prace poglądowe

advertisement
PRACE POGLĄDOWE
Dent. Med. Probl. 2008, 45, 4, 453–457
ISSN 1644−387X
© Copyright by Wroclaw Medical University
and Polish Stomatological Association
DOROTA OLCZAK−KOWALCZYK1,2, MARIA GINALSKA−MALINOWSKA3, MARTA DASZKIEWICZ1
Patient with Adrenal Insufficiency at a Dental Office
Pacjent z niedoczynnością kory nadnerczy w gabinecie stomatologicznym
1
Zakład Patologii Jamy Ustnej Instytutu „Pomnik−Centrum Zdrowia Dziecka”
Zakład Stomatologii Dziecięcej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
3
Poradnia Endokrynologiczna Instytutu „Pomnik−Centrum Zdrowia Dziecka”
3
Streszczenie
Niedobór hormonów kory nadnerczy sprzyja występowaniu zmian chorobowych w jamie ustnej i powoduje po−
ważne zaburzenia ogólnoustrojowe, które określają sposób postępowania stomatologicznego. U pacjentów z prze−
wlekłą niedoczynnością kory nadnerczy istnieje ryzyko wystąpienia m.in. drgawek hipoglikemicznych i zagraża−
jącego życiu przełomu nadnerczowego. Przedstawiono objawy kliniczne sugerujące niedoczynność kory nadner−
czy, objawy prodromalne przełomu nadnerczowego i czynniki sprzyjające jego wystąpieniu. Opisano zmiany
chorobowe w jamie ustnej towarzyszące często niedoczynności kory nadnerczy (ciemne przebarwienia błony ślu−
zowej, przewlekła kandydoza, zapalenia dziąseł i przyzębia, nieprawidłowości rozwojowe szkliwa) oraz czynniki
sprzyjające ich wystąpieniu. Zwrócono uwagę na dodatkowy negatywny wpływ zaburzeń wydzielania śliny w Ze−
spole 3A. Przedstawiono wskazówki dla lekarzy stomatologów dotyczące postępowania profilaktyczno−lecznicze−
go u pacjentów z niedoczynnością kory nadnerczy i podkreślono konieczność współpracy z lekarzem endokryno−
logiem (Dent. Med. Probl. 2008, 45, 4, 453–457).
Słowa kluczowe: niedoczynność kory nadnerczy; Zespół 3A, kserostomia, kandydoza jamy ustnej, zapalenie dzią−
seł, próchnica.
Abstract
Deficit of hormones secreted by adrenal cortex contributes to the development of several pathological conditions
within the oral cavity and may result in severe systemic disorders, which in turn may determine the management
of dental conditions. Patients with chronic adrenal insufficiency are at risk of developing potentially lethal condi−
tions, such as hypoglycaemic convulsions and adrenal crisis. The paper presents clinical signs suggesting the pre−
sence of adrenal insufficiency, prodromal signs heralding the onset of adrenal crisis and factors predisposing to
it’s development. Lesions within the oral cavity frequently associated with adrenal insufficiency (dark pigmenta−
tion of mucous membranes, chronic and persistent candidosis, gingivitis and paradontitis, developmental altera−
tions of enamel), as well as factors favouring their prevalence are discussed. Attention is drawn to additional ne−
gative influence of inadequate secretion of saliva in the triple A syndrome. The paper presents practical guidelines
and hints for dental surgeons, concerning prophylactic and therapeutic management of patients with adrenal insuf−
ficiency. The need for close co−operation with experienced endocrinologists is emphasized (Dent. Med. Probl.
2008, 45, 4, 453–457).
Key words: adrenal insufficiency, Triple A syndrome, xerostomia, oral candidosis, ginigivitis, caries.
Nadnercza człowieka są zbudowane z dwóch
różnych gruczołów: leżącej obwodowo kory o bu−
dowie warstwowej oraz centralnie położonego
rdzenia. Komórki sekrecyjne rdzenia nadnerczy,
pochodzącego z neuroektodermy, można zaliczyć
do komórek zwojowych układu współczulnego,
który kontroluje wydzielanie z nich adrenaliny i no−
radrenaliny [1]. Kora nadnerczy jest natomiast ty−
powym gruczołem wydzielania wewnętrznego,
kontrolowanym (z wykorzystaniem mechanizmu
sprzężenia zwrotnego) przez układ podwzgórzowo−
przysadkowy, wydzielający hormony pobudzające
tj. CRH oraz ACTH [1]. Prekursorem wszystkich
hormonów sterydowych kory nadnerczy jest chole−
sterol, z którego w kolejnych etapach syntezy po−
wstają mineralokortykoidy, glikokortykoidy i an−
drogeny. Aldosteron (najważniejszy mineralokorty−
koid), wpływając na wydzielanie sodu przez nerki
454
D. OLCZAK−KOWALCZYK, M. GINALSKA−MALINOWSKA, M. DASZKIEWICZ
reguluje jego stężenie w płynach ustrojowych,
a tym samym objętość wody zatrzymywanej
w organizmie, co ma kluczowe znaczenie dla obję−
tości i ciśnienia krwi [2]. Kortyzol (główny gliko−
kortykoid) reguluje przebieg wielu ważnych dla
ustroju reakcji biochemicznych. Uczestniczy w me−
tabolizmie białek, węglowodanów i tłuszczów. Jest
nazywany również „hormonem stresu” [1].
Niedobór hormonów wydzielanych przez korę
nadnerczy może wynikać z jej pierwotnej lub
wtórnej niedoczynności. W niedoczynności pier−
wotnej do zaburzenia syntezy hormonów sterydo−
wych dochodzi na skutek zmian chorobowych
w samej korze nadnerczy, takich jak:
1) wrodzona hipoplazja nadnerczy lub wro−
dzone zaburzenia steroidogenezy nadnerczowej
(wrodzony przerost nadnerczy), przejawia się kli−
nicznie objawami niedoboru kortyzolu, a często
także aldosteronu, już w pierwszych tygodniach
lub miesiącach po urodzeniu;
2) zniszczenie komórek kory nadnerczy
w przebiegu autoimmunologicznego zespołu
wielogruczołowego (Autoimmune Polyglandular
Syndrome, APS), choroby, która poza nadnercza−
mi dotyczy również innych tkanek i narządów.
Przewlekła niedoczynność kory nadnerczy, zwa−
na chorobą Addisona, nie ujawnia się zwykle po−
niżej 3. roku życia, jest rozpoznawana głównie
u starszych dzieci lub u dorosłych. Wyróżnia się
cztery typy APS, z których dwa pierwsze (typ 1
i 2) są bardziej charakterystyczne dla dzieci
i młodzieży [3];
3) niewrażliwość kory nadnerczy na działanie
ACTH na skutek zaburzeń receptorowych. Jest to
rzadko występująca patologia, a jedną z jej form
klinicznych jest Zespół 3A (Adrenal insufficiency,
Achalasia, Alacrima), w którym poza niedoczyn−
nością nadnerczy (ograniczoną do niedoboru kor−
tyzolu) mogą współistnieć: niedostateczne wy−
dzielanie łez, achalazja przełyku, zaburzenia neu−
rologiczne [4, 5];
4) martwica lub zniszczenie komórek gruczo−
łu wskutek wylewów do nadnerczy w przebiegu
ciężkich infekcji, zaburzeń krzepnięcia, ostrego
niedokrwienia;
5) farmakologiczne hamowanie steroidogene−
zy – celowe (w leczeniu guzów kory nadnerczy)
lub jako objaw uboczny stosowania niektórych le−
ków (np. ketokonazolu).
Wtórna niedoczynność kory nadnerczy po−
wstaje na skutek niedoboru ACTH i niedostatecz−
nej stymulacji gruczołu przez przysadkę [1]. Przy−
czynami mogą być:
1) jatrogenna supresja układu przysadka – ko−
ra nadnerczy, wywołana przewleką steroidoterapią,
2) guz okolicy podwzgórzowo−przysadkowej,
3) wielohormonalna niedoczynność przysadki
(wrodzona, zespół pustego siodła, stan po usunię−
ciu guza lub po radioterapii okolicy przysadki),
4) urazy głowy z przerwaniem ciągłości szy−
puły przysadki,
5) izolowany niedobór ACTH.
Objawy kliniczne
niedoczynności
kory nadnerczy
Hormony kory nadnerczy, szczególnie korty−
zol i aldosteron, są niezbędne do życia, dlatego ich
niedobór powoduje poważne zaburzenia ogólnou−
strojowe, które mogą zagrażać życiu.
Objawy sugerujące niedoczynność kory nad−
nerczy to [6, 7]: postępujące osłabienie, uczucie
zmęczenia, brak łaknienia, bóle brzucha, obniże−
nie masy ciała, u dzieci często zahamowanie wzro−
stu, ciemnienie skóry i błon śluzowych (hiperpig−
mentacja), niskie ciśnienie tętnicze, zawroty gło−
wy przy zmianie pozycji ciała z leżącej do stojącej
(przy pionizacji), drgawki (objaw hipoglikemii
wynikającej z niedoboru kortyzolu), nieprawidło−
we wyniki badań laboratoryjnych (zaburzenia
elektrolitowe, hiponatremia, hiperkaliemia i kwa−
sica, hiperkalcemia).
Często opisywanym objawem klinicznym nie−
doczynności nadnerczy są zakażenia grzybicze.
Dotyczą one błony śluzowej jamy ustnej, przełyku
i dalszych odcinków przewodu pokarmowego,
a także skóry i jej przydatków (np. płytek paznok−
ciowych). Zmiany grzybicze skóry mają najczę−
ściej kształt obrączkowaty, często pokryte są stru−
pami. Rzadziej przyjmują postać nacieków, guzów
i nadmiernego rogowacenia [7]. Według nie−
których autorów zakażenie to występuje
u 70–100% chorych z niedoczynnością kory nad−
nerczy o podłożu autoimmunologicznym [8, 9].
Immunologicznym tłem przewlekłej kandydozy
jest przede wszystkim selektywny niedobór limfo−
cytów T i związana z tym upośledzona odpowiedź
na obecność antygenów Candida [7].
Przewlekła, trudna do leczenia grzybica błon
śluzowych i skóry jest jednym z najwcześniej
ujawniających się objawów APS typu 1 [7, 8, 10].
W typie 1 APS dochodzi także do rozwoju niedo−
czynności przytarczyc i w konsekwencji do zabu−
rzeń gospodarki wapniowo−fosforanowej, które
mogą przejawiać się występowaniem suchości
i świądu skóry, łamliwością włosów, kruchością
paznokci, niedorozwojem szkliwa zębów, pareste−
zjami, bolesnymi kurczami mięśni. U dzieci nale−
ży liczyć się z możliwością wystąpienia uogólnio−
nych napadów padaczkopodobnych [7].
W typie 2 APS nie ma zwykle objawów grzy−
bicy, są natomiast cechy autoimmunologicznej
455
Patient with Adrenal Insufficiency
choroby tarczycy, a u ok. 30% chorych dochodzi
do rozwoju cukrzycy typu 1 [3, 11].
U pacjentów z niedoczynnością kory nadner−
czy mogą wystąpić niekorzystne efekty przewle−
kłego stosowania substytucji hormonalnej. Poda−
wane gliko− i mineralokortkoidy, zwłaszcza
w zbyt dużych dawkach, mogą przyczynić się do
osłabienia funkcji układu immunologicznego, co
powoduje większą podatność na czynniki infek−
cyjne (głównie wirusy i grzyby) [12].
U pacjentów z przewlekłą niedoczynnością
kory nadnerczy, także prawidłowo leczonych, ist−
nieje ryzyko wystąpienia dekompensacji metabo−
licznej, tzw. przełomu nadnerczowego, czyli ostrej
niewydolności nadnerczy. Czynnikami sprzyjają−
cymi jego wystąpieniu są m.in. infekcje gorączko−
we, uraz (np. zabieg chirurgiczny), wysiłek fizycz−
ny i stres (w tym związany z leczeniem stomatolo−
gicznym). Objawami prodromalnymi przełomu
nadnerczowego mogą być: bóle brzucha, nudno−
ści, biegunka, bóle mięśniowe, bóle i zawroty gło−
wy, ogólne złe samopoczucie, czyli objawy „ga−
stryczne” i „grypopodobne”. Przełom nadnerczo−
wy prowadzi do wstrząsu, zapaści krążeniowej,
spadku ciśnienia tętniczego opornego na podawa−
nie katecholamin, utraty świadomości i zaburzeń
elektrolitowych [13].
Zmiany chorobowe
w jamie ustnej
Zaburzenia wydzielania hormonów kory nad−
nerczy mogą ujawniać się także zmianami patolo−
gicznymi w jamie ustnej. W tej grupie pacjentów
opisywano częste występowanie: ciemnych prze−
barwień błony śluzowej o charakterze melanopla−
kii [8–10, 14–16], przewlekłej kandydoza [7,
8–10], zapaleń dziąseł i przyzębia [14].
W piśmiennictwie zakażenia drożdżakowe
u chorych z niedoczynnością kory nadnerczy są
opisywane jako przewlekła kandydoza rzekomo−
błonicza lub rumieniowa z tworzeniem nadżerek
i pęknięć, zlokalizowanych zwykle na błonie ślu−
zowej policzków [7, 14, 17].
Rzadziej obserwowanymi zmianami była leu−
koplakia, zaburzenia rozwojowe szkliwa, skłon−
ność do próchnicy i zaburzenia wydzielania śliny
[5, 14, 18]. Zaburzenia rozwojowe szkliwa w po−
staci hipoplazji były opisywane u pacjentów z au−
toimmunologiczną niedoczynnością nadnerczy
oraz Zespołem 3A [9, 10, 14]. Uważa się jednak,
że główną przyczyną występowania zaburzeń roz−
wojowych szkliwa są zaburzenia gospodarki wap−
niowo−fosforanowej, towarzyszące niedoczynno−
ści przytarczyc, występującej m.in. w typie pierw−
szym APS [19].
Wysoka skłonność do rozwoju procesu próch−
nicowego była obserwowana u pacjentów z Ze−
społem 3A i wiązała się przede wszystkim z zabu−
rzeniami funkcji gruczołów ślinowych. W bada−
niach Olczak−Kowalczyk i wsp. [14] odnotowano
niskie wartości pH śliny spoczynkowej (średnia
5,7), obniżenie ilości wydzielanej śliny pobudza−
nej (2,4 ml/5 min) i niskie jej właściwości buforo−
we. U wszystkich pacjentów z tym zespołem ob−
serwowano także kliniczne objawy niedostatecz−
nego wydzielania śliny, określanej jako suchość
w jamie ustnej (dry mouth, xerostomia) [5, 14].
Podobne objawy opisywano w nielicznych dotąd
publikacjach na temat Zespołu 3A [20, 21].
U chorych z niedoczynnością kory nadnerczy
negatywny wpływ na środowisko jamy ustnej mo−
że mieć dodatkowo skłonność do wymiotów i upo−
śledzony mechanizm samooczyszczania jamy ust−
nej wynikający ze współistniejącej, szczególnie
w okresach zaostrzenia choroby, adynamii mię−
śniowej [10, 16].
Ślina jest jednym z czynników zapewniają−
cych utrzymanie równowagi mikrobiologicznej ja−
my ustnej. Zmniejszenie ilości wydzielanej śliny
i jej kwaśny odczyn sprzyjają adherencji i wirulen−
cji drożdżaków, co może być dodatkowym czynni−
kiem sprzyjającym zakażeniom grzybiczych u pa−
cjentów z zespołem 3 A (22).
Postępowanie
stomatologiczne
Pacjenci z niedoczynnością kory nadnerczy
powinni być objęci kompleksową opieką stomato−
logiczną uwzględniającą ścisłą współpracę z leka−
rzem prowadzącym chorobę podstawową.
Wszystkie zabiegi stomatologiczne związane
z urazem mechanicznym, jakim jest m.in. ekstrak−
cja zęba lub będące przyczyna stresu mogą przy−
czynić się do wystąpienia przełomu nadnerczowe−
go. Lekarz stomatolog nie powinien więc przeo−
czyć jego objawów prodromalnych. Z tego
powodu jest konieczne jest przeprowadzenie wy−
wiadu z pacjentem w czasie jego każdej wizyty
w gabinecie stomatologicznym. Niezwykle istotne
jest również nawiązanie kontaktu z pacjentem
i zdobycie jego zaufania. Podjęcie czynności tera−
peutycznych jest możliwe jedynie w przypadku
„stabilnego” stanu ogólnego pacjenta. W przypad−
ku planowanych zabiegów, będących ryzykiem
wystąpienia przełomu nadnerczowego, jest wska−
zane uzyskanie opinii lekarza prowadzącego cho−
robę podstawową i ewentualne przygotowanie pa−
cjenta uwzględniające najlepszą stabilizację hor−
monalną. Zabiegi stomatologiczne powinny być
bezbolesne i wykonywane w późnych godzinach
456
D. OLCZAK−KOWALCZYK, M. GINALSKA−MALINOWSKA, M. DASZKIEWICZ
rannych lub wczesnych popołudniowych. Czas ich
trwania należy ograniczyć do niezbędnego mini−
mum [23]. W przypadku osłabienia funkcji układu
immunologicznego jest również konieczne poda−
nie osłony antybiotykowej do zabiegów zagrożo−
nych wysiewem drobnoustrojów do krwi. W tej
grupie chorych jest także niezbędne stosowanie in−
tensywnej profilaktyki przeciwgrzybiczej w czasie
antybiotykoterapii.
Opieka stomatologiczna nad pacjentami z nie−
doczynnością kory nadnerczy nie powinna ograni−
czać się do leczenia interwencyjnego. W tej grupie
chorych konieczne jest stosowanie intensywnych
działań profilaktycznych, ograniczających ko−
nieczność wykonywania „stresogennych” zabie−
gów leczniczych. W postępowaniu stomatologicz−
nym na szczególną uwagę zasługują pacjenci z za−
burzeniami wydzielania śliny (Zespół 3A) oraz
chorzy z przewlekłą kandydozą błony śluzowej ja−
my ustnej (głównie APS typu 1). U chorych z Ze−
społem 3A powinno ono uwzględniać leczenie su−
chości jamy ustnej (pobudzenie czynności gruczo−
łów ślinowych, substytuty śliny) oraz intensywną
profilaktykę i leczenie choroby próchnicowej oraz
chorób przyzębia.
Standardowe postępowanie lecznicze w przy−
padku zakażeń grzybiczych u chorych z niedoczyn−
nością kory nadnerczy jest mało skuteczne. Umoż−
liwia jednak ograniczenie zmian chorobowych.
W miejscowym leczeniu są wykorzystywane 1%
kwas borny, 0,2% chlorheksydyna, barwniki anili−
nowe (np. eozyna, zieleń brylantowa), preparaty
ziołowe (np. aloes, szałwia, tymianek), antybiotyki
przeciwgrzybicze (np. nystatyna, mikonazol, klotri−
mazol, natamycyna, flukonazol). Istotnym elemen−
tem profilaktyki i terapii przeciwgrzybicznej jest
także miejscowe stosowanie probiotyków i prepara−
tów zawierających ekstrakt z grejpfruta, eliminacja
ognisk choroby próchnicowej oraz przestrzeganie
diety niskowęglowodanowej. U pacjentów niedo−
czynnością kory nadnerczy jest przeciwwskazane
stosowanie ketokonazolu, który jako silny inhibitor
steroidogenezy mógłby nasilić objawy niedoczyn−
ności kory nadnerczy, a nawet doprowadzić do
przełomu nadnerczowego [13]. Nadzieje na sku−
teczną terapię kandydozy wiąże się obecnie z moż−
liwością leczenia immunomodulujacego wprowa−
dzaną na rynek szczepionką.
Podsumowując, należy podkreślić, że prawi−
dłowo przeprowadzony wywiad ogólny z pacjen−
tem, umiejętność rozpoznania objawów sugerują−
cych niedoczynność kory nadnerczy i objawów
prodromalnych przełomu nadnerczowego oraz
współpraca z lekarzem endokrynologiem są waru−
nek bezpiecznego leczenia stomatologicznego
w tej grupie chorych.
Piśmiennictwo
[1] GINALSKA−MALINOWSKA M., ROMER T. E., RUSZCZYŃSKA−WOLSKA A.: Choroby kory nadnerczy. W: Endokryno−
logia kliniczna dla ginekologa, internisty i pediatry. Red. Romer T. E., Springer PWN, Warszawa 1998, 252–280.
[2] KOSICKA T., KARA−PERZ H., GRUSZEWSKI W., PERZ S.: Aldosteron – niedocenione ogniwo w patogenezie nadci−
śnienia tętniczego. Przew. Lek. 2005, 6, 74–80.
[3] BETTERLE C., DAL PRA C., MANTERO F., ZANCHETTA R.: Autoimmune adrenal insufficiency and autoimmune po−
lyglandular syndromes: autoantibodies, autoantigens, and their applicability in diagnosis and disease prediction.
Endocr. Rev. 2002, 23, 327–364.
[4] GRANT D. B., BARNES N. D., DUMIC M., GINALSKA−MALINOWSKA M., MILLA P. J., VON PETRYKOWSKI W., ROWLATT
R. J., STEENDIJK R., WALES J. H., WERDER E.: Neurological and adrenal dysfunction in the adrenal insufficien−
cy/alacrima/achalasia (3A) syndrome. Arch. Dis. Childh. 1993, 68, 779–782.
[5] GINALSKA−MALINOWSKA M., OLCZAK−KOWALCZYK D.: Asialia – next “A” to triple−A syndrome? Horm. Res. 2006,
65, suppl. 4, 121 (abstract).
[6] PAPIERSKA L.: Pierwotna autoimmunologiczna niedoczynność kory nadnerczy. Post. Nauk Med. 2008, 2 132–137.
[7] DZIĘCIOł I., KURNATOWSKI M.: Przewlekła kandydoza błon śluzowych i skóry w autoimmunologicznym zespole
niewydolności wielogruczołowej. Mikol. Lek. 1999, 6, 173–177.
[8] BETTERLE C., GREGGIO N. A., VOLPATO M.: Autoimmune polyglandular syndrome type 1. J. Clin. Endocrinol. Me−
tab. 1998, 83, 1049–1055.
[9] AHONEN P., MYLLÄRNIEMI S., SIPILÄ I., PERHEENTUPA J.: Clinical variation of autoimmune polyendocrinopathy –
candidiasis – ectodermal dystrophy (APECED) in a series of 68 patients. N. Engl. J. Med. 1990, 322, 1829–1836.
[10] MYHRE A. G., BJÖRSES P., DALEN A., HUSEBYE E. S.: Three sisters with Addison’s disease. J. Clin. Endocrinol.
Metab. 2007, 83, 4204–4206.
[11] BETTERLE C., ZANCHETTA R.: Update on autoimmune polyendocrine syndromes (APS). Acta Bio Medica, 2003,
74, 9–33.
[12] HORST−SIKORSKA W. : Steroidoterapia – korzyści i zagrożenia. Przew. Lek. 2008, 1, 133–136.
[13] PAPIERSKA L. : Przełom nadnerczowy. Post. Nauk Med. 2008, 4, 140–143.
[14] OLCZAK−KOWALCZYK D., GINALSKA−MALINOWSKA M., DASZKIEWICZ M., GOZDOWSKI D.: Przewlekła pierwotna
niedoczynność kory nadnerczy u dzieci i młodzieży w aspekcie stomatologicznym. Endokrynol. Pediatr. 2008
(w druku).
[15] SHAH S. S. OH C. H., COFFIN S. E., YAN A. C.: Addisonian pigmentation of the oral mucosa. Cutis 2005, 76, 97–99.
Patient with Adrenal Insufficiency
457
[16] HOZYASZ K., ROWICKA G., KSIążYK J.: Pierwotna niedoczynność kory nadnerczy u chłopca z bólami brzucha i wy−
soką eozynofilią – opis przypadku. Pediatria Współczesna 2000, 2, 1, 51–53.
[17] WONG V. G., KIRKPATRICK C. H.: Immunologic reconstitution in a patient with keratoconjunctivitis superficial can−
didiasis and hypoparathyroidism:the role of immunocomeptent lymphocyte transfusion and transfer factor. Trans.
Am. Ophthalmol. Soc. 1973, 71, 254–271.
[18] HEROPOLITAŃSKA−PLISZKA E., ROWIŃSKA E., OLCZAK−KOWALCZYK D., MYLIK−ZEGADłO A., MATOSEK A., PIETRU−
CHA B., BERNATOWSKA E.: Leukoplakia in a patent with autoimmune polyglandular syndrome type 1. Ann. Diag.
Paediat. Pathol., 2008, 12, 31–35.
[19] LUKINMAA P. L., WALTIMOO J., PIRINEN S.: Microanatomy of the dental enamel in autoimmune polyendocrinopa−
thy – candidiasis – ectodermal dystrophy (APECED): report of three cases. J. Craniofac. Genet. Dev. Biol. 1996,
16, 174–181.
[20] DUMIĆ M., MRAVAK−STIPETIĆ M., KAIĆ Z., ILLE J., PLAVSIC V., BATINICA S., CVITANOVIĆ M: Xerostomia in patients
with triple A syndrome – a newly recognised finding. Eur. J. Pediatr. 2000, 159, 885–888.
[21] VUCICEVIC−BORAS V., JURAS D., GRUDEN−POKUPEC J. S., VIDOVIC A.: Oral manifestations of triple A syndrome.
Eur. J. Med. Res. 2003, 8, 318–320.
[22] SITHEEQUE M. A. M., SAMARANAYAKE L. P.: Chronic hyperplasic candidiosis/candidiasis (candidal leucoplakia).
Crit. Rev. Oral Biol. Med. 2003, 14, 253–267.
[23] BUDENZ A. W.: Local anesthetics and medically complex patients. J. Cal. Dent. Assoc. 2000, 28, 611–619.
Adres do korespondencji
Dorota Olczak−Kowalczyk
Zakład Patologii Jamy Ustnej IP CZD
04−730 Warszawa
Aleja Dzieci Polskich 20
Tel.: +48 22 815 13 15 / 815 16 32
e−mail: d.olczak−[email protected]
Praca wpłynęła do Redakcji: 4.12.2008 r.
Po recenzji: 17.12.2008 r.
Zaakceptowano do druku: 12.01.2009 r.
Received: 4.12.2008
Revised: 17.12.2008
Accepted: 12.01.2009
Download
Random flashcards
123

2 Cards oauth2_google_0a87d737-559d-4799-9194-d76e8d2e5390

Motywacja w zzl

3 Cards ypy

Create flashcards