zał. nr 6 do SIWZ

Numer postępowania: ZPA-271-1-1/14
Załącznik nr 6 do SIWZ
OŚWIADCZENIE
dotyczące przynależności do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy
w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na:
Dostawę sprzętu komputerowego wraz z oprogramowaniem.
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Dostawa
sprzętu komputerowego wraz z oprogramowaniem. w imieniu Wykonawcy, którego reprezentuję
oświadczam, że:

Wykonawca nie należy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Prawo
zamówień publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.) *,

Wykonawca należy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Prawo zamówień
publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.) * a zgodnie z wymogami w/w ustawy
składamy w załączniku listę podmiotów należących do tej grupy kapitałowej.
_____________________________________
Data i czytelny podpis(y)/ podpis(y) i pieczątka osób/y upoważnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy
lub Pełnomocnika Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia
*niepotrzebne skreślić
Składając niniejszy wykaz dostaw oświadczam, że świadomy jestem odpowiedzialności karnej wynikającej z art.
297 § 1 kodeksu karnego, który stanowi, że kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub
jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub
instytucji dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy,
dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub
podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub
zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny
dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania
wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia
wolności od 3 miesięcy do lat 5.
1