Termowizyjna ocena leczenia toksyną botulinową spastyczności u

Medycyna fizykalna / Physical medicine
TERMOWIZYJNA OCENA SPASTYCZNEJ
KOŃCZYNY GÓRNEJ PACJENTKI PO
UDARZE MÓZGU LECZONEJ TOKSYNĄ
BOTULINOWĄ – OPIS PRZYPADKU
THERMOVISION EVALUATION OF SPASTIC UPPER
LIMB OF THE POST-STROKE PATIENT TREATED
WITH BOTULINUM TOXIN – A CASE REPORT
Iga Nowak1,2, Małgorzata Mraz2*, Maciej Mraz3
1
Specjalistyczny Zakład Profilaktyczno-Leczniczy PROVITA,
51-317 Wrocław, ul. Bierutowska 63
2
Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu, Wydział Fizjoterapii,
Katedra Fizjoterapii i Terapii Zajęciowej w Dysfunkcjach Narządu Ruchu,
52-443 Wrocław, Aleja Ignacego Jana Paderewskiego 35
3
Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu, Wydział Fizjoterapii,
Katedra Fizjoterapii i Terapii Zajęciowej w Medycynie Zachowawczej i Zabiegowej,
52-443 Wrocław, Aleja Ignacego Jana Paderewskiego 35
* e-mail: [email protected]
STRESZCZENIE
Spastyczność to wzmożone napięcie mięśni, spowodowane uszkodzeniem ośrodkowego neuronu ruchowego.
Niekorzystne skutki funkcjonalne spastyczności zmuszają do poszukiwań działań terapeutycznych, niwelujących
ten problem. Toksyna botulinowa daje możliwość selektywnego wyłączenia nadaktywnych mięśni, bez wpływu
na mięśnie nieobjęte spastycznością. Hamuje ona uwalnianie acetylocholiny z zakończeń nerwowych,
powodując chemiczną denerwację mięśni. Praca niniejsza opisuje przypadek 47-letniej pacjentki po przebytym
udarze niedokrwiennym lewej półkuli mózgu (2007 r.), cierpiącej z powodu wzmożonego napięcia mięśniowego
typu spastycznego, przeważającego w dystalnym odcinku kończyny górnej. Pacjentka została zakwalifikowana
do leczenia toksyną botulinową. Chorej podano BOTOX do mięśni kończyny górnej prawej. Przed podaniem
oceniono zakres ruchomości w stawie łokciowym i nadgarstkowym (bierny i czynny), napięcie mięśniowe,
posługując się zmodyfikowaną skalą Ashworth oraz wykonano testy funkcjonalne i zarejestrowano obrazy
termowizyjne przed i po leczeniu. Leczenie toksyną botulinową skojarzoną z postępowaniem
fizjoterapeutycznym przyniosło pozytywny efekt. Uzyskano zwiększenie zakresów ruchów (biernych
i czynnych), stwierdzono obniżone napięcie mięśniowe w obrębie mięśni przedramienia oraz ręki.
Na podstawie analizy obrazu termowizyjnego wykazano zmiany temperatury w obrębie przedramienia i ręki,
z tendencją do wzrostu temperatury w okolicy zaburzenia.
ABSTRACT
Spasticity is a muscle pathology involving hypertonia syndrome due to the central neural disorders.
It is associated with many unfavorable functional consequences, therefore there is a need to treat the patients
Acta Bio-Optica et Informatica Medica Inżynieria Biomedyczna, vol. 19, nr 4, 2013
187
Medycyna fizykalna / Physical medicine
in order to improve their overall performance. Botulinum toxin allows for selective deactivation of overactive
muscles, excluding muscles not affected by the spasticity. It inhibits the release of acetylcholine from the nerve
endings, thus resulting in a chemical denervation of the muscle. This paper is a case report, presenting
the treatment of a 47 years old female patient after acute left hemispheric ischemic stroke (2007), suffering from
an extensive muscle tension, resulting from the spasticity prevailing in a distal part of the upper limb. The patient
was qualified to injection of botulinum toxin (BOTOX), administered directly into the upper right limb muscles.
The following parameters before and after the treatment, were evaluated: range of movement in the elbow and
brachiocarpal joints (passive and active), muscle tone (by means of Modified Ashworth Scale). Additionally,
thermograms of the distal part of the upper limb. The study confirmed that the treatment with botulinum toxin
combined with the physiotherapy procedures is an effective therapeutic measure. The increase of range of
movements (passive and active) and decrease of muscle tone within the muscles of forearm and hand,
were achieved. Thermograms revealed the increase of temperature due to the applied treatment.
Słowa kluczowe: spastyczność, toksyna botulinowa, termowizja, udar mózgu
Keywords: spasticity, botulinum toxin, thermovision, stroke
1. Wstęp
Udar mózgu jest jednym głównych powodów niepełnosprawności w grupie dorosłych pacjentów.
W okresie 6 miesięcy od udaru, aż u 48% chorych występuje niedowład połowiczy, 22% nie jest
w stanie samodzielnie chodzić, a 24–53% pacjentów jest zależnych od osób trzecich w podstawowych
czynnościach dnia codziennego [1]. Fizjoterapia ukierunkowana na przywrócenie utraconych funkcji
stanowi największą część zadań rehabilitacji neurologicznej osób po udarze mózgu. Jej głównym
celem jest odzyskanie jak największej niezależności i poprawa jakości życia [2]. W dużym stopniu
odzyskaniu samodzielności, czy uzyskaniu poprawy funkcjonalnej pacjentów po udarze mózgu,
przeszkadza patologicznie wzmożone napięcie mięśniowe, czyli spastyczność.
Spastyczność jest zaburzeniem ruchowym, charakteryzującym się wzrostem tonicznego odruchu
na rozciąganie oraz wygórowaniem odruchów ścięgnistych. Patologiczna nadreaktywność odruchów
rozciągowych wynika z uszkodzenia górnego neuronu ruchowego [3]. W praktyce spastyczność
rozumiana jest jako zwiększone napięcie mięśniowe, odczuwane w trakcie wykonywania ruchów
biernych, które jest wprost proporcjonalne do szybkości wykonywanych ruchów [4].
Konsekwencją przewlekłej spastyczności jest ograniczenie samodzielnego funkcjonowania lub
całkowita zależność od osób trzecich. Wpływa to negatywnie na stan psychiczny, jakość życia
oraz integrację społeczną chorego. Chorzy ze spastycznością mają poważne problemy z zachowaniem
równowagi ciała, co przyczynia się do problemów w życiu codziennym, utrudniając np. higienę
osobistą oraz podstawowe czynności dnia powszedniego. Patologicznie podwyższone napięcie
mięśniowe jest jedną z pierwotnych przyczyn zaburzenia celowości i jakości wykonywanych
ruchów dowolnych [4].
Podczas procesu rehabilitacji pacjentów po udarze mózgu, najwięcej uwagi poświęca się
odzyskaniu lokomocji i poprawie funkcjonowania kończyny górnej bezpośrednio zajętej strony.
Przywrócenie zdolności chwytnych ręki jest zadaniem trudnym, jednak uzyskanie nawet najmniejszej
poprawy może być bardzo pomocne w przywróceniu samodzielności podczas przygotowywania
posiłków, jedzenia, toalety czy ubierania się [5].
Ograniczona skuteczność leczenia powoduje ciągłe poszukiwanie nowych metod terapii
wzmożonego napięcia mięśniowego. Jednym ze sposobów radzenia sobie ze spastycznością jest
zastosowanie iniekcji toksyną botulinową typu A (BTX-A). Jest to metoda, dzięki której poprzez
bezpośrednie oddziaływanie na spastyczny mięsień, istnieje możliwość selektywnego obniżenia
wzmożonego napięcia mięśniowego, bez skutków ubocznych charakterystycznych dla doustnych
leków obniżających napięcie mięśniowe [6]. Botulina jest podawana domięśniowo [7, 8]. Ma ona za
zadanie hamowanie wydzielania acetylocholiny w obrębie synaps nerwowo-mięśniowych. Efekt
utrzymuje się od 3 do 6 miesięcy, pod warunkiem stosowania systematycznej i intensywnej
rehabilitacji [9].
Acta Bio-Optica et Informatica Medica Inżynieria Biomedyczna, vol. 19, nr 4, 2013
188
Medycyna fizykalna / Physical medicine
Diagnostyka nasilenia spastyczności jest istotna zarówno w ocenie wstępnej, jak również
w przebiegu choroby i ocenie efektów fizjoterapii [10]. Metody kliniczne analizują objawy dodatnie
i ujemne, związane ze wzmożonym napięciem mięśniowym, np. odruchy ścięgniste, spazmy
mięśniowe, siłę mięśniową, zakresy ruchów w stawach, czy możliwość i celowość ruchu
zamierzonego. Nie stworzono optymalnej skali, która jednocześnie oceniałaby wszystkie aspekty
spastyczności [11].
Najczęściej stosowane w warunkach klinicznych skale, to: Skala Ashworth (ang. Ashworth
Scale, AS) oraz Zmodyfikowana Skala Ashworth (ang. Modified Ashworth Scale, MAS) [12].
Rzadziej stosowana jest skala Tardieu czy określenie kąta spastyczności lub ocena występowania
spazmów. Powyższe sposoby diagnozowania spastyczności charakteryzują się niską wiarygodnością
i brakiem obiektywizmu. Dlatego należy je stosować w połączeniu ze skalami funkcjonalnymi.
Poza wątpliwościami dotyczącymi warunków przeprowadzenia badania, np. przy badaniu szybkości
wykonywania ruchu, dostrzegalny jest brak precyzji w interpretacji reakcji w obrębie kończyny [13, 14].
Ze względu na małą wiarygodność skal klinicznych badających stopień nasilenia spastyczności,
powstały metody ilościowe, które w sposób obiektywny oceniają spastyczność, ale są one
czasochłonne i wymagają specjalistycznego sprzętu oraz wykwalifikowanego personelu. Część
urządzeń do ilościowej oceny spastyczności, wykorzystuje analizę wykonania różnych zadań
funkcjonalnych przy pomocy, np. systemów telewizyjnej analizy ruchu (Vicon, Smart czy
Elite), platform dynamometrycznych, systemów wyposażonych w goniometry, akceleratory
i mikroprzełączniki. Badania takie wymagają specjalistycznego oprogramowania, dodatkowego
pomieszczenia, a ponadto są bardzo drogie, a ich obsługa jest czasochłonna. Ograniczone
zastosowanie urządzeń do ilościowej oceny spastyczności w warunkach klinicznych, wskazuje na
większą przydatność technik opartych na ręcznym pomiarze siły mięśniowej i zakresów ruchomości
bądź na pomiarach elektrogoniometrycznych [15].
Złożony problem spastyczności, wymaga więc najczęściej kilku metod pomiarowych, które
wzajemnie się uzupełniają. Dlatego ocenę spastyczności oraz efektów terapeutycznych, autorzy
niniejszej pracy proponują uzupełnić badaniem termowizyjnym okolic ciała, dotkniętych wzmożonym
napięciem mięśniowym. Termowizja pozwala ocenić zmiany temperaturowe oraz ich rozkład
przestrzenny. Jako obszar odniesienia w badaniach termowizyjnych często przyjmuje się symetryczną
część powierzchni ciała, wolną od zmiany patologicznej [16, 17]. Ponieważ do głównych deficytów
neurologicznych w przebiegu udaru mózgu należą również zaburzenia naczyniowe, które skutkują
zmianami temperatury na powierzchni skóry, szczególnie po stronie bezpośrednio dotkniętej
niedowładem [18], badanie termowizyjne może być więc pomocna metodą diagnostyczną.
2. Opis przypadku
47 letnia pacjentka po przebytym udarze niedokrwiennym lewej półkuli mózgu (2007r.), cierpiąca
z powodu wzmożonego napięcia mięśniowego typu spastycznego przeważającego w dystalnym
odcinku kończyny górnej (3° i 4° według zmodyfikowanej skali Ashworth), bez wyraźnego osłabienia
siły mięśniowej, z dodatnim objawem Babińskiego i nieznaczną niedoczulicą prawostronną, została
zakwalifikowana do leczenia toksyną botulinową (zdjęcie strony spastycznej, p. rys. 1).
Rys. 1. Spastyczna kończyna górna prawa – widok z przodu i z tyłu
Acta Bio-Optica et Informatica Medica Inżynieria Biomedyczna, vol. 19, nr 4, 2013
189
Medycyna fizykalna / Physical medicine
Stwierdzono ograniczenie ruchomości stawu łokciowego i promieniowo-nadgarstkowego. Pacjentka
stosowała pomoce ortopedyczne do zmiany pozycji ciała oraz w zakresie samoobsługi i podczas
chodzenia (19 punktów wg skali MCA, ang. Motor Club Assessment) [19].
2.1. Metoda leczenia
Chorej podano BOTOX (w sumie 200 j.) do mięśni kończyny górnej prawej: m. biceps brachii 50 j;
m. flexorcarpi radialis 37,5 j., m. flexor carpi ulnaris 37,5 j., m. flexor digitorum profundis 75 j.
(sposób iniekcji, p. rys. 2).
Rys. 2. Sposób podania BOTOX do mięśni prawej kończyny górnej
U pacjentki zastosowano program fizjoterapeutyczny według koncepcji PNF (ang. Proprioceptive
Neuromuscular Facilitation, torowanie nerwowo-mięśniowe).
3. Metody badawcze
Przed leczeniem u pacjentki oceniono zakres ruchomości w stawie łokciowym i nadgarstkowym
(bierny i czynny), napięcie mięśniowe za pomocą zmodyfikowanej skali Ashworth [20] oraz
wykonano testy funkcjonalne i zarejestrowano termogramy w zakresie kończyny górnej. Te same
procedury były powtórzone po iniekcji i po zakończonej terapii (6 tygodni). Rejestrowano również
zdjęcia widzialne dłoni oraz przedramienia prawej kończyny górnej, bezpośrednio zajętej udarem.
Termogramy kończyny górnej rejestrowaną kamerą termowizyjną FLIR T335 z odległości 1 m.
Badanie termowizyjne wykonywano co 2 tygodnie, pozostałe badania przed iniekcją i po 6-ciu
tygodniach, czyli po zakończonym postępowaniu fizjoterapeutycznym. Badania termowizyjne
przeprowadzono po czasie adaptacji (15–20 min.) w pomieszczeniu o powierzchni 20 m2, o stałych
warunkach mikroklimatycznych 22–23 °C, 55% wilgotności, bez radiatorów ciepła i gwałtownego
ruchu powietrza. Kończyny górne spoczywały na powierzchni nieemitującej ciepła. Analizę
termogramów w obszarze zainteresowania (ang. Region of Interest, ROI) przeprowadzono za pomocą
programu Thermacam Reasercher Professional 2.10.
4. Wyniki badań
Po 6 tygodniach od iniekcji uległy zmianie zakresy ruchomości. Zmniejszyło się zgięciowe ustawienie
kończyny górnej prawej w stawie łokciowym, zakres ruchomości biernej zwiększył się o 25°.
Zwiększył się zakres biernej supinacji o 25° i czynnej pronacji o 25° w stawie łokciowym.
Po zakończonym leczeniu, spastyczność zmniejszyła się do 1° w mięśniach zginaczach stawu
łokciowego i do 2° w mięśniach zginaczach stawu promieniowo-nadgarstkowego.
Stan niewydolności ruchowej uległ zmianie. Po leczeniu stan czynnościowy oceniono na
26 punktów wg skali MCA, co wiąże się z poprawą samodzielności w wykonywaniu zadań
równoważnych; np. podczas wstawania z krzesła i siadania. Przy chodzeniu pacjentka wymagała tylko
asekuracji. Wyniki badań zakresów ruchomości przedstawiono tabeli 1. Ocenę nasilenia spastyczności
przedstawiono w tabeli 2.
Acta Bio-Optica et Informatica Medica Inżynieria Biomedyczna, vol. 19, nr 4, 2013
190
Medycyna fizykalna / Physical medicine
Tabela 1. Zakres ruchów czynnych i biernych w stawie łokciowym i w stawie promieniowo- nadgarstkowym
Staw łokciowy
Czynność
Zakres ruchu
SFTR
przed
ostrzyknięciem
2 tyg.po
ostrzyknięciu
4 tyg. po
ostrzyknięciu
6 tyg. po
ostrzyknięciu
wyprost-0-zgięcie
Staw promieniowo-nadgarstkowy
odwracanie
wyprost-0-zgięcie
promieniowe-0odwracanie łokciowe
supinacja-0-pronacja
Bierny
Czynny
Bierny
Czynny
Bierny
Czynny
Bierny
Czynny
0-30-150
0-35-150
10-0-80
0-0-40
10-10-60
0-10-60
20-20-20
20-20-0
0-20-150
0-30-150
18-0-80
0-0-55
10-10-60
0-10-60
20-15-15
20-20-0
0-10-150
0-20-150
25-0-80
5-0-60
15-10-60
0-5-60
20-15-15
15-15-5
0-5-150
0-10-150
35-0-80
10-0-65
20-10-60
0-5-60
20-13-17
15-15-5
Tabela 2. Ocena nasilenia spastyczności zmodyfikowaną skalą Ashworth
Zmodyfikowana skala Ashworth
Czas badania
Staw łokciowy Staw promieniowo-nadgarstkowy
przed ostrzyknięciem
3
4
2 tyg.po ostrzyknięciu
2
3
4 tyg. po ostrzyknięciu
2
2
6 tyg. po ostrzyknięciu
1
2
Czynność ogólna kończyny górnej nie uległa dużej poprawie. Po leczeniu funkcja kończyny
w pozycji leżącej poprawiła się tylko o 2 punkty, natomiast w pozycji stojącej o 1,5 punkta.
Jednak, pozostała ona nadal bardzo ograniczona w stosunku do funkcji kończyny górnej lewej
badanej pacjentki. Szczegółowe wyniki oceny funkcjonalnej kończyn górnych za pomocą skali MCA
przedstawiono w tabeli 3.
Tabela 3. Ocena stanu funkcjonalnego kończyn górnych skalą MCA
Czynność kończyn górnych
Badanie przed leczeniem
Kończyna górna
Prawa
Badanie po leczeniu
Lewa
Prawa
Lewa
Pozycja
Leżąca
Stojąca
Leżąca
Stojąca
Leżąca
Stojąca
Leżąca
Stojąca
Wzruszenie ramion
1
1,5
2
2
1,5
1,5
2
2
Wysunięcie ramienia do przodu
0,5
1
2
2
1
1
2
2
Uniesienie ramienia
0,5
0,5
2
2
1
0,5
2
2
Odwracanie przedramienia
0
0
2
2
0
0
2
2
Podnoszenie nadgarstka:
A – podparte przedramię,
B – niepodparte przedramię
Prostowanie palców: A – podparte
przedramię, B – niepodparte
przedramię
Chwyt szczypcowy: A – podparte
przedramię, B – niepodparte
przedramię
Suma punktów
0
0
0
0
2
2
2
2
0,5
0
0,5
0
2
2
2
2
0
0
0
0
2
2
2
2
0,5
0
0,5
0
2
2
2
2
0
0
0
0
2
2
2
2
0
0
0
0
2
2
2
2
2
2
3
3
10
10
10
10
4
3,5
4
3
10
10
10
10
Acta Bio-Optica et Informatica Medica Inżynieria Biomedyczna, vol. 19, nr 4, 2013
191
Medycyna fizykalna / Physical medicine
Ocena termowizyjna wykazała zmiany średnich temperatur w obrębie przedramienia i ręki.
Przykładowe termogramy wraz z zaznaczonym obszarem ROI dla którego dokonano analizy
temperatury ręki pokazano na rysunku 3.
A)
B)
Rys. 3. Termogramy dłoni pacjentki przed leczeniem (A) i po leczeniu (B)
Podczas leczenia zaobserwowano tendencję wzrostową powierzchniowej temperatury ręki
i przedramienia (w badanej okolicy) (p. diagramy na rysunku 4–5).
40
35
27,8
30
25
20
24
19,2
31,6
31,4
28,7
23,2
33,6
33,1
32
Min
23,4
21,5
Max
15
Avg
10
5
0
przed ostrz.
2 tyg. po ostrz.
4 tyg. po ostrz.
6 tyg. po ostrz.
Rys. 4. Rozkład powierzchniowej temperatury ręki
(Min – minimalna, Max – maksymalna, Avg – średnia)
40
34,2
35
30,4
30
25
27
23,8
32,9
32,6
31,9
25,3
30,1
28,5
31,3
Min
20,7
20
Max
15
Avg
10
5
0
przed ostrz.
2 tyg. po ostrzy
4 tyg po ostrzyk. 6 tyg po ostrzyk.
Rys. 5. Rozkład temperatury powierzchniowej przedramienia
(Min – minimalna, Max – maksymalna, Avg – średnia)
Acta Bio-Optica et Informatica Medica Inżynieria Biomedyczna, vol. 19, nr 4, 2013
192
Medycyna fizykalna / Physical medicine
5. Podsumowanie
Po leczeniu toksyną botulinową spastycznej kończyny górnej (mięśnie ramienia i przedramienia)
uzyskano zmniejszenie spastyczności oraz zwiększenie ruchomości w obrębie stawu łokciowego
i nadgarstkowego, miało to istotny wpływ na wykonywanie czynności dnia codziennego, tj. ubieranie
się, higiena osobista, przenoszenie przedmiotów. Funkcjonalny stan pacjentki uległ poprawie.
Obniżeniu patologicznego napięcia mięśniowego towarzyszył wzrost temperatury powierzchniowej
w obrębie ręki średnio o 7,6 °C oraz przedramienia o 4,3 °C.
6. Dyskusja
Jakość życia osób po udarze mózgu stała się ważnym zagadnieniem współczesnej medycyny,
a jej poprawa jest zależna od diagnostyki i leczenia tych chorych oraz od wcześnie podjętej
rehabilitacji. Rodzaj udaru mózgu, lokalizacja i wielkość niedokrwienia, płeć czy zaawansowany wiek
nie są warunkiem decydującym o możliwości podjęcia rehabilitacji i jej końcowych efektach [21].
Fizjoterapia ukierunkowana na przywrócenie utraconych funkcji stanowi ważną część rehabilitacji
neurologicznej osób po udarze mózgu. Jej głównym celem jest odzyskanie jak największej
samodzielności i poprawa jakości życia. Narastająca spastyczność w obrębie niedowładnej kończyny
jest największym problemem terapeutycznym. Niekorzystne w spastyczności są zmiany reologiczne,
tj. sztywność, przykurcze, zwłóknienie i zaniki mięśni. Mięśnie ulegają skróceniu, stają się mniej
podatne na rozciąganie, dochodzi do zmian strukturalnych we włóknach mięśniowych, w okresie
przewlekłym, do przebudowy struktur w obrębie tkanki łącznej [22]. Wzmożone napięcie mięśni
zginaczy palców przyczynia się do zaburzenia ich wyprostu, powoduje ustawienie nadgarstka i palców
w zgięciu, które w przypadku terapeutycznego zaniedbania prowadzi do przykurczy zgięciowych
z późniejszymi trudnościami w pielęgnacji ręki [23].
Najważniejszą zasadą postępowania z pacjentem „spastycznym” jest maksymalna
indywidualizacja leczenia, które łączy leczenie farmakologiczne, chirurgiczne, postępowanie
fizjoterapeutyczne oraz neuropsychologiczne (holistyczny model terapii) [24].
W ocenie stopnia spastyczności najczęściej stosowanym narzędziem jest zmodyfikowana skala
Ashworth [14]. Bazuje ona na subiektywnej ocenie terapeuty, nie uwzględnia działania czynników
zewnętrznych i nie ma odniesienia do ważnego elementu definicji spastyczności – zależności od
prędkości wykonanego pasywnego ruchu w stawie. Wraz z oceną nasilenia spastyczności poleca się
ocenę stanu czynnościowego w zakresie podstawowych zadań codziennych. Najczęściej jest to ocena
chodu oraz czynności kończyn górnych, np. w skalach ADL (ang. activity daily life) oraz ocena
jakości i komfortu życia. Do tej oceny dołącza się także ocenę występowania wygórowanych
odruchów ścięgnistych, obecność oraz natężenie i częstość spazmów mięśniowych oraz badanie
biernego i czynnego zakresu ruchomości w stawach [25].
Autorzy niniejszej pracy, uzyskując pozytywny efekt terapii u pacjentki po udarze mózgu
ze spastycznym niedowładem połowiczym, wykazali w badaniu termowizyjnym wzrost
powierzchniowej temperatury w okolicy ręki i przedramienia. Leczenie toksyną botulinową
spastycznej kończyny górnej w połączeniu z postępowaniem fizjoterapeutycznym spowodowało
wyraźne obniżenie spastyczności oraz zmniejszenie przykurczy mięśniowych. Pacjentka
zaczęła używać prawą kończynę górną w czynnościach codziennych, co prawda w sposób
ograniczony. Uzyskane efekty terapeutyczne miały wpływ na uaktywnienie mięśni objętych
niedowładem spastycznym oraz zmniejszenie zaburzeń naczyniowych, co wykazano badaniem
termowizyjnym. Przy braku optymalnej metody oceniającej jednocześnie wszystkie aspekty
spastyczności, termowizja może być pomocna w diagnostyce, a szczególnie podczas monitorowania
leczenia. Uzyskiwany podczas terapii wzrost temperatury powierzchniowej w obrębie ręki
i przedramienia jest związany z zmniejszeniem stopnia nasilenia spastyczności oraz poprawą funkcji
spastycznych mięśni. Stąd autorzy wnioskują, że badanie termowizyjne jest przydatne
w monitorowaniu leczenia spastyczności.
Acta Bio-Optica et Informatica Medica Inżynieria Biomedyczna, vol. 19, nr 4, 2013
193
Medycyna fizykalna / Physical medicine
7. Wnioski
1. Zastosowane leczenie toksyną botulinową w połączeniu z postępowaniem fizjoterapeutycznym
spastycznej kończyny górnej przyniosło pozytywny efekt terapeutyczny.
2. Wraz ze zmniejszeniem spastyczności w mięśniach kończyny górnej dochodzi do wzrostu
temperatury powierzchniowej danej okolicy.
3. Ocena termowizyjna jest przydatna w monitorowaniu leczenia spastyczności.
LITERATURA
[1] R.L. Sacco, E.J. Benjamin, J.P. Broderick, M. Dyken, J.D. Easton, W.M. Feinberg, L.B. Goldstein, P.B. Gorelick,
G. Howard, S.J. Kittner, T.A. Manolio, J.P. Whisnant, P.A. Wolf: American Heart Association Prevention Conference.
IV. Prevention and Rehabilitation of Stroke. Risk factors, Stroke, vol. 28(7), 1997, s. 1507–1517.
[2] P.W. Duncan, R. Zorowitz, B. Bates, J.Y. Choi, J.J. Glasberg, G.D. Graham, R.C. Katz, K. Lamberty, D. Reker:
Management of Adult Stroke Rehabilitation Care: A Clinical Practice Guideline, Stroke, vol. 36, 2005, s. 3100–3143.
[3] J.W. Lance: Symposium synopsis, [w:] Spasticity: Disordered Motor Control, R.G. Feldman, R.R. Yound, W.P. Koella,
(eds.), Year Book Medical, Chicago 1980, s. 485–494.
[4] J. Sławek: Spastyczność jako problem kliniczny. Wprowadzenie, [w]: Spastyczność. Od patofizjologii do leczenia,
J. Sławek (red.), Via Medica, Gdańsk 2007, s. 1–5.
[5] J.W. Krakauer: Motor learning: its relevance to stroke recovery and neurorehabilitation, Curr. Opin. Neurol.,
vol. 19(1), 2006, s. 84–90.
[6] S. Pasiut, M. Banach, K. Longawa, F. Windak: Rehabilitacja poudarowa metodą PNF, z zastosowaniem i bez
zastosowania toksyny botulinowej – opisy przypadków, Medical Rehabilitation, vol. 9(1), 2005, s. 15–24.
[7] M.P. Barnes: An overview of the clinical management of spasticity, [w:] Upper motor neuron syndrome and spasticity:
clinical management and neurophysiology, M.P. Barnes, G.R. Johnson (red.), Cambridge University Press, Cambridge
2001, s. 1–11.
[8] J. Sławek, H. Car: Czy wszystkie preparaty toksyny botulinowej typu A są takie same? Porównanie trzech preparatów
toksyny botulinowej typu A w zarejestrowanych wskazaniach w neurologii, Neurol Neurochir Pol, vol. 44(1), 2010,
s. 43–46.
[9] J. Sławek, A. Bogucki, M. Banach, A. Członkowska, A. Friedman, M. Krawczyk, A. Kwolek, J. Opara, S. Ochudło,
J. Zaborski: Toksyna botulinowa typu A w leczeniu spastyczności u dorosłych – stanowisko interdyscyplinarnej grupy
ekspertów, Neurol Neurochir Pol, vol. 38(6), 2004, s. 443–445.
[10] S. Lennon, M. Hastings: Główne fizjoterapeutyczne wskaźniki jakości opieki nad chorymi po udarach mózgu,
Physiotherapy, vol. 12, 1996, s. 655–664.
[11] M. Lebiedowska: Ilościowe metody oceny spastyczności, Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja, vol. 3(4), 2001,
s. 478–483.
[12] B. Olchowik, W. Sobaniec, E. Sołowiej, P. Sobaniec: Aspekty kliniczne zwalczania spastyczności, Neurologia
Dziecięca, vol. 18(36), 2009, s. 47–57.
[13] J.H. Burridge, D.E. Wood, H.J. Hermens, G.E. Voerman, G.R. Johnson, F. van Wijck, T. Platz, M. Gregoric,
R. Hitchcock, A.D. Pandyan: Theoretical and methodological considerations in the measurement of spasticity, Disabil
Rehabil, vol. 27(1–2), 2005, s. 69–80.
[14] A.D. Pandyan, G.R. Johnson, C.I. Price, R.H. Curless, M.P. Barnes, H. Rodgers: A review of the properties and
limitations of the Ashworth and modified Ashworth Scales as measures of spasticity, Clin Rehabil, vol. 13(5), 1999,
s. 373–383.
[15] A. Prochazka, D.J. Bennett, M.J. Stephens, S.K. Patrick, R. Sears-Duru, T. Roberts, J.H. Ihamandas: Measurement of
rigidity in Parkinson’s disease, Mov Disord, vol. 12, 1997, s. 24–32.
[16] E.F.J. Ring, K. Ammer, A. Jung, P. Murawski, B. Wiecek, J. Zuber, S. Zwolenik, P. Plassmann, C. Jones, B.F. Jones:
Standardization of Infrared Imaging, Proceedings of the 26th Annual International Conference of the IEEE EMBS
San Francisco, USA, 2004, s.1183–1185.
[17] E.F.J. Ring: The historical development of thermometry and thermal imaging in medicine, Journal of Medical
Engineering & Technology, vol. 30(4), 2006, s. 192–198.
[18] Z. Śliwiński, P. Płaza, K. Gieremek, W. Kufel, B. Michalak, B. Halat, G. Śliwiński, M. Wilk, W. Kiebzak: Ocena
termowizyjna temperatur kończyn górnych po kriostymulacji u pacjentów po udarze mózgu, Fizjoterapia Polska,
vol. 1(4), 2008, s. 23–34.
[19] A. Ashbourn: Assessment of motor in stroke patients, Physiotherapy, vol. 68, 1982, s. 109–113.
[20] S. Morris: Skale Ashwort’a i Tardieu – znaczenie kliniczne w ocenie spastyczności wśród dorosłych i pediatrycznych
pacjentów neurologicznych, Rehabilitacja Medyczna, vol. 6(4), 2002, s. 9–17.
[21] Profilaktyka wtórna udaru mózgu: rekomendacje grupy ekspertów Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia
Udaru Mózgu, Neurol Neurochir Pol, vol. 37(6), 2003, s. 17–30.
Acta Bio-Optica et Informatica Medica Inżynieria Biomedyczna, vol. 19, nr 4, 2013
194
Medycyna fizykalna / Physical medicine
[22] P.W. Duncan, R. Zorowitz, B. Bates, J.Y. Choi, J.J. Glasberg, G.D. Graham, R.C. Katz, K. Lamberty, D. Reker:
Management of Adult Stroke Rehabilitation Care: A Clinical Practice Guideline, Stroke, vol. 36, 2005, s. 3100–3143.
[23] I. Pasternak-Mlądzka, R. Dobaczewska, D. Otręba, Z. Mlądzki: Dobór metod fizjoterapeutycznych i ich skuteczność
w uzyskaniu poprawy funkcji ręki spastycznej u pacjentów po udarze mózgu, Rehabilitacja Medyczna, vol. 10(3), 2006,
s. 15–28.
[24] M. Krawczyk: Fizjoterapia w spastyczności dorosłych pacjentów, [w:] Spastyczność. Od patofizjologii do leczenia,
J. Sławek (red.), Via Medica, Gdańsk, 2007, s.72–89.
[25] J. Opara: Możliwości subiektywnej i obiektywnej oceny spastyczności, Pol Merk Lek, vol. 61, 2001, s. 403–408.
otrzymano / submitted: 13.10.2013r.
wersja poprawiona / revised version: 29.11.2013r.
zaakceptowano / accepted: 29.12.2013r.
Acta Bio-Optica et Informatica Medica Inżynieria Biomedyczna, vol. 19, nr 4, 2013
195