie/tamponada serca – 1-2%
 tętniak pozawałowy
 niewydolność mięśnia sercowego
 późne powikłanie = zespół Dresslera (zapalenie osierdzia o przyczynie autoimmunologicznej, które
doprowadza do gromadzenia się płynu w jamie osierdzia, pojawia się ból)
 niewydolność mięśnia sercowego
 zaburzenie rytmu
 ostra niewydolność lewokomorowa
 ostra hipotonia
 zastoinowa niewydolność lewokomorowa
 skrzepliny w lewej komorze serca
Wstrząs kardiogenny
-
Zespół objawów wynikających z hiperperfuzji tkanek, co prowadzi do niedostatecznego dostarczania
tlenu do komórek
jest wynikiem dysproporcji między przepływem krwi przez tkanki a zapotrzebowaniem ustroju
we wstrząsie dochodzi do
▪ niedotlenienia tkanek
▪ niewystarczającego odżywienia tkanek
▪ zaburzeń usuwania z tkanek produktów przemiany materii
▪ zachwiania podstawowych funkcji życiowych.
We wstrząsie dochodzi do upośledzenia przepływu krwi przez ważne dla życia narządy (mózg, serce, płuc,
wątroba, nerki). Rozwija się hipoksja i kwasica metaboliczna.
49
Przyczyny wstrząsu kardiogennego
1. Tachyarytmia
2. Zapalenie mięśnia sercowego
3. Uszkodzenie zastawek
4. Nagromadzenie płynu w worku osierdziowym
5. Zawał serca
6. Zator tętnicy płucnej
Patofizjologia wstrząsu kardiogennego:
 uszkodzenie mięśnia  zmniejszenie rzutu
 spadek ciśnienia tętniczego, zmniejszona perfuzja tkanek  aktywacja baroreceptorów
 wzrost aktywności układu współczulnego (mechanizm kompensacyjny mający na celu utrzymać
prawidłowy przepływ krwi kosztem niedokrwienia skóry, mięśni, nerek)
 obkurczenie tętniczek (nie dochodzi do tego w sercu, mózgu i płucach)
 niedokrwienie tkanek
Wstrząs - mechanizm kompensacyjny
 Wzrost aktywności układu współczulnego
 Uwalnianie katecholamin
o Obkurczenie tętniczek w obrębie skóry, jelit, mięśni
o Utrzymany przepływ przez OUN, serca, płuca
Objawy kliniczne:
 początkowo niepokój, później apatia
 skóra blada i chłodna, pokryta kroplami potu
 szybki oddech
 niskie ciśnienie tętnicze (skurczowe poniżej 80-90), później ciśnienie nieoznaczalne
 tony serca ciche, niemiarowe
 tętno bardzo szybkie
 oddech przyspieszony
 zmniejszona diureza (produkcja i wydalanie moczu - skąpomocz <20 ml/godz)
Niewydolność krążenia
- patologiczne zmniejszenie przepływu krwi przez tkanki  pochodzenie sercowe, obwodowe
Niewydolność mięśnia sercowego
- zespół objawów patofizjologicznych i klinicznych wywołanych upośledzeniem funkcji serca jako pompy 
hipoperfuzja tkanek obwodowych
Podział
a) ostra/przewlekła
b) lewokomorowa/prawokomorowa
c) skurczowa (słabiej się kurczy, EF <40%)/rozkurczowa (upośledzona rozkurcz, przerost LK, EF w normie)
Przyczyny:
 choroba niedokrwienna serca (lewokomorowej)
 zaburzenia rytmu serca
 zawał mięśnia sercowego
 wrodzona wada serca
 nadciśnienie tętnicze (lewokomorowej)
 wady zastawkowe
 cukrzyca
 blizna (np. pozawałowa)
 kardiomiopatia rozstrzeniowa, przerostowa
 upośledzenie mikrokrążenia sercowego
50
Reakcje ogólnoustrojowe w niewydolności mięśnia sercowego
 Aktywacja układu współczulnego
 Aktywacja układu RAA
 Wzmożona sekrecja wzopresyny
Upośledzenie czynności serca jako pompy i hipoperfuzja tkanek
 Stymulacja układu sympatycznego
 Zwiększona siła skurczu mięśnia sercowego
 Zwiększony rzut
 Zwiększona częstotliwość akcji serca
 Poza sercem - dystrybucja krwi do serca, mózgu, płuc
 Stymulacja układu RA (renina-angiotensyna)
 Zmniejszony przepływ krwi przez nerki
o Stymulacja receptorów B
o Produkcja reniny
o Przemiana angiotensynogenu
o Angiotensyna I  angiotensyna II
Niewydolność lewokomorowa








uszkodzenie miocytów lewej komory
komora nie opróżnia się całkowicie/mniej krwi jest pompowane w trakcie skurczu LK
początkowo mięsień kurczy się z większa siła (prawo Sterlinga)
w miarę upływu czasu kurczliwość maleje
krew zalega w jamie lewej komory (powiększenie sylwetki serca)
wzrost ciśnienia późnorozkurczowego w LK
gromadzenie krwi w lewym przedsionku
zastój krwi w krążeniu płucnym
Objawy kliniczne:
 duszność
◦ wysiłkowa
◦ w spoczynku
◦ w pozycji leżącej
◦ niekiedy występuje w postaci napadowej duszności nocnej (przebudzanie, nie potrafi spać na płasko,
podkłada sobie dużo poduszek, prawie w pozycji półsiedzącej)
 osłabiona tolerancja wysiłku
Badanie przedmiotowe
 tachykardia
 tachypnoe (oddech Cheyne Stokesa)
 osłuchiwaniem: trzeszczenia i rzężenia drobnobańkowe (ze względu na zastój płynów w krążeniu
płucnym)
 kacheksja (wyniszczenie)
Klasyfikacja kliniczna niewydolności mięśnia sercowego
 klasa I – bez ograniczeń aktywności fizycznej, zwykła aktywność nie powoduje zmęczenia, duszności i
kołatania serca
 klasa II – niewielki ograniczenie aktywności fizycznej bez objawów w spoczynku, zwykła aktywność
powoduje zmęczenia, duszności i kołatania serca
 klasa III – znaczne ograniczenie aktywności fizycznej, niewielka aktywność powoduje zmęczenie,
duszności i kołatania serca
 klasa IV – każda aktywność powoduje zmęczenie, duszności i kołatania serca, objawy występują też w
spoczynku
51
Reakcje ogólnoustrojowe w niewydolności mięśnia:
 aktywacja układu współczulnego
 aktywacja układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)
Powikłania
 migotanie przedsionków (napadowe lub utrwalone)
 ostra dekompensacja krążenia – obrzęk płuc
 uszkodzenie nerek - nefropatia
 uszkodzenie aparatu zastawkowego - niedomykalność
 zaostrzenie niewydolności serca
Patofizjologia w niewydolności krążenia
 dysfunkcja lewej komory
 spadek pojemności minutowej
 spadek ciśnienia tętniczego krwi
 aktywacja baroreceptorów LK, łuki aorty, zatoki szyjnej
 aktywacja układu współczulnego, RAA, wazopresyny
Niewydolność prawokomorowa
Patofizjologia niewydolność PK
 wzrost ciśnienia w prawej komorze
 wzrost ciśnienia w prawym przedsionku
 wzrost ciśnienie w żyle głównej
 obrzęki obwodowe w okolicy kostek, podudzi (charakter plastyczny, ciastowaty, po przyciśnięciu znika
dopiero po kilku sekundach),
 zastój w obrębie wątroby (przekrwienie bierne),
 wodobrzusze (przesieki w jamach: otrzewnowej, osierdziowej, opłucnowej)
 powiększenie śledziony
Obrzęki sercowe mają charakter symetryczny, lokalizują się w najniżej położonych częściach ciała i mają
charakter ciastowaty.
Przyczyny
 niewydolność lewej komory
 pierwotne choroby płuc, zatorowość płucna
 choroby układu oddechowego (prowadzi do
nadciśnienia)
 liczne zatory płuc (prowadzi do nadciśnienia)
 choroby prawego serca
 zawał prawej komory
 zwężenie prawego ujścia tętniczego
 niewydolność zastawki trójdzielnej
Objawy
 obrzęki obwodowe
 zwiększone ciśnienie w żyłach obwodowych przepełnienie żył szyjnych
 powiększenie wątroby
(zastój żylny - przekrwienie bierne wątroby)
 przyrost masy ciała
 przesięki w jamach - otrzewnowej, osierdziowej,
opłucnowej
 nieżyt zastoinowy żołądka i jelit - brak apetytu
52
Obrzęki - nadmierne gromadzenie płynu w przestrzeniach śródtkankowych
Przyczyny
 niewydolność serca
 niedobiałczenie
 ostre zapalenie kłębuszków nerkowych
 zwiększona przepuszczalność małych naczyń krwionośnych (obrzęki uczuleniowe)
 zatkanie naczyń chłonnych (obrzęki limfatyczne)
 niedrożność żył (zakrzepy żylne)
Obrzęki sercowe


Przyczyna: zatrzymanie sodu i wody w organizmie w wyniku aktywacji układu RAA
Lokalizacja: najniżej położone części ciała - podudzia
Obrzęk płuc
Obrzęk płuc  szybko przechodzi w ostrą niewydolność lewokomorową
 nagły wzrost ciśnienia w kapilarach płucnych powodujący przepełnienie naczyń i przenikanie płynu do
przestrzeni śródmiąższowej i pęcherzyków płucnych, co manifestuje się sinicą, dusznościami, kaszlem
Keśli ciśnienie w żyłach płucnych > 25-30 mmHg
 przenikanie osocza do zrębu płuc
 śródmiąższowy obrzęk płuc
 płyn zaczyna przenikać do pęcherzyków
 ostry pęcherzykowy obrzęk płuc
 hipoksemia, hiperkapnia
Zawał mięśnia sercowego, nadciśnienie tętnicze, napadowe zaburzenia rytmu serca → wzrost ciśnienia
żylnego i włośniczkowego → przepływanie płynu do przestrzeni śródmiąższowej i pęcherzyków płucnych
Obraz kliniczny:
1. duszność
2. kaszel, pienista, podbarwiona krwią wydzielina
3. przymusowa pozycja siedząca
4. przyspieszenie oddechu i tętna
5. sinica
6. RTG - płyn w szczelinach międzypęcherzykowych
7. Linie Kerleya B
Obrzęk rozpoznajemy radiologicznie, jeśli mamy typowy obraz kliniczny, obserwujemy zaćmienia w obrębie
pół płucnych
Zator tętnicy płucnej
- zablokowanie przepływu przez tętnicę płucną przez materiał zatorowy niesiony z prądem krwi (najczęściej
skrzeplina, fragment tkanki nowotworowej, powietrze, tłuszcz), co prowadzi do upośledzenia wymiany
gazowej w płucach i przeciążenia prawej komory
53
Objawy
 Ból w klatce pierioswej
 Duszność i zasłabnięcie
 Spadek RR, wstrząs kardiogenny
 Sinica
 Tachykardia, tachypnoe
 Zakrzepica żylna
 Krwioplucie
Różnicowanie silnego bólu w klatce
 Zator tętnicy płucnej
 OZW = ostry zespół wieńcowy
 Rozwarstwienie aorty
 Odma
 Przełyk Baretta
Źródła skrzepliny, która daje zator
1. Żyły miednicy mniejszej 80%
2. Żyły udowe 70%
3. Żyły podudzia 50%
Czynniki sprzyjające
 Zakrzepica żylna (przebyta)
 Zespół antyfosfolipidowy
 Żylaki kończyn dolnych
 Ciąża
 Okres poporodowy
 Antykoncepcja, HTZ
 Długotrwałe unieruchomienie
 Otyłość
 Palenie tytoniu
 Wiek
Rozpoznanie
 RTG
 D-dimery we krwi
 Scyntygrafia
 EKG
 Angiografia tętnic płucnych
 Angiografia TK pnia płucnego i tętnic płucnych
 TK wielorzędowa
 Gazometria
Nadciśnienie płucne
- średnie ciśnienie w tętnicy płucnej > 25mmHg w spoczynku lub >30mmHg podczas wysiłku, podczas
pomiarów hemodynamicznych.
Podział
1.
2.
3.
4.
5.
idiopatyczne, sporadyczne
wtórne do niewydolności LK
wtórne do chorób układu oddechowego (m.in.,
przewlekłej obturacyjnej choroby płuc)
wtórne do schorzeń zatorowo-zakrzepowych
inne (stany zapalne, przeszkody mechaniczne)
Objawy
 duszność, zmęczenie
 bóle w klatce piersiowej, obwodowe obrzęki
wtórne do niewydolności PK
 brak łaknienia, bóle w jamie brzusznej wtórne
do niewydolności wątroby
 krwioplucie
Nadciśnienie płucne wtórne do schorzeń układu oddechowego doprowadza do powstanie serce płucnego
(zmiany w strukturze/funkcji PK)
Patofizjologia serca płucnego
1. obkurczenie tętnic płucnych
o hipoksja pęcherzyków
o kwasica
2. redukcja łożyska naczyniowego
o rozedma
o zatorowość płucna
3. zwiększona krzepliwość krwi  erytrocytoza
54
Kardiomiopatie
- pierwotne schorzenia mięśnia sercowego, prowadzące do niewydolności
Podział
1. Rozstrzeniowa = zastoinowa - istotne poszerzenie jam prawej lub lewej komory, wraz ze ścieńczeniem
ściany, osłabienie skurczu, lewokomorowa niewydolność serca
2. Przerostowa - zawężenie wnętrza jam prawej lub lewej komory, wtórne do pogrubienia mięśniówki
serca
3. Restrykcyjna - prawidłowa grubość przegrody <1 cm (w kardiomiopatii przerostowej do kilku cm)
upośledzony rozkurcz, bo w ścianie odkładają się złogi
Zaburzenia rytmu serca
- zaburzenia częstości lub/i regularności oraz miejsca powstawania pobudzenia (ektopiczne)
Przyczyny
 Miażdżyca naczyń wieńcowych (np. zawał)
 Zapalenie mięśnia sercowego
 Wady zastawkowe
 Pierwotne choroby mięśnia sercowego
(kardiomiopatie)
 Nadciśnienie tętnicze
 Zaburzenia gospodarki mineralnej (niedobór
potasu)
 Nadczynność tarczycy, gorączka
 Wzmożone napięcie nerwowe wywołane
stresem
Objawy
 Kołatanie serca
 Szybkie, niemiarowe bicie
 Zasłabnięcie
 Zaburzenie widzenia
 Zawroty głowy
 Niewydolność serca
 Bóle w klatce piersiowej
 Nagły zgon
Podział
1. Upośledzone przewodnictwo (bloki)
2. Wzmożona bodźcotwórczość  SVT/ VT/ VF/ AF/ AFI
3. Skurcze dodatkowe, przedwczesne (rytmy zastępcze)
1. Upośledzone przewodnictwo układu bodźcotwórczego  bloki
 Zatokowo-przedsionkowy
 Przedsionkowo-komorowy (I, II, III stopnia)
 Śródkomorowy
Może być  Napadowe lub utrwalone
Objawy
 Zatrzymanie krążenia
 Zawroty głowy
 Utrata przytomności
 Zasłabnięcie
2. Wzmożona bodźcotwórczość
55
Skurcze przedwczesne = ekstrasystolie
1. Nadkomorowe
2. Węzłowe
3. Komorowe
Objawy zależą od tego
 Gdzie powstało nieprawidłowe ognisko wytwarzania bodźców elektrycznych
 Jak szybki jest rytm
 Jaki jest ogólny stan zdrowia pacjenta i stan jego układu krążenia
 U ludzi z niewydolnością serca częstoskurcz bardzo nasila jej objawy, u osób z miażdżycą tętnic
wieńcowych wyzwala ból wieńcowy
Objawy
 Duszność
 Omdlenie


Ból wieńcowy
Niewydolność krążenia
I.
Częstoskurcz nadkomorowy (SVT)
 Zatokowy - nadmierna pobudliwość w węźle zatokowym
 Przedsionkowy - wywołany przez nadpobudliwe ognisko w mięśniu przedsionków lub łączu
przedsionkowo-komorowym
 HR > 140/min ~ wybitnie przyspieszona akcja serca
 Charakter napadowy/ utrwalony
 Załamki P są obecne, ale mogą być ukryte w załamek T
 Po każdym załamku P w równych odstępach występuje QRS
 Akcja komór do 260/min
II.
Częstoskurcz komorowy (VT)
 Wywołany przed nadpobudliwe ognisko w mięśniu komór (>140/min)
 Charakter napadowy
 Obserwujemy szerokie i zniekształcone QRS
 Załamki P obecne lub nie
Migotanie przedsionków (AF)



Częste, nieskoordynowane skurcze poszczególnych włókien mięśniowych przedsionków, spowodowane
aktywnością licznych bodźcotwórczych ognisk pozatokowych
Poszczególne pęczki włókien mięśniowych przedsionków kurczą się bezładnie i niezależnie od siebie z
częstością 350-600/ min
Nie wszystkie pobudzenia są przenoszone do mięśnia komór przez węzeł przedsionkowo-komorowy,
komory serca kurczą się wolniej, ale niemiarowo
Przyczyny
 Nadciśnienie tętnicze
 CHNS
 Nadczynność tarczycy
 Niedomykalność/ zwężenie zastawki mitralnej/
aortalnej





Zaburzenia elektrolitowe
Leki
Kardiomiopatie
Nadużycie alkoholu
Zawał
W konsekwencji AF  udar mózgu, niewydolność lewokomorowa
56
Trzepotanie przedsionków (AFI)




Ektopowe impulsy krążą w sposób nawrotny, zorganizowany po mięśniu przedsionków z częstością 250350/min
Wytwarza się blok A-V przepuszczający do komory, co 2-3 impulsy
Odstępy QRS równe
Bodźce przewodzone regularnie
Migotanie komór (VF)







Szybkie (400-600/min), niemiarowe, nieskoordynowane skurcze poszczególnych włókien mięśniowych
komór
Najgroźniejsze zaburzenie rytmu serca
Występuje u osób z poważną chorobą mięśnia sercowego (zawał) lub wikła zabiegi kardiochirurgiczne
Nieefektywne hemodynamiczne skurcze - zatrzymanie krążenia
Objawy niedokrwienia mózgu
Po około 10s występuje utrata przytomności
Po 30s pełne objawy śmierci klinicznej
3. Skurcze dodatkowe, przedwczesne (rytmy zastępcze)
 Pobudzenie z innego ośrodka niż fizjologiczny
 Pochodzenie
o Nadkomorowe - zespół QRS wcześniej niż planowany, morfologia QRS identyczna
o Komorowe - szeroki, zniekształcony zespół QRS
 Rytm
o Bliźniaczy - skurcz fizjologiczny przeplata się z rytmem dodatkowym
o Trojaczy - dwa skurcze fizjologiczne, jeden dodatkowy





Etiologia: choroba mięśnia sercowego, też u ludzi zdrowych
Sporadyczne skurcze dodatkowe - pacjent często nie odczuwa żadnych dolegliwości
Często pojawiające się skurcze dodatkowe są przyczyną odczuwanego przez pacjenta dyskomfortu
Skurcze dodatkowe mogą występować gromadnie, mogą łączyć się w szybki rytm określany mianem
częstoskurczu
Jeśli ognisko ektopowe w przedsionku, węźle przedsionkowo-komorowym lub komorze zacznie nagle
wzbudzać się z częstością wyższą niż węzeł zatokowy, to narzuca ono swój rytm sercu.
 Mówimy wówczas o częstoskurczu napadowym.
 Napad częstoskurczu charakteryzuje się nagłym początkiem oraz dużą częstością, wynoszącą
160-220/min.
57
Wady serca



Wrodzone lub nabyte nieprawidłowości anatomiczne budowy serca
Nieprawidłowe połączenia pomiędzy jamami serca i/lub dużymi naczyniami bezpośrednio uchodzącymi
od nich
Nieprawidłowa budowa i funkcja zastawek
Podział
 Proste = niedomykalność, zwężenie
 Złożone = niedomykalność i zwężenie dotyczące tej samej zastawki
Niedomykalność najczęściej dotyczy zastawki mitralnej, aortalnej, trójdzielnej, a najrzadziej płucnej.
Stenoza mitralna
- Zwężenie powierzchni ujścia przedsionkowo-komorowego lewego
 Upośledzone napełnianie LK w czasie rozkurczu. Wpompowanie odpowiedniej ilości krwi do komory
wymaga większego ciśnienia (gradient pomiędzy ciśnieniem w LP a ciśnieniem późnorozkurczowym
rośnie)
 Przerost przedsionka
 Niewystarczające napełnianie LK = mniejsza objętość minutowa (SV) [CO = SV*HR]
 Prawidłowe ujście 4-6 cm2
Objawy <2,5 cm2
 Zmniejszona tolerancja wysiłku
 Duszność
 Szmer rozkurczowy
Stenoza aortalna
- Zwężenie lewego ujścia tętniczego
Patofizjologia - mechanizm
1. Utrudniony odpływ z lewej komory
2. Przeciążenie ciśnieniowe LK
3. Kompensacyjny koncentryczny przerost LK
4. Większa siła skurczu przez pewien czas pozwala na zachowanie dostatecznej obj minutowej (SV)
5. Większa masa mięśnia prowadzi do zwiększonego zapotrzebowania na tlen i zmniejszenia przepływu
przez naczynia wieńcowe
6. Bóle dławicowe
7. Dysfunkcja skurczowa i wzrost ciśnienia rozkurczowego w LK
8. Zastój w krążeniu płucnym
9. Ograniczenie tolerancji wysiłku, duszność wysiłkowa
58
Nadciśnienie tętnicze
Epidemiologia
- w ogólnej populacji 30-45% ma nadciśnienie tętnicze
- > 60 r.ż. 65%
- jest to najczęstsza przyczyna udaru
Kryterium rozpoznania nadciśnienia tętniczego:
- ciśnienie skurczowe ≥ 140 mm Hg
- ciśnienie rozkurczowe ≥ 90 mm Hg
Izolowane nadciśnienie skurczowe
 ciśnienie skurczowe ≥ 140
 rozkurczowe <90
Występuje u starszych osób i wiąże się ze zwiększonym ryzykiem chorób układu sercowo-naczyniowego
Ciśnienie tętnicze
- optymalne < 120/80 mmHg
- prawidłowe <130 i <85 mm Hg
- wysokie prawidłowe 130-139/85-89 mmHg
Jednorazowy pomiar nie upoważnia do rozpoznania choroby – „zespół białego fartucha”
Pomiary należy wykonywać
- wielokrotne
- zawsze w warunkach spoczynku
- za pierwszym razem na obu kończynach
Holter ciśnieniowy – najlepsza metoda rozpoznawania nadciśnienia tętniczego
- średnia z czuwania 130/85
- średnia ze snu 120/75
3 stopnie nadciśnienia tętniczego, oparte na wartościach ciśnienia rozkurczowego (ciśnienie skurczowe [mm
Hg])
 łagodne 90-99 mmHg
(140-159)
 umiarkowane 100-109 mmHg
(160-179)
 ciężkie >110 mm Hg
(>180)
Nadciśnienie jest uwarunkowane przez
 objętość krwi pompowanej przez serce
 objętość wody w organizmie
 stanem czynnościowym tętnic
 zawartością soli w organizmie
 czynnością nerek
 90% przypadków to tzw. nadciśnienie pierwotne.
 Tylko 10% przypadków to nadciśnienie wtórne, gdzie konkretna jednostka chorobowa jest jej powodem
(akromegalia, nadczynność tarczycy, zespół Cushinga i inne zaburzenia hormonalne).
59
Nadciśnienie pierwotne
Przyczyny pierwotnego – etiologia wieloczynnikowa
 predyspozycje genetyczne
 nadmierna aktywność układ
RAA
 nadmierne spożycie sodu

hiperinsulinemia/oporność
 retencja sodu w nerkach
insulinowa
 nadmierna aktywność układu
 adipocytokiny
współczulnego
Patogeneza nadciśnienia w otyłości
1. układ współczulny
2. RAA
3. hiperlipoproteinemia
4. insulinooporność
5. zatrzymanie sodu



stresy
nadwaga
(najczęściej brzuszna)
palenie
6. hiperwolemia (zwiększona masa ciała – większa
objętość krwi krążącej)
7. nieprawidłowe poziomy leptyny, adiponektyny
Rola Na w rozwoju nadciśnienie tętniczego
 wielkość pożycia sody w pokarmach dodatnio koreluje z wysokością ciśnienia tętniczego
 osobnicy z niskim spożyciem sodu (<50mmol) nie chorują na nadciśnienie tętnicze
Rola układu współczulnego
 zwiększona kurczliwość mięśnia sercowego oraz częstość akcji serca
 wazokonstrykcja
 wzrost uwalniania reniny
 wzrost reabsorbcji Na w nerkach i spadek przesączania kłębkowego
Adiponektyna
 działa ochronnie, zapobiega rozwojowi cukrzycy i miażdżycy
niskie stężenia
efekty niskiego stężenia
◦ otyłość brzuszna, trzewna
◦ dysfunkcja endotelium
◦ nadciśnienie
◦ zmniejszona wazodylatacja
◦ cukrzyca typu II
◦ zmniejszona reaktywność naczyń
◦ oporność insulinowa
◦ oporność insulinowa
◦ choroba wieńcowa
◦ aterogeneza
◦ zwiększona produkcja TNF-alfa
Nadmierne stężenia leptyny  nadciśnienie
- wzmożona aktywność układu współczulnego i RAA
- agregacja płytek
- gromadzenie wolnych rodników
- oporność insulinowa
- zahamowanie natriurezy
-  NO
Rola układu renina-angiotensyna-aldosteron
Aldosteron
 wpływ na nerki  w cewce dalszej wzmożone wchłaniani Na+ ( i wydzielanie do światła cewki K i H)
 wpływ na serce
◦ wzrost zawartości kolagenu
◦ przerost mięśnia sercowego
◦ działanie arytmiogenne
 wpływ na naczynia krwionośne  skurcz
◦ zwiększony napływ Na i Ca do komórek mięśniowych naczyń
60
Angiotensyna II
 działa bezpośrednio na naczynia powodując ich obkurczenie i wzrost oporu obwodowego
 działając na układ współczulny powoduje wazokonstrykcję
 zasadnicze działanie to stymulacja produkcji aldosteronu przez nadnercza, który następnie powoduje
retencję sodu i wody w organizmie ( wolemia)
 AngII działa również na przysadkę powodując wzrost wydzielania wazopresyny ( wolemia)
Hiperinsulinemia i oporność insulinowa (będące skutkiem otyłości typu trzewnego)prowadzą do
 aktywacji układu współczulnego,
 zwiększonej reabsorbcji Na w nerkach
 wykazują działanie mitogenne
Insulina – w warunkach fizjologicznych działanie wazodylatacyjne (stymuluje uwalnianie NO)
Toksyczny wpływ glukozy
 glikemia pobudza układ współczulny
 zmniejsza się produkcja NO, prostacykliny, zwiększa endoteliny-1 i tromboksanu A2
 zwiększa się wytwarzanie wolnych rodników tlenowych oraz oksydowanych cząsteczek LDL
 powstają produkty glikacji białek
Inne czynniki patogenetyczne w nadciśnienie tętniczym
 dysfunkcja śródbłonka (niedobór NO)

 endotelina 1

 NPY
medullipina
kalikreina
Endotelina 1
 potężny wazokonstryktor
 zwiększone stężenie we krwi u osób z nadciśnienie tętniczym
 ma działanie prozakrzepowe
Nadciśnienie w Polsce





choruje 8,4mln polaków
33% nie jest świadomych swojej choroby
częściej chorują mężczyźni niż kobiety (okres przedmenopauzalny, gdyż estrogeny rozszerzają naczynia
krwionośne)
nadciśnienie tętnicze jest chorobą przewlekłą
nadciśnienie tętnicze jest często występującą chorobą, która może pozostawać nierozpoznana przez
dłuższy czas
Czynniki ryzyka
 wiek powyżej 60 r.ż.
 płeć męska
 obciążenia rodzinne
 cukrzyca typu 2




zaburzenia przemiany lipidów
palenie papierosów
otyłość brzuszna
nadużywania alkoholu

zmniejszona aktywność
fizyczna
Nadciśnienie w 90% współistnieje z różnymi zaburzeniami metabolicznymi i czynnikami ryzyka.
Współistniejące choroby
 cukrzyca (15-20%)
 choroba wieńcowa
 niewydolność krążenia


powikłania neurologiczne: udar mózgu
upośledzenie czynności nerek (20-30%)
61
Ocena kliniczna chorych na nadciśnienie tętnicze
 ocena przyczyny (pierwotne, wtórne)
 ocena powikłań narządowych i metabolicznych
 ocena czynników ryzyka
Bardzo często nie odczuwa się podwyższonego ciśnienia tętniczego i na ogół odkrywa się je przypadkowo.
Nie ma żadnych specyficznych dla nadciśnienia objawów chorobowych. Wiele osób czuje się, mimo
podwyższonego ciśnienia, przez długi czas dobrze.
Objawy, które mogą być wymieniane przez pacjentów z nadciśnieniem, to:
 uczucie kołatania
 duszność
 bóle w okolicy serca
 pobudzenie lub zmęczenie oraz senność
 bóle i zawroty głowy
Stadia rozwojowe
 stadium I - nadciśnienie bez zmian narządowych
 stadium II – nadciśnienie z niewielkimi zmianami narządowymi (przerost lewej komory, uszkodzenie
nerek (białkomocz), retinopatie)
 stadium III – nadciśnienie z ciężkimi uszkodzeniami narządowymi (niewydolność lewokomorowa,
niewydolność nerek, retinopatia nadciśnieniowa III-IV st., powikłania mózgowe np. udar mózgi)
Powikłania
 wczesne – dysfunkcja śródbłonka, zwiększony opór w drobnych tętniczkach
 późne – sercowe, nerkowe, w OUN
Nadciśnienie tętnicze a dysfunkcja śródbłonka
Nadciśnienie tętnicze jest jednym z czynników uszkadzającym śródbłonek.
Także hipercholesterolemia, cukrzyca, dym tytoniowy zmniejszają syntezę NO powodując dysfunkcję
endotelium
 agregacja płytek
 zmniejszona wazodylatacja
 zapalenie
 remodeling = przebudowa drobnych tętniczek oporowych (hipertrofia komórek mięśniówki gładkiej,
odkładanie kolagenu w przestrzeni pozakomórkowej)
Powikłania sercowe
 przerost mięśnia sercowego
 niewydolność mięśnia sercowego (przewlekła i ostra)
 choroba niedokrwienna serca
 zaburzenia rytmu serca
 nagły zgon sercowy
Powikłania OUN
 trwałe ubytki w istocie białej i szarej kory mózgowej
 ostre incydenty niedokrwień mózgu i wylewów krwi wewnątrzczaszkowych
 ostra encefalopatia nadciśnieniowa bez udaru
Powikłania nerkowe
 nefropatia nadciśnieniowa (uszkodzenie nerek)
 niewydolność nerek
 o uszkodzeniu nerek świadczy białkomocz oraz podwyższone stężenie kreatyniny we krwi
62
Powikłania naczyniowe
 w nadciśnieniu tętniczym charakterystyczne są zmiany w naczyniach siatkówki, widoczne podczas
badania dna oka
 na podstawie tych zmian można określić stopień zaawansowania choroby; w tym celu używa się
klasyfikacji Keitha
i Wegenera, określającej stadia zmian naczyniowych w dnie oka
 należy zlecić ekg, ukg, badanie dna oka
Diagnostyka przy nadciśnieniu (powikłania narządowe)
 glukoza
 kwas moczowy
 lipidy
 badanie okulistyczne: badanie
dna oka
 potas

ukg: grubość przegrody
 kreatynina
międzykomorowej
 badanie ogólne moczu


usg tętnic szyjnych: obecność
blaszki miażdżycowej
ekg
Przełom nadciśnieniowy (Nadciśnienie złośliwe)
-
-
może pojawić się w każdym okresie nadciśnienia tętniczego pierwotnego jaki wtórnego
charakteryzuje się gwałtownym uszkodzeniem naczyń krwionośnych przez znaczne podwyższenie
ciśnienia rozkurczowe
ryzyko rozwoju jest duże jeśli ciśnienie rozkurczowe >140 mmHg
zmiany miejscowe
▪ dochodzi do rozległego, masowego uszkodzenia śródbłonka
▪ proliferacji komórek mięśniówki gładkiej
▪ agregacja płytek krwi
zmiany uogólnione
▪ gwałtownego pobudzenie układu współczulnego i RAA
zmiany te powodują dalszy przyrost ciśnienia i uszkodzenia naczyń
to wszystko zwrotnie prowadzi do martwicy włóknikowatej ściany drobnych tętniczek i dalsze
uszkodzenia naczyń
Charakterystyka kliniczna przełomu nadciśnieniowego:
 ciśnienie tętnicze rozkurczowe zwykle powyżej 140 mmHg
 dno oka – charakterystyczne zmiany (wylewy krwawe, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego)
 objawy neurologiczne – bóle głowy, pobudzenie lub senność, śpiączka, encefalopatia
 objawy krążeniowe – niewydolność serca
 objawy ze strony nerek – postępująca niewydolność nerek
Nadciśnienie wtórne
Wywiad
 wielotorbielowatość nerek
 nadużywanie leków p/bólowych
 przewlekłe zakażenia dróg moczowych
 przyjmowanie doustnych leków antykoncepcyjnych
 napady potliwości
Badanie fizykalna
 pomiary antropometryczne
 osłuchiwanie  ekg
 obrzęki
63

Podział nadciśnienia wtórnego
pochodzenia endokrynnego
o pheochromocytoma
o akromegalia
o nadczynność i niedoczynność tarczycy
o zespól Cushinga
o zespół Conna (pierwotny hiperaldosteronizm)
o podaż hormonów egzogennych (estrogeny, glukokortykoidy, sympatykomimetyki)

pochodzenia nerkowego
o choroby miąższu nerek – głównie starci
o choroba naczyń nerkowych - młodsi
 zwężenie tętnicy nerkowej
 zapalenie tętnic nerkowych

inne (rzadkie)
o koarktacja aorty
o po zabiegach operacyjnych (stan przejściowy; przyczyny: ból, emocje, hipoksja, hiperkapnia)
o porfiria
o ciąża
Pochodzenia nerkowego

miąższowe choroby nerek są częsta przyczyna rozwoju
◦ ostre kłębuszkowe zapalenie nerek
◦ torbielowatość nerek
◦ odmiedniczkowe zapalenie nerek
◦ nefropatia cukrzycowa
◦ przewlekła niewydolność nerek
◦ nefropatia IgA (choroba Bergera)

zwężenie tętnicy nerkowej
◦ jest przyczyną nadciśnienia w ok. 5% przypadków
◦ stanowi potencjalnie usuwalną przyczynę nadciśnienia tętniczego
◦ nieleczone prowadzi do rozwoju niewydolności niedokrwionej nerki
◦ zwężenie tętnicy nerkowej prowadzi do
▪ hipoperfuzji nerki
▪ niedokrwienia nerki
▪ aktywacji RAA
▪ nadciśnienie tętniczego
◦ przyczyny
▪ miażdżyca
▪ dysplazja tętnicy nerkowej (zwłóknienie błony wewnętrznej, zwłóknienie błony środkowej,
przerost błony środkowej) – zmiany gł. u osób młodych, przed 30 r.ż., głównie kobiet
▪ ucisk przez guz wywodzący się spoza nerki
64
Nadciśnienie pochodzenia endokrynnego

zespół Conna (pierwotny hiperaldoteronizm z niską aktywnością reninową osocza (ARO)
◦ przyczyny
▪ gruczolak
▪ przerost kory nadnercza
▪ rak kory nadnercza wytwarzający aldosteron
◦ hiperaldosteronizm
▪ retencja Na   wolemii
▪  wrażliwość naczyń na działanie subst. presyjnych   oporu obwodowego
▪  wydalania potasu  hipokaliemia
◦ objawy
▪ nadciśnienie tętnicze
▪ hipokaliemia
▪ osłabienie mięśniowe
▪ bóle głowy
▪ wielomocz
▪ parestezje, kurcze mięśniowe

pheochoromocytoma (guz chromochłonny nadnerczy)
◦ nadmierna produkcja amin katecholowych przez guz nadnerczaa)a także innych substancji o
działaniu presyjnym: NPY, endotelina-1
◦ mogą współwystępować inne choroby
▪ MEN IIA: guz chromochłonny, rak rdzeniasty tarczycy, nadczynność przytarczyc
▪ MEN IIB: guz chromochłonny, rak rdzeniasty tarczycy, nerwiaki, marfanoidalna budowa ciała
◦ objawy
▪ nadciśnienie tętnicze napadowe
▪ nadciśnienie tętnicze utrwalone
▪ wzmożona potliwość
▪ bladość skóry podczas napadu
▪ zaburzenia rytmu serca
▪ uczucie niepokoju


zespół Cushinga
nadczynność i niedoczynność tarczycy

stosowanie estrogenów
◦ obydwie składowe leków antykoncepcyjnych (etinylestradiol + progesteron) w dużych dawkach
mogą wywoływać wzrost RR
◦ niewielkie dawki – niewielki ryzyko nadciśnienia
◦ czas podawania (> 5lat wzrasta ryzyko)
◦ przyczyny nadciśnienia
▪ wzrost aktywności układu RAA
▪ insulinooporność z hiperinsulinizmem
65
Układ pokarmowy
Przełyk
– zwężenia fizjologiczne
– przejście gardła w przełyk
– rozdwojenie tchawicy
– zwieracz dolny
Refluks żołądkowo-przełykowy
-
definicja: zarzucanie kwaśnej treści pokarmowej z żołądka do przełyku z powodu niesprawności
mechanizmu zamykania dolnego zwieracza przełyku
refluks fizjologiczny: refluks występujący niekiedy u osób zdrowych, np. po posiłku obfitym
w tłuszcze i wino (rozluźnienie siły skurczu)
choroba refluksowa: często występujący refluks połączony z dolegliwościami
zapalenie refluksowe przełyku: choroba refluksowa z makroskopowo dostrzegalnymi ubytkami nabłonka
albo z histologicznie stwierdzonym nacieczeniem zapalnym błony śluzowej przełyku
Patofizjologia refluksu żołądkowo-przełykowego:
- osłabienie siły skurczu zwieracza dolnego przełyku (najczęściej)
- wzrost ciśnienia śródbrzusznego
▪ ciąża (fizjologia)
▪ wodobrzusze (patologia)  w niewydolności krążenia, wątroby, marskości wątroby
Leki wzmacniające refluks
 β2-mimetyki
 leki przeciwcholinergiczne
 leki antykoncepcyjne
 azotany
Objawy:
- zgaga
- puste odbijania
- trudności w połykaniu
- ból z okolicy nadbrzusza i za mostkiem (zwłaszcza w pozycji leżącej i po posiłkach)
- posmak soli lub mydła w ustach po odbijaniu (świadczy o dużej patologii; w przepuklinie rozworu
przełykowego dolegliwości mogą być podobne)
- rzadko nudności i wymioty z domieszką krwi (zapalenie w dolnej części przełyku jest krwotoczne i
naczynia są uszkodzone)
- chrypka, suchy kaszel
- spadek masy ciała
Objawy zależą od:
- czasu kontaktu zarzucanej treści żołądkowej z błoną śluzową przełyku
- składu zarzucanej treści (np. wpływ pH)
- odporności nabłonka przełyku na działanie czynników uszkadzających (nabłonek zazwyczaj dobrze sobie
radzi z drażnieniem mechanicznym, gorzej z drażnieniem chemicznym)
- liczby epizodów
- perystaltyki przełyku
- wydzielania śliny, która zobojętnia kwaśną treść żołądkową (oraz ogranicza czas kontaktu, bo spłukuje
ściany przełyku)
66
Następstwa:
- zapalenie błony śluzowej
- owrzodzenia przełyku, rzadziej krwawienia
- aspiracja treści żołądkowej podczas snu  zachłystowe zap. płuc  z. Mendehlssona
- zwężenie przełyku (powodujący dysfagię i odynofagię – ból przy połykaniu)
- przełyk Barreta (nabłonek wielowarstwowy płaski jest zastąpiony przez nabłonek walcowaty – wyspowo,
miejscowo → stadium przednowotworowe)
- gruczolakorak
Występuje w przebiegu następujących chorób
- twardzina
- polineuropatia
- cukrzyca
- podczas stosowania niektórych leków (antykoncepcyjne, azotany, β2-mimetyki,
leki antycholinergiczne, metyloksantyny)
Diagnostyka:
- endoskopia
- RTG z papką barytową
- 24- godzinne monitorowanie pH (złoty standard)
- manometria przełyku (zwłaszcza przed zabiegiem)
Achalazja
Etiopatogeneza - brak lub niedobór komórek zwojowych splotu Auerbacha w ścianie przełyku, którego
efektem jest:
- brak perystaltyki w dolnych 2/3 przełyku
- brak rozluźnienia wpustu w trakcie przechodzenia pokarmu
- poszerzenie dolnej części przełyku i zaleganie pokarmu
Przyczyny
- autoimmunologiczne
- infekcyjne (gł. wirusy neurotropowe)
- czynniki środowiskowe
- predyspozycje genetyczne
Objawy
-
-
bóle za mostkiem – tępy, uporczywy ból pacjent
może trafić na ostry dyżur z podejrzeniem ostrego
zespołu wieńcowego
uczucie pełności za mostkiem, rzadko bóle
kurczowe
dysfagia
(zmuszają pacjenta do częstego popijania)
-
wymioty
(niestrawiony pokarm – charakterystyczne, brak
domieszki soków żołądkowych)
-
Powikłania
- zachłystowe zapalenie płuc
 z. Mendehlssona
- zmniejszenie masy ciała
- rak przełyku
- zapalenie błony śluzowej przełyku
- uchyłek dalszej części przełyku
- krwawienia (rzadko)
- ropień płuc
przewlekły kaszel i krztuszenie się
Diagnostyka
- na zdjęciu RTG dolna część przełyku jest bardzo rozdęta, mało kontrastu przenika do żołądka
- endoskopia
- manometria przełyku
Leczenie: operacyjne
67
Zespół Plummera-Vinsona
– kobiety
– 30-50 rok życia
– stan przednowotworowy
Objawy
– dysfagia, trudności w połykaniu
– zapalenie błony śluzowej języka, gardła i przełyku
– zajady w kącikach ust
– niedobór żelaza
Powikłania
- zwężenie przełyku (w wyniku włóknienia, nasilające dysfagię)
- rak przełyku
- zapalenie błony śluzowej
Żołądek i dwunastnica - fizjologia
Czynność wydzielnicza żołądka:
- wydzielanie podstawowe BAO (n < 5 mmol HCl/godzinę)
- wydzielanie trawienne MAO (n: 5-20 mmol HCl/godzinę)
▪ faza nerwowa (bodźce psychiczne, stres)
▪ faza żołądkowa (pokarm, rozciąganie okolicy odźwiernika)
▪ faza
jelitowa
(odruch
jelitowo-żołądkowy
–
gastryna
w klinice: pentagastryna)
jelitowa,
bombezyna;
Prostaglandyny działają hamująco na cyklazę adenylanową odpowiedzialną za wydzielanie jonów
wodorowych, zatem prostaglandyny hamują wydzielanie żołądkowe. Niesteroidowe leki przeciwzapalne
(np. kwas acetylosalicylowy – ale nie paracetamol!) zmniejszają stężenie prostaglandyn, przyczyniając się do
zwiększonego wydzielania jonów wodorowych i rozwoju choroby wrzodowej.
Bariera śluzówkowa żołądka:
- zdolność błony śluzowej żołądka do zapobiegania przenikaniu jonów wodorowych zgodnie
z gradientem stężeń
- wysokie pH w świetle żołądka, niskie w ścianie
Budowa ściany żołądka:
- trzy warstwy błony śluzowej: nabłonkowa, właściwa, mięśniowa
- błona podśluzówkowa
- trzy warstwy błony mięśniowej właściwej
- warstwa podsurowicza i surowicza
Zapalenie żołądka
- wszystkie stany, w których dochodzi do uszkodzenia błony śluzowej żołądka, przez różne czynniki,
niezależnie od tego, czy rzeczywiście stwierdza się odczyn zapalny w badaniu histologicznym
Przyczyny zapalenia żołądka
a) ostre
- krwotoczne
- wywołane przez H.pylori
- ropowicze
b) przewlekłe
- przewlekłe zapalenie
niezanikowe wywołane przez
H. pylori
- autoimmunologiczne
niezanikowe
- inne
c) szczególne
- reaktywne
- inne np. eozynofilowe,
limfocytarne, ziarniniakowe,
nieinfekcyjne, infekcyjne
68
Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
-
-
wrzód – ostro ograniczony ubytek obejmujący
▪ błonę śluzową
▪ błonę podśluzową
▪ blaszkę mięśniową błony śluzowej
nadżerka – ubytek błony śluzowej żołądka nie obejmujący jej warstwy mięśniowej; nadżerki
są zwykle mnogie i mogą powodować krwawienia z całej powierzchni (nadżerki krwotoczne)
Patogeneza choroby wrzodowej:
- uszkodzenie bariery śluzówkowej
- zmniejszenie odporności błony śluzowej
- zaburzenie równowagi pomiędzy czynnikami agresji a odpornością błony śluzowej
Czynniki agresji:
- Helicobacter pylori
- leki (NLPZ) i używki (kofeina, alkohol) – spadek napięcia zwieracza
- kwaśny sok żołądkowy
- żółć – odsłania błonę śluzową żołądka
- zaburzenia aktywności motorycznej żołądka i dwunastnicy
- ostre owrzodzenie spowodowane sytuacja stresową (wrzód stresowy dotyczący ostrych stanów –
krwotok, oparzenie, wstrząs  wynika z centralizacji krążenia – niedokrwienie bł.śluzowej)
Czynniki ochronne:
- śluz
- prostaglandyny
-
prawidłowa
śluzowej
sekretyna
budowa
i
ukrwienie
błony
Czynniki wpływające na równowagę pomiędzy czynnikami agresji i obrony:
1. czynniki genetyczne (między innymi grupa krwi „0” częściej u chorych z owrzodzeniem dwunastnicy)
2. czynniki nerwowe (stres)
3. czynniki hormonalne (sterydy, hiperkortyzolemia, gastrinoma, nadczynność przytarczyc)
4. czynniki krążeniowe (zastój krwi, wstrząs, hipoksja, niedokrwienie błony ślizowej)
5. czynniki toksyczne (leki)
6. czynniki miejscowe (używki + zaburzenia wydzielania śluzu)
Helicobacter pylori
- kształt spiralny, witki, przenika do ściany
- zawiera ureazę, która powoduje rozkład mocznika do CO2 i NH3 (neutralizacja HCl)
- diagnostyka HP
▪ badanie endoskopowo bioptyczne (szybki test na ureazę, badanie histologiczne)
▪ test oddechowy z użyciem węgla C13 (po podaniu mocznika znakowanego C13, który ulega
rozszczepieniu przez własną ureazę HP przeprowadza się pomiar znakowanego CO2
w powietrzu wydechowym)
▪ badanie serologiczne (przeciwciała w krwi, antygeny w kale)
- kolonizację HP stwierdzono:
▪ u 92% chorych z wrzodem dwunastnicy
▪ u 70% chorych z wrzodem żołądka
▪ u około 50% zdrowych osób powyżej 50 roku życia
▪ częstość występowania HP zwiększa się wraz z wiekiem
− Leczenie
▪ 2 antybiotyki (amoksycylina, metronidazol) przez 10-14 dni
▪ Inhibitor pompy protonowej przez 10-14 dni
Więzadło Treitza - granica między górnym a dolnym odcinkiem przewodu pokarmowego
69
Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
Patogeneza
Wrzód żołądka
- spadek napięcia nerwów błędnych
- zmniejszenie motoryki żołądka
- wzrost wydzielania gastryny
- grupa krwi bez znaczenia
 stres i sezonowość prawdopodobnie też
- starszy wiek
- duże ryzyko zezłośliwienia
Wrzód dwunastnicy
- wzrost napięcia nerwów błędnych
- wzrost motoryki żołądka
- wzrost sekrecji HCl
- grupa krwi „0”
- młodszy wiek
- stresy
- sezonowość (najczęściej jesienią, ale mechanizm
jest nieznany)
- znikome ryzyko zezłośliwienia (wyjątek: zmiany
w obrębie brodawki Vattera)
Objawy
-
bóle po posiłku
ulga po wymiotach
spadek masy ciała
-
bóle głodowe
ulga po posiłku
apetyt
Następstwa
– duże ryzyko zezłośliwienia
Diagnostyka
W żołądku w badaniu endoskopowym zawsze, gdy stwierdzimy wrzody pobieramy wycinek (przynajmniej
kilka). Po 6 tyg. kontrolna endoskopia – ryzyko zezłośliwienia.
We wrzodach dwunastnicy nie robimy, nawet po leczeniu, kontrolnej endoskopii (chyba, że na brodawce
Vattera)
Powikłania choroby wrzodowej:
- krwotok – częściej we wrzodach stresowych
- fusowate wymioty
- wrzód drążący, penetracja np. do trzustki
- perforacja wrzodu (do światła otrzewnej  ostry brzuch)
- bliznowate zwężenie odźwiernika
- nowotwór (w około 3% przypadków)
JELITO CIENKIE I GRUBE
Choroba Menetriera
- idiopatyczny rozrost fałdów błony śluzowej żołądka w jamie odźwiernikowej lub trzonie żołądka
- gastropatia przerostowa
Epidemiologia
- częściej u mężczyzn
- po 50 r.ż.
Objawy
- ból w nadbrzuszu
- nudności
- wymioty
- biegunka
- zaburzenia wchłaniania
- ↓masy ciała
- krwawienia
- po pewnym czasie
hipoalbuminemia (obrzęki i
przesięki do jam ciała)
70
Rozpoznanie
- endoskopia
- badanie histopatologiczne wycinka
Rokowania
- objawy mogą trwać przez wiele lat
- ryzyko rozwoju raka 2-15%
- prawdopodobnie większe ryzyko zakażeń przewodu pokarmowego i incydentów zakrzepowo-zatorowych
Celiaklia
- glutenozależna enteropatia, choroba trzewna, sprue nietropikalna
- enteropatia zapalna jelita cienkiego o podłożu immunologicznym spowodowana trwałą nietolerancją
glutenu, istotne są predyspozycje genetyczne
Epidemiologia
- bezobjawowo 1:300 – 1:800
- objawowo 1:3345
- 2x częściej u kobiet
- najczęściej diagnozowana u dzieci (ale może pojawić się w każdym wieku)
Współwystępowanie
- cukrzyca typu I
- autoimmunologiczne
choroby tarczycy
(ch. Hashimoto,
ch. Gravesa-Basedowa)
- zepół Downa
- zespół Turnera
- zespół Williamsa
- niedobór IgA
Rola czynników genetycznych
HLA-DQ2 (90-95%)
HLA-DQ8 (10-15%)
Patogeneza
gluten (frakcja białkowa)
gliadyna (pszenica)
sekalina (żyto)
hordeina (jęczmień)

33-aminokwasowy fragment glutenu aktywuje ukł. imm.
jest on oporny na sok żołądkowy i enzymy proteolityczne

transport peptydu do blaszki właściwej
gdzie działa transglutaminaza tkankowa

powstaje ujemnie naładowany kw. glutaminowy w polipeptydzie
co ułatwia łączenie się w kompleksy

tworzą się kompleksy z DQ2 i DQ8(w mniejszym stopniu)

stymulacja reakcji zapalnej: prezentacja limf. CD4+, aktywacja, produkcja cytokin
prozapalnych

zanik kosmków błony jelita cienkiego
Procesowi temu towarzyszy także odpowiedź humoralna (lim. B)  powstają przeciwciała przeciw gliadynie i
transglutaminazie tkankowej
W aktywnej chorobie stwierdza się większą ilość limfocytów śródnabłonkowych CD8 (zwiększają
wytwarzanie IL-15 przez enterocyty).
71
Objawy
- ze strony układu pokarmowego
- przewlekła biegunka
- ból brzucha
- niedożywienie i  masy ciała
- nawrotowe afty jamy ustnej
- wymioty
- objawy jelita drażliwego
- stłuszczeniowe zapalenie wątroby
- ze strony skóry
- zapalenie opryszczkowe skóry
- ze strony układu moczowo-płciowego
- opóźnienie dojrzewania płciowego
- ze strony układu nerwowego
- padaczka
- migreny
- depresja
- ataksje
- ze strony układu krwiotwórczego
- objawy niedokrwistości
- inne
- osłabienie mięśni i tężyczka
- niski wzrost - hipoplazja szkliwa
Powikłania
- u osób nieprzestrzegających diety bezglutenowej
- ze strony układu pokarmowego
- rak gardła, przełyku, jelita cienkiego
- wrzodziejące zapalenie jelita cienkiego +
przestrzeganie diety  choroba oporna na
leczenie
- chłoniak jelita cienkiego
- ze strony układu krwiotwórczego
- chłoniak nieziarniczy
- hiposplenizm
- ze strony układu moczowo-płciowego
- niepłodność
- poronienia nawykowe
- poród przedwczesny
- przedwczesna menopauza
- ze strony układu kostnego
- osteomalacja
- osteoporoza
Kryteria rozpoznania
- objawy kliniczne
- obecność markerów serologicznych
- zanik kosmków w badaniu endoskopowym
- diagnostyka różnicowa
- ustąpienie objawów po eliminacji glutenu
Rozpoznanie
- nie ma pojedynczego badania, na podstawie którego można potwierdzić/odrzucić celiakię
- biopsja jelita cienkiego
- oznaczenie przeciwciał
- przeciw transglutaminazie
- przeciwendomyzjalnych
- ew. badania genetyczne
Zespół jelita drażliwego
- przewlekła choroba jelita cienkiego i jelita grubego, objawiająca się bólem brzucha i zaburzeniami rytmu
wypróżnień, które nie są uwarunkowane zaburzeniami organicznymi lub biochemicznymi
Epidemiologia
- początek 30-40 r.ż.
- 10-20% populacji
- 2x częściej kobiety
Patofizjologia
- przyczyna nieznana
- zaburzenia czucia trzewnego, czynności motorycznej i wydzielniczej jelit
- podłoże psychogenne (70-90%) – zaburzenia regulacji osi mózg-jelita
- zaburzenia osobowości, niepokój, objawy histerii lub depresji
- zmiany aktywności kory mózgowej odpowiedzialnej za odczuwanie bólu
- poinfekcyjny zespół (10%)
- przebycie infekcji bakteryjnej
- zmiana flory bakteryjnej
72
Przebieg przewlekły, nawracający
Postacie
- biegunkowa
- z dominującym zaparciem
(colon spasticum)
Objawy
- bóle brzucha – nasilenie po posiłku, ulga po
wypróżnieniu
- zaparcia
- biegunka wodnista
- wzdęcia
- nudności, wymioty
- zgaga
- bóle głowy i zmęczenie
- zaburzenia miesiączkowego
- częstomocz
- w badaniu – tkliwość w rzucie esicy
- brak innych zmian w badaniu przedmiotowym
- mieszana
Rozpoznanie
- objawy + wykluczenie zaburzeń organicznych i
biochemicznych
- rozpoznanie różnicowe
- nieswoiste zapalenie jelit
- choroba trzewna
- choroba uchyłków okrężnicy
- nadczynność tarczycy
- cukrzyca
- niedobór elastazy
- guzy endokrynne
- nowotwór
Choroba Hirschprunga (Megacolon)
- wrodzony defekt polegający na braku zwojów nerwowych śródściennych w dolnym odcinku jelita grubego;
odcinek ten jest zwężony, a bliższy poszerzony
Epidemiologia
- 1:5000 dzieci
- 4x częściej u mężczyzn
- 18% przypadkom towarzyszy choroba genetyczna (gł. z. Downa)
Pierwsze objawy zaraz po urodzeniu: brak smółki po 2-3 dniach, wymioty
Dalszy przebieg jest różny
a ) brak wypróżnień  operacja
b) następuje wypróżnienie
Powikłania
- ostre zapalenie jelita grubego i jelita cienkiego
 przedziurawienie
 porażenie
 ropień
U dorosłych
- ciężkie zaparcia od urodzenia
- wzdęcia brzucha
- w badaniu per rectum zwężona, pusta bańka odbytnicy
Potwierdzenie
- biopsja
- manometria
73
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (Colitis ulcerosa)
- rozlany, nieswoisty proces zapalny odbytnicy lub odbytnicy i okrężnicy prowadzący do owrzodzenia
Epidemiologia
- częściej biała rasa
- 10:100 000/ rok
- 20-40 r.ż.
- kraje rozwinięte
Etiologia
- niewyjaśniona
- czynniki genetyczne
- czynniki środowiskowe (inna flora bakteryjna ilościowo i jakościowe: B. vulgatum i E.coli)
- czynniki immunologiczne (↑ akt. CD4  ↑ cytokin prozapalnych)
Objawy
- bardzo częste (20x/dzień) biegunki z krwią
- osłabienie
- spadek masy ciała
- krwawienia z dolnego odcinka przewodu
pokarmowego
- odwodnienie
- tachykardia
- obrzęki
- gorączka
- ból
Choroba przewlekła, przebiega pod postacią ostrych rzutów (tygodnie miesiące).
Ciężki przebieg, gdy pierwszy rzut pojawił się w wieku młodzieńczym.
Trudno wychwycić przyczynę nawrotów
Rozpoznanie
- endoskopia
- badanie histopatologiczne
Powikłania
- polipowatość zapalna
- perforacja
- ostre rozdęcie okrężnicy
- krwawienia
- rak jelita grubego
- zwężenie
- pozajelitowe
- osteopenia, osteoporoza
- ZZSK
- zapalenie dużych stawów
- zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych
- stłuszczenie wątroby
- rak i stwardniejące zapalenie dróg żółciowych
- zakrzepica żył
- zatorowość
- rumień guzowaty
- zgorzelinowe zapalenie skóry
- zapalenie spojówek i tęczówek
- ropnie
- przetoki
- szczeliny
74
Choroba Leśniowskiego-Crohna
- pełnościenne, ziarniniakowe zapalenie, które może dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego (od
jamy ustnej do odbytu)
Epidemiologia
- kraje wysokorozwinięte
- częściej kobiety (niewielka przewaga)
- 15-25 r.ż.
- 5:100 000/rok
Patogeneza
- czynniki genetyczne
- mutacje białka NOD2 (chr.16)
- obecność 2 alleli zmutowanego genu -  ryzyka
- TNF-alfa, cytokiny prozapalne
Najczęściej dotyczy jelita cienkiego i grubego, chore fragmenty są poprzedzone zdrowymi odcinkami.
Proces chorobowy rozpoczyna się w błonie śluzowej (zniszczenie, włóknienie  przetoki, zwężenia,
bliznowacenie)
Objawy
- gorączka
- osłabienie
-  masy ciała
- objawy zależą od lokalizacji
- 40-50% dot. końcowego
odcinka jelita krętego
Przebieg
- wieloletni, przewlekły, trwałe inwalidztwo
- w ciągu 10 lat 60% jest poddawane co najmniej 1
operacji
- 30-40% jelito cienkie i grube
- 20% tylko jelito grube
Rozpoznanie
- endoskopia
- badanie histopatologiczne
WĄTROBA
ZAPALENIE WĄTROBY
- uszkodzenie miąższu wątroby o różnej etiologii z obecnością komórek zapalnych w wątrobie
Podział
- ostre – przebieg gwałtowny, ale krótki (ok 3 miesiące)
- przewlekłe – ponad 6 miesięcy
- przetrwałe ostre – 3-6 miesięcy
Ostre zapalenie wątroby
-
etiologia
▪ wirusy (hepatotropowe: WZW-A, -B, -C, CMV)
▪ bakterie
▪ alkohol
▪ leki
▪ inne czynniki chemiczne np. toksyny grzybów
-
przebieg
▪ okres prodromalny – rzekomogrypowy (osłabienie, stany gorączkowe, niespecyficzny
2-14 dni)
▪ okres żółtaczkowy – ok. 4 tygodnie (zażółcenie skóry, błon śluzowych, ciemny mocz, odbarwiony
stolec)
▪ okres zdrowienia lub przejścia zapalenia w stan przewlekły
-
badania laboratoryjne w WZW
▪ wzrost stężenia aminotransferaz AspAT, AlAT w surowicy (gdy rosną to jest to najczęściej zap.
wirusowe i uszkodzenie miąższowe)
▪ podwyższone stężenie bilirubiny w surowicy krwi (bardziej wzrasta w żółtaczce mechanicznej)
▪ prawidłowe lub nieznacznie podwyższone stężenie fosfatazy alkalicznej i GGTP (znacznie
podwyższone stężenie GGTP często występuje w alkoholowym uszkodzeniu lub chorobie
autoimmunologicznej); wydalane do krwi, gdy jest blok wydalania żółci
75
WZW A
Drogi zakażenia
– „choroba brudnych rąk” - przenoszenie drogą pokarmową
– inkubacja 20-50 dni
Przebieg
– objawy podobne do hepatitis B, ale łagodniejszy
przebieg
– przeciwciała IgM w okresie ostrym, później IgG
– odporność pozostaje na całe życie
– brak stanu przewlekłego
– brak nosicielstwa
Objawy pozawątrobowe:
- zapalenie stawów
- vasculitis
Formy kliniczne
– bezobjawowa
– żołądkowo-jelitowa
– żółtaczkowa
– nawrotowa
-
oliguria
pokrzywka
WZW B
Cechy HBV
– wirus DNA
– budowa
– rdzeń - antygen rdzeniowy HBcAg (jądra hepatocytów)
– płaszcz - antygen powierzchniowy HBsAg (w cytoplazmie)
– antygen związany z cząsteczką Dane'a HBeAg
Drogi zakażenia
– krew, ślina, nasienie
Okres inkubacji: 40-150 dni
Fazy choroby
– prodromalna – 14 dni
– żółtaczkowa – 7-30 dni
– okres zdrowienia lub przejścia w stan przewlekły
Badania serologiczne
 antygen HBs – w ostrym okresie choroby
 przeciwciała przeciwko antygenowi HBs – pojawiają się 2-3 miesiące po zniknięciu HBsAg i mogą
utrzymywać się przez całe życie
 przeciwciała przeciwrdzeniowe (anty HBc) – pojawiają się w fazie żółtaczki i utrzymują się przez kilka
miesięcy
 przeciwciała anty HBe – pojawiają się w okresie remisji choroby i mogą utrzymywać się przez całe życie
Formy kliniczne
 postać bezobjawowa
 postać bezżółtaczkowa
 ostre zapalenie wątroby z żółtaczką (najbardziej typowy)
 piorunujące zapalenie wątroby (z piorunująca niewydolnością)
 przedłużające się zapalenie wątroby (>4 miesiące)
 przewlekle zapalenie wątroby (>6 miesięcy)
76
WZW C
Droga zakażenia
– wirus RNA
– zakażenie drogą pozajelitową, płciową
– inkubacja 1-6 miesięcy
Formy kliniczne
- przebieg bezobjawowy z eliminacją wirusa 65%
- ostre zapalenie z wyleczeniem i eliminacją wirusa – 25%
- przetrwanie wirusa – nosicielstwo → 10-40%
- piorunujące niewydolność wątroby – 1% (konieczność przeszczepu)
- u 20% zakażonych – marskość wątroby
- wzrasta ryzyko raka wątroby
Przebieg
- wyleczenie
- przewlekłe przetrwałe zapalenie  wyleczenie
- przewlekłe aktywne (agresywne) zapalenie  marskość  rak  śmierć
 marskość śmierć
- śmierć
Przewlekłe zapalenie wątroby


przewlekłe przetrwałe zapalenie wątroby
◦ nacieki limfocytarne
◦ zachowana budowa zrazikowa
przewlekłe aktywne zapalenie wątroby
◦ zniszczona budowa zrazikowa
◦ może prowadzić do marskości, raka wątroby i śmierci
TRZUSTKA
Trzustka – fizjologia
- czynność zewnątrzwydzielnicza
▪ enzymy proteolityczne w formie proenzymów (trypsynogen, chymotrypsynogen A, B, proelastaza)
▪ enzymy lipolityczne (lipaza, fosfolipaza, esterazy)
▪ enzymy glikolityczne (amylaza, nukleaza)
- czynność wewnątrzwydzielnicza
▪ insulina
▪ somatostatyna
▪ wazoaktywny peptyd
▪ glukagon
▪ polipeptyd trzsutkowy
jelitowy VIP
▪ gastryna
PP
Symulacja wydzielania soku
- pobudzająca
▪ pokarm
▪ cholecystokinina
▪ sekretyna
▪ GRP
▪ insulina
▪ hormon wzrostu
-
hamująca
▪ somatostatyna (podawana w zapaleniu trzustki)
▪ glukagon
▪ kalcytonina
77
Ostre zapalenie trzustki
- samostrawienie tkanki gruczołkowej w wyniku aktywacji enzymów trzustki w obrębie gruczołu
(np. w przypadku kamicy dróg żółciowych – kamień w pobliżu brodawki Vaterra – żółć zarzucana
do przewodu Virsunga)
Etiologia
 choroby dróg żołciowych (najczęściej): kamienie przewodu żółciowego wspólnego, zwężenie brodawki
Vatera
 nadużywanie alkoholu
 idiopatyczna (przyczyna nieznana)
 leki: beta-adrenolityczne, moczopędne, enzymu konwertującego itd.
 rzadsze przyczyny:
 urazy brzucha,
 stan po operacjach brzusznych
 zakażenia wirusowa (świnka, AIDS, zapalenie wątroby)
 znaczna hipertriglicerydemia
 hiperkalcemia
 glisty w drogach żółciowych
Patogeneza
1) czynnik wyzwalający
2) obrzęk
3) uszkodzenie komórek
4) uwalnianie enzymów
 trypsyna + chymotrypsyna → obrzęk, martwica
 elastaza → krwawienie
 lipaza → martwica tkanki tłuszczowej (martwica rozpływna)
Objawy
 początek ostry: silne bóle brzucha!
 nudności, wymioty
 porażenie jelit  brak biegunki!
 bladość, spocenie
 gorączka
 obniżenie RR (objawy wstrząsu)
 zmiany w EKG
 żółtaczka
 rzadko niebieskie plamy około pepla (objaw Cullena) lub na bokach tułowia (objaw Grey-Turnera) jest to
objawy niepomyślny prognostycznie
Przewlekłe zapalenie trzustki
- stały proces uszkodzenia trzustki występujący nawet po usunięciu czynnika etiologicznego
Etiologia
– przewlekłe nadużywanie alkoholu (80%)
– idiopatyczna
– nadczynność przytarczyc
– zmiany naczyniowe/zakrzepowe
– hiperlipidemia, hiperkalcemia, nieprawidłowe odżywianie
– mukowiscydoza, hemochromatoza
− choroby dróg żółciowych są najczęstszą przyczyną ostrego zapalenia trzustki, ale jest wielce wątpliwe
czy mogą stanowić przyczynę przewlekłego zapalenia trzustki
78
Obraz kliniczny
– często skąpoobjawowy
– objawem wiodącym jest nawracający ból, który nie ma charakteru kolki (tępy, przewlekły)
– nietolerancja pożywienia – objawy dyspeptyczne, nudności, wymioty, wyniszczenie
– zespół złego wchłaniania – biegunka, utrata masy ciała, stolce tłuszczowe, niestrawione włókna mięsne w
kale
– cukrzyca
– możliwa nawracająca żółtaczka
Powikłania
 torbiele rzekome (ew. z wylewami krwawymi i żółcią), ropień, zwężenie przewodu trzustkowego
lub żółciowego, zakrzepy żył śledzionowych
 upośledzenie trawienia: utrata masy ciała, stolce tłuszczowe, bębnica (wzdęcia), biegunka
 objawy nieprawidłowego trawienia pojawiają się dopiero wtedy, gdy czynność zewnątrzwydzielnicza
trzustki zmniejszy się do 10% normy
Nowotwory przewodu pokarmowego - czynnika ryzyka
Rak przełyku
– płeć męska
– palenie
– alkohol
– zwężenie, achalazja
– zespół Plummera-Vinsona
W nieoperacyjnym raku – stenty
Rak żołądka
– płeć męska
– obciążenia rodzinne
– zanikowe zapalenie żołądka
– achlorhydria
– niedokrwistość złośliwa Addisona-Biermera
– wrzód żołądka
– grupa krwi A
– zakażenie Helicobacter pylori
– przebyta operacja żołądka (10-15 lat wstecz)
– polipy żołądka (stadium przednowotworowe)
Typu A - zapalenie zanikowe żołądka
Wczesny rak żołądka
- może makroskopowo wyglądać jak owrzodzenie lub polip
- do pewnego momentu jest operacyjny i niezłośliwy
- jeśli sięga do błony mięśniowej (obecność naczyń włosowatych)  rozsiew
Rak jelita grubego
– starzenie się organizmu
– niewłaściwy tryb życia (w tym odżywianie)
– obciążenie rodzinne
– wrzodziejące zapalenie jelita grubego
– polipy
Pierwotny rak wątroby
– niedobory żywieniowe
– antygen HBsAg (HCV)
– marskość wątroby
– stosowanie androgenów
Rak trzustki
– płeć męska
– starszy wiek
– palenie tytoniu
– cukrzyca
79
Blok z endokrynologii
Tarczyca
Fizjologia
Struktura
 jednostka strukturalna – pęcherzyk
o 1 warstwa komórek nabłonkowych – tyreocytów, w świetle – koloid
o komórki endotelium, fibroblasty, komórki C
o kształt zależy od stanu funkcjonalnego
 objętość tarczycy – 2 płaty tarczycy połączone cieśnią, mierzone w 3 wymiarach - szerokość x grubość
x długość każdego z płatów x 0,5
o zależy od genetyki, ciąży, masy ciała, wieku (starzenie → atrofia narządu)
o – przy obniżonym poziomie jodu – kompensacyjne powiększenie gruczołu tarczowego (aby
lepiej wychwytywać jod)
o kształt płata prawidłowego – wskazuje drogę zstępowania w rozwoju zarodkowym/płodowym
o – „po drodze” mogą znajdować się ośrodki ektopowe tkanki tarczycowej (np. tarczyca
językowa)
 badanie scyntygraficzne – izotop jodu 131 wychwytywany przez tkankę tarczycową
 obfity układ naczyniowy
 unerwienie
o włókna współczulne ze zwojów szyjnych
o przywspółczulne z nerwów błędnych
o peptydergiczne
o regulacja procesów wzrostowych, sekrecyjnych i przepływu krwi przez tarczycę
Eutyreoza i stany nieprawidłowe
Eutyreoza i stany nieprawidłowe
– eutyreoza - stan prawidłowy – warunek do zabiegów chirurgicznych
– płód – synteza hormonów od 12 tygodnia życia - ↑ zapotrzebowania na jod – ciąża – czynnik
goitrogenny (wolotwórczy)



Zawiązek tarczycy pojawia się się 8 tygodnia życia.
Hormony produkowane są w 10-12 tygodniu  do tego czasu dziecko czerpie hormony od
matki, niezbędne do rozwoju narządów (głównie OUN)
W ciąży należy suplementować jod (gdy występuje nadczynność to też, bo dziecko podkrada
jod)  ok 150 μg/dobę
– przy nadczynności – nasilenie ukrwienia
– Przełom tarczycowy – stan zagrożenia życia, niezdolność do wyrównania nadczynności (50% śmiertelność)
 Przed operacją należy wyrównać tyreostatykami
– nadczynność = sympatykotonia – przewaga aktywności układu współczulnego → tachykardia, migotanie
komór, skurcze dodatkowe (leczenie – beta-blokery – blokują receptory beta dla neuroprzekaźników
układu współczulnego)
– strumektomia/tyreoidektomia = usunięcie tarczycy
– dysfagia = zaburzenia przełykania, które mogą być związane z powiększoną tarczycą uciskającą na przełyk
−
−
Stridor = świszczenie przy wdechu i wydechu przy zwężeniu tchawicy spowodowane uciskiem tchawicy
przez przyrośniętą tarczycę
Chrypka = przez uciśnięcie nerwu krtaniowego wstecznego
80
Jod
– niezbędny do syntezy hormonów tarczycy
– zawartość w organizmie 10-15mg
Hormony tarczycy
 warunkują rozwój i funkcjonowanie we wszystkich okresach życia – nadczynność
pobudza, niedoczynność hamuje
o wpływ na układ nerwowy, przemiany węglowodanów, metabolizm białek,
tłuszczów, przemiany energetyczne, produkcja ciepła, bilans wodny,
gospodarka wapniowo-fosforanowa, regulacja siły mięśniowej
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

tyreoglobulina (Tg)
o glikoproteina syntetyzowana w rybosomach tyreocytów
o podstawowy składnik koloidu
o z nią wiążą się T3 i T4

tyreotropina (TSH)
o glikoproteina
o silny czynnik wzrostowy dla tarczycy
o ↑czynność wydzielniczą tarczycy
o działa na receptory białkowe w błonie tyreocytów – aktywuje cyklazę adenylową (↑ cAMP)
o przeciwciała przeciwko receptorom dla TSH – TRAb – pobudają syntezę hormonó
tarczycy → choroba Gravesa-Basedowa, oftalmopatia (wytrzeszcz związany z
nadczynnością tarczycy)
o podjednostki
 α – taka sama w gonadotropinach (FSH, LH, hCG – może pobudzić tyreocyty w ciąży)
 β – decyduje o specyficzności
Etapy syntezy hormonów
Jod przez przewód pokarmowy, skórę, płuca dostaje się do krwioobiegu w postaci zjonizowanej
Transport anionów jodkowych zależy od pompy – białko/Na+/I- symporter (NIS, pułapka jodkowa)
o jest to transport aktywny regulowany przez TSH – stężenie jodków w tyreocytach jest 20x
większe niż we krwi
Organifikacja jodu – tyreoperoksydaza (TPO) – aniony jodkowe ulegają utlenieniu do jodu
elementarnego, który jest wbudowywany do mono- i
dijodotyrozyny (MIT i DIT) = jodowanie tyreoglobuliny
o gdy obecne są przeciwciała anty-TPO →
choroba Hashimoto
Sprzęganie jodotyrozyn w tyroksynę (T4) i
trijodotyroninę (T3)
o we krwi znajduje się 5x więcej T4 niż T3
T4, T3, MIT, DIT są magazynowane w koloidzie w
postaci połączeń z tyreoglobuliną
Pinocytoza - pobieranie kropel koloidu przez tyreocyty
Proteoliza - uwolnienie T3, T4 i jodotyrozyny z
tyreoglobuliny pod wpływem enzymów lizosomalnych
obecnych w tyreocytach
MIT i DIT zostają odjodowane pod wpływem
dejodotyrozynazy, a aniony jodkowe są ponownie
włączane w cykl wewnątrzkomórkowych przemian
Dyfuzja - wydzielanie hormonów tarczycy do krwi
(proces zależny od TSH)
81
Mechanizm działania
 Hormony we krwi są połączone z białkami nośnikowymi
o w diagnostyce oznacza się wolne – fT3, fT4
 T4 w tkankach obwodowych ulega konwersji do T3 (lub nieaktywnego metabolitu – rT3)
o 20% w tarczycy
o 80% w tkankach obwodowych – głównie w wątrobie
o dejodynazy typu 1, 2, 3
 T3 łączy się z receptorem jądrowym w komórce docelowej → synteza białek zależnych od T3
 Hormony tarczycy są metabolizowane w wątrobie i nerkach (tzw. utrata jodu z moczem, w
niewydolności wątroby/nerek występują zaburzenia metaboliczne hormonów tarczycy)
Regulacja syntezy i wydzielania
 na obszarach niedoboru jodu – preferencyjna synteza MIT (szybciej przechodzi do T3)
 nadmiar jodków w tyreocycie hamuje:
o proces organifikacji jodu – efekt Wolffa-Chaikoffa (nadmierna podaż jodu prowadzi do
zahamowania TPO, mechanizm odwracalny)
o pułapkę jodkową
 ujemne sprzężenie zwrotne w układzie podwzgórze-przysadka-tarczyca
Diagnostyka





krew
o
o
o
TSH, fT3, fT4, TPOAn, TRAb, morfologia, CRP, lipidogram, elektrolity
Tg (+TgAb), kalcytonina, hCG, alfa-podjednostka
rozmaz, OB, NT-proBNP, aminotransferazy, bilirubina, fosfataza alkaliczna, GGTP
– TgAb, T3, T4 (proteinogram TBG), rT3
– SABG, IL-6
test z TRH, z pentagastryną
 techniki biologii molekularnej (w tym badania
genetyczne)
obrazowanie  USG, RTG, TK, MR
 egzoftalmometria
i
inne
metody
scyntygrafia  131-I, Tc99m, MIBG
diagnostyczne
badanie cytologiczne i histopatologiczne
Normy
TSH
fT4
fT3
TSH ↓
TSH ↑
TSH ↑
TSH ↓
0,2-0,4 do 4,0-4,5μIU/ml
0,71-1,85 ng/dl
9,1-23,8 pmol/l
2,05-3,65 pg/ml
3,15-5,61 pmol/l
Nadczynność pierwotna
fT3↑
Nadczynność wtórna
fT3↑
Niedoczynność pierwotna
fT3↓
Niedoczynność wtórna
fT3↓
fT4↑
fT4↑
fT4↓
fT4↓
TSH JEST BADANIEM PRZESIEWOWYM, bo tylko w eutyreozie jest w normie.
Jedynie u ciężarnej z chorą tarczycą zaleca się cały panel. W postaci subklinicznej
 W niedoczynności
o fT4 i fT3 są jeszcze w normie, a TSH już jest podwyższony
 W nadczynności
 fT4 i fT3 są jeszcze w normie, a TSH już jest obniżony
TSH oceny po 6 tygodniach od zmiany dawki.
82
Wole nietoksyczne (Obojętne)
- niezapalne i nienowotworowe powiększenie tarczycy w stanie eutyreozy (bez zaburzeń hormonalnych)
- najczęstsza patologia tarczycy, której prawdopodobieństwo zwiększa się z wiekiem (w sytuacji niedoboru
jodu = większa częstość)
Etiopatogeneza
 niedobór jodu = tarczyca jest wtedy nadmiernie wrażliwa na TSH nawet w prawidłowym stężeniu
 przerost tyreocytów, zwiększenie ich ilości
 ciąża
1) hiperestrogenizm  powoduje hiperglobulinemię
2) tym samym zwiększone zostaje wiązanie hormonów tarczycy z białkami osocza
3) obniżone stężenie wolnych hormonów i wzrost stężenia TSH ( działanie proproliferacyjne na
tyreocyty) we krwi
4) pobudzenie tyreocytów
5) wole
- zwiększony wychwyt jodu przez jednostkę łożyskowo-płodową
- zwiększone wydalanie jodu
 okresy życia o zwiększonym zapotrzebowaniu na hormony tarczycy = pokwitanie, laktacja, przekwitanie
 niewłaściwe postępowanie z chorym po tyreoidektomii (w onkologii  całkowita, w łagodnych
zmianach  częściowa ; „kikuty” tarczycy pozostają i produkują hormony tarczycy; lecz i tak dochodzi do
pooperacyjnej niedoczynności) - niewłaściwa dawka tyroksyny
 podłoże genetyczne
 endogenne czynniki wolotwórcze = hormony, czynniki wzrostu, cytokiny
 substancje wolotwórcze naturalne i sztuczne
Objawy
– uciskowe
– duszność (zwężenie tchawicy)
– dysfagia (tarczyca obejmuje przełyk)
– chrypka (ucisk nerwu krtaniowego wstecznego)
– zespół żyły próżnej górnej = wyraz utrudnionego odpływu chłonki z klatki piersiowej
– stridor (świszczący oddech przy wdechu i wydechu = bo zwężenie tchawicy)
Ostrożność należy zachować w przypadku zmian guzkowych:
- hipoechogeniczny = szarość taka sama jak tkanki tarczycy (hipo - ciemniejszy/ hiper - jaśniejszy)
- z cechami wewnętrznego rozpadu = charakterystyczny dla zmian złośliwych
- z przestrzeniami płynowymi i litymi wewnątrz  w wyniku wewnętrznego rozpadu
- z przerwaną otoczką
- o nieregularnych
- uciskających sąsiedni miąższ
- współwystępujących z wyraźną asymetrią w wielkości płatków
- z mikrozwapnieniami
- o wyraźnej progresji wzrostu
- których obraz USG zmienia się
- będącymi obszarami „zimnymi” w scyntygrafii I-131
- powiększonych węzłów chłonnych szyi
- widoczna asymetria płatów
83
Leczenie wola rozlanego obojętnego: powinno być prowadzone pod kontrolą USG





stopień 0 - profilaktyka jodowa (jodowana sól, preparaty jodu w dawce 100 μg)
stopień 1 - preparaty w dawce 100 μg (lub + preparaty L-tyroksyny w dawce 50 μg/dzień)
stopień 2 - preparaty jodu w dawce 100 μg + L-T4 w dawce 50-150 μg/dzień w celu doprowadzenia do niepełnej
supresji wydzielania TSH
stopień 3 - rozważyć leczenie chirurgiczne
kobiety ciężarne i w okresie laktacji mogą otrzymywać 200 μg jodu/dobę
Postępowanie w przypadku wola guzkowego obojętnego (obowiązują kontrole między innymi USG, BACC,
oznaczeń hormonalnych)
 rozważyć leczenie z użyciem L-T4 (ostrożne postępowanie u chorych w podeszłym wieku i obciążonych
internistycznie)
 rozważyć tyreoidektomię (subtotalną, lobektomię jednostronną)
 obserwacja
 rozważyć podanie radiojodu chorym z objawami uciskowymi ze strony wola i przeciwwskazaniami do zabiegu
operacyjnego
Postępowanie w przypadku pojedynczego łagodnego guzka tarczycy (obowiązują kontrole między innymi USG,
BACC, oznaczeń hormonalnych)
 pojedynczy guzek (niewielkich rozmiarów) można leczyć L-T4 w dawce 100 μg lub niższej przez okres 1 roku > jeśli
wymiary guzka się zmniejszą, leczenie można przedłużyć. Ostrożne postępowanie u chorych w podeszłym wieku i
obciążonych internistycznie)
 Obserwacja
 Rozważyć operacyjne usunięcie guzka (metodą klasyczną lub laparoskopową)
Wole guzkowe nadczynne
Postacie kliniczne:
 mnogie guzy autonomiczne
 pojedynczy guz autonomiczny
 rozproszona tkanka autonomiczna (nieautoimmunologiczna hiperplazja tarczycy)
a) Wole rozlane (miąższowe) - proste
b) Wole guzkowe (w części jest następstwem niepodjęcia postępowania profilaktycznego u osób z wolem rozlanym,
obserwujemy nadczynność) - toksyczne/ nadczynne
Zapalenie tarczycy
Zapalenie
Etiologia
Objawy
Leczenie
Ostre
bakteryjna – zakażenie
krwiopochodne lub przez ciągłość
- bolesny obrzęk
- gorączka, dreszcze
- ropień
- antybiotyk
- drenaż ropnia
- okłady na szyje
Podostre
wirusowa (olbrzymiokomórkowe,
choroba de Quervain)
- bolesny, promieniujący obrzęk
- stany podgorączkowe
Przewlekłe
Autoimmunologiczna,
limfocytarna, ch. Hashimoto
- podwyższone st TPO-Ab we
krwi
- salicylany
- prednizolon + L-T4 przez 6 tyg
Zapalenie przewlekłe  poporodowe (rozwija się do 2 lat po porodzie) i bezbolesne zapalenie tarczycy
Inne zapalenia – po leczeniu jodem radioaktywnym, polekowe, pourazowe
– ból tarczycy
 choroba de Quervain, udar krwotoczny guza tarczycy, ostre bakteryjne zapalenie tarczycy
84
85
Niedoczynność tarczycy
- zespół objawów klinicznych wywołanych niedoborem lub brakiem T4, zaburzeniami obowodowego
metabolizmu T4, wewnątrzkomórkowej produkcji T3, opornością tkanek na hormony tarczycy, czego
następstwem może być niedostateczne działanie T3 w komórkach ustroju
Etiopatogeneza
– pooperacyjna (tyreoidektomia częściowa lub całkowita, wystąpienie po operacji pr autoimmunizacyjnego)
– choroba Hashimoto – przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy w połączeniu z chorobą Addisona tworzy
tzw. zespół Schmidta - wiedzie do trwałej niedoczynności
(dalsze spożywanie jodu > zespół Jod-Basedow)
– przedawkowanie tyreostatyków – odwracalne w
– przyjmowanie innych leków, np. soli litu, IFN-α
krótkim czasie
– aplazja, hipoplazja tarczycy
– następstwo leczenia jodem radioaktywnym – efekt
– ektopia tarczycy
późny
– po radioterapii z powodu raka sutka
– znaczny niedobór jodu w środowisku
– część przypadków zespołu niskiej T3 i T4
– nadmierne spożycie jodków → efekt Wolffa-Chaikoffa
Objawy




Przyrost masy ciała
Zmęczona anemiczna twarz
Obrzęki u dołu oczu
Męczliwość, senność,
skłonność do depresji


Sucha pogrubiała skóra,
łuszcząca się, chłodna, odcień
sinożółty
Wypadanie włosów,
łamliwość


Nadwrażliwość na zimno
Zaparcia (obniżenie
perystaltyki)
Objawy układowe
 Układ krążenia
o
o
o
o
o
o
o

Układ oddechowy
o
o
o

Bradykardia (bo hiperkaliemia,
hiponatremia) i tachyarytmia
zmiany w EKG (niski woltaż QRS,
wydłużenie QT)
Obrzęki tkanek podskórnych - odkładanie
mukopolisacharydów
Spadek tolerancji wysiłku
(o 30-50%, ↑ oporu obwodowego)
Nadciśnienie tętnicze (↓ podatność
tętnic, ↑ oporu obwodowego)
Zwiększona przepuszczalność naczyń
krwionośnych, przesięki
Miażdżyca i ↓ filtracji kłębkowej
o
Zmniejszenie produkcji i metabolizmu
kortyzolu
Współistnienie niedoczynności
przytarczyc, kory nadnerczy, gonad,
cukrzycy typu I
Układ krwiotwórczy
o
o
o

Niedokrwistość = 30-40% chorych
 Normocytarna - zmniejszone zużycie
tlenu, spadek produkcji EPO
 Mikrocytoza - zaburzenie wchłaniania
żelaza
 Makrocytoza - zaburzenia wchłaniania
wit B12
Wzrost aktywności fibrynolitycznej osocza
Zaburzenia funkcji płytek krwi
(↑ t krzepnięcia)
Układ rozrodczy
o
o
o
o
o
Upośledzenie drożności dróg
oddechowych
Osłabienie mięśni oddechowych i
niewydolność oddechowa
Przesięki w jamach opłucnowych
Układ wewnętrznego wydzielania
o

Cykle bezowulacyjne
Obfite miesiączki
Zwiększona częstość poronień
Hiperprolaktynemia
Obniżone libido
Śpiączka hipometaboliczna
o
o
Bardzo duża śmiertelność - bezpośrednie
zagrożenie życia
Nasilenie wszystkich objawów niedoczynności
tarczycy = hipowentylacja, hipoglikemia,
hiponatremia
86
Zespół niskiej T3
 kliniczne najczęściej eutyreoza;
 biochemicznie: TSH, fT4 N, fT3 N (dolna granica);
 ostre i przewlekłe ciężko przebiegające choroby pozatarczycowe (NTI) wywołują zaburzenia w
obwodowym metabolizmie T4 i następcze ↓ekspresji T3 w narządach
 w stanach krytycznych występuje zespół niskiej T3 i T4
Leczenie
Niedoczynność
Nadczynność
 bezwzględna substytucja LT-4 w indywidualnej dawce
 Skuteczność dawki LT-4 ocenia się po 6-8
tygodniach oceniając stężenie
TSH w pierwotnej niedoczynności oraz stężenia
fT4 i fT3 we wtórnej niedoczynności
 celem jest uzyskanie trwałej eutyreozy
 odstawienie preparatów LT-4 i jodu
 podawanie: tyreostatyków, β-blokerów, leków
hamujących konwersję T4 do T3, uspokajających
 leczenie jodem radioaktywnym
Biochemiczne rozpoznanie
pierwotnej niedoczynności:
↑ TSH, ↓ fT4 i fT3
Subklinicznej niedoczynności: ↑ TSH, fT4 i fT3
już podwyższone jeszcze w normie
Subkliniczna niedoczynność
Pierwotnej nadczynności: ↓ TSH, ↑ fT4 i fT3
Subklinicznej nadczynności: ↓ TSH, fT4 i fT3
już obniżone jeszcze w normie
Subkliniczna nadczynność
- bez wyraźnych objawów klinicznych, lecz ze
względu na niekorzystny lipidogram i skłonność do
stanów depresyjnych zalecane jest leczenie małymi
dawkami LT-4.
- rzadko zachodzi konieczność leczenia
tyreostatykami, częściej stosuje się β-blokery,
zwłaszcza, że objawy są głównie związane ze
wzmożonym napięciem współczulnego
Kryterium rozpoznania : TSH nie przekracza 2krotnej granicy górnej normy (już podwyższone), fT4
i/lub fT3 w dolnej granicy normy
Kryterium rozpoznania : TSH we krwi jest już
obniżone w różnym stopniu, fT4 i/lub fT3 nie
przekracza górnej granicy normy
87
Nadczynność tarczycy
- nadmierna komórkowa ekspresja T3
- choruje 2% populacji, częściej kobiety
Etiopatogeneza
 Choroba Gravesa-Basedowa
 Wole guzkowe nadczynne
 Autonomiczny nadczynny guzek tarczycy
 Zapalenie tarczycy w fazie początkowej: choroba Hashimoto, podostre zapalenie tarczycy, poporodowe i
bezbolesne zapalenie limfocytarne
 Zapalenie tarczycy po leczeniu radiojodem
 Wysoko zróżnicowane raki tarczycy
 Zespół Marine-Lencharta
 Wtórna nadczynność tarczycy
 Autonomia rozsiana
 Wole jajnikowe i inne postacie ektopowego
wydzielania TSH
 Ciążowa nadczynność tarczycy (stymulowane
przez hCG)
Objawy
 Układ krążenia
 Inne
o Uczucie kołatania serca
o Częste wypróżnienia
o Tachykardia
o Objawy symaptykotonii
o Zaburzenia rytmu
o Rzadkie miesiączki
o Wzrost ciśnienia skurczowego, amplitudy, tętna
o Szmer naczyniowy nad tarczycą
o Niewydolność krążenia  zespół tarczycowosercowy

Układ nerwowy
o Nadpobudliwość
o Chwiejność emocjonalna
o Bezsenność


Metabolizm  Zwiększenie przemiany materii oraz Potliwość, uczucie gorąca
Układ powłokowy
o Skóra wilgotna, gładka, aksamitna
o Wypadanie włosów
o Kruchość paznokci
Przełom tarczycowy
 Bardzo duża śmiertelność =
bezpośrednie zagrożenie zycia
 Nasilenie wszystkich objawów
nadczynności tarczycy oraz
zaburzenia OUN, nerek,
tachykardia, odwodnienie,
utrata przytomności
88
Choroba Gravesa-Basedova





Jedna z najczęstszych przyczyn nadczynności tarczycy
Choroba o podłożu autoimmunologicznym
Może ujawniać się w każdym wieku
10 krotnie (5-krotnie) częściej u kobiet (do 65 r.ż.)
Charakterystyczne dla tej choroby jest występowanie
- wola miąższowego
- orbitopatii
- dermopatii
- akropachii tarczycowej
Przyczyny
 wole guzkowe nadczynne (toksyczne)
 autonomiczny nadczynny guzek
 autoprzeciwciała
1. anty-TRAb (przeciwko receptorom TSH tarczycy)  pobudzają rozrost gruczołu i wydzielanie
hormonów tarczycy
2. anty-TG u 50% osób
3. Anty-TPO u 70% osób
 wole rozlane toksyczne
Objawy
1. triada merseburska
– wole rozlane, oftalmopatia, tachykardia
2. nadpobudliwość, chwiejność emocjonalna
3. skóra wilgotna, potliwość
4. zaburzenia miesiączkowania
5. przełom tarczycowy
Lokalizacja pozatarczycowa choroby Gravesa-Basedowa
– obrzęk przedgoleniowy
– oftalmopatia – 10% ludzi
Oftalmopatia Gravesa
Patogeneza
– autoimmunologiczna
– przeciwciała przeciwko antygenowi wspólnemu dla tarczycy i oczodołów
– występuje u 10% pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa
– 90% przypadków towarzyszy chorobie Gravesa-Basedowa, mniej niż 5% - Hashimoto
– 2-5% to postać izolowana
Objawy
– wytrzeszcz gałek ocznych – najczęściej symetryczny
– niedomykalność powiek
– uczucie wypychania gałek ocznych
– pieczenie, łzawienie
– objaw Moebiusa
– brak akomodacji, diplopia, uszkodzenia nerwu wzrokowego
Fazy kliniczne
– faza naciekowo-obrzękowa – aktywna
– faza zwłóknienia – nieaktywna
Diagnostyka
– ocena wytrzeszczu (NOSPECS, CAS)
– RM oczodołu
– ocena fazy
Leczenie
– w fazie aktywnej – glikokortykoidy – zmniejszają naciek
– w fazie zwłóknienia – operacyjne powiększenie oczodołu o objętość zatok przynosowych – usunięcie ścian
zatok
89
Rak tarczycy

Wysoko zróżnicowany (brodawkowaty, pęcherzykowy) - zachowuje strukturę i funkcję ogniska, z którego
się wywodzi
 Jest zdolny do syntezy tyreoglobuliny, stąd TSH będzie też stymulował komórki nowotworu - przerzutu
 Niskozróżnicowany (anaplastyczny) - odbiera bardzo od pierwotnej komórki, nie syntetyzuje hormonów;
rokuje fatalnie
 Z komórek C (rdzeniasty) - produkuje kalcytoninę, złe rokowanie
o Postać sporadyczna (gdy nie ma protoonkogenu RET)
o Postać dziedziczna (gdy jest protoonkogen RET)
 Oznaczamy protoonkogen RET ; gdy występuje > badamy całą rodzinę, jeśli u kogoś zostanie wykryty 
wykonujemy profilaktyczną tyreidoektomię (strumektomię) <także u dzieci>, ponieważ dziedziczenie jest
bardzo silne, a nowotwór bardzo szybko postępuje
Leczenie  Jeśli podejmiemy prawidłowe leczenie  wyleczalność 98%
1. Całkowita tyreidoektomia (częściowa w przypadku guzów łagodnych)  celem usunięcia
mikroprzerzutów oraz jedynego narządu syntetyzującego Tg (spadek Tg do 0)
2. USG = jeśli objętość kikutów > 2 ml  reoperacja
3. Scyntygrafia 131I , który zostanie wychwycony przez pozostałe tyreocyty
4. Jeżeli γ-kamera zarejestruje zmiany to podajemy olbrzymią dawkę I-131 (131I), dzięki czemu dojdzie do
głosu promieniowanie β, niszcząc pozostałe tyreocyty (leczenie uzupełniające radiojodem)
5. Stężenie Tg we krwi obniża się do 0, powinno być sprawdzane na każdej kontroli co kwartał
6. Przerzuty zawsze zachowują właściwości nowotworu, z którego się wywodzą, więc jeśli podczas kontroli
wykrywalne jest stężenie Tg, oznacza to, że doszło do rozsiewu
7. W celu usunięcia mikroprzerzutów na obwodzie stosujemy ablacyjne leczenie radiojodem (wykorzystując
bardzo wysoką dawkę) ; trzeba jednak usunąć wszystkie miejsca jodochwytne, aby nie umniejszyć dawki
docierającej na obwód
8. 6 miesięcy, 2 lata i 5 lat po zabiegu, a takie wyrywkowo w razie stwierdzenia Tg > 0 wykonujemy
scyntygrafię całego ciała I-131, przesuwając γ-kamerę po całym ciele wykryjemy nawet mikroprzerzuty,
ale będą one widoczne wyraźnie tylko jeśli tkanka tarczycowa została dokładnie usunięta
Wskazania do leczenia radiojodem
 Choroba Gravesa-Basedowa z nadczynnością tarczycy, zwłaszcza z niewielkim wolem, wysokim mianem
przeciwciał stymulujących tarczycę
 Guzki anatomiczne
 Obciążenie internistyczne
 Wole guzkowe nadczynne
 Podeszły wiek
 Oporność na tyreostatyki
 Przeciwwskazania do leczenia operacyjnego
 Skłonność do leukopenii, trombocytopenii
 Brak zgody na leczenie operacyjne
 Wznowa nadczynności tarczycy po
tyreidoektomii
 Wstępne leczenie nadczynności tarczycy u chorych, u których zaplanowano przeprowadzenie
tyreidoektomii z powodu wola dużych rozmiarów
T3 toksykoza
 Rodzaj nadczynności tarczycy w której dochodzi do nadmiernej konwersji T4 do T3
 Daje objawy nadczynności tarczycy, jednak T4 w badaniach ma prawidłowe/za niskie stężenie > T4
łatwiej oznaczyć w badaniu, ma dłuższy okres półtrwania i dłużej utrzymuje się we krwi obwodowej
90
Gospodarka Wapniowo-Fosforanowa
Fizjologia
Wapń
Wapń ogólnoustrojowy – około 1500g (2,25-2,75 mmol/l ; 9-11 mg%)
· 99% w kościach
· 1% w przestrzeni pozakomórkowej i w tkankach miękkich
Wapń we krwi:
· 50% Ca2+ przy prawidłowym pH 7,35-7,45 (↓pH - ↑Ca2+)  aktywny w postaci hydroksyapatytu
· 45% Ca związany z białkami przy prawidłowym stężeniu albumin (↑pH - ↑Ca-białka)
· 5% Ca związane z anionami
nieaktywny
Dobowa podaż wapnia w pożywieniu: 1000-1500 mg
Wydalany z moczem (ok.200-250 mg/dobę)
Równowaga zależy od pH krwi (7,35-7,45)
- kwaśne  przewaga formy zjonizowanej
- alkaliczne  przewaga formy niezjonizowanej  hiperwentylacja! [alkaloza  tężyczka czynna]
Fosfor
Fosfor całkowity 600-800g (0,9-1,6 mmol/l ; 2,8-6,0 mg%)
· 85% w kościach
· 6% w mięśniach
· 9% w innych tkankach miękkich (zwłaszcza OUN)
Parathormon PTH
· 84 aminokwasy, aktywny biologicznie N-końcowy fragment 29 aminokwasów
· produkowany przez przytarczyce (1-8szt. - zazwyczaj 4, najczęściej położone na tylnej powierzchni
tarczycy, nietypowo: wewnątrz tarczycy, w grasicy, w śródpiersiu, w jamie brzusznej, w trzonie języka,
masa 100-120mg) ; mają receptory wapniowe = określenie stężenia wapnia we krwi
Wzrost wydzielania PTH
–((( hipokalcemia - ↓ Ca = tylko gdy NIE MA NIEDOBORU Mg!
– hipomagnezemia - ↓ Mg (w przypadku krótkotrwałego procesu)
– hiperfosfatemia - ↑ fosforany (P) = niezależnie od hipokalcemii i hamowania wit D
– ↓ wit. D3 [1,25 (OH)D3]
– kalcytonina i kortyzol
– układ adrenergiczny (receptory β i cAMP  stres)
Spadek wydzielania PTH
– hiperkalcemia
– hipermagnezemia
– podwyższone stężenie
witaminy D3
Rola biologiczna parathormonu
jelita
· wpływ pośredni – przez
aktywację witaminy D3 =
Brak receptorów PTH w jelitach!
· ↑ wchłaniania Ca i
fosforanów w jelitach
nerki
·
aktywacja 1-α-hydroksylazy
– powstaje aktywna wit. D3
· ↑ resorpcja zwrotna Ca
· ↓ resorpcja zwrotna
fosforanów, Na,
HCO3-, glukozy, aminokwasy =
Jedyna droga eliminacji P z org!
kości
· osteoliza osteoklastyczna
i osteocytowa, związana
z niedoborem wit. D3
· w niedoborze wit. D3
kość jest oporna na
osteolityczne działanie
PTH
91
Peptyd podobny do PTH – PTHrP
· 135-173 aminokwasów, wykazuje homologię do N-końcowego fragmentu PTH
· działa podobnie jak PTH = powoduje hiperkalcemię i hipofosfatemię
· jest wydzielany przez komórki nowotworowe (rak sutka, płuc, nerki)
Kalcytonina
· 32 aminokwasy, wydzielana przez komórki okołopęcherzykowe C tarczycy
· małe jest prawdopodobieństwo odgrywania istotnej roli biologicznej u ludzi – usunięcie tarczycy nie
wpływa na stężenie Ca we krwi i metabolizm kości
· jest markerem nowotworowym raka rdzeniastego tarczycy
Podstawowy czynnik stymulujący
działanie kalcytoniny
↑ wydzielania
· ↑ Ca (hiper)
· glukagon
· gastryna
· estrogeny
· androgeny
· etanol
↓ wydzielania
· hipokalcemia
Rola biologiczna kalcytoniny
- lek przeciwbólowy w miejscu występowania nowotworu
- działa na 24-α-hydroksylazę  24,25-dihydroksycholekalcyferol (nieaktywny biologicznie)
jelita
nerki
kości
· ↓ wchłaniania Ca
· ↑ wydalania Ca i
· Transformacja osteoklastów w
i fosforanów (brak wit D)
Fosforanów z moczem
osteoblasty
· ↓ syntezy wit. D3 [powstaje · odkładanie Ca w kościach
nieaktywny 24,25]
· ↓ osteolizy osteocytowej
Małe prawdopodobieństwo odgrywania istotnej roli kalcytoniny u ludzi:
1. Usunięcie tarczycy (strumektomia)  jedyne źródło kalcyoniny = nie wywiera wpływu na stężenie
wapnia czy metabolizm kości
2. Wydzielanie jej w niezwykle wysokim stężeniu (rak rdzeniasty tarczycy) nie ma widocznego wpływu na
homeostazę mineralną
3. Kalcytonina łososiowa = nie pomaga w osteoporozie, natomiast łagodzi objawy, np. przerzutów do
kości
Gospodarka wapniowo-fosforanowa
W jej regulacji biorą udział
1. PTH (brak kalcytoniny)
2. Aktywne metabolity witaminy D3
3. ↑ Stężenie foforanów → ↓ Ca (zawsze), ↓ wit D3, ↑ wydz. PTH
4. Kotransporter Na-P cewek nerkowych – pod wpływem PTH i fosfatonin ulega internalizacji, ↓ resorpcję
fosforanów w cewkach nerkowych
Normy
Ca
2,25-2,75 mmol/l
9-10 mg%
iPTH
1,1-6,7 mmol/l
10-60 pg/ml
2+
Ca
1,0-1,3 mmol/l
4,0-5,2 mg%
Ca w DZM
<5 mmol/dobę
fosforany
0,9-1,6 mmol/l
2,8-5,0 mg%
25(OH)D3
10-125 nmol/l
5-50ng/ml
Nie oznacza się 1,25(OH)2D3, bo jest bardzo nietrwała!
92
Przyczyny hipokalcemii
1.niedobór PTH – prawdziwa niedoczynność
przytarczyc
− po operacjach
− po radioterapii
− zniszczenie przez nowotwór
2.rzekoma niedoczynność przytarczyc – oporność na
PTH w prawidłowym stężeniu
3.↓ podaż Ca (norma 400-600 j., 1-1,5g) = najczęściej
4.↓ wchłanianie Ca
− zespół upośledzonego wchłaniania lub
trawienia
− niedobory wit. D
− celiakia
5.nadmierne odkładanie Ca w tkankach miękkich i w
kościach
− ostre zapalenie trzustki
− stostownie bisfosforanów
− zespół głodnych kości po usunięciu
gruczolaków przytarczyc
6.nadmierna utrata Ca z moczem
− diuretyki pętlowe np. furosemid
− kwasice cewkowe
7.bezwzględny lub względny niedobór wit. D
− choroby nerek – upośledzona 1-hydroksylacja
− choroby wątroby – upośledzona 25hydroksylacja
− żółtaczka
zastoinowa
–
upośledzone
wchłanianie
witaminy D
− inaktywacja witaminy D - leki
przeciwpadaczkowe
− zespół lizy nowotworów
− ostra lub przewlekła niewydolność nerek
− hiperfosfatemia
Przyczyny hiperkalcemii
Hiperkalcemia z dużym stężeniem PTH (PTH zależna)
1. pierwotna nadczynność przytarczyc
2. dziedziczna nadczynność przytarczyc (MEN)
3. paraendokrynopatie – wydzielanie PTH przez
nowotwory
4. mutacje inaktywujące receptor Ca
− rodzinna hiperkalcemia hipokalciuryczna
Przyczyny hipofosfatemii
1.↓ podaż fosforanów z pokarmem – mało białek
2.upośledzone wchłanienie fosforanów w jelitach
3.przemieszczenie fosforanów z naczyń do tkanek
− poparzenia, ciężkie urazy (faza anaboliczna)
− zasadowica oddechowa
− faza normalizacji glikemii po śpiączce
ketonowej
− zespół głodnych kości po usunięciu gruczolaka
przytarczyc
4.nadmierna ucieczka z moczem
− nadmiar PTH, fosfatonin
− niedobór wit. D
− kwasice cewkowe
− glikokortykosteroidów
Przyczyny hiperfosfatemii
1. ↑ podaż – mleko, żywienie pozajelitowe, leki
przeczyszczające
2. nadmierne uwalnianie fosforanów z komórek
− po urazach, zakażeniach (faza kataboliczna)
− kwasica – mleczanowa, ketonowa, oddechowa
− zespół lizy nowotworów, hemoliza
− hipertermia złośliwa
− intensywny wysiłek fizyczny
3. upośledzone wydalanie przez nerki
− ostra, przewlekła mocznica
− niewydolność nerek cukrzycowa,
nadciśnieniowa
− niedobór PTH, Mg, nadmiar GH
4. nadmierna mobilizacja fosforanów z kości
5. nadmierna podaż wit. D lub metabolitów →
zwiększone wchłanianie fosforanów w jelitach
Hiperkalcemia z małym stężeniem PTH
1. nowotwory (↑ wydzielania PTHrP, cytokin,
chemokin, prostaglandyn o działaniu
osteolitycznym)
2. zatrucie wit. D i jej metabolitami
3. zatrucie witaminą A – wzmożona osteoliza
4. nadczynność tarczycy (↑ osteoliza)
5. wytwarzanie 1,25(OH)D przez ziarniniaki
(sarkoidoza) i chłoniaki
6. leki - tiazydy, teofilina - ↓ wydalania Ca z moczem
7. długotrwałe unieruchomienie (przy
przyspieszonym obrocie kostnym – np. ludzie
młodzi, mobilizacja wapnia z kości)
8. zespół mleczno-alkaliczny – zespół Burnetta - ↑
spożywanie produktów mlecznych lub
nadużywanie leków zobojętniających sok
Żołądkowy
9. faza wielomoczu u chorych z niewydolnością nerek
93
Witamina D3 : 1,25(OH)D3
· D3 cholekalcyferol – powstaje z cholesterolu w skórze (pod wpływem promieni UV)
· D2 ergokalcyferol – występuje w pokarmach roślinnych
· 25(OH)D2, 25(OH)D3 – wątroba
· 1,25(OH)D2, 1,25(OH)D3 – nerki







↑ wydzielania
↓ Ca Hipokalcemia
↓ P Hipofosfatemia
↑ PTH
↓ kalcytoniny i wit D3
Androgeny i estrogeny
PRL
GH




↓ wydzielania
↑Ca Hiperkalcemia
↓ P Hipofosfatemia
↓ PTH
↑ kalcytoniny i wit D3
Rola witaminy D3:
· ↑ wchłaniania Ca i fosforanów w jelitach i nerkach
· ↓ wydzielania PTH (przy dostępie Mg)  mechanizm sprzężenia zwrotnego
· ↑ mineralizacji kosci (witamina antykrzywicza)
· udział w procesach odpornościowych
· udział w różnicowaniu komórek
94
Niedoczynność przytarczyc prawdziwa
Zespół chorobowy spowodowany pierwotnym lub wtórnym niedoborem lub brakiem PTH, syntezą
biologicznie nieczynnych cząstek PTH lub brakiem receptorów PTH.
Zmiany biochemiczne
· ↓ PTH
· ↓ Ca hipokalcemia
· hipokalciuria
· ↑ P hiperfosfatemia
Etiologia
· po operacjach (strumektomia)
· destrukcja autoimmunologiczna
· przerzuty, nacieki nowotworowe
· po radioterapii
· po leczeniu izotopem 131I
·
·
·
hemosyderoza, skrobiawica, gruźlica
wrodzony
brak
przytarczyc
(zespół
DiGeorge'a)
stan po urazie, zapaleniu, wylewie krwawym
Niedoczynność przytarczyc jest przyczyną hipokalcemii wskutek:
- zmniejszonej mobilizacji wapnia z kości [bo niskie PTH]
- zmniejszonej biosyntezy 1,25(OH)2D3 w nerkach [mniejsze wchłanianie w jelitach]
- hiperfosfatemii spowodowanej zmniejszeniem klirensu nerkowego fosforanów
Objawy kliniczne
1. Tężyczka jawna
 obniżenie progu pobudliwości nerwowo-mięśniowej
 drętwienie i kurcze toniczne mięśni rąk, przedramion, ramion, twarzy, klatki piersiowej, kończyn
dolnych przy zachowanej świadomości,
 - „marsz tężyczkowy” > ↑ przepuszczalności dla Na+ > depolaryzacja błony kom.mięśniowych >
mikropotencjały czynnościowe > skurcz
2. Tężyczka utajona
 z objawami Chvostka = uderzenie w nerw VII powoduje grymas
 z objawami Trousseau = zaciśnięcie mankietu sfingomanometru powoduje skurcz mięśni „ręka
położnika”
 z objawem Ibrachima = zgięcie grzbietowe stopy z odwiedzeniem
 tężyczka hiperwentylacyjna
3. Równoważniki tężyczkowe
− skurcz powiek, światłowstręt, podwójne widzenie, skurcz mięśni krtani, skurcz naczyń
wieńcowych, brzusznych, mózgowych, napad astmy oskrzelowej
Tężyczka u osób znerwicowanych  tężyczka czynnościowa  alkalizacja wskutek hiperwentylacji 
wiązanie Ca z białkami
Następstwa przewlekłej hipokalcemii
 Zaburzenia neurologiczne
o pląsawica
o parkinsonizm
o spastyczne porażenie poprzeczne


Zaburzenia psychiczne
o upośledzenie umysłowe
o psychozy
o nerwice
o depresje
Zmiany troficzne tkanek ektodermalnych
o sucha skóra
o łamliwość, rozwarstwienie paznokci
o łamliwość włosów i rzęs
o
o
o
o
skłonność do wyprysków i grzybicy
bielactwo
zaćma
ubytki szkliwa
95
Niedoczynność przytarczyc rzekoma (Zespół Albrighta)
Genetycznie uwarunkowany defekt - brak reakcji receptorów tkankowych na PTH – oporność tkanek
docelowych na PTH.
Przyczyna  genetycznie uwarunkowany defekt receptora PTH-PTHrP
Typy
I.
Defekt receptora – brak wzrostu cAMP i fosfaturii po podaniu egzogennego PTH
II. Defekt pozareceptorowy – wzrost cAMP bez wzrostu fosfaturii po podaniu PTH
Zmiany biochemiczne niedoczynności rzekomej przytarczyc
· hipokalciuria
· ↑ lub prawidłowe PTH
· ↓ Ca hipokalcemia
· ↓ P hipofosfatemia
·
hipofosfatura
Objawy (szczególnie u dzieci)
· nadpobudliwość nerwowo-mięśniowa, napady tężyczki
· złogi hydroksyaptatytu pod skórą, pomimo, że jest hipokalcemia = zespół Fahra > liczne zwapnienia w
OUN w niedoczynności przytarczyc
· objawy przewlekłej hipokalcemii
 obniżony iloraz inteligencji
 objaw Albrighta – skrócenie IV i V kości śródręcza i śródstopia – deformacja dłoni i stóp
 otyłość, krępa budowa ciała, niski wzrost (<140 cm), okrągła twarz, płetwistość szyi
 zaburzenia kostne o typie „osteoitis fibrosa cystica” – cysty, odwapnienia, osady fosforanu wapnia
w tkance podskórnej
Niedoczynność przytarczyc jest przyczyną hipokalcemii wskutek:
- zmniejszenia mobilizacji Ca z kości
- zmniejszenia biosyntezy wit D3
Hiperfosfatemia = niewydolność nerek!
Nadczynność przytarczyc pierwotna
Pierwotna nadczynność przytarczyc jest schorzeniem, w przebiegu którego dochodzi do nadmiernego
wydzielania PTH przez zmienione komórki przytarczyc. Pierwotna nadczynność przytarczyc może być
utajona, nawet przez wiele lat. Jej obecność bywa wykrywana przypadkowo podczas wykonywania różnych
badań laboratoryjnych.
Zachorowalność
− 4-6 przypadków / 100tyś /rok
− 2-3 K : 1 M
Etiologia
· 75-80% pojedynczy gruczolak przytarczyc
· 10-15% pierwotny przerost przytarczyc
· <5% mnogie gruczolaki przytarczyc
· <5% rak przytarczyc
Zmiany biochemiczne
· ↑ Ca hiperkalcemia
· hiperkalciuria
· ↓ P hipofosfatemia
· hiperfosfaturia
Składowa zespołów MEN
Zespół MEN 1
1.
nadczynność przytarczyc
2.
guzki trzustki (gastrinoma,
insulinoma, glukagonoma, VIPoma)
3.
guzki przysadki (prolactinoma,
somatotropinoma)
Zespół MEN 2A
1.
rak rdzeniasty tarczycy
2.
nadczynność przytarczyc
3.
guz chromochłonny rdzenia
nadnerczy (pheochromocytoma)
96
Objawy kostne
 uogólniony lub miejscowy zanik kostny (osteopenia o typie osteoporozy)
 resorpcja podokostnowa (środkowe paliczki, barkowe końce obojczyków, blaszka zbita zębodołów)
 złamania patologiczne kręgosłupa, żeber, kości długich
 zniekształcenia kręgosłupa
 zespoły bólowe
 dolegliwości niespecyficzne (osłabienie mięśniowe)
 densytometria = diagnozowanie (złoty standard) -kręgosłup, szyjka kości udowej
Zespół hiperkalcemiczny
układ wydalniczy
polidypsja,
poliuria,
hipostenuria,
kamica moczowa
wapniowa
- nawrotowa, wapnica
nerek
układ pokarmowy
brak apetytu,
nudności, wymioty,
zaparcia,
układ krążenia
tachykardia,
niemiarowość,
nadwrażliwość na
glikozydy,
przewlekła choroba
Wrzodowa (↑ HCl i gastryny) hipertensja,
ostre i przewlekłe
w EKG skrócenie
zapalenie trzustki
odcinka QT
układ nerwowy
bóle głowy, apatia,
stany depresyjne,
senność,
śpiączka
hiperkalcemiczna,
adynamia, dysfagia,
wzmożenie odruchów
ścięgnistych
Nadczynność przytarczyc wtórna
Stan nadmiernego wydzielania PTH spowodowanego hipokalcemią, który doprowadza do nadmiernego
pobudzenia przytarczyc i ich przerostu.
Czynność przerośniętych przytarczyc może z czasem ulec autonimizacji – powstaje wtedy tzw. wtórnie
pierwotna nadczynność przytarczyc, najczęściej u chorych z przewlekłą mocznicą leczonych hemodializami
lub dializami otrzewnowymi.
Wtórna nadczynność przytarczyc występuje prawie u wszystkich chorych z przesączaniem kłębuszkowym 60
ml/min.
Etiologia
· niewydolność nerek
· zespół złego wchłaniania Ca i fosforanów
· choroby wątroby: marskość
Badania laboratoryjne:
· hipokalcemia
· hiperfosfatemia
· ↓ witaminy D
· ↑ PTH
W badaniu obrazowym rzadko powiększone przytarczyce.
Nadczynność przytarczyc trzeciorzędowa
Pojawienie się hiperkalcemii u chorych z wtórna nadczynnością przytarczyc po jej leczeniu.
Etiologia:
 nieskuteczne leczenie wtórnej nadczynności przytarczyc
Badania laboratoryjne:
· ↑ Ca
· ↑ (P)
· ↑ PTH (często > 10x norma)
· ↑ wskaźników obrotu kostnego
97
Oś podwzgórze-przysadka
98
Niedoczynność przedniego płata przysadki


Zespół kliniczny spowodowany niedoborem jednego hormonu lub kilku hormonów przysadki
Objawy niedoczynności zależą od
- wieku, w jakim doszło do niedoczynności przysadki
- czasu trwania choroby
- zakresu niedoborów hormonalnych
Przyczyny
 ucisk – guz, czaszkogardlak (guz niezłośliwy, ale po usunięciu szybko odrasta),
przerzuty (rzadko np. z raka sutka)
 niedokrwienie – zespół Sheehana (zwiazany z krwotokiem w trakcie lub po porodzie  niedokrwienie
przysadki  martwica), zawał krwotoczny
 uraz
 ziarniniak – sarkoidoza, hemochromatoza, histiocytoza
 autoagresja – limfocytarne zapalenie przysadki
 czynniki zakaźne
 jatrogenna – zabieg chirurgiczny, radioterapie
Przyczyny: Postacie izolowane:
 GH – karłowatość*
 LH, FSH [najczęściej spotykana]– zespól Kallmana  towarzyszy mu brak węchu, anemia sierpowata
 TSH – przewlekla niewydolnosc nerek, rzekoma niedoczynnosc przytarczyc
 ACTH – [najpoważniejsze uszkodzenie] limfocytarne zapalenie przysadki
*Karłowatość
- przysadkowa = brak GH, rozwój umysłowy prawidłowy
- tarczycowa = brak TSH, hormonów tarczyc, często niedorozwój umysłowy (kretynizm)
Objawy kliniczne:
Objawy niedoboru GH, FSH, LH, TSH, ACTH, PRL:
 GH – łatwe meczenie, trudność z zapamiętywaniem, brak koncentracji, rozwój osteoporozy, zmniejszenie
masy mięśniowej [na korzyść tkanki tłuszczowej]
 FSH, LH – brak miesiączki, impotencja, obniżenie libido
 ACTH* – osłabienie, nudności, brak apetytu, niedociśnienie ortostatyczne
 PRL – niewystępowanie laktacji po porodzie
 TSH – zwolniony metabolizm, uczucie zimna, senność, skłonność do depresji
 U chorych z wieloletnią niedoczynnością tendencja do hipoglikemii, osteoporoza oraz nasilona miażdżyca
*Niedoczynność kory nadnerczy = zmęczenie, niskie ciśnienie
Diagnostyka:
 wykazanie niedoboru
 GH, FSH, LH, TSH, ACTH, PRL
 hormonów obwodowych: IGF-1, estradiolu,
testosteronu, kortyzolu
 wykonanie testów pobudzających (test
insulinowy, z LH-RH, ACTH)
test insulinowy daje wiele powikłań 
hipoglikemia  wzrost wydzielania innych
hormonów  niedoczynność przysadki
Leczenie:
Substytucja:
 glikokortykosteroidow (hydrokortyzon)
 estrogenow+gestagenow, testosteronu
 hormonow tarczycy
 rekombinowany hormon wzrostu
99
Niedoczynność tylnego płata przysadki
MOCZOWKA PROSTA
Definicja: choroba charakteryzująca się występowaniem wielomoczy przekraczającego 4 litry na dobę.
>40ml/kg/dobę u dorosłych
>100ml/kg/dobę u dzieci
Etiologia:
1. moczówka prosta centralna: podwzgórzowa – brak uwalniania wazopresyny przez tylny płat przysadki mózgowej
2. moczówka prosta nefrogenna – upośledzona reakcja nerek na wazopresyne
Moczówka prosta centralna
1. Pierwotna: (uwarunkowana genetycznie)
 wrodzona autosomalna dominująca
 idiopatyczna
2. Wtórna: (uszkodzenie przysadki)
 uraz czaszki
 po operacjach neurochirurgicznych
 guzy wewnątrzczaszkowe – gruczolaki
przysadki, czaszkogardlak, przerzuty do
przysadki
 choroby ziarniakowate – sarkoidoza,
gruźlica
 infekcje – zapalenie opon mózgowych,
zapalenie mózgu
 naczyniowe – zawal, tętniak
 autoimmunologiczne
Moczówka prosta nefrogenna
- Pierwotna
o wrodzona – defekt receptora dla wazopresyny
V2
o wrodzona – defekt akwaporyny
o idiopatyczna
- Wtórna
◦ przewlekle choroby nerek – zwyrodnienie
wielotorbielowate nerek, przewlekle
odmiedniczkowe zapalenie nerek
◦ choroby metaboliczne – hyperkalcemia (↗Ca),
hypokalemia (↘K)
◦ indukowane lekami (lit)
◦ choroby układowe – amyloidoza, szpiczak
mnogi
Objawy kliniczne
1. Wzmożone pragnienie
2. Wielomocz (>20 l/dobę)
3. Odwodnienie
Leczenie
- analog wazopresyny = desmopresyna (doustnie 0,10,2 mg/dobę)
Polidypsja psychogenna:
o idiopatyczna
o związana z psychozami
o pochodzenia podwzgórzowego (sarkoidoza)
o autoimmunologiczna – stwardnienie rozsiane
Diagnostyka:
 Objawy kliniczne
o polidypsja, poliuria 8-10l/dobę
o ciężar właściwy moczu 1001-1005g/l
o osmolalność moczu 50-200 mosmol/kg < osmolalność surowicy (>300mosmol/kg)
 stężenie sodu w surowicy normalne lub podwyższone
 stężenie wazopresyny niskie bądź nieoznaczalne (moczówka centralna)
 próba odwodnieniowo-wazopresyniowa
Próba odwodnieniowo-wazopresynowa:
1. przygotowanie  nawodnienie pacjenta w dniu poprzedzającym test, zważenie pacjenta
2. faza odwodnieniowa  pobieranie krwi na osmolalnosc lub stężenie sodu o godz 8rano, badanie moczu –
osmolalość i objętość moczu, co dwie godziny; zakaz picia płynów, ważenie pacjenta
3. faza wazopresynowa  podanie donosowo 2kropli desmopresyny, pobranie co najmniej 2 próbek moczu 2
godziny po podaniu desmopresyny
100
Faza odwodnieniowa Test przerywany, jeśli:
 nastąpi utrata masy ciała ok 3-5%
 ciężar właściwy moczu w kolejnych próbkach osiągnie plateau ok 1001/g/l
 wystąpią objawy nietolerancji ze ↘RR, ↗akcji serca w pozycji stojącej
Leczenie:
 analog wazopresyny – desmopresyna doustnie 0.3-0.6mg/dobę w 3dawkach (minirin)
 donosowo w dawce 5-20ug (0.05-0.2ml) co 12h (Adiuretin) – analog
 Dawkę dobiera się indywidualnie pod kontrola bilansu płynów i stężenia sodu w surowicy
Nadczynność tylnego płata przysadki
Zespół nadmiernego wydzielania wazopresyny (Zespół Schwartza-Barttera, SIADH)
Zespól nadmiernego w stosunku do osmolalnosci osocza (nieadekwatnego) wydzielania wazopresyny prowadzący do
zatrzymywania wody w organizmie, obniżenia osmolalnosci, hiponatremii
Etiologia:
 nowotwory
 choroby ośrodkowego układu nerwowego
 choroby klatki piersiowej
 leki
Nowotwory:
 raki (drobnokomórkowy płuca, trzustki, prostaty,
pęcherzyka żółciowego)
 grasiczak
 śródbłoniak
 chloniaki
 carcinoid = rakowiak
Choroby klatki piersiowej:
 zapalenie płuc
 gruźlica
 ropniak opłucnej
 odma opłucnowa
 astma oskrzelowa
 aspergiloza (kropidlakowe zapalenie płuc)
Choroby ośrodkowego układu nerwowego:
 uraz czaszki, operacje neurochirurgiczne
 ropień mózgu
 zapalenie opon mózgowych i mózgu
 zespól Guillain-Barre
 krwotok śródmózgowy
 wodogłowie
 padaczka
Leki:
 wazopresyna i analogi (przedawkowanie)
 chloropropamin = przeciwcukrzycowe
 winkrystyna, winblastyna = cytostatyki
 tiazydy = moczopędne
 selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego
serotoniny = leki odchudzające
Objawy kliniczne:
 hiponatremii, większość chorych bezobjawowa
 anoreksja, nudności, wymioty, zmęczenie,
 kurczę mięśni, mioklonie,
 niedrożności jelit,
 atrakcja, bole głowy,
 drgawki, śpiączka
Leczenie:
 leczenie przyczynowe
 ograniczenie podaży płynów <500ml/dobę
 demeklocyklina
 sole litu
 antagoniści receptora V2
 furosemid + suplementacja sodu
Rozpoznanie:
 hiponatremia z niska osmolalnoscia osoczna
 osmolalnosc moczu > osmolalnosc osocza
 zwiększone wydalanie sodu z moczem
 brak objawów hipowolemii, obrzęków, hipotensji
 prawidłowa funkcja nerek i nadnerczy
101
Różnicowanie poliurii
Osmolalność
Osocza
Moczu
Moczu podczas próby
odwodnieniowej
Moczu po podaniu
desmopresyny
St wazopresyny w
osoczu
Moczówka prosta
centralna
↑
↓
Bez zmian
Moczówka prosta
nefrogenna
↑
↓
Bez zmian
Polidypsja psychogenna
↑
Bez zmian
↑
Niskie
Prawidłowe lub wysokie
Niskie
Diagnostyka różnicowa hiponatremii
Hipowolemia
Euwolemia
Pozakomórkowy Na
Zawartość H2O w org
Przyczyny
↓
↓
↑
Hiperwolemia
↓↓
Bez zmian
↑
↓
↑
↑↑
Utrata przenerkowa
Diuretyki
Niedobór mineraloKS,
salt-losing nephritis
Utrata
pozanerkowa
Wymioty, biegunka,
oparzenia
SIADH
Niedoczynność
tarczycy
Nied. Kory nadnerczy
Niewydolność krążenia
Marskość wątroby
Niewydolność
nerek
> 20
< 10
> 20
< 10
> 20
[Na+] w moczu [mmol/l]
Gruczolaki przysadki
Guzy przysadki (gruczolaki) stanowią około 10% wszystkich guzów wewnątrzczaszkowych, są najczęstsza
przyczyną zaburzeń czynności układu podwzgórzowo-przysadkowego (najczęściej nadczynności, rzadziej
niedoczynności)
Ze względu na wielkość dzielimy je na:
 mikrogruczolaki – średnica < 10mm
 makrogruczolaki – > 10mm
Gruczolaki przysadki:
 prolactinoma – nadmiar PRL ok 40%
 akromegalia – nadmiar GH ok 20%
 choroba Crushinga nadmiar ACTH ok 10%
 incidentaloma – nadmiar FSH, LH podjednostek alfa i beta – ok 30%
 tyreotropinoma – nadmiar TSH <1%
Około 25% to guzy mieszane wydzielające więcej niż jeden hormon
Objawy miejscowe guza:
- bóle głowy u > 60%
- ubytki w polu widzenia (niedowidzenie połowicze, dwuskroniowe)  ucisk guza na skrzyżowanie
wzrokowe
- zaburzenia czynności nerwów gałkoruchowych (III, IV, VI nerw) (podwójne widzenie, zez)  duże guzy
okolicy siodła tureckiego
- obrzęk tarczy nerwów wzrokowych
- płynotok z nosa
102
Prolaktinoma




gruczolak przysadki wydzielający w nadmiarze PRL
Najczęstszy gruczolak przysadki > Stanowi okolo 40% guzow przysadki
Hiperprolaktynemia hamuje czynność gonad i prowadzi do hipogonadyzmu hipogonadotropowego
Macroprolactinoma  częściej u mężczyzn
Fizjologia PRL
 prolaktyna PRL białko o masie cząsteczkowej 23 kDa zbudowane z 199 aminokwasów
 Wydzielane przez komórki laktotropowe części gruczołowej przysadki
 Ważna rola w regulacji układu reprodukcyjnego

Poza typową cząsteczką PRL (23kDa) (85-95% krążącej) występują 2 inne jej postacie
- „Big PRL” o masie cząsteczkowej 45-50 kDa
- „Big-Big” PRL (makroprolaktyna) o masie 150-170 kDa

Wydzielanie PRL = Norma - do 25 ng/ml
 Maksymalne stężenie PRL - 4h po zaśnięciu
 Minimalne stężenie PRL - 6h po obudzeniu
 Wzrasta ↑ w okresie dojrzewania, podczas stresu i w czasie ciąży 10-20krotnie
 Spada ↓ po menopauzie
 w połogu u niekarmiących matek powrót do normalizacji w czasie 3tygodni
Czynniki hamujace:
- PIF (prolactin inhibitor factor) dopamina hamuje syntezę i uwalnianie PRL, dzialajace poprzez podtyp D2
receptora dopaminowego
- GABA (kwas γ-aminomasłowy)
- GAP – prohormon GnRH
- Somatostatyna (znaczenie drugorzędne)
Czynniki pobudzajace:
1. TRH – bezpośrednio na
komórki laktotropowe
przysadki
2. TSH
3. VIP
4. GHRH - w przypadku
akromegalii z guzem
wydzielającym GHRH
5. oksytocyna
6. galanina
7. substancja P
8. CRH
9. ACTH
10. Peptydy opioidowe prawdopodobnie poprzez
antagonizowanie
hamującego wpływu
dopaminy
11. Angiotensyna II
(↑ PRL i proliferacji
laktotropów)
12. Estrogeny - pobudzają
syntezę i wydzielanie PRL,
nasilają proliferację
komórek laktotropowych
13. Β-endorfiny
14. Serotonina - receptory
5HT1A, 5HT2A, 5HT2C
15. Bombezyna
16. EGF - nabłonkowy czynnik
wzrostu
17. Endogenna histamina rec H2, presynaptyczne H3
Mechanizm dzialania dopaminy:
 Typ DA1 – ↑cAMP
 TYP DA2 – ↓cAMP
 centralny receptor dopaminowy :
- D1-like: D1A, D1B, D5
- D2-like: D2, D3, D4
103
Prolaktyna a układ rozrodczy:
 Działanie na gruczoł sutkowy : mammotropowe, laktogenne, galaktopoetyczne
 Działanie na jajniki – w przypadku hiperPRL niewydolność ciałka żółtego -> spadek progesteronu
 Działanie na przysadke – Hiperprolaktynemia = hamowanie pulsacyjnego wydzielania LH – obniżenie
amplitudy i częstotliwości.
Hiperprolaktynemia:
 Stan związany z nadmiarem PRL
 Stężenia w surowicy ponad 20ng/ml u kobiet
 > 15ng/ml u mężczyzn
 Jest to najczęściej występujące zaburzenie osio podwzgórzowo-przysadkowej
Podział hiperprolaktynemii ze względu na przyczyny
1) Patologie przysadki
2) Uszkodzenie podwzgórza
3) PCOS - ↑ insulina  ↑ PRL
- W każdym przypadku hiperprolaktynemii powinno się wykluczyć zespół policystycznych jajników
4) Schorzenia okolicy brodawek sutkowych
5) Hiperandogenemia (nie PCOS) - zespół Forbesa-Albrighta
6) Guzy ektopowo wydzielające PRL
1) Patologie przysadki
 Guzy hormonalnie czynne
o Prolactinoma
 90% microprolactinoma - częściej u kobiet w wieku rozrodczym > poniżej 1 cm
 10% makroprolactinoma średnica powyżej 1 cm; częściej u mężczyzn i kobiet po
menopauzie, powiększa się z czasem
o Gruczolaki wydzielające PRL/GK lub PRL/ACTH

Zmiany, które nie wydzielają hormonów (Zmiany organiczne)
o Nieczynne gruczolaki przysadki - incydentaloma
o Czaszkogardlak
o Guzy komórek rozrodczych = Rozrodczaki pozagonadalne
o Oponiaki
o Puste siodło
o Zmiany naciekowo-zapalne  Limfocytowe zapalenie przysadki
o Torbiele kieszonki Rathkego
o Sarkoidoza
o Zmiany naczyniopochodne (udar przysadki, naczyniak, tętniak tętnicy szyjnej wewnętrznej)
2) Uszkodzenie podwzgórza i lejka (bo jest to droga hamowania PRL przez dopaminę)
 Glejaki
 Stany po zapaleniu opon mózgowych
 Uszkodzenie pourazowe, pooperacyjne i po leczeniu energią promienistą
 Uszkodzenia naczyniowe
 Odległe przerzuty nowotworowe
 Hiperstenoza czołowa
*Ad 1) i 2) W powyższych stanach dochodzi do niedostatecznego hamowania wydzielania PRL przez
dopaminę (bo brak dopaminy!)
104
Podział hiperprolaktynemii
1) Czynnościowa
a) Fizjologiczne przyczyny zwiększenia wydzielania PRL
b) Leki zwiększające PRL
c) Niepełna regrecja poporodowa laktotropów przysadki (zespół Chiariego-Frommela)
d) W pierwotnej niedoczynności tarczycy (↑ TSH)
e) Psychogenna, związana ze wstrząsem
f) Powstająca odruchowo po operacjach klatki piersiowej
g) Wynikająca ze zwiększonej aktywności  serotoniny, endorfin, VIP
a) Fizjologiczne przyczyny zwiększenia wydzielania PRL
 Działanie estrogenów - ciąża, poród, połóg,
okres płodowy i noworodkowy
 Stymulacja brodawki sutkowej - okres laktacji
 Stymulacja szyjki macicy - ↑ PRL po stosunku
płciowym





Sen - ↑ PRL po godzinach nocnych
Stres
Hipoglikemia ↓
Wysiłek fizyczny
Podniecenie seksualne
b) Leki zwiększające PRL
- Neuroleptyki i leki przeciwdepresyjne
 Chlorpromazyna
 Pimozyd
 Haloperydol
 Sulfpiryd


Butyrofenon
Imipramina

Meprobamat
*Poprzez przyspieszenie „obrotu” (turn-over) dopaminy w podwzgórzu lub blokowanie mózgowych receptorów dopaminowych
- Leki przeciwwymiotne i pobudzające perystaltykę
 Metoklopramid
 Tietylperazyna
*Poprzez przyspieszenie „obrotu” (turn-over) dopaminy w podwzgórzu lub blokowanie mózgowych receptorów dopaminowych
- Leki obniżające ciśnienie krwi *Poprzez wypłukanie dopaminy z zakończeń postsynaptycznych
 Rezerpina
 Metylodopa
- Leki przeciwhistaminowe *Poprzez antagonizm z receptorami histaminowymi
 Cymetydyna
 Meklozyna
- Estrogeny *poprzez wzmożenie syntezy
- Opiaty *poprzez pobudzenie receptorów opiatowych  Morfina
2) Hiperprolaktynemia spowodowana upośledzoną degradacją hormonu
a) Przewlekła niewydolność nerek
- 70-90% kobiet w końcowym stadium niewydolności nerek > zmniejszone nerkowe oczyszczanie prolaktyny
oraz zwiększona produkcja związana z zaburzeniami neuroregulacji
b) Marskość wątroby
- 5-20% pacjentów z alkoholową lub inną marskością wątroby
- 50% pacjentów z encefalopatią wątrobową
- 50% pacjentek bez marskości wątroby po nagłym odstawieniu alkoholu
105
3) Hiperprolaktynemia idiopatyczna


30% samoistne wyleczenie
60% samoistne wyleczenie przy stężeniu <40ng/ml
Patomechanizm hiperprolaktynemii
 Mechanizm złożony - nieprawidłowa reakcja w obrębie wszystkich narządów, na które działa ten hormon
 50-60% przypadków - nadmierne pobudzenie gruczołu sutkowego  mlekotok
 Hiperprolaktynemia bez mlekotoku
 Mlekotok bez hiperprolaktynemii
 Osłabienie działania gonadotropin na poziomie receptorów w jajniku
 Zmniejszenie syntezy estraddiolu w jajnikach  zaburzenie funkcjonowania sprzężeń z podwzgórzem i
przysadką
 Zaburzenie czynności jajników = niepłodność
 Na poziomie podwzgórzowo-przysadkowym
 Na poziomie jajnikowym
 Hiperprolaktynemia  aktywacja układu dopaminergicznego podwzgórza
- zahamowanie własnego wydzielania
- zaburzenie pulsacyjnego rytmu uwalniania GnRH i dodatniego sprzężenia zwrotnego z
estrogenami
- brak jajeczkowania związany z zanikiem cyklicznego wydzielania LH i zaburzenia równowagi
między gonadotropinami
Objawy:
 mlekotok u obu płci! (w 30-50% przypadków)
- obustronny/ jednostronny
- ciągły/ przerywany
- spontaniczny/ przy ucisku
 wzrost masy ciała
 hipogonadyzm (proporcjonalny do st PRL) połączony z osteopenią
 obnizenie libido
 bezpłodność
 objawy neurologiczne: bóle głowy, niedowidzenie dwuskroniowe (macroprolactinoma!)
Kobiety
 cykle bezowulacyjne = obserwuje się korelację między stopniem nasilenia objawów a stężeniami PRL (ok
30%)
 zaburzenia miesiączkowania (15-20%)
 brak miesiączki (15-20%)
 niedobór estrogenów  osteoporoza
 hirsutyzm – nadmierne owlosienie
Mężczyźni
 ↓ testosteronu
 Zaburzenia erekcji
 Ginekomastia
106
Ciąża a gruczolaki wydzielające prolaktynę
1. Około 80% pacjentek z hiperprolaktynemią leczonych agonistą dopaminy może zajść w ciążę
2. Jeśli pacjentka chce karmić piersią, należy jej pozwolić bez obawy stymulacji guza
3. Nie obserwuje się częstszych poronień samoistnych, ciąż ektopowoych ani powikłań ciąży
4. U części pacjentek powrót regularnych miesiączek po ciąży
5. Pacjentka podczas ciąży - głównie ocena pola widzenia i poziomu PRL co miesiąc
6. Zaprzestanie leczenia agonistą dopaminy po zajściu w ciążę zwykle nie wiąże się ze wzrostem guza w
czasie ciąży
7. Rozrost guza, jak również bóle głowy i zaburzenia widzenia szybko cofają się pod wpływem agonistów
dopaminy
8. Leczenie agonistami dopaminy nie wpływa na poziom PRL w płynie owodniowym  leczenie można
utrzymać w czasie ciąży lub do niego powrócić, gdy pojawią się wykładniki ekspansji guza
Hiperprolaktynemia a hiperinsulinemia
1. Istnieje związek podwyższonego poziomu prolaktyny z hiperinsulinemią spowodowaną wzrostem
oporności tkankowej na insulinę
2. U pacjentek z hiperprolaktynemią, rodzinnie obciążonych chorobą wieńcową w młodym wieku albo
nieprawidłowym lipidogramem należy rozważyć diagnostykę i leczenie hiperinsulinemii
3. Po leczeniu bromokryptyną opisano wzrost wrażliwości tkanek na insulinę wraz z normalizacją
poziomów białka C-reaktywnego i homocysteiny
Zespół pustego siodła:
 przyczyny: wada wrodzona (Niedorozwój przepony siodła), operacja, radioterapia, zawał guza przysadki
 stwierdza się go w blisko 5% sekcji
 posiada łagodny przebieg choroby
 główne niebezpieczeństwo = niepotrzebne leczenie guza przysadki
 pacjentki z ↑ PRL albo mlekotokiem i pustym siodłem - raz w roku przez kilka lat badania kontrolne PRL i
obrazowanie przysadki
 leczenie bezpieczne = leczenie hormonalne lub indukcja jajeczkowania
Zespół Sheehana:
 ostre niedokrwienie i martwica przysadki spowodowana krwotokiem poporodowym i wstrząsem
 objawy niedoczynności przysadki pojawiają się wkrótce po porodzie
- brak laktacji
- utrata owłosienia łonowego i pachowego
- niedobory hormonu wzrostu i gonadotropin; rzadziej ACTH i TSH
 zespół Sheehana może zagrażać życiu
Objawy hiperprolaktynemii
1. PRL dużego stopnia >100 ng/ml
- brak miesiączki
- mlekotok
- hipogonadyzm
2. PRL średniego stopnia 50-75 ng/ml
- rzadkie miesiączkowanie
- możliwy mlekotok
3. PRL małego stopnia 20-50 ng/ml
- zaburzenia miesiączkowania
- niedomoga lutealna
- niepłodność - zmniejszenie libido
107
Rozpoznanie:
 kilkakrotne oznaczeni stężenia PRL
 określenie dobowego profilu stężeń
PRL
 diagnostyka obrazowa MRI
 test z metoklopramidem (MCP) =
test stymulacji
*gdy PRL >150, to NIE WYKAZUJE rytmu dobowego i
NIE WZRASTA po stymulacji MCP!
Wskazania do oznaczenia PRL
 Amenorrhoea secundaria (wtórny
brak miesiączki)
 Zaburzenia podwzgórzowoprzysadkowe
 Galactorrhoea (mlekotok)
 Zaburzenia owulacji
 Niepłodność o niewyjaśnionej przyczynie
 Oligospermia u mężczyzn
Wskazania do oceny siodla tureckiego:
 PRL >100 ng/ml
 objawy neurologiczne
 zaburzenia miesiączkowania – amenorrhoea/galactorrhea oporna na leczenie, niereagująca na test P
Test z metoklopramidem
 MCP podaje się doustnie w dawce 10 mg a stężenie PRL oznacza się przed zażyciem leku, w 60 i 120
minucie po zażyciu leku
 Zwiększenie stężeń PRL u osób zdrowych nie powinno przekraczać 400-600% poziomu podstawowego,
natomiast większy wzrost tych stężeń może przemawiać za utajoną hiperprolaktynemią
 Z kolei brak wzrostu PRL po MCP przy wysokim stężeniu wyjściowym, ma przemawiać za guzem
prolaktynowym lub innymi zmianami organicznymi w okolicy podwzgórzowo-przysadkowej
Leczenie:
1. Bromokryptyna – antagonista rec. D2, mozna podawac jak kobiety planują ciąże, częściowy antagonista
D1
2. Kabergolina – antagonista receptorów D2
3. Pergolid
4. Quinagolid
Z uwagi na wysoka efektywność leczenia farmakologicznego rzadko stosuje się leczenie operacyjne.
Farmakoterapia bardziej opisana … ale nie chce mi się już przepisywać xD
108
AKROMEGALIA:
Czynnosci osi GH-IGF-1
 GH jest wytwarzany w przednim placie przysadki w odpowiedzi na stymulujący wpływ podwzgorzowego
GHRH jednocześnie podwzgórzowa somatostatyna hamuje wytwarzanie GH w przysadce. Przedni płat
przysadki wytwarza miejscowo pod wpływem GH niewielkie ilości IGF-1
 IGF-1 zwrotnie hamuje uwalnianie GH z przysadki, wytwarzany jest głównie w wątrobie: zwrotnie działa
bezpośrednio hamująco na wytwarzanie GH lub pośrednio przez stymulacje wytwarzania somatostatyny
w podwzgórzu.
Rola GH w ustoju
 działanie pobudzające wzrost – wpływa na chrząstkę wzrostowa kości
 nasilenie transportu aminokwasów do komórek: wzrost syntezy bialek, hamowanie katabolizmu bialek
 działanie lipolityczne – bezpośrednia stymulacja uwalniania wolnych kwasów tłuszczowych z tkanki
tluszczowej, zmniejszenie rezerw tłuszczowych w surowicy – przesuniecie lipidów do wątroby
 działanie na metabolizm glukozy – podobnie do działania insuliny – natychmiast po dożylnym podaniu
GH, jak i diabetogenne – w dłuższym okresie czasu nadmiar GH upośledza wykorzystanie glukozy poprzez
postreceptorowe hamowanie działania insuliny, nasila glukogeneze
 działanie mitogenne na tymocyty, komórki ściany tętnic, linie erytrocytarna szpiku kostnego.
IGF-1 moze dzialac:
 na drodze endokrynnej jak klasyczny hormon, po dotarciu droga układu krążenia do tkanek docelowych
posiadających specyficzny receptor
 na drodze parakrynnej wydzielany do przestrzeni pozakomórkowej na sąsiednie komórki
 na drodze autokrynnej – na komórkę wytwarzającą ten czynnik
Rola IFG w ustroju:
1. właściwy hormon wzrostu – powoduje akceleracje wzrostu działając na chrząstkę nasadowa kości
2. łącznie z IGF-2 decyduje o wzroście płodu – dzieci z uszkodzonym genem dla IGFs rodzą się ze znacznie
obniżona masa ciała pomimo prawidłowego czasu trwania ciąży
3. obniżony poziom glikemi – aktywność IGF-1 jest 10 razy mniejsza niż insuliny
4. pobudza proliferacje komórek i różnicowanie morfologiczne i czynnościowe komórek
5. hamuje obumieranie komórek
6. pobudza aktywność limfocytów i makrofagów
7. zwiększa namnażanie i dojrzewanie komórek układu hemopoetycznego, przyspiesza dojrzewanie
makrofagów, przyspiesza migracje limfocytów T do grasicy
8. odgrywa role jako neurotransmiter i neuromodulator w OUN – przewaga działania autokrynnego.
zespól objawów w postaci powiększenia twarzoczaszki, dłoni, stop, rozrostu tkanek miękkich oraz
narządów wewnętrznych w następstwie nadmiernego wydzielania hormonu wzrostu GH przez
gruczolaka z komórek somatotropowych przysadki,
Akromegalia:
 Rzadka choroba wynikająca z nadmiernego wydzielania hormonu wzrostu (GH) przez guz przysadki
(komórki somatotropowe)
 Nadmiar GH powoduje ↑ syntezę insulinopodobnych czynników wzrostowych = somatomedyn (głównie
IGF-1)
 Powoduje 3-5 krotnie większe ryzyko zgonu w porównaniu ze zdrową populacją
Etiologia:
 gruczolak przedniego płata przysadki (akromegalia najczęściej makrogruczolak, prolactinoma - mikro)
 ektopowe wydzielanie GhRH <1%
 ektopowe wydzielanie GH
109
Wystepowanie:
 4-5 nowych przypadkow na 1mln/ rocznie
 70 przypadków na 1milion
 kobiety: mężczyźni 1:1
 w 5 dekadzie życia
 opóźnienie rozpoznania około 5-10 lat (średnio 8 lat)
 z powodu powolnego rozwoju i dyskretnych objawów klinicznych
*czesto gdy duży guz
 bardzo nasilone deformacje, obecne powikłania
 zmniejszona możliwość radykalnego leczenia
Objawy charakterystyczne
1. Powiększenie dłoni, stóp, części twarzowej czaszki (m.in. żuchwy, kości czołowej)
2. Rozrost tkanek miękkich (języka, warg, nosa, podniebienia), kości oraz narządów wewnętrznych (serca,
wątroby)
3. Nadmierna potliwość
4. Bóle głowy
5. Prognatyzm = Wysunięcie żuchwy
6. Powiększenie przestrzeni międzyżebrowych
7. U części kobiet  zaburzenia miesiączkowania i mlekotok
8. U części mężczyzn  obniżenie libido i impotencja
9. Wole miąższowe lub guzowate
10. Niekiedy objawami dominującymi są
 Zmiany zwyrodnieniowe stawów (biodrowych, kolanowych, kręgosłupa)
 Zespół cieśni nadgarstka
najczestsze przyczyny zgonu w tej grupie chorych:
1. zgon z powodu powikłań naczyniowych – zawal serca, udar mózgu, zator tętnicy płucnej 50%
2. zgon z powodu nowotworu – jelita grubego, sutka, prostaty, nowotwory krwi) 21,6%
3. zgon z powodu powikłań oddechowych – zespół snu z bezdechem – 16,1%
*normalizacja wydzielania GH (<2,5 ng/l) wydłuża oczekiwaną długość przeżycia
Objawy kliniczne:
 zmiany wyglądu 98%
 zab miesiaczkowania 72%
 nadmierna potliwosc 64% glownie noca
 bol glowy 55%




parastezje 40%
zaburzenia wzwodu 36%
nadcisnienie 28%
wole 19%
110
Zaburzenia metaboliczne i powikłania
Nieleczona akromegalia istotnie (2-3 krotnie) zwiększa ryzyko śmierci z powodu powikłań sercowonaczyniowych.
1. Ze strony układu krążenia stwierdza się
 nadciśnienie tętnicze
 przerost mięśnia sercowego  LK = zwiększenie grubości ściany, przerost koncentryczny (nawet bez
nadciśnienia)
 niewydolność serca  upośledzenie funkcji rozkurczowej LK i PK, frakcja wyrzutowa upośledzona w
czasie obciążenia, a nie w spoczynku
2. Upośledzona tolerancja węglowodanów – cukrzyca
3. ↑ ryzyka rozwoju
 polipów jelita grubego
 nowotworów  raka jelita grubego, raka sutka, nerek, tarczycy i gruczołu krokowego
4. Powiększenie języka i przerost podniebienia miękkiego
▪ zespół bezdechu śródsennego
▪ zmiana barwy głosu
5. Inne
 wole miąższowe i guzowate
 deformacja szkieletu i artropatie
Kryteria rozpoznania:
 brak hamowania wydzielania GH <1
ng/ml po doustnym obciążeniu
glukoza
 wzrost wydzielania IGF-1 powyżej
700ng/ml u mlodszych, a 400ng/ml u
starszych
 w MRI obecność guza przedniego
płata przysadki
*W chwili rozpoznania większość guzów ma >1 cm
Nadciśnienie w akromegalii
- GH = retencja Na
- IGF-1 = dysfunkcja śródbłonka
- czynniki wzrostowe
- insulina
- przyrost masy ciała
Objawy towarzyszące
- ARO = obniżona, nie wzrasta po pionizacji ani
lekach moczopędnych
- nadciśnienie „nisko …”
- aldosteron = prawidłowy
Leczenie:
 Przyczynowe i Objawowe
 Leczenie operacyjne = Terapia z wyboru
 wybiorcza adenomektomia z dojścia przez zatokę klinowa – przez nos
 możliwość reoperacji
 dojście przez kraniotomie (rzadko)
111
Cel postepowania neurochirurgicznego:
 całkowite wyleczenie
 odbarczenie skrzyżowania nerwów wzrokowych – ratowanie wzroku
 równowaga hormonalna
 pooperacyjna weryfikacja skuteczności zabiegu -> GH po tygodniu
-> IGF-1 po 10 tygodnich od zabiegu
Leczenie farmakologiczne:
 analogi somatostatyny  Oktreotyd (i.m co 28 dni) i Lanreotyd (s.c co 14 dni/28 dni)
a) Leczenie wspomagające  w okresie przed- i pooperacyjnym, w oczekiwaniu na efekt
radioterapii
b) Leczenie pierwszoplanowe  w przypadkach nieoperacyjnych
c) Skuteczność leczenia zależy od
- wielkości guza
- gęstości receptorów somatostatynowych w guzie
- wyjściowego poziomu GH
d) Objawy niepożądane
- bradykardia (25%)
- kamica żółciowa (25%, objawowa u 1%)
- czasem pogorszenie tolerancji glukozy (hamowanie wydzielania insuliny)
Kontrola biochemiczna u 60% leczonych (90% mikro, 40-50% makro)
Zmniejszenie guza u 30%

agonisci receptorów dopaminergicznych D2  skuteczni przy współwydzielaniu PRL i GH (mixed
adenoma) i gdy IGF-1 < 750 ng/ml
- bromokryptyna = normalizuje GH u 10% leczonych
- kabergolina normalizuje GH u 39% leczonych
Można łączyć agonistów dopaminy i analogi somatostatyny.
Bromkryptyna do 30 mg/dzień (Parlodel, Bromergon, Bromocorn)
Kabergolina (Dostinex)
Chinagolid (Norprolac)

antagonisci receptora GH (działają obwodowo)  Pevigsomant
- hamuje dimeryzację, normalizacja metaboliczna
- wskazany w oporności na analogi somatostatyny
- Pegvisomant normalizuje wydzielanie IGF-1 u 90% leczonych, może być zwiększone wydzielanie GH
(zaburzenie sprzężenia zwrotnego), wzrost guza
- Konieczność codziennych iniekcji
- wysoki koszt
- Objawy niepożądane: zaburzenia czynności wątroby
W szczególnie trudnych przypadkach
 Radioterapia = Leczenie energią promienista:
 konwencjonalna radio/kobaltoteriapia 40-50 Gy, funkcjonowane dawki 2.0-2,5 Gy na 4-5 sesji
tygodniowo
 gamma tereotakrtyczna radiochirurgia „gamma knife”
Kryteria wyleczenia:
 hamowanie GH <1.0 ng/ml w teście doustnego obciążenia glukoza
 normalizacja wydzielania IGF-1
112
Znaczenie wczesnego rozpoznania i skutecznego leczenia akromegalii
- w akromegalii występują zmian fali centralnego ciśnienia tętniczego wskazujące na stwardnienie dużych
naczyń
- znaczenie dla morfologii i wydolności serca, oraz podatności na miażdżycę
- kardiomiopatia w akromegalii jest odwracalna u większości młodych pacjentów, z krótkim czasem trwania
choroby i osiągająca wyrównanie choroby w czasie leczenia SSA przez 12 miesięcy
Zespół Cushinga
Podział:
1. ACTH zależny zespól crushinga jest to postac przysadkowa – mikgogruczolak, gruczolak, rozrost komorek
kortykotropowych – choroba crushinga, zespol ektopowego wydzielania ACTH
2. ACTH niezależny zespól crushinga – posta jatrogenna, gruczolak, rak nadnerczy, przerost guzkowy nadnercza:
drobnoguzkowy przerost lub gruboguzkowy
Diagnostyka:
ACTH-IRMA
<5 pg/ml
>10pg/ml
CT nadnerczy
jednostronny
guz
MRI przysadki
obustronny
przerost
CRH test
ACTH<10pg/ml
ACTH>20pg/ml --------
operacja nadnerczy
prawidłowy
-> IPSS
nieprawidłowy
IPS>2
zespół ektopowego ACTH
operacja przysadki
IPS<1
Badania obrazowe:
 MRI mikrogruczolaki przysadki
 CT mniej przyadatne w ACTH zaleznym zespole Crushinga, dobre do lokalizacji guza nadnerczy – gruczolaki
wydzielajace kortyzol zwykle >2cm
Leczenie:
 ACTH- zalezny zespol
 wybiorcza przezklinowa selektywna adenomektomia
 niekiedy przygotowanie farmakologiczne – inhibitory steroidogenezy ( w celu zmniejszenia skazy krwotocznej,
wybroczyn, zakrzepow, zakazen bakteryjnych i grzybiczych, nadcisnienia tetniczego, cukrzycy i zaburzen
psychicznych)
Inhibitory steroidogenezy
 ketokonazol tabl 0,2g
 aminoglutetymin tabl 0,25g nie stosowac w ciazy blokuje synteze estrogenow
 metopiron tabl 0.25g lek z wyboru w ciazy
113
Nadnercza
Fizjologia
Budowa
 Kora
1. Warstwa kłębkowata - mineralokortykoidy (aldosteron i jego prekursory)
2. Warstwa pasmowata - glikokortykosteroidy (kortyzol - niezbędny, deoksykortykosteron,
kortykosteron, 11-dehydrokortykosteron)
3. Warstwa siatkowata - steroidy płciowe
(DHEAS, androstendion, estradiol, testosteron)
 Rdzeń - aminy katecholowe
Regulacja
 Oś podwzgórze-przysadka-nadnercza (ACTH)
 Oś renina-angiotensyna-aldosteron
Synteza hormonów
cholesterol ⇒ prognenolon (wspólny prekursor) ⇒ aldosteron, kortyzol, steroidy płciowe



Zaburzenia
nadmierna produkcja kortyzolu → hamowanie ACTH
uszkodzenie nadnerczy → brak produkcji hormonów
uszkodzenie przysadki
o brak produkcji kortyzolu
o aldosteron zachowany dzięki układowi renina-angiotensyna-aldosteron
o steroidy płciowe – produkowane nadal w gonadach
Najczęstsze schorzenia
1. Hiperkortyzolemia (zespół Cushinga)
2. Hiperaldosteronizm (zespół Conna)
3. Guz chromochłonny rdzenia nadnerczy (pheochromocytoma) → aminy katecholowe
4. Niedoczynność kory nadnerczy – pierwotna (choroba Addisona) i wtórna
5. Guzy nadnerczy nieczynne hormonalnie
6. Rak nadnerczy
Kortyzol
 Niezbędny do życia
 W niedoborze = substytucja hydrokortyzonem
Rola kortyzolu
 Utrzymanie homeostazy w organizmie
 Adaptacja organizmu do sytuacji stresowych (stres zarówno psychiczny, jak i fizyczny)  następuje
wówczas większe wydzielanie kortyzolu
Działanie
 Kataboliczne - na większość tkanek (łączna, mięśniowa, tłuszczowa, układ chłonny)
 Anaboliczne - w wątrobie zwiększona biosynteza białek, glukozy, glikogenu
114
Wpływ kortyzolu na gospodarkę
1. Węglowodanową
- ↑ nasilenie glukoneogenezy i glikogenolizy w wątrobie
- ↓ wychwytu glukozy w tkance tłuszczowej i mięśniowej  ↑ st glukozy we krwi → hiperglikemia 
cukrzyca/ nieprawidłowa tolerancja glukozy
2. Białkową
- katabolizm w mięśniach > aminokwasy substratem dla glukoneogenezy
- anabolizm w wątrobie (w dużych ilościach)
- hiperkatabolizm > rozpad białek  zanik mięśni
3. Lipidową
- nasila lipolizę na obwodzie
- odkładanie kwasów tłuszczowych w obrębie głowy, szyi, tułowia (otyłość centralna)
4. Wodno-elektrolitową = Wykazuje słabe właściwości mineralokortykoidów
- ↑ilość Na+ i H2O we krwi ⇢ podwyższa ciśnienie tętnicze, powstają obrzęki [hipernatremia, wzrost
objętości płynów krążących]
- ↑wydalanie K+⇢ hipokaliemia
- ↓wchłanianie Ca w jelitach, ↑ wydalanie – hipokalcemia + hiperkalciuria
Wpływ kortyzolu na układ
1. Kostny
- stymuluje osteoklasty ⇢ osteoporoza
- hamuje funkcje osteoblastów
2. Sercowo-naczyniowy
- ↑ kurczliwość mięśnia sercowego
- ↑ wrażliwość receptorów dla amin katecholowych
- ↑ frakcję wyrzutową serca
- ↑ napięcie mięśniówki naczyń → nadciśnienie
3. Współczulny = Zwiększa wrażliwość układu współczulnego – adaptacja do stresu
Działanie przeciwzapalne i immunosupresyjne
 Hamowanie biosyntezy mediatorów reakcji zapalnej: bradykininy, serotoniny, histaminy, niektórych
cytokin i enzymów niszczących tkanki
 ↓ liczby limfocytów, monocytów i eozynofilów
 ↓ migracja w/w komórek do ognisk zakażenia i miejsc urazu
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Badania laboratoryjne funkcji nadnerczy
Stężenie kortyzolu i ACTH w surowicy o godz 8 i
18 (rytm dobowy - najwyższe stężenie rano,
najniższe w godzinach 23-24)
Dobowe wydalanie wolnego kortyzolu z moczem
Test hamowania DEX (deksametazonem)
Test stymulacji syntetycznym ACTH (synakten)
lub CRH
Aldosteron we krwi i moczu
ARO = aktywność reninowa osocza
Metoksykatecholaminy w DZM
115
Test supresji z Deksametazonem (DEX) 1 (2) mg
- krótki test hamowania DEX: 1(2) mg DEX o 23:00 > pomiar stężenia kortyzolu w surowicy o 8:00
Norma: prawidłowe stężenie kortyzolu ulega obniżeniu o >50%
- długi test hamowania DEX
 Podawanie doustne przez 2 dni 2 mg/dobę
 Przez 2 kolejne dni 8 mg/dobę
 Oznaczanie stężenia kortyzolu w surowicy i w DZM na początku testu, po 2 dobie i po 4 dobie
 Interpretacja wyników
- fizjologicznie: zahamowanie po 2 mg DEX
- zespół Cushinga = postać przysadkowa - brak hamowania po 2 mg, zachodzi po 8 mg DEX
- hiperkortyzolemia nadnerczowa i ektopowa = wydzielanie ACTH - brak hamowania po 8 mg DEX
116
Hiperkortyzolemia (Zespół Cushinga)


Zespół objawów klinicznych uwarunkowany przewlekłą kortyzolemią
Nadmierne stężenie endo- i egzogennych glikokortykosteroidów. (gruby pacjent z chudymi kończynami)
* Choroba Cushinga jest zdefiniowana jako specyficzny typ zespołu Cushinga, spowodowany nadmiernym
wydzielaniem przysadkowego ACTH z guza przysadki
Przyczyny hiperkortyzolemii

ACTH zależny (80%) (nadmierna produkcja ACTH → hiperkortyzolemia)
o Przysadkowa choroba Cushinga (85%) = gruczolak przysadki lub inny guz
- rozpoznawane przez MRI (wykazuje zmiany > 2-3 mm
-mikrogruczolak (10 mm), gruczolak
- rozrost komórek kortykotropowych
o

Zespół ektopowego wydzielania ACTH (15%) = nowotwór poza przysadką produkujący ACTH
 Rak drobnokomórkowy płuc
 rak rdzeniasty tarczycy
 guz chromochłonny = pheochromcytoma
 guzy wysp trzustkowych
 karcinoid płuc, grasicy, jelit, trzustki, jajnika
 obraz kliniczny: dominują objawy choroby nowotworowej
 w badaniach dodatkowych: hiperkaliemia, duży wzrost ACTH i wzrost RR
ACTH niezależny (20%) (patogeneza związana z produkcją kortyzolu – przyczyna w nadnerczach =
pierwotna hiperkortyzolemia  obniżone stężenie ACTH)
o pierwotna hiperkortyzolemia wtórna do gruczolaka nadnerczy
o przerost guzkowy nadnerczy  drobno- i gruboguzkowy
o Gruczolak nadnerczy wydzielający kortyzol (10%) [zwykle w jednym nadnerczu]
o Rak nadnerczy wydzielający kortyzol (8%)
o postać jatrogenna = steroidoterapia
- długotrwałe stosowanie kortyzolu lub ACTH
- przewlekłe leczenie kortykosteroidami = działanie uboczne terapii niektórych chorób
reumatologicznych, autoimmunologicznych czy hematologicznych
Objawy kliniczne
 Zmiany somatyczne
o otyłość centralna (głowa, szyja, tułów)
 twarz księżycowata, kark bawoli, poduszki tłuszczowe w dołach nadobojczykowych
o zaniki mięśni
▪ obręczy barkowej i biodrowej
▪ proksymalnych części kończyn
o
osteopenia, osteoporoza
 bóle kostne, złamania patologiczne (kręgi, żebra)
 martwica aseptyczna kości
o
skóra




o
o
naczynka krwionośne rozszerzone i pękające (plethora = zaczerwienie skóry twarzy)
cienka, pergaminowata, prześwitują naczynia krwionośne
sino-czerwone rozstępy na skórze tułowia i kończyn
łatwe siniaczenie (dochodzi do wylewów podskórnych), wynaczynienia = rozległe siniaki
na całym ciele
 u kobiet hirsutyzm, zarost, trądzik
objawy neuropsychiczne
dysfunkcje gonad
117

1)
2)
3)
4)
Zmiany metaboliczne
upośledzenie tolerancji glukozy
cukrzyca
zasadowica hipokaliemiczna
W badaniach laboratoryjnych
o Zasadowica
o hipokaliemia
o hiperlipidemia
o nadpłytkowość
o zwiększenie odsetka granulocytów
o poliuria, kamica nerkowa
Powikłania narządowe:
 przewód pokarmowy
o owrzodzenia, nadżerki, krwotoki, zmiany zapalne, ostre zapalenie trzustki
 powikłanie okulistyczne
o zaćma, jaskra

sercowo-naczyniowe
o nadciśnienie tętnicze
- retencja Na i wody > wynika z mineralokortykokoidowego działania kortyzolu
- ↑ napięcia mięśniówki naczyń
- ↑ wrażliwość receptorów adrenergicznych na działanie katecholamin
o kardiomiopatia przerostowa
o niewydolność serca (w zespole Cushinga długość życia jest zmniejszona, głównymi przyczynami
śmierci są niewydolność serca lub cukrzyca)
o udar mózgu
o powikłania zatorowo-zakrzepowe

układ immunologiczny
o upośledzone reakcje zapalne
o zmniejszona odpowiedź humoralna i komórkowa
- upośledzone gojenie ran,
- uogólnione zakażenia swoiste i nieswoiste
- grzybice, skóry i błon śluzowych
- zapalenia płuc

układ dokrewny = hamowanie czynności przysadki
o komórek tyreotropowych (↓ sekrecji TSH)
- wtórna niedoczynność tarczycy  spadek wagi pacjentów
o gonadotropowych (LH)
- ↓ sekrecji LH i FSH
Objawy hipogonadyzmu = hipogonadyzm hipogonadotropowy

zmiany psychiczne
o niepokój, nadmierna pobudliwość, bezsenność, depresja, obniżony nastrój
o psychozy = mogą nawet zdarzać się próby samobójcze (także przewlekła steroidoterapia może
doprowadzić do zaburzeń psychicznych)
układ płciowy
o u mężczyzn
o u kobiet
- zmniejszenie libido
- nieregularne krwawienia
- impotencja
miesiączkowe
- cykle bezowulacyjne
- brak miesiączki
- bezpłodność/ problemy z zajściem w
ciąże

118
Kryteria rozpoznania
1. Wyniki badań hormonalnych
2. Charakterystyczne jest ZNIESIENIE rytmu dobowego = wysokie stężenia rano, jak i w nocy
3. Nieprawidłowe wyniki testów, np.
- brak hamowania wydzielania kortyzolu w godzinach rannych po podaniu małej dawki DEX
(deksametazonu) wieczorem [kortyzolemia po 1 mg DEX > 1,8 mg/l]
4. Ocena stężenia ACTH ~ różnicowanie
- ↑ ACTH = gruczolak przysadki lub ektopowe wydzielanie ACTH
- ↓ ACTH = guz nadnerczy
Badania laboratoryjne funkcji nadnerczy:
1. Stężenie kortyzolu i ACTH (prawidłowo ACTH rano jest najwyższe, a w nocy najniższe – rytm dobowy)
a. ACTH niskie – guz w nadnerczach
b. ACTH podwyższone – guz w przysadce
c. ACTH bardzo wysokie - nowotwór
2. Wydalanie dobowe kortyzolu z moczem
3. Test hamowania deksametazonem: o 23:00 podaje się 1-2mg Dexa, o 8:00 mierzy się poziom stężenia
kortyzolu we krwi (norma <1,8μg% - wyklucza zespół Cushinga)
4. Test stymulacji syntezy ACTH
5. Test stymulacji syntezy CRH
Badania podstawowe:
 Laboratoryjne
o morfologia: leukocytoza, limfopenia
o gospodarka lipidowa
o gospodarka węglowodanowa: upośledzenie tolerancji glukozy ⇢ cukrzyca typu 2
o elektrolity: ↓K, ↑Na
 Obrazowe
o TK nadnerczy (kiedy ACTH niskie)
o MR przysadki (kiedy ACTH wysokie)
Różnicowanie z innymi przyczynami hiperkortyzolemii
 Stany fizjologiczne
o stres
o intensywne ćwiczenia fizyczne

Stany patologiczne
o depresja, stany lekowe
o anorexia nervosa, otyłość
o alkoholizm
Leczenie [dokończyć później!]
 zespół Cushinga ACTH zależny (gruczolak przysadki) – przezklinowe usunięcie guza
 zespół Cushinga ACTH zależny (zespoły ektopowego wydzielania ACTH) – usunięcie nowotworu, leki
hamujące steroidogenezę
 zespół Cushinga ACTH niezależny (gruczolak nadnerczy) – usunięcie gruczolaka nadnerczy lub
adrenalektomia (*przed i po leczeniu stosujemy lek Mitotan 3-12g/d
Pierwotna niedoczynność kory nadnerczy (Choroba Addisona)
(pacjenci słabną, chudną i ciemnieją) - niedoczynność wszystkich warstw kory = nieprawidłowa funkcja lub
destrukcja nadnerczy
119
120
Przełom nadnerczowy




nagły niedobór kortyzolu np. po nagłym odstawieniu sterydów
etiologia
o stres
o brak leczenia niedoczynności kory nadnerczy
o urazy, operacje jamy brzusznej
objawy
o osłabienie, spadek ciśnienia
o nudności, wymioty
o utrata przytomności, śpiączka
o zgon
leczenie – hydrokortyzon + nawadnianie
Pierwotna niedoczynnośc kory nadnerczy
Etiologia pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy
– autoimmunologia (90%) = choroba Addisona - przeciwciała przeciwko 21-hydroksylazie
▪ postać izolowana
▪ wielogruczołowa nadczynność typu I
▪ wielogruczołowa nadczynność typu II
– infekcje
▪ HIV i AIDS
▪ CMV
▪ Gruźlica
▪ grzybica
– krwawienia do nadnerczy, zakrzepica
– naciekanie do nadnerczy = przerzuty, chłoniak, sarkoidoza, hemochromatoza
– jatrogenna = usunięcie nadnerczy, polekowa: aminoglutetymid, ketokonazol, mitotan
– wrodzona = WPN (wrodzony przerost nadnerczy), oporność nadnerczy na ACTH
Objawy przewlekłej niedoczynności
 zasłabnięcia, osłabienie, znużenie,
 brak łaknienia = chudnięcie
 objawy z przewodu pokarmowego = nudności, wymioty, bóle brzucha
 bóle stawowo-mięśniowe > spadek sprawności wysiłkowej
 hipotonia ortostatyczna = ↓ RR po pionizacji
Objawy
 ciemnienie skóry – hiperpigmentacja
o wzrost ACTH i MSH – 92%
o odsłonięte powierzchnie ciała
o przebarwienia na łokciach, zgięciach dłoni, kolanach, brodawkach sutkowych
o plamiste przebarwienia brunatne
o przebarwienia linii papilarnych na brązowo, ciemnieją blizny, śluzówki, wargi, spojówki
Diagnostyka
– obniżony kortyzol
– ACTH – wysoki
– wolny kortyzol w DZM – obniżony
– testy stymulacji nadnerczy syntetycznym ACTH
– niski kortyzol – przyrasta w teście
121
Badania
– niedokrwistość, leukopenia
– hipoglikemia
– niskie ciśnienie, hipotonia
– hiperkaliemia, hiponatremia
Leczenie
 hydrokortyzon – 20mg rano, 10mg po południu – zawsze!
 Cortineff 0,1mg rano – analog aldosteronu (w niedoczynności pierwotnej)
 parenteralnie
o przy wymiotach, biegunce
o przed operacjami
o przed ekstrakcją zęba w narkozie
Wtórna niedoczynność kory nadnerczy
Etiologia
– po kortykoterapii (najczęściej – wygasanie funkcji komórek produkujących ACTH)
– zapalenia i guzy przysadki
– urazy czaszki
– jatrogenna niedoczynność przysadki po operacji, napromienieniu
– hipoplazja przysadki (uwarunkowana genetycznie)
– autoimmunizacja
Objawy
– wolniej narastają, są słabiej wyrażone
– brak hiperpigmentacji
– bladość
Diagnostyka
– ACTH – niski
Pierwotny hiperaldosteronizm (Zespół Conna)


1% populacji osób chorujących na NT
Kobiety > Mężczyźni
Aldosteron
– ↑ resorpcji sodu w dystalnych cewkach nerkowych
– ↑ wydalania potasu i jonów wodorowych
– Efekt: hipernatremia, hipokaliemia
– ↓stężenia reniny = aktywności reninowej osocza (ARO) > nadciśnienie tętnicze
Przyczyny
– pojedynczy gruczolak (60%)
– przerost kory nadnerczy
– rak
– ektopowe wydzielanie aldosteronu = najczęściej nowotwory nerek i jajników
Objawy kliniczne
– nadciśnienie tętnicze (oporne na leczenie) = w zespole Conna wtórne > po wyleczeniu ulegnie
wyrównaniu
– hipokaliemia → zasadowica metaboliczna
– osłabienie mięśni, mrowienia, parestezje
– objawy tężyczkowe, kurcze mięśniowe
– bóle głowy
– cukrzyca
Objawy nieswoiste
– wielomocz
– ↑ wydalania potasu
– ↑ pragnienie
122
Badania sugerujące rozpoznanie
– hipokaliemia <3,5mmol/l
– wydalanie potasu z moczem >50mmol/dobę
Badania potwierdzające rozpoznanie
– ↑ aldosteronu we krwi (nie można rozpoznać zespołu Conna tylko w oparciu o ten wskaźnik, bo stężenie
aldosteronu rośnie też we wtórnej hiperaldosteronemii - np. w niewydolności mięśnia sercowego)
– ↑ wydalania aldosteronu z moczem
– niska aktywność reninowa osocza
– ↑ wskaźnika aldosteron [ng/dl] : ARO [ng/ml/h] > 50
Leczenie gruczolaka kory nadnerczy
 leczenie operacyjne (w niektórych przypadkach usunięcie samego guza, w większości > całkowita
adrenalektomia
 przygotowanie przedoperacyjne = uzupełnienie niedoboru potasu oraz dieta niskosodowa i
bogatopotasowa
- diuretyki oszczędzające potas, np. spironolakton 100-400 mg/d przez kilka tygodni przed zabiegiem
Wtórny hiperaldosteronizm




stenoza tętnicy nerkowej
niewydolność serca
diuretyki
↑ ARO
Guzy rdzenia nadnerczy = Pheochromocytoma
Rodzaje
1) Guz chromochłonny = pheochromcytoma
2) Zwojak zarodkowy = neuroblastoma
3) Nerwiak zwojowy = ganglioneuroma
4) Postać mieszana = ganglioneuroblastoma
Dokończyć!!! Stary skrypt

charakterystyka
o wytwarzanie noradrenaliny, adrenaliny, dopaminy, somatostatyny, substancji P, ACTH
o 10% złośliwych, 10% w obu nadnerczach, 10% pozanadnerczowo
o występuje w genetycznych zespołach rodzinnych
o MEN 2A
 rak rdzeniasty tarczycy, gruczolak przytarczyc
o MEN 2B
 wysokie czoło, gotyckie podniebienie, cechy marfanoidalne, gruczolakowłókniaki
o stwierdzenie zespołu MEN – obciążenie całej rodziny → tyreoidektomia profilaktyczna
o współistnieje z chorobą Recklinghansena i zespołem von Hippel-Lindau
Objawy
 nadciśnienie tętnicze
o napadowe i utrwalone
 potliwość
 tachykardia
 bladość
 niepokój
 bóle głowy


arytmia
hipotonia ortostatyczna
123
Diagnostyka
– metoksykatecholaminy w moczu
– katecholaminy w moczu
– kwas wanilinomigdałowy w moczu
– katecholaminy we krwi
Badania obrazowe
– TK, MR, scyntygrafia 131 I, oktreoskan
Powikłania naczyniowe
– zaburzenia rytmu serca
– zawał
– udar
– kardiomiopatia
– obrzęk płuc
–encefalopatia nadciśnieniowa
124
Incidentaloma nadnerczy
Charakterystyka
 Przypadkowo wykryty guz nadnerczy
 Nieczynny hormonalnie
 Gruczolak
 Rak, przerzut
 Torbiel
 Mielolipoma
Diagnostyka
 Badania przesiewowe
 Badania obrazowe
o Gruczolak
- okrągły, owalny, obrysy gładkie
- przed kontrastem współczynnik
osłabienia promieniowania <10 j.H
- po kontraście < 30 j.H

Czynny hormonalnie
 Zespół Cushinga
 Pheochromcytoma
 Aldosteronizm pierwotny
o
Rak
- nieregularny kształt
- densyjność > 10j.H
- po podaniu kontrastu > 40 j.H
Rak nadnerczy
Cechy sugerujące raka nadnerczy  >4 cm ; ogniska martwicy, nierówne zarysy, naciekanie otoczenia
Objawy
 Chudnięcie
 Wirylizacja  grupa objawów związanych z podwyższonym poziomem męskich hormonów płciowych u
kobiet, np. owłosienie typu męskiego, wzrost masy tkanki mięśniowej, zmniejszenie piersi, trądzik,
powiększenie łechtaczki
 Stany podgorączkowe
Charakterystyka
- rzadki ~~ 1:1,5 mln ; złe rokowanie
- 80% wydziela hormony  najczęściej kortyzol (prowadzi do zespołu Cushinga z wirylizacją)
 aldosteron, estrogeny, testosteron - rzadko
- leczenie  operacyjne, mitotan, ketokonazol
Zespół Nelsona
- jatrogenna niedoczynność kory nadnerczy po usunięciu obu nadnerczy (przy istnieniu gruczolaka przysadki)
 niszczymy pętlę sprzężenia zwrotnego z przysadką, co powoduje znaczny wzrost ACTH  z czasem
doprowadza to do autonomii i rozwoju gruczolaka przysadki (przyczyną zbyt niska substytucja kortyzolu)
125
Cukrzyca
Fizjologia
Definicja:
 zespół zaburzeń polegających na nieprawidłowej regulacji metabolizmu węglowodanów, białek i lipidów
 najbardziej typową biochemiczną cechą cukrzycy jest przewlekła hiperglikemia, wynikająca
z bezwzględnego lub względnego niedoboru insuliny
 rozpoznanie przewlekłej hiperglikemii jest warunkiem sine qua non rozpoznania cukrzycy
Patogeneza: niedobór insuliny może być całkowity lub względny (w stanach zwiększonego zapotrzebowania
na ten hormon). Tak, więc patogeneza rozumiana, jako ciąg zaburzeń metabolicznych i strukturalnych,
będących konsekwencją niedoboru lub całkowitego braku insuliny jest jednolita
i wspólna dla wszystkich typów cukrzycy.
Czynniki ryzyka wystąpienia cukrzycy, czemu jest więcej przypadków?
∙ cz. środowiskowe (dieta, ruch  nadwaga)
∙ predyspozycje genetyczne
∙ płeć
∙ wiek
∙ diagnostyka (spada próg poziomu glukozy uznawany za prawidłowy)
Insulina
∙ Główny hormon anaboliczny organizmu (najsilniejszy)
∙ Polipeptyd o masie cząsteczkowej 6000
∙ Łańcuchy: A - zawierający 21 aminokwasów i B - zawierający 30 aminokwasów, połączone 2 mostkami
siarczkowymi między 7 i 20 AM łańcucha a oraz 7 i 19 AM łańcucha b.
Łańcuch A zawiera wewnętrzny mostek siarczkowy pomiędzy AM 6 i 11
∙ Preproinsulina (peptyd sygnałowy)  proinsulina (minimalna aktywność) 
insulina + peptyd C
∙ Peptyd C – wydaje się nie mieć biologicznej aktywności. Oznaczenia st. peptydu C we krwi wykorzystuje
się do badania endogennego wydzielania insuliny – diagnostyka cukrzycy typu I
∙
∙
∙
∙
∙
∙
Stężenie insuliny we krwi (RIA) na czczo wynosi 10-25 mj/l
Wydzielanie podstawowe 40% (w sposób ciągły)
Wydzielanie stymulowane przez bodziec (po posiłku) 60%
◦ Insulina jest wydzielana dwufazowo:
◦ faza szybka (insulina zmagazynowana) – przekazuje inf. kom. mięśniowym, tłuszczowym, tk.
łącznej, wątroby, że dopłynie do nich duża ilość glukozy – aktywacja receptorów
◦ faza wolna (synteza de novo) – dokończenie procesu obniżania glikemii
Trzustka zdrowego człowieka wydziela 24 - 48 jednostek insuliny na dobę
Ulega ona szybkiemu rozkładowi w tkankach, głównie w wątrobie i nerkach
Znikanie jej z krwi nie jest równomierne i okres półtrwania wynosi u człowieka dla 80% tego hormonu 5
minut, a dla reszty około 2 - 3 godziny
Czynniki wpływające na wydzielanie insuliny
∙ stężenie glukozy we krwi dopływającej do wysp trzustkowych
∙ wydzielanie insuliny zwiększają wyraźne aminokwasy, związki ketonowe, kwasy tłuszczowe
∙ glukagon, żołądkowy peptyd hamujący - GIP, cholecystokinina - CCK, wazoaktywny peptyd jelitowy - VIP
i glukagonopodobne peptydy jelitowe
126
∙
∙
∙
somatostatyna SRIF
◦ hamuje wydzielanie insuliny
◦ hamuje trawienie i perystaltykę
◦ wytwarzana przez komórki D bł. śl. przewodu pokarmowego i komórki delta trzustki
◦ amylina APP (hormon anorektyczny)
◦ hamuje wydzielania insuliny i glukagonu
◦ hamuje uczucie głodu, wchłanianie pokarmu i opróżnianie żołądka
insulina może działać autokrynnie hamując swoje własne wydzielanie
na poziomie tkanek przeciwstawnie do insuliny działają również tzw. hormony przeciwregulacyjne:
glukagon, katecholaminy, hormon wzrostu
◦ Hormony te wywierają działanie diabetogenne poprzez bezpośredni wpływ na tkanki
lub - w przypadku katecholamin - przez hamowanie wydzielania insuliny
Działanie insuliny zmniejszające stężenie glukozy wynika przed wszystkim z :
∙ zahamowania wytwarzania glukozy w wątrobie (co zmniejsza szybkość jej uwalniania do krwi)
∙ stężenie glukozy we krwi na czczo jest determinowane głównie przez wytwarzanie glukozy
w wątrobie (glukoza ta pochodzi z rozpadu spichrzanego glikogenu oraz syntezy cząstki glukozy de novo glukoneogeneza)
∙ pobudzenia wykorzystania glukozy (głównie przez mięśnie szkieletowe, a w mniejszym stopniu przez
tkankę tłuszczową oznacza to wychwyt glukozy z krwi)
Biologiczne działanie insuliny
 przemiana węglowodanów
o nasila transport glukozy z przestrzeni zewnątrzkomórkowej do komórki mięśniowej, adipocytów,
fibroblastów oraz nasila wewnątrzkomórkowe zużytkowanie glukozy (glikoliza, cykl kwasów
trikarboksylowych, cykl pentozofosforanowy)
o przyspiesza syntezę glikogenu w wątrobie i mięśniach
o z jednej strony zmniejsza oddawanie glukozy przez wątrobę do krwi, z drugiej zwiększa jej
zużytkowanie w tkankach
 przemiana tłuszczowa
o zwiększa lipogenezę w adipocytach
o hamuje lipazę triglicerydową  nie powstają wolne kw. tł. i ciała ketonowe
 - hamuje rozpad zgromadzonych w tkance tłuszczowej triglicerydów
do niezestryfikowanych kwasów tłuszczowych (i prekursora glukoneogenezy - glicerolu)
 - kwasy tłuszczowe są zasadniczo substratem dla ketogenezy w wątrobie (insulina
hamuje powstawanie ciał ketonowych)
 cukrzyca typu I – powstają ciała ketonowe (zapach acetonu z ust, ciała ketonowe
w moczu i krwi, kwasica)  chudnięcie
 cukrzyca typu II – nie powstają ciała ketonowe  przybieranie na wadze
 przemiana białek
o zwiększa transport aminokwasów do wnętrza komórek
o zwiększa syntezę białek
o hamuje proces glukoneogenezy (przekształcanie aminokwasów do glukozy)
o w stanach niedoboru insuliny następuje ograniczenie lub zahamowanie wyżej wymienionych
reakcji
 jeżeli glikemia przekroczy tzw. próg nerkowy dla glukozy - 10 mmol/l - przechodzi ona
do moczu powodując jednocześnie nasilenie diurezy osmotycznej
 głównym źródłem energii stają się kwasy tłuszczowe  Część tych kwasów jest bezpośrednio utleniana
w tkankach, część jest pobierana przez wątrobę, w której zostają one wykorzystane do syntezy
lipoprotein o bardzo małej gęstości VLDL lub przekształcone do związków ketonowych (acetooctanu i
-hydroksymaślanu), oddawanych następnie do krwi. Zwiększona zawartość VLDL doprowadza do
gromadzenia się we krwi lipoprotein o małej gęstości LDL, będących produktem katabolizmu VLDL i
stanowiących czynnik ryzyka chorób naczyniowych.
127
Metaboliczne efekty działania insuliny:
∙ hamowanie wytwarzania glukozy w wątrobie
∙ pobudzanie wychwytu glukozy poprzez mięśnie i tkankę tłuszczową
∙ ułatwianie gromadzenia glukozy w postaci glikogenu
∙ hamowanie lipolizy w komórkach tłuszczowych i ketogenezy w wątrobie
∙ regulacja obrotu białek
∙ wpływ na równowagę elektrolitową
Receptor insulinowy
∙ za klasyczne tkanki docelowe dla insuliny uznaje się:
◦ komórki wątrobowe
◦ komórki mięśni szkieletowych
◦ komórki tłuszczowe
∙ budowa:
◦ podjednostki alfa są zewnątrzkomórkowe
◦ podjednostki beta są transbłonowe, plus fragment wewnątrzkomórkowy, który posiada
aktywność kinazy tyrozynowej i ulega autofosforylacji
∙ zaburzenia mogą dotyczyć wiązania insuliny lub przekazywania sygnału
Upośledzone działanie insuliny może wynikać z następujących mechanizmów
1. Defekty receptorowe:
- zmniejszona liczba receptorów insulinowych lub zmniejszone powinowactwo do insuliny; może
występować w reakcji na przewlekłą hiperinsulinemię (tzw. sprzężenie zwrotne ujemne)
2. Defekty postreceptorowe:
- najczęściej
- gł. niedobór białka GLUT-4
- zaburzenia procesów wewnątrzkomórkowych poza miejscami wiązania insuliny odpowiadają za
insulinooporność u większości chorych na cukrzycę typu 2
3. Oporność przedreceptorowa
Insulinooporność
∙ zmniejszona biologiczna reakcja na fizjologiczną ilość insuliny
∙ normo- lub hiperglikemia z jednoczesną hiperinsulinemią
∙ jest bezobjawowa do chwili pojawienia się niewyrównania metabolicznego prowadzącego
do cukrzycy
∙ jest ona istotną cechą metaboliczną cukrzycy typu 2
◦ najpierw  insulina i prawidłowa lub podwyższona glikemia
◦ wyczerpanie (zniszczenie) kom. β – insulina nie może już bardziej wzrosnąć
-  glikemii
◦ w pewnym momencie następuje zniszczenie większości kom. β – konieczność podawania insuliny
Patogeneza powikłań cukrzycy
∙ szlak poliolowy (szlak sorbitolowy)
◦ alternatywny szlak glukozy przy braku insuliny
◦  gromadzenienie sorbitolu m.in. w kom. tk. nerwowej
◦ sorbitol to produkt pośredni przemiany glukozy we fruktozę: glukoza ulega redukcji
w obecności NADPH, który to proces jest katalizowany przez reduktazę aldozową; potem
następuje utlenianie sorbitolu do fruktozy
◦ im więcej enzymu (reduktazy) jest w tkance, tym więcej sorbitolu powstanie
◦ sorbitol nie przechodzi przez błony  zaburzenia elektrolitowe (hiperosmotyczność komórki) 
uszkodzenie błony
◦ zużycie NADPH podczas tworzenia sorbitolu  nie działa katalaza  śmierć komórek w
mechanizmie wolnorodnikowym
128
∙
∙
∙
∙
nieenzymatyczna glikacja białek (późna glikacja białek) zaawansowane produkty glikacji AGE (białka
glikowane)
◦ ogniskowe zakrzepy
◦ zwężenie naczyń
◦ zjawisko pamięci hiperglikemicznej
aktywacja kinazy białkowej C – powstawanie DAG
◦ zwężenie naczyń
◦ zaburzenia mikrokrążenia – spadek przepływu
◦ zapalenie naczyń
◦ zwiększona przepuszczalność
◦  RFT
Aktywacja szlaku heksozaminaz
Dysfunkcja śródbłonka naczyniowego
Wyspy Langerhansa
∙ 1% trzustki, 1-2 miliony
∙ komórki A (alfa) – glukagon
∙ komórki B (beta) – insulina, amylina
∙ komórki D (delta) – somatostatyna
∙ komórki F – polipeptyd trzustkowy
Glukagon:
∙ jest hormonem polipeptydowym wytwarzanym przez komórki  wysp trzustkowych
∙ wydzielanie jest pobudzane przez hipoglikemię,
a hamowane przez hiperglikemię i wysoki poziom kwasów tłuszczowych
∙ szybko i silnie podnosi stężenie glukozy we krwi - stosowany w leczeniu stanów hipoglikemicznych oraz
jako lek działający inotropowo dodatnio w leczeniu niewydolności krążenia
∙ fiolka 1mg; w leczeniu hipoglikemii 1mg i.v. lub s.c., i.m. (u pacjentów nieprzytomnych)
∙ hipoglikemia: glukagon, 40% glukoza, cukry złożone
∙ także u pacjentów ze stanem drgawkowym
Cukrzyca
- przewlekła hiperglikemia
- składowa zespołu metabolicznego
Normy poziomu glukozy (na czczo)
- st. glukozy na czczo 3,9-5,5 mmol/l (70-99 mg/dl)
- nieprawidłowa glikemia na czczo 5,6-7,0 mmol/l (100-126 mg/dl)
- cukrzyca ≥ 7 mmol/l (≥ 126 mg/dl)
Jak dochodzi do rozpoznania?
- objawy
- zaburzenia gospodarki wodnej (pragnienie, wielomocz)
- trudno gojące się zmiany skórne (np. trądzik), świąd
- / masy ciała, zab. koncentracji, zmęczenie
- zaburzenia widzenia
- infekcje – obniżona odporność
129
Etiologiczna klasyfikacja cukrzycy:
I.
cukrzyca typu 1 (dawniej cukrzyca insulinozależna, dziecięca)
◦ zniszczenie komórek beta wysp Langerhansa, prowadzące zwykle do bezwzględnego niedoboru
insuliny
▪ na tle immunologicznym (90%) - przeciwwyspowe, przeciwko dekarboksylazie kwasu
glutaminowego, przeciwko receptorowi insulinowemu i przeciwinsulinowe
▪ idiopatyczne
◦
◦
◦
II.
ujawnia się gwałtownie: gdy pacjent nie otrzyma insuliny to dojdzie do ketozy i śpiączki
szczyt zachorowania 12-16 lat
brak peptydu C
cukrzyca typu 2 (dawniej cukrzyca insulinoniezależna, starcza)
◦ jest przyczyną > 85% przypadków na całym świecie
◦ heterogenna (od przewagi insulinooporności do przewagi niedoboru insuliny)
▪ skojarzona z otyłością trzewną (najczęściej)
▪ bez otyłości
∙
obie podgrupy (typu 1 i 2) dzielą się ponadto na nieleczone insuliną i leczone insuliną (100% c.1 i 20-30%
c.2)
III.
cukrzyca wtórna i skojarzona z innymi chorobami i zespołami (typu 3)
◦ uwarunkowane genetycznie zaburzenia czynności komórek beta, np. zespoły MODY
◦ uwarunkowane genetycznie zaburzenia działania insuliny, np. krasnoludkowość
◦ choroby wewnątrzwydzielniczej części trzustki, np. zapalenie trzustki – związane np. z alkoholem
(najczęstsza przyczyna)
◦ wtórna do endokrynopatii, np. akromegalia (GH), nadczynność tarczycy, hormony rdzenia nadnerczy
(guz chromochłonny), zespół Cushinga
◦ wywołana przez przyjmowane leki lub inne związki chemiczne, np. glikokortykosterydy (jatrogenny
zespół Cushinga)
◦ zakażenia, np. wrodzona różyczka
◦ rzadko występujące postacie cukrzycy autoimmunologicznej, np. zespół uogólnionej sztywności
◦ inne zespoły genetyczne związane z cukrzycą, np. zespół Downa (trisomia
lub translokacja chromosomu 21), zespół Turnera (kariotyp 45X0 lub mozaicyzm), zespół
Klinefeltera (kariotyp 47XXY lub mozaicyzm), zespół Pradera-Williego (delecja
lub translokacja chromosomu 15)
IV.
cukrzyca ciężarnych (cukrzyca ciążowa i cukrzyca w ciąży)
◦ cukrzyca rozpoznana w okresie ciąży – obejmuje wcześniej istniejącą cukrzycę i cukrzycę rozwijającą
się w czasie ciąży
V.
Kategorie podwyższonego ryzyka cukrzycy (kiedyś tzw. stany przedcukrzycowe)
◦ nieprawidłowa tolerancja glukozy
◦ nieprawidłowa glikemia na czczo
◦ HbA1c 5,7-6,4% (poziom hemoglobiny glikowanej)
130
Cukrzyca typu 1
Epidemiologia
 Występowanie cukrzycy typu 1 cechuje się wyraźną zmiennością geograficzną;
z największą częstością występuje w Finlandii, Norwegii i Szwecji,
najrzadziej w Danii i Japonii
 Różnorodna zachorowalność zarówno w obrębie określonej populacji,
jak i w poszczególnych populacjach uznawana jest za dowód na rolę środowiskowych czynników
patogenetycznych (np. wirusów, toksyn)
 Szczyt występowania choroby obejmuje okres między 11 a 13 r.ż. (rzadko przed 6 r.ż.), aczkolwiek
cukrzyca typu 1 może dotyczyć każdej grupy wiekowej
Etiologia
 Wykazano znamiennie częstsze kojarzenie się tego typu cukrzycy z antygenami zgodności tkankowej
HLA-DR3/B8 i DR4/B15 i znamiennie rzadsze z antygenami szeregu DR2/B7 (indukcja przez czynniki
zewnętrzne)
 Określona konstelacja antygenów HLA nie jest swoista dla cukrzycy, ale dla bardziej ogólnego procesu
autoimmunizacji
 Zakażenia wirusowe - mniejsze znaczenie mają te wirusy, które bezpośrednio niszczą
i uszkadzają komórki  wysp trzustkowych (wirus świnki, różyczki).
 W większości przypadków diabetogenny wpływ zakażenia wirusowego jest pośredni
i sprowadza się do indukcji autoimmunizacji, skierowanej przeciwko komórkom  wysp trzustki.
Szczególną rolę zdaje się odgrywać mało zjadliwy i wykazujący tropizm
do komórek  wirus Coxsackie B4
 U około 90% chorych na cukrzycę typu 1 można wykryć obecność serologicznych markerów procesu
autoimmunologicznego, np. przeciwciała przeciwwyspowe, przeciwciała skierowane przeciwko
dekarboksylazie kwasu glutaminowego (GAD)
lub insulinie
 Uważa się, że gdy zniszczona zostanie większość komórek  (ok. 90%), to u chorego występują typowe
objawy cukrzycy
 W cukrzycy typu 1 występuje długi bezobjawowy okres początkowy, podczas którego komórki 
podlegają stopniowemu niszczeniu
 Szybko się rozwija
 Brak prewencji
Przeciętne ryzyko rozwinięcia się choroby u krewnych chorych na cukrzycę typu 1 jest następujące:
 rodzeństwo - ogólne ryzyko 10%
 chora matka - 2-3%
 chory ojciec - 5-10%
 chorzy oboje rodzice - 30%
 u około 30-50% bliźniąt jednojajowych i do 20% dwujajowych rozwinie się cukrzyca, jeśli jedno z nich jest
chore
◦
◦
Objawy cukrzycy typu 1 w chwili rozpoznania
objawy zaburzeń osmotycznych
 pragnienie
 wielomocz
 oddawanie moczu w nocy
 zmniejszenie masy ciała
 zmęczenie i osłabienie
objawy dodatkowe
 kurcze mięśnie (związane z zaburzeniami elektolitowymi)
 zaburzenia widzenia - krótkowzroczność (związane z obrzękiem osmotycznym soczewki, a nie
uszkodzeniem nerwu – po wyrównaniu ciśnień osmotycznych obrzęk ustępuje i wada mija)
 zakażenia grzybicze (jama ustna, narządy płciowe) lub bakteryjne (skóry)
131
Obraz kliniczny
◦ kliniczny obraz cukrzycy jest różnorodny
◦ nasilenie objawów jest bardzo zróżnicowane: od sporadycznie występującego, zagrażającego życiu
głębokiego niewyrównania metabolicznego (tj. śpiączki ketonowej lub hiperosmolarnej), do
bezobjawowych przypadków wykrytych podczas przypadkowego badania
◦ u około 5-10% chorych na cukrzyce typu 1 podczas rozpoznania stwierdza się cukrzycową kwasicę
ketonową, objawy kliniczne:
 pH < 7,3
 zaburzenia świadomości
 nasilona poliuria i polidypsja
 oddech kwasiczy Kussmaula
 osłabienie z nudnościami i
(oddech gonionego psa)
wymiotami
 deskowaty brzuch
 odwodnienie
 zapach acetonu z ust
Leczenie
 Chorzy na cukrzycę typu 1 bezwzględnie wymagają leczenia insuliną
 Nowo rozpoznana cukrzyca – pobyt w szpitalu i edukacja
 Badania wykrywające powikłania późne, co 5 lat.
Cukrzyca typu 2
- zespół zaburzeń charakteryzujących się współistniejącą, o różnym nasileniu, zmniejszoną wrażliwością
tkanek obwodowych na działanie insuliny z dysfunkcją komórek  trzustki, prowadzącą w rezultacie do
niedostatecznego wydzielania insuliny w stosunku do zapotrzebowania na ten hormon
Epidemiologia
◦ pojawia się w późniejszym okresie życia, po 40, najczęściej po 50 roku życia
◦ z reguły stwierdza się otyłość, która spośród mężczyzn dotyczy 80%, a spośród kobiet 90% pacjentów
◦ przebieg jest powolny i często mijają lata do postawienia rozpoznania
◦ przyjmuje się, że około 50% przypadków pozostaje nierozpoznane
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Etiologia
Podłoże dziedziczne
 teoria dziedziczenia recesywnego: przyjmuje, że cukrzyca jest przekazywana przez pojedynczy gen
recesywny o niepełnej penetracji; oznacza to,
że genotyp dd determinuje istnienie predyspozycji do cukrzycy, a nie samej choroby, do której
ujawnienia przyczyniają się czynniki środowiskowe
 teoria dziedziczenia wielogenowego: zakłada, że cukrzyca jest uwarunkowana zespołem
zmutowanych genów, umiejscowionych w różnych loci tego samego lub kilku chromosomów; także
w tej teorii przyjmuje się ograniczoną penetrację genotypu „cukrzycowego” i przypisuje się dużą rolę
wpływom środowiskowym
czynniki środowiskowe
starzenie się: naturalna inwolucja wysp trzustkowych, polegająca na zmniejszeniu liczby komórek ,
rozroście tkanki łącznej i występowaniu zmian szklistych
w wyspach oraz rozwoju miażdżycy tętnic i tętniczek trzustki
otyłość: zapadalność na cukrzycę typu 2 jest 15 razy większa u osób z nadwagą przekraczającą o ponad 45%
należną masę ciała aniżeli u osób o prawidłowej masie;
u ludzi otyłych stwierdza się jeszcze przed wystąpieniem nieprawidłowej tolerancji glukozy i cukrzycy
zwiększenie stężenia insuliny we krwi i insulinooporność
wpływy hormonalne: glukagon, hormon wzrostu, glikokortykosterydy, katecholaminy, hormony tarczycy
choroby trzustki
choroby wątroby: przewlekłe miąższowe schorzenia wątroby, a zwłaszcza jej marskość, co może być
wynikiem zwiększonej oporności na insulinę, co z kolei tłumaczy się zwiększoną przemianą kwasów
tłuszczowych i zwiększonym stężeniem we krwi hormonu wzrostu i glukagonu
niektóre leki: glikokortykosterydy, tabletki antykoncepcyjne, leki przeciwnadciśnieniowe z grupy -blokerów
132
Patofizjologia - cukrzyca typu 2 jest zespołem heterogennym
◦ nieprawidłowe wydzielanie insuliny: u chorych na cukrzycę typu 2 wydzielana jest wystarczająca ilość
insuliny, by nie doszło do ketozy, nie wystarcza jej jednak do utrzymania prawidłowego metabolizmu
glukozy; zmniejszenie zależnego od insuliny wykorzystania glukozy o 30-40% prowadzi do nasilenia
wyrównawczej hiperinsulinemii na czczo; potem wydzielanie endogennej insuliny stopniowo się
zmniejsza
◦ insulinooporność
◦ otyłość, która występuje często
◦ odkładanie tkanki tłuszczowej w obrębie brzucha wiąże się z cechami zespołu insulinooporności
Obraz kliniczny
◦ w chwili rozpoznania chorzy mają zwykle ponad 40 lat
◦ na obraz kliniczny składają się zwykle typowe objawy, chociaż zmniejszenie masy ciała stwierdza się
rzadko
◦ w wielu przypadkach przebiegających bezobjawowo rozpoznanie ustala się w toku badań przesiewowych
◦ cukrzyca typu 2 stanowi późne stadium patologicznego procesu o złożonym
i postępującym charakterze
Kliniczne i metaboliczne cechy:
◦ objawy występują zwykle w średnim wieku lub później
◦ często otyłość (w > 75%)
◦ objawy łagodne nierozpoznawalne lub brak objawów
◦ raczej względny niż całkowity niedobór insuliny
◦ często insulinooporność
◦ niewystępowanie ketozy
◦ nasilanie się zaburzeń - nawet przy leczeniu przeciwcukrzycowym
◦ insulinoterapia często wymagana do utrzymania długotrwałego wyrównania metabolicznego
◦ często występują inne cechy „zespołu insulinooporności”, np. nadciśnienie, dyslipidemia
◦ duże ryzyko makroangiopatii - główna przyczyna przedwczesnej umieralności
◦ w chwili rozpoznania często występują powikłania narządowe
Objawy:
◦ brak objawów → chorzy bez objawów z rozpoznaniem ustalonym po przypadkowym badaniu
◦ objawy osmotyczne (jak w cukrzycy typu 1)
 pragnienie
 zaburzenia widzenia
 wielomocz i oddawanie moczu w nocy
 zmęczenie, osłabienie
◦ zakażenia
 nawracające zakażenia grzybicze
 nawracające zakażenia bakteryjne (np. infekcje dróg moczowych)
◦
◦
◦
◦
makroangiopatia
 choroba niedokrwienna serca
 choroby naczyń mózgowych (epizody
przejściowego niedokrwienia mózgu, udar
mózgu)
 choroby naczyń obwodowych (chromanie
przestankowe, ból w spoczynku,
owrzodzenie niedokrwienne)
neuropatia
 objawowa polineuropatia
czuciowa
 owrzodzenie stopy
 zanik mięśni
tachykardia, hipotonia ortostatyczna
choroby dodatkowe
 jaskra
◦
▪
▪
▪
mikroangiopatia
retinopatia
nefropatia (proteinuria, nadciśnienie, zespół
nerczycowy)
dot. wszystkich innych naczyń włosowatych
(te są wyróżnione, bo są proste
w diagnostyce)


porażenia nerwów
czaszkowych
mononeuropatie obwodowe

zaćma
133
Leczenie
 chorzy nie wymagają insuliny, aby przeżyć, ale około 20% pacjentów wymaga leczenia insuliną dla
uzyskania lepszej kontroli metabolicznej
o w leczeniu istotne znaczenie ma dieta, a gdy ona nie wystarcza stosuje się doustne leki
przeciwcukrzycowe - pochodne sulfonylomocznika i biguanidu
o w badaniu wstępnym przy rozpoznaniu choroby często stwierdza się zmiany naczyniowe, głównie
typu makroangiopatii
 dominuje insulinooporność, która przez wiele lat jest bezobjawowa (rośnie poziom insuliny, glikemia się
wyrównuje)
 cele leczenia
o glikemia na czczo - 6,0 mmol/l (110 mg/dl)
o glikemia po jedzeniu < 9,0 mmol/l (160 mg/dl)
o HbA1c < 6,5%
Gdy bardzo duża hiperglikemia – szpital, a w innych przypadkach poradnie
Wieloletnia cukrzyca – rzadsze wizyty w poradniach w por. z cukrzycą typu I
Badania wykrywające powikłania – jak najszybciej po rozpoznaniu.
Porównanie objawów klinicznych cukrzycy typu 1 i typu 2:
Objaw
Cukrzyca typu 1
Cukrzyca typu 2
Przeważnie < 20 lat
Przeważnie > 40lat
Nagłe
Powolne
Wywiady rodzinne
Rzadziej (10%)
Częściej (20%)
Stan odżywienia
Niedostateczny
Nadmierny
Wiek w chwili rozpoznania
Pojawienie się objawów
Objawy kliniczne:
- wielomocz i pragnienie
- nadmierne łaknienie
- ketonuria, kwasica
- stłuszczenie wątroby
- zmiany skórne bakteryjne
- grzybica skóry i śluzówek
Przebieg
-
bardzo często
często
często
dość często
rzadko
rzadko
-
u 40% chorych
często
rzadko
często
często
często
Niestabilny
Stabilny
Bardzo niskie
Wysokie, prawidłowe
lub obniżone
Obecna
Bardzo nasilona
Wszyscy chorzy
20-30% chorych
Stężenie peptydu C
Niskie
Wysokie
Doustne leczenie
hipoglikemizujące
Zawsze nieskuteczne
Często skuteczne
Leczenie wyłącznie dietą
Zawsze nieskuteczne
Często skuteczne
Obecność angiopatii cukrzycowej
70% chorych
Mniejsza, najczęściej
makroangiopatia
Obecność neuropatii cukrzycowej
70% chorych
Mniejsza
Stężenie insuliny w surowicy
Insulinooporność tkanek
Leczenie insuliną
Jedyną skuteczna terapia jest stosowanie terapii skojarzonej – samo obniżenie glikemii do poziomu
prawidłowego u osób długo chorujących nie jest do końca korzystne, ponieważ organizm się zaadaptował w
pewnym stopniu, i może dojść do zgonu w wyniku ostrych incydentów niedocukrzenia.
134
Badanie stężenia peptydu C
- pomiar na czczo
- 1 mg glukagonu i.v.
- po 6 min pomiar st. peptydu C
- 2-krotny wzrost świadczy o rezerwie kom. beta
Cukrzyca typu 3
∙
do tej grupy zalicza się wszystkie przypadki cukrzycy jawnej oraz nieprawidłowej tolerancji glukozy, w
których owe zaburzenia są skutkiem innej choroby podstawowej (cukrzyca wtórna) lub w których kojarzą
się one w nie zawsze wyjaśniony sposób z inną chorobą, której objawy dominują w obrazie klinicznym
(cukrzyca skojarzona)
∙
choroby trzustki
◦ ostre i przewlekłe zapalenie
◦ kamica trzustkowa
◦ rak
◦ stany po całkowitej pankreatektomii
◦ mukowiscydoza
∙
endokrynopatie
◦ glukagonoma
◦ somatostatinoma
◦ akromegalia: u około 30% występuje nieprawidłowa tolerancja glukozy, a u kolejnych 30% cukrzyca
◦ choroba Cushinga: zwłaszcza przy dużych stężeniach kortyzolu wtórnych
do ektopowego wydzielania kortykotropiny (ACTH)
◦ pogorszenie wyrównania metabolicznego może być objawem endokrynopatii rozwijającej się u
chorego na cukrzycę, najczęstszą z nich jest choroba Gravesa
i Basedowa
◦ zespół Conna: hiperaldosteronizm pierwotny, nieprawidłowa tolerancja glukozy około 50%
◦ guz chromochłonny: insulinooporność i -adrenergiczne hamowanie wydzielania insuliny przez
adrenalinę
zakażenia np. wrodzona różyczka
cukrzyca jatrogenna – wywołana przyjmowaniem sterydów (schorzenia zapalne, autoimm.)
∙
∙
Cukrzyca typu MODY i LADA
Cukrzyca typu MODY - cukrzyca dorosłych występująca u osób młodych (MODY - maturity-onset diabetes of
young)
∙ rzadko występująca postać cukrzycy dziedziczona autosomalnie dominująco charakteryzująca się
hiperglikemią i względną insulinopenią, która pojawia się przed 25 rokiem życia
∙ ryzyko zachorowania na cukrzycę u potomstwa chorego na MODY wynosi 50%
∙ brak przeciwciał
∙ cukrzyca monogenowa (inne: mitochondrialna, noworodkowa)
∙ większość form związanych jest z defektem wydz. insuliny
∙ brak zależności od insuliny, brak tendencji do kwasicy ketonowej, oznaczalny peptyd C
∙ rozpoznanie: badania genetyczne, dodatni wywiad rodzinny
135
Porównanie cukrzycy typu 2 i zespołów MODY
początek choroby
patofizjologia
rola środowiska
otyłość
dziedziczenie
cukrzyca typu 2
średni do starszego
MODY
dzieciństwo do młodego dorosłego
zaburzenia czynności komórek ,
insulinooporność
znaczna
częsta
wielogenowe/heterogenne
zaburzenia czynności komórek 
minimalna
rzadka
jednogenowe autosomalne dominujące
Cukrzyca typu LADA
 późno występująca cukrzyca autoimmunologiczna po 35 r.ż. (jak typu 1)
 HbA1C > 10%
 niskie st. peptydu C
 obecne Ig anty-GAD/ICA
 brak powikłań
Cukrzyca Ciężarnych (GDM)




dowolnego stopnia nietolerancja glukozy pojawiająca się lub po raz pierwszy rozpoznana
w okresie ciąży
GDM rozpoznaje się niezależnie od tego, czy konieczne jest stosowanie insuliny,
czy wystarczy tylko modyfikacja diety oraz czy stan ten utrzymuje się po ciąży
po upływie 6 lub więcej tygodni od zakończenia ciąży kobietę należy zakwalifikować
do jednej z następujących kategorii:
o cukrzyca
o upośledzenie tolerancji glukozy
o normoglikemia
rozpoznanie GDM jest ważne, ponieważ odpowiednie postępowanie może zmniejszyć związaną z GDM
zachorowalność i umieralność okołoporodową
Algorytm diagnostyczny cukrzycy ciążowej:
 wstępne oznaczenie stężenia glukozy we krwi należy wykonać na początku ciąży,
przy pierwszej wizycie u ginekologa w celu wykrycia bezobjawowej cukrzycy przedciążowej
◦ stężenie glukozy na czczo od 100 mg/dl (5,6 mmol/l) do 125 mg/dl (6,9 mmol/l) – wynik
nieprawidłowy – należy wykonać w możliwie najkrótszym czasie doustny test tolerancji glukozy (75g)
◦ stężenie glukozy na czczo > 125 mg/dl (6,9 mmol/l) – należy powtórzyć badanie na czczo i w razie
ponownego wyniku powyżej tych wartości pacjentkę skierować w trybie pilnym do ośrodka
referencyjnego; jeśli w kolejnym pomiarze uzyskano wynik < 125, należy przeprowadzić doustny test
tolerancji glukozy (75g)
Przesiewowy doustny test tolerancji glukozy (50g) → GCT
– obecnie już niestosowany rutynowo
 badanie wykonuje się między 24 a 28 tygodniem ciąży, pacjentka nie musi być na czczo
 jednorazowy pomiar glukozy we krwi po 1 godzinie od momentu podanie 50g glukozy
 interpretacja wyników
◦ < 140 mg/dl (7,8 mmol/l) - wartość prawidłowa, nie wymaga dalszej diagnostyki
◦ 140-200 mg/dl (7,8-11,1 mmol/l) – wartość nieprawidłowa, należy ją zweryfikować za pomocą
doustnego testy tolerancji glukozy (OGTT-75g) w możliwie najkrótszym czasie, z zachowaniem reguł
dotyczących testu diagnostycznego
◦ > 200 mg/dl (11,1 mmol/l) - nie należy już wykonywać OGTT, pacjentkę należy skierować do ośrodka
referencyjnego
136
Doustny test tolerancji 75g glukozy (OGTT-oral glucose tolerance test)
o wykonywany na czczo
o 8 - 14 godzin od ostatniego posiłku
o przez 3 dni przed testem nie należy ograniczać spożycia węglowodanów ( ≥ 150 g/d węglowodanów przy
zwykłej aktywności fizycznej)
o 75g glukozy należy rozpuścić w 250 - 300 ml i wypić w ciągu 5 minut
o w trakcie badania pacjentka powinna siedzieć, nie powinna przyjmować pożywienia, palić tytoniu
o krew do badania pobiera się na czczo i 2 godziny po wypiciu roztworu glukozy (test może być także 3
punktowy: 0, 60, 120 minuta)
o interpretacja wyników
 jeśli u badanej ciężarnej uzyska się wynik na czczo > 100 mg/dl (5,6 mmol/l) a < 126 mg/dl (7,0
mmol/dl), po 2 godzinach < 140 mg/dl (7,8 mmol/l), to mimo, że nie odpowiada ona kryteriom
cukrzycy, należy skierować pacjentkę do ośrodka referencyjnego
Schemat badania przesiewowego i rozpoznania cukrzycy ciężarnych
stężenie glukozy w osoczu
na czczo
po 1 godzinie
po 2 godzinach
obciążenie 50g glukozy (badanie
przesiewowe)
140 mg/dl (7,8 mmol/l)
-
obciążenie 75g glukozy (pełne
badanie diagnostyczne)
100 mg/dl (5,6 mmol/l)
140 mg/dl (7,8 mmol/l)
Docelowe wartości glikemii u kobiet w ciąży (żeby nie było hipoglikemii): [nowe normy 2017 - sprawdzić!]
 na czczo 70-99 mg/dl (3,9-5,5 mmol/l)
 przed posiłkiem 60-105 mg/dl (3,3-5,8 mmol/l)
 1h po posiłku < 140 mg/dl (7,8 mmol/l)
 między 2 a 4 > 60 mg/dl (3,3 mmol/l)
U chorej kobiety 6-12 tydz. Po porodzie OGTT, a potem oznaczanie glikemii na czczo, co 2-3 lata.
Przed kolejną planowaną ciążą - OGTT
Powikłania i zagrożenia dla matki i płodu wynikające z obecności cukrzycy:
 matka
o wielowodzie
o uraz porodowy, poród instrumentalny lub
o nadciśnienie tętnicze
cięcie cesarskie
o zakażenie dróg moczowo-płciowych
o rozwój cukrzycy w przyszłości
 płód/dziecko
o wady wrodzone (większa częstość
występowania)
o makrosomia (urodzeniowa masa ciała >
4000g, LGa)
o kardiomiopatia
o wewnątrzmaciczna śmierć płodu
o uraz okołoporodowy
o
o
powikłania poporodowe: niedojrzałość
płuc, gwałtowna hipoglikemia,
hipokalcemia, hiperbilirubinemia,
infekcje, niewydolność serca
wpływ na okres dzieciństwa i wiek
dojrzały
Nazewnictwo hiperglikemii w ciąży (2014)
„Cukrzyca w ciąży”
- glikemia na czczo ≥ 7 mmol/l
- lub glikemia ≥11,1 mmol/l w 2.godz. po 75g
glukozy (OGTT)
- lub glikemia przygodnia ≥ 11,1 mmol/l z
towarzyszącymi objawami
„Cukrzyca ciążowa”
- jeden z wyników OGTT jest nieprawidłowy
- 0 min. 5,1-6,9 mmol/l (92-125 mg/dl)
- po 1h ≥ 10,0 mmol/l (180 mg/dl)
- po 2h ≥ 8,5-11,0 mmol/l (153-199 mg/dl)
137
Inne patologie
Upośledzona tolerancja glukozy (IGT) i upośledzenie glikemii na czczo (IFG)





stan metaboliczny pośredni między prawidłową homeostazą glukozy i cukrzycą
IFG oraz IGT nie są samodzielnymi jednostkami klinicznymi, lecz raczej czynnikami ryzyka rozwoju
cukrzycy i chorób sercowo-naczyniowych
są związane z zespołem oporności na insulinę
IGT można rozpoznać wyłącznie na podstawie wyniku OGTT 75g glukozy (2h - OGTT > 140 mg/dl (7,8
mmol/l) i < 200 mg/dl (11,1 mmol/l))
IFG rozpoznaje się, gdy FPG (stężenie glukozy na czczo) > 100 mg/dl (5,6 mmol/l), ale < 126 mg/dl (7,0
mmol/l)
Zespół metaboliczny (Zespół X/ oporności na insulinę)
- insulinooporność
- wyrównawcza hiperinsulinemia dla utrzymania homeostazy glukozowej
- glikemia > 100 mg% lub leczenie cukrzycy typu 2
- ciśnienie tętnicze >130/85 mmHg lub leczenie nadciśnienia tętniczego
- dyslipidemia z wysokim stężeniem triglicerydów lub niskim stężeniem cholesterolu frakcji HDL
-  HDL ♂ < 40 mg% ♀ < 50 mg%
-  TG > 150 mg%
- otyłość - obwód talii ♂ > 94 cm ♀> 80 cm
Diagnostyka
Kryteria rozpoznania cukrzycy: możliwe są trzy sposoby rozpoznania cukrzycy i każdy z nich musi być
potwierdzony następnego dnia dowolną z tych metod:
1. Obecne kliniczne objawy cukrzycy i wynik przygodnego oznaczenia stężenia glukozy
w osoczu > 200 mg/dl (11,1 mmol/l).”Przygodne” oznacza o dowolnej porze dnia bez względu na czas
jaki upłynął od ostatniego posiłku.
Klasyczne objawy cukrzycy to: wielomocz, wzmożone pragnienie i niewyjaśniona utrata masy ciała. Nie
wymaga potwierdzania
2. FPG (stężenie glukozy w osoczu na czczo) > 126 mg/dl (7,0 mmol/l). „Na czczo” oznacza niespożywanie
kalorii co najmniej przez 8 godzin.
3. 2hPG (glikemia 2 godziny po obciążeniu glukozą) > 200 mg/dl (11,1 mmol/l) w OGTT
4. Poziom HbA1C > 6,5% – w Polsce nie obowiązuje (nie ma badań populacyjnych, nie ma wystarczającej
liczby laboratoriów, badania są drogie)
Kategorie wartości FPG
 < 100 mg/dl (5,6 mmol/l) - prawidłowa glikemia na czczo (70-99 mg/dl, 3,9-5,6 mmol/l)
 ≥ 100 mg/dl (5,6 mmol/l) i < 126 mg/dl (7,0 mmol/l) - IFG (upośledzenie regulacji glikemii
na czczo, stan zwiększonego ryzyka cukrzycy, należy wykonać OGTT)
 ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l) - wstępne rozpoznanie cukrzycy (musi być potwierdzone jak opisano powyżej)
 Prawidłowe stężenie glukozy we krwi żylnej na czczo wynosi 3,6 - 5,5 mmol/l, zaś we krwi włośniczkowej
o 0,55 - 0,83 mmol/l więcej
 W cukrzycy glikemia na czczo (ostatni posiłek 12h przed badaniem) jest najczęściej zwiększona, jednak w
łagodniejszych postaciach cukrzycy typu 2 i 3 może być na czczo prawidłowa i zwiększa się powyżej
normy dopiero po posiłku
138
Doustny test tolerancji glukozy - OGTT
 Jest najlepszą metodą ustalenia rozpoznania cukrzycy
 Glukozę bezwodną (75g) rozpuszcza się w 250 ml wody
 Krew pobiera się na czczo (czas 0) i 120 minut po wypiciu w ciągu 5 minut wody z glukozą
 Można dodać cytrynę – nie ma wtedy odruchu wymiotnego
Interpretacja wyników OGTT:
 2hPG < 140 mg/dl (7,8 mmol/l) → prawidłowa tolerancja
 2hPG ≥140 mg/dl (7,8 mmol/l) i < 200 mg/dl (11,1 mmol/l) = IGT
 2hPG ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l) → wstępne rozpoznanie cukrzycy (rozpoznanie musi być potwierdzone
j.w.)
 Próby doustnego testu glukozą nie należy wykonywać, jeżeli rozpoznanie cukrzycy wynika
z pojedynczych oznaczeń glikemii ( > 126 mg/dl [7,0 mmol/l] na czczo i 200 mg% 2 godziny po posiłku),
w cukrzycy typu 1 ze znaczną hiperglikemią, cukromoczem i ketonurią,
w ostrych chorobach przewodu pokarmowego, w stanach znacznego niedożywienia
oraz ciężkim stanie ogólnym
Oznaczanie glikemii u chorych na cukrzycę
1.
2.
3.
Oznaczanie powinno się wykonywać w osoczu krwi żylnej, w akredytowanym laboratorium, za pomocą analizatora
biochemicznego. Oznaczenia stężenia glukozy należy poddać wewnątrz- i zewnątrzlaboratoryjnej kontroli jakości.
Próbkę krwi należy w możliwie krótkim czasie dostarczyć do laboratorium. Krwinki należy oddzielić od osocza do
60 minut po pobraniu materiału. Jeśli nie jest to możliwe do pobieranej krwi należy dodać substancje hamujące
glikolizę, takie jak fluorek sodu (25 mg/ml), jodooctan sodu (0,5 mg/ml) lub maleinoimid (0,1 mg/ml), zwykle
stosowane razem
z antykoagulantami takimi jak szczawian lub EDTA
W celach diagnostycznych (takich jak rozpoznawanie cukrzycy, upośledzonej tolerancji glukozy i nieprawidłowej
glikemii na czczo) nie można stosować oznaczeń stężenia glukozy w pełnej krwi żylnej lub włośniczkowej
wykonywanych metodami laboratoryjnymi lub glukometrem.
Oznaczanie glikemii w celu monitorowania leczenia cukrzycy
1. Oznaczenia glikemii w celu monitorowania leczenia i oceny wyrównania metabolicznego cukrzycy
wykonuje się w pełnej krwi włośniczkowej. Badanie przeprowadzają pacjenci (samokontrola) lub
pracownicy służby zdrowia.
2. Oznaczenia w próbkach krwi włośniczkowej w ramach samokontroli pacjenci wykonują samodzielnie
metodami tzw. suchej chemii za pomocą glukometrów.
3. Pacjent powinien być przeszkolony w zakresie obsługi glukometrów w placówce służby zdrowia, w której
się leczy.
4. Oznaczenia stężenia glukozy w pełnej krwi włośniczkowej w placówkach służby zdrowia wykonuje się za
pomocą glukometrów lub innych analizatorów glukozy. Wyniki uzyskiwane przy ich użyciu powinny być
systematycznie porównywane z wynikami uzyskiwanymi metodą laboratoryjną.
5. Oznaczenia wykonuje się w porach dnia zależnych od aktywności chorego i przyjmowanych posiłków,
kiedy oczekuje się skrajnych wartości glikemii w ciągu doby (dobowy profil glikemii).
Oznaczanie hemoglobiny glikowanej







W diagnostyce wykorzystuje się zjawisko nieenzymatycznej glikozylacji hemoglobiny i białek surowicy. W krwince
czerwonej zdrowego, dorosłego człowieka hemoglobina glikowana (HbA 1c) stanowi około 5% całkowitej
hemoglobiny, zaś w cukrzycy jej stężenie wzrasta proporcjonalnie do podwyższenia glikemia 2-3 razy
Jest najlepszym parametrem oceniającym długotrwały poziom kontroli cukrzycy
wartość HbA 1c w cukrzycy wyrównanej wynosi do 7%, wartością pożądaną jest 6,1 - 6,5%, poniżej 6,1% wskazują
na zagrożenie hipoglikemią
HbA1c ≤ 8,0% u starszych > 20 lat chorowania
HbA1c ≤ 6,1% u kobiet planujących ciążę i będących w ciąży
Zmiany jej stężenia następują wolniej niż zmiany glikemii
Wartość jej informuje nie tylko o stanie metabolicznym, ale do pewnego stopnia o długości tego stanu (do 3 m-cy
przed wykonaniem oznaczenia, poziom glukozy przez ostatnie 3-4 miesiące (czas życia erytrocytów ~120 dni)).
139
Oznaczanie ciał ketonowych
 Oznaczanie ciał ketonowych odgrywa istotną role w monitorowaniu leczenia cukrzycy typu 1, w
cukrzycy ciężarnych oraz w przypadku wystąpienia dodatkowych ostrych schorzeń wikłających cukrzycę
 U chorych na cukrzycę typu 1 ciała ketonowe powinno się oznaczać przy utrzymującej się hiperglikemii >
300mg/dl (16,7 mmol/l) oraz przy wystąpieniu objawów kwasicy ketonowej (nudności, wymioty, ból
brzucha)
 Ciała ketonowe w moczu oznacza się przy użyciu suchych testów paskowych metodą opartą na reakcji
acetonu i kwasu acetooctowego z nitroprusydkiem sodu i glicyną w środowisku alkalicznym, w wyniku,
której powstaje barwne kompleksowe połączenie. Ma ona charakter półilościowy, ze wzrokową lub
reflektometryczną (czytniki pasków) oceną zmiany barwy pola reakcyjnego. Metoda ta nie pozwala na
wykrycie kwasu beta-hydroksymasłowego, stanowiącego największa frakcję ciał ketonowych
 Badanie powinno się wykonywać w niedawno oddanej próbce moczu

Wyniki fałszywie dodatnie mogą wystąpić u chorych zażywających leki zawierające grupy sulfhydrylowe,
takie jak kaptopryl lub penicylamina. Na wyniki fałszywie ujemnie może wpływać obecność w dużych
stężeniach kwasu askorbinowego w moczu
Zasady prowadzenia badań przesiewowych w kierunku cukrzycy
- jest konieczne, ponieważ u ponad połowy chorych nie występują objawy:
I.
Objawy wskazujące na możliwość rozwoju cukrzycy:
 zmniejszenie masy ciała
 wzmożone pragnienie
 wielomocz
 osłabienie
 pojawienie się zmian ropnych na skórze oraz stanów zapalnych narządów moczowo-płciowych
II.
Jeśli nie występują objawy hiperglikemii, badanie w kierunku cukrzycy należy przeprowadzić raz w ciągu
3 lat u każdej osoby po 45 roku życia.
Ponadto niezależnie od wieku, badanie to należy wykonywać, co roku u osób z następujących grup
ryzyka:
 z nadwagą (BMI ≥>= 25 kg/m2)
 z cukrzycą występującą rodzinnie (rodzice bądź rodzeństwo)
 mało aktywnych fizycznie
 z grupy środowiskowej lub etnicznej częściej narażonej na cukrzycę
 u których w poprzednim badaniu stwierdzono nieprawidłową glikemię na czczo
( > 100 mg/dl [5,6 mmol/l]) lub nieprawidłowa tolerancję glukozy
 z przebytą cukrzycą ciężarnych, u kobiet które urodziły dziecko o masie ciała > 4kg
 z nadciśnieniem tętniczym ( ≥140/90 Hg)
 z hiperlipidemią (stężenie cholesterolu frakcji HDL < 40 mg/dl [1,0 mmol/l]
lub stężenie triglicerydów > 250 mg/dl [28,5 mmol/l])
 z zespołem policystycznych jajników
 z chorobą układu sercowo-naczyniowego
Określenie wartości docelowych w leczeniu cukrzycy
 kryteria wyrównania gospodarki węglowodanowej
◦ HbA1c (%) od ≥ 6,1% do < 6,5%
◦ glikemia na czczo w osoczu żylnym < 110mg/dl (6,1 mmol/l)
◦ glikemia na czczo – podczas samokontroli: 70-90 mg/dl (3,9 - 5,0 mmol/l)
◦ glikemia po posiłku – podczas samokontroli: 70-135 mg/dl (3,9 - 7,5 mmol/l)
140

kryteria wyrównania gospodarki lipidowej
◦ stężenie cholesterolu całkowitego < 175 mg/dl (4,5 mmol/l)
◦ stężenie cholesterolu frakcji LDL < 100mg/dl (2,6 mmol/l)
◦ stężenie cholesterolu frakcji LDL u chorych na cukrzycę i chorobę niedokrwienną serca
< 70 mg/dl (1,9 mmol/l)
◦ stężenie cholersterolu frakcji HDL > 40 mg/dl (1 mmol/l), dla kobiet większe o 10 (0,275)
◦ stężenie cholesterolu „nie-HDL” < 130 mg/dl (3,4 mmol/l)
◦ stężenie trójglicerydów < 150 mg/dl (1,5 mmol/l)
Statyny – obniżają st. ch całkowitego oraz frakcji LDL, nie wpływają na retinopatię, dotyczą dużych naczyń
Fibraty – obniżają st. trójglicerydów, zmniejszają ryzyko retinopatii, dotyczą małych naczyń

kryteria wyrównania ciśnienia tętniczego
◦ ciśnienie skurczowe < 130 mmHg (ciśnienie > 115/75mmHg łączy się ze zwiększonym ryzykiem
sercowo-naczyniowym; jego wartości można obniżać do granic dobrej tolerancji)
◦ ciśnienie rozkurczowe < 80 mmHg (p. uwaga w nawiasie powyżej)
◦ przy wartościach > 130/80 mmHg należy rozpocząć leczenie farmakologiczne w celu osiągnięcia
wartości < 130/80 mmHg
Powikłania cukrzycy

ostre (stany nagłe w cukrzycy)
◦ śpiączka hipoglikemiczna
◦ śpiączka cukrzycowa (ketonowa)
◦ śpiączka hiperosmolarna (typ 2)
◦ śpiączka mleczanowa

przewlekłe
◦ makroangiopatia
◦ mikroangiopatie cukrzycowe
▪ retinopatia cukrzycowa
▪ nefropatia cukrzycowa
◦ neuropatia
Makroangiopatia:

zawał i udar to 70% zgonów chorych na cukrzycę typu 2

choroba niedokrwienna serca:
◦ występuje wśród osób z cukrzycą 2-3 razy częściej aniżeli w populacji ogólnej
◦ jest główną przyczyną zgonów w cukrzycy typu 2
◦ obraz kliniczny choroby niedokrwiennej serca, zwłaszcza zawału, w cukrzycy nie różni sie od
typowego obrazu tej choroby
◦ zawał przebiega bezbólowo lub z bólem o małym nasileniu

choroba naczyniowa mózgu
◦ udar mózgu stwierdza się u 2-3% chorych na cukrzycę w wieku średnim, a jeszcze częściej u ludzi
starszych
◦ najczęściej dochodzi do zmian zatorowo-zakrzepowych, natomiast wylewy krwi są znacznie rzadsze
◦ jest to 2-ga co do częstości przyczyna zgonów chorych na cukrzycę typu 2

choroba naczyniowa kończyn dolnych + neuropatia
◦ stanowi swoiste powikłanie cukrzycy, zwłaszcza typu 2, najczęściej u osób starszych
◦ subiektywnym wyrazem choroby jest chromanie przestankowe
◦ badaniem przedmiotowym stwierdza się brak tętna na tętnicach stopy, zmiany troficzne skóry,
paznokci, zaniki mięśniowe i obniżenie temperatury skóry
▪ trudno gojące się owrzodzenia w wyniku niedokrwienia
▪ sprzyja rozwojowi wtórnych zakażeń bakteryjnych i grzybiczych
▪ początkowo dotyczy dystalnych części paliczków, potem obejmuje także części proksymalne;
ostatecznie dochodzi do rozwoju pełnej stopy cukrzycowej, która jest stanem zagrożenia życia
141
Mikroangiopatie cukrzycowe:







zgrubienie błony podstawnej włośniczek (wiązanie przez kolagen większej ilości związków cukrowych
oraz gromadzenie się glikozaminoglikanów)
stopniowa utrata komórek ściennych (pericitów) co prowadzi do tworzenia się bezkomórkowych
odcinków tych naczyń, zwiotczenia ich ściany i uwypuklenia się w postaci mikrotętniaków
Prawidłowo 1:1 pericyt:kom.śródbłonka
W cukrzycy 1:4
rozplem komórek śródbłonka, który przy pogrubieniu błony podstawnej powoduje niedrożność i
obliterację (zarastanie) kapilarów
powstawanie dużej ilości sorbitolu (alkohol), który przy braku insuliny dostaje się wewnątrzkomórkowo
prowadząc do wzrostu ciśnienia osmotycznego i dużych zaburzeń elektrolitowych
wzrost stężenia hormonu wzrostu co prowadzi do wzrostu stężenia fibrynogenu
obniżenie aktywności fibrynolitycznej osocza
wzrost stężenia czynnika Von Willebranda (VIII) co prowadzi do wzrostu agregacji płytek, wytwarzania
tromboksanu A2 i obkurczania ściany naczyniowej
I.
Retinopatia cukrzycowa – główna przyczyna ślepoty u osób w wieku produkcyjnym
 retinopatia nieproliferacyjna (NPDR) – poszerzenie naczyń żylnych, krwotoki punktowate, płomykowate i
drobne przedsiatkówkowe, mikrotętniaki, wysięki twarde (lipoproteiny, które wydostały się poza
naczynia), wysięki miękkie (wynik wzrostu przepuszczalności naczyń i obrzęków siatkówki)
 retinopatia przedproliferacyjna – pojawiają się krwotoki przedsiatkówkowe, szanty tętniczo-żylne i liczne
wysięki miękkie
 retinopatia proliferacyjne (PDR) – ogniska nowotworzenia naczyń siatkówki, krwotoki
do ciała szklistego, proliferacje w ciele szklistym
 typ 1 – wizyta u okulisty nie później niż po 2 latach
typ 2 – jak najszybciej
II.
Nefropatia cukrzycowa
◦ jest powikłaniem polegającym na uszkodzeniu kłębuszków nerkowych, odpowiedzialnych za filtrowanie
krwi i usuwanie z organizmu zbędnych i szkodliwych produktów przemiany materii
◦ prowadzi do niewydolności nerek, do uszkodzenia których dochodzi stopniowo: początkowo zwiększa się
wydalanie albumin w moczu (mikroalbuminuria), następnie wydalane są większe ilości białka w moczu
(tzw. jawny białkomocz) - zwykle w tym stadium pojawia sie nadciśnienie tętnicze; w kolejnym etapie
następuje stopniowy wzrost stężeń mocznika i kreatyniny we krwi; w najbardziej zaawansowanych
stadiach nefropatii konieczne jest leczenie dializą a potem możliwe jest przeszczepienie nerki
◦ szacuje się że rozwinie się u około 25-30% chorych na cukrzycę
◦ cukrzyca jest obecnie najważniejszą pojedynczą przyczyną schyłkowej niewydolności nerek
◦ zasadniczą cechą kliniczną nefropatii cukrzycowej jest białkomocz







najczęstsze dolegliwości i objawy:
obrzęki, początkowo dyskretne, mogą dotyczyć
tylko okolicy kostek, pojawiają się w ciągu dnia i
ustępują po nocy; w ciężkim zespole nerczycowym
mogą obejmować całe ciało; obrzęki są miękkie,
podatne na ucisk, skóra nad nimi jest napięta
wodobrzusze (płyn zbiera się w jamie otrzewnej)
płyn w jamach opłucnowych powoduje duszność
osłabienie, uczucie zmęczenia
brak łaknienia, rzadziej dołączają się nudności i
wymioty
bóle głowy (często)
pieniący się mocz
◦




◦
sposoby zapobiegania
ścisła kontrola stężenia glukozy we krwi
systematyczne leczenie nadciśnienia tętniczego
dieta niskobiałkowa
zaprzestanie palenia tytoni
badanie w kierunku mikroalbuminurii wykonać
można na trzy sposoby:
▪ w przypadkowej porcji moczu, oznaczając
stosunek stężenia albuminy do kreatyniny
▪ w 24-godzinnej zbiórce moczu
▪ w okresowej zbiórce moczu (4-godzinnej lub
nocnej)
142
Mikroalbuminurię można rozpoznać, jeśli w 3-krotnym badaniu w ciągu 6 miesięcy przynajmniej 2 razy
wynik był nieprawidłowy
Przebieg:
 stadium 1 – zmiany czynnościowe (polegające na zwiększonym nerkowym przepływie krwi) oraz przerost
nerek
 stadium 2 – zmiany w nerkach; wczesne zmiany strukturalne mogą pojawić się po 2-3 latach; przebieg
subkliniczny
 stadium 3 – mikroalbuminuria (stężenie albumin poniżej 20 mg/l moczu uważa się
za prawidłowe); ciśnienie krwi zaczyna się zwiększać, chociaż nadal utrzymuje się
w zakresie wartości prawidłowych; stadium bezobjawowe
 stadium 4 - jawna kliniczna nefropatia; dodanie wyniki oznaczeń białka za pomocą standardowych
testów paskowych; może wystąpić zespół nerczycowy (wydalanie białka z moczem > 5 g/dobę,
hipoalbuminemia, obrzęki obwodowe); nadciśnienie tętnicze jest już utrwalone, zaczyna zwiększać się
stężenie kreatyniny w osoczu; gdy wydalanie albumin przekroczy 300 mg/dobę wyniki testu paskowego
Albustix stają się dodatnie - oznacza to pojawienie się klinicznie jawnej nefropatii
 stadium 5 – podstęp do schyłkowej niewydolności nerek; stężenie kreatyniny
w osoczu zwiększa się powyżej 500 mol/l, zazwyczaj z szybkością stosunkowo stałą dla danej osoby,
osiągając tą wartość w ciągu 7 - 10 lat od wystąpienia klinicznie jawnej nefropatii
Nieprawidłowe wydalanie albumin
Kategoria
Przygodna porcja moczu
(g/mg kreatyniny)
24-godzinna porcja
moczu (mg/24h)
Okresowa zbiórka
(g/min)
Norma
< 30
< 30
< 20
Mikroalbuminuria
30 - 299
30 - 299
20 - 199
> 300
> 200
Istotna mikroalbuminuria > 300
143
Neuropatia cukrzycowa
◦
◦
◦
◦
najczęściej spotykanym obrazem jest odcinkowa demielinizacja włókien osiowych, powiększenie i
zwyrodnienie lemocytów (kom. Schwanna) oraz obrzęk ruchowej płytki końcowej złącz
nerwowo-mięśniowych
rzadziej występuje zmniejszenie liczby komórek zwojowych w rogach tylnych
i w mniejszym stopniu w rogach przednich rdzenia, jak również w zwojach korzeni tylnych
badaniem klinicznym zmiany stwierdza się u około 40% chorych na cukrzycę
neuropatia utajona – rozpoznawana na podstawie nieprawidłowości wykrywanych badaniami
elektrodiagnostycznymi i ilościowymi badaniami czucia
▪ rozpoznaje się na podstawie
 nieprawidłowości wykrywanych badaniami elektrodiagnostycznymi – zwolnienie lub zmniejszenie
amplitudy przewodnictwa nerwowego
 nieprawidłowych wyników ilościowego badania progów czucia wibracji, dotyku oraz progu czucia
ciepła i zimna
 nieprawidłowych wyników ilościowych badań układu autonomicznego – zmniejszenie zmienności
rytmu serca podczas głębokiego oddychania, próby Valsalvy i testu pionizacji, jak również
zmniejszone wydzielanie potu
oraz wydłużenie latencji odruchu źrenicznego
◦
uogólniona neuropatia objawowa z cechami symetrycznego zajęcia nerwów czuciowych
i ruchowych unerwiających dystalne części kończyn oraz układu autonomicznego
▪ przewlekła neuropatia symetryczna: jest najczęstszą postacią neuropatii; występują symetryczne
uszkodzenie nerwów (najczęściej czuciowych) kończyn dolnych; występuje uczucie mrowienia, pieczenia,
rzadziej piekące i rwące bóle, nasilające się nocą, pod wpływem ciepła; przedmiotowo stwierdza się
osłabienie lub zniesienie fizjologicznych odruchów ścięgnistych, osłabienie czucia dotyku, temperatury
i czucia głębokiego; w tym okresie choroby chorzy miewają uczucie martwych stóp
i zaburzenia chodzenia
▪ ostre zapalenie nerwu czuciowego lub ruchowego: objawia się silnym bólem
o charakterystycznym promieniowaniu lub niedowładem
▪ neuropatia układu autonomicznego: składają się na nią liczne zespoły objawów, odzwierciedlające
dysfunkcje poszczególnych narządów i układów; w obrębie układu krążenia: hipotonia ortostatyczna i
stały częstoskurcz; w zakresie przewodu pokarmowego często biegunki
◦
zespoły ogniskowe – objawy z zakresu unerwienia tego nerwu – zaburzenia czucia i parestezje
Stany nagłe w cukrzycy
 hipoglikemia
o kryteria biochemiczna: stężenie glukozy we krwi poniżej 70 mg/dl (3,8 mmol/l)
o kryteria kliniczne:
 łagodna – głód, drżenie, podniecenie, niepokój, poty, bladość, kołatania, szybkie bicie serca,
upośledzenie koncentracji
 umiarkowana - bóle głowy, bóle brzucha, agresja, senność, zaburzenia widzenia, osłabienie,
trudności w wysławianiu, rozszerzenie źrenic
 ciężka - dezorientacja, utrata przytomności, uogólnione drgawki (hospitalizacja)
 kwasica cukrzycowa (ketonowa)
o pogarszający się od dłuższego czasu stan ogólny chorego, zaburzenia świadomości, nudności,
wymioty, silne rozlane bóle brzucha, trwające od pewnego czasu wzmożone pragnienie, wielomocz
oraz stwierdzone w badaniu objawy odwodnienia (zmniejszenie napięcia gałek ocznych, suche błony
śluzowe, sucha skóra, hipotonia) oraz kwasicy (głębokie przyspieszone oddechy (oddech Kussmaula),
wzmożone napięcie powłok brzusznych, zapach acetonu z ust)
o rozpoznanie potwierdzają wyniki badań: glikemia > 250 mg/dl, aceton w moczu +++, gazometria pH
< 7,3, stężenie HCO3 < 18 mmol/l, hiperkaliemia
o przyczyny kwasicy: błędna insulinoterapia, zbyt późne rozpoznanie c.1, ostre stany zapalne, ciąża
144
stężenie glukozy w
osoczu (mg/dl)
mmol/l
pH krwi tętniczej
stężenie
wodorowęglanów w
surowicy (mmol/l)
ciała ketonowe w
moczu
ciała ketonowe w
surowicy
efektywna
osmolarność surowicy
(mOsm/kg)
luka anionowa
zaburzenia
świadomości
łagodna
> 250
umiarkowana
> 250
ciężka
≥400
> 13,9
7,25 - 7,30
15 - 16
> 13,9
7,00 - 7,24
10 - 15
≥ 22,3
< 7,00
< 10
obecne
obecne
obecne
obecne
obecne
obecne
zmienna
zmienna
zmienna
> 10
chory przytomny
> 12
> 12
chory
śpiączka
przytomny/zdezorientowany
 śpiączka hipermolarna
o występują zaburzenia świadomości, cechy wybitnego odwodnienia przy braku objawów kwasicy,
o ciężki stan ogólny u osoby w wieku podeszłym
o bezpośrednim potwierdzeniem rozpoznania jest oznaczanie glikemii
o kryteria biochemiczne: glikemia > 600 mg/dl, pH > 7,3, HCO3 > 15 mmol/l, osmolarność > 320
mosm/l
 śpiączka! mleczanowa
o typ A – beztlenowa: sepsa, wstrząs, krwotok – niedotlenienie tkanek
o typ B – w cukrzycy
o
objawy – nagle
  kwasu mlekowego 5 mmol/l
 pH < 7
  K+
 luka anionowa  >16 mEq/l
 nudności, wymioty, biegunka
 oddech kwasiczy
  temperatury i ciśnienia
 skąpomocz
 odwodnienie  wstrząs
 narastające zaburzenia przytomności
o
duża śmiertelność 50%
145
Wykłady
Guzy neuroendokrynne - Aktualny stan wiedzy
20.10.2014
Nowe spojrzenie na leczenie chorób nowotworowych
Guzy neuroendokrynne żołądkowo-jelitowo-trzustkowe (GEP NET):


3/100 000 mieśzkańców na rok
70% wśzyśtkich guzów neuroendokrynnych
Typ guza
Rakowiak
Insulinoma
Gastrinoma
VIPoma
Glukagonoma
Somatostatinoma
Guzy nieczynne
Odsetek wszystkich
40%
20%
10%
1%
2%
1%
~30%
Złośliwość
90%
10%
55%
80%
80%
50%
70%

Ośoby mające takie nowotwory częśto o tym nie wiedzą, ujawniają śię przerzuty, np. do
wątroby.
Zespół rakowiaka – Uderzenia gorąca, biegunki, bóle brzucha, śkurcz ośkrzeli, zmiany w prawej części
serca
Glukagonoma – Nekrolityczny rumień wędrujący, łagodna cukrzyca. Podaje śię analog śomatośtatyny.
Insulinoma - Triada Whiple’a (objawy wyśtępują w trakcie głodzenia; towarzyszy im spadek poziomu
glukozy; uśtępują po przyjęciu węglowodanów); hipoglikemia, ośłabienie, drżenia
Gastrinoma – Nawracająca choroba wrzodowa żołądka, biegunki
VIPoma – Ześpół WDHHA: ciężka wodniśta biegunka, hipokaliemia, achlorhydria
Somatostatinoma - Stolce tłuśzczowe, kamica pęcherzyka żółciowego
Guzy neuroendokrynne daja objawy niecharakteryśtyczne, czaśem żółtaczkę zaporową, mogą być
wyczuwalne palpacyjnie. Guzy te rośną bardzo powoli. Objawy charakteryśtyczne dla wydzielanej przez
guz śubśtancji pojawiają śię dopiero, gdy śą przerzuty.
Guzy neuroendokrynne możemy podzielić na 3 typy:
 Foregut – wywodzące śię z prokśymalnego odcinka cewy jelitowej
 Midgut – wywodzące śię ze środkowego odcinka cewy jelitowej
 Hindgut – wywodzące śię z dyśtalnego odcinka cewy jelitowej
Objawy NETs:




Zaczerwienienie
Biegunka
Wzrośt potliwości
Bóle brzucha
146
 Objawy spastyczne
 Krwawienia z przewodu pokarmowego
 Objawy kardiologiczne
Diagnostyka biochemiczna:


Chromogranina A
Specyficzne hormony dla danego ześpołu
o 5-HIAA
o Serotonina
o Gastryna
o Insulina
o Glukagon
o VIP
 PTH, wapń, hormony przyśadkowe
Dla guzów trzuśtki wykonuje śię EUS – Endośkopia z USG na końcu endośkopu
PET i ścyntygrafia mają na celu wykazanie czy kom. nowotworowe mają receptor dla śomatośtatyny. Do
badania PET wykorzyśtuje śię zatem 68Ga DOTA TOC / DOTA NOC, nie fluoroglukozę.
Nowotwory niśkozróżnicowane – leczenie jak inne nowotwory
Nowotwory wyśokozróżnicowane – leczenie specjalistyczne.
Leczenie polega na uśunięciu guza pierwotnego i przerzutów na tyle, na ile to możliwe. Jeśli nie da śię
uśunąć, należy zmniejśzyć maśę guza.
SOMATOSTATYNA
Działanie antyproliferacyjne
Bezpośrednie:



Hamowanie wydzielania
autokrynnego czynników
wzrostu
Indukcja apoptozy
Ośłabienie przylegania
komórek nowotworowych do
ściany naczynia krwionośnego
Pośrednie:

Hamowanie wydzielania GH,
śtąd hamowanie wydzielania
IGF-1, hormonów tropowych,
hamowanie angiogenezy i
działania czynników
proangiogennych
Analogi śomatośtatyny nie zmniejśzają guza, ale śtabilizują go
Chemioterapia jeśt zarezerwowana dla niśkozróżnicowanych NET oraz dla guzów
nieoperacyjnych/przerzutowych
Hormon można połączyć z radioizotopem – terapia celowana. W przypadku guzów NET płuc wymagana
jest co najmniej 10-letnia obserwacja chorego.
147
Guzy neuroendokrynne trzustki
Guzy neuroendokrynne typu foregut – zasady postępowania diagnostycznego
i terapii
Guzy żołądkowo-jelitowo-trzustkowe (GEP) śtanowią 2% nowotworów układu pokarmowego, 70%
NET.
GEP dzielimy na:
 Foregut
 Migut
 Hindgut
GEP typu foregut dotyczą narządów:
 Żołądek
 Dwunastnica
 Trzustka
 Grasica
 Płuca
1.Wyśtępują trzy typy GEP foregut żołądka:
 I – skojarzony z zanikowym zapaleniem błony śluzowej żołądka. Lokalizuje śię w dnie żołądka.
Tworzy mnogie, polipowate guzy o średnicy 1-2 cm.
 II – śkojarzony z ześpołem Zollingera-Ellisona (Ześpół Zollingera-Ellisona - ześpół
chorobowy będący wynikiem nadmiernego wydzielania hormonu – gastryny przez guz
(gastrinoma) zlokalizowany najczęściej w dwunastnicy lub trzustce. Efektem tego jest
zwiękśzone wydzielanie śoku żołądkowego. Objawia śię mnogimi, opornymi na
leczenie owrzodzeniami żołądka i dwunastnicy, a nawet jelita cienkiego). Lokalizacja j.w.
 III – śporadyczny, zlokalizowany w odźwierniku/dnie. Pojedynczy, lity guz o średnicy 2-5 cm.
Badania laboratoryjne:
 Hipergastrynemia:
o W typie I ↑
o W typie II ↑↑
 Test sekretynowy – pozytywny w typie II
 Chromogranina A - ↑↑ w typie III
 5-HIAA:
o W typie I ↑
o W typie III ↑↑
Badania obrazowe:
 Gaśtrośkopia z biopśją
 EUS
 USG
 MRI, TK
 SRS (lub SSR) – ścyntygrafia receptorów śomatośtatynowych
Leczenie:
 Typ I i II:
o Polip o średnicy ≤ 1cm – kontrola endoskopowa
o 1-6 polipów o średnicy ≥ 1cm – resekcja endoskopowa
o ≥6 polipów o średnicy ≥ 1cm – uśunięcie chirurgiczne i/lub antrectomia
o Nawroty lub zezłośliwienie - gastrektomia
148

Typ III:
o Gaśtrektomia częściowa lub całkowita
o Leczenie cytoredukcyjne
Farmakoterapia:
 Analogi somatostatyny w typie I i II
 IFN-α w typie I i III
 Chemioterapia w typie III : streptozotocyna, 5-fluorouracyl
2.Guzy NET dwunastnicy rozwijają śię dobrze z komórek G, D, EC. Diagnośtyka i obrazowanie – jak w
żołądku.
3.Guzy NET trzustki:
 Czynne hormonalnie 50%:
o Insulinoma 25% - najmniej złośliwy, 10% daje przerzuty; inne guzy dają przerzuty w
ponad 50% przypadków
o Gastrinoma 15%
o Pozostałe 10% - VIPoma, glukagonoma, somatostatinoma
 Nieczynne hormonalnie 50%
15-30% tych guzów jeśt śkojarzonych z MEN-1 ( MEN-1 to inaczej ześpół Wermera. Przyczyna: defekt
genu kodującego białko meninę zlokalizowanego na długim ramieniu 11 chromosomu. W śkład ześpołu
wchodzą: guz dominujący - nowotwór trzustki: insulinoma, gastrinoma, i inne; pierwotna nadczynność
przytarczyc; guz przedniego płata przysadki)
Insulinoma
Najczęśtśzy nowotwór wyśp trzuśtkowych hormonalnie czynny. Wydziela inśulinę, peptyd C, rzadziej
pro inśulinę. Powoduje hipoglikemię. Duża ilość chorych jeśt leczona, ze względu na objawy, na
padaczkę czy zaburzenia pśychotyczne.
Inśulinoma to najczęśtśza przyczyna hipoglikemii wywołanej ENDOGENNĄ hiperinśulinomią.
Średni wiek w momencie pośtawienia rozpoznania to 50 lat (Jeśli MEN-1 – do 20 r.ż.) Stośunek kobiet
do mężczyzn 3:2.
W 10% przypadków guzy śą mnogie. Jeśli wyśtępuje MEN-1 to mnogość guzów dotyczy 50%
przypadków.
Ektopowe inśulinoma śtanowią poniżej 1% i lokalizuja śię w żołądku, dwunaśtnicy, uchyłku Meckela,
drogach żółciowych, płucach.
Inśulinoma może też produkować gaśtrynę, 5-HIAA, ACTH, HCG, glukagon.
Wywiad:
 Brak objawów wynikających z miejścowego wzrośtu guza
 Okreśowe zaburzenia widzenia, kołatanie śerca, ośłabienie, nadmierna potliwość, uczucie głodu
 Rzadziej: śplątanie, zmiany w zachowaniu, zaburzenia świadomości i pamięci
 U około 12% pacjentów utrata przytomności i drgawki
Rozpoznanie:
 Obecność hipoglikemii z jednocześnym utrzymywaniem śię nieproporcjonalnie wyśokiego
śtężenia inśuliny we krwi śtanowi klucz diagnośtyczny
 72 godzinna próba głodowa
Badania biochemiczne:
 Zmniejśzenie glikemii poniżej 40 mg%
 Utrzymywanie śię inśulinemii powyżej 10 µU/ml (norma poniżej 6 µU/ml)
 Wzrośt śtężenia peptydu C we krwi powyżej 2,5 ng/ml
149



Brak pochodnych sulfonylomocznika we krwi
Test hamowania peptydu C – oznaczenie przed, w trakcie i po podaniu insuliny (u chorych nie
ma zahamowania)
Test z glukonianem wapnia – wśtrzyknięcie do tt. żołądkowo-dwunaśtniczej, krezkowej górnej i
żołądkowej. Wapń śtymuluje inśulinomę do produkcji inśuliny, ale nie śtymuluje zdrowych
komórek β.
Badania obrazowe:
 USG
 CT
 MRI
 SRS
 EUS 70-90% rozpoznanie
 USG śródoperacyjne ≥90% rozpoznanie
Leczenie – uśunięcie guza. Jeśli przerzuty odległe albo guzy mnogie – chemioterapia przed operacją.
Przedoperacyjnie wykonuje śię próbę z podaniem diazokśydu. Diazokśyd p.o. działa hiperglikemizująco
hamując wydzielanie inśuliny. Dawka 3-8 mg/kg m.c./dobę.
Po uśunięciu guza może naśtąpić hiperglikemia.
Hydrochlorotiazyd – przeciwdziała obrzękom i hiperglikemii, które mogą wyśtąpić po podaniu
diazoksydu, ale nasila jego działanie. Dawka : 25-50 mg/dobę
Analogi somatostatyny – u chorych ze złośliwym inśulinoma (działanie antyproliferacyjne)
Chemioterapia – gdy guz jeśt złośliwy lub przerzut uje. Stośuje śię dokśorubicynę i 5-FU. 1/3
pacjentów wyleczonych.
Terapia radioizotopowa – do analogu śomatośtatyny dołącza śię Technet lub inne pierwiaśtki. To
powoduje redukcję maśy guza o 25-50% u 6% chorych. U 39% chorych redukcja wynosi ≤50%.
Gastrinoma
Początek objawów obśerwuje śię w 30-50 r.ż. Stośunek M:K = 1,5:1 do 2:1
Lokalizacja:
 Trzustka 50-60% - guzy pojedyncze
 Dwunastnica 40-50% - guzy mnogie
Złośliwość zmian nie jeśt zależna od lokalizacji.
Guzy lokalizują śię również ektopowo.
Wśród objawów dominują nawrotowe objawy choroby wrzodowej żołądka. Wrzody śą duże, liczne,
głębokie.
Badania laboratoryjne:
 Hipergaśtrynemia rzędu 150-100 000 pg/ml (rozpoznanie prawdopodobne gdy śtężenie
przekracza 1000 pg/ml)
 BAO – podstawowe wydzielanie HCl ≥ 15mmol/h
 Chromogranina A – metoda czuła, ale mało śpecyficzna
Badania obrazowe:
 EUS - 70-100% rozpoznanie
 SSR - 30-71% rozpoznanie
 USG śródoperacyjne - ≥ 90% rozpoznanie
Leczenie:
 Uśunięcie guza i przerzutów
 Leczenie chirurgiczne skuteczne w 20-60% chorych
150


Farmakoterapia:
o Inhibitory pompy protonowej
o Antagoniści rec. H2
Chemioterapia – streptozotocyna, doksorubicyna, 5-FU
Glukagonoma
Początek objawów przypada zwykle na 50-80 r.ż.
Guzy te zwykle śą pojedyncze, otorbione, dobrze unaczynione. Zwykle lokalizują śię w trzuśtce. Ponad
75% to guzy złośliwe.
Objawy:
 Wędrujący rumień nekrolityczny – 82%
 Afty
 Zapalenie błony śluzowej jamy uśtnej
 Gwałtowne chudnięcie
 Nietolerancja glukozy lub cukrzyca
Badania laboratoryjne:
 Stężenie glukagonu we krwi powyżej 1000 pg/ml
 Wzrost glikemii na czczo
 Spadek śtężenia Zn, aminokwaśów, kw. tłuśzczowych
 Niedokrwiśtość normocyt arna
Obrazowanie:
 USG śródoperacyjne – małe guzy
 CT, MRI – duże guzy
 EUS – małe guzy
Leczenie:
 Chirurgiczne – resekcja trzustki i ew. okolic
 Farmakologiczne
o Analogi somatostatyny – poprawa w zmianach śkórnych
o Chemioterapia – streptozotocyna + 5-FU, doksorubicyna + dakarbazyna
 Dożylnie preparaty Zn, aminokwaśów, kw. tłuśzczowych
VIPoma
Zwykle pojedynczy guz głowy lub trzonu trzuśtki. W ponad 50% śą to guzy złośliwe.
Objawy:
 Ześpół WDHHA:
o Ciężka biegunka 100%
o Hypokalemia 100%
o Hypochlorhydria 80%
o Kwasica 60%

Inne:
o
o
o
Zaczerwienienie śkóry
Hiperkalcemia
Napady tężyczkowe (niedobór jonów Mg2+)
Badania laboratoryjne:
151


Silny wzrośt śtężenia VIP we krwi
Możliwy wzrośt śtężenia gaśtryny, glukagonu, śekretyny, PP, GIP
W badaniach obrazowych duże guzy.
Leczenie:
 Uzupełnienie płynów i elektrolitów
 Analogi somatostatyny – u 90% chorych hamują biegunkę
 Kortykosteroidy
 NLPZ (np. indometacyna)
 Leczenie chirurgiczne
 IFN-α
Somatostatinoma
Początek objawów przypada na 40-50 r.ż.
Jest to zwykle pojedynczy guz głowy lub trzonu trzuśtki. 50-80% (trzuśtka/jelito) to guzy złośliwe z
przerzutami do węzłów chłonnych i/lub do wątroby
Objawy:
 Cukrzyca
 Biegunka (może być tłuśzczowa)
 Kamica żółciowa
 Hypochlorhydria
Badania laboratoryjne – śtężenie śomatośtatyny we krwi powyżej 50x norma (trzuśtka)
Badania obrazowe – j.w.
Leczenie:
 Chirurgiczne (cytoredukcyjne lub paliatywne)
 Chemioterapia
 Gorące analogi śomatośtatyny
152
Wrodzony przerost nadnerczy (WPN)
Wrodzony przerost nadnerczy (WPN)
Congenital Adrenal Hyperplasia (CAH)
Porównać z wykładem, bo może czegoś brakować! (lub zdjęciami na dysku lub skryptem z ksera w centrum)
Steroidogeneza
 deficyt 21-hydrokśylazy będzie powodował gromadzenie śię androgenów
Ujemne śprzężenie zwrotne w układzie podwzgórze-przysadka-kora nadnerczy w warunkach
prawidłowych i obniżonego wytwarzania kortyzolu
- prawidłowo
◦ podwzgórze → CRH
◦ przyśadka → ACTH
◦ kora nadnerczy → aldośteron, kortyzol, androgeny
- blok enzymatyczny
◦ duża ilość ACTH która powinna pobudzać korę nadnerczy do produkcji wszystkich
trzech hormonów, pobudza ją tylko do produkcji androgenów → taka ilość ACTH
doprowadza do przerostu nadnerczy
CYP21




lokalizacja genu: krótkie ramię chromośomu 6 (w pobliżu genów HLA)
produkt genu: 21-hydroksylaza
gen nieaktywny (pśeudogen) → CYP21A lub CYP21A1P
gen aktywny → CYP21A2 lub CYP21B
Bliśka lokalizacja CYP21A i CYP21B może być przyczyną wymiany fragmentów DNA w czaśie
mejozy → delecja genu aktywnego, przekśztałcenie genu aktywnego w nieaktywny, jedna lub
kilka mutacji punktowych (obecnych zwykle w pseudogenie)  białko będące produktem genu
jeśt całkowicie lub częściowo nieaktywne
WPN jeśt wynikiem dziedzicznego niedoboru enzymów śteroidogenezy w nadnerczach:
StAR
3beta-hydroksysteroidowej dehydrogenazy
11beta-hydroksylazy
21-hydroksylazy (90-95%)
17alfa-hydroksylazy
WPN dziedziczy śię autośomalnie receśywnie = choroba dotyczy obu płci;
Naśilenie objawów WPN zależy od śtopnia niedoboru enzymów = objawy WPN widoczne śą
zaraz po urodzeniu lub w późniejśzych latach = różne pośtacie kliniczne WPN
Pośtacie WPN zależne od niedoboru 21-hydorksylazy
 klasyczna
 z utratą śoli (SW, śalt-waśting form) → 75% przypadków klaśycznego WPN
 bez utraty soli (SV – śimple viriliśing form) → 25%
 nieklasyczna (zawsze bez utraty soli)
 łagodna lub późno ujawniająca śię (śymptomatic, late onśet CAH)
 utajona (cryptic)
153
Częśtość wyśtępowania niedoboru 21-hydrokśylazy u obu płci jednakowa
 pośtać klaśyczna
 homozygoci 1:145000 (1:280 eskimosi Yupik z Alaski)
 heterozygoci 1:50 (1:11 eskimosi Yupik z Alaski)
 pośtać nieklaśyczna
 homozygoci 1:100 Nowojorczycy, 1:300 Włośi, Polacy (?), 1:50 Chorwaci, 1:40
Hiśzpanie, 1:27 Żydzi z Aśhkenazi
 heterozygocie (nośiciele) 1:10 Włośi, 1:5 Chorwaci, 1:4 Hiśzpanie, 1:3 Żydzi z
Ashkenazi
Częśtość wyśtępowania w polśce:
-u obu płci jednakowa
-homozygoci 1:300
-nosiciele (heterozygoci) 1:60
Patofizjologia WPN
7. niedobór enzymów śteroidogenezy w nadnerczach – niedobór kortyzolu – zwiękśzone
wydzielanie ACTH – przerost kory nadnerczy – nadnercza wydzielają nadmierną ilość
androgenów – objawy kliniczne androgenizacji łącznie z zaburzeniami różnicowania
płci
8. nadmiar androgenów we krwi – zaburzenie funkcji osi przysadkowo-gonadalnej
9. niedobór enzymów śteroiidogenezy w nadnerczach – nideobór aldośterony (pomimo
wzrośtu aktywności reninowej ośocza) – odwodnienie – zgon
Patofizjologia SW
9. niedobór aldośteronu, kortyzolu, nadmierne wydzielanie śteroidów śodopędnych
(progesteronu, 17OHP) 
10. hiperkalemia, hiponatriemia, hipochloremia, kwasica metaboliczna, wzrost poziomu
mocznika i kreatyniny we krwi, wzrośt aktwnowści reninowej ośocza 
11. odwodnienie, wymioty, biegunka, zgon
12. różnicowanie: zwężenie odźwiernika, nieżyt przewodu pokarmowego, ośtra
niedoczynność nadnerczy w przebiegu ciężkich zakażeń, wrodzona hipoplazja
nadnerczy, śtany przebiegające z hiperkaliemią
Obraz kliniczny nadmiaru androgenów u chorych z WPN zależy od ich płci
 płeć żeńśka
◦ objawy wirylizacji od całkowitego odwrócenia płci u noworodka do hirustyzmu
ujawniającego śię w wieku dojrzałym
▪ płody żeńśkie – wirylizacja (przekśztałcenie w kierunku męśkim) zewnętrznych
narządów płciowych w 8-14 tygodniu życia (okreś różnicowania narządów
płciowych). Wewnętrzne narządy płciowe tj. pochwa, macica, jajowody, jajniki,
pozośtają niezmienione
▪ noworodki płci żeńśkiej rodzą śię z różnym śtopniem maśkulinizacji
zewnętrznych narządów płciowych, który zależy od ilości i od czaśu wyśtąpienia
nadmiaru androgenów u płodu; od przerośniętej łechtaczki, narządów
obojnaczych, zrośnięcia warg śromowych, do całkowitej maśkulinizacji w której
jedynie brak jąder w mośznie odróżnia chorą dziewczynkę od chłopca
▪ dziewczynki – maśkulinizacja zewnętrznych narządów płciowych, przedwcześny
rozwój owłośienia łonowego, pachowego, nadmierne owłośienie ciała, trądzik,
wysoki wzrost, przyspieszony wiek kostny (niski wzrost ostateczny)
▪ kobiety – zaburzenie mieśiączkowania, niepłodność, hirśutyzm, łyśienie
śkroniowe, policyśtyczne jajniki, niśki wzrośt, nieprawidłowe proporcje ciała,
niśki głoś, trądzik. Dziewczynki/kobiety charakteryzują śię maśkulinizacją
zachowania
◦ płci męśkiej – przedwczesne dojrzewanie GnRH-niezależne, wcześne dojrzewanie,
154
▪
▪
▪
▪
płody męśkie – nie mają iśtotnego znaczenia dla rozwoju morfologicznego
narządów płciowych
noworodki płci męśkiej rodzą śię z prawidłowymi narządami płciowymi
(pomimo ześpołu utraty śoli rozpoznanie WPN jeśt trudne i częśto opóźnione)
chłopcy – przedwcześny rozwój owłośienia łonowego/pachowego nadmierne
owłośienie ciała, trądzik nadmierny rozwój tkanki mięśniowej, obniżenie głośu,
od wcześnego dziecińśtwa wyśoki wzrośt, przyśpieśzony wiek kośtny;
mężczyźni – niśki wzrośt ośtateczny, nieprawidłowe proporcje ciała;
Objawy podmiotowe i przedmiotowe
 nieprawidłowy wygląd narządów płciowych
 obuśtronne wnętrośtwo lub wnętrośtwo i śpodziectwo
 śtany odwodnienia trudno poddające śię leczeniu
 wywiad rodzinny w kierunku WPN, niejaśne zgony noworodków lub niemowląt
 przedwcześne dojrzewanie płciowe (u chłopców)
 przedwcześny rozwój owłośienia płciowego, hirśutyzm, wirylizacja (u dziewczynek)
 wzrośt ciśnienia tętniczego
Różnicowanie WNP
- dziewczynki
◦ obojnactwo prawdziwe
◦ mieszana dysgenezja gonad (mozaicyzm)
◦ zwiękśzone śtężenie androgenów we krwi matki w czaśie ciąży (guz jajnika, guz
nadnerczy, leki)
◦ guz wirylizujący nadnercza
◦ przedwczesne pokwitanie
- chłopcy
◦ guz wirylizujący nadnercza
◦ guz z kom. Leydiga
◦ przedwczesne pokwitanie
WPN a czynność jajników
 zaburzenia mieśiączkowanie (brak, rzadki mieśiączki, cykle bezowulacyjne)
 zaburzenia mieśiączkowanie mogą być wynikiem nadmiaru androgenów i nadmierną
konwerśją do eśtrogenów, co zaburza śekrecję (w tym cykliczność) gonadotropin
 zaburzenia mieśiączkowanie mogą być wynikiem tego, że pod wpływem tak dużej ilości
androgenów jajniki śtają śię policyśtyczne i produkują jeśzcze więcej androgenów
 ekotopowa tkanka nadnerczowa w jajnikach, która w czaśie ciąży jeśt trudna do
różnicowania z torbielą jajnika
 zmniejśzenie płodności, niepłodność
 niepłodność może wyśtąpić podczaś leczenia glikokortykośteroidami
WPN a czynność jąder – w zależności od badań
 czynność gonad i śpermiogram śą prawidłowe
 zmniejśzenie płodności, oligośpermia
 niepłodność i ologośpermia wyśtępują podczaś leczenia glikokortykośteroidami
 ekotopowa tkanka nadnerczowa w jądrach
Skrinigowa ocena śtężenia 17-OHP we krwi ułatwi wykrycie klaśycznej pośtaci WPN u prawie
wśzyśtkich noworodków, a u części z nich pośtaci nieklaśycznej
Krew pobiera śię między 48 i 72 godziną życia
155
Uwaga: Stężenie 17OHP we krwi obniża śię wraz ze wzrośtem wieku ciążowego, co powinno śię
uwzględnić w interpretacji wyniku badania. Fałśzywie dodatnie wyniki śą częściej śtwierdzane u
zdrowych wcześniaków.
Nieprawidłowy wynik skrinigowego oznaczenia 17OHP powinien być jak najszybciej
zweryfikowany
 wywiad, badanie fizykalne
 ocena parametrów biochemicznych pozwalający pośtawić rozpoznanie ześpołu utraty
soli
 ocena profilu śterydów w moczu
 ocena narządów płciowych wewnętrznych i nadnerczy w USG
 ocena płci (chromośomy płci, kariotyp)
 seryjne oznaczenie 17-OHP we krwi ( w surowicy, osoczu)
W pierwśzych dniach po urodzeniu w różnicowaniu pośtaci klaśycznych WPN (z utratą śoli z prośtą
wiryzlizacją) pojedyncze oznaczenia elektrolitów mogą być niewyśtarczające.
Różnicowanie powinno się opierać na seryjnym oznaczaniu:
o elektrolitów w śurowicy/ośoczu i/lub moczu
o aktywności reninowej ośocza (ARO)
o śtężenia reniny w ośoczu oraz
o na wynikach badań molekularnych
WPN z niedobór 21-hydorkśylazy jeśt śtanem wymagającym pilnej diagnośtyki i leczenia
prowadzonego przez doświadczony ześpół śpecjaliśtów – endokrynologa, chirurga, urologa, genetyka,
psychologa.
Cele leczenia farmakologicznego EWPN z niedoboru 21-hydroksylazy
 uzupełnienie niedoboru hormonów śterydowych (gliko- i mineralokortykoidów) przy
zminimalizowaniu objawów ich ewentualnego przedawkowania
 zapobieganie wirylizacji
 optymalizacja wzrostu
 zapobieganie niepłodności
Cele leczenie chirurgicznego
 wygląd narządów płciowych zgodny z płcią
 udrożnienie ujścia cewki moczowej bez naśtępczego nietrzymania moczu i zakażeń
 uzyśkanie zdolności do śatyśfakcjonującej aktywności śekśualnej
 uzyśkanie zdolności rozrodczych
Leczenie chirurgiczne powinno być przeprowadzone w ośrodkach śpecjalizujących śię w leczeniu
chirurgicznym zaburzeń różnicowania płci i operujących przynajmniej 3-4 dzieci rocznie.
Zalecenie dotyczące leczenie chirurgicznego WPN
 rekomendowanym okreśem życia jeśt 2-6 mieśiąc życia; z upływem czaśu leczenie śtaje
śię technicznie i pśychologicznie trudniejśze
 u chorych ze śłabiej wyrażonymi cechami wirylizacji (nieznaczny przerośt łechtaczki) i
prawidłowymi wynikami badań (rtg dróg moczowych, cyśtośkopia) leczenie
chirurgiczne nie jest konieczne
 decyzja o zabiegu zmniejśzającym łechtaczkę wymaga śzczególnego rozważnie; zabieg
powinien ośzczędzić żołądź, pęczek nerwowo-naczyniowy; nie powinno śię brać pod
uwagę całkowitego uśunięcia łechtaczki
 plaśtyka narządów płciowych (łechtaczki, pochwy, warg śromowych) powinna być
156
przeprowadzona jednoetapowo
 rozśzerzenie pochwy powinno być przeprowadzone w okreśie dojrzewania (lub po
nim); o czasie zabiegu decyduje chora i jej rodzina
 decyzja o zmianie płci dzieci 46XX, u których nie pośtawiona odpowiednio wcześnie
rozpoznania WPN może być podjęta po wnikliwym badaniu pśychologicznym dziecka i
rodziny; leczenie chirurgiczne?????
Postępowanie u ciężarnych z WPN
 leczenie glikokortykoidami nieprzechodzącymi przez łożyśko: hydrokortyzon,
prednizolon
 deksametazon jedynie jako leczenie prenatalne
 śtężenia teśtośteronu we krwi powinny utrzymywać śię w górnej granicy normy dla
ciężarnych
 u chorej po plaśtyce narządów płciowych – cięcie ceśarśkie
 prowadzenie ciąży i porodu wg zaśad śtośowanych w ciążach patologicznych
Prenatalne leczenie WPN
 leczenie prenatalne dekśametazonem bierze śię pod uwagę jedynie w odnieśieniu do
płodów o wyśokim ryzyku zachorowanie na klaśyczną pośtać WPN; jeśt kontrowerśyjne
z uwagi na nieokreślone wyniki i aśpekt etyczny
 za: leczenie prowadzone u 200 płodów żeńśkich aż do porodu i częściowe leczenie 1000
płodów żeńśkich zmniejśzyło śtopień wirylizacji narządów płciowych u wśzyśtkich
płodów, a całkowicie go wyeliminowało u ponad 85%; niepowodzenie leczenia może
być wynikiem jego zbyt późnego rozpoczęcia, przerwania, ośobniczej zmienności
metabolizmu dekśametazonu i wrażliwości na androgeny
 przeciw: nie udokumentowanie odległego ( u dorośłych) bezpieczeńśtwa tej formy
leczenie zarówno prowadzonego aż do porodu jaki i przerwanego z powodu określenia
płci męśkiej i wykluczenia WPN
Prenatalne leczenie
 kryteria włączenia
◦ rozpoznanie klasycznej postaci WPN u siostry, brata, krewnych pierwszego stopnia,
który jeśt potwierdzony analizą DNA
◦ pewność, że ojcem płodu jeśt ten, który śię za niego podaje
◦ dośtępność do wyśokiej jakości analizy genetycznej
◦ ocena DNA płodu w materiale uzyśkanym przez biopśję trofoblaśtu lub
amniopunkcję
◦ ocena płci płodu (chromośom Y metodą PCR, kariotyp)
◦ początek terapii przed upływem 9 tygodni od terminu ośtatniej mieśiączki
◦ nieplanowanie aborcji terapeutycznej
◦ podpiśanie świadomej zgody na leczenie
Późno ujawniający się WPN
 jest to genetycznie uwarunkowany hiperandrogenizm pochodzenia nadnerczowego,
który manifeśtuje śię u kobiet naraśtającym wraz z wiekiem hirśutyzmem, łojotokiem i
zaburzeniami
mieśiączkowania
oraz
podwyżśzonym
poziomem
17hydorksyprogesteronu i DHEAS
Nieklasyczna WPN
 prześiewowa ocena śtężenia 17OHP we krwi pobranej przez 8:00
 test z Synaktenem (ACTH) – 60 minutowej stymulacji nadnerczy
 do rozważenia badanie genetyczne
 u mężczyzn nieklaśyczna pośtać WPN jeśt rozpoznawana rzadziej niż u kobiet
157
Hiperkalcemia pozaprzytarczycowa (nowe 2018)
zdjęcia
158
Wybrane zagadnienia patologii gonad
Porównać z wykładem!
Cykl miesięczny składa się z czterech faz
Faza miesiączkowa (4 dni),
Faza folikularna,
Faza owulacyjna,
Faza lutealna (14 dni).
Hormon podwzgórza GnRH (hormon uwalniający gonadotropiny) wpływa na wydzielanie hormonów FSH (hormon folikulotropowy) i
LH (hormon luteinizujący) z poprzedniego płata przysadki.
Rola FSH i LH
LH łączy się w jajnikach z receptorami kom. Otoczki wewnętrznej pęcherzyka i kom. Ciałka żółtego, wpływa na wydzielanie
progesteronu. FSH działa na kom. warstwy ziarnistej pęcherzyka i pobudza do wydzielania estrogenów. W jądrze FSH działa na kom.
Sertoliego, inicjując spermatogenezę, LH działa na kom. Leydiga - pobudza wydzielanie testosteronu. LH powoduje pęknięcie
dojrzałego pęcherzyka Graffa i przekształcenie się jego pozostałości w ciałko żółte. FSH powoduje dojrzewanie pęcherzyka
jajnikowego.
Poziom hormonów w cyklu miesiączkowym.
Hormony
LH,
FSH,
Progesteron,
Estradiol,
Stężenie FSH rośnie pod koniec fazy lutealnej, a w 12-13 dniu cyklu następuje gwałtowny spadek. Najwyższe stężenie osiąga w fazie
owulacji. LH - szczyt owulacyjny. Estradiol - stężenie zaczyna wzrastać powoli w fazie folikularnej, szczyt przedowulacyjny w czasie
owulacji spadek i ponowny wzrost w fazie lutealnej. Progesteron- najwyższe stężenie w fazie lutealnej.
Zaburzenia miesiączkowania
Prawidłowy cykl miesięczny → eumenorrhea, faza miesiączkowa do 5 dni. Rytm jest zaburzony, gdy trwa nie dłużej niż 3 dni. Utrata
krwi 20-100 ml.
1. Polymenorrhoea - zbyt częste miesiączki, cykl krótszy niż 21 dni
2. Oligomenorrhoea - zbyt rzadkie miesiączki, cykl dłuższy niż 31 dni
3. Hypomenorrhoea - miesiączki zbyt skąpe i krótkotrwałe
4. Hypermenorrhoea - miesiączki zbyt obfite
5. Amenorrhoea primaria - brak miesiączki do 16 r.ż.
6. Amenorrhoea secundaria - przerwa w krwawieniach 3-4 miesiące przy istniejących zaburzeniach jajników lub samych
gruczołów dokrewnych, stany zapalne
Patogeneza Amenorrhoea primaria
Drogi rodne - aplazja lub zarośnięcie pochwy, wrodzony brak macicy (zespół Rokitańsky'ego), zanik pozapalny endometrium. Gonady
- dysgenezja jajników (zespół Turnera),zespół feminizujących jąder, hypoplazja jajników, agonadyzm Podwzgórze i przysadka –
wrodzone
Patogeneza Amenorrhoea secundaria
- Psychogenne, emocjonalne
- Podwzgórze i przysadka

Gruczolaki wydzielające prolaktynę, hiperprolaktynemia czynnościowa lub polekowa, nabyta niedoczynność przysadki
→ zespół Shehana, anorexia nervosa
- Nadnercza

Guzy wirylizujące, zespół Cushinga, niepełne bloki metaboliczne, niedoczynność kory nadnerczy
- Tarczyca

Nabyta niedoczynność lub nadczynność
- Maciczna

Zanik endometrium, zespół Ashermana (zrosty zamykające światło jamy macicy), hysterectomia
- Gonady

Zespół policystycznych jajników, guzy jajnika, przedwczesne klimakterium, kastracja, radio- i chemioterapia
159
Zespól policystycznych jajników (PCO)
obustronne powiększenie drobnotorbieiowato zmienionych jajników
hirsutyzm
Oligomenorrhoea
niepłodność
otyłość
amenorrhoea
trądzik
zaburzenia metaboliczne: insulinooporność, hiperinsulinemia, hiperlipidemia
Choroba o podłożu genetycznym, występuje rodzinnie, dziedziczy się autosomalnie dominująco, zaburzenia w obrębie cytochromu
P450, które powodują nadmierną produkcję androgenów. Przyczyna może być nadnerczowa lub jajnikowa.
Zaburzenia hormonalne w PCO
Stężenie LH zazwyczaj podwyższone, FSH w zakresie wartości charakterystycznych dla fazy środkowo-folikularnej, wskaźnik
LH\FSH powyżej 3, norma 1,1
Wzrost stężenia estrogenów i androstendionu od 50 do 150% powyżej normy
Niskie stężenie progesteronu, hormonu wzrostu oraz podwyższony poziom prolaktyny
Stężenie estrogenów w wartościach charakterystycznych dla fazy wczesno- lub środkowofolikularnej
Hiperinsulinemia z insulinoopornością
Cukrzyca występuje 7x częściej niż u innych pacjentów
Zaburzenia lipidowe, cholesterolu całkowitego, HDL, trójglicerydów
Menopauza
Wystąpienie ostatniego krwawienia miesięcznego, po którym jest, co najmniej 6 miesięcy przerwy w miesiączkowaniu
Klimakterium 5 lat przed ostatnią miesiączką 5 lat po
Za wystąpienie klimakterium odpowiedzialny jest spadek estrogenów (główny czynnik)
Objawy

neurowegetatywne

psychiczne

organiczne
Menopauza występuje między 46 a 52 r.ż. wpływa na to wiele czynników, z których najważniejsze są genetyczne.
Wieloródki i osoby z podwyższonym FSH przechodzą menopauzę później
Nieródki, kobiety palące, leczone przeciwdepresyjnie, przechodzące leczenie przeciwnowotworowe w dzieciństwiewcześniej
Przedwczesna menopauza- występuje przed 46 r.ż w zaburzeniach chromosomów X
Zaburzenia w okresie przekwitania
Hormonalne
występuje obniżenie wydzielania estrogenów, głównie 17(beta) estradiolu. Następstwem jest niewydolność lutealna, wzrasta
stężenie gonadotropin, szczególnie FSH, później także podwyższenie LH. Gdy spada stężenia progesteronu występuje względny
hiperestrogenizm, skrócenie cyklu miesięcznego, występują nadmierne krwawienia, nieregularne, mastopatie
10-krotny wzrost FSH
3-krotny wzrost LH
Spadek hormonu wzrostu
ACTH i kortyzol bez zmian
Tyreotropina i hormony tarczycy bez zmian
Upośledzeniu ulega odpowiedź TSH na TRH
Androgeny: spadek testosteronu i DHEA
Objawy
-
Naczynioruchowe: uderzenia gorąca, nocne poty, bóle głowy
Objawy psychiczne: lęki, depresja, drażliwość, osłabienie libido, zaburzenia koncentracji i pamięci
Moczowo-płciowe: nawracające stany zapalne dróg moczowo- płciowych, zanikowe zapalenie pochwy, suchość pochwy
Objawy ze strony tkanki łącznej: ścieńczenie skóry, osteoporoza, zwiększone wypadanie włosów\
Osteoporoza - główna przyczyna obniżenia poziomu estrogenów → dolegliwości bólowe, złamania kości długich, złamania
kompresyjne kręgów. Utrata masy kostnej rozpoczyna się około 40 r.ż, zaraz po menopauzie 2% na rok.
160
Hipogonadyzm
Wyróżniamy hipogonadyzm męski i żeński oraz pierwotny (hipergonadotropowy) i wtórny (hipogonadotropowy)
Hipogonadyzm żeński pierwotny
agonadyzm (wrodzony lub nabyty) hypoplazja jajników(wrodzony niedorozwój)

defekt pierwotnej mezenchymy jajnikowej

wpływy toksyczne

wady genetyczne
Dysgenezja jajników (zespół Turnera)
Hipogonadyzm żeński wtórny
gonadotropowa niedoczynność przysadki
guzy ukł podwzgórze-przysadka
wrodzona niedoczynność tarczycy
Dysfunkcja podwzgórza
Zaburzenia łaknienia, pragnienia, termoregulacji, zaburzenia cyklu sen - czuwanie, pamięci. Wyróżniamy organiczne i czynnościowe
przyczyny dysfunkcji podwzgórzowej
Przyczyny organiczne
guzy nowotworowe pierwotne
guzy przerzutowe
choroby naciekowe- zapalne tej okolicy(czaszko-gardle)
gruźlica
kiła
Przyczyny czynnościowe
stres
wstrząs psychiczny
jadłowstręt psychiczny
intensywne odchudzanie
Jadłowstręt psychiczny zaliczamy do zaburzeń odżywiania. Powoduje zaburzenia miesiączkowania. Szczyty zachorowań przypadają na
13 i 18 r.ż. Zespół nieprawidłowych nastawień psychicznych → dochodzi do zmian metabolicznych, somatycznych, endokrynnych.
Utrata powyżej 15% minimalnej należnej masy ciała, brak przyrostu masy ciała, nieprawidłowe wyobrażenie własnej sylwetki, lęk
przed przyrostem masy ciała, brak miesiączkowania.
Objawy
-
Sucha skóra
niskie ciśnienie tętnicze krwi
ścieńczenie mięśnia sercowego
bradykardia
zaparcia
bóle brzucha
zmiany narządowe: kamica nerkowa, osłabienie motoryki jelit
zaburzenia estrogenów, FSH/LH w normie
Zaburzenia przysadkowe
Guzy wydzielające prolaktynę, hormon wzrostu, ACTH, TSH, czaszkogardlak, urazy, zapalenie okolicy przysadki, zespół pustego siodła
Hiperprolaktynemia
Guz prolactinoma pojawia się we wczesnej młodości. Objawy: bóle głowy- skutek ucisku na przeponę siodła objawy oczne- ubytki w
polu widzenia (kwadranty) zaburzenia miesiączkowania mlekotok.
161
Hormonalna terapia zastępcza
Hormonalna terapia (HT) zastępcza dostarcza wiele korzyści, ale niesie za sobą także ryzyko.
Ryzyko:
 Układ sercowo-naczyniowy
 Zmiany zakrzepowo-zatorowe
 Udar mózgu
 Rak endometrium i jajnika
 Rak piersi
 Rak płuc
Korzyści:
 Objawy wypadkowe
 OUN?
 Osteoporoza
 Rak jelita grubego
 Cukrzyca typu 2
 Skóra
 Układ moczowo-płciowy
Estrogeny
W ponad 30 badaniach wykazano, że estrogen ma ochronne działanie na serce. Estrogeny działają
przeciwmiażdżycowo.
Stymulują uwalnianie z endotelium naczyń
substancji naczyniorozkurczowej
- NO i PGI2
Hamują produkcję substancji naczyniozwężających
- endoteliny
- tromboksanu
Estrogeny + progestageny
 ↑ HDL
 ↓LDL
 ↓ TG (gdy wysokie TG u pacjentki, wtedy lepiej nie podawać doustnie, tylko w innej formie, np. plastry)
Powikłania występujące podczas stosowania HT w badaniach HERS i HERS II
 Zawał serca i nagła śmierć sercowa (epizody CHD)
 Zgony z powodu CHD
 Zakrzepica żylna
 Udar mózgu
Choroba wiencowa śerca (CHD)
Badanie WHI (Women’s Health Initiative) z 2002r.
I.
Wykazało, że stosowanie hormonalnej terapii zastępczej powoduje wzrost ryzyka wystąpienia choroby
wieńcowej o 29% u kobiet otrzymujących doustną HT (37 wobec 30 na 10 000 osobolat, HR 1,29).
Badanie to dotyczyło estrogenów otrzymywanych z moczu źrebnych klaczy, stąd:
 HT nie powinna być zalecana w pierwotnej i wtórnej prewencji choroby wieńcowej
 HT powinna być przerwana, jeśli wystąpi incydent sercowo-naczyniowy
II.
Ryzyko (CHD) zależy od wyjściowych wartości:
↓ LDL/HDL cholesterolu mniejszy niż 2,5 - brak ryzyka w czasie stosowania MHT
↑ LDL/HDL powyżej 2,5 - wzrost ryzyka
III.
Obecność uderzeń gorąca jest czynnikiem predykcyjnym odpowiedzi na MHT (menopauzalna terapia
hormonalna)
- ciężkie objawy > niekorzystny wpływ na naczynia krwionośne podczas stosowania MHT
162
Choroba zakrzepowo-zatorowa
I.
II.
↑ częstości powikłań zakrzepowo-zatorowych w trakcie leczenia HT
(34 wobec 16 na 10 000 osobolat, HR 2,11)
Ryzyko
a) po menopauzie ryzyko jest niskie
- stosowanie E+P lub OC powoduje niewielki wzrost ryzyka powikłań
E - estrogen ; P - Progestageny ; OC - środki antykoncepcyjne
b) Kobiety aktualnie stosujące doustne E mają podobne ryzyko zakrzepicy żylnej jak kobiety nigdy nie
stosujące E  efekt zależny bardziej od wzrostu produkcji czynników krzepnięcia niż uszkodzenia naczyń
- ryzyko zanika w 2,4 lata po zaprzestaniu stosowania hormonów
III.
AHA (American Heart Association) zaleca przerwanie HT, gdy kobieta jest unieruchomiona (wskazana
profilaktyka)
Udar mozgu
I.
↑ częstości wystąpienia udaru mózgu w trakcie leczenia MHT i samymi estrogenami oraz w badaniach HERS
i WEST
- większość zdarzeń = udary mózgu nie zakończone zgonem
Badanie WHI 2008 r  wyniki po 3 latach od zaprzestania stosowania terapii estrogenowo-progestagennej
Ryzyko CHD, zmian zakrzepowo-zatorowych, udaru mózgu w grupie stosującej MHT wraca do wartości
wyjściowych i nie różni się znamiennie od grupy placebo
Nowotwory układu rozrodczego i oddechowego
I.
↑ ryzyka
Rozrostu endometrium i raka endometrium = leczenie kobiet po menopauzie samymi estrogenami
- progestageny mają działanie protekcyjne!  podawane okresowo bądź w sposób ciągły  76% redukcja
- ryzyko utrzymuje się do 10 lat od zakończenia MHT
II.
Raka jajnika (ale nieznamienny statystycznie)
III.
Raka piersi = długoterminowa HT
- dotyczy zwłaszcza kobiet po 60 r.ż., które są leczone przez okres dłuższy niż 5 lat
- ryzyko spada po zaprzestaniu MHT
IV.
Raka sutka = wzrost o 26% u kobiet z doustną MHT
- brak różnic w całkowitej śmiertelności ze wszystkich powodów łącznie
- Brak wzrostu ryzyka raka sutka u kobiet otrzymujących same estrogeny przez ok 7 lat
V.
Raka płuc
163
Poprawa jakości zycia = Korzyści terapii
Estrogeny poprawiają jakość życia poprzez
- eliminację uderzeń gorąca w nocy i przywracają prawidłowy sen
- poprawę pamięci i zdrowia psychicznego
- redukcje objawów depresyjnych (nawet u kobiet bez objawów menopauzy) = ↓ średni index depresji
- ↓ złamań szyjki kości udowej o 1/3
- ↓ wszystkich złamań o 24% ; ALE efekt ten zanika po zaprzestaniu MHT
- ↓ o 37% ryzyko wystąpienia raka okrężnicy (tylko MHT, w grupie stosującej same estrogeny - brak redukcji)
- uwolnienie czynnika TGFα, który pozwala zachować odpowiednią grubość i zawartość kolagenu w skórze u
kobiet po menopauzie
- redukcję nawrotu infekcji dróg moczowych TYLKO U OSÓB z częstymi infekcjami
Cukrzyca typu 2
I.
Leczenie przezskórne estradiolem ↓ stopień insulinooporności i hiperinsulinizm NIE ZMNIEJSZAJĄC
STĘŻENIA INSULINY NA CZCZO oraz korzystnie wpływa na gospodarkę węglowodanową
II.
W badaniach HERS kombinowana HT ↓ ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2
- stężenie glukozy na czczo zwiększało się w grupie otrzymującej placebo, ale pozostawało bez zmian w
grupie otrzymującej HT
- całkowite występowanie cukrzycy typu 2 wynosiło w grupie otrzymującej HT 6,2%, w porównaniu do 9,5%
w grupie placebo (HR 0,65)
Ten efekt działania JEST NIEWYSTARCZAJĄCY aby zlecać MHT w prewencji cukrzycy typu 2
III.
Terapia estrogenowa (CEE) z lub bez MPA może być związana z obniżonym ryzykiem wystąpienia cukrzycy
typu 2 niezależnie od BMI
- ten protekcyjny efekt nie ma związku z insulinoopornością i nie można go przekładać na inne preparaty
MHT
Podśumowanie MHT
1. MHT stanowi wciąż rozsądną terapię, jeżeli stosuje się je krótkotrwale w celu zniesienia objawów okresu
okołomenopauzalnego
2. Jest akceptowaną opcją dla relatywnie młodych (do 59 roku życia lub do 10 lat od menopauzy) i
zdrowych kobiet
3. Nie powinna być zalecana w prewencji chorób przewlekłych
4. Decyzja o rozpoczęciu MHT powinna być
- odniesiona do każdej kobiety indywidualnie
- wymaga wyważenia pomiędzy korzyściami wynikającymi z opanowania objawów wypadowych
menopauzy (jakość życia), jak i osobniczych czynników ryzyka, jak czas od menopauzy, ryzyko powikłań
zakrzepowo-zatorowych, chorób serca, udaru mózgu i raka piersi
- z powodu potencjalnego ryzyka wystąpienia raka piersi, płuc i jajnika podczas długotrwałego
stosowania MHT = terapia ta powinna być zakończona zaraz po ustąpieniu objawów wypadowych
związanych z menopauzą
164
Patofizjologia układu wydalniczego
Nerki
- parzyste narządy o kształcie fasoli
- położone na tylnej ścianie jamy brzusznej
- wymiary [dł/sz/gr]: 11-12 x 5-7,5 x 2,5-4 cm
- prawa nerka niżej o 1,5-2,5 cm od lewej
- cienka torebka łącznotkankowa
- ruchome oddechowo
W-wa zewnętrzna: kora nerki - kłębuszki nerkowe
W-wa wew: rdzeń nerki (pętle Henlego i kanaliki
zbiorcze, układ kielichowo-miedniczkowy
Nefron
- podstawowa jednostka funkcjonalna i strukturalna nerki
- ciałko nerkowe ; cewka nerkowa (cz. proksymalna, pętla Henlego, cz dystalna i cewka zbiorcza)
- ciałko nerkowe = torebka Bowmana + kłębuszek naczyń krwionośnych (kłębuszek nerkowy)
- ściana torebki Bowmana zb z nabłonka 1w o dużej przepuszczalności dla jonów, wody i innych substancji
drobno-cząsteczkowych
Działanie nefronu
- mocz pierwotny jest wytwarzany w mechanizmie ultrafiltracji
- czynne wydzielanie (sekrecja) do światła cewek: H, Na, K, Cl, kreatynina, urobilinogen, amoniak
- wchłanianie zwrotne (resorpcja): Na, K, glukoza, woda, białka, aminokwasy, witaminy
- reguluje on wydzielanie H2O i elektrolitów
Aparat przykłębuszkowy - mechanizm działania
1) ↓ ciśnienia w t. doprowadzającej = zmniejszony ładunek sodowy docierający do plamki gęstej/ kanalika
dystalnego
2) pobudzenie receptorów β-adrenergicznych w kom. aparatu przykłębuszkowego
3) ↑ sekrecji reniny  ↑ angiotensynogenu  angiotensyna I  angiotensyna II  aldosteron
4) Aldosteron  oddziałuje na cewkę dalszą  ↑ resorpcji sodu
5) Zwiększa się wydzielanie do światła cewki jonów potasowych i wodorowych
6) ↑ ciśnienia krwi
Układ RAA
- regulacja wolemii, gospodarki wodno-elektrolitowej, ciśnienia tętniczego
- patogeneza nadciśnienia tętniczego
- przebudowa naczyń, mięśnia sercowego (włóknienie)
- miażdżyca
Rola nerek
- prawidłowa praca nerek jest niezbędna do zachowania zdrowia
- znaczna rezerwa funkcjonalna = można żyć z jedną nerką
- stopień wydolności = stężenie kreatyniny i współczynnik przesączania kłębkowego (GFR)
Czynność regulacyjna nerek  słaba widoczność na zdjęciu :c (cztery punkty)
165
Funkcje nerek:
· wydalnicza – upośledzenie powoduje:
- zmniejszenie wytwarzania moczu pierwotnego, woda zatrzymywana jest w organizmie
- zwiększenie przepuszczalności błony filtracyjnej ⇨ białkomocz, krwinkomocz
- zatrzymanie Na+ i H2O w organizmie ⇨ obrzęki i zwiększone ciśnienie tętnicze
· endokrynna
- erytropoetyna: niedobór powoduje niedokrwistość
- witamina D3 – 1,25-dihydroksycholekalcyferol: zwiększa wchłanianie Ca w przewodzie
pokarmowym
· regulacyjna
- ciśnienie tętnicze
- gospodarka wodno-elektrolitowa
- gospodarka kwasowo-zasadowa
Upośledzenie czynności wydzielniczej nerek
Zmniejszenie wytwarzania moczu pierwotnego → zatrzymanie wody w organizmie → obrzęki i ↑ RR.
Regulacje gośpodarki wodno-elektrolitowej
Regulacja objętości wydalanego moczu
1) Mała ilość spożywanych płynów  ↓objętości krwi
2) ↑ ciśnienia osmotycznego
3) Pobudzenie receptorów osmotycznych w podwzgórzu  uwalnianie ADH
4) ↑ przepuszczalności ścian kanalików zbiorczych
5) ↑ wchłanianie wody  mniejsza objętość moczu
Regulacja poziomu sodu
Zbyt duża ilość sodu → ↑ RR → ↓wydzielania reniny w komórkach aparatu przykłębuszkowego →
↓angiotensyny → ↓aldosteronu → ↓resorpcji (reabsorbcji) sodu w cewkach → ↑ wydalania sodu
Przewlekła choroba nerek - ↓ ilości czynnego miąższu → upośledzenie wydalania sodu → obrzęki, ↑RR.
Regulacja poziomu potasu
Zbyt duża ilość potasu → ↑sekrecji w cewkach → ↑wydalania z moczem.
Zbyt mała ilość potasu → ↓sekrecji w cewkach → ↓wydalania z moczem → ↑K w organizmie
Upośledzenie wydalania potasu → hiperkaliemia → objawy kliniczne: parestezje, mrowienia, zwolnienie
czynności serca.
Rola nerek w gospodarce kwasowo-zasadowej
– resorpcja wodorowęglanów w cewce bliższej
– wydalanie jonów wodorowych pod postacią kwaśności miareczkowej w świetle cewki Na2HPO4
 Kwaśność miareczkowa (w świetle cewki Na2HPO4  NaH2PO4 a zwrotnie wchłania się NaHCO3)
 Amoniak (NH3  NH4+)
166
Regulacja ciśnienia
Regulacja przez układ renina – angiotensyna - aldosteron.
1) Renina jest wytwarzana przez aparat przykłębuszkowy w nerkach.
2) Angiotensyna II zwęża naczynia i aktywuje ukł. współczulny powodując ↑ wydzielania wazopresyny i
↑RR.
3) Aldosteron działa na cewkę powodując ↑ wchłaniania sodu, ↑ resorpcji wody, ↑RR, powoduje
wydzielanie do światła cewki potasu.
Czynnośc wewnątrzwydzielnicza nerek
Nerki wytwarzają
- reninę, prostaglandyny (PG), EPO, aktywną wit D3 i kalikreinę
- pobudzają inne narządy do wydzielania: aldosteronu, ADH, ANP (przedsionkowego czynnika
natriuretycznego) i PTH
Erytropoetyna - hormon glikoproteinowy wytwarzany w 90% w komórkach śródmiąższowych naczyń
włosowatych kory nerek
- Główny bodziec = niedobór tlenu w tkance nerkowej  pobudza erytropoezę w szpiku/ nasila syntezę
hemoglobiny/ przyspiesza uwalnianie retikulocytów ze szpiku
Niedobór EPO = niedokrwistość
Nerki jako źródło aktywnych metabolitów wit.D3
W nerkach 1,25-dihydroksycholekalcyferol → ↑ wchłaniania wapnia w jelitach → ↑ mineralizacji kości.
Przewlekła choroba nerek ↓ ilości czynnego miąższu → ↓produkcji 1,25(OH)2D3 → ↓wchłaniania wapnia
w jelitach → hipokalcemia i hiperfosfatemia → wtórna nadczynność przytarczyc → zmiany w kościach
(osteodystrofia nerkowa).
167
Ocena funkcji nerek - śtęzenie kreatyniny
1.
2.
3.
4.
Kreatynina powstaje w mięśniach podczas przemian metabolicznych
Przefiltrowana przez kłębki nerkowe ulega całkowitemu wydaleniu z moczem
Nie podlega wchłanianiu zwrotnemu
Zwiększone st kreatyniny w surowicy krwi świadczy o pogorszeniu czynności nerek
- może ono mieć charakter ostry i przejściowy = mówi się wówczas o ostrej niewydolności nerek lub
- może być trwałe, postępujące - przewlekła niewydolność nerek
5. Na podstawie stężenia kreatyniny oblicza się wskaźnik sprawności nerek = GFR
Kreatynina
 Do oceny prawidłowej funkcji mierzy się stężenie kreatyniny (norma = 0,4-1,1 mg%) lub mniej czuły test
oznaczania stężenia mocznika.
 Do oceny ilościowej funkcji – klirens kreatyniny (objętość osocza zawierająca kreatyninę w ilości
wydalanej z moczem w ciągu minuty = wielkość przesączania kłębkowego [ml/min]
- wartość przelicza się na powierzchnię ciała (norma = 60 ml/min/m2)
C = U x V/ P
U - st kreatyniny w moczu w mg% ; V - ilość moczu w ml/min ; P - st kreatyniny w osoczu w mg%
Mocznik
- końcowy metabolit przemiany białkowej
- jego stężenie zależy od:
 Czynności wydalniczej nerek
 Podaży białek w pokarmach
 Rozpadu endogennych białek w organizmie
 Norma: 15-40 mg%
eGFR - szacunkowy współczynnik filtracji kłębuszkowej
GFR =
(
)
x Ws
W - wiek w latach ; M - masa ciała ; Sk - st kreatyniny (ml/min) ; Ws - wskaźnik płcu (M = 1; K = 0,85)
Norma GFR  M = 130 ml/min/1,73 m2 ; K = 115 ml/min/1,73 m2
168
Symptomatologia objawow klinicznych związanych z
chorobami nerek
- często przebieg bezobjawowy
- bóle = okolica lędźwiowa, wzdłuż przebiegu moczowodu
- zaburzenia w oddawaniu moczu = zmiana ilości, zmiana zabarwienia/ przejrzystości moczu
- stany gorączkowe
- objawy ze strony innych układów = nadciśnienie tętnicze, obrzęki, niedokrwistość, zmęczenie, apatia
Zaburzenia ilości wydalanego moczu
 Poliuria > 2l / dobę
 Oliguria < 500 ml/ dobę
 Anuria < 200 ml/ dobę
Ból w chorobach układu moczowego
- kolka nerkowa
- zapalenie odmiedniczkowe nerek = ostre/
przewlekłe
- zapalenia pęcherza
- zapalenia cewki moczowej
- przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek
Ostra niewydolność nerek
Nagłe zaburzenie czynności wydalniczej narządu moczowego → spada filtracja w nefronach, ale nie
zmniejsza się liczba nefronów  zatrzymanie produktów metabolizmu, które w normalnych warunkach są
wydalane z moczem (woda, związki azotowe, H+, K+).
Patogeneza
Utrata zdolności wytwarzania moczu  zaburzenia gospodarki wodnej (obrzęki) i kwasowo-zasadowej
(kwasica)
Brak czynności wewnątrzwydzielniczej nerek
Przyczyny:
 przednerkowe
- stany prowadzące do nagłego zmniejszenia ilości krwi krążącej → ↓przesączania kłębuszkowego
→ zatrzymanie toksycznych produktów przemiany materii
- krwotoki
- zmniejszony dowóz płynów np. przed
- rozległe rany, urazy
operacjami
- wymioty, biegunka
- wewnątrzustrojowe przemieszczanie płynów = niedrożność jelit, zapalenie otrzewnej,
wodobrzusze
- wstrząs, posocznica
- ostra niewydolność lewej komory
 nerkowe
- ostre stany zapalne nerek
o ostre odmiedniczkowe zapalenie
nerek
o ostre kłębuszkowe zapalenie
nerek
o martwica brodawek nerkowych
o przedłużająca się ostra
przednerkowa niewydolność
nerek
-
czynniki alergiczne i toksyczne ⇨
uszkodzenie, martwica cewek
nerkowych
o środki kontrastowe
o antybiotyki, pestycydy, grzyby
o rozpuszczalniki organiczne, sole
ciężkie
o hiperkalcemia
o choroby nowotworow
169
 czynniki pozanerkowe (mechaniczne, zaporowe) ⇨ zamknięcie światła moczowodów lub cewki
moczowej
- mechanicznie zatykające światło moczowodów lub cewki moczowej JEDYNEJ czynnej nerki
- zaburzenia odpływu moczu = upośledzone wydalanie moczu.
- Skrzepy krwi, kamica nerkowa, podwiązanie moczowodów,
- guzy uciskające z zewnątrz na moczowód = rak macicy, rak gruczołu krokowego;
- zamknięcie cewki przez guzy pęcherza moczowego, zwężenie wrodzone
Objawy ONN
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
skąpomocz (<500ml/dobę) lub bezmocz (<200 ml/d)  przewodnienie organizmu lub u 15%
chorych normalna objętość moczu / poliuria
↑ kreatyniny, mocznika, azotu pozabiałkowego, hiperkaliemia
kwasica metaboliczna, kwasiczy oddech Kussmaula
rozdrażnienie lub senność
brak łaknienia, nudności
senność, dezorientacja
bóle głowy, brzucha
zaburzenia snu
wzmożone pragnienie
kwasiczy oddech Kussmaula
Cechy odwodnienia = sucha skóra, śluzówki; zapadnięte gałki oczne, ostre rysy twarzy, spadek ciśnienia,
tachykardia  nadciśnienie tętnicze ; niewydolność lewokomorowa; obrzęki
Badania laboratoryjne i obrazowe w ostrej niewydolności nerek
o
o
o
↑ kreatynina, mocznik
Kwasica metaboliczna
Hiperkaliemia
o
o
o
USG nerek - obrzęknięte nerki w niewydolności nerkowej
Złogi w drogach moczowych
Powiększenie prostaty
o
Badania ogólne moczu
- krew, białko = pierwotna choroba nerek
- komórki nabłonkowe, wałeczki nabłonkowe = ostra martwica cewek nerkowych
- leukocyty, wałeczki białokrwinkowe = ostre śródmiąższowe zapalenie nerek
- wałeczki czerwonokrwinkowe = ostre kłębuszkowe zapalenie nerek
Przewlekła niewydolność (choroba) nerek
Zespół chorobowy, następstwo postępującego niszczenia wszystkich struktur nerek przez przewlekły
proces chorobowy (utrata czynnych nefronów) lub upośledzona funkcja nerek
- zaburzenia czynności nerek > 3 m-ce
- istotny wpływ na zdrowie
- GFR < 60 ml/min/1,73 m2 pow ciała przez > 3 m-ce z uszkodzeniem nerek lub bez uszkodzenia
nerek
- wielkość filtracji nerkowej w krańcowym okresie niewydolności nerek wynosi około 1-2 ml/min
- w Polsce choruje ok. 2,4 mln osób
170
Przyczyny PNN
Najczęstsze
1. Cukrzycowa choroba nerek (nefropatia cukrzycowa)
2. Pierwotne kłębuszkowe zapalenie nerek
3. Uszkodzenie nerek w wyniku nadciśnienia tętniczego (nefropatia nadciśnieniowa) i miażdżycy
(nefropatia niedokrwienna)
4. U dzieci: wrodzone lub nabyte wady układu moczowego powodujące niedomogę czynności nerek
Rzadsze
5. Choroby śródmiąższowe nerek (Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek)
6. Nefropatie: cukrzycowa , toczniowa, skrobiawicza
7. Kamica i uszkodzenie nerek wywołane innymi przeszkodami w odpływie moczu
8. Wielotorbielowate zwyrodnienie nerek
9. Jatrogenne: stosowanie przewlekle leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych
Nadciśnienie tętnicze






Mniejsza ilość nefronów
Zaburzenia natriurezy
↑ aktywności układu RA
↑ wrażliwości cewek na działanie mineralokortykoidów = zwiększona reabsorbcja cewkowa sodu
↑ opór naczyń doprowadzających do kłębuszka nerkowego
Zaburzenia równowagi cewkowo-kłębuszkowej
Skutki PNN
1. Upośledzenie czynności wydzielniczej nerek
- zmniejszenie wytwarzania moczu pierwotnego  zatrzymanie wody w organizmie  obrzęki/↑ RR
2. ↓ ilości czynnego miąższu
- upośledzone wydalanie K+ przez nerki  hiperkaliemia
Objawy kliniczne: parestezje, mrowienia, zwolnienie czynności serca
- upośledzone wydalanie jonów H+  zatrzymanie ich w org  kwasica metaboliczna
Objawy kliniczne: kwasiczy oddech Kussmaula (szybki i głęboki)
- ↓ produkcji 1,25 (OH)2D  ↓ wchłaniania Ca w jelitach  hipokalcemia  wtórna nadczynność
tarczycy  zmiany w kościach (osteodystrofia)
- ↓ EPO  przewlekła niedokrwistość  ↓ siły fizycznej, apetytu, zmniejszenie jakości życia
3. ↓ przesączania kłębkowego
- niedostateczne wydalanie produktów przemiany materii  ↑ stężenie kreatyniny, mocznika,
fosforanów
 zatrzymany w ustroju mocznik rozkłada się pod wpływem ureazy na amoniak, który drażni błonę
śluzową żołądka
- niedostateczne wydalanie jonów H+  kwasica metaboliczna
- ↓ EPO
171
Stadia niewydolności nerek
Stadium
nefrolog
1
GFR
> 90
2
60-89
3
4
5
30-59
15-29
< 15
Opis
Uszkodzenie nerek z prawidłowym
GFR
Uszkodzenie nerek z niewielkim
upośledzeniem GFR
Umiarkowane upośledzenie GFR
Umiarkowane upośledzenie GFR
Niewydolność nerek
Polski odpowiednik
Uszkodzenie nerek (albuminuria,
krwinkomocz)
Utajona niewydolność nerek
Wyrównana niewydolność nerek
Niewyrównana niewydolność
Schyłkowa niewydolność (mocznica)
Przebieg
Stadium 2
- czynność narządu jest nieznacznie upośledzona pomimo redukcji miąższu o ponad 50%
- nerki zachowują wszystkie funkcje, które są niezbędne do utrzymania stałości środowiska wewnętrznego
ustroju
- główne objawy: chwiejne lub utrwalone nadciśnienie tętnicze
- N kreatynina w normie
Stadium 3
- czynne jest 25-50% miąższu
- objawy: wzmożone pragnienie, wielomocz i nocne oddawanie moczu, nadciśnienie tętnicze, niedokrwistość
- ↑ kreatynina, mocznik, kwas moczowy w surowicy krwi podwyższone
Stadium 4
- czynne jest około 20-25% miąższu
- objawy: nasilone, anemia, zaburzenia gospodarki Ca-P, kwasica metaboliczna
- ↑↑ kreatynina, mocznik w surowicy krwi kilkakrotnie podwyższone
Stadium 5 = Mocznica
- czynne kilka % miąższu
- chory umiera w ciągu kilku tygodni lub miesięcy
- objawy:











Ogólne osłabienie, uczucie stałego zmęczenia i zaburzenia snu
Trudności z koncentracją, apatia
Skóra szarożółta, sucha i złuszczona
Uogólnione obrzęki
Objawy z przewodu pokarmowego = brak łaknienia, nudności, wymioty, biegunki i krwawienia,
niekiedy ciężkie krwotoki
Niewydolność krążenia = nadciśnienie tętnicze i uszkodzenie mięśnia serca przez toksyny
mocznicowe
Zaburzenia rytmu serca bezpośrednio zagrażające życiu
Zaburzenia krzepnięcia krwi
Zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej
Zaburzenia przemiany białkowej, węglowodanowej i tłuszczowej
Upośledzeniu ulega czynność gruczołów dokrewnych = nieprawidłowe miesiączkowanie, osłabiony
popęd płciowy, impotencja
172
Objawy laboratoryjne




↑ stężenia kreatyniny, mocznika, potasu
Kwasica metaboliczna
Albuminuria = wczesny objaw PChM < 30 mg < 300 mg
Białkomocz, ryzyko powikłań > 300 mg
U pacjentów z cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym (NT)  wskaźnik albumina/ kreatynina (ACR)
Stany pogarszające czynność nerek u chorych z PNN











Zakażenia
Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
Hipowolemia (odwodnienie, hiponatremia)
Złośliwa faza NT
Gwałtowne obniżenie RR
Niewydolność krążenia
Czynniki nefrotoksyczne
Hiperkalcemia
Hipokaliemia
Kwasica metaboliczna
Hiperurykemia
Zakażenia układu moczowego
– częściej chorują kobiety
– dotyczy wszystkich struktur układu moczowego od cewki moczowej do miedniczek nerkowych
– aby stwierdzić zakażenie - dwie próbki z bakteriurią znamienną - 10.000/ml w drodze nakłucia
nadłonowego
Postacie kliniczne
 Bezobjawowy bakteriomocz
 zapalenie pęcherza moczowego
 zapalenie cewki moczowej
 odmiedniczkowe zapalenie nerek
 ropień nerki i posocznica
Etiologia
· E. coli (75-80%)
· bakterie Gram(-): Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas
· bakterie Gram (+): paciorkowiec kałowy, gronkowiec biały
· zakażenia grzybicze
Czynniki sprzyjające zakażeniom
· zabiegi instrumentalne (cewnikowanie)
· zastój moczu
· przerost gruczołu krokowego
· nietrzymanie moczu
Przebieg zależy od czynników takich jak:
– odporność pacjenta
– prawidłowa budowa ukł. moczowego
– właściwości drobnoustrojów.
·
·
·
·
cukrzyca
kamica nerkowa
wielotorbielowate zwyrodnienie nerek
stosowanie leków immunosupresyjnych
Badania laboratoryjne
– badanie ogólne moczu (bakteriomocz z
posiewem)
– badanie morfologii z liczbą białych krwinek, OB
– USG jamy brzusznej, urografia, badanie izotopowe (DMSA)
173
Zapalenie cewki moczowej
Objawy
– pieczenie, ból, częstomocz, wydzielina ropna z cewki
Powikłania
– zakażenie drogą wstępującą, odmiedniczkowe zapalenie nerek
Zapalenie pęcherza moczowego
- częstomocz
- bolesne parcie na mocz
- ból w okolicy nadłonowej
- krwinkomocz
- ropomocz
- bakteriomocz
- leukocyturia
- ↑OB.
Odmiedniczkowe zapalenie nerek
• stan zapalny miąższu nerki i miedniczki nerkowej wywołany stanem bakteryjnym - gorączka
• zapalenie ostre lub przewlekłe
• obrzmienie zapalne nerek - ból w okolicy lędźwiowej
• ↓przesączania kłębuszkowego, obrzęki, nadciśnienie, bóle głowy
• krwinkomocz, białkomocz
• ↑kreatyniny i mocznika
• kwasica metaboliczna, hiperkaliemia
Powikłania
• wodonercze
• roponercze
• ropień przynerkowy
• niewydolność nerek
Rak jasnokomórkowy nerki
• szerzy się w kierunku miedniczki nerkowej, nacieka otaczające tkanki, węzły chłonne. Może
wrastać do żyły nerkowej i do żyły głównej dolnej
• objawem jest krwiomocz lub krwinkomocz, w miejscu nerki wyczuwalny guz, bóle, okresowe
gorączki.
Zwyrodnienie wielotorbielowate nerek
• uwarunkowane genetycznie
• w 70% przypadków ↑RR, bo ↑ reniny
• ból przewlekły w nadbrzuszu
• krwiomocz
• rozpoznanie - badanie USG
174
Stany zagrożenia życia w endokrynologii
Porównać z nowym skryptem!
Przełom tarczycowy - hipermetaboliczny
Przełom hipometaboliczny
Przełom nadnerczowy
Przełom hiperkalcemiczny
Przełom hipokalcemiczny
Endokrynologiczne stany zagrożenia życia występują rzadko, gdy jednak do nich dochodzi najważniejsze jest szybkie postawienie
diagnozy. Ze względu na banalność objawów: nudności, wymioty biegunka, często myśl o rozpoznaniu zaburzenia
endokrynologicznego przychodzi dopiero wtedy, gdy chory jest w stanie krytycznym.
Przełom tarczycowy
Hipo i hipermetaboliczny. Są stanami diametralnie różnymi.
Objawy
Zaburzenia psychiczne
Zaburzenia termoregulacji
Czynniki wywołujące - elementy wspólne.
Przełom hipermetaboliczny
Definicja
Zagrażające życiu powikłanie nadczynności tarczycy
Jest to nasilenie objawów nadczynności tarczycy, które rozwija się w trakcie lub po: operacji, porodzie, radioterapii, objawia
się ↑ciepłoty ciała, częstoskurcz, niewydolność krążenia, odwodnienie, zaburzenia w OUN
Zagrażający życiu stan nadczynności tarczycy, w którym dochodzi do niewydolności szeregu narządów i układów głównie
krążenia, pokarmowego i OUN.
Czynniki inicjujące
Zabieg chirurgiczny (jakikolwiek)
Podawanie dużej dawki jodu aktywnego w ciężkiej nadczynności
Nagłe przerwanie leczenia tyreostatykami
Podanie kontrastu jodowego
Intensywne badania pooperacyjne tarczycy
Zakażenia bakteryjne lub wirusowe
Duży uraz fizyczny
Ostry stan emocjonalny
Poród - zawał serca
Zatorowość płucna
Niewyrównana cukrzyca
Hipoglikemia
Udar mózgu.
Występuje zarówno u chorych na chorobę Basedowa, jak i w przypadkach wola guzowatego. Rozwija się nagle w ciągu godzin lub
kilku dni. Dotyczy 1-2% chorych hospitalizowanych. Śmiertelność z powodu przełomu tarczycowego to 10-75%.
Patogeneza
Nieznana. Należy brać pod uwagę
Gwałtowne uwolnienie hormonów z tarczycy w wyniku

Operacji tarczycy

Intensywnego badania palpacyjnego

Przerwania leczenia tyreostatykami

Duża dawka preparatów jodowych
Zmniejszenie wiązania się hormonów tarczycy z białkami nośnikowymi (głównie TBG)

U chorych po strumektomii

U chorych z infekcją bakteryjną

U chorych z niewyrównana cukrzycą (z kwasicą ketonową)
Udział ukł. Współczulnego

Zwiększenie ilości i wrażliwości receptorów dla katecholamin
Upośledzenie procesów utlenowania komórek

↑ lipolizy i stężenia wolnych kwasów tłuszczowych we krwi

↑ zużycia tlenu i produkcji ciepła w organizmie.
Objawy
↑ ciepłoty ciała 38-41 °C
175
-
Zaczerwienienie tułowia i twarzy
Częstoskurcz nadkomorowy, nadkomorowy, najczęściej > 150/min
Nadkomorowe zaburzenia rytmu serca, migotanie przedsionków
Niewydolność krążenia
Nudności, wymioty, biegunka, odwodnienie, żółtaczka
Niepokój, pobudzenie psychoruchowe, objawy psychotyczne, senność, śpiączka.
Jeżeli stan chorego (psychiczny) jest prawidłowy nie można rozpatrywać przełomu tyreotoksycznego ani śpiączki w obrzęku
śluzowatym. Jeżeli temperatura ciała jest prawidłowa przełom lub śpiączka są wykluczone.
WYJĄTEK: Chory z zaawansowaną niedoczynnością tarczycy i jednoczesnym zakażeniem temperaturę ciała może mieć prawidłową.
Badania dodatkowe
↑całkowitych i wolnych hormonów tarczycy oraz spadek TSH.
WYJĄTEK: U chorych z ciężkimi chorobami współistniejącymi np. cukrzyca, stężenie T3 może być obniżone
Hiperglikemia
Leukocytoza
↑Ca w surowicy
↑aminotrasferaz i bilirubiny
↑fosfatazy alkalicznej
↑kortyzolu w surowicy
Inne badania: Rtg płuc, posiew moczu, krwi, plwociny w celu poszukiwania innych źródeł zakażenia.
Przełom hipometaboliczny
Rzadki, ale bardzo poważne powikłania, najczęściej długotrwałej, nierozpoznanej i nieleczonej lub leczonej w sposób niewystarczający
niedoczynności tarczycy. Do stanu tego dochodzi podczas trwania niezwiązanej z tarczycą choroby lub powodowaniem środków
działających depresyjnie na OUN.
Czynniki inicjujące
Infekcje np. zapalenie płuc
Zastoinowa niewydolność krążenia
Znieczulenie ogólne i zabieg operacyjny
Leki - uspakajające, narkotyki, antydepresyjne
Ekspozycja na zimno.
Objawy
Objawy niedoczynności

Ogólne spowolnienie

Senność

Zaparcia

Suchość skóry i nadmierne jej rogowacenie w okolicy kolan i łokci

Obrzęk śluzowaty wypadanie włosów

Bradykardia

Powiększenie sylwetki serca

↑RR

Osłabienie odruchów ścięgnistych

Śpiączka

Hipotermia

Hipowentylacja z hiperkapnią i hipoksemią → kwasica oddechowa
Objawy laboratoryjne
Brak korelacji stężenia hormonów i objawów klinicznych
↓stężenia obwodowych hormonów tarczycy
↑TSH
Rzadko ↓ kortyzolu
Hipoglikemia
Hiponatremia
Kwasica oddechowa
↑cholesterolu całkowitego, LDL, TG
Niedokrwistość
W EKG niski woltaż zespołu komorowego QRS, bradykardia.
Przełom nadnerczowy
Ostra niewydolność kory nadnerczy to zagrażający życiu stan dysproporcji pomiędzy zapotrzebowaniem organizmu na hormony kory
nadnerczy a możliwością sekrecyjną w tym zakresie.
Przyczyny
Nagły ↑ zapotrzebowania na glikokortykosteroidy u chorych z przewlekłą niedoczynnością kory nadnerczy
Zabieg operacyjny
Ciężkie zakażenia
176
Urazy, oparzenia
Zatrucie pokarmowe
Długotrwałe głodzenie
Duży wysiłek fizyczny
Ekspozycja na ciepło
Uraz okołoporodowy u noworodków
Posocznica meningokokowa u dzieci
Obustronna zakrzepica żył nadnerczowych np. po porodzie
Długotrwałe leczenie lekami przeciwzakrzepowymi.
Objawy;
Osłabienie
Brak apetytu, niedobór masy ciała
Przebarwienia skóry
Bóle brzucha, nudności i wymioty
Biegunka, gorączka
↓RR
W ciężkim stanie: drgawki, hipotermia, wstrząs, śpiączka.
Objawy laboratoryjne
Hiponatremia
Hipochloremia
Hiperkaliemia
Kwasica metaboliczna
Hipoglikemia
Hiperkalcemia
Eozynofilia, limfocytoza
Na ogół niskie stężenie kortyzolu we krwi.
Przełom hiperkalcemiczny
Stan zagrożenia życia, gdy zwiększonemu stężeniu wapnia we krwi (powyżej 3,5 mmol/l) towarzyszy ↑ objętości płynów krążących,
zaburzenia świadomości oraz zaburzenia rytmu serca. Najczęstszą przyczyną hipokalcemii jest nowotwór, rzadziej choroby przytarczyc
Przyczyny
Nowotwory 70%
Pierwotna nadczynność przytarczyc 20%
Inne np. niekontrolowane podawanie wit. D3 i wit. A
Objawy
Polidypsja - wzmożone pragnienie
Poliuria
Nudności, wymioty, zaparcia, bóle brzucha
↑temp. ciała
Zaburzenia rytmu serca
Niedrożność porażenna jelit
Odwodnienie hipertoniczne
Wstrząs
Zaburzenia świadomości, śpiączka.
Objawy laboratoryjne
Hiperkalcemia >3,5mmol/l 14mg%
Hipofosfatemia
Hipokaliemia
Kwasica metaboliczna
Cechy odwodnienie ↑Ht, hipernatremia.
Przełom hipokalcemiczny
Przyczyny
Idiopatyczne: wrodzone i autoimmunologiczne
Pooperacyjne → po strumektomii, po operacyjnym leczeniu nadczynności przytarczyc, leczeniu jodem radioaktywnym lub
Rtg
Po wielokrotnym przetaczaniu krwi (łączenie się cytrynianów z Ca)
Ostre zapalenie trzustki
Krzywica
Znaczna hipomagnezemia np. u alkoholików
Objawy
Napad tężyczkowy(skurcz mm. palców, nadgarstka, stopy, mm. krtani)
Zaburzenia zachowania
Drętwienie i parestezje, okresowe bolesne kurcze mięśni
Zespół subtężyczkowy
Objawy Chwostka i Trousseau'a
177
Zaćma patologiczna
Zwapnienie w tkankach miękkich
Objawy laboratoryjne
Ca w surowicy znacznie obniżone
Fosforan w surowicy podwyższony lub w normie
↓PTH w surowicy
↓1,25(OH)D
Fosfataza alkaliczna w normie
↓Ca w moczu
↓lub norma Mg w surowicy
W EKG wydłużony odstęp QT spowodowany wydłużeniem odcinka ST.
178
AIDS
Porównać z wykładem!
Rys historyczny
1981 - pierwsze przypadki zapalenia płuc wywołane przez Pneumocystis carini
1982 - wprowadzenie nazwy AIDS
1983 - izolacja wirusa LAV (lymphadenopathy asociated virus)
1984 - izolacja wirusa
Epidemiologia
do1997r zarejestrowano 1,5 min chorych
zakłada się, że do tego czasu zachorowało 8 min, a zmarło 6 min osób
ocenia się, że jest 28 min osób zakażonych
1981 - pierwsze zachorowania w Polsce
Grupy zwiększonego ryzyka
Homoseksualiści i biseksualiści 70%
Narkomani
Prostytutki i promiseksualiści - osoby często zmieniające partnerów
Osoby chore na choroby weneryczne
Chorzy na hemofilię
Osoby, którym często przetacza się krew
Dzieci matek zakażonych.
Przekazanie zakażenia
Przez błonę śluzową
Uszkodzoną skórę
Przetaczanie zakażonej krwi i jej pochodnych
z chorej matki na płód-30%
Sztuczna inseminacja zakażonym nasieniem.
Wirus obecny jest w
Krew
Narządy np. do przeszczepów
Nasienie
Wydzielina pochwy i szyjki macicy
Mleko kobiety- mało
Ślina - mało
Łzy - mało
Mocz i stolec hipotetycznie.
Okres inkubacji
Czas do wystąpienia wiremii - 1-3 tyg.
Od zakażenia do objawów-1-8 tyg.
Od zakażenia do serokonwersji- 6-8 tyg.
Czas do wystąpienia jakichkolwiek objawów klinicznych-1 tydz. do co
Czas do rozwinięcia się AIDS- od 6 m.-cy do wielu lat, u dzieci od urodzenia.
Wirus HIV1 i HIV2
Human immunodeficiency virus
HIV 1 i 2 wykazują podobieństwo strukturalne 40%
Posiadają enzym REWERTAZĘ oraz INTEGRAZĘ przy pomocy tych enzymów replikują materiał genetyczny z RNA na DNA.
Integraza umożliwia wbudowanie DNA w genom gospodarza
Wykazują tropizm do limfocytów
Głównym receptorem dla HIV jest CD4 - fenotypowo cecha dojrzałego limf. CD4 – Th
Wykazują potencjał onkogenny.
Mechanizm zakażenia wirusem
Utworzenie kompleksu z powierzchnią komórki permisywnej (cząsteczka CD4)
Przechodzenie HIV do cytoplazmy (aktywna endocytoza)
„rozebranie" wirusa z otoczki
179
-
Odwrotna transkrypcja (RNA→ DNA)
Integracja- włączenie DNA w genom gospodarza - prowirus
Replikacja - wytworzenie na matrycy prowirusa mRNA i synteza białek HIV
Wbudowanie wirionu w błonę komórkową na drodze egzocytozy.
Komórki wrażliwe na zakażenie HIV
Limfocyty CD4 (Th)
Monocyty / makrofagi
Nabłonkowe komórki Langerhansa
Dendrytyczne kom. folikularne
Mikroglej, astroglej, oligodendroglej
Komórki siatkówki, szyjki macicy, jelita grubego.
Immunopatogeneza
Limfocyty T
↓ odpowiedź proliferacyjna na mitogeny, antygeny rozpuszczalne i kom. allogeniczne
↓ wytwarzania limfokin (Il-2, INF-γ) w odpowiedzi na antygen
↓ aktywności cytotoksycznych limf.T
Limfocyty B
Samoistna proliferacja (namnażanie) limf.B
Poliklonalna hipergammaglobulinemia
Zaburzona odpowiedź na wzbudzoną mitogenami, antygenami zdolności do wydzielania immunoglobulin
Monocyty i makrofagi
Upośledzenie chemotaksji
Upośledzenie zależnej od monocytów proliferacji kom.T
↓ aktywność przeciw drobnoustrojom
↓ proliferacji kom.T
Komórki pamięci;
Utrata zdolności do rozpoznania antygenów, z którymi organizm zetknął się w przeszłości
Komórki NK
Zaburzenie aktywności cytotoksycznej (mediatora cytotoksyczności)
Funkcje limf. CD4- pomocniczych
Rozpoznanie obcego antygenu przedstawionego przez makrofagi
Pobudzenie proliferacji limf.B i ich różnicowania w kom. plazmatyczne
Indukcja kom. CD8 - cytotoksyczno-supresorowych do rozpoznania antygenów na
Powierzchni błon komórkowych
Pobudzenie aktywności komórek supresorowych
Pobudzenie proliferacji kom. pamięci immunologicznej
Pobudzenie fagocytozy
Aktywacja cytotoksycznych kom. NK.
Definicja i klasyfikacja
AIDS nie jest osobną jednostką chorobową. Stanowi zespół objawów lub jednoczesne występowanie objawów wielu chorób
pojawiających się w wyniku zaburzenia odporności. Jest końcowym stadium zakażenia HIV, występującym z reguły po wielu latach do
zakażenia.
Kryteria laboratoryjne
Kryteria kliniczne
Limfocyty Th (CD4)
A
B
C
>500μl >29%
A1
B1
C1
200-499μl 14-28%
A2
B2
C2
<200μl <14%
A3
B3
C3
A
Bezobjawowa, ostra (pierwotna) infekcja HIV (ostra choroba retrowirusowa) lub PGL- persistent generalised lymphadenopathy.
B
Choroba objawowa i stany nienależące do A lub C
Kandydoza
Leukoplakia włochata
Dysplazji i rak szyjki macicy in situ
180
-
Nawracający półpasiec
Plamica małopłytkowa.
C
Choroby wskaźnikowe AIDS.
Kryterium rozpoznania AIDS w Europie są wyłączne stadia C1-C3. W USA również A3 i B3 (niezależnie od stadium klinicznego).
Choroby wskaźnikowe AIDS (2001 r)
Kandydoza przełyku, oskrzeli lub płuc
Inwazyjny rak szyjki macicy
Kokcidiomykoza pozapłucna
Kryptokokoza pozapłucna
Kryptosporydioza z biegunką trawiącą >1 m.-ca
Cytomegalia narządowa (z wyjątkiem wątroby, śledziony i węzłów chłonnych)
Opryszczka HSV skórna lub na błonach śluzowych trwająca > 1m.-c,
Zapalenie oskrzeli, płuc lub przełyku
HIV- demencja
Histoplazmoza pozapłucna
Zespół wyniszczenia
Biegunka w przebiegu izosporozy >1 m.-ca
Mięsak Kaposiego
Chłoniak nieziarniczy z limf. B
Gruźlica płuc prosówkowa oraz pozapłucna
Nokardioza
Mykobakterioza
Rozsiana pneumocystowe zapalenie płuc
Nawracające bakteryjne zapalenia płuc, co najmniej 2x w roku
Postępujące wieloogniskowe leukoencefalopatie
Nawracająca, uogólniona salmonelloza
Toksoplazmoza narządowa
Ostra choroba retrowirusowa ARD
Objawy u 20% zainfekowanych - związane są z wystąpieniem wiremii. Można wykryć antygen w surowicy
Objawy występują po 1-6 tyg. po zainfekowaniu
Utrzymują się przez 1-2 tyg., mogą być nawroty po 3 tyg. do 3 m-cy
Objawy przypominają mononukleozę: gorączka, potliwość, senność, złe samopoczucie,
Bóle stawów i mięśni, bóle gardła poprzedzające powiększenie węzłów chłonnych, ↑ limf. CD8, ↓ wskaźnika CD4/CD8.
PGL
-
Powiększenie węzłów chłonnych o średnicy >1 cm, w co najmniej dwóch okolicach ciała
Utrzymujące się >3 m.-cy (bez węzłów pachwinowych)
Najczęściej węzły karkowe 85%, przyuszne, w dołkach łokciowych 50%
Niebolesne o wzmożonej spoistości, twarde, powiększone symetrycznie
U 30% w wywiadzie ARD
U 30% splenomegalia
U 10-30% zakażonych HIV z objawami PGL w ciągu 5 lat rozwija się AIDS.
Zakażenie bezobjawowe
Trwa z reguły kilka lat - ok. 10
Jest to okres zakaźny
Objawy laboratoryjne

Nieswoiste: ↓ limf. CD4-pomocniczych, ↑ limf. CD8, niedokrwistość, leukopenia, neutropenia, trombocytopenia, ↑
OB, hipergammaglobulinemia, hiper IgA, ↓ INF-γ, ↓ aktywności limfocytów na czynniki mitogenne, ↑ stężenia
neopteryny
Swoiste

↓ miana przeciwciał przeciw HIV,

↑ antygenu HIV
Wyniki dodatnie i ujemne uznaje się za ostateczne, wątpliwe - po kilku tygodniach lub miesiącach kolejna próba
W 10% przypadków dodatnich badań przesiewowych (ELISA), wynik pozostaje nierozstrzygnięty po testach potwierdzenia
Antygen p24- główne białko wirusa

wykrywa się metodą immunoenzymatyczną

monoklonalne przeciwciała w fazie stałej

wykrywa się w płynach ustrojowych.
Hodowla wirusa
Pozwala na wykrycie zakażenia u dzieci urodzonych przez matki zakażone HIV i wczesną diagnostykę osób po potencjalnej
ekspozycji
181
-
do hodowli używane są jądrzaste komórki krwi obwodowej, prowadzi się przez 14-28 dni
w płynie znad hodowli oznacza się antygen p24, wirusowy mRNA oraz prowirusowy HIV- DNA.
Wykrywanie materiału genetycznego wirusa
HIV-RNA w surowicy, płynach ustrojowych, płynach znad hodowli komórek jądrzastych
Ilościowe oznaczenie HIV-RNA.
Odrębności w diagnostyce klinicznej u dzieci
wczesne objawy zakażenia

stany gorączkowe

uogólnione powiększenie węzłów chłonnych

powiększenie śledziony i wątroby

nawracające zakażenia bakteryjne dróg oddechowych

małopłytkowość

niedokrwistość niedobarwliwa
klasyfikacja
N- zakażenie bezobjawowe lub objawy z grupy A
A
Zakażenie łagodne (min. 2 objawy)
limfadenopatia
powiększenie wątroby
powiększenie śledziony
zapalenie atopowe skóry
zapalenie ślinianek
nawracające lub przewlekle zapalenie zatok, ukł.oddechowego
B
Zakażenie umiarkowane
niedokrwistość, neutropenia, małopłytkowość
pojedyncze epizody zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, posocznicy zapalenia płuc
grzybica jamy ustnej i gardła >2 m.-ce
kardiomiopatie
zakażenie CMV w okresie noworodkowym
nawracające lub przewlekłe biegunki
zapalenie wątroby
C
Pełnoobjawowy AIDS
encefalopatia
cytomegalia narządowa
pneumocystowe zapalenie płuc
kryptokokoza
ciężkie zakażenia bakteryjne (rnin.2X w roku).
182
Osteoporoza - Aspekty patofizjologiczne i
kliniczne
Porównać z wykładem!
Choroby metaboliczne, zmniejszona masa kostna, uszkodzona mikroarchitektonika kostna. Zwiększona kruchość kości i podatność na
złamania.
Budowa tkanki kostnej
Kość zbita (lita)
Kość gąbczasta- trzony kręgów, kość piętowa, nasada dalsza kości promieniowej. Kość gąbczasta jest najbardziej narażona
na złamania.
Składniki kości
elementy nieorganiczne 70% elementy organiczne 30%
osteoblasty, osteoklasty, osteocyty
macierz kostna (włókna kolagenu l, białka niekolagenowe, proteoglikany)
Czynniki wpływające na metabolizm kości
Miejscowe

Prostaglandyny E2, cytokiny- IL-1, IL-6, IGF 1
Systemowe

Wysiłek fizyczny, zawartość wapnia w diecie, hormony: PTH, kalcytonina, estrogeny, T3, T4, GH, androgeny,
wit.D3
Do 30 r.ż przeważają procesy tworzenia kości, w równowadze osteoklasty i osteoblasty. W 3-4 dekadzie życia, po menopauzie
przeważają osteoklasty. Zachowanie masy kostnej zależy od równowagi między kościotworzeniem a resorpcją.
Zaburzenia mikroarchitektoniki tkanki kostnej
Proces resorpcji prowadzi do przerwania ciągłości beleczek kostnych. Dochodzi do tego u kobiet w czasie menopauzy i u mężczyzn w
czasie andropauzy. Powoduje wzrost wrażliwości na złamania. Jest to proces nieodwracalny, przerwana ciągłość beleczek nie może
być przywrócona. Przewaga resorpcji utrzymująca się dłużej prowadzi do osteopenii, w dalszej fazie do klinicznej manifestacji
osteoporozy.
Czynniki ryzyka osteoporozy
płeć żeńska
rasa biała lub żółta
obciążający wywiad rodzinny dotyczący złamań w przeszłości (osteoporoza u matki!!!) wiek po 65 r.ż
niski wzrost (wysoki wzrost to czynnik ryzyka złamań szyjki kości udowej)
niski wskaźnik masy ciała BMl (proces kościotworzenia pobudzony jest max. przez obciążenia)
Późna menarche i wczesna menopauza lub długotrwały brak miesiączki (> 6-ciu m-cy)!!!
Uprzednio przebyte złamanie po niskim upadku czy urazie (upadek z wysokości własnego ciała) po 40 r.ż!!!
Niska masa kostna odpowiadająca kryteriom osteopenii i osteoporozy - BMD!!!
Dieta: niska podaż wapnia, wit. D3, nadmierna podaż białka, sodu, niedożywienie
Używki: nikotyna, kofeina!!!, alkohol!!! (negatywny wpływ na osteoblasty i zaburzenia gospodarki wapniowej)
Długotrwały brak aktywności fizycznej
Zaburzenia równowagi ze skłonnością do częstych upadków (choroba Parkinsona, zaburzenia krążenia, podciśnienie
ortostatyczne)
Zaburzenia widzenia (upadki)
Stany chorobowe i lęki o znanym negatywnym działaniu na tkankę kostną (osteoporoza wtórna), głównie długotrwała
terapia glikokortykoidami >6-ciu m-cy i >6-ciu mg prednizonu dziennie (nie ma bezpiecznej dawki)
Podział osteoporozy
1) Uogólniona

Pierwotna

Pomenopauzalna typ l

Starcza typ II

Idiopatyczna - rzadko spotykana
Wtórna 10-20%

zaburzenia endokrynologiczne, choroby przewlekłe, leki
2) Miejscowa
183
Wg. Nordina w przedziale wieku 55-75 lat do osteoporozy przyczynia się w 38% menopauza i w 68% starzenie się organizmu.
Patogeneza osteoporozy okresu menopauzy
Wypadnięcie funkcji jajników i hipoestrogenizm powodują ↑↑ resorpcji kości
Brak hamulca w wydzielaniu bodźców stymulujących resorpcję IL-1 i IL-6 osteoblastów stymulujących osteoklasty
Podnosi się stężenie wapnia we krwi, spada sekrecja PTH, obniża się synteza wit. D3
Następuje zmniejszenie jelitowej resorpcji wapnia i ujemny bilans wapniowy
Patogeneza osteoporozy po menopauzie
-
↓ stężenia IGF1, t syntezy kolagenu i matrix w kościach, pobudza aktywność osteoblastów, przeciwdziała degradacji
kolagenu w kościach
↓ stężenia kalcytoniny posiadającej właściwości antyosteolityczne, co powoduje
Przyspieszenie utraty masy kostnej (elementów mineralnych i matrix)
Zmniejszenie aktywności fizycznej.
Wypadnięcie czynności jajników natychmiast zwiększa resorpcję kości. Proces ten zależy od
60-80% od kodu genetycznego (polimorfizm wit. D3)
Poziomu osiągnięcia szczytowej masy kostnej
Oddziaływania innych czynników ryzyka.
Estrogeny
-
↑ wchłaniania wapnia
Redukują nerkową utratę wapnia
Zwalniają proces resorpcji kości
Modyfikują wpływ PTH
Progestageny
Zwalniają szybkość procesu resorpcji kości przez ↓ wydalania wapnia z moczem.
Patogeneza osteoporozy starczej
Utrata tkanki kostnej wiąże się z procesem starzenia
Niski poziom kalcytoniny (wit. D3) wynikający z niedoborów pokarmowych, niskiej
Ekspozycji na światło, obniżonego wskaźnika filtracji kłębuszkowej i zmniejszenia
Aktywności enzymu 1-α-hydroksylazy w nerkach
Z wiekiem zaczynają narastać niedobory wapnia: - niedobory pokarmowe (dieta ubogo wapniowa, niskobiałkowa, zbyt
bogata w sól kuchenną i fosforany)
upośledzone wchłanianie jelitowe wapnia spowodowane niewystarczającą ekspozycją na światło
nerkowe niedobory aktywnych postaci wit. D3
Prowadzi to do
Spadku wchłaniania wapnia w jelitach, ↑fosforanów, hiperkalcemia, stymulacja wydzielania PTH → wtórna nadczynność
przytarczyc
Zmniejszenie mineralizacji i nadmiernej resorpcji kości, osteomalacji i osteoporozy.
Końcowym efektem tych zjawisk jest utrata tkanki kostnej. U kobiet utrata masy kości beleczkowatej 30-50% i litej 15-30%.
U mężczyzn 15-40% i 5-15%. Wskaźnik utraty masy kostnej u kobiet jest najwyższy we wczesnym okresie po menopauzie i
może wynosić nawet 4-8% rocznie i 2-3% w kości korowej.
Cechy różnicujące osteoporozę pomenopauzalną i starczą
Cecha
Osteoporoza pomenopauzalna
Osteoporoza starcza
Wiek
Stosunek K:M
Typ kości
Lokalizacje złamań
>65 Lat
2:1
Beleczkowata i korowa
Kręgi i nasada bliższa kości udowej
50-65 Lat
6:1
Beleczkowata
Kręgi i dystalne części kości promieniowej
Przyczyny osteoporozy wtórnej
Choroby endokrynologiczne: nadczynność przytarczyc, tarczycy, kory nadnerczy, cukrzyca typu l, akromegalia,
hipogonadyzm, anorexia
Choroby przewlekłe: schorzenia jelit utrudniające proces wchłaniania jelitowego (głównie wapnia), choroby wątroby i dróg
żółciowych, kamica nerkowa z hiperkalciurią, mocznica, szpiczak, homocystynuria, zespoły dziedzicznych zaburzeń tkanki
łącznej - zespół Marfana, R.Z.S
Leki: kortykosteroidy, heparyna, doustne antykoagulanty, cytostatyki, tetracyklina,
Hormony tarczycy, leki przeciw drgawkowe, diuretyki pętlowe.
Brak charakterystycznego objawu klinicznego zwłaszcza we wczesnych stadiach.
184
Złamania osteoporotyczne
Złamania dalszej nasady kości promieniowej
ok. 60 r.ż złamania trzonów kręgów
ok.70-80 r.ż złamania szyjki kości udowej
w osteoporozie pomenopoauzalnej najczęściej złamania kompresyjne kręgów, szczególnie w części piersiowej

przewlekły i uporczywy ból (przy siedzeniu i staniu)

zmiana sylwetki

utrata wzrostu

ograniczenie ruchomości
Osteoporoza - odcinek piersiowy kręgosłupa, zmiany zwyrodnieniowe odcinka szyjnego i lędźwiowego.
Zasady diagnostyki osteoporozy
ocena czynników ryzyka
badanie fizykalne
badanie Rtg
badanie densytometryczne
badanie laboratoryjne
Badanie fizykalne
Ocena postawy ciała
Ocena krzywizn kręgosłupa
Ocena utraty wzrostu
Występowanie cech mogących przemawiać za osteoporoza wtórną
Ocena stanu odżywienia
Badanie Rtg
Zdjęcie boczne kręgosłupa
Osteoporoza widoczna przy utracie >30% masy kostnej
Badanie densytometryczne
Podstawowa rola w diagnostyce
Ocena masy kostnej - BMD
Metoda DEXA- precyzyjna, dokładna, czuła, nieobciążająca
Uzyskaną wartość masy kostnej porównuje się ze szczytową masą kostną i średnią masą kostną dla danego wieku
T-score → dla młodych
Z-score → dla starych
Dla oceny ryzyka złamań
Kręgosłup >65r.ż
Szyjka kości udowej >60 r.ż
Kość promieniowa
Kość piętowa
Wystarczy pomiar w jednym punkcie pomiarowym, ważne są dwa pierwsze.
BMD metodą DEXA
-
Norma+1-0-1
Osteopenia -1<→ -2,5
Osteoporoza < -2,5
Osteoporoza zaawansowana <2,5 z obciążeniem złamań.
Badania laboratoryjne
oznaczenie markerów biochemicznych metabolizmu kostnego
markery kościotworzenia: osteokalcyna, fosfataza kwaśna, karboksyterminalny propeptyd prokolagenu l
markery resorpcji kości: pirydynolina, deoksypirydynolina, C-końcowy telopeptyd kolagenu l
badania gospodarki wapniowo-fosforanowej. W surowicy stężenie wapnia i fosforanów, w moczu wydalanie ich w zbiórce
dobowej.
Leczenia wymagają
Wszystkie osoby ze złamaniami po niskich urazach
Osoby bez złamań z BMD poniżej -2,5 T-score
Osoby z niską masą kostną lub wysokimi wskaźnikami przebudowy
Chorzy z osteoporoza młodych, dorosłych
Chorzy podczas długotrwałej sterydoterapii
185
Stosowanie HTZ → estrogeny chronią przed złamaniami 50-90%, ale osteoporoza nie może być główną przyczyną wprowadzenia HTZ.
Raloksyfen - receptor estrogenowy SERM
Kość- 49%redukcja ryzyka pierwszego złamania
34% kolejnych złamań
68% redukcja ryzyka nowych złamań
Korzystny wpływ na ukł. sercowo-naczyniowy
Redukcja ryzyka raka sutka
Nie powoduje przerostu endometrium
Nie zwiększa ryzyka raka endometrium
Bifosfoniany;
Hamują resorpcję kostną
Uniemożliwiają resorpcję osteoklastyczną
Wykazują bezpośrednie działanie na osteoklasty
Kalcytonina
należy do substancji o najsilniejszym wpływie na gospodarkę wapniowo-fosforanową.
Hamuje resorpcję kostną i wywiera silny efekt przeciwbólowy
Wapń 1-1.5 g/dobę np. w postaci węglanu.
Wit. D3
600-1000 j/dobę jednorazowo
Przeciwwskazania: hiperkalcemia, hiperkalciuria, kamica nerkowa
Równolegle z podaniem dawki wapnia
186