URAZY BRZUCHA
advertisement
URAZY BRZUCHA Liczba zgonów z powodu urazów w Polsce wynosi około 8%, dając III miejsce wśród przyczyn wszystkich zgonów, a pierwsze miejsce wśród przyczyn zgonów u ludzi młodych (od 1 do 44 roku życia) Izolowane obrażenia narządów brzucha stanowią max. 3% Obrażenia wielomiejscowe i mnogie z udziałem narządów brzucha stanowią 8-10% URAZ – jest to działanie energii na organizm, pod wpływem której (po przekroczeniu progu wytrzymałości tkanek) powstaje uszkodzenie ( obrażenie). PODZIAŁ URAZÓW uraz 1.pojedynczy 2.mnogi: -jednorodny -niejednorodny 1.nie raniący 2.raniący : -nie drążący -drążący mechaniczny cieplny chemiczny promieniowy OBRAŻENIE (USZKODZENIE) ZAMKNIĘTE OTWARTE 1.Nie drążące 2.Drążące -styczne -ślepe -przelotowe PRZYCZYNY Wypadki (komunikacyjne, w pracy, w sporcie) Rany kłute i postrzałowe OBJAWY KLINICZNE URAZY NARZĄDÓW MIĄŻSZOWYCH -przebieg bezobjawowy -objawy wstrząsu urazowo-krwotocznego URAZY PRZEWODU POKARMOWEGO -objawy zapalenia otrzewnej DIAGNOSTYKA Wywiad – u chorych przytomnych Badanie fizykalne Badania laboratoryjne BADANIA OBRAZOWE Rtg Usg Tomografia komputerowa Scyntygrafia Angiografia ZABIEGI ROZPOZNAWCZE Zgłębnikowanie żołądka Cewnikowanie pęcherza moczowego Płukanie jamy otrzewnej Laparoskopia Laparotomia SPOSÓB POSTĘPOWANIA OBRAŻENIA PRZENIKAJĄCE - laparotomia - - OBRAŻENIA NIEPRZENIKAJĄCE Diagnostyka Leczenie zachowawcze Leczenie operacyjne LAPAROTOMIA Zatrzymanie krwawienia Kontrola brzucha (ustalenie miejsc, rodzaju i ciężkości uszkodzeń) Zabiegi naprawcze i rekonstrukcyjne Toaleta i zamknięcie brzucha OBRAŻENIA WĄTROBY Są najczęstszą przyczyną zgonów w urazach brzucha Często współistnieją z uszkodzeniami innych narządów (63-90%) KLASYFIKACJA OBRAŻEŃ Wg Amerykańskiego Stowarzyszenia Chirurgii Urazowej I Krwiak – podtorebkowy, nie narastający, pon. 10% powierzchni Rozerwanie – nie krwawiące rozdarcie torebki o głębokości pon. 1 cm. II Krwiak – podtorebkowy, nie narastający, 10-50% powierzchni lub śródmiąższowy Rozerwanie – rozdarcie torebki, krwawiące, o głębokości 1-3 cm. i długości pon. 10 cm. KLASYFIKACJA OBRAŻEŃ III Krwiak – podtorebkowy, pow.50% powierzchni, lub narastający, pęknięty podtorebkowo, krwawiący, śródmiąższowy o średnicy pow. 2 cm. lub narastający Rozerwanie – o głębokości pow. 3 cm. KLASYFIKACJA OBRAŻEŃ IV Krwiak – pęknięty, śródmiąższowy, krwawiący Rozerwanie – śródmiąższowe, obejmujące 25-50% płata wątroby V Rozerwanie – pęknięcie śródmiąższowe pow. 50% płata Uszkodzenie naczyń – uszkodzenie naczyń żylnych wątroby (ŻGD, duże żyły wątrobowe) VI Uszkodzenie naczyń – oderwanie wątroby LECZENIE OPERACYJNE Zaopatrzenie obrażenia za pomocą koagulacji, spongostanu, gąbki fibrynowej, kleju tkankowego Zeszycie wątroby Rozcięcie miąższu wątroby-odnalezienie i podwiązanie krwawiących naczyń i uszkodzonych przewodów żółciowych Tamponada wątroby Usunięcie uszkodzonej części wątroby ( anatomiczne i nieanatomiczne ) KRWOTOK Z ŻYŁ Wewnętrzny by-pass między prawym przedsionkiem a żyłą główną dolną, czasowo wyłączający przepływ przez wątrobę. OBRAŻENIA DRÓG ŻÓŁCIOWYCH Współistnieją zwykle z obrażeniami wątroby Sposób leczenia operacyjnego zależy głównie od stabilności hemodynamicznej chorego i współistnienia innych obrażeń LECZENIE CHORY Z NIESTABILNYM KRĄŻENIEM 1. 2. We wstrząsie i z ciężkimi obrażeniami innych narządów – drenaż jamy otrzewnej. Bez rozległych obrażeń innych narządów : - drenaż dróg żółciowych LECZENIE CHORY Z WYRÓWNANYM KRĄŻENIEM 1.Oderwanie przewodu pęcherzykowego - cholecystectomia i pierwotne zeszycie PŻW (z pozostawieniem drenu T, techniką HeinekeMikulicza) 2. Przecięcie PŻW lub przewodu wątrobowego bez ubytku ściany - pierwotne zespolenie - choledochoduodenostomia - choledochojejunostomia (Roux-Y lub bok do boku) LECZENIE 3. Ubytek ściany w drogach żółciowych - uzupełnienie łatą żylną, łatą ze ściany jelita - łata z tworzywa sztucznego (mniej zalecane) 4. Ubytek odcinka drogi żółciowej - cholecystoduodenostomia lub cholecystojejunostomia -choledochojejunostomia - zespolenie wątrobowo-jelitowe Roux-Y OBRAŻENIA ŚLEDZIONY Strefowy podział śledziony pomocny w ocenie ciężkości jej obrażeń (wg Dixona,1980) OBRAŻENIA ŚLEDZIONY 1. 2. 3. 4. 5. Krwiak podtorebkowy Powierzchowne uszkodzenie miąższu dotyczące strefy obwodowej Pośrednie uszkodzenie miąższu Uszkodzenie obejmujące wnękę połączone z dużą utratą krwi Oderwanie szypuły śledziony POSTĘPOWANIE W OBRAŻENIACH ŚLEDZIONY Zaopatrzenie za pomocą kleju tkankowego, koagulacji (argonowej, w podczerwieni), wchłanialnej siatki hemostatycznej. Splenektomia Splenektomia i wszczepienie fragmentów śledziony do sieci większej Operacje oszczędzające śledzionę (zeszycie śledziony, częściowa resekcja śledziony) OBRAŻENIA TRZUSTKI - - Stanowią statystycznie od 1 do 12 % wśród urazów brzucha Cechuje je : Trudna diagnostyka Bardzo częste współistnienie uszkodzeń innych narządów (wątroba, śledziona, żołądek, okrężnica) Znaczna trudność operacji naprawczych Liczne i ciężkie powikłania Wysoka śmiertelność KLASYFIKACJA OBRAŻEŃ Wg Amerykańskiego Stowarzyszenia Chirurgii Urazowej I – krwiak lub/i powierzchowne uszkodzenie miąższu, bez uszkodzenia przewodu trzustkowego II – duży krwiak lub/i duże przerwanie ciągłości trzustki, bez uszkodzenia przewodu trzustkowego KLASYFIKACJA OBRAŻEŃ III – przerwanie ciągłości trzustki, oderwanie obwodowej części trzustki lub rozdarcie miąższu z uszkodzeniem przewodu trzustkowego IV – rozdarcie proksymalnej części trzustki, lub rozdarcie miąższu obejmujące bańkę wątrobowo-trzustkową V – masywne rozerwanie (rozkawałkowanie) głowy trzustki lub całego narządu LECZENIE OPERACYJNE Drenaż przestrzeni okołotrzustkowej (I i II stopień) Obwodowa pankreatektomia i drenaż (III stopień) „Pokrycie” pętlą Roux-Y przylegających do siebie uszkodzeń głowy trzustki i dwunastnicy lub zeszycie miąższu trzustki i czasowe lub stałe wyłączenie dwunastnicy z pasażu treści pokarmowej (IV i V stopień) LECZENIE OPERACYJNE Obwodowa pankreatektomia i drenaż LECZENIE OPERACYJNE Pokrycie pętlą Roux-Y obrażeń głowy trzustki i dwunastnicy LECZENIE OPERACYJNE Czasowe wyłączenie dwunastnicy z pasażu LECZENIE OPERACYJNE Stałe wyłączenie dwunastnicy z pasażu OBRAŻENIA ŻOŁĄDKA Izolowane obrażenia żołądka występują rzadko POSTĘPOWANIE: -zeszycie brzegów rany poprzecznie do jej osi długiej (jeśli to możliwe) -resekcja żołądka OBRAŻENIA DWUNASTNICY Uszkodzenie części wewnątrzotrzewnowej – objawy zapalenia otrzewnej Uszkodzenie części zewnątrzotrzewnowej - przebieg bezobjawowy lub skąpoobjawowy LECZENIE Zeszycie ściany dwunastnicy Wyłączenie dwunastnicy z pasażu treści pokarmowej (zespolenie żołądkowojelitowe) Wycięcie dwunastnicy z głową trzustki sposobem Whipple’a w bardzo rozległych urazach OBRAŻENIA JELITA CIENKIEGO I KREZKI Najczęściej powstają w następstwie urazów przenikających (powyżej 90%) W urazach tępych obrażenia zależą od wypełnienia jelita treścią pokarmową i obecności zrostów między jelitem a ścianą brzucha W urazach tępych najczęściej powstają uszkodzenia w okolicy więzadła Treitza LECZENIE Zeszycie rany Odcinkowa resekcja i zespolenie jelita (szew ręczny lub mechaniczny) koniec do końca lub koniec do boku OBRAŻENIA J. GRUBEGO (części wewnątrzotrzewnowej) Do 6 godzin od urazu -zeszycie rany i drenaż j. otrzewnej (rana niewielka, bez uszkodzenia krezki, bez martwicy jelita, niewielka ilość treści kałowej w j. otrzewnej) -odcinkowa resekcja, zespolenie koniec do końca i wytworzenie przetoki odbarczającej powyżej uszkodzenia OBRAŻENIA J. GRUBEGO (części wewnątrzotrzewnowej) Powyżej 6 godzin od urazu -wytworzenie przetoki odbarczającej (jednolub dwulufowej) i drenaż jamy otrzewnej (drenaż płuczący), odcinkowa resekcja w przypadku martwicy jelita -metoda „otwartego brzucha” (do czasu ustąpienia objawów zapalenia otrzewnej) OBRAŻENIA J. GRUBEGO (części zewnątrzotrzewnowej) Występują w urazach krocza i miednicy Postępowanie: -badanie per rectum ( w znieczuleniu) -drenaż okolicy odbytu -wytworzenie przetoki odbarczającej powyżej uszkodzenia -odtworzenie ciągłości zwieracza w czasie pierwotnej operacji (jeśli to możliwe)
