DOCX, 35KB - BIP Starostwo Powiatowe w Kutnie
advertisement
Powiat Kutnowski …………………………………… (miejscowość, data) FORMULARZ OFERTOWY dla konkursu na: użyczenie nieruchomości stanowiącej własność Powiatu Kutnowskiego, oznaczonej jako działka nr 57 o pow. 1,09 ha, położonej w obrębie ewidencyjnym Nowa Wieś, gminie Kutno, uregulowanej w księdze wieczystej nr LD1K/00036555/8. 1. Składający ofertę: 1.1.Zarejestrowana nazwa oferenta: ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….. 1.2.Adres siedziby oferenta: ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….. 1.3.Numer KRS …………………………………. 1.4.Numer NIP…………………………………… 1.5.Numer REGON ……………………………… 1.6.Dane osoby, z którą powinniśmy się kontaktować w sprawie konkursu: Imię i nazwisko: ………………………...................................................................... Numer telefonu..................................................E –mail ................................................ Adres kontaktowy……………………………………………………………………….... 2. Na przedmiotowej nieruchomości deklaruję prowadzenie działalności z zakresu……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… polegającej na ……………………….…………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 1 Powiat Kutnowski ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………. zgodnej z zadaniami powiatu określonymi w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (t. j. Dz. U. z 2016 r. poz. 814 ze zmianami) w szczególności z zakresu edukacji, kultury, kultury fizycznej, ochrony zdrowia, pomocy społecznej, wspierania rodziny i systemu pieczy zastępczej, wspierania osób niepełnosprawnych. 3. Dysponuję następującymi zasobami rzeczowymi i osobowymi zapewniającymi realizację działań, o których mowa w pkt. 2 niniejszego formularza……………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… …………………………......................................................................................................... ................................................................................................................................................. .................................................................................................................................... 4. Poniżej przedstawiam zrealizowane przez Organizację zadania (w przeciągu ostatnich pięciu lat prowadzonej działalności) które zakończyły się sukcesem i przyniosły wymierne skutki dla społeczności…………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 2 Powiat Kutnowski ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 5. Oświadczam, że zrzekam się wszelkich roszczeń z tytułu zwrotu nakładów poczynionych w przedmiocie użyczenia. 6. Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią ogłoszenia konkursu ofert na użyczenie w/w nieruchomości stanowiącej własność Powiatu Kutnowskiego, oznaczonej jako działka nr 57 o pow. 1,09 ha, położonej w obrębie Nowa Wieś, gminie Kutno, uregulowanej w księdze wieczystej nr LD1K/00036555/8 i nie wnoszę żadnych zastrzeżeń. 7. Oświadczam, że zapoznałem/am się i akceptuję treść wzoru umowy użyczenia w/w nieruchomości. 8. Oświadczam, że znany jest mi stan techniczny nieruchomości będącej przedmiotem użyczenia i nie wnoszę żadnych uwag/ zastrzeżeń. 9. Do niniejszego formularza załączam : - kopię statutu organizacji (potwierdzoną za zgodność z oryginałem), - dokumenty/ oświadczenia potwierdzające posiadane zasoby rzeczowe i osobowe zapewniające realizację zadań powiatu określonych w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (t. j. Dz. U. z 2016 r. poz. 814 ze zmianami) w szczególności z zakresu edukacji, kultury, kultury fizycznej, ochrony zdrowia, pomocy społecznej, wspierania rodziny i systemu pieczy zastępczej, wspierania osób niepełnosprawnych - pełnomocnictwo lub inny dokument z którego wynika umocowanie osób składających ofertę do działania w imieniu oferenta ( w przypadku reprezentacji oferenta przez pełnomocnika) - oraz inne dokumenty: ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……............................................................................................................................ 10. Oświadczam, że na wnioskowanej nieruchomości będę / nie będę* prowadził/a działalności gospodarczej. * - niepotrzebne skreślić .................................................................. (podpis osoby uprawnionej do złożenia niniejszej oferty, pieczęć Oferenta) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Starostwo Powiatowe w Kutnie dla potrzeb niniejszego konkursu, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r., poz. 922). .................................................................. (podpis osoby uprawnionej do złożenia niniejszej oferty, pieczęć Oferenta, miejscowość, data ) 3
