Psychogeriatria

Psychogeriatria
Otępienie
Depresja
Zaburzenia świadomości
Zaburzenia snu
Katarzyna Broczek
Klinika Geriatrii WUM
[email protected]
Arystoteles (384-322 p.n.e.)
Zachęta do filozofii
• „Należałoby bowiem określić sztukę
lekarską raczej jako sztukę ZDROWIA niż
choroby, architekturę zaś jako sztukę
budowania domów, a nie ich burzenia”
Starzenie się mózgu
• Utrata ok. 10% neuronów (ze 100 mld neuronów)
• Zmniejszenie liczby połączeń synaptycznych
• Zmiany w systemach neuroprzekaźników:
– Dopaminergicznym
– Cholinergicznym
– Glutaminergicznym
– Gabaergicznym
• Z drugiej strony: PLASTYCZNOŚĆ MÓZGU
Alzheimer’s Association – Podróż wgłąb mózgu
http://www.alz.org/brain_polish/01.asp
Starzenie się a procesy poznawcze
•  pamięci operacyjnej
•  szybkości przetwarzania informacji
•  hamowania  rozwlekłość,
dygresyjność
Starzenie się mózgu
10
0
70
10
20
optymalne
30
40
10 10
50
fizjologiczne
60
70
MCI
80
90
otępienie
100
Otępienie – definicja ICD 10
• Zespół spowodowany chorobą mózgu,
zwykle przewlekłą, w którym dochodzi
do zaburzeń wyższych czynności
nerwowych, tj. pamięć, uczenie się,
procesy myślowe, funkcje językowe,
umiejętność dokonywania ocen.
• Zaburzeniom tym towarzyszą trudności
w kontrolowaniu emocji, upośledzenie
zachowań społecznych oraz zaburzenia
w sferze motywacyjnej.
• Objawy te nie wynikają z zaburzeń
świadomości.
Przyczyny otępienia
•
•
•
•
•
•
Choroba Alzheimera
Otępienie naczyniopochodne
Otępienie mieszane
Otępienie z ciałami Lewy’ego
Otępienie czołowo-skroniowe
Stan po zapaleniu mózgu
Występowanie otępienia
• Populacja w wieku > 65 lat
8-10%
• Wiek 60 – 64 lata
1%
• Częstość występowania otępienia
podwaja się co 5 lat
• Wiek 80 – 85 lat
15% - 20%
• Wiek 90 – 95 lat
32% - 40%
Epidemiologia zespołów
otępiennych w Polsce
•
•
•
•
400.000 chorych na otępienie
200.000 chorych na chorobę Alzheimera
Z tego: 10-30% ma rozpoznanie
Z tego: 50% chorych otrzymuje
prawidłowe leczenie
Choroba Alzheimera
• 90% występowanie sporadyczne, 10% rodzinne
• Czynniki ryzyka: wiek, płeć żeńska, mała
aktywność umysłowa, uraz głowy
• Patogeneza:
– Złogi beta-amyloidu, zwyrodnienie fibrylarne
– Niedobór neuroprzekaźników (acetylocholina)
– Czynniki genetyczne: allel APOE4
• Rozpoznanie pewne – pośmiertne, badanie
histopatologiczne
• Rozpoznanie kliniczne - prawdopodobne
Kryteria rozpoznania AD
4 x A (wg DSM-IV)
• AMNEZJA – zaburzenia pamięci
• AFAZJA – zaburzenia mowy, trudności
językowe
• AGNOZJA – zaburzenia rozpoznawania
• APRAKSJA – niemożność wykonania
celowej czynności ruchowej mimo braku
niedowładu
Choroba Alzheimera
Otępienie lekkiego stopnia
• Osłabienie pamięci
• Trudności w zapamiętywaniu i
odtwarzaniu nowych informacji
• Problemy językowe
• Zmienny nastrój
• Zmiana osobowości
• Trudności w wykonywaniu codziennych
czynności
Choroba Alzheimera
Otępienie średniego stopnia
• Całkowita niezdolność do zapamiętywania i
odtwarzania nowych informacji
• Konieczna pomoc w codziennych
czynnościach
• Zaburzenia zachowania: pobudzenie,
wrogość, agresja, błądzenie, wędrowanie
• Dezorientacja w miejscu i czasie
• Zespół błędnego rozpoznawania
Choroba Alzheimera
Otępienie ciężkiego stopnia
•
•
•
•
•
Chory leżący
Nietrzymanie moczu
Zaburzenia jedzenia i połykania
Wyniszczenie
Brak kontaktu z otoczeniem
Rozpoznawanie otępienia
• Krótka Ocena Stanu Umysłowego
(skala Folsteina, Mini Mental State
Examination, MMSE)
–
–
–
–
Wynik prawidłowy 27 – 30 punktów
Łagodne zaburzenia pamięci 24 – 26 pkt.
Otępienie < 23 pkt.
Wpływ wieku i wykształcenia na wynik
• Badanie neuropsychologiczne
• Badania obrazowe mózgu
– tomografia komputerowa (TK)
– Rezonans magnetyczny (MRI)
Test Rysowania Zegara
●
Test Rysowania Zegara
11
12
1
2
10
3
●
9
4
8
7
5
6
Leczenie Ch. Alzheimera
CELE LECZENIA
• Poprawa / zmniejszenie tempa
pogorszenia funkcji poznawczych
• Zmniejszenie / stabilizacja zaburzeń
zachowania
• Poprawa codziennego funkcjonowania
Leczenie Ch. Alzheimera
• Nie ma leczenia przyczynowego
• Cel leczenia: poprawa funkcji poznawczych
– Inhibitory cholinesterazy:
Donepezil (Aricept, Yasnal, Cogiton, Donepex)
Rywastygmina (Exelon)
– Antagonista receptora NMDA: memantyna
– Terapia stabilizująca (działanie nieudowodnione)
Vit. C, E, leki przeciwzapalne, miłorząb japoński
• Leczenie zaburzeń zachowania (omamy,
urojenia, niepokój, lęk, agresja, zaburzenia snu i
czuwania, odmowa jedzenia i picia)
– Leki przeciwpsychotyczne
– Leki przeciwdepresyjne
Oddziaływanie niefarmakologiczne
•
•
•
•
•
•
•
Ćwiczenia pamięci
Ćwiczenia wspomnieniowe
Trening orientacji
Terapia zajęciowa
Muzykoterapia
Ćwiczenia ruchowe
Edukacja i wspieranie Opiekunów
(Stowarzyszenie Pomocy Osobom z
Chorobą Alzheimera)
UE
• 27 krajów UE: ponad 6 milionów osób z
zespołami otępiennymi w tym chorobą
Alzheimera
• 2040 r. – liczba ta podwoi się
• Priorytet programów zdrowia publicznego
• Osoby z otępieniem żyjące we własnym domu:
– Niemcy, Włochy – 80%
– Francja, Wielka Brytania – 60%
• Potrzeba stworzenia strategii zapobiegania
zaburzeniom zachowania i radzenia sobie z nimi
dla opiekunów formalnych i nieformalnych
World
Alzheimer
Report 2010
www.alz.org
Organizacje Alzheimerowskie
• Alzheimer Europe
• Alzheimer’s Disease International
www.alz.org
• Stowarzyszenie Pomocy Osobom z
Chorobą Alzheimera
• www.alzheimer.pl
Choroba Alzheimera - podsumowanie
•
•
•
•
•
•
•
Częściej chorują kobiety
Początek mało uchwytny
Przebieg powolny, postępujący
Stan ogólny chorego długo dobry
Zmniejszenie krytycyzmu
Chory może mieć dobry nastrój
Tomografia komputerowa mózgu –
zaniki tkanki mózgowej
Otępienie naczyniopochodne
•
•
•
•
•
Początek wyraźny
Przebieg skokowy
Często labilność emocjonalna, depresja
Długo zachowany krytycyzm
Czynniki ryzyka: nadciśnienie tętnicze,
choroba niedokrwienna serca, migotanie
przedsionków, miażdżyca, udar mózgu
• Tomografia komputerowa mózgu: zmiany
naczyniopochodne, ogniska pozawałowe
Otępienie naczyniopochodne leczenie
• Leczenie choroby podstawowej: NT,
ch.n.s., niewydolność serca
• Redukcja czynników ryzyka
• Leki prokognitywne: Nootropil (dawka
dobowa 2,4 – 4,8 g)
• Próby leczenia inhibitorami cholinesterazy
Otępienie odwracalne
• 10% przypadków otępienia
• Przyczyny:
–
–
–
–
–
–
Depresja
Niedokrwistość
Niedobór witaminy B12 lub kwasu foliowego
Niedoczynność tarczycy
Hipoglikemia / hiperglikemia
Leki (!!!)
• Ważna dokładna diagnostyka i leczenie
Depresja – częstość występowania
• Osoby  65 r.ż. 15%
• Depresja w chorobach somatycznych
–
–
–
–
Nowotwory
Po zawale serca
Rzs
Cukrzyca
20 – 40%
15 – 20%
13%
5-10%
• Depresja w chorobach O.U.N.
– Choroba Parkinsona
– Choroba Alzheimera
– Po udarze mózgu
• Przewlekły ból
40%
40 – 50%
20 – 30%
40%
Depresja – czynniki ryzyka
•
•
•
•
•
Zmiana miejsca pobytu
Wypis ze szpitala
Utrata bliskich, ubóstwo
Samotność, brak dzieci
Choroby przewlekłe
Objawy depresji
• Mogą nie występować objawy osiowe depresji:
obniżenie nastroju, obniżenie napędu,
zaburzenia rytmu snu i czuwania
• Często: spowolnienie, utrata zainteresowań,
niepokój, zmniejszenie kontaktów z ludźmi,
brak apetytu, zaburzenia snu, małomówność,
poczucie starości, „Nic nie cieszy”
• Skargi somatyczne: kołatanie serca,
chudnięcie, zaburzenia czynności przewodu
pokarmowego, urojenia hipochondryczne
• Często przebieg subdepresyjny
• Może występować depresja psychotyczna
Rozpoznanie depresji
• Geriatryczna Skala Depresji (skala
Yesavage’a), wersje 30, 15, 4 pkt.
• Diagnostyka tzw. pseudodepresji: innych
chorób wywołujących objawy podobne do
depresji, np. niedoczynności tarczycy
• Różnicowanie: depresja a otępienie
Leczenie depresji
• Selektywne inhibitory wychwytu
zwrotnego serotoniny – SSRI
• Leczenie to jest bezpieczne, ale powinno
być prowadzone pod kontrolą
• Uwaga na zwiększone ryzyko upadków
• Psychoterapia, zmiana sytuacji pacjenta
Depresja a samobójstwo
• U osób w podeszłym wieku zwiększone
ryzyko samobójstwa
• Dwukrotnie więcej samobójstw niż w
wieku młodym i średnim
• Mężczyźni znacznie częściej popełniają
samobójstwo niż kobiety
Zaburzenia świadomości
• Świadomość: zdolność do odbierania,
rejestrowania i zintegrowanego
przetwarzania informacji, a także celowego
reagowania na bodźce z towarzyszącym
subiektywnym poczuciem doświadczania
przeżyć
• Podział zaburzeń świadomości
– Ilościowe: senność, sopor, śpiączka
– Jakościowe: przymglenie, majaczenie,
zamroczenie, splątanie
Majaczenie – definicja
• Ostry zespół zaburzeń psychicznych o
falującym przebiegu, charakteryzujący się
zaburzeniami świadomości
• Występuje często u hospitalizowanych osób w
podeszłym wieku
• Zaburzenia świadomości powodują
zwiększenie chorobowości i śmiertelności,
wydłużenie czasu hospitalizacji, utrudniają
rehabilitację
Majaczenie – częstość występowania
•
•
•
•
•
•
O. ch. wewn.
O. chir. ogól.
O. ortoped.
O. kardiochir.
O. chir. przew. pok.
OIT
5-42%
9-14%
5-52%
7-34%
30%
22-87%
Objawy zaburzeń świadomości
• Zaburzenia przytomności i uwagi, zmienność
stanu
• Zaburzenia procesów poznawczych: percepcji,
myślenia, pamięci, orientacji
• Zaburzenia psychomotoryczne: pobudzenie,
spowolnienie
• Zaburzenia rytmu snu i czuwania (odwrócenie
faz snu, nasilanie się zaburzeń wieczorem)
• Zaburzenia emocjonalne: depresja, lęk,
drażliwość, euforia, apatia
Postaci kliniczne zaburzeń świadomości
• Majaczenie hiperaktywne
– z pobudzeniem, objawami psychotycznymi, agresją;
ryzyko przypadkowych urazów
• Majaczenie hipoaktywne
– ze spowolnieniem, apatią, przygnębieniem,
sennością; pacjent mało „kłopotliwy”
• Majaczenie mieszane
– Zmiany poziomu aktywności i pobudzenia,
„pobudzenie w obrębie łóżka” u chorego w ciężkim
stanie somatycznym
Jak pacjenci opisują przebyte zaburzenia
świadomości?
•
•
•
•
„Nic takiego nigdy mi się nie przydarzyło”
„To było dziwne i tajemnicze”
„Leżałam i nie mogłam zrozumieć, co się dzieje”
„Bałem się, że personel uzna mnie za niespełna
rozumu”
Harding R. i wsp. Int J Geriatr Psychiatry 2008; 23: 984-986
Przyczyny zaburzeń świadomości
• Przyczyny somatyczne
– Zaostrzenie choroby przewlekłej: cukrzyca,
przewlekła niewydolność serca
– Ostra choroba: np. zapalenie płuc
– Odwodnienie, niewydolność nerek
– Zaburzenia krążenia mózgowego (np. w
przebiegu nadciśnienia tętniczego)
• Przyczyny jatrogenne:
– LEKI
• Zaburzenia świadomości w przebiegu
otępienia
Czynniki ryzyka zaburzeń świadomości
•
•
•
•
wiek
niedowidzenie
niewydolność nerek
zaburzenia gospodarki wodnoelektrolitowej
• otępienie
Warto zapamiętać!
• U chorego z zaburzeniami
świadomości nie można w sposób
wiarygodny ocenić poziomu funkcji
poznawczych
Majaczenie – ocena ciężkości
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Uwaga
Orientacja w miejscu i czasie
Przytomność
Apatia
Niezborność
Zmienność stanu
Niepokój psychoruchowy lub hipokinezja
Urojenia, halucynacje
Lęk, niepokój
Warto zapamiętać
Powtarzana ocena stanu świadomości przez
personel pielęgniarski pozwala na
wczesne wykrycie zaburzeń i
indywidualizację leczenia
Leczenie zaburzeń świadomości
•
•
•
•
Eliminacja przyczyn
Odstawienie zbędnych leków
Nawodnienie
Leczenie objawowe: neuroleptyki, np.
Haloperidol
• Zapewnienie bezpiecznego środowiska
Zapewnienie bezpiecznego środowiska
• Przewidywanie możliwości wystąpienia
zaburzeń świadomości
• Bezpośrednie otoczenie pacjenta
• Obserwacja
• Kontakt ze znanymi osobami
• Zapewnienie bezpiecznej przestrzeni do
poruszania się
• Unieruchomienie jako ostateczność (!!!)
Różnicowanie otępienia z zab. świadomości
Początek
powolny
Czas trwania
lata
Przebieg
stabilny
Rokowanie nieodwracalne
Zab. orientacji późno
Uwaga
bez zmian
Pamięć
D>K
Myślenie
zubożałe
nagły
dni, tygodnie
falujący, zmienny
odwracalne
wcześnie
znacznie zaburz.
zaburzona D i K
Zdezorganizowane,
omamy, iluzje
Zaburzenia snu
• Częste u osób w podeszłym wieku
• Zaburzenia snu mogą wynikać z przyczyn
somatycznych (ból, nykturia)
• Uwaga na benzodwuazepiny – uzależnienie i
działania niepożądane
• Leczenie zaburzeń snu:
– Metody farmakologiczne
– Zasady higieny snu
Psychogeriatria
• Najważniejsze zaburzenia sfery psychicznej u osób
starszych
• zaburzenia funkcji poznawczych, otępienie
• depresja
• zaburzenia świadomości
• zaburzenia snu
• Różnicowanie zespołu objawów:
• otępienie – depresja
• zaburzenia snu – zaburzenia świadomości –
zaburzenia zachowania w otępieniu