Wpływ czynników pozafarmakologicznych na przebieg leczenia

CHILD NEUROLOGY
NEUROLOGIA
DZIECIĘCA
PRACA ORYGINALNA/ORIGINAL ARTICLE
Vol. 14/2005 Nr 28
Wpływ czynników pozafarmakologicznych
na przebieg leczenia chorych z młodzieńczą
padaczką miokloniczną
The impact of nonpharmacological factors
on the disease course in patients with juvenile
myoclonic epilepsy
Elżbieta Szczepanik, Iwona Terczyńska, Jolanta Tryfon,
Dorota Antczak-Marach, Anetta Jeziorek, Tomasz Mazurczak
Klinika Neurologii, Epileptologii i Zaburzeń Snu u Dzieci i Młodzieży
Kierownik: dr n med. E. Szczepanik
Instytut Matki i Dziecka
Dyrektor: prof. dr hab. med. W. Woźniak
Streszczenie
Słowa kluczowe: młodzieńcza padaczka
miokloniczna (JME),
idiopatyczne padaczki
uogólnione, nawrót napadów padaczkowych,
przestrzeganie zaleceń
lekarza, czynniki pozafarmakologiczne
Wstęp. Pomimo że leczenie farmakologiczne w młodzieńczej padaczce miokloniczej powoduje
całkowitą kontrolę napadów u większości chorych, to u około 10–50% dochodzi do nawrotów
napadów. Wynika to z faktu, że na przebieg tej choroby duży wpływ mają czynniki pozafarmakologiczne. Celem pracy była ocena częstości występowania nawrotu napadów u chorych z młodzieńczą padaczką miokloniczną (JME) oraz próba ustalenia przyczyny tych niepowodzeń leczniczych. Materiał i metoda. Ocenie retrospektywnej poddano dane kliniczne i elektrofizjologiczne
36 pacjentów z JME, przyjętych do leczenia w latach 1990–2004, których okres obserwacji wynosił co najmniej jeden rok. Analizowano szczególnie częstość nawrotów napadów oraz czynniki je
wyzwalające. W badanej grupie było 31 (86%) dziewcząt i 4 (14%) chłopców, którzy zachorowali
średnio w 12 roku życia (3 w 16 r.ż.). Okres obserwacji wynosił średnio 4,4 lat (1–10 lat). U 14
(39%) występowały napady miokloniczne i uogólnione toniczno-kloniczne, u 5 (14%) napady miokloniczne i nieświadomości, u 16 (44%) trzy rodzaje napadów, u jednego wyłącznie mioklonie.
W badaniach EEG wrażliwość na FS stwierdzono u 28 (87,5%) spośród 32 badanych chorych.
Wszyscy, z wyjątkiem jednego pacjenta, otrzymywali preparaty kwasu walproinowego (VPA) w
średniej dawce 1000 ± 380 mg (w mono- lub bioterapii). Wyniki. Czas trwania leczenia wynosił
średnio 5 lat (od 1 roku do 15 lat). W trakcie obserwacji u 12 (33%) chorych obserwowano nawroty
napadów uogólnionych toniczno-klonicznych (GTCS). U 4 z nich, będących w okresie > 3-letniej
remisji, na zlecenie lekarza obniżono dawkę VPA do 300–400 mg, co spowodowało nawrót GTCS
(tzw. grupa z „nawrotami napadów z winy leczącego”). U pozostałych 8 (20% z 36) chorych nawroty spowodowane były niestosowaniem się do zaleceń lekarza (tzw. grupa z „nawrotami napadów
z winy leczonego”). U 6 była to deprywacja snu, u 3 nieregularne przyjmowanie leków, u 3 efekt
fotostymulacji oraz u jednego zmęczenie. U trojga chorych zadziałał równoczasowo więcej niż
jeden czynnik wyzwalający. Wnioski. U chorych z JME ważną przyczyną nawrotów choroby, obok
nieregularnego przyjmowania leków, jest niestosowanie się do zaleceń dotyczących trybu i stylu
życia, zatem w sposobie prowadzenia tych chorych należy uwzględnić edukację dotyczącą czynników pozafarmakologicznych, mogących mieć wpływ na nawrót napadów.
Abstract
Key words: juvenile myoclonic epilepsy (JME),
generalized idiopathic
epilepsy, relapses, compliance, nonpharmacological factors
Rationale. Although antiepileptic drug therapy offers complete seizures control for the majority
of patients with juvenile myoclonic epilepsy (JME), relapses occurr in about 10–50% patients.
It is due to the fact that nonpharmacological factors have a great impact on the disease course.
Purpose of this survey was to determine the frequency of relapses in patients with juvenile myoclonic epilepsy (JME) and to determine causes of that treatment failure. Material and methods.
The records of clinical and EEG data from 36 patients with JME treated between 1990–2004
with follow-up lasting at least one year were studied retrospectively. Relapse rates and seizures
precipitating factors were particulary analized. In the study group 31 (86%) were female and 4
(14%) male. The average age onset was 12 years (range 7–14 years). Average of follow-up was
4,4 years (range 1–10 years). 14 (39%) patients had myoclonic and generalized tonic-clonic se-
Vol. 14/2005, Nr 28
33
Elżbieta Szczepanik, Iwona Terczyńska, Jolanta Tryfon et al.
izures, 5 (14%) patients had absence and myoclonic seizures, 16 (44%) patients had three types
of seizures and one patient had only myoclonic seizures. A photoparoxysmal response in EEG
tracing was present in 28 (87.5%) of 32 patients. All but one patients received valproic acid (VPA)
in the average dosage of 1000 ± 380 mg (as monotherapy or in bitherapy). Results. The average
period of treatment was 5 years (range 1–15years). During follow-up 12 (33%) of 36 patients had
relapses of generalized tonic-clonic seizures (GTCS). Among them in 4 patients who were seizure-free for > 3 years dosage of VPA was reduced by doctors to 300–400 mg per day, but it resulted
in relapses of GTCS (so called group of “relapses due to doctor,s fault”). The remaining 8 (20%
of 36) patients relapsed because of non-compliance (so called group of “relapses due to patient,s
fault”). Relapses were precipitated by sleep deprivation (6 patients), failure to keep drug dosing
regimen (3 patients), flashing light stimuli (3 patients) and fatigue (one patient). Three patents had
more than one seizure precipitans. Conclusions. The important cause of relapses in patients
with JME is poor drug compliance with abnormal life style, so education of treated patient about
nonpharmacological factors as possible seizure precipitans should be considered.
Jak wynika z wielu badań, najczęstszą przyczyną
utrzymywania się napadów lub ich nawrotów u chorych na padaczkę, poza błędnym rozpoznawaniem
choroby i złym doborem leku, jest nieprzestrzeganie
zaleceń lekarza [1–4]. Formułując powyższe, wyjaśnić należy, że zgodnie z aktualnym piśmiennictwem
medycznym pojęcie „przestrzeganie zaleceń lekarza”
(ang. compliance) obejmuje całokształt zachowań chorego dotyczących częstości przyjmowania zaleconych
leków w odpowiednich dawkach i częstości w ciągu
doby, z zachowaniem odpowiednich odstępów czasowych, zgłaszanie się na wizyty do lekarza, realizacja
recept oraz unikanie czynników prowokujących napady. Nie dzielimy pacjentów wyłącznie na dwie grupy,
tzw. chorych przestrzegających oraz chorych nieprzestrzegających zaleceń. Istnieje bowiem w praktyce cała
gama możliwych zachowań pacjentów pomiędzy tymi
dwoma skrajnymi, w których jedni zawsze skrupulatnie wypełniają zalecenia, a inni nigdy tego nie czynią.
Nieprzestrzeganie zaleceń lekarza (ang. noncompliance) może być więc definiowane jako nie przyjmowanie zaleconej dawki leku dobowej lub jednorazowej
(dawka zbyt mała, ale także zbyt duża), nietrzymanie
się schematu leczenia, opuszczanie kontroli lekarskich,
przyjmowanie innych, niezalecanych przez lekarza leków. Pacjent może przestrzegać jednych zaleceń (np.
przyjmowanie odpowiednich dawek leków), ale nie
przestrzegać zalecanego stylu życia, polegającego na
unikaniu czynników prowokujących napady, np. unikanie efektu fotostymulacji czy picia alkoholu [2, 5,
6].
Według badań różnych autorów ocenia się, że wśród
chorych na padaczkę 20–75% nie stosuje się do zaleceń lekarza [5, 7], co prowadzi do braku oczekiwanego
efektu leczenia oraz nawrotów napadów. Wiąże się to
z kolei często ze zmianami stosowanych leków przeciwpadaczkowych, wykonywaniem badań dodatkowych, zwiększeniem liczby wizyt u lekarza oraz zbędną hospitalizacją, powodując wzrost kosztów opieki
medycznej i socjalnej. Jak wynika z badań Begleya i
wsp. (1994), koszty przeznaczone na leczenie osób, u
34
których napady utrzymują się, obejmują aż 48% kosztów bezpośrednich* i 90% pośrednich** [8, 9]. Warto tu
przypomnieć, że w odniesieniu do całej populacji chorych na padaczkę, koszty bezpośrednie stanowią 15%,
a koszty pośrednie 85% ogółu nakładów na leczenie
[10].
Opisane powyżej zagadnienia, oparte na obserwacjach poczynionych w grupie chorych dorosłych oraz
młodocianych, mogą nie mieć pełnego odniesienia do
populacji dzieci chorych na padaczkę. Ze względu na
rolę, jaką spełniają w leczeniu dzieci ich rodzice, rozłożenie sposobu przestrzegania zaleceń może kształtować się w tej grupie odmiennie. Wśród chorych na
padaczkę, stanowiących przedmiot zainteresowania
neurologów dziecięcych, znajdują się jednak także
osoby z młodzieńczą padaczką miokloniczną (JME).
Padaczka ta należy do najczęstszych idiopatycznych
padaczek uogólnionych. Początek zachorowania, w
około 76–79% przypadków, przypada na okres pomiędzy 12 a 18 rokiem życia [11, 12]. Choroba trwa
jednak przez cały okres młodzieńczy, a nawet przez
całe życie [11, 12]. Napady padaczkowe w tym zespole zwykle łatwo poddają się farmakoterapii. Lekiem
z wyboru są preparaty kwasu walproinowego (VPA),
który jest skuteczny u 70–90% chorych [13]. Jednak
u około 10–50% dochodzi do nawrotów napadów [1,
11, 13, 14]. Wynika to z faktu, że na przebieg tej choroby duży wpływ mają czynniki pozafarmakologiczne
[5]. Stykając się niejednokrotnie z nawrotem napadów
u początkowo skutecznie leczonych przez nas dzieci i
młodzieży z JME, postanowiliśmy bliżej przeanalizować to zagadnienie.
Celem badania była ocena częstości występowania
nawrotu napadów u chorych z JME oraz próba ustalenia przyczyny tych niepowodzeń leczniczych.
Materiał i metody
Badaniem objęto grupę dzieci i młodzieży z młodzieńczą padaczką miokloniczną zgłoszonych do leczenia w okresie od 01.04.1990 r. do 31.12.2004 r.,
czyli w ciągu ponad 14 lat i pozostających pod opieką
Neurologia Dziecięca
Wpływ czynników pozafarmakologicznych na przebieg leczenia chorych...
Kliniki Neurologii Dzieci i Młodzieży oraz Przychodni
Przyklinicznej Instytutu Matki i Dziecka (IMiD). Rozpoznanie JME stawiano na podstawie opracowanych,
w oparciu o Międzynarodową Klasyfikację Padaczek
i Zespołów Padaczkowych (1989, 2001) oraz badania
własne i dane piśmiennictwa, kryteriów włączenia oraz
kryteriów wyłączenia (objawów wykluczających rozpoznanie zespołu padaczkowego)* [15–17].
* Całkowita liczba chorych zgłoszonych do leczenia, u których rozpoznano JME w okresie objętym
badaniem, wynosiła 44 (37, tj. 84%, dziewcząt i 7, tj.
16%, chłopców). Do oceny nawrotów choroby analizie
poddano grupę 36 chorych, u których okres obserwacji
wynosił co najmniej jeden rok. U wszystkich chorych
rejestrowano napady miokloniczne. Ponadto u 83% z
nich występowały uogólnione napady toniczno-kloniczne, a u 58% typowe napady nieświadomości, przy
czym u 16 (44%) występowały wszystkie typy napadów, u 14 (39%) napady miokloniczne i uogólnione
toniczno-kloniczne, u 5 (14%) napady miokloniczne i
typowe nieświadomości. U jednej chorej występowały tylko napady miokloniczne. Stan ogólny zdrowia
wszystkich badanych, z wyjątkiem trojga (jedno miało
chorobę Schenleina-Henocha, jedno moczówkę prostą
i jedno chorobę Gilberta), był prawidłowy. U żadnego
nie stwierdzono odchyleń w badaniu neurologicznym.
Wszyscy chorzy wykonywane mieli seryjne badania
EEG. Liczba badań przypadająca na jednego chorego
wynosiła od 15 do 2 (średnio na jednego chorego przypadały 4 badania). U wszystkich badanych czynność
podstawowa była prawidłowa. W zapisie spoczynkowym oraz we śnie u 67% obecne były niewielkie zmiany o charakterze zlokalizowanym, natomiast zmiany
uogólnione napadowe (iglice, wieloiglice, zespoły iglicy fali 3–5 Hz ) u 87,5% chorych. Tylko w czterech
przypadkach nie stwierdzano w zapisie spoczynkowym
zmian uogólnionych napadowych – ci pacjenci trafili do IMiD z rozpoznaną i leczoną padaczką z dobrą
kontrolą napadów (niezależnie od tego czy rozpoznanie JME było trafne, czy nie). Uogólniona napadowa
odpowiedź na FS obecna była u 87,5% pacjentów; dotyczyło to także chorych, u których stwierdzano nawrót
napadów. W czasie nawrotów wyniki badań EEG nie
odbiegały istotnie od opisywanych wyżej. W czasie FS
u czworga pacjentów (przed włączeniem leczenia) wystąpiły uogólnione, skojarzone z podawaniem błysków
napady kliniczne: u 3 miokloniczne, u jednego toniczno-kloniczny.
Badania neuroobrazowe mózgu wykonano łącznie
u 64% chorych, w tym tomografię komputerową (TK)
u 19%, rezonans magnetyczny (MR) u 30%, a TK i
MR łącznie u 14%. U 20 (87%) spośród 23 pacjentów,
u których wykonano badania neuroobrazowe, wynik
badania był prawidłowy. U dwojga stwierdzono torbiel
Vol. 14/2005, Nr 28
pajęczynówki, u jednego jamę Vergi. Zmiany te w ocenie klinicznej potraktowano jako znalezisko przypadkowe, niezwiązane z chorobą.
Tylko troje (9%) spośród 36 chorych z JME skierowanych było do Kliniki z rozpoznaniem młodzieńczej
padaczki mioklonicznej. U pozostałych 32 (91%) chorych powodem zgłoszenia się do naszego ośrodka były
uogólnione napady toniczno-kloniczne. U 31 (86%)
szczegółowy wywiad ujawnił obecność porannych
mioklonii, które u dwojga z nich były rozpoznawane i
leczone jako tiki. U jednego chłopca, leczonego z powodu napadów uogólnionych toniczno-klonicznych,
mioklonie ujawniły się po raz pierwszy przy próbie
zmniejszenia dawki VPA, dopiero wówczas możliwe
stało się rozpoznanie młodzieńczej padaczki mioklonicznej.
Wszyscy obserwowani chorzy byli uczniami szkół
masowych. Żaden z nich nie miał istotnych problemów
szkolnych. O pięciorgu z nich wiemy, że rozpoczęli naukę na uczelniach wyższych.
Spośród całej grupy 35 chorych. tj. 97%, leczonych
było preparatami kwasu walproinowego w mono- lub
politerapii. Dawka leku wahała się od 400 do 2000 mg
(średnio od 1000 ± 380 mg). Większość, tj. 30 (83%),
chorych otrzymywała VPA w monoterapii, w tym 28
(78%) w monoterapii pierwotnej, dwoje w monoterapii
alternatywnej (jeden chory leczony uprzednio karbamazepinę i okskarbamazepinę, drugi topiramat). Jeden
z pacjentów otrzymywał Lamotriginę (LTG) w monoterapii alternatywnej (uprzednio VPA). Troje (5,5%)
chorych leczonych było jednocześnie dwoma lekami:
VPA + LTG (2 chorych), VPA + Petinimid (1 chory).
Jedna chora, u której występowały wyłącznie mioklonie, nie otrzymywała leczenia farmakologicznego. Pomiar stężenia kwasu walproinowego w surowicy krwi
wykonano u 16 (44%) spośród 36 chorych w czasie
wizyt kontrolnych. Wynosiło ono średnio 66 µg/ml (od
17–90 µg/ml).
Chorzy poddani zostali opiece przewlekłej, na którą składały się okresowe (nie rzadziej niż co 6 miesięcy) badania kontrolne, mające na celu ocenę wyników
leczenia, sprawdzenie dynamiki zmian w zapisach
EEG oraz analizę sytuacji życiowej, ze szczególnym
uwzględnieniem nauki szkolnej. Rodzice i sami chorzy informowani byli podczas każdej wizyty o istocie
choroby, potrzebie długofalowego leczenia farmakologicznego oraz prowadzenia prozdrowotnego trybu
życia (m.in. unikanie deprywacji snu i picia alkoholu,
a także o potencjalnej szkodliwości fotostymulacji).
Wszystkie dane o przebiegu choroby i leczenia były na
bieżąco wprowadzane do formularza o ujednoliconym
wzorze zbierania danych, obejmującym m.in. wiek zachorowania, okres obserwacji, wywiad rodzinny, stan
35
Elżbieta Szczepanik, Iwona Terczyńska, Jolanta Tryfon et al.
neurologiczny, morfologię napadów, wyniki badań
EEG, sposób leczenia, przebieg choroby. W przypadku niepowodzeń leczniczych, ich możliwa przyczyna
omawiana była szczegółowo zarówno z rodzicami, jak
i samym chorym.
Zbierane w taki sposób prospektywne dane o chorych poddane zostały retrospektywnej ocenie pod kątem nawrotu choroby i jej przyczyny.
Wyniki
Do oceny ew. nawrotów choroby wybrano tylko
tych chorych, u których okres obserwacji wynosił co
najmniej jeden rok. Grupę tę stanowiło 36 chorych (31,
tj. 86%, dziewcząt i 5, tj. 14%, chłopców).
Średni czas obserwacji badanych wynosił 4,4 ± 2,5
lat (od 10 lat do ponad 1 roku). Szczegółowe dane dotyczące czasu obserwacji badanej grupy podaje tab. I.
Tab. I. Czas obserwacji badanej grupy 36 chorych z
JME. Follow-up in the group of 36 JME patients
___________________________________________
Liczba chorych (%)
Czas obserwacji (w latach)
Number of patients (%)
Follow-up (in years)
___________________________________________
12 (33%)
10–6
14 (39%)
5–3
10 (28%)
2–1
___________________________________________
Wiek zachorowania wahał się od 3 do 16 roku życia
(średnio 11,7 ± 2,9 lat), przy czym jedna z chorych w
okresie niemowlęcym miała rozpoznaną łagodną padaczkę miokloniczną niemowląt.
Czas trwania leczenia u poszczególnych chorych
wahał się od powyżej jednego roku do 15 lat (średnio
5 ± 2,1 lat ). W okresie tym u 13 (35%) spośród nich
wystąpił nawrót napadów. Szczegółowa analiza przyczyn prowadzących do nawrotów padaczek pozwalała
podzielić je na powstałe „z winy leczącego” oraz „z
winy leczonego”. W pierwszym przypadku problem
dotyczył 4 (11%) spośród 36 chorych u których w okresie remisji trwającej > 3 lat, próba zmniejszenia dawki
VPA do 300–400 mg spowodowała wystąpienie napadów uogólnionych toniczno-klonicznych. W drugim
przypadku nawrót napadów dotyczył 9 (25%) spośród
36 chorych. U 8 z nich (tj. 20% z 36) były to napady
uogólnione toniczno-kloniczne. U ostatniego chorego z
tej grupy, napady nawrotowe miały charakter napadów
mioklonicznych o dużym nasileniu. Liczbę nawrotów
napadów toniczno-klonicznych w grupie „z winy leczonego” podano w tab. II.
36
Tab. II. Liczba nawrotów napadów toniczno-klonicznych w grupie z „nawrotami z winy leczonego”. Number of relapses of tonic-clonic seizures in the group of
„relapses due to patient,s fault”
___________________________________________
Liczba chorych (%)
Liczba nawrotów
Number of patients (%)
Number of relapses
___________________________________________
5 (62,5)
1
2 (25)
2
1 (12,5)
4
___________________________________________
Czynnikami przyczynowymi nawrotu napadów, jak
wynikało z przeglądu dokumentacji, były deprywacja
snu, czynniki fotogenne, zmniejszenie dawki leku lub
czasowe zaniechanie ich brania, zmęczenie, przy czym
u trojga chorych (33% grupy) wpływ miał więcej niż
jeden czynnik sprawczy. Szczegółowo przedstawiono
je w tab. III.
Tab. III. Czynniki powodujące nawrót napadów u 9 chorych z grupy z „nawrotami z winy leczonego”. Seizure
precipitans in 9 patients in the group of „relapses due
to patient,s fault”
___________________________________________
Rodzaj czynnika wyzwalającego Liczba chorych (%)
Seizure precipitans
Number of patients (%)
___________________________________________
Deprywacja snu
6 (67)
Sleep deprivation
Przyjmowanie leku przeciwpadaczkowego niezgodnie
z zaleceniem lekarza
3 (33)
Drug noncompliance
Efekt fotonapadowy (migające światło słoneczne;
dyskoteka)
3 (33)
Photoconvulsive response (flashing sun light, disco)
Zmęczenie
1 (11)
Fatigue
___________________________________________
Spośród trojga chorych, u których wystąpił nawrót
napadów z powodu nieregularnego brania leków, u
dwojga z nich stężenie VPA mieściło się w granicach
terapeutycznych i wynosiło 58 µg/ml i 64 µg/ml. U
trzeciego chorego, badanego następnego dnia po wystąpieniu napadu toniczno-klonicznego, poziom leku w
surowicy krwi wynosił 17 µg/ml.
Neurologia Dziecięca
Wpływ czynników pozafarmakologicznych na przebieg leczenia chorych...
Dyskusja
W badanej przez nas grupie 36 chorych, obserwowanych średnio przez okres 5 lat, aż u 12, tj. 1/3, wystąpił nawrót choroby pod postacią napadów uogólnionych toniczno-klonicznych, u jednego nawrót napadów
mioklonicznych. Tylko u 4 z nich związane było to raczej wyłącznie z obniżeniem dawki leku na zlecenie
lekarza. U pozostałych 8 chorych przyczyną jedyną lub
dominującą były czynniki pozafarmakologiczne.
Tak znaczna częstość niepowodzeń leczniczych w
badanej przez nas grupie chorych nie wydaje się jednak
wysoka w świetle badań Pentry i wsp. (1989), którzy
zanotowali nawroty w jakimś momencie obserwacji aż
u 50% chorych [14]. Być może różnica wynika z długiego, dłuższego niż w naszych badaniach, czasu obserwacji chorych. Wystąpienie nawrotów napadów w
naszym materiale wiązało się z nieregularnym braniem
leków, stresem, deprywacją snu, spożyciem alkoholu,
zmęczeniem. Czynniki te, jako przyczyna nawrotów
padaczki, wykazywane są w wielu pracach [3, 4, 6, 14,
18].
W badaniach Pedersena i wsp. głównymi przyczynami wpływającymi na wyzwolenie napadów podczas
leczenia (brano pod uwagę wszystkie typy napadów)
była deprywacja snu (u 84%), stres (u 70%), spożycie
alkoholu (u 51%) [6]. Wśród innych czynników powodujących nawrót napadów wymienia się też stres, zarówno ostry, jak i przewlekły [19]. W badaniach Trinka i wsp., dotyczących rokowania w JME, głównym
czynnikiem rokowniczym nawrotu napadów okazało
się nieregularne przyjmowanie leków połączone z nieprawidłowym stylem życia [20].
Pomimo braku badań na temat naturalnego przebiegu JME u dorosłych i osób starszych, nieliczne obserwacje wskazują na zmniejszanie się ryzyka nawrotu
napadów wraz z wiekiem chorego. Może to, wg Gentona i wsp., wiązać się ze zmianą stylu życia w kierunku uregulowania trybu dnia, unikania deprywacji snu
oraz nadmiernego spożycia alkoholu [18]. Wyłączenie
wpływu czynników prowokujących umożliwia, wg wymienionych autorów, prowadzenie chorych z JME, którzy osiągnęli dorosłość, na niewielkich dawkach leku
(VPA). Tym nie mniej dla uzyskania dobrej, długiej
remisji choroby konieczna jest systematyczność stosowania leków. Stąd od dawna podejmowane są różne
metody oceny, w jaki sposób chorzy realizują zalecenia lekarza [6, 14]. W niniejszym opracowaniu metoda,
jaką stosowano, miała charakter tradycyjny, polegała
bowiem na pytaniu chorego i zwykle towarzyszących
mu rodziców (lub jednego z nich), czy bierze on leki.
Pomimo iż odpowiedzi w tej kwestii nie zawsze są
zgodne z rzeczywistością, zaleca się, aby chorzy i ich
krewni byli pytani o to na każdej wizycie [7].
Vol. 14/2005, Nr 28
Pomiary stężenia leku przeciwpadaczkowego u
jednego z naszych chorych, u którego wystąpił nawrót
napadów, wskazały na subterapeutyczny jego poziom
w surowicy krwi. Jednak, jak podają w piśmiennictwie, badanie stężenia leku na ogół nie wyjaśnia ani
przyczyny nawrotów napadów, ani przyczyny występowania objawów niepożądanych w okresie pomiędzy
pomiarami [5, 7]. Niskie stężenie leku może bowiem
wskazywać na niestosowanie się do zaleceń, ale może
też wynikać ze szczególnej farmakokinetyki leku u danego chorego. Przyjęcie leku w większej dawce przed
wizytą u lekarza powoduje, że wynik stężenia mieści
się w przedziale terapeutycznym, a nawet jest wysoki.
Jak wykazał Cramer i wsp. (1990), chorzy średnio na 5
dni przed wizytą u lekarza zaczynają przyjmować leki
zgodnie z zaleceniami i kontynuują to jeszcze przez kolejne 5 dni [cyt. za 7].
Podobnie jak ocena stężenia leku w osoczu, także
próby oceny stopnia stosowania się do zaleceń lekarza, oparte na liczeniu tabletek, opakowań lub wypisanych recept, również mogą być obarczone dużym
błędem. Słabość powyższych metod wykazały badania Cramera (1985) [5]. Dla oceny trybu przyjmowania leku wyposażono chorych w opakowania tabletek
typu MEMS (Medication Event Monitoring System)
zawierające zakrętki z mikroprocesorami rejestrującymi każdorazowo otwarcie i zamknięcie opakowania
[5]. Umożliwiło to ocenę zarówno liczby przyjętych
dawek w ciągu doby, jak i odstępów czasu pomiędzy
dawkami. Badanie wykazało, że tylko 76% dawek
leku przyjętych było zgodnie z zaleceniem. Wyniki
pomiaru stężenia leku, jakie wykonywano w czasie
każdej wizyty u lekarza co 1–2 miesiące, nie korelowały z trybem jego przyjmowania. Badania te wykazały, że liczenie tabletek fałszywie pozytywnie określało sposób zażywania leku. Oceniono, że chorzy
łącznie przyjęli 92% zalecanych tabletek, ale aż 87%
z nich przyjmowało leki niezgodnie z instrukcją. Na
ogół nie mieli oni świadomości, iż często opuszczali
dawki leku lub przyjmowali go częściej niż było to
zalecane [7]. Metoda MEMS jest obecnie traktowana
jako „gold standard” w ocenie stosowania się do zaleceń lekarskich. Najwięcej jednak wniosków można
wyciągnąć z analizy połączenia czterech powyższych
metod (pytanie o branie leków, ocena stężenia leku w
osoczu, liczenie zużytych tabletek, posługiwanie się
opakowaniami typu MEMS), każda z nich bowiem
ocenia inny aspekt postępowania chorych [21].
Prawidłowo postawione rozpoznawanie młodzieńczej padaczki mioklonicznej i odpowiednie jej leczenie farmakologiczne prowadzi do dobrej kontroli
napadów [14, 18]. Aby zminimalizować nawroty w
trakcie leczenia, obok spraw przestrzegania farmakoterapii, należy także wiele uwagi poświęcić stylowi
37
Elżbieta Szczepanik, Iwona Terczyńska, Jolanta Tryfon et al.
życia chorego, eliminując czynniki wyzwalające napady [7].
Przyczyny prowadzące do niestosowania się chorych w tym względzie do zaleceń lekarza są różnorodne, wielowarstwowe i często zmieniają się w czasie.
Podzielić je można na czynniki psychologiczne oraz
medyczne [5].
Czynniki psychologiczne dotyczą takich zjawisk,
jak: zaprzeczanie chorobie, brak wsparcia w rodzinie i środowisku, lęk przed objawami niepożądanymi, złe relacje z pracownikami opieki medycznej, a
także chęć sprawdzenia, czy padaczka jest wyleczona, a wreszcie brak odpowiedzialności. Jak wynika z
danych z piśmiennictwa, grupy wiekowe pacjentów
najmniej przestrzegających zaleceń lekarza to właśnie
młodzież i osoby starsze [5]. Osoba w okresie młodzieńczym jest pacjentem szczególnym, zarówno ze
względu na procesy biologiczne zachodzące w dojrzewającym organizmie, jak i na istotne zmiany psychologiczno-społeczne. Silna koncentracja na swoim wyglądzie, na ciele oraz jego funkcjonowaniu sprawia,
że wszelkie nieprawidłowości w tym zakresie stają się
źródłem niepokoju, wpływają na kształtującą się tożsamość i poczucie własnej wartości. Proces separacji
i indywidualizacji powoduje bunt wobec dotychczasowych autorytetów, nakazów dorosłych i wszelkich
zewnętrznych ograniczeń. Pojawia się potrzeba autoanalizy, odpowiedzi na pytanie, jaki jestem, oraz przejęcia kontroli nad własnym życiem. Bardzo ważna
staje się przynależność do grupy rówieśniczej, która
jest miejscem sprawdzania się, porównywania, a także
ryzykanckich zachowań, w których można wypróbować własne możliwości fizyczne i zademonstrować
protest wobec norm świata dorosłych. Zrozumienie
problemów dorastającego pacjenta, dostarczanie mu
informacji na temat choroby i leczenia, daje szansę
nawiązania kontaktu opartego na wzajemnym zaufaniu, oraz na współpracę podczas procesu terapii. Jest
to szczególnie istotne przy leczeniu chorych z JME,
ze względu na ich profil psychologiczny. Jak wykazano, cechuje ich, przy prawidłowych możliwościach
intelektualnych, niedojrzałość w zakresie cech osobowościowych, rzutująca niekorzystnie na umiejętności
integracyjne, styl życia i w konsekwencji skłonność do
niestosowania się do zaleceń lekarskich [22].
Czynniki medyczne, mające negatywny wpływ na
przestrzeganie przez chorego zaleceń, to zaburzenia w
sferze poznawczej (niekiedy będące wynikiem niepożądanych działań leków), brak lub niewystarczające
informacje na temat choroby, jej przebiegu i uzasadnienia potrzeby leczenia, zbyt skomplikowane lub niewygodne dawkowanie oraz politerapia. Podkreśla się
w piśmiennictwie, że chory, u którego napady szybko
ustępują po podaniu leków, może stać się mniej rygo38
rystyczny odnośnie do ich stosowania [21]. To ostatnie może, w sposób szczególny, dotyczyć pacjentów z
JME, u których napady padaczkowe na ogół pod wpływem leczenia szybko ustępują.
Bardzo istotnym czynnikiem wpływającym na
stosowanie się do zaleceń lekarskich jest też sposób
aplikacji leków. Warto tu zawrócić uwagę na badanie
Flechtera, który wykazał, że czynnikami, które najbardziej ujemnie korelują ze stosowaniem się do zaleceń
lekarza, jest liczba dawek leku podawanych w ciągu
doby [cyt. za 7]. Podobne wnioski z badań wysnuli
Cramer i wsp. Stwierdzili oni, że przy stosowaniu leku
raz dziennie 87% dawek przyjmowanych było zgodnie
z zaleceniem, 81% zgodności występowało, gdy lek
stosowany był dwa razy dziennie, 77% zgodności, gdy
stosowano go trzy razy dziennie, natomiast tylko 39%
zgodności, gdy lek był przyjmowany w czterech dawkach dziennych [21].
Badania Cramera i wsp. (1995) wykazały, że najczęstszą przyczyną nieregularnego brania leków jest
zapominanie [7]. Prowadzi ono w większości przypadków do opuszczania dawek leków, ale niekiedy
do przyjmowania dawek dodatkowych, co powoduje
zwiększenie dawki dobowej leku (objawy toksyczne)
[4, 7].
Właściwe stosowanie leku może zminimalizować
wahania stężenia, co umożliwia zredukowanie ryzyka
wystąpienia napadów (stężenia subterapeutyczne), pozwala także na unikanie działań niepożądanych (stężenie leku przekraczające poziom terapeutyczny – chory
niekiedy przyjmuje duże dawki leków kompensacyjnie
po okresie nieprzyjmowania leku). Spostrzeżenia te
uzasadniają celowość wprowadzania pewnych strategii
postępowania przy przewlekłej farmakoterapii. Polega
ona na powiązaniu pory przyjmowania leków z określonymi stałymi, codziennymi czynnościami czy porą
posiłków [7]. Zaleca się także przekazywanie instrukcji
na piśmie, jak bowiem stwierdzono, przeciętny pacjent
zapamiętuje jedynie 50% informacji ustnej otrzymanej
od lekarza. Jak wykazały badania Pryse-Phillips i wsp.
(1982), oceniających poziom wiedzy chorego na temat
jego schorzenia po zastosowaniu trzech metod podawania informacji (pisemnej, ustnej i telefonicznej), najskuteczniejsze okazało się połączenie metody ustnej z
pisemną [5].
Wszystkie powyższe spostrzeżenia i wynikające z
nich zalecenia są szczególnie ważne w leczeniu chorych z młodzieńczą padaczką miokloniczną. Choroba ta
zaczyna się bowiem często w dzieciństwie, angażując
w leczenie dotkniętych nią osób neurologów dziecięcych czy nawet pediatrów. W późniejszym okresie życia, po osiągnięciu dojrzałości, ukończeniu nauczania
na poziomie średnim, chorzy ci przechodzą pod opiekę
lecznictwa dla dorosłych, w którym obowiązują inne,
Neurologia Dziecięca
Wpływ czynników pozafarmakologicznych na przebieg leczenia chorych...
nie zawsze korzystniejsze dla chorych reguły. Dlatego
też obowiązkiem neurologa dziecięcego jest nie tylko
stopniowe usamodzielnienie chorych w przejmowaniu
opieki nad sobą z rąk rodziców, ale także gruntowne
wyedukowanie ich odnośnie do znajomości swojej
choroby i bycia w procesie leczenia „stroną aktywną”.
W sposób szczególny dotyczy to wiedzy na temat czynników pozafarmakologicznych. Ich wpływ na przebieg
JME trudno przecenić. Częstym wymienianym czynnikiem wyzwalającym napady są zaburzenia cyklu
sen-czuwanie, a zwłaszcza redukcja czasu trwania snu
[11]. Deprywacja snu miała miejsce w badanej przez
nas grupie aż u sześciorga spośród ośmiorga chorych
z nawrotami napadów. Zaleca się, aby odchylenia w
czasie trwania snu nie przekraczały 2 godzin (dotyczy
zarówno skrócenia, jak i wydłużenia snu, a także zmiany pory snu) [11]. Przestrzeganie tych zaleceń może
ułatwić prowadzenie kalendarza snu, który warto zalecać młodzieży chorej na padaczkę, zwłaszcza na JME.
Webster i wsp. (1989) w badaniach nad wpływem
stresu na przebieg padaczki stwierdzili, że złagodzenie
przewlekłego stresu poprzez działania psychoterapeutyczne spowodowało zmniejszenie liczby napadów
padaczkowych [19]. Stąd w niektórych przypadkach
można rozważyć zalecenie choremu z tym zaburzeniem
psychoterapii grupowej lub indywidualnej. Szczegółowa wiedza o chorobie i leczeniu umożliwia pacjentowi
udział w opiece nad sobą z wyraźnymi dla niego korzy-
ściami [5, 21]. Warto tu jeszcze raz zacytować Cramera
i wsp. (2001), którzy wykazali, że dzięki wprowadzeniu
programów informacyjnych dotyczących celowości leczenia, uzyskano ponad 50% redukcję liczby napadów
[4]. Zrozumienie istoty choroby, celu i przebiegu leczenia powoduje, że chory ma większą motywację do
przestrzegania zaleceń lekarza, stając się naszym partnerem w całym procesie terapeutycznym.
Wnioski
1. U chorych z JME ważną przyczyną nawrotów
choroby, obok nieregularnego przyjmowania leków,
jest niestosowanie się do zaleceń dotyczących trybu i
stylu życia. 2. W sposobie prowadzenia tych chorych
należy uwzględniać informacje dotyczące wpływu
czynników pozafarmakologicznych na nawroty choroby. 3. Ze względu na długofalowość procesu leczenia
przed przekazaniem ich pod opiekę lecznictwa dla dorosłych, powinni zostać poddani szczegółowej edukacji dotyczącej charakteru ich choroby i sposobów jej
leczenia.
*
Koszty bezpośrednie leczenia padaczki obejmują koszty
leków przeciwpadaczkowych, konsultacji lekarskich i psychologicznych, hospitalizacji, badań dodatkowych, rehabilitacji, transportu.
**
Koszty pośrednie oznaczają koszty absencji w pracy, rent,
zasiłków, opieki socjalnej, przedwczesnej umieralności [9].
Piśmiennictwo
[1] Perucca E.: The Management of Refractory Idiopathic Epilepsies. Epilepsia, 2001:42, Suppl. 3, 31–35.
[2] Leppik I.E.: Issues in the Treatment of Epilepsy. Epilepsia, 2001:42, Suppl. 4, 1–6.
[3] Wolf P.: The Role of Nonpharmacological Conservative Interventions in the Treatment and Secondary Prevention of
Epilepsy. Epilepsia, 2002:43, Suppl. 9, 2–5.
[4] Cramer J.A.: Medication compliance and self care. [w:] Comprehensive Care for People with Epilepsy. Red. Pfafflin
M. et al., John Libbey, London 2001, 57–58.
[5] Pryse-Phillips W., Jardine F., Bursey F.: Compliance with Drug therapy by Epileptic Patients. Epilepsia, 1982:23,
269–274.
[6] Pedersen S.B., Petersen K.A.: Juvenile myoclonic epilepsy: clinical and EEG features. Acta Neurol. Scand., 1998:97,
160–163.
[7] Cramer J.A.: Optimizing long-term patient compliance. Neurology, 1995:45, Suppl. 1, S25–S28.
[8] Begley C.E., Annegers J.F., Reynolds T.F., Hauser W.H.: The cost of epilepsy in the United States: a model based on
incidence and prognosis. Epilepsia, 1994:35, 1230–1243.
[9] Dławichowska E., Owczarek K., Jędrzejczak J., Fisher U.: Stosowanie nowych leków przeciwpadaczkowych w aspekcie ekonomiczno-społecznym. Neur. Neurochir. Pol., 2001:35(LI), 2, 245–252.
[10] Begley C.E., Famulari M., Annegers J.F. et al.: The Cost of Epilepsy in the United States: An Estimate from Population-Based Clinical and Survey Data. Epilepsia, 2000:42 (3), 342–351.
[11] Janz D.: The Idiopathic Generalized Epilepsies of Adolescence with childhood and Juvenile Age of Onset. Epilepsia,
1997:38 (1), 4–11.
[12] Niedzielska K., Kuran W., Romaniuk A.: Ocena obrazu kliniczno-elektrofizjologicznego w młodzieńczej padaczce
mioklonicznej. Neurol. Neuroch. Pol., 1995:29, 65.
[13] Panayiotopoulos C.P., Obeid T., Tahan A.R.: Juvenile Myoclonic Epilepsy: A 5-Year Prospective Study. Epilepsia,
1994:35 (2), 285–296.
[14] Pentry J.K., Dean J.C., Riela A.R.: Juvenile myoclonic epilepsy: long-term response to therapy. Epilepsia, 1989:30,
Suppl. 4, 19–20.
Vol. 14/2005, Nr 28
39
Elżbieta Szczepanik, Iwona Terczyńska, Jolanta Tryfon et al.
[15] Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for classification
of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia, 1989:30, 389–399.
[16] Engel J. Jr: ILAE Commission Report. A Proposed Diagnostic Scheme for People with Epileptic Seizures and with Epilepsy: Report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology. Epilepsia, 2001:42 (6), 796–803.
[17] Szczepanik E.: Możliwość rozpoznawania zespołów padaczkowych oraz ocena częstości ich występowania u dzieci i
młodzieży chorych na padaczkę. Rozprawa habilitacyjna. Neurologia Dziecięca, 2003, Supl. 12, 1–127.
[18] Genton P., Gelisse P., Thomas P. et al.: Prognosis of idiopathic myoclonic epilepsies. [w:] Prognosis of epilepsies.
Red. Jallon P., Berg A., Dulac O., Hauser A.,: John Libbey Eurotext, France 2003.
[19] Webster A., Mawer G.E.: Seizure Frequency and Major Life Events in Epilepsy. Epilepsia, 1989:30 (2), 162–167.
[20] Trinka E., Unterrainer J., Uterberger J. et al.: Juvenile Myoclonic Epilepsy: Medical Treatment Response and Prognostic Factors from Complete Seizures Remission. Epilepsia, 2001:42, Suppl. 7, 158.
[21] Cramer J.A., Mattson R.H., Prevey M.L. et al.: How often is Medication Taken as Prescribed? A Novel Assessment
Technique. JAMA, 1989:261, 3273–3277.
[22] Thomas P., Genton P., Gelise P., Wolf P.: Juvenile Myoclonic Epilepsy. [w:] Epileptic Syndromes in Infancy, Childhood
and Adolescence. Red. Roger J., Bureau M., Dravet Ch. Et al., John Libbey Eurotext Ltd, France 2005, 367–388.
Adres autora:
Klinika Neurologii, Epileptologii i Zaburzeń Snu u Dzieci i Młodzieży IMD
00-211 Warszawa
ul. Kasprzaka 17
40
Neurologia Dziecięca