Nowotwory piersi

NOWOTWORY PIERSI
Prof. dr hab. med. Sylwia Grodecka-Gazdecka
Katedra Onkologii UM w Poznaniu
2015
RODZAJE SCHORZEŃ GRUCZOŁU PIERSIOWEGO
 zmiany zwyrodnieniowe,
np. mastopatia torbielowo-włóknista
 zmiany zapalne
 nowotwory niezłośliwe
np. gruczolakowłókniaki
RODZAJE SCHORZEŃ GRUCZOŁU PIERSIOWEGO
 nowotwory złośliwe
pierwotne: raki, mięsaki, chłoniaki
wtórne: przerzuty np. czerniaka
RODZAJE SCHORZEŃ GRUCZOŁU PIERSIOWEGO
 nowotwory złośliwe
pierwotne: raki, mięsaki, chłoniaki
wtórne: przerzuty np. czerniaka
Liczba zachorowań na raka piersi rocznie:
na świecie - >1 000 000
w UE
280 000
w Polsce 16 500
Liczba zgonów rocznie:
na świecie 400 000
w UE
87 700
w Polsce 5 500
BEZSPORNE FAKTY……
 Rak piersi jest chorobą heterogenną,
 Leczenie raka piersi ma charakter interdyscyplinarny i powinno
odbywać się w wielospecjalistycznych ośrodkach spełniających warunki
zapewnienia jakości
 Kluczową rolę w terapii odgrywa leczenie operacyjne, a wybór metody
leczenia chirurgicznego musi być indywidualizowany z uwzględnieniem
preferencji chorej i wskazań medycznych
 Wyniki leczenia są pochodną postępów w profilaktyce, wczesnym
rozpoznaniu i dobrej jakościowo chirurgii, chemio-, hormono- immunoi radioterapii
RAK PIERSI CZYNNIKI RYZYKA
*
Rak piersi w wywiadzie
* Czynniki reprodukcyjne i aktywność hormonalna
* Predyspozycje rodzinne
* Czynniki genetyczne
* Łagodne choroby piersi przebiegające z proliferacją
* Dieta
* Wzrost i masa ciała
* Promieniowanie elektromagnetyczne i jonizujące
* Choroby metaboliczne
* Palenie tytoniu
RAK PIERSI CZYNNIKI RYZYKA
Czynniki ryzyka wg NHI
* Terapia hormonalna (badania randomizowane)
preparaty estrogenowo-progesteronowe - 24% wzrost ryzyka
czyste estrogeny – opinie niejasne
* Promieniowanie jonizujące (badania kohortowe i case-control)
ryzyko rośnie 10 lat po ekspozycji i trwa całe życie,
zależy od dawki i wieku,
największe w okresie dojrzewania (6-krotne)
RAK PIERSI CZYNNIKI RYZYKA
* Otyłość
Women’s Health Initiative Study – 85 917 kobiet
waga 82,2 vs 58,7 = RR 2,85 (95%Cl 1,85 –4,49)
RAK PIERSI CZYNNIKI RYZYKA
Czynniki ryzyka wg NHI
*Alkohol
4 drinki dziennie vs niepijący = RR – 1,32 (95%Cl 1,19-1,45)
wzrost względnego ryzyka o 1,7% dla każdego drinka dziennie
* Mutacje genetyczne
historia rodzinna
i czynniki wpływające na ekspresję genów
RAK PIERSI CZYNNIKI OCHRONNE
Czynniki ochronne wg NHI
* Ćwiczenia fizyczne (badanie prospektywne)
4 godziny tygodniowo redukują RR o 30-40%
efekt większy u kobiet w wieku przedmenopauzalnym
* Wczesna ciąża (badania kohortowe i case-control)
50% redukcja ryzyka, jeżeli
1 ciąża < 20 r. ż vs nieródki lub > 35 r..ż.
* Karmienie piersią
spadek RR o 4,3% dla każdych 12 miesięcy karmienia
dodatkowo spadek o 7% za każdy poród
PROFILAKTYKA WTÓRNA
SAMOBADANIE
PROFILAKTYKA WTÓRNA
SKRINING MAMMOGRAFICZNY
Cel:
* Redukcja śmiertelności wywoływanej
przez raka piersi
* Poprawa wyników poprzez leczenie mniej
zaawansowanych nowotworów
* Możliwość leczenia mniej okaleczającego
* Zapewnienie o zdrowiu w przypadku
prawidłowego wyniku badania
1000 kobiet - mammografia
/
\
950
50
wynik prawidłowy
kontrola za 2 lata
wynik nieprawidłowy
badanie uzupełniające
/
\
25
wynik prawidłowy
25
wynik podejrzany
badanie lekarskie, usg, BAC
/
\
13
12
kontrola
biopsja
chirurgiczna
/
5
zmiany niezłośliwe
\
7
RAK
SCHEMAT BADAŃ KONTROLNYCH
kobiety bez objawów i dodatkowych czynników ryzyka
Wiek
Samobadanie
Badanie lekarskie
MMR
20-40 r. ż.
co 1 miesiąc
co 36 miesięcy
nie
40-49 r. ż.
co 1 miesiąc
co 12 miesięcy
nie*
> 49 r. ż.
co 1 miesiąc
co 12 miesięcy
co 12-24 mies.
SCHEMAT BADAŃ KONTROLNYCH
kobiety z grupy bardzo wysokiego i wysokiego
ryzyka dziedzicznego raka piersi
od 20-25 r.ż badanie palpacyjne i usg
od 35 r.ż. MMR i USG
od 50 r.ż. MMR vs MRI co roku
ponadto
od 30 r.ż. badanie ginekologiczne i usg dopochwowe
oraz CA 125 w surowicy krwi
RAK PIERSI – DIAGNOSTYKA
Objawy kliniczne podejrzane o raka piersi:
•
Guz lub stwardnienie
•
Wciąganie skóry i/lub brodawki
•
Zniekształcenie obrysu piersi, asymetria, owrzodzenie
•
Objaw skórki pomarańczowej
•
Wydzielina krwista z brodawki
•
Powiększone węzły chłonne pachowe
ROZPOZNANIE OPÓŹNIONE
ROZPOZNANIE OPÓŹNIONE
ROZPOZNANIE OPÓŹNIONE
ROZPOZNANIE OPÓŹNIONE
ROZPOZNANIE OPÓŹNIONE
BADANIE PODMIOTOWE
* czas trwania zmiany w piersi
* pierwotny objaw i nasilenie dolegliwości
* przebyte leczenie piersi i narządu rodnego
* występowanie czynników ryzyka
wczesna menarche (< 12 roku życia)
późna menopauza ( > 52 roku życia)
późny wiek pierwszego porodu
długotrwałe stosowanie leków hormonalnych
obciążenie rodzinne
* choroby przebyte
* choroby współistniejące
* stosowane leki
BADANIE PRZEDMIOTOWE
* ocena wydolności ogólnej w skali WHO
* badanie piersi oglądaniem i dotykiem
* ocena stopnia zaawansowania klinicznego wg
systemu TNM
* badanie ginekologiczne
BADANIE PRZEDMIOTOWE
RAK PIERSI
Stwierdzenie lub podejrzenie
zmiany chorobowej w piersi
=
skierowanie do onkologa
Klasyfikacja TNM
Cecha T
Klasyfikacja TNM
Cecha N
Uwaga !
Cecha N została bardzo uszczegółowiona
wg klasyfikacji z 2003 roku
w związku z nowymi technikami diagnostycznymi
Diagnostyka obrazowa
Mammografia
Mammografia cyfrowa
Radioimmunoscyntygrafia
Ultrasonografia
Galaktografia
Tomografia komputerowa
Rezonans magnetyczny
PET scan
ROZPOZNANIE RADIOLOGICZNE
ROZPOZNANIE RADIOLOGICZNE
ROZPOZNANIE RADIOLOGICZNE
ROZPOZNANIE RADIOLOGICZNE
Zastosowanie rezonansu magnetycznego
U nosicielek mutacji genetycznej
Do wykrywania DCIS
Do lokalizacji zmian niemych w mammografii
Do wykonania biopsji lub założenia znacznika
Do wykrywania angiogenezy
Do oceny odpowiedzi na leczenie
Do różnicowania zmian popromiennych
i wznowy po leczeniu oszczędzającym
Po wszczepieniu implantu silkonowego
Diagnostyka c.d.
Mało inwazyjne techniki biopsyjne
czyli
pobieranie materiału
do badania mikroskopowego
pod kontrolą mammografii
lub usg
(biopsja mammotomiczna)
Morfologia
Rak piersi jest rakiem gruczołowym,
w postaci przedinwazyjnej
(carcinoma preinvasivum vel in situ)
albo inwazyjnej – (carcinoma invasivum)
Najczęstsze postaci to:
Rak przewodowy – carcinoma ductale około 75%
Rak zrazikowy – carcinoma lobulare – 10-25%
Inne – około 10%:
Rak kanalikowy – carcinoma tubulare
Rak śluzowy – mucinosum
Rak Pageta
Rak rdzeniasty – carcinoma medullare
Diagnostyka mikroskopowa
Badanie cytologiczne – punkcja cienkoigłowa
Badanie histopatologiczne – ostateczne, tkankowe
Diagnostyka mikroskopowa
Badania immunohistochemiczne –
np. wykrywanie ekspresji
receptorów dla estrogenów i progesteronu
lub innych markerów o znaczeniu prognostycznym
Badania molekularne
Badania molekularne
DOKŁADNIEJSZE STOPNIOWANIE
Raport patologa














Postać histologiczna nowotworu
Stopień złośliwości
Wymiary z komponentem inwazyjnym
Obecność mikrozwapnień
Obecność raka przedinwazyjnego
Zakres marginesu chirurgicznego
Naciekanie naczyń
Naciekanie skóry i brodawki
Obecność receptorów steroidowych
Obecność receptora HER2
Liczba usuniętych węzłów chłonnych
Liczba węzłów zajętych przez przerzut
Największy rozmiar przerzutu
Naciekanie torebki węzła lub tkanki
tłuszczowej
RAK PIERSI – CO MAMY w 2015 r.?
Lepszą wiedzę na temat
biologii raka piersi
 Zbyt małe wykorzystanie
badań przesiewowych
Nowe metody diagnostyczne
 Zbyt długi czas procedur
diagnostycznych
Wcześniejsze diagnozowanie
 Zbyt małe wykorzystanie wiedzy
pochodzącej z badań genetycznych
Dokładniejsze stopniowanie
choroby
 Zbyt wysoki stopień zaawansowania
choroby w chwili rozpoznania
Integrację terapeutyczną
 Zbyt dużą liczbę mastektomii w
stosunku do leczenia oszczędzającego
PROGNOZA
Wzrost liczby zachorowań
Stabilizacja i zmniejszenie liczby zgonów
Wzrost liczby rozpoznań małych raków
Zmniejszenie zakresu leczenia chirurgicznego chirurgia
typu „less is better”
Rozwój napromieniania śródoperacyjnego
Nowe celowane leki
LECZENIE
Ma charakter wielodyscyplinarny
i
jest uzależnione od
stopnia
zaawansowania klinicznego
choroby
i
musi spełniać
wymogi jakościowe
Stopień 0, I, II –
domena chirurgii
radykalnej
Stopień III
leczenie neoadjuwantowe
Stopień IV
leczenie paliatywne
CHIRURGIA REGRES CZY POSTĘP ?
Bruno Salvadori, 2007
Chirurgia profilaktyczna
Chirurgia w diagnostyce
Chirurgia w leczeniu radykalnym
Chirurgia w zawansowanym raku piersi
CHIRURGIA PROFILAKTYCZNA
Chirurgia u nosicielek mutacji BRCA1
Ovariektomia profilaktyczna
Mastektomia profilaktyczna
Radykalna chirurgia u nosicielek mutacji BRCA
Mastektomia TAK
Leczenie oszczędzające NIE
CHIRURGIA DIAGNOSTYCZNA
Ocena cechy T
Mało inwazyjne techniki biopsyjne
biopsja mammotomiczna, pod kontrolą usg, MRI
Biopsja chirurgiczna, w tym
lokalizacja zmian niepalpacyjnych
1. Kotwica lub igła lokalizacyjna
2. Radioizotopowa lokalizacja zmian niepalpacyjnych ROLL
CHIRURGIA DIAGNOSTYCZNA
Ocena cechy N
Ocena stanu węzłów dla raka inwazyjnego
Identyfikacja spływu poza pachą
Wykrywanie mikroprzerzutów
BIOPSJA WĘZŁA WARTOWNICZEGO
 Brak podejrzenia przerzutów do węzłów chłonnych pachowych
 Brak wyników z randomizowanych badań prospektywnych
 Niezbędna krzywa uczenia
 Niezbędna współpraca z pracownią izotopową
 Niezbędna współpraca z wyspecjalizowaną pracownią histopatologii
CHIRURGIA DIAGNOSTYCZNA
Ocena cechy M
Biopsja pod KT
CHIRURGIA RADYKALNA
STOPIEŃ 0
DCIS
ductal carcinoma in situ
Leczenie operacyjne
skojarzone z RT
vs
Mastektomia prosta
Decyzja w oparciu
o index Van Nuy’s
LCIS
lobular carcinoma in situ
Obserwacja
vs
Mastektomia
CHIRURGIA RADYKALNA
STOPIEŃ I i II
Amputacja
1.
Duży guz u chorych, które nie
akceptują leczenia neoadjuwantowego
2.
Rak wieloośrodkowy lub rozległy DCIS
3.
Guz ściśle związany z kompleksem
brodawka-otoczka
4.
Nawrót raka po leczeniu oszczędzającym
Dawniej szukaliśmy wskazań do leczenia oszczędzającego,
teraz powinniśmy szukać wskazań do amputacji piersi
CHIRURGIA REKONSTRUKCYJNA
Rekonstrukcja piersi
po mastektomii
jednoczasowa
vs
odroczona
z użyciem implantu
vs
z tkanek autologicznych
CHIRURGIA RADYKALNA
STOPIEŃ I i II
Leczenie oszczędzające = BCS + RT
WSKAZANIA DO LYMFADENEKTOMII
1. Kliniczne podejrzenie przerzutów
2. Charakterystyka guza pierwotnego wskazująca na duże ryzyko
powstania przerzutów
KORZYŚĆ – wpływ na decyzję o leczeniu uzupełniającym
.
LECZENIE UZUPEŁNIAJACE
1. Niezależne od zakresu leczenia operacyjnego
2. Ustalane na posiedzenie interdyscyplinarnego zespołu ds.
raka piersi
3. Indywidualizowane
4. Oparte o:
• wynik badania histopatologicznego
• informacje z panelu predykcyjnego oznaczanego
metodami immunohistochemicznymi lub molekularnymi
5. Zgodne z obowiązującymi zaleceniami np. konsensusu
ekspertów z St. Gallen
RAK MIEJSCOWO ZAAWANSOWANY
STOPIEŃ III
Neoadjuwantowa
chemioterapia lub hormonoterapia
Leczenie operacyjne
Uzupełniąjąca
chemioterapia/hormonoterpia
Radioterapia
zależnie od wskazań
RAK UOGÓLNIONY
STOPIEŃ IV
Hormonoterapia, jeżeli guz ER+
Chemioterapia, jeżeli guz ERHerceptyna, jeżeli HER2 +++
Leczenie wspomagające – radioterapia, bisfosfoniany
RAK UOGÓLNIONY
STOPIEŃ IV
Leczenie operacyjne:
 mastektomia paliatywna (toilet mastectomy)
 wycięcie nawrotów lokoregionalnych, jeżeli towarzyszą rozsiewowi
 chirurgia przerzutów do wątroby, mózgu, kości, płuc
 chirurgia ogniska pierwotnego
SCHEMAT BADAŃ KONTROLNYCH
1. Wywiad/badanie fizykalne przez 2 lata co 3- 6 miesięcy
między 2-5 lat co 6-12 miesięcy, potem 1 x w roku.
2. Samobadanie 1 x w miesiącu
3. Mammografia pierwsza po RT po 6 mies. , potem 1 x w roku
4. Regularne badanie ginekologiczne
5. Poradnictwo genetyczne (wg wskazań)
6. Zachowanie ciągłości obserwacji oraz koordynacja opieki przez
onkologów i lekarzy pierwszego kontaktu
UWAGA !!!
 Raka piersi po zakończeniu radykalnego leczenia
skojarzonego nie można uznać za chorobę wyleczoną!
Nawroty zarówno miejscowe jak i rozsiew nowotworowy
może mieć miejsce po wielu latach od zakończenia leczenia!

Przypadki jakichkolwiek niespecyficznych dolegliwości ze
strony układu kostnego, wątroby, płuc, wymagają w
pierwszym rzędzie wykluczenia nawrotu raka piersi!

KONKLUZJA
Chirurgia odgrywa zasadniczą i
pierwszoplanową rolę w leczeniu raka
piersi, ale większość chorych wymaga
leczenia skojarzonego, wykorzystującego
zdobycze radioterapii, leczenia
systemowego i metod biologicznych
(immunoterapii, terapii genowej, itp.)
Przypadek 1
Kobieta 22-letnia
WYWIAD: bez dolegliwości ze strony piersi, regularne
miesiączki, 1 poród, karmienie piersią rok,
matka rak piersi w wieku 39 lat
BADANIE PRZEDMIOTOWE : bez odchyleń
ZALECENIA:
1. samokontrola piersi co miesiąc
2. kierowanie do Poradni Genetycznej celem konsultacji,
ew. oznaczenia mutacji BRCA1 lub
innych genów predysponujących do raka piersi
Przypadek 2
Kobieta lat 36
WYWIAD: bolesność piersi nasilona w drugiej połowie cyklu,
3 porody, nie karmiła piersią, miesiączkuje nieregularnie, wywiad rodzinny bez
obciążeń
BADANIE PRZEDMIOTOWE: piersi spoiste, tkliwe o niejednorodnej
„guzowatej”strukturze, węzły chłonne niebadalne
DIAGNOZA: podejrzenie mastopatii
ZALECENIA: skierowanie do onkologa lub ginekologa – badanie USG piersi
ew. mammografia
Po wykluczeniu zmian nowotworowych zalecenie leków hormonalnych
celem regulacji cyklu, często skutecznych w leczeniu mastodynii i
zahamowaniu postępu zmian mastopatycznych
PRZYPADEK 3
Kobieta lat 51
WYWIAD: bolesność, obrzęk, zaczerwienienie i powiększenie jednej piersi, wywiad
ginekologiczny i rodzinny bez znaczenia
BADANIE PRZEDMIOTOWE: pierś nieznacznie powiększona, skóra napięta,
połyskliwa, zaczerwieniona, palpacyjnie o wzmożonej spoistości, tkliwa bez wyraźnie
wyczuwalnych zmian guzowatych węzły chłonne pachowe drobne, miękkie, tkliwe
DIAGNOZA: Podejrzenie zapalenia piersi
ZALECENIA: antybiotykoterapia przez 7 dni i kontrola
Poprawa - kontynuacja antybiotykoterapii do wyleczenia,
mammografia po ustąpieniu zmian zapalnych
Brak poprawy - skierowanie do onkologa z podejrzeniem zapalnego raka
PRZYPADEK 4
Kobieta lat 58
WYWIAD: zgłasza obecność oporu guzowatego w kwadrancie górnym
zewnętrznym jednej z piersi, wcześniej bez dolegliwości ze strony piersi,
wywiad ginekologiczno-położniczy i rodzinny bez znaczenia
BADANIE PRZEDMIOTOWE: w piersi w KGZ wyczuwalny nieostro
odgraniczony od otoczenia guz, niebolesny, słabo ruchomy względem skóry, w
dole pachowym badalny pakiet twardych, niebolesnych, słabo przesuwalnych
węzłów chłonnych
DIAGNOZA: podejrzenie raka piersi
ZALECENIA: skierowanie do onkologa
UWAGA! Wymagane jest skierowanie do chirurga
onkologa
PRZYPADEK 5
Pacjentka lat 48
8 dni po ostatnim podaniu leków cytotoksycznych
w terapii uzupełniającej po amputacji piersi
WYWIAD: zgłasza osłabienie, gorączkę do 39st C
BADANIE PRZEDMIOTOWE: bez istotnych odchyleń, bez uchwytnych
ognisk infekcji, poza podwyższoną temperaturą parametry życiowe w normie
ZALECENIA: pilna ocena morfologii krwi obwodowej - leukopenia i
leukopenia i neutropenia III stopnia
DIAGNOZA: gorączka neutropeniczna
PRZYPADEK 5 c.d.
Pacjentka lat 48 c.d.
LECZENIE: dożylny antybiotyk o szerokim spektrum działania
* Jeżeli po 2 dniach stopniowe ustępowanie objawów, kontynuacja
antybiotykoterapii do wyleczenia i normalizacji poziomu leukocytów
* Brak odpowiedzi, parametry życiowe nadal w normie: dołączenie drugiego
antybiotyku np. aminoglikozydowego
* Pojawienie się zmian na błonach śluzowych jamy ustnej sugerujących
kolonizację grzybiczą- antymykotyk np. flukonazol 400mg/dz
* Uzyskanie odpowiedzi na leczenie - kontynuacja do wyleczenia
* Powolna odpowiedź na leczenie przy ciągle niskich poziomach leukocytów i
neutrofili- czynnik wzrostowy stymulujący kolonie granulocytarne np. Neupogen 1 x
dz przez 7 dni
Brak odpowiedzi i pogorszenie parametrów życiowych –
skierowanie do szpitala rejonowego lub ośrodka onkologicznego
PRZYPADEK 6
Pacjentka lat 62
7 lat po leczeniu raka piersi ( BCT, HT), hormonoterapię uzupełniającą
zakończyła przed dwoma laty
* Podlega kontroli w ośrodku onkologicznym co rok
* Od kilku tygodni bóle okolicy lędźwiowej kręgosłupa, nasilające się w
pozycji horyzontalnej
* Przedmiotowo: węzły chłonne niebadalne, gruczoły piersiowe bez cech
patologii. Nieznaczna bolesność uciskową kręgosłupa lędźwiowego bez
istotnych klinicznie odchyleń
* Włączenie NLPZ i leków miorelaksujących
* Kontrola za 2 tygodnie
PRZYPADEK 6 c.d.
Pacjentka lat 62 c.d.
* Poprawa- kontynuacja leczenia do ustąpienia objawów
* Brak poprawy - kontynuacja dotychczasowego leczenia i skierowanie na
rtg kręgosłupa (ew. KT lub scyntygrafia)
* Stwierdzenie w badaniach obrazowych zmian o charakterze
zwyrodnieniowym lub osteoporotycznym dalsze leczenie objawowe i
skierowanie na fizjoterapię
* Podejrzenie obecności zmian przerzutowych w
kośćcu skierowanie do ośrodka onkologicznego
* Prawdopodobne zalecenia onkologa: hormonoterapia drugiego rzutu i
bifosfoniany pod kontrolą LR i okresową kontrolą onkologa
Zalecenia
Leczenie raka piersi powinno być prowadzone i/lub
nadzorowane przez wielospecjalistyczne ośrodki
onkologiczne (CCC – comprehensive cancer center), a na
każde 300 000 mieszkańców powinien być powołany
zespół ds. leczenia raka piersi (BCU – breast cancer unit),
w którym w sposób kompleksowy leczone będzie 90%
chorych z danej populacji
Dziękuję za uwagę !