Trudności interpretacyjne wyników oznaczeń przeciwciał anty HCV

advertisement
diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics
Diagn Lab 2016; 52(4): 263-266
ISSN 0867-4043
Praca oryginalna • Original Article
Trudności interpretacyjne wyników oznaczeń
przeciwciał anty HCV w surowicy – doświadczenie laboratorium
Difficulties in interpretation of HCV antibodies results
in serum samples – laboratory experience
Urszula Błazucka1, Grażyna Dulny2, Barbara Serafińska1, Dagna Bobilewicz1, Marta Faryna1
Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej Wydział Nauki o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Zakład Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych i Alergologii Wydział Nauki o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny
1
2
Streszczenie
Diagnostyka zakażenia wątroby wirusem typu C (HCV) w pierwszym rzucie obejmuje przesiewowe testy serologiczne, wykrywające
obecność przeciwciał – anty HCV w surowicy. Są to testy jakościowe, których wyniki przedstawiane są w sposób opisowy (ujemny, słabo
reaktywny, reaktywny), wykorzystujący kryteria analityczne (S/CO) ściśle określone przez producenta oraz w odpowiednich procedurach diagnostycznych. Kolejnym etapem jest wykrywanie obecności materiału genetycznego wirusa – HCV RNA. Nie jest to z punktu
widzenia analitycznego test potwierdzenia, umożliwia jednak, dalszą diagnostykę i monitorowanie. Z założenia wyniki obu testów nie
muszą się pokrywać (wczesne stadium wiremii bez przeciwciał, bądź obecność przeciwciał po ustąpieniu wiremii). Należy brać pod
uwagę możliwość wyników fałszywie dodatnich anty HCV, spowodowanych przez różne czynniki interferujące, co szczególnie dotyczy
populacji pacjentów szpitalnych
Summary
Laboratory diagnostic of HCV infection in first stage contains screening serological tests based on detection of HCV antibodies. It is
a qualitative test and results are presented as negative, reactive or weakly reactive according to analytical procedure. The next stage of
laboratory diagnostic of HCV is detection of presence viral RNA by molecular method. From analytical point of view it cannot be treated
as confirmatory test, nevertheless its quantitative version is important in diagnosis and follow-up of the HCV infection. Result of the
both test may differ ( patient with early stage of viremia without antibodies or detection of antibodies after viremia), occurrence of false
positive result in screening test , caused by interfering factors, should be considered especially in hospital population.
Słowa kluczowe: HCV, przeciwciała anty-HCV, HCV-RNA, korelacja
Key words:
HCV, anti– HCV antibodies, HCV RNA, correlation
Wstęp
Wirusowe zapalenie wątroby typu C (WZWC) stanowi problem dla
zdrowia publicznego ze względu na bezobjawowy i długotrwały
przebieg oraz powikłania, w postaci marskości wątroby oraz raka
wątrobowokomórkowego. Jako czynnik etiologiczny uważany
jest wykryty w 1989r wirus HCV (hepatitis C virus) należący do
rodziny Flaviviridae [1]. Do zakażenia wirusem HCV dochodzi na
drodze krwiopochodnej w wyniku kontaktu z materiałem zakaźnym w trakcie zabiegów medycznych i niemedycznych naruszających ciągłość tkanek [1]. W opublikowanym w 2014 roku Raporcie
systemowym na temat WZW C podano, że w Polsce najczęstszą
drogę zakażenia HCV stanowią zabiegi medyczne – 84%, dożylne przyjmowanie narkotyków – 10% oraz zabiegi upiększające,
w tym kosmetyczne i tatuaże – 3%. Zakażenia HCV w wyniku
ekspozycji zawodowej stanowią około 1%. Częstość zakażeń HCV
w wyniku innych dróg zakażenia wynosiła odpowiednio: kontakty
seksualne – 1%, przebywanie w zakładach karnych – 1%, droga
wertykalna <1%, kontakty domowe <1% [2]. Po przedostaniu
się wirusa do organizmu jego obecność można wykryć już po
kilku do kilkunastu dni od zakażenia przy zastosowaniu czułych
metod biologii molekularnej które pozwalaja stwierdzić obecność
antygenu rdzeniowego HCV (HCV core antigen), a po około 80
dniach (średnio 7–8 tyg.) dochodzi do serokonwersji i pojawienia
się przeciwciał anty-HCV [1]. U 15–45% osób eksponowanych na
HCV dochodzi do ograniczenia zakażenia i eliminacji wirusa HCV.
Natomiast u 85–55% rozwija się przewlekła postać WZW C [1].
W diagnostyce zakażenia wirusem HCV, poza wywiadem i obrazem klinicznym zasadniczą rolę odgrywają badania laboratoryjne. W pierwszym rzucie obejmują one przesiewowe badania
263
www.diagnostykalaboratoryjna.eu
serologiczne, wykrywające obecność przeciwciał anty-HCV
w surowicy przy zastosowaniu różnych technik immunochemicznych. Są to testy jakościowe, których wyniki przedstawiane
są w sposób opisowy (ujemny, słabo reaktywny, reaktywny),
w oparciu o kryteria analityczne, ściśle określone przez producenta. Kryteria te oparte są na stosunku liczby impulsów np.
chemiluminescencji – tzw. sygnał próbki (S) do wartości odcięcia CO (cut off). Jednym z szeroko stosowanych testów, którym
pracują również autorzy niniejszego opracowania jest oparty
na metodzie elektrochemiluminescencji (sandwicz) Anti HCV
II firmy Roche wykonywany na analizatorze Cobas e-601. Jest
to test trzeciej generacji, w którym do wykrywania przeciwciał
anty-HCV użyto peptydy i rekombinowane antygeny, będące
odpowiednikami białek rdzenia (dane z ulotki firmowej 2015 r.)
Interpretacja zalecana przez firmę to:
• próbki o S/CO poniżej 0,9 – niereaktywne,
• próbki o S/CO od 0,9 do1,0 – graniczne (szara strefa),
• próbki o S/CO powyżej 1,0 – reaktywne.
Próbki „graniczne” w żadnym razie nie mogą być traktowane jako
niereaktywne i wymagają takiego samego postępowania jak „reaktywne”.
Zgodnie z rekomendacjami Polskiej Grupy Roboczej w przypadku
uzyskania wyniku reaktywnego w kierunku przeciwciał anty-HCV
należy pobrać kolejną próbkę krwi od pacjenta i zbadać ją dwukrotnie tym samym testem. Jeżeli wyniki jednego lub dwóch
powtórzonych oznaczeń zostały ocenione jako reaktywne lub
graniczne, próbkę należy uznać za powtarzalnie reaktywną [3,
4]. Zarówno dane firmowe, jak i doświadczenia własne potwierdzają praktycznie 100% zgodność wyników uzyskanych według
w/w schematu. Ostateczny wynik wydawany przez Laboratorium zawiera również informację, na którym pobraniu jest oparty.
W Laboratorium Centralnym SP CSK około 90% wyników jest
potwierdzanych przez drugie pobranie, w wyjątkowych przypadkach (w których pacjent jest z różnych powodów niedostępny)
wynik jest wydawany w oparciu o jedno badanie, co jest wyraźnie
zaznaczone.
Badani, u których wykazano obecność przeciwciał anty-HCV,
z założenia podlegają dalszej diagnostyce w kierunku zakażenia
HCV. Obecnie test potwierdzający obecność p-ciał Western Blot
nie jest wykonywany, a kolejnym badaniem w kierunku czynnego zakażenia jest test, wykazujący obecność w surowicy krwi
HCV RNA [4]. Badanie obecności HCV RNA u osób z reaktywnym
wynikiem w kierunku przeciwciał anty-HCV nie jest z punktu widzenia analitycznego testem potwierdzenia, umożliwia jednak,
dalszą diagnostykę a szczególnie jego ilościowa wersja, również
monitorowanie leczenia.
Wyniki obu testów tj. w kierunku obecności przeciwciał oraz
w kierunku obecności materiału genetycznego wirusa HCV nie
muszą się pokrywać (wczesne stadium wiremii bez przeciwciał,
bądź obecność przeciwciał po ustąpieniu wiremii). Stwierdzenie
w surowicy krwi obecności przeciwciał anty-HCV nie jest podstawą
do rozpoznania zakażenia HCV a tylko świadczy o kontakcie z wirusem HCV. Rola laboratoriów, wykonujących rutynowo oznaczenia anty-HCV w dalszej diagnostyce jest ograniczona, a praktyce
żadna. Po stwierdzeniu obecności anty-HCV nie mają możliwości
264
przekazania próbki do dalszych oznaczeń, a jedynie sugerować
lekarzowi kierującemu dalszy tok postępowania. Z tego względu
pomimo wykonywania przez duże laboratoria szpitalne relatywnie dużej liczby badań rzędu 20 000 rocznie nie można odnieść
uzyskiwanych przez nie wyników do częstości występowania
zakażeń HCV w populacji.
Dane na temat rozpowszechnienia zakażenia wirusem HCV pochodzą zarówno z rejestrów wtórnych, jak również z przeglądowych badań epidemiologicznych. Według danych Narodowego
Instytutu Zdrowia Publicznego Państwowego Zakładu Higieny
w Polsce w 2014 roku zarejestrowano 3551 przypadków WZW C,
a w 2015 roku 4284 przypadki [5]. Przypadki WZW C zgłoszone
przez lekarzy obejmują tylko osoby, u których występują objawy
WZW C lub przypadki rozpoznane w wyniku badań przesiewowych. Rzeczywista liczba osób, które uległy zakażeniu wirusem
HCV, oceniania jest w badaniach epidemiologicznych. Flisiak i wsp.
w przeprowadzonym w latach 2009–2010 badaniu wykryli obecność anty-HCV u 1,9% badanych (496/29057) z czego aktywne
zakażenie wirusem HCV, tj. obecność HCV RNA, potwierdzono
u 110 osób, co stanowiło 31% [6]
Rozpowszechnienie zakażeń wirusem HCV wśród pracowników
służby zdrowia jest podobne jak w populacji ogólnej, niemniej
jednak ze względu na częstsze badanie tej grupy osób w kierunku
przeciwciał anty-HCV, infekcja jest szybciej rozpoznawana i lepiej
kontrolowana. Ślusarczyk i wsp., badając rozpowszechnienie zakażenia HCV w latach 2008–2009 r. wśród pracowników medycznych
dwóch warszawskich szpitali, zdiagnozowali obecność przeciwciała anty-HCV u 1,7% badanych (16/961), a aktywne zakażenie
z obecnością HCV RNA wykryto tylko u 3 osób, co stanowiło 16%
grupy anty-HCV dodatniej [7]. Rozpoznanie czynnego zakażenia
HCV u pracowników służby zdrowia jest podstawą do orzekania
choroby zawodowej. Liczba stwierdzonych w ostatnich latach
WZW C jako choroby zawodowej wyniosła odpowiednio: w 2012
– 59, w 2013 – 44, a w 2014 – 35 [8].
Materiał
W sytuacji, w której jedyną informację stanowi reaktywny wynik
przesiewowy, stwierdzający obecność p-ciał niemożliwe jest oddzielenie grupy osób rzeczywiście zakażonych od tych, u których
nie ma materiału genetycznego wirusa. Jest to problem, szczególnie dotyczący chorych hospitalizowanych, u których oznaczenia
samych p-ciał są jednym z rutynowych badań laboratoryjnych,
co potwierdzają obserwacje własne.
W okresie grudzień 2015 – maj 2016 r. wykonano badania porównawcze w 35 surowicach, skierowanych na rutynowe oznaczenia
w kierunku anty-HCV. 30 wyników zostało przez Laboratorium
określone jako „słabo reaktywne” (S/CO poniżej 10), 5 natomiast
jako „reaktywne” (najniższa wartość S/CO wynosiła 46).
Wyniki i dyskusja
W żadnej z 30 próbek nie stwierdzono obecności HCV RNA (test
Roche Cobas TaqMan HCV Wer. 2.; Zakres liniowości pomiaru
15-1,0 x 108 IU/ml.) czyli nie potwierdzono czynnego zakażenia.
Obecność materiału genetycznego wirusa HCV potwierdzono
Diagn Lab 2016; 52(4): 263-266
w dwóch z pięciu przypadków surowic „reaktywnych”. Podobne,
ujemne wyniki HCV-RNA w surowicach anty-HCV „reaktywnych”
(n=10) wykazano w populacji tego samego szpitala w 2010 roku.
Laboratorium wydając wynik „reaktywny” nie jest więc w stanie
dać praktycznie żadnych informacji odnośnie jego interpretacji.
Najprawdopodobniej w większości przypadków będzie on wskazywał na kontakt z wirusem i niekoniecznie potwierdzał obecność
czynnego zakażenia. Nie można jednak wykluczyć, szczególnie
u pacjentów hospitalizowanych otrzymujących szereg preparatów
we wlewach dożylnych, istnienia innych przyczyn, u podłoża,
których leżą reakcje nieswoiste. Zjawisko takie można łatwiej
prześledzić w przypadku oceny obecności p-ciał anty HIV z tego
względu, że laboratorium ma obowiązek, przed wydaniem wyniku, potwierdzić go w oparciu o test Western Blot. Z doświadczeń
własnych wynika, że właśnie w populacji szpitalnej w pewnym
procencie przypadków dodatni test przesiewowy nie znalazł potwierdzenia metodą Western Blot.
W archiwum własnym znajduje się również kilka przypadków
utrzymującego się wyniku „słabo reaktywnego” po całkowitym
wykluczeniu przyczyn immunologicznych.
Testy stosowane do wykrywania obecności przeciwciał anty-HCV
są typowymi testami przesiewowymi, które z założenia powinny
się cechować wysoką czułością. Podwyższenie czułości testów
wiąże się często z przesunięciem punktu odcięcia (cutt of) w kierunku niższych wartości [3]. Niektóre testy przesiewowe nie posiadają tzw. szarej strefy lub może ona być stosunkowo „wąska”
albo mało precyzyjnie wykalibrowana [3]. Ponadto podwyższeniu
czułości przesiewowych testów serologicznych może towarzyszyć
występowanie licznych reakcji krzyżowych. Przeciwciała wykrywane w badaniu przesiewowym mogą być skierowane przeciwko
antygenom, które jedynie budową przypominają białka wirusa HCV, ale w rzeczywistości nimi nie są [3]. Badania wykazały,
że wyniki fałszywie dodatnie w kierunku obecności przeciwciał
anty-HCV mogą być rezultatem np. szczepień ochronnych, chorób alergicznych, chorób z autoagresji oraz chorób przewlekłych
[3, 9, 10]. Ownby i wsp. stwierdzili, że wyniki fałszywie dodatnie
w kierunku przeciwciał anty-HCV częściej występują np. u osób
starszych [11]. Dlatego interpretując wyniki badań w kierunku
obecności przeciwciał anty-HCV w surowicy krwi, należy mieć na
względzie czułość i swoistość testu stosowanego do diagnostyki
zakażenia HCV.
Inną kwestią jest reaktywność przeciwciał, związanych z zakażeniem HCV. Badania monitorujące odpowiedź immunologiczną
związaną z zakażeniem wirusem HCV wykazały, że po wyeliminowaniu zakażenia poziom przeciwciał anty-HCV spada. Znajduje
to odzwierciedlenie w obniżonej wartości S/CO oraz w sukcesywnym zaniku reaktywności przeciwciał w stosunku do poszczególnych antygenów. W przypadku pacjentów, u których doszło do
eliminacji wirusa HCV z krążenia, miano przeciwciał anty-HCV
stopniowo obniża się i ostatecznie zanika u 6–10% zakażonych
osób [12]. Zjawisko to zaobserwowano m. innymi w trakcie monitorowania zakażeń wertykalnych matka–płód. W ocenie możliwości okołoporodowego przeniesienia wirusa HCV stwierdzono zanik
przeciwciał matczynych po 12 miesiącach u 90% nie zakażonych
niemowląt, zaś u 100% po 18 miesiącach [12, 13]. Grabarczyk
i wsp., badając krwiodawców, wykazali, że u osób z powtarzalnie reaktywnymi wynikami EIA, HCV RNA wykryto w 68 na 105
przypadków (64,8%) jeśli S/CO było >4,0 i tylko u 3/287 (1%), jeśli
wartość tego parametru była w zakresie 1–3,99 [14]. Uzun i wsp.
poddali badaniu w kierunku HCV RNA i WB 55 surowic „słabo reaktywnych” z obecnością przeciwciał anty-HCV w przedziale od 1,15
do 6,15 wartości S/CO. U żadnej badanej osoby, u której uzyskano
wartość S/CO w zakresie od 1,15 do 6,15, nie wykryto obecności
HCV RNA [15]. Obniżanie się poziomu przeciwciał anty-HCV przy
eliminacji RNA wykazał również Netski i wsp., monitorując występowanie markerów zakażenia HCV u osób przyjmujących dożylne
środki odurzające. U 3 osób, u których w trakcie obserwacji doszło
do wyeliminowania zakażenia HCV, wykazano spadek poziomu
przeciwciał, jak również zmienną reaktywność tych przeciwciał
w niestosowanym obecnie teście Western Blot [16].
Z obserwacji własnych wynika, że zarówno w 2010 jak i w 2016
roku przy ogólnej liczbie oznaczeń anty-HCV rzędu 20 000 rocznie
procent wyników reaktywnych wynosił 4,2 – 4,6%, po uwzględnieniu powtórnych oznaczeń procent pacjentów, u których potwierdzono obecność przeciwciał w teście przesiewowym wynosił
ponad 2,3% i był wyższy niż w populacji polskiej. Wyniki te nie
mogą być jednoznacznie interpretowane. Stanowią opartą na
doświadczeniu informację, jak również mogą wskazywać na
możliwość wyników fałszywie dodatnich anty-HCV, spowodowanych, szczególnie w populacji pacjentów hospitalizowanych,
interferencją analityczną czynników nieswoistych (substancji/
przeciwciał).
Pracę wykonano w ramach Projektu badawczego, realizowanego
w latach od 2015 do 2016, finansowanego ze środków dotacji statutowej uzyskanej przez Wydział Nauki o Zdrowiu.
Piśmiennictwo
1.
Dziubek Z. Choroby zakaźne i pasożytnicze. PZWL, Warszawa, 2012.
2.
Jaros P, Kobierski J, Hałdaś M i wsp. Raport systemowy WZW typu C. Konieczność
zmian w organizacji systemu ochrony zdrowia. Kraków 2014, http://www.ceestahc.org/pliki/nasze_publikacje/raporty/Raport_systemowy_WZW_typu_C.
pdf
3.
Godzik P, Kołakowska A, Madaliński K i wsp. Rozpowszechnienie przeciwciał
anty-HCV wśród osób dorosłych w Polsce – wyniki badania przekrojowego
w populacji ogólnej. Przegl Epidemiol 2012; 66: 575-580.
4.
Madaliński K, Flisiak R, Halota W i wsp. Rekomendacje. Diagnostyka laboratoryjna zakażeń wirusem zapalenia wątroby typu C. Rekomendacje Polskiej Grupy
Roboczej 2012/2013. Diagn Lab 2013; 49: 65-70.
5.
Czarkowski MP. Choroby zakaźne i zatrucia w Polsce w 2014 i 2015 roku. Warszawa NIZP – PZH i GIS 2011. Biuletyny chorób zakaźnych 2014, 2015, www.
pzh.gov.pl.
6.
Flisiak R, Halota W, Horban A i wsp. Prevalence and risk factors of HCV infection
in Poland. Eur J Gastroent Hepatol 2011; 23: 1213–121.
7.
Ślusarczyk J, Małkowski P, Bobilewicz D i wsp. Przekrojowe, anonimowe badania
przesiewowe bezobjawowych zakażeń HCV, odporności na HBV i utajonego
zakażenia HBV wśród pracowników ochrony zdrowia w Warszawie. Przegl Epidemiol 2012; 66: 445–451.
8.
Szeszenia-Dąbrowska N, Wilczyńska U. Choroby zawodowe w Polsce w latach:
2012, 2013, 2014. Instytut Medycyny Pracy im. Prof. J. Nofera, Łódź 2013, 2014,
2015.
9.
Simonsen L, Buffington J, Shapiro C. et al. Multiple false reactions in viral antibody screening assays after influenza vaccination. Am J Epidemiol 1995; 141:
1089–96.
265
www.diagnostykalaboratoryjna.eu
10. Sharma U, Stramer S, Wright D. et al. Impact of changes in viral marker screening
assays. Transfusion 2003; 43: 202–14.
11. Ownby H, Korelitz J, Busch M et al. Loss of volunteer blood donors because of
unconfirmed enzyme immunoassay screening results. Retrovirus Epidemiology
Donor Study. Transfusion 1997; 37: 199–205.
12. The National Academy of Clinical Biochemistry, Wytyczne laboratoryjne dotyczące badań przesiewowych, rozpoznawania i monitorowania uszkodzeń wątroby. Abbott Laboratories Poland 2001. http://www.prometeusze.pl/tekstowe/
wytyczne_laboratoryjne_abbott.pdf
Adres do korespondencji:
prof. nadzw. dr hab. med. Dagna Bobilewicz
Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej
Wydział Nauki o Zdrowiu
Warszawski Uniwersytet Medyczny
02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a
tel. +49 22 5992405
e-mail: [email protected]
13. Aniszewska M, Kowalik-Mikołajewska B, Pokorska-Śpiewak M i wsp. Badanie
przeciwciał anty-HCV jako podstawowy standard monitorowania zakażenia
odmatczynego HCV: zalety i wady metody. Przegl Epidemiol 2012; 66: 341–345.
14. Grabarczyk P, Medyńska J, Liszewski G i wsp. HCV RNA and HIV RNA detection
Otrzymano: 12.11.2016
Akceptacja do druku: 28.11.2016
by Procleix HIV 1/HCV Assay in blood donors with various results of anti-HCV
and anti-HIV EIA. J Transf Med 2009; 1: 26–33.
15. Uzun B.K, Er H, Güngör S et al. The evaluation of Recombinant Immunoblot assay
(RIBA) and HCV-RNA test results in patients with low titer Anti-HCV positivity.
J Clin Exp Inv 2014; 5: 553–556.
16. Netski D.M, Mosbruger T, Depla E et al. Humoral immune response in acute
hepatitis C virus infection. Clin Inf Dis 2005; 41: 667–75.
266
Konflikt interesów: nie zgłoszono
Download
Random flashcards
123

2 Cards oauth2_google_0a87d737-559d-4799-9194-d76e8d2e5390

bvbzbx

2 Cards oauth2_google_e1804830-50f6-410f-8885-745c7a100970

Create flashcards