płyn stawowy w diagnostyce laboratoryjnej synovial fluid in the

S ł u p s k i e P r a c e B i o l o g i c z n e 5 • 2008
PŁYN STAWOWY W DIAGNOSTYCE LABORATORYJNEJ
SYNOVIAL FLUID IN THE LABORATORY DIAGNOSTIC
Kinga Lis
Uniwersytet Mikołaja Kopernika
Katedra i Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej
Collegium Medicum im. L. Rydygiera
ul. M. Skłodowskiej-Curie 9, 85-094 Bydgoszcz
e-mail: [email protected]
ABSTRACT
Synovial fluid is believed to have two main functions. One is to assist in the mechanical
function of the joint by lubricating the articular surfaces, and the other is to aid in the nutrition
of articular cartilage by acting as a transport medium for nutrients such as glucose. Synovial
fluid can be tested for various parameters in evaluating the condition of patients with joint disorders. The analysis of synovial fluid has proven to be most useful in patients likely to have
rheumatoid arthritis, osteoarethritis, gout, pseudogout, or infectious arthritis. Synovial fluid
analysis is relatively cheap, simple, effective and reliable, but unfortunately is very painful and
uncomfortable for patient.
Słowa kluczowe: płyn stawowy, analiza
Key words: synovial fluid, analysis
PŁYN STAWOWY
W warunkach prawidłowych płyn stawowy pokrywa cienką warstwą ściany jamy stawowej. W stawie zachodzi stała wymiana płynu, co umoŜliwia dopływ składników odŜywczych i odpływ zbędnych produktów przemiany materii, a więc umoŜliwia prawidłowe
odŜywienie i funkcjonowanie chrząstki stawowej. Ma ona właściwości Ŝelu, dzięki czemu
składniki płynu mogą w nią wnikać. Zjawisko to odgrywa istotną rolę w regulowaniu ilości
płynu w jamie stawowej i jest wspomagane przez ruch stawu ułatwiający przepływ chłonki
i krwi w okolicznych naczyniach. Płyn stawowy oprócz roli odŜywczej pełni takŜe funkcję
amortyzatora i nadaje śliskość powierzchniom tworzącym staw (Ward 1980, Tercic i Bozic
2001, Pascual i Jovaní 2005).
Płyn stawowy określany jest jako płynna tkanka łączna. Stanowi on mieszaninę składników osocza przenikających do jamy stawowej przez ściany naczyń krwionośnych błony
maziowej oraz substancji wytwarzanych wewnątrz stawu (tab. 1). Glukoza, kwas moczowy,
103
Tabela 1
Charakterystyka prawidłowego płynu stawowego (Ropes i in. 1939, 1940,
Perlmann i in. 1954, Ward 1980, Zimmermann-Górska 1995, Brannan i Jerrard 2006)
Table 1
Normal synovial fluid characteristics (Ropes et al. 1939, 1940,
Perlmann et al. 1954, Ward 1980, Zimmermann-Górska 1995, Brannan and Jerrard 2006)
Parametr badany
Objętość w stawie kolanowym
Barwa
Płyn prawidłowy
3-4 ml
bezbarwny lub słomkowy
Przejrzystość
zupełna
pH
7,2-7,4
Lepkość (cP)
Białko całkowite
Glukoza
duŜa (3-10)
4,3 g%
podobna jak w surowicy
Odczyn Ropesa
zbity strąt
Liczba komórek
< 200/1 µl
Odsetek granulocytów
Obecność bakterii
< 25%
brak (posiew ujemny)
elektrolity oraz białka o niskiej masie cząsteczkowej to składniki pochodzenia osoczowego. Składnikami wytwarzanymi w obrębie stawu są natomiast kwas hialuronowy i lubrycyna. W płynie stawowym obecne są takŜe składniki komórkowe, choć ich liczba nie przekracza 200 w 1 µl (Wallace i Cohen 1976, Ward 1980, Tercic i Bozic 2001, Brannan
i Jerrard 2006, Jay i in. 2007).
Kwas hialuronowy i lubrycyna płynu stawowego wytwarzane są przez synowiocyty typu B budujące błonę maziową. W warunkach prawidłowych zwiększają one lepkość płynu
oraz uszczelniają jamę stawową. W przypadku procesu zapalnego kwas hialuronowy zapobiega angiogenezie i tworzeniu ziarniny oraz prawdopodobnie odgrywa rolę zmiatacza
wolnych rodników (Wallace i Cohen 1976, Ward 1980, Tercic i Bozic 2001, Jay i in. 2007).
StęŜenie białka w prawidłowym płynie stawowym jest niŜsze niŜ w surowicy. W normalnych warunkach nie przedostają się do niego białka wielkocząsteczkowe, w tym fibrynogen
i makroglobuliny (Perlmann i in. 1954, Ward 1980, Tercic i Bozic 2001, Brannan i Jerrard 2006).
Prawidłowy płyn stawowy zawiera głównie monocyty (30-47%), limfocyty (25-30%),
pojedyncze synowiocyty (ok. 4%), komórki dendrytyczne oraz niewielką ilość granulocytów obojętnochłonnych pochodzących z krwi obwodowej (6-25%) (Ropes i in. 1939, 1940,
Ward 1980, Tercic i Bozic 2001).
DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA PŁYNU STAWOWEGO
Płyn stawowy pobiera się w warunkach sterylnych za pomocą jałowej igły i strzykawki,
z zastosowaniem znieczulenia miejscowego i czasem pod kontrolą USG, szczególnie
104
w przypadku aspiracji z małych stawów (Berg 1984, Johnson i Freemont 2001, Baker
i Schumacher 1993, Raza i in. 2003, Siva i in. 2003). Pobieranie płynu stawowego jest
zabiegiem inwazyjnym, który moŜe wiązać się z licznymi powikłaniami (Zuber 2002). Do
najczęstszych powikłań aterocentezy naleŜą wewnątrzstawowe zakaŜenia bakteryjne,
krwawienia dostawowe oraz reakcje alergiczne na środki zastosowane do znieczulenia lub
dezynfekcji skóry (Brannan i Jerrard 2006).
Do najczęściej wykonywanych analiz płynu stawowego, w toku laboratoryjnej diagnostyki chorób stawów, naleŜy ocena: liczby i rodzaju krwinek białych, cech fizycznych płynu, obecności kryształów i ich zróŜnicowania oraz badanie mikrobiologiczne i biochemiczne płynu (tab. 2; Shmerling i in. 1990, Freemont 1996, Amer i in. 2001, Swan i in.
2002). Diagnostykę kliniczną na podstawie badania płynu stawowego przeprowadza się
według określonego algorytmu (ryc. 1).
Tabela 2
Diagnostyka laboratoryjna płynu stawowego
Table 2
Laboratory diagnostic of synovial fluid
Rodzaj badania
Analiza mikrobiologiczna
− posiew płynu stawowego
− preparaty bezpośrednie barwione metodą
Grama
Ocena całkowitej liczby krwinek białych oraz
ich zróŜnicowanie
Analiza obecności kryształów, głównie moczanów i pirofosforanów
Analiza biochemiczna (stęŜenie glukozy, białka, lipidów, aktywność dehydrogenazy mleczanowej)
Ocena cech fizycznych płynu (barwa, przejrzystość, lepkość)
Powód badania
podejrzenie septycznego podłoŜa choroby
podejrzenie stanu zapalnego w jamie stawowej i ocena jego nasilenia
róŜnicowanie dny prawdziwej i rzekomej
róŜnicowanie płynów zapalnych
róŜnicowanie płynów zapalnych
Próbki płynu stawowego przeznaczone do badań biochemicznych pobiera się bez dodatku środków przeciwkrzepliwych (Brannan i Jerrard 2006). Ze względu na łatwość
krzepnięcia zapalnego płynu stawowego, próbki przeznaczone do oceny i róŜnicowania
komórek pobiera się zazwyczaj z dodatkiem antykoagulantu. Najczęściej stosowanym
środkiem przeciwkrzepliwym są w tym przypadku sole kwasu etylodwuaminoczterooctowego (EDTA) (Freemont 1996). Zaleca się, aby próbki płynu przeznaczone do analizy
kryształów pobierane były z dodatkiem płynnej heparyny sodowej jako antykoagulantu
(McGill i McGill 1997, Brannan i Jerrard 2006).
Do całkowitej analizy wystarczy pobrać 3-4 ml płynu stawowego (1 ml w celu róŜnicowania komórek, 2-3 ml do pozostałych badań), jednak aspiracja większych objętości
płynu z obrzękniętych stawów moŜe zmniejszyć dolegliwości bólowe i przynieść znaczną
ulgę pacjentowi. JeŜeli pobrana objętość płynu jest zbyt mała, aby wykonać kompletne
badanie, to pierwszeństwo mają badania mikrobiologiczne i mikroskopowa ocena kryształów, jako najbardziej przydatne w diagnostyce (Siva i in. 2003, Zuber 2002).
105
Płyn do rutynowej analizy laboratoryjnej pobieramy, gdy występuje:
– proces zwyrodnieniowy w obrębie jednego stawu (przewlekły lub ostry)
– uraz stawu z wysiękiem do jamy stawu
– chroniczne zapalenie wielostawowe
– podejrzenie infekcji w obrębie stawu
– podejrzenie obecności kryształów w jamie stawu
Testy laboratoryjne:
– przejrzystość
– lepkość
– liczba krwinek białych (WBC)
– róŜnicowanie krwinek białych
– identyfikacja kryształów
– badanie mikrobiologiczne
Czy wystąpił krwotok do jamy stawu?
NIE
MoŜliwe są:
– złamanie lub uszkodzenie mechaniczne
– koagulopatie (np. hemofilia)
– neuroartropatie
– lub inne zmiany specyficzne (istotny jest obraz kliniczny)
Zapalne czy niezapalne podłoŜe choroby?
Czy WBC > 2x109 (w litrze PS)?
NIE
Prawdopodobna przyczyna
niezapalna:
– osteoartroza
– uraz
– inne przyczyny
TAK
TAK
PodłoŜe zapalne (np. RZS) lub infekcja
NIE
Czy granulocyty stanowią > 75% WBC?
TAK
Choroby stawu niespowodowane
obecnością kryształów w jamie
stawu, np. infekcja bakteryjna
NIE
TAK
Określenie rodzaju kryształów:
– dna moczanowa
– dna rzekoma
Czy WBC > 50x109 (w litrze PS)?
NIE
Prawdopodobnie choroba
zwyrodnieniowa stawów
o podłoŜu zapalnym (np. RZS)
Czy są obecne kryształy?
TAK
Prawdopodobnie infekcja bakteryjna
Ryc. 1. Algorytm postępowania diagnostycznego podczas rutynowej analizy laboratoryjnej płynu
stawowego (PS) (Cush i Lipsky 2002)
Fig. 1. The algorithm of diagnostic procedure during routine laboratory analysis of synovial fluid
(Cush and Lipsky 2002)
106
Analiza płynu stawowego powinna zostać przeprowadzona w ciągu godziny od jego
pobrania. Po tym czasie znacznie zmniejsza się liczba komórek jądrzastych, które ulegają
lizie w płynach zapalnych. W płynach przechowywanych około doby obserwuje się ponadto zmniejszenie liczby kryształów, szczególnie, jeśli próbki płynu znajdowały się w temperaturze pokojowej. Niekorzystne jest równieŜ namnaŜanie się bakterii w pobranych płynach, gdyŜ ich przemiany metaboliczne w znacznym stopniu zmieniają parametry biochemiczne płynu stawowego. Jeśli próbki mają być przechowywane przez dłuŜszy czas, konieczne jest ich zamroŜenie w temp. -70◦C (Kerolous i in. 1989, McGill i in. 1991, Van
Linthoudt i in. 2004).
PŁYN STAWOWY W WARUNKACH PATOLOGICZNYCH
Badanie płynu stawowego wykorzystuje się jak dotąd głównie w diagnozowaniu reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS), choroby zwyrodnieniowej stawów z odczynem
zapalnym, zapaleń wywołanych przez drobnoustroje oraz związanych z obecnością kryształów w stawie, zapaleń towarzyszących zaburzeniom metabolicznym, takich jak dna moczanowa (Eisenberg i in. 1984).
Zmiany w składzie płynu stawowego najczęściej są związane z procesem zapalnym,
który toczy się w błonie maziowej jamy stawowej. Enzymy lizosomalne uwalniane z komórek zapalnych degradują chrząstkę stawową (Berg 1984). Na skutek rozpadu chrząstki
stawowej zostają uwolnione specyficzne białka jej macierzy zewnątrzkomórkowej. Zmiany
zachodzące lokalnie w stawach, związane z rozwojem stanu zapalnego i postępującym
zwyrodnieniem, znajdują odzwierciedlenie w składzie płynu stawowego (tab. 3 i 4)
Tabela 3
Typy zapalnego płynu stawowego (Ropes i in. 1939, 1940, Perlmann i in. 1954,
Ward 1980, Hogan i Pritzker 1985, Zimmermann-Górska 1995, Brannan i Jerrard 2006)
Table 3
Types of inflamed synovial fluid (Ropes et al. 1939, 1940, Perlmann et al. 1954,
Ward 1980, Hogan and Pritzker 1985, Zimmermann-Górska 1995, Brannan and Jerrard 2006)
Badanie
Objętość w stawie kolanowym (ml)
Barwa
Przejrzystość
Typ I
często > 3,5
słomkowy
lub Ŝółty
zupełna
PH
Lepkość (cP)
Białko całkowite (g%)
StęŜenie glukozy
7,2-7,4
duŜa (3-10)
4,3
jak w surowicy
Odczyn Ropesa
Liczba komórek w 1µl
Granulocyty (%)
Posiew
zbity strąt
200-2000
< 25
ujemny
Typ II
często > 3,5
Ŝółty
Typ III
często > 3,5
Ŝółtoszary
lekko mętny
lub mętny
6,8-7,1
zmniejszona (< 3)
4,7
nieznacznie niŜsze
niŜ w surowicy
delikatny strąt
2000-75000
często > 50
ujemny
mętny
ok. 6,6
róŜna
5,6
znacznie niŜsze
niŜ w surowicy
zmętnienie
> 100000
> 75
często dodatni
107
Tabela 4
Porównanie płynu stawowego niezapalnego i zapalnego (Shmerling i in. 1990)
Table 4
Non inflammatory and inflammatory synovial fluid comparison (Shmerling et al. 1990)
Typ płynu
Krwinki białe
w 1 litrze
płynu
Niezapalny
≤ 2x109
≤ 75
≥ 4,2
≤ 4,3
Dehydrogenaza
mleczanowa
(LDH)
(U/L)
≤ 250
Zapalny
> 2x109
> 75
< 4,2
> 4,3
> 250
Granulocyty
(%) krwinek
białych
Glukoza
(mmol/l)
Białko
(g%)
(Freemont 1996). W płynie zapalnym dochodzi do zmiany jego cech fizykochemicznych,
zmian zawartości białek, substancji niskocząsteczkowych oraz liczby i rodzaju składników
komórkowych. Podstawową zmianą fizykochemiczną jest obniŜenie pH zapalnego płynu
stawowego w porównaniu ze stanem prawidłowym. Dochodzi takŜe do zmiany zabarwienia płynu zapalnego oraz jego mętnienia. Przejrzystość płynu stawowego zaleŜna jest
głównie od ilości zawartych w nim leukocytów. Zmiana zabarwienia moŜe być równieŜ
związana z obecnością erytrocytów w zapalnym płynie stawowym (Preslar i Heckman
1984). Mogą się w nim takŜe pojawić płytki krwi, komórki szpiku, komórki LE, komórki
Reitera, fagocyty oraz lipofagi (Barnhart i in. 1967, Jones i in. 1993, Selvi i in. 2000, Assi
i in. 2007, Capellino i in. 2008).
Innym zjawiskiem obserwowanym w płynie stawowym w procesie zapalenia jest
zwiększenie się liczby komórek, głównie granulocytów. Są one przyciągane do jamy stawowej poprzez cząsteczki adhezyjne, w tym między innymi E-selektynę, P-selektynę,
ICAM-1 (Kumar i in. 2001, Dolezalová i in. 2002, de Benedetti i in. 2003, Scrivo i in. 2005)
oraz cytokiny o działaniu chemotaktycznym (Hashimoto i in. 1994, Lettesjö i in. 1998, Dai
i in. 2007, de Jager i in. 2007, Shin i in. 2007).
Ocena liczby białych krwinek w płynie stawowym jest niezwykle przydatna do klasyfikowania płynu stawowego jako niezapalny lub zapalny (tab. 3, 4 i 5). Znacznie zwiększona
liczba leukocytów w płynie stawowym towarzyszy przede wszystkim zakaŜeniom bakteryjnym stawów. Nie jest natomiast moŜliwe róŜnicowanie dny moczanowej prawdziwej lub
rzekomej, reumatoidalnego zapalenia stawów bądź tocznia układowego na podstawie oceny liczby leukocytów w płynie stawowym. Za zapalny przyjęto uwaŜać taki płyn stawowy,
w którym liczba leukocytów przekracza 2000 w 1 µl (Krey i Bailen 1979, McCutchan
i Fisher 1990, Shmerling i in. 1990, Rosenthal 1991, Shmerling 1994, Atkins i Bowler
1998, Ravaud i in. 2002).
Tabela 5
Odsetek granulocytów w płynie stawowym zapalnym (Dieppe i Swan 2004)
Table 5
The percentage of granulocytes in inflamed synovial fluid (Dieppe and Swan 2004)
Typ płynu stawowego
Niezapalny
Zapalny
108
słabo
średnio
silnie
Odsetek granulocytów
< 25%
25-50%
50-75%
>75%
Liczba komórek w 1µl
< 200
200-2000
2000-75000
> 100000
Diagnostycznie przydatne jest równieŜ róŜnicowanie krwinek białych. Szczególnie
istotne znaczenie ma określenie procentowej zawartości granulocytów w całej populacji
krwinek białych obecnych w płynie. W płynach uwaŜanych za niezapalne granulocyty
stanowią mniej niŜ 25% wszystkich krwinek białych (tab. 1 i 5; Schaffer 1993, Luhmann
i in. 2004, Trampuz i in. 2004, Sugiuchi i in. 2005). W przypadku leukocytozy przekraczającej 50 000 w 1 µl i odsetku granulocytów przekraczającym 75% naleŜy bezwzględnie
przeprowadzić diagnostykę mikrobiologiczną płynu stawowego, gdyŜ taki obraz krwinek
białych sugeruje zakaźne podłoŜe zapalenia stawu (Li i in. 2004, 2007, McGillicuddy i in.
2007).
Procesom nowotworowym toczącym się w jamie stawowej towarzyszy często pojawienie się komórek nowotworowych (Younes i in. 2002, Capovilla i in. 2007, ter Borg i in.
2008).
Skutkiem zwiększonej przepuszczalności naczyń błony maziowej lub depolimeryzacji
cząsteczek kwasu hialuronowego i lubrycyny przez enzymy leukocytarne znacznie obniŜa
się lepkość płynu stawowego (Elsaid i in. 2008).
W przebiegu zapalenia w stawie objętość płynu i jego ciśnienie w jamie stawowej
zwiększają się. Jest to związane z upośledzeniem przepływu w naczyniach błony maziowej
i ze zwiększoną przepuszczalnością ich ścian. PodwyŜszone ciśnienie w stawie powoduje
ucisk naczyń maziówki i niedokrwienie stawu objętego zapaleniem. Zwiększona przepuszczalność ścian naczyń krwionośnych błony maziowej spowodowana jest obecnością mediatorów procesu zapalnego (histaminy, serotoniny, prostaglandyn, toksyn bakteryjnych,
wolnych rodników i cytokin) i umoŜliwia ona przechodzenie do płynu stawowego białek
o duŜych masach cząsteczkowych (fibrynogenów), a takŜe płytek krwi i erytrocytów (Preslar i Heckman 1984, Altmann i in. 1985, Erov 1986).
StęŜenie białka całkowitego w zapalnym płynie stawowym moŜe wzrastać do poziomu
wyŜszego niŜ w surowicy. Stwierdza się znaczny wzrost stęŜenia cytokin, enzymów oraz
białek ostrej fazy. W procesie zapalnym w płynie stawowym moŜliwe jest takŜe pojawienie
się autoprzeciwciał (Holt i in. 1991, Landewé 2007, Koga i in. 2008). W przebiegu chorób
stawów o podłoŜu autoimmunologicznym w płynie stawowym obserwuje się zmniejszone
stęŜenie składowych dopełniacza C3 i C4, co moŜe być spowodowane wiązaniem dopełniacza przez kompleksy immunologiczne w jamie stawowej (Jarvis i in. 1995, Lettesjö i in.
1998, Biró i in. 2007).
Identyfikacja kryształów płynu stawowego jest niezbędną częścią laboratoryjnego badania płynu stawowego, szczególnie w rozpoznawaniu chorób stawów przebiegających
z odkładaniem złogów w jamie stawowej (tab. 6). Odkładanie kryształów w stawach towarzyszy róŜnym chorobom metabolicznym (dna moczanowa, chondrokalcynoza), urazom
stawów, krwotokom do jamy stawu (pourazowe, hemofilia), przewlekłej niewydolności
nerek oraz degeneracyjnym chorobom stawów o agresywnym przebiegu (choroba zwyrodnieniowa stawów, reumatoidalne zapalenie stawów). Obecność kryształów w płynie stawowym moŜe być takŜe związana z podawaniem leków bezpośrednio do jamy stawu.
W płynie stawowym oprócz złogów związanych z chorobą spotkać moŜna równieŜ niespecyficzne kryształy (antykoagulanty), fragmenty chrząstki lub szpiku kostnego, włókna
kolagenu i fibryny, cząsteczki uwolnione z protez stawowych. Spotyka się w nim równieŜ
zanieczyszczenia zewnętrzne (talk, kurz, pyłki roślin; Cibere 2000, McGill 2000, Tiliakos
i Tiliakos 2004, Van Linthoudt i in. 2004, Bejia i in. 2006, Hernández-Molina i in. 2006,
Nero i in. 2006).
109
Tabela 6
Kryształy płynu stawowego (Pascual i Jovaní 2005)
Table 6
Synovial fluid crystals (Pascual and Jovaní 2005)
Kryształy
Moczany bezpostaciowe
Dwuwodny pirofosforan wapnia
Cholesterol
Hemoglobina
Apatyty
Szczawiany wapnia
Kortykosteroidowe
Rodzaj patologii
dna moczanowa
chondrokalcynoza (dna rzekoma)
choroba zwyrodnieniowa stawów, reumatoidalne
zapalenie stawów,
dna moczanowa
pourazowe zapalenie stawów,
dna moczanowa,
krwotoki dostawowe
choroba zwyrodnieniowa stawów,
reumatoidalne zapalenie stawów
po dializach
dostawowe iniekcje kortykosteroidów
PODSUMOWANIE
Analiza płynu stawowego jest uŜytecznym badaniem, niezbędnym w diagnostyce septycznego zapalenia stawów, dny moczanowej oraz dny rzekomej, często mającym znaczenie rozstrzygające dla postawienia diagnozy. Rutynowe badanie płynu stawowego, obejmujące ocenę jego cech fizycznych, składu biochemicznego, całkowitą liczbę i róŜnicowanie
krwinek białych, identyfikację kryształów oraz badanie mikrobiologiczne ułatwia wnioskowanie o rodzaju i zaawansowaniu zmian zachodzących w objętym chorobą stawie.
LITERATURA
Altmann S., Regul M., Zeidler H., Hartmann F. 1985. Time-dependent flow behavior and fibrinogen
content of synovial fluid. Z. Rheumatol., 44: 64-71.
Amer H., Swan A., Dieppe P. 2001. The utilization of synovial fluid analysis in the UK. Rheumatology, 40: 1060-1063.
Assi L.K., Wong S.H., Ludwig A., Raza K., Gordon C., Salmon M., Lord J.M., Scheel-Toellner D.
2007. Tumor necrosis factor alpha activates release of B lymphocyte stimulator by neutrophils
infiltrating the rheumatoid joint. Arthritis. Rheum., 56: 1776-1786.
Atkins B.L., Bowler I. 1998. The diagnosis of large joint sepsis. J. Hosp. Infect., 40: 263-274.
Baker D.G., Schumacher R.H. 1993. Current concepts: acute monoarthritis. N. Engl. J. Med., 329:
1013-1020.
Barnhart M.I., Riddle J.M., Bluhm G.B. 1967. Immunocytology in arthritic joints. Ann. Rheum. Dis.,
26: 281-296.
Bejia I., Touzi M., Bergaoui N. 2006. Search for crystals in synovial fluid. Tunis Med., 84: 69-73.
de Benedetti F., Pignatti P., Biffi M., Bono E., Wahid S., Ingegnoli F., Chang S.Y., Alexander H.,
Massa M., Pistorio A., Martini A., Pitzalis C., Sinigaglia F., Rogge L. 2003. Increased expression
of alpha(1,3)-fucosyltransferase-VII and P-selectin binding of synovial fluid T cells in juvenile
idiopathic arthritis. J. Rheumatol., 30: 1611-1615.
Berg E. 1984. The acutely swollen joint, first impressions may mislead. Postgrad Med., 75: 62-75.
110
Biró E., Nieuwland R., Tak P.P., Pronk L.M., Schaap M.C., Sturk A., Hack C.E. 2007. Activated
complement components and complement activator molecules on the surface of cell-derived microparticles in patients with rheumatoid arthritis and healthy individuals. Ann. Rheum. Dis., 66:
1085-1092.
ter Borg E.J., Slee P.H., Seldenrijk C.A. 2008. Monoarthritis of the elbow due to metastatic colon
carcinoma: diagnosis based on the presence of adenocarcinoma cells in synovial fluid. Rheumatol. Int., 28: 1177-1178.
Brannan S.R., Jerrard D.A. 2006. Synovial fluid analysis. J. Emergency Med., 30: 331-339.
Capellino S., Lowin T., Angele P., Falk W., Grifka J., Straub R.H. 2008. Increased chromogranin
A levels indicate sympathetic hyperactivity in patients with rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus. J. Rheumatol., 35: 91-99.
Capovilla M., Durlach A., Fourati E., Beucher A.B., Eschard J.P., Dehoux E., Le Noach J., Cucherousset J. 2007. Chronic monoarthritis and previous history of cancer: think about synovial metastasis. Clin. Rheumatol., 26: 60-63.
Cibere J. 2000. Rheumatology: 4. Acute monoarthritis. CMAJ., 162: 1577-1583.
Cush J.J., Lipsky P.E. 2002. Approach to articular and musculoskeletal disorders. Laboratory investigations. www.harrisonsonline.com/server-java/Amnoid/harrisons/1096-7133/C.../Page5.htm
Dai S.M., Shan Z.Z., Xu H., Nishioka K. 2007. Cellular targets of interleukin-18 in rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis., 66: 1411-1418.
Dieppe P., Swan A. 2004. Automated counting of white blood cells in synovial fluid. Rheumatology,
43: 1201-1202.
Dolezalová P., Telekesová P., Nemcová D., Hoza J. 2002. Soluble adhesion molecules ICAM-1 and
E-selectin in juvenile arthritis: clinical and laboratory correlations. Clin. Exp. Rheumatol., 20:
249-254.
Eisenberg J., Schumacher R., Davidson P., Kaufmann L. 1984. Usefulness of synovial fluid analysis
in the evaluation of joint effusions. Arch. Intern. Med., 144: 715-719.
Elsaid K.A., Fleming B.C., Oksendahl H.L., Machan J.T., Fadale P.D., Hulstyn M.J., Shalvoy R., Jay
G.D. 2008. Decreased lubricin concentrations and markers of joint inflammation in the synovial
fluid of patients with anterior cruciate ligament injury. Arthritis. Rheum., 58: 1707-1715.
Erov N.K. 1986. Fibrinolytic activity of the blood and synovial fluid in patients with rheumatoid
arthritis. Ter. Arkh., 58: 73-77.
Freemont A.J. 1996. Microscopic analysis of synovial fluid – the perfect diagnostic test? Ann.
Rheum. Dis., 55: 695-697.
Hashimoto H., Yamamura M., Nishiya K., Ota Z. 1994. Impaired interleukin-8-dependent chemotaxis by synovial fluid polymorphonuclear leukocytes in rheumatoid arthritis. Acta. Medica. Okayama, 48: 181-187.
Hernández-Molina G., Crispín J.C., Kimura-Hayama E., Rull-Gabayet M. 2006. Chronic destructive
elbow arthropathy associated with hydroxyapatite crystals in a patient with systemic lupus erythematosus. J. Clin. Rheumatol., 12:194-195.
Hogan D.B., Pritzker K.P.H. 1985. Synovial fluid analysis: another look at the mucin clot test.
J. Rheumatol., 12: 242-244.
Holt I., Cooper R.G., Hopkins S.J. 1991. Relationships between local inflammation, interleukin-6
concentration and the acute phase protein response in arthritis patients. Eur. J. Clin. Invest., 21:
479-484.
de Jager W., Hoppenreijs E.P., Wulffraat N.M., Wedderburn L.R., Kuis W., Prakken B.J. 2007. Blood
and synovial fluid cytokine signatures in patients with juvenile idiopathic arthritis: a crosssectional study. Ann. Rheum. Dis., 66: 589-598.
Jarvis J.N., Diebold M.M., Chadwell M.K., Iobidze M., Moore H.T. 1995. Composition and biological behaviour of immune complexes isolated from synovial fluid of patients with juvenile rheumatoid arthritis (JRA). Clin. Exp. Immunol., 100: 514-518.
Jay G.D., Torres J.R., Warman M.L., Laderer M.C., Breuer K.S. 2007. The role of lubricin in the
mechanical behavior of synovial fluid. Proc. Natl. Acad. Sci., 104: 6194-6199.
111
Johnson J.S., Freemont A.J. 2001. A 10 year retrospective comparison of the diagnostic usefulness of
synovial fluid and synovial biopsy examination. J. Clin. Pathol., 54: 605-607.
Jones S.T., Denton J., Holt P.J., Freemont A.J. 1993. Possible clearance of effete polymorphonuclear
leucocytes from synovial fluid by cytophagocytic mononuclear cells: implications for pathogenesis and chronicity in inflammatory arthritis. Ann. Rheum. Dis., 52: 121-126.
Kerolous G., Clayburne G., Schumacher H.R. Jr. 1989. Is it mandatory to examine synovial fluids
promptly after arthrocentesis? Arthritis. Rheum., 32: 271-278.
Koga T., Torigoshi T., Motokawa S., Miyashita T., Maeda Y., Nakamura M., Komori A., Aiba Y.,
Uemura T., Yatsuhashi H., Ishibashi H., Eguchi K., Migita K. 2008. Serum amyloid A-induced
IL-6 production by rheumatoid synoviocytes. FEBS Lett., 582(5): 579-585.
Krey P.R., Bailen D.A. 1979. Synovial fluid leukocytosis: a study of extremes. Am. J. Med., 67: 436-442.
Kumar P., Hosaka S., Koch A.E. 2001. Soluble E-selectin induces monocyte chemotaxis through Src
family tyrosine kinases. J. Biol. Chem., 276(24): 21039-21045.
Landewé R. 2007. Predictive markers in rapidly progressing rheumatoid arthritis. J. Rheumatol.
Suppl., 80: 8-15.
Lettesjö H., Nordström E., Ström H., Nilsson B., Glinghammar B., Dahlstedt L., Möller E. 1998.
Synovial fluid cytokines in patients with rheumatoid arthritis or other arthritic lesions. Scand.
J. Immunol., 48: 286-292.
Li S.F., Henderson J., Dickman E., Darzynkiewicz R. 2004. Laboratory tests in adults with monoarticular arthritis: can they rule out a septic joint? Acad. Emerg. Med., 11: 276-280.
Li S.F., Cassidy C., Chang C., Gharib S., Torres J. 2007. Diagnostic utility of laboratory tests in
septic arthritis. Emerg. Med. J., 24: 75-77.
Luhmann S.J., Jones A., Schootman M., Gordon J.E., Schoenecker P.L., Luhmann J.D. 2004. Differentiation between septic arthritis and transient synovitis of the hip in children with clinical prediction algorithms. J. Bone Joint Surg. Am., 86: 956-962.
McCutchan H.J., Fisher R.C. 1990. Synovial leukocytosis in infectious arthritis. Clin. Orthop. Relat.
Res., 257: 226-230.
McGill N.W. 2000. Gout and other crystal-associated arthropathies. Baillieres Best Pract. Res. Clin.
Rheumatol., 14: 445-460.
McGill N.W., Swan A., Dieppe P.A. 1991. Survival of calcium pyrophosphate crystals in stored
synovial fluids. Ann. Rheum. Dis., 50: 939-941.
McGill N.W., McGill V.G. 1997. Quality assurance for synovial fluid examination for crystals: an
improved method. Ann. Rheum. Dis., 56: 504-506.
McGillicuddy D.C., Shah K.H., Friedberg R.P., Nathanson L.A., Edlow J.A. 2007. How sensitive is
the synovial fluid white blood cell count in diagnosing septic arthritis? Am. J. Emerg. Med., 25:
749-752.
Nero P., Nogueira I., Vilar R., Pimentão J.B., Branco J.C. 2006. Synovial fluid crystal identification
by electron microscopy. Acta. Reumatol. Port., 31: 75-81.
Pascual E., Jovaní V. 2005. Synovial fluid analysis. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol., 19: 371-386.
Perlmann G.E., Ropes M.W., Kaufman D., Bauer W. 1954. The electrophoretic patterns of proteins
in synovial fluid and serum in rheumatoid arthritis. J. Clin. Invest., 33: 319-325.
Preslar A., Heckman J. 1984. Emergency department evaluation of the swollen joint. Emerg. Med.
Clin. North. Am., 2: 425-441.
Ravaud P., Hudry C., Giraudeau B., Weill B., Dougados M. 2002. Rapid diagnosis of inflammatory
synovial fluid with reagent strips. Rheumatology (Oxford), 41: 815-818.
Raza K., Lee C.Y., Pilling D., Heaton S., Situnayake R.D., Carruthers D.M., Buckley C.D., Gordon
C., Salmon M. 2003. Ultrasound guidance allows accurate needle placement and aspiration from
small joints in patients with early inflammatory arthritis. Rheumatology (Oxford), 42: 976-979.
Ropes M.W., Bennett G.A., Bauer W. 1939. The origin and nature of normal synovial fluid. J. Clin.
Invest., 18: 351-372.
Ropes M.W., Rossmeisl E.C., Bauer W. 1940. The origin and nature of normal human synovial fluid.
J. Clin. Invest., 19: 795-799.
112
Rosenthal J. 1991. Acute monoarticular arthritis. Postgrad. Med., 89: 79-84.
Schaffer T. 1993. Joint and soft tissue arthrocentesis. Prim. Care, 20: 757-769.
Scrivo R., Spadaro A., Riccieri V., Bombardieri M., Di Franco M., Celestino D., Valesini G. 2005.
Soluble P-selectin levels in synovial fluid and serum from patients with psoriatic arthritis. Reumatismo, 57: 250-255.
Selvi E., Manganelli S., De Stefano R., Frati E., Marcolongo R. 2000. CD36 and CD14 immunoreactivity of Reiter cells in inflammatory synovial fluids. Ann. Rheum. Dis., 59: 399-400.
Shin J.J., Glickstein L.J., Steere A.C. 2007. High levels of inflammatory chemokines and cytokines
in joint fluid and synovial tissue throughout the course of antibiotic-refractory lyme arthritis. Arthritis. Rheum., 56: 1325-1335.
Shmerling R. 1994. Synovial fluid analysis, a critical reappraisal. Rheum. Dis. Clin. North. Am., 20:
503-512.
Shmerling R.H., Delbanco T.L., Tosteson A.N.A., Trentham D.E. 1990. Synovial fluid tests. What
should be ordered? JAMA, 264: 1009-1014.
Siva C., Velazquez C., Mody A. 2003. Diagnosing acute monoarthritis in adults: a practical approach
for the family physician. Am. Fam. Physician., 68: 83-90.
Sugiuchi H., Ando Y., Manabe M., Nakamura E., Mizuta H., Nagata S., Okabe H. 2005. Measurement of total and differential white blood cell counts in synovial fluid by means of an automated
hematology analyzer. J. Lab. Clin. Med., 146: 36-42.
Swan A., Amer H., Dieppe P. 2002. The value of synovial fluid assays in the diagnosis of joint disease: a literature survey. Ann. Rheum. Dis., 61: 493-498.
Tercic D., Bozic B. 2001. The basis of the synovial fluid analysis. Clin. Chem. Lab. Med., 39: 1221-1226.
Tiliakos A.N., Tiliakos N.A. 2004. Total joint fluid urate in gout. J. Clin. Rheumatol., 10: 250-251.
Trampuz A., Hanssen A.D., Osmon D.R., Mandrekar J., Steckelberg J.M., Patel R. 2004. Synovial
fluid leukocyte count and differential for the diagnosis of prosthetic knee infection. Am. J. Med.,
117: 556-562.
Van Linthoudt D., Kern J., Calame L., Gerster J.C. 2004. How to keep a wet preparation of synovial
fluid. J. Clin. Rheumatol., 10: 10-12.
Wallace R., Cohen A.S. 1976. Tuberculous arthritis: a report of two cases with review of biopsy and
synovial fluid findings. Am. J. Med., 61: 277-282.
Ward P. 1980. Interpretation of synovial fluid data. Postgrad. Med., 68: 175-184.
Younes M., Hayem G., Brissaud P., Grossin M., Kahn M.F., Meyer O. 2002. Monoarthritis secondary
to joint metastasis. Two case reports and literature review. Joint Bone Spine, 69: 495-498.
Zimmermann-Górska I. 1995. Atlas płynu stawowego. PZWL, Warszawa.
Zuber T.J. 2002. Knee joint aspiration and injection. Am. Fam. Physician, 66: 1497-1500.
113