Stare i nowe czynniki ryzyka sercowo- -naczyniowego

advertisement
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
Wojciech Modrzejewski,
Włodzimierz J. Musiał
Katedra i Klinika Kardiologii Uniwersytetu
Medycznego w Białymstoku
Stare i nowe czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego — jak zahamować
epidemię miażdżycy? Część II
Old and new cardiovascular risk factors — how to stop
the atherosclerosis epidemic? Part II
STRESZCZENIE
Choroby układu sercowo-naczyniowego są najczęstszą przyczyną zgonów w Polsce, stanowiąc prawie 50% wszystkich zgonów. W badaniach epidemiologicznych wykazano, że występowanie i umieralność z powodu tych chorób ściśle korelują z występowaniem czynników ryzyka miażdżycy. Wśród nich najważniejszą grupę stanowią czynniki klasyczne, takie
jak: dyslipidemie, palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, otyłość, wiek, płeć, mała
aktywność fizyczna i czynniki psychospołeczne. Czynniki ryzyka podzielono na poddające
się modyfikacji i niemodyfikowalne. Pierwsze z nich wiążą się ze stylem życia oraz z cechami biochemicznymi i fizjologicznymi, które można zmienić. Drugie czynniki to cechy, na które
nie można wpłynąć, jednak umożliwiają określenie osoby z wysokim ryzykiem rozwoju choroby sercowo-naczyniowej.
Aby ocenić zagrożenia osoby nieobciążonej innymi schorzeniami poza chorobą układu sercowo-naczyniowego, należy oszacować globalne ryzyko obejmujące wszystkie rozpoznane czynniki ryzyka u danej osoby. W ramach prewencji pierwotnej trzeba przede wszystkim
dążyć do zmiany stylu życia i w razie potrzeby zastosować leczenie farmakologiczne. W profilaktyce wtórnej u osób z chorobą sercowo-naczyniową należy nie tylko wyeliminować lub
modyfikować konwencjonalne czynniki ryzyka, ale także często wdrożyć agresywną farmakoterapię tych czynników.
Wymienione obciążenia stwierdza się u około 50–90% pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego. Wiele cech genetycznych, biochemicznych, właściwości ściany naAdres do korespondencji:
prof. dr hab. n. med. Włodzimierz Musiał
Klinika Kardiologii
ul. M. Skłodowskiej-Curie 24A,
15–276 Białystok
tel./faks: (85) 746 86 56/746 86 04
e-mail: [email protected]
czyń może być determinantem ryzyka sercowo-naczyniowego, niezależnie od klasycznych
czynników ryzyka. Niektóre z nich wiążą się przyczynowo z rozwojem aterotrombozy, na przykład polimorfizm genetyczny lub czynniki krzepnięcia. Białko C-reaktywne i homocysteinę
rozważa się jako czynniki będące przyczyną choroby, a zwiększoną grubość błony wewnętrznej
i środkowej tętnicy szyjnej lub wskaźnik uwapnienia tętnic wieńcowych — jako markery
Copyright © 2010 Via Medica
ISSN 2081–2450
168
www.fmr.viamedica.pl
Wojciech Modrzejewski,
Włodzimierz J. Musiał
Stare i nowe czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego — jak zahamować
epidemię miażdżycy? Część II
wczesnego uszkodzenia ściany naczynia. Brakuje jednak wystarczająco przekonujących
danych z badań klinicznych, że stosowanie terapii ukierunkowanej na zwalczanie nowych
czynników poprawia efekty lecznicze i prognostyczne.
Należy jednak podkreślić, że jeżeli nawet nowe determinanty ryzyka nie poprawiają stratyfikacji ryzyka, to dostarczają wartościowej wiedzy na temat patofizjologii chorób układu sercowo-naczyniowego. (Forum Zaburzeń Metabolicznych 2010, tom 1, nr 3, 168–176).
słowa kluczowe: choroby sercowo-naczyniowe, klasyczne czynniki ryzyka,
nowe czynniki ryzyka, epidemiologia, profilaktyka
ABSTRACT
Conventional risk factors for atherosclerosis are confirmed in 50–90% of patients with cardiovascular diseases. A number of genetic, biochemical and vascular wall features may
determine cardiovascular risk, independent of classical risk factors. Some of them are pathophysiologically associated with atherothrombosis, for example genetic polymorphisms
or coagulation factors. Moreover, C-reactive protein or plasma homocysteine are considered to be a reason for disease. Next, there are the markers of early injury of vascular wall,
like increased carotid artery intima-media thickness or coronary calcium score. However,
no convincing data from clinical trials is available to confirm that tailored treatment of the
new cardiovascular risk factors brings therapeutic and prognostic benefits.
One should stress, that the new risk determinants substantially increase our knowledge in
patophysiology of cardiovascular disease, even if they do not contribute to risk stratification. (Forum Zaburzen Metabolicznych 2010, vol. 1, no 3, 168–176)
key words: cardiovascular diseases, genetic features, biochemical disorders, vascular
wall dysfunction
WSTĘP
dłuższa i wciąż nie do końca ustalona. Wiele
Aby lepiej zrozumieć patogenezę chorób
czynników genetycznych, markerów bioche-
układu sercowo-naczyniowego i udoskonalić
micznych lub właściwości naczyń może być zi-
ocenę ryzyka, położono znaczny nacisk na
dentyfikowanych jako determinanty ryzyka
poszukiwanie zmiennych, które niezależnie
sercowo-naczyniowego niezależnie od kla-
od klasycznych czynników mogłyby poprawić
sycznych czynników ryzyka.
stratyfikację ryzyka sercowo-naczyniowego.
Niektóre spośród tych determinantów są
Po opublikowaniu wyników badania INTER-
przyczynowo powiązane z rozwojem atero-
HEART wielu badaczy zastanawiało się, czy
trombozy, na przykład polimorfizm genetycz-
istnieją jeszcze dodatkowe, nowe czynniki
ny czy czynniki krzepnięcia. Inne rozważane
ryzyka i czy zwiększają one przydatność do-
są jako czynniki będące przyczyną choroby,
tychczas stosowanych modeli oceny ryzyka
na przykład białko C-reaktywne(CRP, C-re-
sercowo-naczyniowego? Dzięki udoskonale-
active protein) lub jako markery wczesnego
niu technik badawczych oraz coraz lepszemu
etapu uszkodzenia ściany naczynia, na przy-
rozumieniu mechanizmów i patomechani-
kład zwiększona grubość błony wewnętrznej
zmów funkcjonowania układu sercowo-na-
i środkowej tętnicy szyjnej czy wskaźnik
czyniowego lista tych czynników jest coraz
uwapnienia tętnic wieńcowych. Nie do koń-
Forum Zaburzeń Metabolicznych 2010, tom 1, nr 3, 168–176
169
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
ca wiadomo, czy taki nowy element ryzyka
ści (LDL -R, low density lipoprotein recep-
sercowo-naczyniowego reprezentuje przy-
tor). Rodzinną hipercholesterolemię stwier-
czynę, świadczy o wczesnym etapie uszkodze-
dza się u 5–10% osób, u których wystąpiły ob-
nia naczynia czy też oznacza i jedno i drugie.
jawy choroby wieńcowej przed 55. rokiem
życia. Zmiana stylu życia oraz zastosowanie
vv Istnieją ścisłe
dowody, że zawał
serca i inne choroby
układu sercowo-naczyniowego na
podłożu miażdżycy,
szczególnie pojawiające
się w młodym wieku,
są uwarunkowane
genetycznie cc
vv Markery procesu
zapalnego, takie
jak CRP, są silnym
predykatorem zdarzeń
sercowo-naczyniowych
w przyszłości cc
vv Duże ryzyko
wczesnego
rozwoju choroby
wieńcowej istnieje
u osób z rodzinną
hipercholesterolemią cc
170
CZYNNIKI GENETYCZNE
statyn nawet u młodych osób z hipercholeste-
Przedwczesne występowanie chorób ukła-
rolemią, bez objawów choroby wieńcowej,
du sercowo-naczyniowego u krewnych
przedłuża życie i poprawia jego jakość [3].
pierwszego stopnia w wieku poniżej 55 lat
Jednak u około 3% osób z rodzinną hipercho-
dla mężczyzn i poniżej 65 lat dla kobiet
lesterolemią stwierdza się defekt genu apo-
wiąże się z co najmniej 2-krotnym wzro-
proteiny B-100, będącego ligandem recepto-
stem ryzyka. Wykazano również, że ryzyko
ra LDL. Dotychczas określono ponad 700
choroby wieńcowej zwiększa się w przy-
różnych mutacji. Wydaje się, że ten defekt ge-
padku istnienia większej liczby krewnych
netyczny ma łagodniejszy przebieg kliniczny
z chorobą wieńcową oraz występowania
w porównaniu z mutacją genu LDL-R [4].
choroby wieńcowej u krewnych w młodym
Najczęściej stwierdzaną postacią ciężkiej hi-
wieku [1]. Istnieją ścisłe dowody, że zawał
perlipidemii jest rodzinna złożona hiperlipi-
serca i inne choroby układu sercowo-na-
demia. Schorzenie to występuje u około 1/100
czyniowego na podłożu miażdżycy, szcze-
przypadków i zależy prawdopodobnie od za-
gólnie pojawiające się w młodym wieku, są
burzeń wielogenowych [1].
uwarunkowane genetycznie. Gen może
usposabiać do rozwoju choroby układu
WSKAŹNIKI REAKCJI ZAPALNEJ
sercowo-naczyniowego w przypadku, gdy
Podstawową rolę w progresji zmian miażdży-
stwierdza się jego obecność funkcjonalną
cowych ma stan zapalny. Dowody łączące za-
w wielu formach — tak zwany polimorfizm
palenie z procesem aterogenezy pochodzą
czynnościowy. Należy do niego zmiana
z badań ostrej i przewlekłej fazy choroby
typu insercja/delecja oraz polimorfizmy
wieńcowej. W badaniach wykazano, że mar-
pojedynczych nukleotydów. Na podstawie
kery procesu zapalnego, takie jak CRP, są sil-
przeprowadzonych metaanaliz polimorfi-
nym predykatorem zdarzeń sercowo-naczy-
zmów wyodrębniono kilka odmian, które
niowych w przyszłości. U osób ze stabilną cho-
mają prawdopodobnie istotny, jednak
robą wieńcową wyższe stężenie CRP zwięk-
umiarkowany wpływ na ryzyko sercowo-
sza ryzyko wystąpienia ostrego zespołu wień-
naczyniowe. Należą do nich warianty apo
cowego, a u chorych z dławicą niestabilną i za-
E (APOE), inhibitora aktywatora plazmi-
wałem serca oznacza gorsze rokowanie i ry-
nogenu 1 (PAI-1, plasminogen-activator in-
zyko powikłań zarówno w czasie hospitaliza-
hibitor-1), inhibitora konwertazy angio-
cji, jak i w obserwacji 6–12-miesięcznej [5].
tensyny (ACE, angiotensin-converting en-
Białko C-reaktywne powoduje dysfunk-
zyme) i geny enzymu reduktazy metyleno-
cję śródbłonka naczyń, sprzyja powstawaniu
tetrahydrofolianu (MTHFR, 5,10-methy-
zakrzepicy oraz zwiększa napływ komórek
lene tetrahydrofolate reductase) [2].
zapalnych do ściany tętnic. Wysokie stężenie
Duże ryzyko wczesnego rozwoju cho-
CRP lub amyloidu A w surowicy może ozna-
roby wieńcowej istnieje u osób z rodzinną
czać większy proces zapalny w ścianie tętnic,
hipercholesterolemią, której częstość wy-
który prowadzi do inwazji komórek zapal-
stępowania ocenia się na 1/500. Jest to
nych, uwolnienia enzymów proteolitycznych,
choroba zazwyczaj spowodowana mutacją
uszkodzenia otoczki włóknistej i pęknięcia
genu receptora lipoproteiny o małej gęsto-
blaszki miażdżycowej [6].
www.fzm.viamedica.pl
Wojciech Modrzejewski,
Włodzimierz J. Musiał
Stare i nowe czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego — jak zahamować
epidemię miażdżycy? Część II
Ważny udział w rozwoju miażdżycy mają
opublikowanego niedawno badania Justifica-
cytokiny prozapalne. Czynnik martwicy no-
tion for the Use of statins in Primary preven-
wotworu a (TNFa, tumor necrosis factor-a)
tion:an Intervention Trial Evaluating Rosuva-
nasila ekspresję receptorów dla monocytów
statin (JUPITER) wykazały, że u osób zdro-
na powierzchni uszkodzonego śródbłonka,
wych bez hiperlipidemii, lecz z podwyższo-
powodując zwiększenie liczby monocytów
nym stężeniem CRP mierzonym metodą wy-
przechodzących do przestrzeni podśród-
sokiej czułości (hs-CRP, high sensitivity CRP),
błonkowej i ulegających tam przekształce-
zastosowanie rosuwastatyny znamiennie zmniej-
niu w makrofagi [7]. Wykazano podwyższo-
szyło częstość występowania incydentów serco-
ne stężenie TNFa u chorych z zawałem ser-
wo-naczyniowych [15]. Istnieje więc możliwość,
ca i niestabilną chorobą wieńcową. Według
że leczenie przeciwzapalne dostarczy nowego
niektórych autorów wyższe stężenie tej cyto-
podejścia do terapii i prewencji chorób układu
kiny u osób po zawale serca może zwiększyć
sercowo-naczyniowego.
ryzyko kolejnego zawału w przyszłości [7],
jednak nie wykazano tej zależności u pacjen-
CZYNNIKI TROMBOGENNE
tów bez przebytego zawału serca [8].
W licznych badaniach wykazano związek
Istnieją dowody, że inna prozapalna cy-
podwyższonego stężenia fibrynogenu z cho-
tokina — interleukina-6 (IL-6, interleukin 6)
robami układu sercowo-naczyniowego [16].
wiąże się z ryzykiem choroby wieńcowej. Wy-
Stwierdzono, że redukcja podwyższonego
kazano podwyższone stężenie IL-6 u pacjen-
stężenia fibrynogenu u pacjentów z chorobą
tów z ostrymi zespołami wieńcowymi, w tym
wieńcową zmniejsza liczbę zgonów z przy-
z zawałem serca, a także u zdrowych osób,
czyn sercowych oraz udarów niedokrwien-
u których w przeszłości wystąpił zawał [9, 10].
nych mózgu [17]. Należy podkreślić, że za-
Wykazano dodatnią korelację między stęże-
przestanie palenia tytoniu, redukcja masy
niem IL-6, IL-18 oraz TNFa a tradycyjnymi
ciała, regularny wysiłek fizyczny, umiarkowa-
czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego,
ne spożywanie alkoholu, a także stosowanie
jednak ten fakt nie miał bezpośredniego
fibratów może znamiennie obniżyć stężenie
wpływu na wystąpienie zawału serca w przy-
fibrynogenu w osoczu. Na podstawie wielu
szłości [11]. Cytokiny wykazały silną korela-
badań i metaanaliz wykazano również zwią-
cję z innymi markerami procesu zapalnego,
zek z ryzykiem występowania incydentów
jak CRP, fibrynogen czy amyloid A w suro-
wieńcowych a czynnikiem von Willebranda,
wicy, i były niezależnym czynnikiem ryzyka
D-dimerem, czynnikiem VII krzepnięcia,
rozwoju incydentów sercowo-naczyniowych
PAI-1 [18]. Występowanie czynników trom-
w przyszłości [12]. Stężenie IL-6 jest pod-
bogennych o potwierdzonym związku z ryzy-
wyższone w czasie zakażeń, w związku z czym
kiem choroby wieńcowej jest uzależnione od
zakładano, że niektóre infekcje bakteryjne
poddających się modyfikacji czynników
i wirusowe mogą nasilać rozwój zmian
związanych ze stylem życia. Wykazano ścisły
miażdżycowych. Jednak nie stwierdzono za-
związek palenia tytoniu ze stężeniem fibry-
leżności między podwyższonym mianem
nogenu i D-dimeru [1]. U kobiet w wieku
przeciwciał klasy IgG przeciw Chlamydia
powyżej 35 lat palenie i jednoczesne stosowa-
pneumoniae, Helicobacter pylori, wirusom
nie doustnych środków antykoncepcyjnych
herpes simplex i cytomegalowirusom a zwięk-
prowadzi do zwiększonej liczby zawałów ser-
szeniem ryzyka sercowo-naczyniowego, a ta-
ca w mechanizmie wytworzenia zakrzepu.
kże z podwyższonym stężeniem markerów
U kobiet stosujących doustne środki anty-
procesu zapalnego w zakażeniach wywoła-
koncepcyjne z mniejszą zawartością etyny-
nych tymi drobnoustrojami [13, 14]. Wyniki
loestradiolu występuje istotnie zwiększone
Forum Zaburzeń Metabolicznych 2010, tom 1, nr 3, 168–176
vv Redukcja
podwyższonego
stężenia fibrynogenu
u pacjentów z chorobą
wieńcową zmniejsza
liczbę zgonów z przyczyn
sercowych oraz udarów
niedokrwiennych
mózgu cc
171
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
vv IMT wiąże się
z rozwojem chorób
sercowo-naczyniowych
i jest niezależnym
predykatorem
zawału serca
i udaru mózgu cc
stężenie fibrynopeptydu A i fibrynogenu,
zanim pojawi się zwężenie światła naczynia. Gru-
a u kobiet palących stwierdzono dodatkowo
bość błony wewnętrznej i środkowej tętnicy szyj-
brak kompensacyjnego wzrostu antytrombi-
nej w przedziale 0,9–1,5 mm oznacza pogrubie-
ny III [19]. Nie ulega wątpliwości, że nałóg
nie błony wewnętrznej i środkowej tętnicy szyj-
palenia wywiera istotny wpływ na układ
nej, natomiast grubość powyżej 1,5 mm oznacza
krzepnięcia i w kilku mechanizmach nasila
blaszkę miażdżycową. Wykazano, że IMT (in-
związane z nim procesy.
tima–media thickness) wiąże się z rozwojem
chorób sercowo-naczyniowych i jest niezależ-
HOMOCYSTEINA
nym predykatorem zawału serca i udaru mó-
Wyniki badań epidemiologicznych oraz ich
zgu [28, 29]. Stwierdzono także, że wiele kla-
metaanalizy wskazują na zwiększone ryzyko
sycznych czynników ryzyka wpływa na wiel-
wystąpienia chorób układu sercowo-naczy-
kość IMT, a leczenie farmakologiczne zatrzy-
niowego u osób z wysokim stężeniem homo-
muje progresję lub nawet zmniejsza wielkość
cysteiny w osoczu. Wielkość ryzyka ocenia się
już powstałych zmian w tętnicy szyjnej [30].
od 20% w prospektywnych badaniach kohor-
Według wytycznych Polskiego Forum Profi-
towych do 80% w badaniach retrospektyw-
laktyki IMT, oceniona za pomocą ultrasono-
nych [20–22]. Wykazano również istotny
grafii, jest wskaźnikiem zaawansowania
związek homocysteiny ze zdarzeniami serco-
miażdżycy i umożliwia ocenę ryzyka incyden-
wo-naczyniowymi, takimi jak zawał serca,
tów sercowo-naczyniowych u bezobjawowych
udar mózgu, zgony z przyczyn sercowo-na-
osób z umiarkowanym ryzykiem sercowo-na-
czyniowych, nawrót incydentów wieńco-
czyniowym [31].
wych, postęp choroby niedokrwiennej serca
[23]. Jednak w kilku badaniach nie potwier-
WSKAŹNIK UWAPNIENIA TĘTNIC
dzono takiej zależności [24, 25]. Jedną z waż-
WIEŃCOWYCH
niejszych przyczyn hiperhomocysteinemii
Wskaźnik uwapnienia tętnic wieńcowych
jest niedobór kwasu foliowego i witamin B6
(CS, calcium score), oznaczany w tomografii
i B12. Dieta bogata w kwas foliowy obniża
komputerowej, jest uznanym markerem za-
stężenie homocysteiny we krwi, jednak nie
awansowania zmian miażdżycowych [32].
wykazano korzystnego wpływu suplementa-
Wiele doniesień wskazuje na szczególnie
cji kwasu foliowego i witaminy B na reduk-
istotne znaczenie rokownicze CS u chorych
cję zdarzeń sercowo-naczyniowych u pa-
z umiarkowanym ryzykiem wystąpienia cho-
cjentów z dominującą chorobą naczyń lub
roby wieńcowej w ciągu 10 lat [33]. W tym
cukrzycą mimo obniżenia stężenia homocy-
samym przedziale wieku wyższą wartość CS
steiny [26, 27]. Zwiększone stężenie homo-
stwierdzono u mężczyzn (różnica ta zmniej-
cysteiny w surowicy istotnie zwiększa ryzyko
sza się dopiero u osób po 60. rż.). Odnoto-
związane z paleniem tytoniu, nadciśnieniem
wano także różnice populacyjne — w Euro-
tętniczym i hiperlipidemią [1]. U chorych
pie wykazano niższy CS w porównaniu z po-
z hiperhomocysteinemią zaleca się zwalcza-
pulacją północnoamerykańską, zwłaszcza
nie klasycznych czynników ryzyka.
u osób nieleczących się z powodu chorób
układu sercowo-naczyniowego [34]. Przyję-
172
GRUBOŚĆ BŁONY WEWNĘTRZNEJ
to, że za małe ryzyko wystąpienia istotnej he-
I ŚRODKOWEJ TĘTNICY SZYJNEJ
modynamicznie choroby wieńcowej prze-
Na podstawie pomiaru grubości błony we-
mawia wartość CS poniżej 100 jednostek
wnętrznej i środkowej tętnicy szyjnej za po-
Agatstona (j.A), natomiast wartość CS po-
mocą ultrasonografii w prezentacji B-mode
wyżej 400 j.A. wiąże się z dużym ryzykiem
można wykryć wczesne zmiany miażdżycowe,
rozwoju tej choroby [35]. Wyniki badań prowww.fzm.viamedica.pl
Wojciech Modrzejewski,
Włodzimierz J. Musiał
Stare i nowe czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego — jak zahamować
epidemię miażdżycy? Część II
spektywnych wykazały, że wysoki CS umoż-
rytmu oraz niedokrwienia mięśnia sercowe-
liwia przewidywanie wystąpienia choroby
go, a także progresję miażdżycy poprzez
wieńcowej niezależnie od konwencjonalnych
układ hemostazy. W metaanalizach wyka-
czynników ryzyka oraz stężenia CRP [36].
zano korzyści leczenia b-adrenolitykami
Stwierdzono również, że stopień zaawanso-
u chorych po przebytym zawale serca, któ-
wania uwapnienia tętnic wieńcowych kore-
re zależały od poziomu redukcji częstotli-
luje dodatnio z występowaniem i wielkością
wości rytmu serca [41]. Beta-adrenolityki
zwężeń naczyń w klasycznej koronarografii.
oraz selektywne inhibitory kanałów If są
Nie wykazano natomiast związku pomiędzy
także skuteczne w leczeniu dławicy piersio-
lokalizacją zwapnień a umiejscowieniem
wej [42].
krytycznych zwężeń. Podkreśla się, że wartość CS = 0 pozwala na wykluczenie choro-
GRYPA
by wieńcowej [37]. Jednak nie wszyscy auto-
Śmiertelność związana z grypą wśród osób
rzy podzielają ten pogląd. W niedawno opu-
z chorobami układu krążenia jest większa
blikowanych doniesieniach wykazano, że u
w porównaniu z innymi chorobami przewle-
około 19% pacjentów z wartością CS wyno-
kłymi. Grypa powoduje nasilenie objawów
szącą zero mogą wystąpić istotne zwężenia
klinicznych u osób z chorobami układu ser-
tętnic wieńcowych, a u około 12% chorych
cowo-naczyniowego i u chorych z cukrzycą.
z niewykazanym uwapnieniem tętnic wień-
Wyniki badań epidemiologicznych wykazały,
cowych w tomografii komputerowej należy
że ryzyko powikłań, hospitalizacji i zgonu
wykonać zabiegi rewaskularyzacyjne w cią-
z powodu grypy jest wyższe u osób po 65. roku
gu najbliższych 30 dni [38]. Należy przepro-
życia oraz u pacjentów z chorobami przewle-
wadzić większą liczbę badań klinicznych,
kłymi [43]. Aktualnie są rozważane dwa me-
których wyniki jednoznacznie odpowiedzą
chanizmy, przez które grypa może wpływać
na pytanie, czy CS jest wiarygodnym marke-
na zdarzenia sercowo-naczyniowe. Zakaże-
rem oceny progresji zmian miażdżycowych
nie wirusem grypy powoduje produkcję prze-
w tętnicach wieńcowych.
ciwciał przeciw zmodyfikowanym lipoproteinom o niskiej gęstości, co powoduje rozwój
CZĘSTOTLIWOŚĆ RYTMU SERCA
i progresję zmian miażdżycowych w ścianie na-
Podwyższona częstotliwość rytmu serca wią-
czynia. Drugi mechanizm dotyczy bezpośred-
że się ze zwiększonym ryzykiem śmiertelno-
niej kolonizacji wirusa w ścianie naczynia, któ-
ści z powodu chorób układu sercowo-naczy-
ra inicjuje miejscową reakcję autoimmunolo-
niowego oraz śmiertelności ogólnej. Wyka-
giczną nasilającą proces aterogenezy [44].
zano również, że szybsza czynność serca
Na podstawie wielu dowodów stwierdzono, że
w spoczynku zwiększa ryzyko rozwoju chorób
szczepienie przeciw grypie osób z chorobami
układu sercowo-naczyniowego w populacji
układu krążenia chroni je przed niekorzystny-
ogólnej, u chorych z nadciśnieniem tętni-
mi zdarzeniami, takimi jak zgon z przyczyn ser-
czym, u osób z cukrzycą oraz u pacjentów
cowo-naczyniowych, a także niezakończonymi
z rozpoznaną wcześniej chorobą wieńcową
zgonem [45]. Szczepienia przeciw grypie wywie-
[39]. Wyniki badań epidemiologipcznych
rają efekt ochronny zwłaszcza u starszych osób,
wykazały, że podwyższona częstotliwość ryt-
zmniejszają potrzebę hospitalizacji szczególnie
mu serca jest niezależnym czynnikiem ryzy-
u pacjentów z przewlekłą niewydolnością ser-
ka śmiertelności z powodu chorób układu
ca oraz redukują ryzyko incydentów naczynio-
sercowo-naczyniowego, szczególnie u męż-
wo-mózgowych [46]. Szczepienie przeciw gry-
czyzn [40]. Przyspieszona spoczynkowa czyn-
pie obecnie zaleca się również u osób z cu-
ność serca ułatwia występowanie zaburzeń
krzycą, która często występuje u pacjentów
Forum Zaburzeń Metabolicznych 2010, tom 1, nr 3, 168–176
vv Szczepienie
przeciw grypie osób
z chorobami układu
krążenia chroni je
przed niekorzystnymi
zdarzeniami,
takimi jak zgon
z przyczyn sercowo-naczyniowych,
a także niezakończonymi
zgonem cc
vv Szybsza czynność
serca w spoczynku
zwiększa ryzyko
rozwoju chorób
układu sercowo-naczyniowego cc
173
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
z chorobami układu sercowo-naczyniowego
Według wytycznych Polskiego Forum Profi-
[47]. Według zaleceń American Hart Associa-
laktyki „monitorowanie jakości powietrza
tion/American College of Cardiology (AHA/
i ograniczenie emisji spalin i pyłów przemy-
/ACC) należy szczepić przeciw grypie we wtór-
słowych powinno stanowić element strategii
nej prewencji osoby z chorobą wieńcową oraz
ogólnopopulacyjnych w prewencji chorób
innymi chorobami naczyniowymi na podłożu
sercowo-naczyniowych”. Jednak dotychczas
miażdżycy [46].
nie opracowano wiarygodnych metod, które
Dotychczas nie wykazano, że szczepienie
mogłyby znaleźć zastosowanie w praktyce
przeciw grypie jest szkodliwe u osób z choro-
klinicznej.
bami układu sercowo-naczyniowego [45, 48].
PODSUMOWANIE
ZANIECZYSZCZENIE POWIETRZA
Wyniki badań dotyczących licznych nowych
Wyniki badań epidemiologicznych oraz kli-
czynników ryzyka ułatwiają zrozumienie wielu
nicznych wykazały szkodliwy wpływ zanie-
procesów prowadzących do rozwoju miażdży-
czyszczenia powietrza w otoczeniu na rozwój
cy, mimo że niektóre spośród tych czynników
chorób układu sercowo-naczyniowego. Sub-
nie poprawiają stratyfikacji ryzyka sercowo-
stancje zanieczyszczające środowisko (tlenek
naczyniowego. Częste występowanie konwen-
węgla, tlenki azotu, dwutlenek siarki, ozon,
cjonalnych czynników ryzyka, wykazane w ba-
ołów oraz pyły) zwiększają częstość hospita-
daniach epidemiologicznych nad przyczynami
lizacji i śmiertelność z powodu chorób ukła-
chorób układu sercowo-naczyniowego, nie
du krążenia. Znaczne nasilenie tego zjawi-
powinno zniechęcać do poszukiwania nowych
ska zauważono u osób z zastoinową niewy-
czynników i markerów ryzyka. Systematycznie
dolnością serca lub u chorych z zaburzenia-
powiększająca się wiedza na temat nowych
mi rytmu serca [49]. Szczególną uwagę zwró-
czynników ryzyka daje nadzieję, że niektóre
cono na fakt, że wysokie stężenie pyłów
z nich znajdą zastosowanie w najbliższej przy-
o małej średnicy (mniejszej lub równej 2,5 µm)
szłości w codziennej praktyce lekarskiej.
wiąże się z większym ryzykiem wystąpienia zawału serca [50]. Wykazano również, że długo-
PIŚMIENNICTWO
trwała ekspozycja na pyły o małej średnicy
1.
wiąże się ze zwiększoną częstością występowa-
other Societies on Cardiovascular Disease Pre-
nia chorób układu sercowo-naczyniowego
vention in Clinical Practice (constituted by repre-
(choroba wieńcowa, zawał serca, udar mózgu)
sentatives of eight societies and by invited
experts). Eur. J. Cardiovasc. Prev. Reh. 2003;
oraz z wyższą śmiertelnością z powodu tych
chorób wśród kobiet po menopauzie [51].
10 (supl. 1): S1–S78.
2.
disease using candidate genes and meta-analy-
pozycja na pyły powoduje przyspieszenie czyn-
sis of association studies. Am. Human. Genet.
ności serca, wzrost ciśnienia tętniczego, podwyższenie stężenia fibrynogenu oraz innych
2006; 70: 145–169.
3.
(red.). The Metabolic Basis of Inherited Disease.
CRP, dysfunkcję śródbłonka naczyń oraz
McGraw Hill, New York 1995: 1215–1245.
4.
lial hypercholesterolaemia. Atherosclerosis
zmiany niedokrwienne w EKG, objawy dławirytmu oraz większe ryzyko wystąpienia ostrych
zespołów wieńcowych [53, 54].
Myant N. Familial defective apolipoprotein B-100:
a review. Including some comparisons with fami-
heart rate variability) [52]. Następstwem tego są
cy piersiowej, groźne komorowe zaburzenia
Goldstein J., Brown M. Familial hypercholesterolaemia. W: Scriver C., Beaudet A., Sly W. Valle D.
czynników krzepnięcia, kurcz tętnic, wzrost
zmniejszenie zmienności rytmu serca (HRV,
Casas J., Cooper J., Miller G.J. i wsp. Investigating the genetic determinants of cardiovascular
Zarówno długotrwała, jak i krótkotrwała eks-
174
De Backer G., Ambrosioni E., Borch-Johnsen K.
i wsp. Third Joint Task Force of European and
1993; 104: 1–18.
5.
Lloyd-Johns D.M., Liu K., Tian L. i wsp. Narrative
review: assessment of C-reactive protein in risk
prediction for cardiovascular disease. Ann. Intern. Med. 2006; 145: 35–42
www.fzm.viamedica.pl
Wojciech Modrzejewski,
Włodzimierz J. Musiał
Stare i nowe czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego — jak zahamować
epidemię miażdżycy? Część II
6.
Vidula H., Tian L., Liu K. i wsp. Biomarkers of in-
-naczyniowego u kobiet w okresie okołomeno-
flammation and thrombosis as predictors of
pauzalnym — wspólne stanowisko kardiologów
near-term mortality in patients with peripheral
i ginekologów europejskich. Kardiol. Pol. 2007;
arterial disease: a cohort study. Ann. Intern. Med.
2008; 148: 85–93.
7.
Ridker P.M., Nader R., Pfeffer M. i wsp. Elevation
od levels of homocysteine and increased risk of
of tumor necrosis factor-a and increased risk of
cardiovascular disease. Causal or casual? Arch.
recurrent coronary events after myocardial infarction. Circulation 2000; 101: 2149–2153.
8.
Intern. Med. 2000; 160: 422–434.
21. Clarke R., Collins R., Lewington S. i wsp. Homo-
Inoue T., Komoda H., Nonaka M. i wsp. Interleu-
cysteine Studies Collaboration. Homocysteine
kin-8 as an independent predictor of long-term
and risk of ischemic heart disease and stroke:
clinical outcome in patients with coronary artery
a meta-analysis. J. Am. Med. Assoc. 2002; 288:
disease. Int. J. Cardiol. 2008; 124: 319–325.
9.
65: 1331–1346.
20. Christen W.G., Ajani U.A., Glynn R.J. i wsp. Blo-
2015–2022.
Biasucci L.M., Bitelli A., Liuzzo G. i wsp. Eleva-
22. Splaver A., Lamas G.A., Hennekens C.H. Homo-
ted levels of interleukin-6 in unstable angina.
cysteine and cardiovascular disease: biological
Circulation 1996; 94: 874–877.
mechanisms, observational epidemiology, and
10. Ridker P.M., Rifai N., Stampfer M.J., Hennekens
C.H. Plasma concentration of interleukin-6 and
the need for randomized trials. Am. Heart
J. 2004; 148: 34–40.
the risk of future myocardial infarction among
23. Humphrey L.L., Fu R., Rogers K., Freeman M., Hel-
apparently healthy men. Circulation 2000; 101:
fand M. Homocysteine level and coronary heart di-
1767–1772.
sease incidence: a systematic review and meta-
11. Welsh P., Woodward M., Rumley A., Lowe G. As-
analysis. Mayo Clin. Proc. 2008; 83: 1203–1212.
sociation of pro-inflammatory cytokines, fibri-
24. Wong C.K., Hammett C.J., The R. i wsp. Lack of
nogen, viscosity and C- reactive protein with car-
association between plasma homocysteine con-
diovascular risk factors and social deprivation:
centrations and restenosis rates after a first elec-
the fourth Glasgow MONICA study. Br. J. Haema-
tive percutaneous coronary intervention without
tol. 2008; 141: 852–861.
stenting. Heart 2004; 90: 1299–1302.
12. Danesh J., Collins R., Appleby P. Peto R. Asso-
25. Boufidou A.I., Makedou A.D., Adamidis D.N.
ciation of fibrinogen, C-reactive protein, albumin,
i wsp. Association between plasma homocyste-
or leukocyte count with coronary heart disease:
ine levels and coronary artery disease: a popu-
meta-analyses of prospective studies. J. Am.
lation-based study in northen Greece. Curr. Med.
Med. Assoc. 1998; 279: 1477–1482.
Res. Opin. 2004; 20: 175–180.
13. Ridker P.M. Hennekens C.H., Stampfer M.J.,
26. Bønaa K.H., Njølstad I., Ueland P.M. i wsp.
Wang. Prospective study of herpes simplex vi-
Homocysteine lowering and cardiovascular
rus, cytomegalovirus, and the risk of future my-
events after acute myocardial infarction. N. Engl.
ocardial infarction and stroke. Circulation 1998;
98: 2796–2799.
J. Med. 2006; 354: 1578–1588.
27. Lonn E., Yusuf S., Arnold M.I. i wsp. Heart Outco-
14. Ridker P.M., Kundsin K., Stampfer M.J., Poulin S.,
mes Prevention Evaluation (HOPE) 2 Investiga-
Hennekens C.H. A prospective study of Chlamy-
tors. Homocysteine lowering with folic acid and
dia pneumoniae IgG seropositivity and risks of
B vitamins in vascular disease. N. Engl. J. Med.
future myocardial infarction. Circulation 1999;
99: 1161–1164.
2006; 354: 1567–1577.
28. Chambless L.E., Heiss G., Folsom A.R. i wsp.
15. Ridker P.M., Danielson E., Fonseca F.A. i wsp.
Association of coronary heart disease inciden-
JUPITER Study Group. Rosuvastatin to prevent
ce with carotid arterial wall thickness and major
vascular events in men and women with eleva-
risk factors: the Atherosclerosis Risk in Commu-
ted C-Reactive protein. N. Engl. J. Med. 2008;
nities (ARIC) Study. Am. J. Epidemiol. 1997; 146:
359: 2195–2207.
483–494.
16. Ernst E., Resch K.L. Fibrinogen as a cardiova-
29. O’Leary D.H., Polak J.F., Kronmal R.A. i wsp.
scular risk factor: a meta-analysis and review
Carotid-artery intima and media thickness as
of the literature. Ann. Intern. Med. 1993; 118:
a risk factor for myocardial infarction and stroke
956–963.
in older adults. Cardiovascular Health Study Col-
17. Behar S. Lowering fibrinogen levels clinical update. BIP Study Group. Bezafibrate Infarction Preven-
laborative Research Group. N. Engl. J. Med.
1999; 340: 14–22.
tion. Blood. Coagul. Fibrinolysis 1999; 10: 41–43.
30. Smilde T.J., Van Wissen S., Wollersheim H. i wsp.
18. Smith A., Patterson C., Yamell J. i wsp. Which he-
Effect of aggressive versus conventional lipid
mostatic markers add to the predictive value
lowering on atherosclerosis progression in fami-
of conventional risk factors for coronary heart
lial hypercholesterolaemia (ASAP): a prospecti-
disease and ischemic stroke? The Caerphilly Stu-
ve, randomised, double-blind trial. Lancet 2001;
dy. Circulation 2005; 112: 3080–3087.
357: 577–581.
19. Collins P., Rosano G., Casey C. i wsp. Zwalcza-
31. Konsensus Rady Redakcyjnej PFP dotyczący tak
nie czynników ryzyka chorób układu sercowo-
zwanych nowych czynników i markerów ryzyka
Forum Zaburzeń Metabolicznych 2010, tom 1, nr 3, 168–176
175
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
sercowo-naczyniowego, które mają potencjalnie
istotne znaczenie w strategii zapobiegania chorobom sercowo-naczyniowym. Forum Profilaktyki 2007; 2: 1–8.
32. Sangiorgi G., Rumberger J.A., Severson A. i wsp.
trials. Am. J. Cardiol. 1986; 57: 43F–49F.
42. Tardif J., Ford I., Tendera M. i wsp. Efficacy of
ivabradine, a new selective I(f) inhibitor, compared with atenolol in patients with chronic stable
Arterial calcification and not lumen stenosis is high-
angina. Eur. Heart J. 2005; 26: 2529–2536.
ly correlated with atherosclerotic plaque burden in
43. Thompson W.W., Shay D.K., Weintraub E. i wsp.
humans: a histologiuc studies of 723 coronary ar-
Influenza-associated hospitalizations in the Uni-
tery segments using nondecalcifying methodolo-
ted States. J. Am. Med. Assoc. 2004; 292: 1333–
gy. J. Am. Coll. Cardiol. 1998; 31: 126–133.
–1340.
33. Greenland P., Bonow R.O., Brundage B.H. ACCF/
44. Gurevich V.S., Pleskov V.M., Levaya M.V. Auto-
/AHA 2007 Clinical Expert Consensus Document
immune nature of influenza atherogenicity. Ann.
on Coronary Artery Calcium Scoring By Compu-
N.Y. Acad. Sci. 2005; 1050: 410–416.
ted Tomography in Global Cardiovascular Risk
45. Gurfinkel E.P., Leon de la Fuente R. Mendiz O.,
Assessment and in Evaluation of Patients With
Mautner B. Flu vaccination in acute coronary
Chest Pain: A Report of the American College of
syndromes and planned percutaneous corona-
Cardiology Foundation Clinical Expert Consensus
ry interventions (FLUVACS) Study. Eur. Heart
Task Force (ACCF/AHA Writing Committee to
J. 2004; 25: 25–31.
Update the 2000 Expert Consensus Document on
46. Davis M.M., Taubert K., Benin A. i wsp. Influen-
Electron Beam Computed Tomography) Develo-
za Vaccination as Secondary Prevention for
ped in Collaboration With the Society of Atherosc-
Cardiovascular Disease: A Science Advisory
lerosis Imaging and Prevention and the Society of
From the American Heart Association/Ameri-
Cardiovascular Computed Tomography. J. Am.
can College of Cardiology. Circulation 2006;
Coll. Cardiol. 2007; 49: 378–402.
114: 1549–1553.
34. Schmemuind A., Mohlenkamp S., Berenbein S.
47. Standards of Medical Care in Diabetes — 2006.
i wsp. Population-based assessment of subclini-
American Diabetes Association. Diabetes Care
cal coronary atherosclerosis using electronbeam computed tomography. Atherosclerosis
2006; 185: 177–182.
35. Gąsior Z., Pysz P., Dąbek J. Współczesna rola
wskaźnika uwapnienia tętnic wieńcowych w ocenie ryzyka wystąpienia choroby wieńcowej. Pol.
Arch. Med. Wewn. 2007; 117: 91–94.
2006; 29 (supl. 1): s4–s42.
48. Smeeth L., Thomas S.L., Hall A.J. i wsp. Risk of
myocardial infarction and stroke after acute infection or vaccination. N. Engl. J. Med. 2004; 351:
2611–2618.
49. Brook R.D., Franklin B., Cascio W., Hong Y. i wsp.
Air poollution and cardiovascular disease: a sta-
36. Arad Y., Goodman K.J., Roth M., Newstein D.,
tement for healthcare professionals from the
Guerci A.D. Coronary calcification, coronary di-
Expert Panel on Population and Prevention
sease risk factors, C-reactive protein, and athe-
Science of the American Heart Association. Cir-
rosclerotic cardiovascular disease events: the
St. Francis Heart Study. J. Am. Coll. Cardiol.
2005; 46: 158–165.
37. Konieczyńska M., Tracz W., Pasowicz M. i wsp.
Use of coronary calcium score in the assessment
of atherosclerotic lesions in coronary arteries.
Kardiol. Pol. 2006; 64: 1073–1079.
38. Gottlieb I., Miller J.M., Arbab-Zadeh A. i wsp. The
absence of coronary calcification does not exc-
culation 2004; 109: 2655–2671.
50. Peters A., Dockery D.W., Muller J.E. i wsp. Increased particulate air pollution and the triggering
of myocardial infarction. Circulation 2001; 103:
2810–2815.
51. Miller K.A., Sisovick D.S., Sheppard L. i wsp.
Long-term exposure to air pollution and incidence of cardiovascular events in women. N. Engl.
J. Med. 2007; 356: 447–458.
lude obstructive coronary artery disease or the
52. Donaldson K., Stone V., Seaton A. i wsp. Ambient
need for revascularization in patients referred for
particle inhalation and the cardiovascular sys-
conventional coronary angiography. J. Am. Coll.
tem: potential mechanisms. Environ. Health Per-
Cardiol. 2010; 55: 627–634.
spect. 2001; 109 (supl. 4): 523–527.
39. Diaz A., Bourassa M., Guertin M. i wsp. Long-
53. Pekkanen J., Peters A., Hoek G. i wsp. Particulate
term prognostic value of resting heart rate in
air pollution and risk of ST- segment depression
patients with suspected or proven coronary ar-
during repeated submaximal exercise tests among
tery disease. Eur. Heart J. 2005; 26: 967–974.
subjects with coronary heart disease: the Exposu-
40. Shaper A., Wannamethee G., Macfarlane P.
re and Risk Assessment for Fine and Ultrafine Par-
i wsp. Heart rate, ischaemic heart disease and
ticles in Ambient Air (ULTRA) study. Circulation
sudden death in middle-aged British men. Br.
Heart J. 1993; 70: 49–55.
41. Kjekshus J. Importance of heart rate in determining beta-blocker efficacy in acute and long-
176
term acute myocardial infarction intervention
2002: 106: 933–938.
54. Peters A., Liu E., Verrier R.L. i wsp. Air pollution
and incidence of cardiac arrhythmia. Epidemiology 2000; 11: 11–17.
www.fzm.viamedica.pl
Download
Random flashcards
123

2 Cards oauth2_google_0a87d737-559d-4799-9194-d76e8d2e5390

Create flashcards