Załącznik nr 4 do SIWZ (oznaczenie wykonawcy) znak sprawy: 30/DI

Załącznik nr 4 do SIWZ
znak sprawy: 30/DI/PN/2016
...........................................
(oznaczenie wykonawcy)
WYKAZ USŁUG
(dotyczy warunku udziału w postępowaniu, określonego w pkt 7.1.3.3.1 SIWZ)
Lp.
Wykonawca
usługi*
Odbiorca
usługi
1
2
3
Zakres przedmiotowy usługi
(opisać w sposób pozwalający na jednoznaczną ocenę spełniania warunku opisanego odpowiednio
w pkt 7.1.3.3.1 ppkt 1 lub 7.1.3.3.1 ppkt 2 SIWZ)
4
Dotyczy usługi określonej w pkt 7.1.3.3.1 ppkt 1 SIWZ
1. Usługa dotyczyła utrzymania i rozwoju systemu teleinformatycznego: TAK/NIE**
2. Usługa obejmowała łącznie: rozbudowę funkcjonalności, administrowanie, usuwanie awarii i błędów w ww. systemie
teleinformatycznym oraz zapewnienie wsparcia dla użytkowników końcowych: TAK/NIE**
3. System teleinformatyczny objęty przedmiotową usługą wykonany został na rzecz podmiotów zewnętrznych: TAK/NIE**
4. System teleinformatyczny objęty przedmiotową usługą wykonany został w technologii wielowarstwowej: TAK/NIE**
System teleinformatyczny objęty przedmiotową usługą wykorzystuje …………………(wskazać odpowiednio relacyjne lub
5.
relacyjno-obiektowe) bazy danych: TAK/NIE**
6. Z systemu teleinformatycznego objętego przedmiotową usługą korzysta ………….…………. (podać liczbę) nazwanych
użytkowników z ………..……….. (podać liczbę) rozproszonych terytorialnie jednostek.
1.
7. W systemie teleinformatycznym objętym przedmiotową usługą przetwarzane są dane osobowe: TAK/NIE**
8. Wartość z VAT wykonanej (zrealizowanej) usługi*** − bez sprzętu i licencji na oprogramowanie systemowe
i narzędziowe – wynosi: ………………………………….. zł.
9. Czas trwania usługi wynosił nieprzerwanie ……….… (podać liczbę) miesięcy
10. Dodatkowe dane dotyczące systemu teleinformatycznego objętego przedmiotową usługą:
Strona 1 z 2
1)
nazwa systemu teleinformatycznego: ………………………………………………………………….……..
2)
opis przeznaczenia/podstawowej funkcjonalności systemu teleinformatycznego: …………………..………
3)
nazwa podmiotu zewnętrznego korzystającego z systemu teleinformatycznego: ……………………………
Termin
wykonania/wykonywania usługi
rozpoczęcia
(dd/mm/rrrr)
zakończenia
(dd/mm/rrrr)
5
6
Lp.
Wykonawca
usługi*
Odbiorca
usługi
1
2
3
Termin
wykonania/wykonywania usługi
Zakres przedmiotowy usługi
(opisać w sposób pozwalający na jednoznaczną ocenę spełniania warunku opisanego odpowiednio
w pkt 7.1.3.3.1 ppkt 1 lub 7.1.3.3.1 ppkt 2 SIWZ)
4
rozpoczęcia
(dd/mm/rrrr)
zakończenia
(dd/mm/rrrr)
5
6
Dotyczy usługi określonej w pkt 7.1.3.3.1 ppkt 2 SIWZ
1.
Usługa obejmowała łącznie:
a)
wykonanie systemu teleinformatycznego TAK/NIE**
b)
rozbudowę
funkcjonalności
systemu
teleinformatycznego,
administrowanie,
usuwanie
awarii
i
błędów
w
systemie
teleinformatycznym oraz zapewnienie wsparcia dla użytkowników końcowych TAK/NIE**.
2.
System teleinformatyczny objęty przedmiotową wykonany został na rzecz podmiotów zewnętrznych: TAK/NIE**
3.
System teleinformatyczny objęty przedmiotową wykonany został w technologii wielowarstwowej: TAK/NIE**
4.
System teleinformatyczny objęty przedmiotową usługą wykorzystuje …………………….. (wskazać odpowiednio relacyjne lub relacyjnoobiektowe) bazy danych: TAK/NIE**
5.
Z systemu teleinformatycznego objętego przedmiotową usługą korzysta ………………………. (podać liczbę) nazwanych użytkowników,
z wyłączeniem osób badanych/klientów.
6.
1.
System
teleinformatyczny
objęty
przedmiotową
usługą
realizuje
funkcjonalność
badań
(testów)
wykorzystywanych
w ………………………………………. (wskazać odpowiednio: w doradztwie zawodowym lub psychologii), które wykonane zostały
w oparciu o …………………..………………… (wskazać odpowiednio: klasyczną teorię testów lub IRT (ang. Item Response Theory)):
TAK/NIE**
7.
W systemie teleinformatycznym objętym przedmiotową usługą są przetwarzane dane osobowe: TAK/NIE**
8.
Wartość
z
VAT
wykonanej
(zrealizowanej)
usługi***
−
bez
sprzętu
i
licencji
na
oprogramowanie
systemowe
i narzędziowe – wynosi: ………………………………….. zł.
11. Dodatkowe dane dotyczące systemu teleinformatycznego objętego przedmiotową usługą:
1)
nazwa systemu teleinformatycznego: ……………………………………………………………..…………..
2)
opis przeznaczenia/podstawowej funkcjonalności systemu teleinformatycznego: …………………..…….…
3)
nazwa podmiotu zewnętrznego korzystającego z systemu teleinformatycznego: …………………………..…
* Należy wpisać nazwę wykonawcy składającego ofertę lub innego podmiotu, na zasobach którego wykonawca polega w rozumieniu art. 22a ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych
** Niepotrzebne skreślić
*** W przypadku usług będących w trakcie wykonywania, należy podać wartość części umowy już zrealizowanej (tj. od dnia rozpoczęcia wykonywania usługi do upływu terminu składania ofert)
Uwaga: do wykazu należy załączyć dowody potwierdzające, że wyszczególnione w wykazie usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie.
………………………………………., dnia …………………………………………..
(miejscowość)
Strona 2 z 2
.....................................................................................
(podpis osoby uprawnionej)