.............................. ............................... Nazwisko (miejscowość i data) .............................. Imię .............................. Nr stały / Dział Dyrekcja Oddziału PGG S.A. KWK/Zakład ________________ Ruch ______________________ Wniosek o udzielenie urlopu ojcowskiego 3 Na podstawie art. 182 Kodeksu pracy proszę o udzielenie mi urlopu ojcowskiego w wymiarze dwóch tygodni. Jednorazowo* w okresie od dnia …………………………….. do dnia …………………………………. lub w dwóch częściach* I część: w okresie od dnia ………………………….. do dnia …………………………….. II część: w okresie od dnia ………………………….do dnia ……………………………… w celu sprawowania opieki osobistej nad moim dzieckiem ……………………………………………… urodzonym ………………………………………. Jednocześnie oświadczam: 1. zasiłek macierzyński za okres urlopu ojcowskiego nie został wcześniej pobrany z innego tytułu* 2. pobrałem zasiłek macierzyński z tytułu urlopu ojcowskiego na ww dziecko w okresie* od dnia ……………………do dnia …………………z tytułu zatrudnienia w ………………………………... ………………………………… (podpis pracownika) Załącznik : - kopia aktu urodzenia dziecka *Niepotrzebne skreślić
