Wpływ leczenia uzdrowiskowego w Wysowej Zdroju na stopień wyrównania cukrzycy

Mariusz Paszkot1, Władysław Grzeszczak2, Janina Kokoszka-Paszkot1
PRACA ORYGINALNA
1
„Uzdrowisko Wysowa” SA w Wysowej-Zdroju, 2Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych,
Diabetologii i Nefrologii Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu
Wpływ leczenia uzdrowiskowego w Wysowej-Zdroju na stopień wyrównania cukrzycy typu 2
The influence of Wysowa spa treatment on metabolic control in type 2 diabetes
Abstract
Background. The aim of the study was to evaluate the effect of spa treatment in Wysowa Health Resort on metabolic
control in type 2 diabetes.
Materials and methods. Our study included 453 patients
during spa treatment in Wysowa Health Resort. We measured body weight, height and calculated body mass index.
The following parameters were determined: urine, blood
glucose, fructosamine, albuminuria and creatinuria. Blood
pressure was measured twice a week.
Wstęp
Wysowa-Zdrój leży na wysokości 520 m n.p.m.
w południowo-wschodniej części województwa małopolskiego przy granicy ze Słowacją u źródeł rzeki Ropy.
Cały obszar uzdrowiska Wysowa (poniżej 750 m n.p.m.)
jest objęty bioklimatem umiarkowanie bodźcowym. Bioklimat silnie bodźcowy dotyczy jedynie wysokich partii
gór otaczających Wysową (powyżej 750 m n.p.m.). Na
terenie uzdrowiska w sanatorium „Biawena” od października 1993 roku istnieje Ośrodek Naukowo-Badawczy Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii
i Nefrologii Śląskiej Akademii Medycznej. W ośrodku
oprócz leczenia uzdrowiskowego prowadzi się również
intensywne szkolenia chorych na cukrzycę w ramach
24-dniowych turnusów. Leczeniem i edukacją zajmuje
się zespół składający się z lekarza, pielęgniarki, dietetyczki i laborantki. Zajęcia teoretyczne oraz praktyczne
Adres do korespondencji:
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śl. AM
ul. 3 Maja 13/15, 41–800 Zabrze
tel. +48 (0 prefiks 32) 271 25 11, faks +48 (0 prefiks 32) 271 46 17
Copyright © 2002 Via Medica, ISSN 1643–3165
Results. We observed significantly lowering of body weight,
body mass index, fructosamine and mean blood glucose
levels.
Conclusions. We observed that education, diet and physical activity during spa treatment improve metabolic control
of type 2 diabetes. There was no increase of blood pressure
during spa treatment of type 2 diabetes patients in Wysowa
Health Resort.
key words: type 2 diabetes, metabolic control, spa treatment
odbywają się w kilkunastoosobowych grupach chorych
leczonych hipoglikemizująco w ten sam sposób. Tematyka szkoleń obejmuje wiadomości ogólne o cukrzycy,
samokontrolę, zasady insulinoterapii, pielęgnację stopy,
problemy życia codziennego chorych na cukrzycę.
Szczególną uwagę przywiązuje się do szkolenia praktycznego z zakresu diety i rehabilitacji ruchowej. W ramach leczenia uzdrowiskowego dla każdego chorego
ustala się dietę zgodnie z wyliczonym zapotrzebowaniem kalorycznym, a także poddaje się go rehabilitacji
ruchowej według stopnia wydolności fizycznej. Dwa filary niefarmakologicznego leczenia cukrzycy typu 2, to
znaczy dieta i wysiłek fizyczny, stanowią podstawę leczenia uzdrowiskowego. Ponadto chorzy w ramach leczenia uzdrowiskowego korzystają z zabiegów balneologicznych i fizykalnych, na które składają się kuracja
pitną wodą mineralną ze źródeł Józef lub Henryk (krenoterapia), kąpiele mineralne, kinezyterapia obejmująca
oprócz zajęć na sali gimnastycznej codzienne spacery
po parku zdrojowym, elektroterapia, masaże i hydroterapia. Prowadzone szkolenia mają na celu nie tylko racjonalne wykorzystanie czasu, ale przede wszystkim
wprowadzenie do codziennego życia chorych na cukrzycę dobrych nawyków zarówno żywieniowych, jak
i rehabilitacyjnych. Umożliwia to lepsze wyrównanie cukrzycy, a tym samym dłuższe życie bez powikłań tej
choroby.
www.ddk.viamedica.pl
111
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 1
Cel pracy
Wyniki
Celem pracy było znalezienie odpowiedzi na pytania:
1. Czy edukacja, leczenie dietetyczne i rehabilitacja ruchowa prowadzona u chorych na cukrzycę typu 2
w ramach leczenia uzdrowiskowego wpływają na poprawę wyrównania cukrzycy, zmianę masy ciała
i wskaźnika masy ciała?
2. Jak wpływa tak prowadzone kompleksowe leczenie
u chorych na cukrzycę typu 2 na wysokość ciśnienia
tętniczego krwi?
Materiał i metody
Badaniami objęto kolejnych 453 chorych na cukrzycę typu 2 przebywających na leczeniu uzdrowiskowym
w Wysowej-Zdroju od maja 1997 do lipca 1998 roku.
Wśród badanych było 220 kobiet w wieku 41–77 lat
(średnia wieku 62 ± 8 lat) oraz 233 mężczyzn w wieku
42–79 lat (średnia wieku 62 ± 8 lat). U każdego chorego
na początku i na końcu pobytu w Wysowej-Zdroju określono: masę ciała, wzrost oraz stężenie fruktozaminy we
krwi. Ze wzoru
BMI =
masa
wzrost2
obliczono wskaźnik masy ciała. Stężenie fruktozaminy
w surowicy krwi określono metodą kolorymetryczną testem Unimate FRA firmy Roche, zaś stężenie glukozy
oznaczono glukometrem typ 890 firmy Remed. U każdego chorego w czasie 24-dniowego pobytu wykonano co
najmniej 3 razy dobowy profil glikemii (na początku,
w trakcie i na zakończenie pobytu w uzdrowisku). Wartość glikemii określono jako średnią z profilu dobowego.
Ponadto u każdego chorego wykonano ogólne badanie
moczu, w przypadku braku białkomoczu oznaczono
w moczu porannym stężenie albumin oraz kreatyniny,
wyznaczając stosunek stężenia albuminy do kreatyniny.
Za znamienną albuminurię przyjęto stosunek albumin do
kreatyniny powyżej 3,5 u kobiet oraz powyżej 2,5 u mężczyzn. Każdemu choremu 2 razy w tygodniu mierzono
ciśnienie tętnicze krwi przy użyciu manometru rtęciowego. Wartość ciśnienia tętniczego wyznaczono jako średnią z następujących pomiarów: u chorego znajdującego
się w pozycji stojącej, po 10 minutach siedzenia i po
kolejnych 10 minutach przebywania w pozycji leżącej.
Analizę statystyczną uzyskanych danych przeprowadzono, wyliczając średnią (x) i odchylenie standardowe (SD,
standard deviation). Po wykazaniu, że rozkład badanych
zmiennych jest normalny, porównano uzyskane wartości
przed leczeniem uzdrowiskowym i po nim, za pomocą
testu t-Studenta dla zmiennych zależnych. Za statystycznie znamienne przyjęto p < 0,05.
112
Wyniki przedstawiono w załączonych tabelach oraz
na rycinach.
1. Zmiana masy ciała. U chorych na cukrzycę typu 2
zarówno w grupie kobiet, jak i w grupie mężczyzn
pod wpływem leczenia uzdrowiskowego uzyskano
znamienny spadek masy ciała. Spadek ten obserwowano zarówno w podgrupach osób bez współistniejącej nefropatii cukrzycowej, jak i z tym powikłaniem
(tab. 1).
2. Zmiana wskaźnika masy ciała. U chorych na cukrzycę typu 2 zarówno w grupie kobiet, jak i w grupie
mężczyzn pod wpływem leczenia uzdrowiskowego
uzyskano znamienny spadek wskaźnika masy ciała.
Spadek ten obserwowano zarówno w podgrupach
osób bez nefropatii cukrzycowej, jak i z tym powikłaniem (tab. 2).
3. Zmiana stężenia fruktozaminy we krwi. U chorych na
cukrzycę typu 2 zarówno w grupie kobiet, jak i w
grupie mężczyzn pod wpływem leczenia uzdrowiskowego uzyskano znamienny spadek stężenia fruktozaminy. Spadek ten obserwowano zarówno w podgrupach osób bez współistniejącej nefropatii cukrzycowej, jak i z tym powikłaniem (tab. 3).
4. Zmiana glikemii pod wpływem leczenia uzdrowiskowego. U chorych na cukrzycę typu 2 zarówno w grupie kobiet, jak i w grupie mężczyzn pod wpływem
leczenia uzdrowiskowego uzyskano znamienny spadek średniej glikemii. Spadek ten obserwowano
w podgrupach osób bez nefropatii, natomiast ze
współistniejącą nefropatią cukrzycową tylko u mężczyzn (tab. 4, ryc. 1).
5. Zmiana ciśnienia tętniczego krwi pod wpływem leczenia uzdrowiskowego. Pod wpływem leczenia
uzdrowiskowego u chorych na cukrzycę typu 2 nie
obserwowano wzrostu ciśnienia skurczowego, rozkurczowego ani średniego ciśnienia tętniczego krwi
(MAP, mean arterial pressure) (tab. 5, ryc. 2).
Dyskusja
Autorzy na podstawie przeprowadzonych badań
u chorych na cukrzycę typu 2 wykazali, że kompleksowo prowadzone leczenie uzdrowiskowe prowadzi do:
— znamiennego spadku masy ciała,
— znamiennego spadku wskaźnika masy ciała,
— znamiennego spadku średniej glikemii,
— znamiennego spadku stężenia fruktozaminy.
Spadki te obserwuje się u kobiet i mężczyzn zarówno
bez współistniejącej nefropatii cukrzycowej, jak i z tym
schorzeniem. W grupach tych nie obserwowano wzro-
www.ddk.viamedica.pl
Mariusz Paszkot i wsp. Uzdrowisko a leczenie cukrzycy
Tabela 1. Zmiana masy ciała pod wpływem leczenia uzdrowiskowego
Table 1. Changes of body mass during the health resort treatment
Zmiana masy ciała [kg]
Przed leczeniem
Po leczeniu
p
Kobiety
79,6 ± 14,6
78,0 ± 14,0
< 0,05
Mężczyźni
86,8 ± 12,8
84,9 ± 12,4
< 0,05
Kobiety z nefropatią
79,4 ± 17,6
78,0 ± 17,2
< 0,05
Kobiety bez nefropatii
79,6 ± 14,2
78,0 ± 13,6
< 0,05
Mężczyźni z nefropatią
88,4 ± 14,5
86,9 ± 14,1
< 0,05
Mężczyźni bez nefropatii
86,3 ± 12,3
84,4 ± 11,8
< 0,05
Tabela 2. Zmiana wskaźnika masy ciała pod wpływem leczenia uzdrowiskowego
Table 2. Changes of body mass index during the health resort treatment
Zmiana wskaźnika masy ciała [kg/m2]
Przed leczeniem
Po leczeniu
p
Kobiety
32,1 ± 5,2
31,4 ± 5,0
< 0,05
Mężczyźni
30,0 ± 4,0
29,3 ± 3,9
< 0,05
Kobiety z nefropatią
32,6 ± 6,1
32,0 ± 6,6
< 0,05
Kobiety bez nefropatii
32,0 ± 5,0
31,3 ± 4,8
< 0,05
Mężczyźni z nefropatią
30,7 ± 4,6
30,2 ± 4,5
< 0,05
Mężczyźni bez nefropatii
29,8 ± 3,8
29,1 ± 3,7
< 0,05
Tabela 3. Zmiana stężenia fruktozaminy pod wpływem leczenia uzdrowiskowego
Table 3. Changes of fructosamine during the health resort treatment
Zmiana stężenia fruktozaminy [µmol/l]
Przed leczeniem
Po leczeniu
p
Kobiety
321,8 ± 33,2
307,9 ± 29,2
< 0,05
Mężczyźni
315,4 ± 40,4
305,6 ± 37,0
< 0,05
Kobiety z nefropatią
320,5 ± 37,5
305,2 ± 40,5
< 0,05
Kobiety bez nefropatii
322,1 ± 32,4
308,5 ± 26,4
< 0,05
Mężczyźni z nefropatią
330,4 ± 42,7
320,9 ± 36,6
< 0,05
Mężczyźni bez nefropatii
310,0 ± 38,3
300,0 ± 35,8
< 0,05
Tabela 4. Zmiana średniej glikemii pod wpływem leczenia uzdrowiskowego
Table 4. Changes of mean glycaemia during the health resort treatment
Zmiana średniej glikemii [mg/dl]
I tydzień
II tydzień
III tydzień
p I–II
p II–III
p I–III
Wszyscy
133,1 ± 37,7
124,9 ± 30,2
124,6 ± 32,3
5,34E–12
0,944844
2,94E–09
Kobiety
137,5 ± 37,6
127,9 ± 31,3
126,7 ± 30,1
1,07E–07
0,477375
4,95E–07
Mężczyźni
126,6 ± 35,3
119,6 ± 28,8
120,7 ± 30,3
0,000291
0,378388
0,000932
Kobiety z nefropatią
150,0 ± 48,5
142,4 ± 46,5
138,6 ± 40,0
0,15113
0,580685
0,121102
Kobiety bez nefropatii
135,5 ± 35,4
125,7 ± 27,7
124,9 ± 28,0
2,36E–07
0,634137
1,41E–06
Mężczyźni z nefropatią
146,0 ± 43,6
134,7 ± 33,5
135,9 ± 36,3
0,019435
0,746809
0,013811
Mężczyźni bez nefropatii
121,0 ± 30,4
115,2 ± 25,8
116,3 ± 26,9
0,005382
0,397919
0,017807
www.ddk.viamedica.pl
113
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 1
Rycina 1. Zmiana wartości średniej glikemii pod wpływem leczenia uzdrowiskowego
Figure 1. Changes of mean glycaemia during the health resort treatment
stu ciśnienia skurczowego, rozkurczowego ani średniego ciśnienia tętniczego krwi. Po przeprowadzeniu badań w tak dużej grupie chorych (453 chorych na cukrzycę typu 2) nasuwają się następujące pytania:
1. Jakie czynniki wpływają na zmianę masy ciała oraz
wskaźnika masy ciała?
2. Czym uzasadnić poprawę glikemii oraz zmniejszenie
stężenia fruktozaminy?
3. Dlaczego nie obserwowano wzrostu ciśnienia tętniczego krwi?
W patogenezie cukrzycy typu 2 ogromną rolę oprócz
czynnika genetycznego odgrywają czynniki środowiskowe, do których należą: otyłość androidalna, złe nawyki
żywieniowe, mała aktywność fizyczna, a także długotrwały stres [1, 2]. Leczenie uzdrowiskowe umożliwia
bezpośredni wpływ na te wszystkie czynniki [3–6].
W ramach istniejącego na terenie sanatorium Ośrodka
Naukowo-Badawczego Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Diabetologii opracowano model
leczenia uzdrowiskowego chorych na cukrzycę. Model
ten łączy elementy edukacji z niefarmakologicznym leczeniem chorych na cukrzycę. Zajęcia edukacyjne prowadzi zespół złożony z lekarza, dietetyczki, laborantki
i pielęgniarki. Ich celem jest wyjaśnienie chorym, w jaki
sposób mogą sami wpływać na poprawę wyrównania
cukrzycy. Zajęcia praktyczne, szczególnie z zakresu
żywienia, pozwalają uświadomić chorym, jakie błędy
najczęściej popełniają. Obserwacje przeprowadzone
przez autorów wskazują, że do takich błędów należy
stosowanie diety wysokoenergetycznej z dużą zawartością tłuszczów i węglowodanów prostych przekraczającej faktyczne zapotrzebowanie organizmu. Celem edukacji jest zmiana tych nawyków [5, 7, 8]. Aby praktycznie uświadomić chorym, na czym polegają ich błędy
żywieniowe oraz jak należy je eliminować, w ośrodku,
w warunkach żywienia zbiorowego, wyodrębniono grupy chorych o podobnym zapotrzebowaniu kalorycznym.
Każdej grupie chorych przydzielono „stolik”, na którym
znajdowały się posiłki o kaloryczności 1200, 1600, 2000
i powyżej 2500 kcal/d. Dzięki takiej organizacji wydawania posiłków chorzy mogli zrozumieć, co to znaczy 1200
czy 2000 kcal/d i przekonać się, na czym polegały ich
błędy. W czasie posiłków pacjentów informowano, o ile
wzrośnie kaloryczność diety, jeżeli zjedzą na przykład
2 ziemniaki, 1 kromkę chleba czy pół talerza zupy więcej. Trudno przecenić rolę aktywności fizycznej. U więk-
Tabela 5. Zmiana ciśnienia tętniczego krwi pod wpływem leczenia uzdrowiskowego
Table 5. Changes of blood pressure during the health resort treatment
Ciśnienie tętnicze [mm Hg]
114
I tydzień
II tydzień
III tydzień
Skurczowe
129 ± 14
127 ± 13
128 ± 14
128 ± 13
127 ± 13
Rozkurczowe
81 ± 10
79 ± 7
79 ± 7
79 ± 7
80 ± 6
77 ± 6
Średnie
97 ± 10
95 ± 8
96 ± 8
95 ± 8
95 ± 8
93 ± 8
www.ddk.viamedica.pl
123 ± 13
Mariusz Paszkot i wsp. Uzdrowisko a leczenie cukrzycy
Rycina 2. Zmiana ciśnienia tętniczego krwi pod wpływem leczenia uzdrowiskowego
Figure 2. Changes of blood pressure during the health resort treatment
szości chorych na cukrzycę typu 2 z towarzyszącą otyłością charakterystyczna jest mała aktywność ruchowa
[1, 9]. Leczenie uzdrowiskowe umożliwiało nauczenie
chorych kontrolowanego wysiłku fizycznego. Zajęcia odbywały się w grupach chorych o podobnej wydolności
fizycznej i obejmowały ćwiczenia ogólnousprawniające
oraz wysiłek na ergometrze rowerowym z ciągłym pomiarem tętna. Ponadto chorzy korzystali z codziennych
spacerów po parku zdrojowym. Pokonywali co najmniej
2–5 km dziennie.
Powszechnie znany jest pogląd o niekorzystnym
wpływie leczenia uzdrowiskowego w warunkach klimatu
górskiego na wartości ciśnienia tętniczego krwi. Analiza
klimatu regionu Wysowej wykazała, że jest on bardzo
zbliżony do klimatu górskiego w uzdrowiskach takich, jak
Rabka czy Krynica [10]. U chorych na cukrzycę typu 2
istnieje skłonność do współwystępowania nadciśnienia
tętniczego. Podobnie jak w leczeniu cukrzycy nie docenia się znaczenia niefarmakologicznych metod leczenia
nadciśnienia tętniczego. W warunkach leczenia uzdrowiskowego istnieje większa możliwość zwrócenia uwagi
na: normalizację masy ciała, zwiększoną aktywność fizyczną, ograniczenie spożycia soli, relaksację psychiczną [5]. Jak wykazali autorzy, leczenie uzdrowiskowe sprzyja realizacji tych celów. Być może właśnie dlatego zaobserwowano u chorych objętych badaniem tendencję do spadku ciśnienia tętniczego krwi w trakcie
leczenia uzdrowiskowego [3, 4]. Z obserwacji autorów
wynika, że często przyczyną braku wyrównania metabolicznego cukrzycy są złe nawyki żywieniowe, brak aktywności fizycznej i przewlekły stres. Wyrównaniu metabolicznemu sprzyja usunięcie lub zapobieganie tym
czynnikom. Redukcja otyłości osiągana przez zmniejszenie ilości tłuszczów w diecie, spożywanie potraw zawierających węglowodany złożone oraz błonnik, a także
zwiększenie aktywności fizycznej to elementy realizowane podczas leczenia uzdrowiskowego. Relaksacji psychicznej sprzyjały zabiegi z zakresu balneoterapii, hydroterapii i fizykoterapii.
Na podstawie przeprowadzonych badań wykazano
korzystny wpływ edukacji, diety niskoenergetycznej oraz
wzmożonej aktywności fizycznej na wyrównanie metaboliczne cukrzycy. Wydaje się, że relaksacja psychiczna
w procesie leczenia uzdrowiskowego odgrywa rolę
wspomagającą. Decyzja Ministerstwa Zdrowia zatwierdzająca poszerzenie profilu leczniczego Wysowej-Zdroju o diabetologię wydaje się w pełni uzasadniona. Chorzy na cukrzycę typu 2 uzyskali nie tylko lepsze wyrównanie metaboliczne, ale także zostali teoretycznie i praktycznie przeszkoleni w zakresie życia z chorobą. Takie
postępowanie budzi nadzieję na efekty, szczególnie odległe — wolniejszy rozwój późnych powikłań, a tym samym realną szansę na wydłużenie i poprawę jakości
życia chorych. Kontrolowana terapia wydaje się zatem
niezwykle korzystna ze względów indywidualnych, społecznych i ekonomicznych.
www.ddk.viamedica.pl
115
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 1
Wnioski
1. Edukacja, leczenie dietetyczne oraz rehabilitacja ruchowa prowadzone u chorych na cukrzycę typu 2
w ramach leczenia uzdrowiskowego w WysowejZdroju poprawiły wyrównanie cukrzycy wyrażające
się spadkiem średniej wartości glikemii, spadkiem
stężenia fruktozaminy oraz spadkiem masy ciała
i wskaźnika masy ciała.
2. Podczas leczenia uzdrowiskowego chorych na cukrzycę typu 2 w Wysowej-Zdroju nie obserwowano
wzrostu ciśnienia tętniczego krwi.
Streszczenie
Wstęp. Celem pracy była ocena wpływu leczenia uzdrowiskowego w Wysowej-Zdroju na wyrównanie metaboliczne
chorych na cukrzycę typu 2.
Materiał i metody. Badaniami objęto 453 chorych na cukrzycę typu 2 przebywających na 24-dniowym leczeniu uzdrowiskowym w Wysowej-Zdroju. U każdego chorego na początku
i na końcu pobytu w uzdrowisku określono masę ciała, wzrost
oraz obliczono wskaźnik masy ciała. Wykonano badanie ogólne moczu, oznaczono stężenie glukozy, fruktozaminy, wydalanie albuminy i kreatyniny z moczem. Każdemu choremu 2 razy w tygodniu badano ciśnienie tętnicze krwi.
Wyniki. U chorych na cukrzycę typu 2 pod wpływem leczenia uzdrowiskowego uzyskano znamienny spadek masy
ciała, wskaźnika masy ciała, stężenia fruktozaminy oraz
średniej glikemii.
116
Wnioski. Edukacja, leczenie dietetyczne oraz rehabilitacja
ruchowa prowadzone wśród chorych na cukrzycę typu 2
w ramach leczenia uzdrowiskowego wpływają na poprawę
wyrównania cukrzycy. Podczas leczenia uzdrowiskowego
w Wysowej-Zdroju u chorych na cukrzycę typu 2 nie obserwowano wzrostu ciśnienia tętniczego krwi.
słowa kluczowe: cukrzyca typu 2, wyrównanie metaboliczne, leczenie uzdrowiskowe
Piśmiennictwo
1. Bernas M. Uproszczone zalecenia dietetyczne w cukrzycy.
Nowa Medycyna 1996; 3: 15–17.
2. Czech A. Patogeneza cukrzycy niezależnej od insuliny (typ II)
a zapobieganie tej chorobie. Nowa Medycyna 1996; 22: 7–11.
3. Kokoszka-Paszkot J. Wpływ leczenia uzdrowiskowego w Wysowej Zdroju na profil dobowy ciśnienia tętniczego krwi. Rozprawa doktorska, Śląska Akademia Medyczna, Zabrze 1997.
4. Kokot F., Kalus-Witkowicz H., Muciek E., Krok J. Wpływ leczenia sanatoryjnego w Wysowej na zachowanie się ciśnienia tętniczego oraz morfologiczny krwi. Balneol. Pol. 1976;
21: 169–173.
5. Niedźwiedź T. Warunki klimatyczne rejonu Wysowej. Instytut
Meteorologii i Gospodarki Wodnej, Oddział w Krakowie, Zakład Meteorologii Regionalnej Kraków 1995.
6. Ponikowska I. Diabetologia uzdrowiskowa. Wydawnictwo
Adam Marszałek, Toruń 1992.
7. Ponikowska I., Graczykowska-Koczorowska A. Leczenie cukrzycy skojarzonej z otyłością w warunkach uzdrowiskowych.
Balneol. Pol. 1980/1981; 26: 195–207.
8. Rudzki H., Strojek K., Grzeszczak W, Pokrzywnicki W., Górska J. Hiperinsulinemia, otyłość i nadciśnienie tętnicze u chorych z cukrzycą typu II insulinoniezależną. Klinika 1994; 3:
35–37.
9. Szczeklik-Kumala Z., Kowrach M. Kliniczne ograniczenia zastosowania wysiłków fizycznych w leczeniu cukrzycy. Nowa
Medycyna 1996; 3: 17–19.
10. Tatoń J. Edukacyjne podejście do samokontroli i samoopieki
w chorobach przewlekłych. Nowa Medycyna 1996; 3: 11–15.
www.ddk.viamedica.pl