pobierz

Acta Haematologica Polonica 2009, 40, Nr 4, str. 933–938
PRACA KAZUISTYCZNA – Case Report
EWA STEFANKO, JUSTYNA DZIETCZENIA, GRZEGORZ MAZUR, TOMASZ
WRÓBEL
Ropnie mózgu w przebiegu leczenia reindukcyjnego ostrej
białaczki limfoblastycznej – opis przypadku
Brain abscesses during reinduction therapy in acute lymphoblastic
leukaemia – case report
Katedra i Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku, AM we Wrocławiu
Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med. Kazimierz Kuliczkowski
STRESZCZENIE
Ropnie mózgu u pacjentów poddanych chemioterapii są zjawiskiem rzadkim, jednak obarczonym wysokim odsetkiem śmiertelności. Czynnikiem predysponującym do ich powstawania jest
stan immunosupresji. Etiologia zmian ropnych w centralnym układzie nerwowym (CUN) róŜni
się w zaleŜności od wydolności układu immunologicznego. W artykule przedstawiamy przypadek 42-letniego pacjenta, u którego w wyniku leczenia reindukcyjnego ALL (ostra białaczka limfoblastyczna) m.in. analogami puryn, doszło do powstania ropni mózgu o etiologii Staphylococcus aureus- metycylinooporny (MRSA).
SŁOWA KLUCZOWE: Ropnie mózgu – Ostra białaczka limfoblastycza – Immunosupresja
SUMMARY
Brain abscesses are rare side effect of chemotherapy with high rate of mortality. Immunosuppression is a predisposing factor of brain abscess. Pathogens of brain abscess are different and
they depend on competent of immunological system. We report case of 42-years patient with methicillin-susceptible Staphylococcus aureus brain during reinduction therapy by purine analogue.
KEY WORDS: Brain abscess – Acute lymphoblastic leukemia – Immunosuppression
WSTĘP
Ropnie mózgu u osób z zaburzeniami układu odpornościowego jako nastépstwa
chemioterapii są zjawiskiem rzadkim, jednak obarczonym śmiertelnością sięgającą
90% [1–4]. Stan immunosupresji jest jednym z czynników predysponujących do powstawania ognisk ropnych w centralnym układzie nerwowym (CUN). MoŜe on być
następstwem rozrostowych chorób układu krwiotwórczego, chemioterapii nowotworów, infekcji wirusem HIV (human immunodeficiency virus), stosowania glikokortykosteroidów oraz leków immunosupresyjnych (m.in. azatiopryna, cyklosporyna, fludarabina, alemtuzumab). Etiologia ropni mózgu róŜni się w zaleŜności od wydolności
934 E. STEFANKO i wsp.
układu immunologicznego. U osób immunokompetentnych najczęstszymi czynnikami
etiologicznym są Streptococci z grupy alfa-hemolizujących, Staphylococci oraz Enterobacteriaceae. Natomiast u osób z niedoborami odporności oprócz patogenów bakteryjnych takich jak Listeria, Nocardia, Pseudomonas, istnieje skłonność do infekcji
grzybiczych, głównie o etiologii Aspergillus, Mucor and Candida [5]. W literaturze
opisywano kilka doniesień na temat występowania ropni mózgu u pacjentów leczonych z powodu ostrej białaczki limfoblastycznej [5–8]. Przedstawiamy przypadek
42-letniego pacjenta z rozpoznaną ALL, u którego doszło do rozwoju ropni mózgu
w przebiegu leczenia reindukcyjnego analogami puryn.
OPIS PRZYPADKU
42-letni pacjent z poalkoholowym uszkodzeniem wątroby w wywiadzie, został
skierowany w 08.2008 r. do Kliniki Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji
Szpiku AM we Wrocławiu z podejrzeniem ostrej choroby rozrostowej układu krwiotwórczego. Na podstawie obrazu klinicznego i badań laboratoryjnych, w tym mielogram, badania immunofenotypowe, cytogenetyczne i molekularne rozpoznano ostrą
białaczkę limfoblastyczną (ALL) typu B-common wysokiego ryzyka (wg stratyfikacji
PALG- Polish Adult Leukemia Group) z obecnością t(2;14) oraz del 12p. Rozpoczęto
leczenie wg protokołu PALG (prednizolon, epirubicyna, winkrystyna, L-asparaginaza)
bez pełnej terapii L-asparaginazą, ze względu na wzrost aktywności enzymów wątrobowych. W kontrolnym mielogramie, po leczeniu indukcyjnym, uwidoczniono 56%
limfoblastów. Wobec braku odpowiedzi na leczenie zastosowano u chorego cykl reindukcyjny wg schematu FLAM (fludarabina, cytarabina, mitoksantron), po którym uzyskał remisję całkowitą choroby. Kilka dni po wypisie pojawiły się u pacjenta silne bóle
głowy, gorączka do 40°C, splątanie oraz niedowład lewych kończyn. Chory był hospitalizowany początkowo w Szpitalu w Ostrowie Wlk., gdzie w wykonanym TK głowy
uwidoczniono obszar hypodensyjny, miejscami o palczastym zarysie o wymiarach 5 ×
6 cm z cechami obrzęku w prawej półkuli mózgu. Pacjenta przekazano ponownie do
Kliniki Hematologii AM we Wrocławiu. Wykonano punkcję lędźwiową z pobraniem
płynu mózgowo-rdzeniowego, w którym stwierdzono pleocytozę 30 kom/mm3 z odczynem limfocytowym, natomiast nie uwidoczniono komórek blastycznych. Posiew
płynu był jałowy pod względem bakteriologicznym i mykologicznym. Całość obrazu
klinicznego przemawiała jednak za prawdopodobną grzybiczą etiologią zmian w CUN.
Zastosowano doŜylne leczenie empiryczne worykonazolem w dawce naleŜnej oraz
sterydoterapię, po którym uzyskano poprawę stanu ogólnego pacjenta, ustąpienie objawów neurologicznych, spadek pleocytozy oraz regresję zmian w CUN w badaniu
TK. W +30 dobie leczenia wykonano badanie NMR, w którym uwidoczniono 3 ogniska hypointensywne z rozległą strefą obrzęku (okolice: głowa jądra ogoniastego, jądra
podstawy po stronie prawej oraz w sąsiedztwie komory bocznej prawej) ulegające
intensywnemu obrączkowatemu wzmocnieniu po podaniu kontrastu – obraz dojrzałych
ropni mózgu (Ryc. 1). Wykonano zabieg aspiracji ropnia okolicy prawego jądra ogoniastego poprzez biopsję stereotaktyczną, której efektem było uwidocznienie w bada-
Ropnie mózgu
935
niu mikrobiologicznym infekcji MRSA (metycylinooporny szczep Staphylococcus
Aureus). Rozpoczęto celowaną antybiotykoterapię doŜylną wankomycyną. Po 2tygodniowej kuracji uzyskano całkowitą regresję wyŜej opisywanych ropni (Ryc. 2).
Mimo uzyskania satysfakcjonującego efektu leczniczego zmian w CUN doszło u pacjenta do wznowy choroby podstawowej z obecnością w mielogramie 90% limfoblastów. Obecnie pacjent przebywa w Klinice Hematologii AM we Wrocławiu, gdzie
otrzymuje leczenie paliatywne.
Ryc. 1
Ryc. 3
Ryc. 2
Ryc. 4
936 E. STEFANKO i wsp.
DYSKUSJA
Ropnie mózgu stanowią ok. 8% wewnątrzczaszkowych, patologicznych zmian i są
rzadkim zjawiskiem występującym u pacjentów leczonych z powodu ostrej białaczki
limfoblastycznej [5–9]. Przed erą antybiotykoterapii najczęstszym patogenem odpowiedzialnym za powstawanie zmian ropnych w CUN był Staphylococcus aureus.
Obecnie etiologia ropni mózgu uzaleŜniona jest od wydolności układu immunologicznego. Jednym z czynników predysponujących do ich powstawania jest immunosupresja [10].
Cucha A. opisał patogenezę zmian infekcyjnych w CUN u pacjentów z immunosupresją [11]. Dominowały zakaŜenia grzybicze o etiologii Aspergillus spp. oraz bakteryjne, w których głównym patogenem była Nocardia spp. W literaturze opisano przypadki występowania ropni mózgu u pacjentów leczonych z powodu ALL [5–7]. PrzewaŜały u nich infekcje grzybicze spowodowane przez Aspergillus, natomiast w pojedynczych przypadkach wyizolowano takie patogeny jak Listeria czy Cryptococcus.
Chemioterapia chorób nowotworowych prowadzi do powstawania jatrogennej immunosupresji, która predysponuje do rozwoju infekcji oportunistycznych w tym w CUN.
W artykule opisujemy przypadek pacjenta, u którego w przebiegu leczenia reindukcyjnego ALL m.in. fludarabiną, doszło do rozwoju ropni w CUN. Jednym z mechanizmów działania fludarabiny jest redukcja oraz upośledzenie funkcji limfocytów T, co
skutkuje rozwojem infekcji o róŜnej etiologii m.in. listerioza, pneumocystydoza oraz
infekcje grzybicze [12]. U ok. 50% pacjentów z infekcją mózgu nie udaje się wyizolować sprawczego patogenu tak jak to miało miejsce początkowo w przypadku opisanego przez nas pacjenta [10]. Rozpoznanie prawdopodobnej infekcji grzybiczej CUN
postawiono na podstawie stanu ogólnego pacjenta, objawów klinicznych, badania
ogólnego płynu mózgowo-rdzeniowego oraz obrazu zmian w TK (regularny kształt
nacieku ze strefą obrzęku), a następnie satysfakcjonującego efektu klinicznego po zastosowaniu terapii worykonazolem. W związku z wtórnym pojawieniem się ropni w
CUN wykonano biopsje stereotaktyczną mózgu, przy pomocy której wyizolowano
MRSA. Wskazuje to na kluczową rolę tego badania w ustaleniu czynnika etiologicznego i zastosowaniu celowanej terapii. Całkowita regresja zmian w CUN po zastosowaniu worykonazolu, a następnie pojawienie się zmian ropnych spowodowanych MRSA
wskazywać moŜe na pierwotną koincydencję zmian grzybiczych i bakteryjnych lub na
wyjściową infekcję grzybiczą z wtórnym nadkaŜeniem bakteryjnym. Patel NC i wsp.
przedstawili przypadek pacjenta ze złoŜonymi zaburzeniami odporności (jednak bez
supresji limfocytów T) oraz przewlekłym zapaleniem zatok, u którego doszło do rozwoju ropni mózgu z potwierdzoną etiologią MRSA [13].
Wankomycyna wykazuje swoje działanie głównie w stosunku do bakterii Gram (+)
oraz beztlenowych, jednak słabo penetruje do CUN (stęŜenie tego antybiotyku w płynie mózgowo-rdzeniowym stanowi <10% stęŜenia osiągalnego w surowicy). Mimo to
w literaturze opisano zadowalający efekt leczenia ropni mózgu MRSA tym antybioty-
Ropnie mózgu
937
kiem (stęŜenie w ropnym płynie stanowiło ok. 90% stęŜenia w surowicy) [14]. Podobny efekt uzyskano u naszego pacjenta po 2-tygodniowej kuracji. Dowodem na to była
całkowita regresja ognisk ropnych w mózgu w badaniu NMR.
PODSUMOWANIE
Ropnie mózgu w przebiegu chemioterapii są zjawiskiem rzadkim, jednak obarczonym wysoką śmiertelnością. W przypadku tego powikłania waŜna jest właściwa i
szybka diagnostyka etiologiczna z wykorzystaniem posiewów mikrobiologicznych,
badania płynu mózgowo-rdzeniowego, a w sytuacjach wątpliwych rozwaŜenie biopsji
stereotaktycznej mózgu.
PIŚMIENNICTWO
1.
Pagano L, Caira M, Falcucci P, et al. Fungal CNS infections in patients with hematologic malignancy. Expert Rev Anti Infect Ther 2005; 3(5): 775-785.
2. Sashida G, Ishii Y, Takaku T, et al. Brain abscess in acute myeloid leukemia. Intern Med 2005;
44(7): 772.
3. Wandroo F, Stableforth P, Hasan Y. Aspergillus brain abscess in a patient with acute myeloid leukemia successfully treated with voriconazole. Clin Lab Haematol 2006; 28(2): 130-133.
4. Sakai C, Iuchi T, Ishii A. Bacillus cereus brain abscesses occurring in a severely neutropenic patient:
Successful treatment with antimicrobial agents, granulocyte colony-stimulating factor and surgical
drainage. Intern Med 2001; 40(7): 654-657.
5. Khattry N, Wadhwa J, Singh D. Brain abscess during induction in acute lymphoblastic leukemia. A
case report. Lek Lymph. 2004; 45(5): 1079-1080.
6. Athanassiadou F, Tragiannidis A, Papageorgiou T. Fungal brain abscesses in leukemia. Indian Pediatr
2006; 43(11): 991-994.
7. Ng A, Gadong N, Kelsey A. Successful treatment of aspergillus brain abscess in child with acute
lymphoblastic leukemia. Pediatr Hematol Oncol 2000; 17(6): 497-504.
8. Salonen JH. Successful management of cerebral and pulmonary mucormycosis with liposomal amphotericin B in a 28-year-old woman with acute lymphoblastic leukemia. Acta Biomed 2006; 77
Suppl 2: 28-31.
9. Moorthy RK, Rajshekhar V. Management of brain abscess: an overview. Neurosurg Focus
2008;24(6):E3.
10. Xiao F, Tseng MY, Teng LJ. Brain abscess: clinical experience and analysis of prognostic factors.
Surg Neurol 2005; 63(5): 442-449.
11. Cunha A. Central nervous system infections in the compromised host: a diagnostic approach. Infect
Dis Clin North Am 2001; 15(2): 567-590.
12. Anaissie EJ, Kontoyiannis DP, O’Brien S. Infections in patients with chronic lymphocytic leukemia
treated with fludarabine. Ann Internal Med 1998; 129(7): 559-566.
938 E. STEFANKO i wsp.
13. Patel NC, Hanson IC, Noroski LM. Methicillin-susceptible Staphylococcus aureus brain abscess in
common variable immunodeficiency after an 8-month gap in return to the immunologist. J Allergy
Clin Immunol 2008; 122(5): 1036-1037.
14. Levy RM, Gutin PH, Baskin DS. Vancomycin penetration of a brain abscess: case report and review
of the literature. Neurosurgery 1986; 18: 632-636.
Praca wpłynęła do Redakcji 12.05.2009 r. i została zakwalifikowana do druku 3.08.2009 r.
Adres do korespondencji:
Katedra i Klinika Hematologii,
Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku, AM we Wrocławiu
50-367 Wrocław
ul. Pasteura 4