Podstawy i perspektywy diabetologii

Za małe czy za duże stężenia
hormonów tarczycy
Małgorzata Godziejewska-Zawada
Klinika Endokrynologii CMKP
Kierownik: prof. dr hab. W. Zgliczyński
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, ul. Marymoncka 99, 01-813 Warszawa
Przypadek 1
 33-letnia kobieta z cukrzycą typu 1 od 25 roku życia, zgłosiła się
z powodu trudności w wyrównaniu cukrzycy. Obecnie leczona
intensywną czynnościową insulinoterapią (analogi przed posiłkami
zwykle 4-5 x dz. + analog długodziałający na noc
 W wywiadach: od kilku miesięcy ma kłopot z dobraniem dawki na
węglowodany - stale zwiększone poposiłkowe stężenia glukozy.
Czuje się zmęczona, ma częste kołatania serca. Dziwią ją kłopoty z
wyrównaniem gdyż schudła ok. 5 kg. Dodatkowo jest jej stale
ciepło i mocniej się poci.
 W badaniu przedmiotowym RR 140/60 mm Hg, Czynność serca
miarowa, przyspieszona 108/min. Płuca osłuchowo bez zmian. W
pozycji leżącej problem z uniesieniem nóg do góry
Przypadek 1
 33-letnia kobieta z cukrzycą typu 1 od 25 roku życia,
 Wysunięto podejrzenie nadczynności tarczycy i skierowano na
badania (TSH, fT4, fT3, p/ciała anty TPO + usg tarczycy)
 W badaniach: TSH < 0,009 (0,4-4,0) uIU/ml;
fT4 = 22,9 (11-21,6) pmol/l; fT3 = 6,8 (1,3-3,6) pg/ml
p/ciała anty TPO > 1300 IU/ml
w usg: tarczyca nieznacznie powiększona (łączna objętość obu
płatów ok. 20 ml), nierównomierna echogeniczność miąższu,
wyraźnie wzmożony przepływ w badaniu Dopplera.
 Rozpoznano. Zespół poliendokrynologiczny u osoby z
nadczynnością tarczycy w przebiegu choroby autoimmunizacyjnej
tarczycy, z cukrzycą typu 1.
Nadczynność tarczycy



W krajach o prawidłowej podaży jodu w 90% przypadków
przyczyną nadczynności tarczycy jest choroba
autoimmunizacyjna tarczycy.
Na obszarach niedoboru jodu przeważa (60% przypadków)
nadczynność tarczycy spowodowana wolem guzowatym
autonomicznie wydzielającym hormony tarczycy.
Wyjątkowo rzadko przyczyną nadczynności tarczycy są:
 guz przysadki produkujący TSH (TSH-oma)
 nadmiar HCG (w ciąży lub w guzie trofoblastycznym)
 wole jajnikowe (struma ovarii)
Nadczynność tarczycy




Do różnego stopnia zaburzeń tolerancji węglowodanów
dochodzi u około 50% pacjentów z tyreotoksykozą.
Jawna cukrzyca występuje rzadko i dotyczy tylko
2-3% chorych
U pacjentów z cukrzycą mogą pojawić się problemy z
wyrównaniem, zwłaszcza glikemii poposiłkowych.
Przyczyny zaburzeń:
- przyspieszone opróżnianie żołądka
- zwiększone wchłanianie glukozy
- zwiększenie glukoneogenezy i glikogenolizy
- zwiększona produkcję GLUT2 - wprowadzają glukozę
do komórki wątroby
Nadczynność tarczycy



Kołatania serca, nadmierna potliwość, drżenie rąk,
nadpobudliwość, chudnięcie, zmniejszona siła mięśniowa.
Przyczyny:
 autonomiczny guz (guzy) tarczycy
 choroba autoimmunologiczna tarczycy
(Ch. Graves-Basedowa, hashitoxicosis).
Dlaczego każdy diabetolog powinien znać
objawy chorób tarczycy i umieć je wstępnie
leczyć – czyli zespoły poliendokrynologiczne.
Autoimmunologiczne zespoły
poliendokrynologiczne
Typ I
Brak związku z HLA - gen AIRE
Autosomalny recesywny
Typ II (zespół Schmidta)
HLA DR3/DR4 i DQ2/DQ8, CTLA4
Autosomalny dominujący
Kandydoza skóry i śluzówej
Choroba Addisona
Niedoczynność przytarczyc
Choroba Graves-Basedowa
Choroba Addisona
Zapalenie tarczycy
Choroba Graves-Basedowa
Cukrzyca typu 1 (50%)
Zapalenie tarczycy
Bielactwo
Cukrzyca typu 1 (5%)
Nietolerancja glutenu
Bielactwo
Myastenia gravis
Zapalenie wątroby
Niedokrwistość Addisona-Biermera
Zespół złego wchłaniania
Zapalenie surowicówki
Niedokrwistość Addisona-Biermera Choroba Parkinsona
Wskazana systematyczna kontrola czynności tarczycy chorych
z cukrzycą oraz ich krewnych pierwszego stopnia.
Śr. 27 rż
Śr. Po ok. 20 latach
Pierwsza ujawniona choroba (A)
i najczęstsze skojarzenia
endokrynnych i
nie endokrynnych chorób
autoimmunologicznych (B)
u 151 obserwowanych
pacjentów z PAS II.
Dittmar M , and Kahaly G J
JCEM 2003;88:2983-2992
©2003 by Endocrine Society
Częstość występowania p/ciał
p/komórkom okładzinowym żołądka
w cukrzycy typu 1 u i
De Block Vol. 93, No. 2 363-371
Przypadek 1
 33-letnia kobieta z cukrzycą typu 1 od 25 roku życia,
 Zlecono wykonanie badań dodatkowych – przeciwciał przeciw
receptorom TSH (TRAb)
 Zastosowano:
tiamazol w dawce początkowej 3 x 10 mg. oraz
propranolol 2 x 20 mg;
za około 6 tygodni zalecono badania kontrolne + TRAb
 W badaniach: HbA1c = 8,6%; TSH < 0,02 (0,4-4,0) uIU/ml;
fT4 = 19,3 (11-21,6) pmol/l; fT3 = 3,8 (1,3-3,6) pg/ml
TRAb (niezbędne do różnicowania przyczyn nadczynności
tarczycy) - norma
pozostałe p/ciała – nie badano, ocena przeciwciał potrzebna do
rozpoznania choroby, a nie do monitorowania czynności tarczycy
Przypadek 1
 Zmniejszono dawkę tiamazolu do 2 x 10 mg; na kolejnych wizytach
stopniowo zmniejszano dawkę tiamazolu do 5 mg/dobę, oraz
propranololu do całkowitego odstawienia.
 Próba całkowitego odstawienia leczenia najlepiej po 1 roku, (tiamazol
hamuje proces z autoagresji).
 Badania TRAb niezbędne do różnicowania nadczynności i
prognozowania przyszłości – jeżeli dodatnie (ch. Graves-Basedowa) –
większe ryzyko nawrotu nadczynności, konieczność dłuższej terapii,
konieczność kontroli poziomu TRAb przed odstawieniem leczenia.
 W każdym przypadku nadczynności tarczycy, po wyleczeniu
systematyczna kontrola TSH 1 x w roku,
 Jeżeli niedoczynność - rozpoczęcie terapii.
Przypadek 2




53-letnia kobieta z cukrzycą typu 2 od około 3 lat, leczona
metforminą zgłosiła się po poradę ponieważ mimo wdrożenia
diety i wysiłku nie udało jej się obniżyć ciężaru ciała.
Generalnie czuje się dobrze, bywa tylko stale częściej
zmęczona i ma kłopoty ze wstaniem , czego wcześniej nie
było. Według relacji wyrównanie glikemii dobre, przyjmuje
leki systematycznie.
W wywiadach rodzinnych bez chorób z autoagresji i bez wola
guzowatego.
W badaniach: TSH = 4,8 uIU/ml (0,4-4,0); pozostałe wyniki w
tym stężenia glukozy, HbA1c, kreatynina, lipidy w normie.
Przypadek 2




53-letnia kobieta z cukrzycą typu 2 od około 3 lat.
Ze względu na nieprawidłowy wynik i brak ewidentnych
objawów zalecono kontrolę TSH, fT4 i p/ciał anty TPO za
ok. 3 miesiące oraz badanie usg tarczycy.
W badaniach kontrolnych: TSH = 5,3 uIU/ml (0,4-4,0)
fT4 = 13,3 (11-21,6) pmol/l; p/ciała anty TPO – ujemne,
w usg cechy choroby autoimmunizacyjnej tarczycy bez cech
guzków.
Zalecono terapię tyroksyną w dawkach zwiększających się od
12,5 ug/d do 50 ug/dobę (zwiększanych co 10-14 dni).
Przypadek 2





53-letnia kobieta z cukrzycą typu 2 od około 3 lat.
Wraz z wiekiem zwiększa się częstość niedoczynności
tarczycy, związanej z chorobą autoimmunizacyjną tarczycy.
Niedoczynność tarczycy nie wpływa znacząco na
wyrównanie cukrzycy.
Pacjentce zalecono terapię tyroksyną w dawkach
zwiększających się od 12,5 ug/d do 50 ug/dobę.
Przypomniano pacjentce że lek należy przyjmować zawsze
rano na czczo na minimum ½ godziny przed śniadaniem.
Prawidłowe badanie tarczycy

Najpierw obejrzyj szyję – najlepiej podczas rozmowy
Badając, nie uciskaj zbyt mocno, jeżeli nie wyczuwasz
tarczycy poproś o przełknięcie śliny (tarczyca w czasie
połykania wysuwa się nad mięśnie m-o-s).
Nie uciskaj jednocześnie po obu stronach

Dlaczego warto badać tarczycę?


Względne ryzyko wola u pacjentów
z cukrzycą typu 2 i prawidłową czynnością
tarczycy w zależności od sposobu leczenia
(metformina lub insulina).
Cukrzyca typu 2 znamiennie
zwiększała ryzyko wystąpienia
wola.
Stosowanie metforminy ani
insuliny nie łagodziło ryzyka.
U osób z cukrzycą i prawidłową
czynnością tarczycy, poziom TSH
nie był związany z leczeniem
metforminą.
Clin Endocrinol. 2014;80(3):356-361.
USG tarczycy


Jeżeli wyczuwalne zmiany w tarczycy
Jeżeli nieprawidłowe wyniki badań hormonalnych
Należy wykonać usg tarczycy


Różnicowanie wola guzowatego z chorobą
autoimmunizacyjną tarczycy
Jeżeli pojedynczy guz tarczycy, albo zmiana „podejrzana”
BACC tarczycy
Przypadek 3






78-letnia kobieta z cukrzycą typu 2 leczoną mieszankami
insulinowymi i metforminą zgłosiła się w maju do diabetologa.
W czasie rutynowych pytań o zdrowie skarżyła się na wzmożoną
senność, ogólne osłabienie, trudności w wykonywaniu
wysiłków. Dolegliwości utrzymywały się od ciężkiej infekcji,
którą przeszła w zimie.
Przedmiotowo RR 140/90 mm Hg, czynność serca miarowa
88/min. Płuca osłuchowo bez zmian.
W badaniach TSH = 0,2 uIU/ml (0,4-4,0).
Kontrola po miesiącu TSH = 0,3 uIU/ml, a fT3 i fT4 w normie.
W badaniu palpacyjnym i w usg tarczycy – norma.
Przypadek 3





78-letnia kobieta z cukrzycą typu 2 leczoną mieszankami
insulinowymi i metforminą.
Rozpoznano: „obniżone stężenie TSH do dalszej obserwacji”,
ale nie rozpoczęto leczenia, tylko zalecono wykonanie badań
kontrolnych za kolejne 3 miesiące.
W badaniach kontrolnych TSH = 0,6 uIU/ml.
Nie każde obniżenie poziomu TSH jest spowodowane
nadczynnością tarczycy – w podanym przypadku obniżenie
TSH było spowodowane przebytą chorobą.
Wartości TSH między 0,1 a 0,4 mogą być też błędem
laboratoryjnym, dlatego wyniki należy zawsze interpretować
w powiązaniu z objawami klinicznymi.
Oś przysadka tarczyca, czyli
ujemne sprzężenie zwrotne

(-)
(-)
(+)
Do pewnego rozpoznania konieczne
potwierdzenie nieprawidłowego wyniku
TSH sprawdzeniem stężenia wolnych
hormonów tarczycy
- jeżeli podejrzenie niedoczynności - fT4
- jeżeli nadczynność fT4 i fT3.
Propranolol zmniejsza konwersję T4
do T3 na obwodzie i przyspiesza
ustępowanie objawów nadczynności.
Interpretacja wyników
częste skojarzenia





Niskie TSH (<0,1) + wysokie HT (fT3 i/albo fT4)
= nadczynność tarczycy;
Niskie TSH (<0,1) + prawidłowe HT (fT3 i fT4)
= utajona nadczynność tarczycy;
Podwyższone TSH (>4,0 uIU/ml) + niska tyroksyna (fT4)
= jawna niedoczynność tarczycy.
Podwyższone TSH (>4,0 uIU/ml) + prawidłowa tyroksyna
(fT4) = utajona niedoczynność tarczycy.
Niskie TSH i niska tyroksyna (fT4) – podejrzenie
niedoczynności przysadki.
Podsumowanie



Współistnienie chorób tarczycy z cukrzycą jest częste u
pacjentów z cukrzycą typu 1 (choroba autoimmunizacyjna
tarczycy) i może zdarzyć się w przypadku pacjentów z cukrzyca
typu 2 (wole guzowate, niedoczynność lub nadczynność
tarczycy).
Podejrzenie nadczynności lub niedoczynności tarczycy
powinno być zweryfikowane wynikami badań TSH oraz
wolnych hormonów tarczycy (FT4 i fT3).
Diabetolog może być pierwszą osobą, która rozpozna chorobę
tarczycy i wdroży właściwe leczenie u pacjenta z cukrzycą
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ