DOCX, 35KB - BIP Starostwo Powiatowe w Kutnie

advertisement
Powiat Kutnowski
……………………………………
(miejscowość, data)
FORMULARZ OFERTOWY
dla konkursu na:
użyczenie nieruchomości stanowiącej własność Powiatu Kutnowskiego, oznaczonej jako
działka nr 57 o pow. 1,09 ha, położonej w obrębie ewidencyjnym Nowa Wieś, gminie
Kutno, uregulowanej w księdze wieczystej nr LD1K/00036555/8.
1. Składający ofertę:
1.1.Zarejestrowana nazwa oferenta:
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
1.2.Adres siedziby oferenta:
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
1.3.Numer KRS ………………………………….
1.4.Numer NIP……………………………………
1.5.Numer REGON ………………………………
1.6.Dane osoby, z którą powinniśmy się kontaktować w sprawie konkursu:
Imię i nazwisko: ………………………......................................................................
Numer telefonu..................................................E –mail ................................................
Adres kontaktowy………………………………………………………………………....
2. Na
przedmiotowej
nieruchomości
deklaruję
prowadzenie
działalności
z
zakresu………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
polegającej na ……………………….……………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
1
Powiat Kutnowski
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
zgodnej z zadaniami powiatu określonymi w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 5 czerwca
1998
r. o samorządzie powiatowym (t. j. Dz. U. z 2016 r. poz. 814 ze zmianami) w szczególności
z zakresu edukacji, kultury, kultury fizycznej, ochrony zdrowia, pomocy społecznej,
wspierania rodziny i systemu pieczy zastępczej, wspierania osób niepełnosprawnych.
3. Dysponuję następującymi zasobami rzeczowymi i osobowymi zapewniającymi realizację
działań, o których mowa w pkt. 2 niniejszego formularza………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………….........................................................................................................
.................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
4. Poniżej przedstawiam zrealizowane przez Organizację zadania (w przeciągu ostatnich
pięciu lat prowadzonej działalności) które zakończyły się sukcesem i przyniosły
wymierne skutki dla społeczności……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2
Powiat Kutnowski
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
5. Oświadczam, że zrzekam się wszelkich roszczeń z tytułu zwrotu nakładów
poczynionych w przedmiocie użyczenia.
6. Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią ogłoszenia konkursu ofert na użyczenie
w/w nieruchomości stanowiącej własność Powiatu Kutnowskiego, oznaczonej jako
działka nr 57 o pow. 1,09 ha, położonej w obrębie Nowa Wieś, gminie Kutno,
uregulowanej w księdze wieczystej nr LD1K/00036555/8 i nie wnoszę żadnych
zastrzeżeń.
7. Oświadczam, że zapoznałem/am się i akceptuję treść wzoru umowy użyczenia w/w
nieruchomości.
8. Oświadczam, że znany jest mi stan techniczny nieruchomości będącej przedmiotem
użyczenia i nie wnoszę żadnych uwag/ zastrzeżeń.
9. Do niniejszego formularza załączam :
- kopię statutu organizacji (potwierdzoną za zgodność z oryginałem),
- dokumenty/ oświadczenia potwierdzające posiadane zasoby rzeczowe i osobowe
zapewniające realizację zadań powiatu określonych w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 5
czerwca
1998 r. o samorządzie powiatowym (t. j. Dz. U. z 2016 r. poz. 814 ze
zmianami) w szczególności z zakresu edukacji, kultury, kultury fizycznej, ochrony
zdrowia, pomocy społecznej, wspierania rodziny i systemu pieczy zastępczej,
wspierania osób niepełnosprawnych
- pełnomocnictwo lub inny dokument z którego wynika umocowanie osób
składających ofertę do działania w imieniu oferenta ( w przypadku reprezentacji
oferenta przez pełnomocnika)
- oraz inne dokumenty:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……............................................................................................................................
10. Oświadczam, że na wnioskowanej nieruchomości będę / nie będę* prowadził/a
działalności gospodarczej.
* - niepotrzebne skreślić
..................................................................
(podpis osoby uprawnionej do złożenia niniejszej oferty,
pieczęć Oferenta)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Starostwo Powiatowe w Kutnie dla
potrzeb niniejszego konkursu, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2016 r., poz. 922).
..................................................................
(podpis osoby uprawnionej do złożenia niniejszej oferty,
pieczęć Oferenta, miejscowość, data )
3
Download
Random flashcards
123

2 Cards oauth2_google_0a87d737-559d-4799-9194-d76e8d2e5390

Create flashcards