pielęgniarstwo w sytuacji bezdomności
advertisement
WYŻSZA SZKOŁA ZARZĄDZANIA w CZĘSTOCHOWIE Wydział Zarządzania Medyczno - Humanistycznego PIELĘGNIARSTWO W SYTUACJI BEZDOMNOŚCI Szymon Jan Raszka Alb 6008/09/10/LX09 Promotor: Dr n. med. Grażyna Franek Częstochowa 2013 Spis treści Wstęp. ..................................................................................................................................... 4 Rozdział I. Zjawisko bezdomności........................................................................................... 5 I.1 Próba zdefiniowania pojęcia bezdomności.................................................................................... 5 I.2 Przyczyny bezdomności ................................................................................................................ 8 I.3 Psychopatologia bezdomności ..................................................................................................... 12 Rozdział II. Albertyński model pomocy bezdomnym w Przytulisku dla Bezdomnych Mężczyzn w Krakowie. .......................................................................................................... 19 II.1 Rys historyczny .......................................................................................................................... 19 II.2 Zasady funkcjonowania Przytuliska........................................................................................... 21 II.2.1 Istotne cechy charyzmatu posługi braci Albertynów .............................................................. 21 II.2.2 Organizacja Przytuliska .......................................................................................................... 22 II.2.3 Organizacja pomocy ludziom bezdomnym przebywającym w Przytulisku ............................ 23 II.3 Działalność Gabinetu Lekarskiego Przytuliska im. św. Brata Alberta w Krakowie .................. 26 Rozdział III. Charakterystyka populacji bezdomnych przebywających w Przytulisku dla Bezdomnych Mężczyzn prowadzonym przez Zgromadzenie Braci Albertynów w Krakowie, w świetle badań własnych. ........................................................................................................ 27 III.1 Metodologia badań ................................................................................................................... 27 III.2 Charakterystyka badanej grupy bezdomnych mężczyzn .......................................................... 29 III.3 Wykresy .................................................................................................................................... 33 Rozdział IV. Pacjent bezdomny – próba diagnozy pielęgniarskiej ......................................... 42 IV.1 Charakterystyka pacjenta bezdomnego .................................................................................... 42 IV.2 Rola pielęgniarza/pielęgniarki wobec pacjenta bezdomnego ................................................... 43 IV.2.1 Wywiad pielęgniarski ............................................................................................................ 44 IV.2.2 Badanie fizykalne .................................................................................................................. 46 IV.5 Opis patologii wybranych chorób występujących w populacji osób bezdomnych przebywających w Przytulisku dla Bezdomnych Mężczyzn w Krakowie........................................ 49 2 IV.5.1 Zespół Zależności Alkoholowej (łac. alcoholismus habitualis, alcoholismus chronicus) ICD10 F10 ............................................................................................................................................... 49 IV.5.2 Alkoholowy zespół abstynencyjny (łac. Syndroma abstinentiae alcoholica) ICD-10 F10.3. 55 IV.5.3 Alkoholowa choroba wątroby (łac. Morbus hepatis alcoholica ) ICD-10 K 70 .................... 57 IV.5.4 Padaczka (łac. Epilepsia) ICD-10 G 40 ................................................................................. 59 IV.5.5 Gruźlica (łac. Tuberculosis) ICD-10 A 15 ............................................................................ 61 IV.5.6 Odmrożenia (łac. Congelatio) ICD-10 T33 – T35, stopa okopowa ICD-10 T 69.0 .............. 63 IV.5.7 Przewlekła niewydolność żylna (łac. Insufficientia venorum chronica) ICD-10 I 87.2 ........ 65 IV.5.8 Depresja (łac. Depressio) ICD-10 F.32 - F.33 ...................................................................... 67 IV.6 Diagnozy i interwencje pielęgniarskie wybranych przypadków .............................................. 70 IV.6.1 Mieszkaniec Przytuliska 1 ..................................................................................................... 70 IV.6.2 Mieszkaniec Przytuliska 2 ..................................................................................................... 74 IV.6.3 Mieszkaniec Przytuliska 3 ..................................................................................................... 77 Zakończenie .......................................................................................................................... 80 Bibliografia ........................................................................................................................... 82 Wykaz skrótów ..................................................................................................................... 86 Wykaz rycin .......................................................................................................................... 86 Aneks .................................................................................................................................... 88 Streszczenie ........................................................................................................................... 95 3 Wstęp. „Gdy byłem początkującym lekarzem, a Wrocław skuwały zimy stulecia, przywieziono nam do szpitala o trzeciej nad ranem zamarzniętego człowieka. Znaleziono go nad Odrą, gdzie temperatura sięgała – 350C. Był sztywny i zimny jak sopel lodu, nie oddychał, nie biło mu serce, EKG kreślił płaską, horyzontalną linię. O reanimacji zaczynano dopiero mówić, sprzętu nie mieliśmy żadnego. Byliśmy we dwójkę z pielęgniarką. Zacząłem masować serce, a ona – oddychała usta – usta. Z każdym oddechem pokój napełniał się oparami denaturatu. Akcja serca wróciła po około godzinie masażu, oddech – po dwóch godzinach. Nazajutrz chory wyszedł na swoich nogach, zwymyślawszy nas wcześniej, iż zginęła mu paczka papierosów ekstramocne”[28]. Ta historia opowiedziana przez nieżyjącego już wybitnego lekarza, jednej z najbarwniejszych postaci Krakowa, uwielbianego przez pacjentów i współpracowników prof. Andrzeja Szczeklika, stanowi jeden z tych niezwykłych przykładów diametralnej odmiany, wydawałoby się, przesądzonego już losu. Takie sytuacje stanowią nieodłączną część życia tych, którzy poświęcają się pracy z człowiekiem znajdującym się w skrajnej sytuacji życiowej. Bezdomność należy do tych patologii społecznego bytu, gdzie wydaje się, że wszystko jest już stracone. Poświęcenie ludzi pracujących na rzecz osób bezdomnych przypomina pracę mitologicznego Syzyfa. Dla wielu ludzi praca ta jest niewdzięczna i nie ma większego sensu, bo trudno uchwycić wymierne wyniki. Większa część przywróconych do życia osób pamięta jedynie, że zginęła im paczka „ekstramocnych” i wraca z powrotem na ulicę. Nieraz ta praca ogranicza się jedynie do zaspokojenia podstawowych potrzeb życiowych człowieka, innym razem do „przechowania” przez okres zimowy w przytułku. Duża część bezdomnych mimo wielokrotnych uczciwych prób wydostania się z dna, zostaje powalona jakby niewidzialną ręką i wepchnięta z powrotem w te same wytarte już tory beznadziejności. Zdążają się jednak sytuacje podobne do tych z opowieści prof. Andrzeja Szczeklika. Kiedy osoba w świetle wszelkiej dostępnej nam wiedzy i doświadczeń nie rokuje na powrót do fizycznego, psychicznego i społecznego zdrowia a nazajutrz wstaje na własne nogi i opuszcza ulicę raz na zawsze stając się nowym człowiekiem. 4 Na początku XXI wieku bezdomność jawi się, jako zagadnienie globalne. Problem ten jest masowy i dotyka w szczególności państwa biedne, narażone na wojny i kataklizmy przyrodnicze, nie omija także państw bogatych. Rozpatrywanie zagadnienia bezdomności wymaga uwzględnienia bardzo wielu czynników, które się na nią składają. Ma to zasadniczy wpływ na dobranie odpowiednich środków i właściwych form pomocy bezdomnym. Głównym celem niniejszej pracy jest scharakteryzowanie bezdomnego pacjenta przebywających w Przytulisku dla Bezdomnych Mężczyzn prowadzonym przez Zgromadzenie Braci Albertynów w Krakowie – dalej zwanym Przytuliskiem, oraz ukazanie zadań przed jakimi stoi pielęgniarz/pielęgniarka pracujący w środowisku bezdomnych. Oprócz tego w niniejszym opracowaniu podjęto trud ukazania medycznej strony zjawiska bezdomności. Podstawowym materiałem źródłowym, na którym oparto przedstawione tu opracowanie jest literatura medyczna oraz popularno – naukowa, przeprowadzone przez autora badanie w formie wywiadu na grupie 58 bezdomnych mężczyzn, dostępna mu dokumentacja medyczna i doświadczenie jakie zebrał podczas blisko 5 – letniej pracy z bezdomnymi. Rozdział I. Zjawisko bezdomności I.1 Próba zdefiniowania pojęcia bezdomności Zjawisko bezdomności jest na tyle złożonym problemem, że każda próba sformułowania jednolitej definicji wywołuje zazwyczaj słuszne kontrowersje. Stworzenie definicji bezdomności jest jednak konieczne dla opracowania właściwych systemowych i prawnych rozwiązań, które pomogą skutecznie walczyć z tym zjawiskiem. Zdefiniowanie bezdomności pomoże również określić skalę tego zjawiska i liczbę bezdomnych, których na dzień dzisiejszy, według różnych danych, na terenie Polski przebywa od 17 tysięcy do nawet 2 milionów [2]. Trudności w ustaleniu dokładnej liczby bezdomnych nastręcza już wspomniany brak jednoznacznej definicji ale również szacowanie bezdomnych jedynie na podstawie udzielanych im świadczeń socjalnych, ciągłe przemieszczanie się bezdomnych 5 oraz wyolbrzymianie ich liczby w celu zwrócenia uwagi na zjawisko [2]. Według wyników Narodowego spisu powszechnego z 2011 roku liczba osób bezdomnych w Polsce wynosi 24 tysiące z czego 14,5 tysiąca przebywa w różnego rodzaju schroniskach, a 9,5 tysiąca na ulicy [50]. Największe skupiska bezdomnych znajdują się w dużych aglomeracjach miejskich, gdzie łatwiej jest o uzyskanie pomocy i zdobycie środków materialnych. Można też mówić o swoistej turystyce sezonowej obserwując migrację w stronę dużych miast w okresie jesienno – zimowym, a w okresie wiosenno – letnim w stronę małych miasteczek i wsi w poszukiwaniu prac sezonowych [2]. Samo słowo „bezdomny” rozumiane dosłownie, jako ktoś nieposiadający domu dotyczy tylko części bezdomnych, gdyż wielu posiada dom, ale z jakiś powodów nie są zdolni do niego wrócić. Pod terminem „bezdomny” kryją się często ludzie uciekający z domu przed patologią, matki z dziećmi odrzucone przez rodziny, wychowankowie domów dziecka, mieszkańcy schronisk i noclegowni dla bezdomnych, włóczędzy, uchodźcy, bezrobotni, opuszczający zakłady penitencjarne. Szersze poglądy na bezdomność włączają w tą definicję również osoby żyjące w stałym zagrożeniu utraty mieszkania, niemające stałego zameldowania, zamieszkujące tanie hostele, pozbawione miłości i społecznej akceptacji [31]. A. Przemieński proponuje następującą definicję bezdomności: ”Bezdomność jest to sytuacja osób lub rodzin, które w danym czasie nie mają i własnym staraniem nie mogą zapewnić sobie takiego schronienia, które mogłyby uważać za swoje i które spełniałoby minimalne warunki, pozwalające uznać je za pomieszczenie mieszkalne” [22]. Utrata dachu nad głową, chociaż wspólna dla wszystkich bezdomnych w ścisłym tego słowa znaczeniu, często bywa skutkiem całego szeregu nakładających się na siebie przyczyn począwszy od niewydolności mieszkaniowej gmin, bezrobocia, źle zorganizowanej pomocy społecznej aż po patologie i konflikty występujące w rodzinie, i środowisku, zaburzenia psychiczne, emocjonalne, niewydolność w zakresie samoopieki i funkcjonowania w społeczeństwie. Wskazuje na to J. Florczak definiując bezdomność, jako: „Stan braku własnego mieszkania połączony z deprywacjami w zakresie podstawowych potrzeb jednostki, związany bardzo często z negatywnymi dewiacjami, najczęściej alkoholizmem i przestępczością, ze złym stanem zdrowotnym często z rozpadem więzi społecznych i niezdolnością człowieka do rozwiązywania własnych problemów życiowych” [31]. Obowiązujące w Polsce pojęcie bezdomności określone jest w Ustawie o pomocy społecznej z dnia 12 marca 2004. Tekst niniejszej 6 ustawy uznaje za osobę bezdomną: „Osobę niezamieszkująca w lokalu mieszkalnym w rozumieniu przepisów o ochronie praw lokatorów i mieszkaniowym zasobie gminy i niezameldowaną na pobyt stały, w rozumieniu przepisów o ewidencji ludności, a także osobę niezamieszkującą w lokalu mieszkalnymi zameldowaną na pobyt stały w lokalu, w którym nie ma możliwości zamieszkania.” [47]. Definicja ta, uwzględniająca zarówno osoby nieposiadające dachu nad głową jak również osoby, które z różnych przyczyn nie korzystają z możliwości zamieszkania, pomimo dostępu do odpowiedniego lokalu, nie wydaje się być wyczerpująca. Ośrodki pomagające bezdomnym wskazują, że wymaga ona rozwinięcia o sfery oddziaływania zjawiska bezdomności na osobę dotkniętą tym problemem. Zwrócenie uwagi na poszczególne sfery egzystencji człowieka bezdomnego takie jak: psychologiczna, duchowa, zawodowa, zdrowotna, socjalno – bytowa, mieszkaniowa i społeczna pozwala dostrzec problemy i deficyty w jego funkcjonowaniu [26]. Bezdomni mieszkający w schroniskach to bezdomni w ścisłym tego słowa znaczeniu, czyli nieposiadający swojego domu lub mający dom, ale z różnych przyczyn np. konfliktów rodzinnych, niemogący do niego wrócić. Literatura naukowa opisująca szczegółowo zjawisko bezdomności w jej ścisłym rozumieniu dzieli bezdomnych na dwie odrębne grupy, bezdomnych poza schroniskowych (ulicznych) i schroniskowych, przebywających w różnego rodzaju instytucjach pomocowych. Trzeba pamiętać, że granica między tymi grupami jest stosunkowo płynna, a wiąże się to z dużą rotacją między ulicą a schroniskami. To, co w głównej mierze odróżnia te dwie grupy bezdomnych to wysoki procent alkoholików, często w trakcie ciągu alkoholowego i osób głęboko zdesocjalizowanych w grupie bezdomnych poza schroniskowych. Wśród bezdomnych przebywających w przytułkach przeważają osoby pracujące lub poszukujące pracy, będące na pewnym etapie wychodzenia z bezdomności oraz osoby zniedołężniałe i przewlekle chore, oczekujące na miejsce w domu pomocy społecznej [22]. Poznając bliżej osoby bezdomne można zauważyć, że ich bezdomność zaczęła się dużo wcześniej zanim jeszcze utracili dach nad głową. Jak pisze francuski psychoanalityk i etnograf Patrick Declerk „[…] poza ubóstwem i wykluczeniem w historii tych ludzi – niezależnie od środowiska – zauważymy zwykle głęboką jednostkową psychopatologię, która na ogół występuje razem z patologią rodziny. Zwłaszcza dzieciństwo kloszardów często bywa naznaczone traumatycznymi przeżyciami.”[4]. 7 Ważne jest zwrócenie uwagi na oddziaływanie faktu bezdomności na jednostkę. Sytuacja bezdomnego wiąże się z nagłą zmianą środowiska życia na skrajnie niekorzystne. Spanie „pod chmurką”, wychłodzenie, niedożywienie, brak higieny osobistej, picie alkoholu niewiadomego pochodzenia, agresja, wykluczenie społeczne, walka o pozycję na ulicy itp. wymagają od organizmu i psychiki człowieka dokonania wręcz skoku ewolucyjnego pozwalającego przystosować się do nowego środowiska. Zetknięcie się z nowym środowiskiem diametralnie różniącym się od dotychczasowego i stałe narażenie na czynniki szkodliwe, wyzwala w organizmie szereg reakcji obronnych pozwalających przetrwać najgorsze warunki życia. Z czasem organizm nabywa specyficznych cech morfologicznych charakterystycznych dla bezdomnych, które rzutują między innymi na wygląd zewnętrzny oraz wytrzymałość na czynniki szkodliwe. Psychika człowieka przechodzi równie gwałtowne przeobrażenie, mimo że wiele patologicznych cech mogło pojawić się zanim dana osoba znalazła się na ulicy. Wykluczenie społeczne i stygmatyzacja osób bezdomnych wywołuje u nich mechanizmy obronne zaprzeczeń i wypierania, pozwalające lżej znosić społeczne upodlenie, a wręcz poczuć się kimś lepszym, bardziej wolnym, wmawiając sobie, że jest się bezdomnym z wyboru. Takie twierdzenie najczęściej nie wytrzymuje krytyki, bo w przeważającej większości przypadków żaden wybór nie miał miejsca. Jest to raczej oznaka przystosowania się do aktualnych warunków. Andrzej Przemieński słusznie proponuje zaniechanie twierdzenia „bezdomny z wyboru” a zastąpienie go twierdzeniem „bezdomny z własnej winy”. Traktowanie bezdomności, jako dobrowolnego wyboru może prowokować postawy negatywne wobec bezdomnych i być przyczyną odmawiania im wszelakiej pomocy [33]. Całościowe spojrzenie na problem bezdomności jest konieczne dla podjęcia odpowiednich kroków terapeutycznych i udzielenia rzetelnej pomocy odpowiadającej realnym potrzebom bezdomnego. I.2 Przyczyny bezdomności Trudno jest określić jednoznacznie przyczyny bezdomności. Są one indywidualne w przypadku każdego bezdomnego. Uwarunkowane są najczęściej relacjami w rodzinie[35], sytuacją życiową, miejscem urodzenia, warunkami bytowymi, zdrowiem psychicznym i fizycznym itp. Nie bez znaczenia jest też ustrój polityczny kraju, jego 8 prawo, mentalność i obyczaje danego regionu. Wstępne wyniki Narodowego Spisu Powszechnego wskazują, że najczęściej wymienianą przez osoby bezdomne przyczyną bezdomności było wypędzenie z mieszkania przez rodzinę lub współlokatorów (prawie 30%), wymeldowanie decyzją administracyjną (około 20%), pozostawienie mieszkania rodzinie z własnej inicjatywy (17%), eksmisja (prawie 14%) i bezrobocie (10%) [50]. A. Przemieński na podstawie własnych badań przeprowadzonych na bezdomnych w różnego rodzaju ośrodkach dzieli przyczyny bezdomności na dwie grupy: mikrospołecznych i makrospołecznych [22]. 1. Mikrospołeczne a. Rodzinne i okresu wczesnej socjalizacji Półsieroctwo – szczególną rolę odgrywa brak ojca w okresie dzieciństwa i dojrzewania chłopców Przedwczesne wymuszone usamodzielnienie się powiązane z niedorozwojem emocjonalnym i osobowościowym oraz niedojrzałością społeczną. Według Przemieńskiego dotyczy to dużej części bezdomnych [22] Przebycie procesu socjalizacji w domach dziecka Alkoholizm rodziców; odbywanie przez któregoś z rodziców kary więzienia Doświadczona w dzieciństwie bieda; niskie wykształcenie i status społeczny rodziców; przemoc w rodzinie; wychowywanie się w rodzinie wielodzietnej Zakłócona więź między rodzicami a dziećmi b. Relacje z rodziną pochodzenia Odrzucenie przez rodzinę z powodu nieakceptowania sposobu życia Brak możliwości uzyskania pomocy od rodziny pochodzenia Dobrowolne ograniczenie kontaktów z rodziną pochodzenia Brak bliskiej rodziny pochodzenia c. Relacje z rodziną prokreacji Rozwód, separacja lub rozpad konkubinatu Ucieczka kobiet wraz z dziećmi z patologicznych rodzin Złe stosunki z dorosłymi dziećmi d. Pozyskiwanie środków utrzymania Bezrobocie 9 Brak środków na utrzymanie i wynajmowanie mieszkania Utrata zależnego od pracodawcy dachu nad głową, dotyczy głównie byłych mieszkańców hoteli robotniczych Zły stan zdrowia uniemożliwiający podjęcie pracy zarobkowej Niskie kwalifikacje zawodowe e. Mikroprawne Eksmisja, nieprawne wyrzucenie z domu Sprzedaż mieszkania lub domu celem zdobycia środków na alkohol, spłatę długów Udawanie bezdomności w celu wyłudzenia świadczeń pomocy społecznej Świadome unikanie lub brak możliwości spłaty zasądzonych zobowiązań alimentacyjnych f. Sposobu życia Alkoholizm Pobyt w zakładach karnych Świadoma ucieczka przed zobowiązaniami alimentacyjnymi Długotrwałe wykonywanie prac sezonowych lub pracy na czarno Względne przyzwyczajenie się do sposobu życia bezdomnego Odmowy przyjęcia do domów pomocy społecznej a także ucieczki z nich g. Stanu zdrowia 2. Makrospołeczne a. Rynek pracy i warunki zatrudnienia Wpływ na rozszerzanie się zjawiska bezdomności poza bezrobociem ma także upowszechnienie się niestałych form zarobkowania i niskie płace minimalne. Osoba bezdomna nawet, gdy pracuje nie jest w stanie opłacić mieszkania i innych wydatków związanych z samodzielnym funkcjonowaniem. Dodatkowym czynnikiem mającym wpływ na powiększanie się liczby bezdomnych są migracje zarobkowe ze wsi do miast. b. Ubóstwo c. Eksmisje i wymeldowania 10 Na skutek przeprowadzonych procedur sądowych i administracyjnych związanych ze zmianą prawa wiele ludzi utraciło prawo do zamieszkania lokalu, które wcześniej użytkowało. W latach 90-tych powszechnym zjawiskiem były eksmisje na bruk. Wielu dzisiejszych bezdomnych było wymeldowywanych „do nikąd” podczas odbywania kary pozbawienia wolności. d. Mieszkalnictwo Zła polityka mieszkaniowa, brak mieszkań socjalnych dla ludzi ubogich jest jedną z przyczyn bezdomności e. Problemy adaptacji społecznej osób opuszczających instytucje takie jak szpitale, zakłady karne, domy dziecka f. Klęski żywiołowe Ofiary klęsk żywiołowych czy katastrof budowlanych nie są przez społeczeństwo uznawane za osoby bezdomne. Łatwiej też uzyskują pomoc od państwa i lokalnych społeczności. Bezdomność tych osób jest zazwyczaj przejściowa Uwarunkowania mikrospołeczne przyczyniają się do wytworzenia u dotkniętej nimi osoby psychicznego syndromu podatności na bezdomność. Warto jednak zaznaczyć, że niektóre z nich np. ubóstwo czy wielodzietność podnoszą ryzyko wystąpienia tego syndromu w mniejszym stopniu niż patologie rodzinne [22]. To w dysfunkcyjnych rodzinach kształtują się jednostki z zaburzeniami psychicznymi, niedojrzałością emocjonalną, niezdolne do nawiązywania zdrowych relacji z otoczeniem. U większości bezdomnych proces socjalizacji przed końcem okresu dojrzewania przebiegał w sposób patologiczny [22]. A. Przemieński wspomina również o czynnikach sprzyjających pojawieniu się, czy też pogłębieniu tego syndromu takich jak alkoholizm, popełnianie przestępstw, zły stan zdrowia psychicznego czy fizycznego. Uwarunkowania makrospołeczne mogą, ale nie muszą wpływać na proces marginalizacji jednostki. „Regułą jednak jest, – pisze Przemieński – że zadziałanie któregoś lub kilku czynników zewnętrznych prowadzi do bezdomności wtedy, gdy osoba, która tego doświadcza, jest już na nią podatna” [22]. Analizując zjawisko ogromnego wzrostu liczby bezdomnych w latach 90-tych ubiegłego wieku [2] nasuwa się pytanie w jaki sposób zmiany ustrojowe w naszym kraju miały pływ na zjawisko bezdomności? Miarą ludzkiej wartości w systemie komunistycznym, jaki zaistniał w Polsce w XX w., jak i kapitalistycznym we współczesnym wydaniu, jest użyteczność. Ideałem wydaje się być człowiek wydajny 11 i dyspozycyjny, bezkrytycznie podejmujący się swojego zadania w wielkiej machinie korporacji. Istnieje istotna różnica w obu systemach władzy. W czasach gospodarki planowej jednostka była bierna wobec odgórnie narzuconych norm, wartości i efektów pracy. Pojęcie bezrobotnego czy bezdomnego nie miało prawa istnieć w świecie powszechnego dobrobytu, dostępu do pracy zarobkowej i mieszkania. Końcowy efekt pracy był taki, jaki z góry zaplanowano, odchył od planu mógł być jedynie dodatni. Sztuczne podtrzymywanie przy życiu gospodarczej i społecznej utopii dawało przestrzeń do rozwijania ludzkich wad, takich jak brak szacunku dla dobra wspólnego, powszechna akceptacja kradzieży wytwarzanego dobra, protekcje, próżniactwo i cwaniactwo, a zabijało wszelkie objawy twórczego myślenia i odpowiedzialności. Dla ówczesnych wagabundów powstawały swego rodzaju „inkubatory” w formie hotelów robotniczych, gdzie w kluczu sarmackiego etosu czyniono z pijaństwa cnotę i zgodnie z wielkopańską tradycją nie martwiono się o dzień jutrzejszy, gdyż wszystko się należało z racji stanu. W rzeczywistości hodowano tam przyszłych bezdomnych. Jak słusznie zauważa Kępiński: „W społeczeństwie „maszynowym” ginie poczucie odpowiedzialności, podstawowe – jak wiadomo – dla rozwoju normalnego człowieka; wypełnia się tam tylko rozkaz, jest się automatem, rozwój zostaje zatrzymany, człowiek ulega skarłowaceniu.” [14]. Kiedy doszukujemy się przyczyn bezdomności danej osoby, wyłania się nam cała paleta kilku lub kilkunastu przyczyn i korelujących z nimi uwarunkowań, z których jedna jest zazwyczaj dominująca. Poznanie ich wytycza drogę postępowania w procesie resocjalizacji bezdomnego. I.3 Psychopatologia bezdomności Większość społeczeństwa patrzy na bezdomność raczej w kategoriach moralnych niż medycznych. Czy jest możliwe spojrzeć na bezdomność, jako powikłanie lub następstwo choroby, czy nawet samą chorobę? Czy bezdomność jest „[…] jedynie egzystencjalną ceną, jaką niektórzy chorzy, cierpiący na różnorodne patologie musza płacić za swoją niezdolność funkcjonowania w rzeczywistości” [4] ? Choroby są nieodłączną częścią egzystencji bezdomnego. Patologie somatyczne występują raczej, jako następstwo destrukcyjnego trybu życia bezdomnego rzadziej są przyczyną samej bezdomności a głębokość zaburzeń psychicznych jest ściśle związana z czasem 12 przebywania bezdomnego na ulicy [34]. Zawężenie zjawiska bezdomności tylko do wymiaru socjoekonomicznego nie wystarcza do tego, by w pełni opisać etiologię bezdomności. Bieda, marginalizacja społeczna, przemoc, alkohol bezsprzecznie pełnią istotną rolę w życiu bezdomnych. Jednak, jak zauważa Patrick Declerck, nie wszyscy pochodzą ze środowisk dotkniętych biedą i wykluczeniem. Wśród bezdomnych można również spotkać ludzi z tak zwanych wyższych sfer społecznych [4]. Ponadto, analizując dane Głównego Urzędu Statystycznego zauważymy, że procent ludzi zagrożonych skrajnym ubóstwem w Polsce w 2011 roku wynosi 6,7 całej populacji [49], a według danych z Narodowego Spisu Powszechnego przeprowadzonego w 2011 roku wynika, że liczba bezdomnych wynosi niespełna 24 tysiące osób [50]. Do poszukiwania innej etiologii niż bieda skłania fakt niezwykłego oporu do zmiany stylu życia przez bezdomnych, pomimo zapewnienia, jakby się wydawało, wszelkiej potrzebnej pomocy. Gdyby bezdomni byli jedynie ofiarami systemu społecznogospodarczego, oczekiwalibyśmy od nich, że będą korzystać z każdej okazji do poprawy swojego materialnego i społecznego funkcjonowania. W rzeczywistości jednak tak nie jest. Doktor Barbara Dickey z Uniwersytetu Harvarda i jej współpracownicy stworzyli osiemnastomiesięczny program rehabilitacji bezdomnych, który obejmował 112 osób cierpiących na różne choroby psychiczne [34]. Chciano przez to pokazać, że odpowiedni program zapewniający należyte warunki mieszkaniowe i materialne połączony z leczeniem psychiatrycznym i intensywną opieką socjalną umożliwi wyprowadzenie z bezdomności nawet najcięższe przypadki. Takie same opinie wyrażali inni amerykańscy naukowcy, przeprowadzający podobne eksperymenty [34]. Tylko nieliczni bezdomni wypadli z programu w trakcie jego trwania, reszta osiągnęła znakomite wyniki, wychodząc z bezdomności. Po kilkunastu miesiącach zweryfikowano wyniki programu i okazało się, że blisko połowa bezdomnych wróciła z powrotem na ulicę i do schronisk, a liczba popełnianych przez nich przestępstw wzrosła powyżej poziomu wyjściowego [34]. Niepowodzenie tego programu autorzy tłumaczyli współistnieniem uzależnień od alkoholu i innych środków psychoaktywnych występujących obok chorób psychicznych. Można mówić tu również o paradoksie negatywnej reakcji terapeutycznej, kiedy pacjent nie może znieść lepszego samopoczucia. Występuje ona kiedy po poprawie stanu zdrowia pacjenta następuje remisja, której towarzyszą często jeszcze gorsze objawy [9]. Wielu bezdomnych 13 tylko przez krótki czas wytrzymuje „komfort” placówek opiekuńczych, po czym wracają z własnej nieprzymuszonej woli z powrotem na ulicę. Bezdomność będąca wypadkową patologii społecznej, kulturalnej i gospodarczej nosi również w sobie znamiona zaburzenia psychicznego. Rezultatem mikrospołecznych przyczyn bezdomności, jak już wyżej wspomniano, według Andrzeja Przemieńskiego, jest wytworzenie się w konkretnych jednostkach ludzi syndromu psychicznej podatności na bezdomność „Tworzy go społeczne nieprzystosowanie, a także wyłączenie z systemu efektywnych więzi społecznych, zwłaszcza rodzinnych, ale także przyjacielskich czy oferowanych przez zakład pracy. Większość mikrospołecznych uwarunkować kształtowania się tego syndromu wyrasta na podłożu złych warunków socjalizacji przed osiągnięciem pełnoletniości.” [22]. Badana przez Przemieńskiego próba bezdomnych wykazywała dysfunkcjonalność i niektóre patologie ich rodzin pochodzenia, takie jak: niewypełnianie funkcji opiekuńczych, negatywne wzorce i postawy członków rodziny oraz poważne zakłócenia więzi [22]. W takich rodzinach kształtują się jednostki o niskim poczuciu własnej wartości, nie potrafiące nawiązywać poprawnych relacji z innymi ludźmi, niedojrzałe emocjonalnie, zaburzone psychicznie i niezdolne do podejmowania akceptowanych społecznie ról. W większości przypadków syndrom podatności na bezdomność kształtuje się przez nieszczęśliwe dzieciństwo. Innymi czynnikami, które przyczyniają się do powstania syndromu (szczególnie u osób, których wczesna socjalizacja przebiegała prawidłowo) lub jego pogłębienia w późniejszym czasie są alkoholizm, pobyty w zakładach karnych, marginalizacja społeczna, choroby psychiczne i somatyczne [22]. Analizując różne powody bezdomności można zauważyć, że syndrom psychicznej podatności na bezdomność może być samoistną jej przyczyną bez względu na uwarunkowania makrospołeczne. Przykładem tego są bezdomni posiadający mieszkanie, lub tacy, którzy mając dom nie potrafią go z różnych przyczyn utrzymać. Joanna Chwaszcz w swoich badaniach nad osobowością bezdomnych mężczyzn wskazuje na wyższy poziom neurotyczności oraz poczucia beznadziejności bezdomnych w porównaniu z niebezdomnymi. Bezdomni są mniej otwarci, mniej ugodowi i sumienni, są gorzej przystosowani społecznie i gorzej radzą sobie w sytuacjach trudnych [2]. Kierując się czynnikami osobowościowymi, wyróżnia ona, cztery typy bezdomnych mężczyzn: typ neurotyczno – zamknięty, sumienno – zamknięty, ekstrawertyczno – wrażliwy i neurotyczno – wrogi. Joanna Chwaszcz wskazuje tym samym na odmienność 14 osobowościowego funkcjonowania bezdomnych, która odgrywa znaczącą role w kształtowaniu się syndromu podatności na bezdomność [2]. Ważną cechą bezdomnych jest uzależnienie od pomocy socjalnej, które najczęściej występuje wtórnie u niepijących alkoholików. Antoni Kępiński pisze: „Im większe w człowieku wewnętrzne rozbicie, poczucie własnej słabości, niepewność i lęk, tym większa tęsknota za czymś, co doda mu pewności i wiary w siebie, i z powrotem scali.” [14]. Postrzeganie siebie, jako beneficjenta pomocy społecznej, jest ideą, która pozwala bezdomnej osobie zrzucić z siebie odpowiedzialność za stan, w którym się znalazła. W jego mniemaniu zawinił system, którego stał się ofiarą, a który przez źle zorganizowaną pomoc społeczną każe mu tkwić na ulicy. Człowiek rezygnuje z podstawowych ról społecznych, do których zobowiązuje go życie w ludzkiej wspólnocie, a zastępuje je pretensjonalną postawą oczekiwania - „mnie się należy”. W momencie osiągnięcia socjalnego „raju” (pokój w przytulisku dla bezdomnych, zasiłek stały, zwolnienie z płacenia alimentów itp.) w poczuciu wypełnienia się założonej wcześniej idei, bezdomni zaprzestają jakichkolwiek działań zmierzających do usamodzielnienia. Ograniczają się jedynie do podtrzymywania „status quo”. Występuje tu charakterystyczne dla zaburzeń psychicznych egocentryczne lokowanie własnego JA na szczycie hierarchii wartości [14]. Egocentryzm jest wyrazem buntu przeciwko własnemu losowi. „Ja” egocentryka nie jest źródłem przyjemności, ale niepokoju oraz ambiwalentnych uczuć, w których przeważają te negatywne. W efekcie zanika niemal zupełnie sfera duchowa w człowieku, która pozwala oprzeć własną egzystencję na czymś trwalszym niż ludzkie JA. Powoduje to postępujące skarłowacenie człowieczeństwa wyzutego z wyższych wartości, którego istotą staje się samozadowolenie. To tutaj leży główna przyczyna tkwienia na ulicy bez ambicji osiągnięcia wyższych celów i wzięcia pełnej odpowiedzialności za własne życie. Stąd bije źródło pretensjonalności, zakłamania, próżniactwa i dążenia jedynie do tego, co konieczne najlepiej cudzymi rękami. Taka sytuacja pozwala osobom bezdomnym nie zwracać uwagi na moralne aspekty ich życia. Bez skrupułów wykorzystują naiwność ludzi dobrej woli i instytucji pomocowych. Egocentryzm sprzyja chwiejności emocjonalnej, co przysposabia do popadania w alkoholizm i inne uzależnienia. Zauważalny dla osób pracujących w przytuliskach jest fakt, że bezdomni noszą w sobie dziwny często nieuświadomiony, a już na pewno nie mający odzwierciedlenia w rzeczywistości lęk. Lęk, który ich paraliżuje przed integracją społeczną [14]. Ten lęk 15 budzi, bądź to agresję wobec otoczenia, bądź powoduje wycofanie. Szczególnie jest to zauważalne w momencie podnoszenia poprzeczki wymagań resocjalizacyjnych wobec bezdomnych (można usłyszeć wtedy zdanie: „Dlaczego chcecie uszczęśliwić mnie na siłę”) albo w chwili kiedy mają się zupełnie usamodzielnić (co często kończy się powrotem na ulicę). Wyjaśniać takie postawy wydaje się teoria metabolizmu informacyjnego szeroko opisana przez krakowskiego psychiatrę Antoniego Kępińskiego [13]. Każdy żywy organizm począwszy od jednokomórkowców, aż po człowieka ma w swojej naturze zaprogramowane dwa podstawowe prawa biologiczne: zachowania własnego życia oraz zachowania gatunku. Te dwa prawa odnoszą się zarówno do metabolizmu energetycznego, jak i informacyjnego człowieka. Antoni Kępiński dzieli metabolizm informacyjny na dwie fazy, do każdej przypisując jedno z dwóch podstawowych praw biologicznych [13]. Prawo zachowania własnego życia przynależy do pierwszej fazy metabolizmu informacyjnego, która jest pierwszą reakcją ustroju na bodźce pochodzące z zewnętrznego środowiska jak i wewnętrznego. Mobilizuje ustrój do walki lub ucieczki. Na jej tle buduje się druga faza metabolizmu informacyjnego, która odpowiada za wybór z wielu możliwych form zachowania się, odpowiedniego dla danej sytuacji. O ile pierwsza faza jest krótkotrwała, autonomiczna oraz spontaniczna i odbywa się pod progiem naszej świadomości, o tyle w drugiej fazie występują już stałe zautomatyzowane mechanizmy zależne od naszej woli i kształtowane przez środowisko [13]. Pierwsze prawo biologiczne wymaga od ustroju niszczenia innych organizmów w myśl zasady „zniszczę albo będę zniszczony” i mobilizuje postawę „od” otoczenia – walki i agresji. Drugie prawo biologiczne, charakterystyczne dla drugiej fazy metabolizmu informacyjnego mobilizuje postawę „do”, dążącą do integracji z otoczeniem osiągającej swój szczyt w akcie prokreacji. Podobnie jak w procesach metabolizmu energetycznego w metabolizmie informacyjnym musi istnieć równowaga miedzy procesami katabolicznymi (niszczenia – pierwsze prawo biologiczne), a anabolicznymi (budowania – drugie prawo biologiczne) [13]. Problem zaczyna się wtedy kiedy mechanizmy drugiej fazy metabolizmu informacyjnego, gdzie chodzi o konsekwentne utrzymanie określonej linii postępowania, przechodzą do pierwszej fazy, ogarniając tę część życia uczuciowego, która odpowiada za sygnały nadchodzącego zagrożenia, mobilizujące do postawy leku i agresji „od”. Człowiek taki zrywa kontakt z rzeczywistością, a jego uczucia zostają zawieszone w próżni. Lęk traci swój biologiczny sens sygnału ostrzegawczego [13]. 16 Problem ten występuje wśród ludzi bezdomnych, u których bezsens lęku i agresji jest czymś zauważalnym gołym okiem. Utrwalona u osoby bezdomnej postawa „od” każe jej zawsze wybierać walkę lub ucieczkę. W pierwszym przypadku osoba zbliża się do otoczenia i w myśl zasady „zniszczę albo będę zniszczony”, niszczy otoczenie i pozostaje ostatecznie sam na polu walki. W drugiej postawie ucieczki, otoczenie pozostaje nienaruszone ale osoba zrywa z nim kontakt. Antoni Kępiński pisze, że: „[...] jest to więc subiektywna jego dekonstrukcja. [...]; na tej zasadzie dzieci zamykają oczy, by skoro same nie widzą, tym samym nie być widziane i w ten sposób oddalić od siebie groźne otoczenie.” [13]. Druga faza metabolizmu informacyjnego odpowiedzialna za postawę „do”, integrująca nas ze środowiskiem nie funkcjonuje, a przez to nie rozwija się w człowieku. Uczucia leku i agresji są, przez swoje destrukcyjne działanie na osobę, uczuciami negatywnymi, które utrwalone, jak to jest w przypadku bezdomnych, każą im stale walczyć bądź uciekać. Na zasadzie dwukierunkowości uczuć dochodzi do niszczenia otoczenia i niszczenia siebie, agresja rodzi autoagresję czyli lęk przed samym sobą. Antoni Kępiński podsumowując postawę „od” pisze: „Uczucia negatywne wiążą się z postawą „od” otoczenia, tj. dąży się w nich do zerwania z nim kontaktu; w ten sposób podcina się podstawę zasadniczego zjawiska życia, tj. metabolizmu zarówno energetycznego, jak i informacyjnego. W tym sensie są one naznaczone śmiercią.” [13]. Śmierć społeczna równa się śmierci biologicznej [14]. Każde zachowanie uznawane powszechnie za dewiacyjne wobec normy społecznej słusznie czy nie, skazane jest na wykluczenie społeczne. Takim zachowaniem dewiacyjnym jest niewątpliwie bezdomność. Mechanizm wykluczenia społecznego działa w dwóch kierunkach. Wyrzuca ludzi poza granicę normalnej egzystencji, odcinając ich od dóbr powszechnych takich, jak na przykład praca i korzyści z niej płynące. Z drugiej strony mechanizm wykluczenia zostaje przyswojony przez bezdomnych czyniąc ich własnymi oprawcami „Kloszard to wyrzutek, który już nie może żyć inaczej niż w warunkach wykluczania samego siebie. Patologiczne autowykluczenie, przymusowe i wewnętrzne, prowadzi człowieka poza granice marginalizacji, wyznaczone przez procesy wykluczenia społecznego.” [4]. Declerck uznaje marginalizację za objaw rzutujący na cały obraz kliniczny bezdomnego. Bezdomność traktuje jako przejaw nieuświadomionego pragnienia jednostki stale poszukującej tego, co najgorsze, podświadomie dążąc do poszerzenia zakresu swojej marginalizacji [4]. Jako ilustracje tego zjawiska Declerck 17 podaje wielokrotne i jakby zaplanowane gubienie dokumentów przez bezdomnych „Powoduje ono oczywiście automatyczny paraliż społeczny osoby bez dokumentów, która nie może podjąć kroków w celu uzyskania wsparcia pomocy społecznej. Podwójny ruch, przez który osoba ta nie tylko w sposób symboliczny traci administracyjne uprzedmiotowienie, lecz również zyskuje niezrównany argument na poparcie tezy, że nic nie jest dla niej możliwe” [4]. Żadne działanie nie może zakończyć się sukcesem. Bezdomny skupia się wtedy na porzuceniu własnej sprawy i ucieczce. Występuje tu dodatnie sprzężenie zwrotne automarginalizacja pogłębia wykluczenie społeczne, które z kolei potęguje automarginalizację. Osoba staje się coraz bardziej wyobcowana i zamknięta w oderwanym od rzeczywistości świecie własnych mechanizmów obronnych. W końcowym etapie dochodzi również do wyobcowania się od własnego ciała. Przykładem takich zachowań jest skrajny brak higieny osobistej czy zgody na amputację odmrożonej kończyny mimo, że zaniechanie operacji grozi śmiercią, lub bardzo częste zaniedbywanie owrzodzeń podudzi pozostawianych przez wiele miesięcy bez opatrunku. Mowa tu o bezdomnych, którzy nie mają zdiagnozowanych żadnych chorób psychicznych. Declerck widzi w bezdomności skrajny przejaw zaburzenia osobowości zwanego narcyzmem, bo „Jak inaczej wytłumaczyć postawę tych ludzi, którzy kpią z potrzeby natychmiastowej, ratującej życie interwencji lekarskiej, odmawiając jej nie z zamiarem samobójstwa, lecz w odruchu agresji i negowania naczelnej zasady rzeczywistości?” [4]. Fakt, że bezdomność nie jest jedynie zjawiskiem socjoekonomicznym jest niepodważalny. Mówienie o bezdomności jako społecznej konsekwencji alkoholizmu czy biedy, również wydaje się być uproszczone, wszak wiadomo, że nie każdy dotknięty ubóstwem czy alkoholizmem zostaje bezdomnym. Takie przesłanki jak podatność na bezdomność, uzależnienie od pomocy socjalnej, tkwienie na ulicy mimo kompleksowo zapewnionej pomocy, utrwalona postawa „od”, egocentryzm i narcyzm, które w wielu wypadkach występują równocześnie u bezdomnych, skłaniają do przyjrzenia się bezdomności jako odrębnej jednostce chorobowej, a przynajmniej skrajnej fazie zaburzenia osobowościowego. 18 Rozdział II. Albertyński model pomocy bezdomnym w Przytulisku dla Bezdomnych Mężczyzn w Krakowie. II.1 Rys historyczny Zgromadzenie Braci Albertynów oparte na III Regule Św. Franciszka z Asyżu jest instytutem zakonnym niekleryckim przynależącym do Kościoła Rzymskokatolickiego. Zostało założone w roku 1888 w Krakowie przez artystę malarza, uczestnika Powstania Styczniowego Św. Brata Alberta – Adama Chmielowskiego. Za główny cel swojej działalności wyznacza sobie: „Ratunek natychmiastowy każdego ubogiego w jego podstawowych potrzebach, a w dalszym celu poprawę stanu materialnego i moralnego najniższego proletariatu” [44]. Klasztory albertyńskie: „[…] mają być domami miłosierdzia: „chwilowego schronienia, stałego przytułku i pracy dla włóczęgów, próżniaków żebrzących i wyrobników bez zajęcia w stałym dążeniu do ich uspołecznienia i umoralnienia” [44]. Przed II Wojną Światową działalność braci rozwijała się w szybkim tempie głównie na terenach Galicji. Powstawały nowe przytułki, zakłady pracy, domy dla sierot i szkoły dla ubogiej młodzieży. Wojna w dużej mierze zahamowała rozwój Zgromadzenia pozbawiając życia dużą część jego członków, włącznie z zarządem generalnym zgromadzenia. W latach 50-tych w imię zachodzących zmian społecznych zabroniono funkcjonowania przytułków dla ubogich w kraju powszechnego dostępu do pracy i mieszkań. Bracia zostali przekierowani do pracy w Domach Pomocy Społecznej dla psychicznie chorych administrowanych przez zależne od władzy Stowarzyszenie Katolików „Caritas”. Stowarzyszenie to miało za zadanie destrukcyjnie wpływać na struktury Kościoła Katolickiego m. in. w zgromadzeniach zakonnych. Wojna i czasy powojenne były bardzo trudnym okresem w historii Zgromadzenia Braci Albertynów [25]. Po zmianach ustrojowych w 1989 roku w Polsce ujawnił się ponownie problem bezdomności. Dało to albertynom sposobność powrotu do pierwotnej działalności. Dekretem z dnia 05.10.1989 Metropolita Krakowski Franciszek Kardynał Macharski zezwolił na utworzenie wspólnoty zakonnej zgromadzenia, w budynku należącym do wspólnoty Ojców Augustianów, która miała zająć się pracą w nowopowstałym Przytulisku w Krakowie – Prokocimiu przy ulicy Górników 29 [42]. 19 Miesiąc później, bo 04.11.1989 Starszy Zgromadzenia Braci Albertynów brat Faustyn Medoń wydał dekret erygujący Dom Zakonny Braci Albertynów, w którym pisze, co następuje: „Mając na uwadze dobro Kościoła, Zgromadzenia i Ubogich, za zgodą rady generalnej Zgromadzenia i pisemnym pozwoleniem Księdza Kardynała Metropolity Krakowskiego eryguję dom zakonny Zgromadzenia Braci Albertynów w Krakowie – Prokocimiu przy ul. Górników. W wymienionym domu będą bracia prowadzić „Przytulisko” pod wezwaniem Świętego Brata Alberta dla 30 ubogich mężczyzn.” [39]. Tym samym bracia Albertyni po niespełna 40 latach powrócili na krakowskie ulice, aby zgodnie z wolą świętego założyciela dzielić swój los z najuboższymi. W początkach pracy nie brakowało trudności związanych przede wszystkim z brakiem merytorycznego przygotowania i nieznajomości środowiska bezdomnych. Było to stosunkowo nowe zjawisko w Polsce, którego trzeba było się uczyć [32]. W przytulisku pracowało od 4 do 5 braci [40], zapewniano trzy posiłki dziennie. Od samego początku bracia starali się organizować pracę zarobkową dla swoich podopiecznych. Dom przy ul. Górników finansowany był z ofiar składanych przez ludzi przy okazji uroczystości kościelnych związanych z kultem św. Brata Alberta. Szybko okazało się, że potrzeby przerastają możliwości lokalowe Przytuliska i rozpoczęto starania o nowy budynek. Z dniem 01.09.1990 Przytulisko zostało przeniesione do większego lokalu przy ulicy Kościuszki 23 [46] należącego do Zgromadzenia Sióstr Augustianek. Od roku 1991 Przytulisko weszło w współprace z Caritas Archidiecezji Krakowskiej, która przejęła część finansowania domu. Rozpoczęto też udane starania o dofinansowanie z instytucji państwowych. W nowym domu otwarto dodatkowo łaźnie publiczną, gdzie bezdomni mogli oprócz kąpieli dostać nowe ubrania a w razie potrzeby poddać się zabiegom odrobaczającym. Zwiększono też liczbę miejsc początkowo do 48 [45] a z czasem do 65 [37]. W nowych pomieszczeniach Przytuliska pracowało 6 braci. Znalazło się tam również miejsce na stworzenie gabinetu lekarskiego, sali chorych, świetlicy, miejsca spotkań grup AA i kaplicy. Równocześnie w innych miejscach Krakowa funkcjonowała kuchnia i noclegownia dla bezdomnych a od roku 2001 hostel dla bezdomnych z mieszkaniami chronionymi prowadzone przez braci Albertynów. 11.05.2011 roku po upływie okresu najmu lokalu przy ul. Kościuszki 23 przeniesiono Przytulisko na ul. Skawińską 6 na miejsce działającej tam dotąd noclegowni [38][41]. Od tego momentu Bracia Albertyni prowadzą Przytulisko samodzielnie. W nowym lokalu liczba miejsc została ograniczona do 20 55. W Przytulisku działają dwie grupy AA, grupa GWAB, Krąg Biblijny, Gabinet Lekarski, Kuchnia dla Ubogich oraz Fundacja Zgromadzenia Braci Albertynów zajmująca się tworzeniem miejsc pracy dla mieszkańców albertyńskich placówek i wspieraniem działalności zgromadzenia. II.2 Zasady funkcjonowania Przytuliska II.2.1 Istotne cechy charyzmatu posługi braci Albertynów Charyzmat albertyński swoje źródło czerpie z Ewangelii Jezusa Chrystusa. Bracia żyjąc w czystości, ubóstwie i posłuszeństwie dążą do zjednoczenia z Bogiem przez służbę najuboższym. W ludziach sponiewieranych, opuszczonych i cierpiących dopatrują się podobieństwa do samego Chrystusa, który po biczowaniu ubrany w cierniową koronę i purpurowy płaszcz zostaje wyprowadzony przez Piłata przed tłum i przedstawiony, jako „Ecce homo”, oto człowiek [1]. Działania wobec ubogich podejmowane przez albertynów mają na celu odbudowanie ludzkiej godności, która jest obrazem i podobieństwem samego Boga. W pierwszym rzędzie starają się bracia zaspokoić podstawowe potrzeby bezdomnego takie jak posiłek, kąpiel, zmiana odzieży i w miarę możliwości zapewnienie dachu nad głową. W jednym ze sprawozdań Brat Albert pisze: „Włóczęgów, których do nas przyprowadza nędza, głód lub przysyła policja, myjemy, karmimy, łatamy ich łachmany, uczymy pacierza i prawd Bożych, uczymy też pracy. Niejeden wyszedłszy od nas zamiast dalej włóczyć się, pić, kraść, bierze się do roboty i staje się porządnym człowiekiem” [17]. Brat Albert zdawał sobie sprawę jak bardzo poranieni ludzie trafiają do przytułków, dlatego zwracał szczególną uwagę na wymiar równości między braćmi a ubogimi, której podstawą było Boże synostwo każdego człowieka: „My nie mamy nad nimi żadnej władzy i nie chcemy jej mieć, nie jesteśmy ich przełożonymi, lecz towarzyszami. Nie mówimy kazań, nie narzucamy się z naszymi poglądami, jedynie żyjemy z nimi. Chodzi nam o to, aby się nie wyróżniać; jedynie czynem i przykładem. A i ten przykład powinien być tak zbliżony do otaczających warunków, tak pokorny, aby nie raził, nie upokarzał.” [30]. Idea równości realizuje się przede wszystkim przez mieszkanie z bezdomnymi pod jednym dachem, wspólną kuchnię, modlitwę i wspólną pracę. W takich warunkach samoistnie tworzy się wspólnota, która sama z siebie 21 oddziałuje terapeutycznie, będąc jednocześnie alternatywą dla środowiska ulicznego. W pracy widział brat Albert jeden z głównych postulatów oddziaływań profilaktycznych. Praca odgrywa znaczącą rolę w kształtowaniu się osobowości a także w uczeniu się nawiązywania więzi społecznych i odpowiedzialności. Człowiek pracując zaspokaja podstawowe potrzeby takie, jak potrzeba kreatywności, użyteczności i bycia dla innych. Dlatego nieodłączną częścią przytułków były warsztaty pracy. W swoim testamencie brat Albert nakazał braciom iść zawsze tam gdzie warunki są najcięższe i gdzie nikt nie służy ludziom opuszczonym. Mają bracia zawsze wierzyć w człowieka i w dobro tkwiące głęboko w nim: „[…] które można wyzwolić dobrym słowem czy też miłosiernym znakiem, jak choćby miską strawy”. [44]. II.2.2 Organizacja Przytuliska Przytulisko dla Bezdomnych Mężczyzn prowadzone przez Zgromadzenie Braci Albertynów mieszczące się przy ulicy Skawińskiej 6 w Krakowie, jest placówką stacjonarną, której celem jest: „Pomoc ubogim w zaspokajaniu ich podstawowych potrzeb, a następnie w usamodzielnianiu i powrocie do życia w społeczeństwie przez pomoc w rozwiązywaniu życiowych problemów oraz poprawę stanu materialnego, moralnego i duchowego” [43]. Do Przytuliska przyjmowani są bezdomni mężczyźni bez względu na pochodzenie, wiek, wyznawaną religię czy przeszłość. Warunkiem przyjęcia do Przytuliska jest wyrażenie chęci podjęcia starań na rzecz wyjścia z bezdomności oraz zaakceptowanie regulaminu i zwyczajów domu. Czas pobytu w Przytulisku nie powinien przekraczać 6 miesięcy. Przedłużenie pobytu pozostawione jest do decyzji dyrektora domu a dotyczy zazwyczaj osób oczekujących na miejsce w domu pomocy społecznej lub podejmujących się terapii odwykowych. Wszyscy mieszkańcy zobowiązani są do całkowitej abstynencji od alkoholu, narkotyków i innych środków odurzających. Mieszkańców obowiązuje również praca na rzecz domu zlecana przez braci. Posiadający stały dochód uczestniczą w finansowaniu domu w wysokości 50% zasiłku socjalnego, na dzień dzisiejszy jest to ok. 250 zł. [43]. Podstawą prawną regulującą zasady działania Przytuliska jest regulamin podpisywany przez każdego nowoprzyjętego mieszkańca, którego nieprzestrzeganie jest karane z usunięciem z domu włącznie [43]. Zarządzanie domem spoczywa zarówno na barkach braci jak i mieszkańców. Kluczowe decyzje 22 podejmowane są przez dyrektora domu, po wysłuchaniu zdania mieszkańców i wspólnoty braci. Wspólne konsultacje dotyczące codziennego funkcjonowania Przytuliska odbywają się przy najmniej raz w miesiącu podczas spotkania wspólnoty domowej, na których uczestnictwo wszystkich mieszkańców jest obowiązkowe. Oprócz tego codziennie po śniadaniu odbywa się spotkanie z bezdomnymi, którzy nie pracują poza Przytuliskiem w celu zorganizowania im pracy w domu. W ramach Przytuliska działa kuchnia dla ubogich, łaźnia i gabinet lekarski. W przytulisku znajduje się 55 miejsc noclegowych w pięcio, sześcio i ośmioosobowych pokojach znajdujących się na dwóch kondygnacjach. Każdy mieszkaniec ma zapewnioną szafę na ubrania i małą szafkę na rzeczy codziennego użytku. Oprócz tego w budynku mieści świetlica, która jest jednocześnie miejscem spotkań grup terapeutycznych, biblioteka z dostępem do Internetu oraz kaplica. W Przytulisku pracuje dziewięciu braci: dyrektor, ekonom i kierownik kuchni, kierowca, pielęgniarz, pracownik socjalny, dwóch opiekunów, kierownik łaźni i furtian. Bracia pracujący w Przytulisku nie pobierają wynagrodzeń. Finansowanie w jednej połowie opiera się na dotacjach państwowych a w drugiej na dotacjach z zagranicznych i krajowych fundacji oraz ofiar materialnych i pieniężnych indywidualnych sponsorów. Bezdomni przebywający na stałe w Przytulisku mają zapewnione trzy posiłki dziennie w tym jeden dwudaniowy, oprócz tego przez sześć dni w tygodniu, oprócz sobót, wydawana jest ciepła zupa dla ludzi przychodzących spoza Przytuliska (około 250 porcji dziennie). W zależności od potrzeby otrzymują również pomoc medyczną, prawną, rzeczową i finansową. Każdy mieszkaniec zobowiązany jest do wyrobienia sobie dowodu tożsamości o ile takiego nie posiada oraz zadbania o objęcie powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym. Brak ubezpieczenia zdrowotnego jest pospolitym zjawiskiem wśród bezdomnych poza schroniskowych. Najczęstszym sposobem zdobycia ubezpieczenia zdrowotnego przez bezdomnych niezatrudnionych przez pracodawcę jest uzyskanie prawa do zasiłku socjalnego, osoby nie kwalifikujące się do zasiłku rejestrują się w Urzędzie Pracy. Niewielka część bezdomnych posiada renty lub emerytury tytułem, których otrzymują prawo do darmowych usług medycznych. II.2.3 Organizacja pomocy ludziom bezdomnym przebywającym w Przytulisku 23 Przytulisko jest instytucją pomocową, której naczelnym celem jest dobro człowieka. Wszelkie działania wobec osób przebywających w Przytulisku podejmowane są z poszanowaniem godności osobistej bezdomnych i ich wolnej woli. Pomoc mieszkańcowi obejmuje wszystkie wymiary jego egzystencji a sposób jej udzielania dostosowywany jest indywidualnie do każdej osoby w zależności od realnych potrzeb bezdomnego i możliwości Przytuliska. Każdy nowoprzyjęty mieszkaniec zostaje odrobaczony, dostaje nowe ubrania i przybory do codziennej higieny osobistej. W dalszej kolejności przeprowadzany jest z nim wywiad środowiskowy i zdrowotny mający na celu rozpoznanie deficytów i zaplanowanie odpowiednich działań. Jedną z ważniejszych zasad działań resocjalizacyjnych pracowników Przytuliska jest nie narzucanie proponowanego modelu pomocy. Zadaniem opiekuna jest rozmawianie, motywowanie i proponowanie konkretnych rozwiązań w poczuciu wzajemnego zaufania i poszanowania autonomii bezdomnego oraz jego inicjatywy zgodnie ze wskazaniem Brata Alberta, który pisał, że: „Inicjatywa i wolność osobista, rzeczy każdemu człowiekowi najdroższe, które więc w działaniu dobroczynnym uszanować trzeba” [48]. Przytulisko ma za zadanie stworzyć odpowiednie warunki, atmosferę, poczucie bezpieczeństwa i wszystko co konieczne jest do rozpoczęcia pracy nad zmianą swojego życia przez bezdomnego. Na miejscu dostępne są następujące świadczenia pomocowe: a. Medyczne – w Przytulisku działa Gabinet Lekarski, w którym dwa razy w tygodniu przyjmują lekarze interniści. Do Gabinetu może zgłosić się każdy mieszkaniec domu niezależnie od tego czy posiada ubezpieczeni zdrowotne. W Gabinecie udzielane są porady internistyczne, wypisywane recepty, wnioski do komisji orzekających o stopniu niepełnosprawności, wnioski do domu pomocy społecznej a w razie potrzeby wydawane jest skierowanie do szpitala. Ponadto bezdomny może liczyć na wykonanie badania fizykalnego, pomiar ciśnienia tętniczego krwi i poziomu cukru we krwi. Na miejscu przez siedem dni w tygodniu dostępny jest brat pielęgniarz. b. Terapeutyczne – jak już wspomniano wyżej większość bezdomnych zamieszkujących Przytulisko jest uzależnionych od alkoholu a nie rzadko też i od innych używek. Zadaniem braci jest wczesne wykrycie objawów uzależnienia i przeprowadzenie rozmowy mającej na celu uświadomienie problemu. Kiedy dana osoba przyznaje się do uzależnienia, kierowana jest na specjalistyczną terapię 24 zamkniętą do najbliższego ośrodka terapii uzależnień. Po pozytywnym ukończeniu terapii w ośrodku jej kontynuację umożliwiają dwie grupy wsparcia Anonimowych Alkoholików działające przy Przytulisku. Nie zawsze osoba uzależniona wyraża chęć do uczestniczenia w mityngach AA, alternatywą dla takich osób jest terapia indywidualna bądź grupowa w stacjonarnych ośrodkach terapii uzależnień. Ponadto w Przytulisku działa grupa wsparcia dla wychodzących z bezdomności GWAB, której celem jest pomoc w znalezieniu pracy i mieszkania [32]. Dla wielu mieszkańców jedynym środowiskiem terapeutycznym jest sama wspólnota domu, jaką tworzą mieszkańcy wraz z braćmi. Uczą się w niej na nowo nawiązywać relacje społeczne, rozwiązywać konflikty, zawiązują się nowe znajomości, rodzi się poczucie solidarności i odpowiedzialności za współmieszkańców i dom. Istotnym elementem terapeutycznym jest praca. Każdy mieszkaniec zobowiązany jest w miarę swoich możliwości do pracy. Ci, którzy nie pracują poza domem dostają odpowiednią pracę w domu na zasadzie miesięcznego dyżuru. Od dwóch lat przy Przytulisku działa Fundacja Zgromadzenia Braci Albertynów, której jednym z zadań jest stwarzanie miejsc pracy dla bezdomnych. Na dzień dzisiejszy Fundacja zatrudnia siedmiu bezdomnych przy różnego rodzaju pracach porządkowych i zbiórce makulatury. Dochody uzyskiwane przez Fundację przeznaczone są na opłacenie etatów oraz wspieranie działalności charytatywnej Zgromadzenia. c. Duszpasterskie – Albertyński model pomocy bezdomnym kładzie duży nacisk na rozwój sfery duchowej bezdomnych, upatrując w tym jeden z ważnych elementów na drodze powrotu do pełni człowieczeństwa. W przytulisku działa kaplica rzymsko – katolicka, w której codziennie dla mieszkańców odprawiana jest Msza Święta i różaniec. Osoby innych wyznań informowane są o miejscach gdzie mogą uczestniczyć w nabożeństwach wyznawanej przez siebie religii. Raz na dwa tygodnie organizowane jest ekumeniczne spotkanie z Ewangelią, na którym bezdomni wraz z braćmi medytują i rozważają podany fragment Pisma Świętego. Spotkania te mają na celu otwarcie niedostępnych dla wielu pokładów mądrości Świętych Pism. Uczestnictwo w praktykach religijnych jest zupełnie dobrowolne i pozostawione sumieniu każdego z mieszkańców. Bracia nie zajmują się duszpasterstwem w potocznym tego słowa znaczeniu. Skupiają się raczej na dawaniu świadectwa swoim życiem, które często prowokuje bezdomnych do 25 zastanowienia się nad swoją relacją z Bogiem. Swoim postępowaniem bracia wskazują na wartości uniwersalne sprzyjające rozwojowi całego człowieka a siłą rzeczy w ich przypadku zakorzenionych w chrześcijaństwie. d. Socjalne – Przytulisko objęte jest opieką pracownika socjalnego Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Krakowie. Pracownik socjalny działa we współpracy z bratem zajmującym się sprawami socjalnymi mieszkańców domu. Działalność ta zapewnia mieszkańcom pomoc w uzyskaniu dowodu osobistego, zasiłku stałego, celowego, renty socjalnej, miejsca w domu pomocy społecznej, ubezpieczenia zdrowotnego. Kompletowaniu dokumentów potrzebnych do stanięcia przed Powiatowym Zespołem d.s. Orzekania o Stopniu Niepełnosprawności oraz dokumentów potrzebnych do uzyskania świadczeń emerytalno – rentowych. Pomoc w uzyskaniu mieszkania socjalnego, pokrywania kosztów za pobyt w szpitalu, w organizacji pogrzebów. Kolejnym zadaniem jest motywowanie do aktywności zawodowej, pomoc w znalezieniu pracy a czasem pomoc w nawiązaniu kontaktu i relacji z najbliższą rodziną. II.3 Działalność Gabinetu Lekarskiego Przytuliska im. św. Brata Alberta w Krakowie Jednym z głównych problemów, którym należy zaradzić w pierwszej kolejności, u nowoprzyjętych mieszkańców Przytuliska jest zły stan ich zdrowia. Nieraz wycieńczeni, z objawami zatrucia alkoholowego, z odmrożeniami i owrzodzeniami kończyn, z towarzyszącymi nieleczonymi chorobami przewlekłymi wymagają natychmiastowej interwencji lekarskiej i pielęgniarskiej. W tym celu w Przytulisku działa Gabinet Lekarski Przytuliska Św. Brata Alberta, w którym udzielane są kompleksowe porady internistyczne. Opiekę pielęgniarską świadczą wyspecjalizowani w tym kierunku bracia pielęgniarze. Wszystkie usługi świadczone w Gabinecie są bezpłatne a pracownicy nie pobierają za swoje usługi żadnych wynagrodzeń. Początki działalności Gabinetu Lekarskiego sięgają roku 1992, kiedy to Przytulisko mieszczące się przy ulicy Kościuszki 23 dzięki uprzejmości dr n. med. Antoniego Marcinka prezesa Fundacji na rzecz Szpitala im. Gabriela Narutowicza w Krakowie objęte zostało opieką medyczną. Fundacja ta zrzesza lekarzy, pielęgniarki, psychologów i innych specjalistów działających na rzecz Szpitala im. Gabriela Narutowicza oraz prowadzi działalność charytatywną. Od samego początku 26 kierownikiem Gabinetu Lekarskiego Przytuliska jest pani lek. med. Maria Smarzyńska Filipecka, której w przeciągu 21 lat istnienia Gabinetu pomagali m. in. dr n. med. Krzysztof Mruk internista, endokrynolog, lek. med. Anna Marcinek dermatolog, lek. med. Anna Grabowska psychiatra, dr n. med. Janusz Jamski chirurg, lek. med. Adam Korczyński chirurg, lek. med. Romuald Sokoła laryngolog [32]. Od około 7 lat stale z Przytuliskiem współpracuje pani lek. med. Marianna Zdanowska. Od lipca 2011 roku Gabinet Lekarski Przytuliska przeniósł się do budynku przy ulicy Krakowskiej 43 sąsiadującego z Przytuliskiem. W nowych pomieszczeniach przystosowanych do działalności leczniczej znalazło się miejsce dla przestronnego gabinetu, pokoju socjalnego toalety dla personelu i pacjentów oraz poczekalni. Cały Gabinet przystosowany jest do obsługi niepełnosprawnych. Gabinet Lekarski działa dwa razy w tygodniu przez dwie godziny dziennie. Od początku swojej działalności w nowych pomieszczeniach Gabinetu Lekarskiego udzielono 731 porad internistycznych. Swoją bezinteresowną postawą i empatią wobec bezdomnych lekarze pracujący na rzecz Przytuliska zdobyli sobie wdzięczność i ogromne zaufanie mieszkańców nawet tych, wśród, których służba zdrowia nie cieszyła się dotąd dobrą sławą. Rozdział III. Charakterystyka populacji bezdomnych przebywających w Przytulisku dla Bezdomnych Mężczyzn prowadzonym przez Zgromadzenie Braci Albertynów w Krakowie, w świetle badań własnych. III.1 Metodologia badań Głównym celem przedstawionych poniżej badań było uzyskanie odpowiedzi na pytanie, jakie jednostki chorobowe występują najczęściej w populacji osób bezdomnych przebywających w Przytulisku dla Bezdomnych Mężczyzn prowadzonym przez Zgromadzenie Braci Albertynów w Krakowie, a także scharakteryzowanie bezdomnego pacjenta, z którym na co dzień spotyka się pracujący/ca w Przytulisku pielęgniarz/pielęgniarka. W badaniu posłużono się przede wszystkim metodą sondażu diagnostycznego, a narzędziem badawczym był wywiad w formie rozmowy kierowanej. Wywiad miał na 27 celu zebranie niektórych danych osobowych (wiek, pochodzenie), danych dotyczących zjawiska bezdomności (długości pobytu na ulicy, w przytulisku, subiektywnego rozumienia bezdomności), oraz danych dotyczących zdrowia bezdomnych, posiadanego ubezpieczenia, nałogów, korzystania z terapii uzależnień, pobytów w szpitalach. W wywiadzie zadawano następujące pytania: 1. Wiek? 2. Miejsce urodzenia: ? 3. Od jak dawna jesteś osobą bezdomną? 4. Czym jest według ciebie bezdomność? 5. Od ilu miesięcy przebywasz w Przytulisku? 6. Jak oceniasz aktualny stan swojego zdrowia? 7. Czy leczysz się aktualnie z powodu jakiejś choroby? 8. Kiedy ostatni raz przebywałeś w szpitalu i z jakiego powodu? 9. Ile razy przybywałeś w swoim życiu w szpitalu? 10. Ile razy przebywałeś w szpitalu jako osoba bezdomna? 11. Czy posiadasz aktualne ubezpieczenie zdrowotne? 12. Źródło ubezpieczenia? 13. Czy wymagasz pomocy osób trzecich w codziennym funkcjonowaniu? 14. Czy używasz sprzętu ortopedycznego lub medycznego? 15. Jakie choroby ostre przebyłeś w swoim życiu? 16. Czy chorujesz na choroby wrodzone, genetyczne? 17. Czy chorujesz aktualnie, na jakąś chorobę przewlekłą? 18. Czy na którąś z wyżej wymienionych przez ciebie chorób chorowali twoi rodzice? 19. Czy wystąpiły kiedyś u ciebie choroby pasożytnicze takie jak świerzb czy wszawica? 20. Czy byłeś kiedyś poddany operacji? 21. Czy jesteś osobą uzależnioną? Od jakiej substancji? 22. Czy brałeś udział w terapii uzależnień? 23. Czy korzystasz z grup wsparcia dla uzależnionych takich jak AA? 24. Jakich chorób najbardziej obawiasz się w swoim życiu? W trakcie wywiadu pytania były uściślane w zależności od indywidualnej potrzeby rozmówcy i jego stanu psychicznego. Wywiad był przeprowadzony w miesiącu styczniu 28 2013 roku. W wywiadzie dobrowolnie i anonimowo wzięło udział 58 bezdomnych mieszkańców Przytuliska. Innym źródłem danych empirycznych dotyczących występujących jednostek chorobowych w badanej populacji są dobrowolnie udostępnione przez bezdomnych karty informacyjne z leczenia szpitalnego z ostatnich trzech lat. Ponadto, charakteryzując pacjenta bezdomnego, autor niniejszej pracy korzystał z bogatej tradycji służby ludziom bezdomnym świadczonej przez Zgromadzenie Braci Albertynów, którego jest członkiem, oraz z własnej intuicji popartej doświadczeniem ponad czterech lat pracy w Przytulisku dla Bezdomnych Mężczyzn w Krakowie. III.2 Charakterystyka badanej grupy bezdomnych mężczyzn Badana grupa bezdomnych liczy 58 osób. Są to bezdomni w ścisłym tego słowa znaczeniu należący do grupy bezdomnych schroniskowych. Średnia wieku w badanej grupie wynosi 51 lat. Większość bezdomnych, bo czterdziestu sześciu na pięćdziesięciu ośmiu, zamieszkujących Przytulisko to osoby w wieku 41 – 75 lat [Ryc. 1]. Z czego dla znacznej części bezdomność zaczęła się bezpośrednio po upadku systemu socjalistycznego w Polsce, lub po następujących po nim restrukturyzacjach zakładów pracy. Większość z nich zamieszkiwała hotele robotnicze, gdzie panowało powszechnie pijaństwo. Są to osoby nieprzystosowane do życia w obecnym społeczeństwie, nie potrafiące wziąć odpowiedzialności za własne życie, przyzwyczajone do opiekuńczości państwa. U najmłodszych bezdomnych mieszkańców w wieku 20 – 30 lat [ryc. 1] z przyczyn bezdomności dominują zaburzenia psychiczne i osobowościowe. Stanowią mniejszość mieszkańców Przytuliska. Wynika to z większych możliwości znalezienia pracy sezonowej i lepszego przystosowania się do życia na ulicy. Potrafią też szybciej znaleźć dla siebie przejściowe schronienie. Tym, co łączy 99% mieszkańców to złe wspomnienia z domów rodzinnych i rzucający się w oczy niedorozwój emocjonalny. Charakterystycznym zjawiskiem jest też nieumiejętność nawiązywania zdrowych relacji i dojrzałego radzenia sobie z problemami dnia codziennego. Ogromnym problemem często niedopuszczanym do świadomości jest problem uzależnienia od alkoholu dotykający większości mieszkańców będący główną przyczyną tkwienia na ulicy. Duża część mieszkańców nie przyznaje się do problemów z alkoholem 29 nawet, jeśli to alkohol stał się przyczyną konfliktów rodzinnych, a w dalszej konsekwencji bezdomności [ryc.6]. Większość badanych bezdomnych pochodzi z Małopolski (22 osoby z czego 14 z Krakowa), wynika to raczej z racji ulokowania Przytuliska na terenie stolicy tego województwa [Ryc. 2]. Wyraźnie widać tendencję migracji z mniejszych miast i wsi do dużej aglomeracji jaką jest Kraków. Sporadycznie trafiają się bezdomni z zagranicy, najczęściej są to mieszkańcy byłych krajów ZSRR, przyjeżdżający do Krakowa w poszukiwaniu pracy. Aż 37 mieszkańców Przytuliska Dla Bezdomnych Mężczyzn prowadzonego przez braci Albertynów w Krakowie ma za sobą kilka a nawet kilkadziesiąt lat spędzonych na ulicy [ryc. 4], a 24 przebywa w Przytulisku dłużej niż 2 lata [ryc. 3]. Dane te wyraźnie wskazują, jak trudno wyrwać się osobie bezdomnej z tej trudnej sytuacji życiowej, w której się znalazła mimo kompleksowo udzielonej pomocy. Znajduje tu potwierdzenie wyżej już poruszona teza mówiąca o tym, że sprowadzenie bezdomności tylko do wymiaru socjoekonomicznego jest dalece niewystarczające. W przeprowadzanym wywiadzie poproszono bezdomnych o podanie własnej definicji bezdomności [ryc.5]. Wielość i różnorodność pojawiających się odpowiedzi pokazuje, że pojęcie bezdomności nawet dla samych bezdomnych nie jest jednoznaczne i oczywiste. Zgromadzone definicje można podzielić na grupy, w których znalazłyby się te dotykające sfery mieszkaniowej i socjalno – bytowej („brak mieszkania”, „brak środków do życia”), społecznej („brak rodziny”, „utrata relacji”) i psychiczno – emocjonalnej („samotnością”, „bezsensem”, „bolesnym przeżyciem”). Widać jasno, że problem bezdomności to nie tylko problem braku mieszkania, ale jest to problem konkretnego człowieka na wszystkich poziomach jego bytowania, cielesnym, duchowym, psychicznym i społecznym. Znając bliżej osoby bezdomne, z którymi przeprowadzono wywiad, można również dostrzec różnicę między obiektywnie zdiagnozowaną przyczyną bezdomności a subiektywnym zdaniem na ten temat osoby bezdomnej. Nie raz różnią się one diametralnie. Rzutują na ten stan mechanizmy obronne zaprzeczeń i wypierania, które są bardzo silne wśród wielu bezdomnych, szczególnie tych „z wyboru”, „z przypadku” czy „chwilowo” tkwiących na ulicy. Mechanizm zaprzeczeń i wypierania występuje najczęściej wtórnie u niepijących bezdomnych alkoholików. Nie pozwala on bezdomnemu 30 skonfrontować się z rzeczywistością taką jaka jest naprawdę skazując go na życie w odosobnionym wyimaginowanym świecie. Pracujący na co dzień z bezdomnymi nie raz doświadczają sytuacji, gdzie osoby, które są najbardziej przekonane o braku problemu alkoholowego najszybciej łamią żelazną zasadę abstynencji w Przytulisku. Z przeprowadzonych badań wynika, że od alkoholu uzależnionych jest niespełna 19 mieszkańców Przytuliska [ryc.6], a więc niespełna 33%, co jest oczywistym przekłamaniem. Wraz z problemem alkoholowym w parze idzie uzależnienie od nikotyny i środków psychotropowych. Brak uzależnionych od narkotyków wśród mieszkańców Przytuliska jest możliwy [ryc.6]. Taka sytuacja jest skutkiem głębokich podziałów „klasowych” („giganci”, „łaziory”, „ćpuny”) wśród bezdomnych i związanej z nimi wzajemnej wrogości. Bezdomni uzależnieni od narkotyków częściej wybierają ośrodki MONAR-u. Problemem jest również zmotywowanie bezdomnych do odbycia terapii uzależnień. Na 40 bezdomnych deklarujących jakiekolwiek uzależnienie w terapii brało udział jedynie 16 [ryc.7] a 11 z nich kontynuuje terapie w grupach wsparcia [ryc.8]. W przytulisku przeważa grupa ludzi zdolnych do pracy, posiadających stały dochód (wynagrodzenie za pracę, zasiłek socjalny) i ubezpieczenie zdrowotne [ryc.9][ryc.10]. Mniejsza część mieszkańców to osoby niedołężne, wymagające pomocy osób trzecich [ryc.11], korzystające na co dzień ze sprzętu ortopedycznego[ryc.12], z orzeczonym stopniem niepełnosprawności oczekujące, nieraz kilka lat, na miejsce w domu pomocy społecznej. W przeprowadzonych badaniach dotyczących pobytów bezdomnych w szpitalu, w okresie całego życia [ryc.13] i okresie bezdomności [ryc.14] widać wyraźnie spadek liczby hospitalizacji przypadający na czas przebywania na ulicy. Zdrowie wśród bezdomnych zajmuje niską rangę w hierarchii wartości, gdzie wyżej stoi zaspokajanie podstawowych potrzeb takich jak jedzenie, ubiór, dach nad głową oraz zdobycie alkoholu. Na to nakłada się jeszcze brak zaufania powodowany poniżającym traktowaniem bezdomnych w instytucjach medycznych. Bezdomni trafiający do Przytuliska często są zawszawieni z objawami świerzbu [ryc.15] do czego z czasem trudno im się przyznać, ponieważ w środowisku bezdomnych schroniskowych jest to sprawa wstydliwa. Wszawica kojarzy się wielu bezdomnym przebywającym w Przytulisku z największymi ulicznymi degeneratami, z którymi nie chcą 31 mieć nic wspólnego. W poczuciu zakłamanej wyższości zapominają, że jeszcze nie tak dawno ich higiena pozostawiała wiele do życzenia. Badani bezdomni w większości dobrze oceniają swój stan zdrowia [ryc.16], są w Przytulisku objęci kompleksową opieką lekarską i pielęgniarską. Do najczęściej wymienianych przez badaną grupę chorób należą: alkoholizm, wrzody żołądka i dwunastnicy, padaczka, depresja, marskość wątroby, miażdżyca, nadciśnienie tętnicze, gruźlica [ryc.17]. Ma to odzwierciedlenie w dostępnych kartach informacyjnych ze szpitali gdzie najczęstszymi diagnozowanymi chorobami są kolejno: padaczka (alkoholowa, objawowa), zespół zależności alkoholowej, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia nastroju w przebiegu ZZA, odmrożenia stóp, POCHP, gruźlica [ryc.18]. Z badań wynika również, że największe obawy bezdomnych z Przytuliska dotyczą nowotworów [ryc.19]. 32 III.3 Wykresy Ryc. 1 Liczba mieszkańców w poszczególnych przedziałach wiekowych. N=58 20 - 25 26 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 65 66 - 75 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 Ryc. 2 Pochodzenie mieszkańców Przytuliska. N=58 dolnosląskie lubelskie lubuskie łódzkie małopolskie mazowieckie opolskie podlaskie Kraków pomorskie Województwo śląskie świętokrzyskie Ukraina warmińsko - mazurskie wielkopolskie zachodniopomorskie nie podano 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 33 Ryc. 3 Czas przebywania w Przytulisku. N=58 0 - 1 m-ca 2 - 4 m-cy 4 - 6 m-cy 6 - 12 m-cy 1 - 2 lat 2 - 4 lat 4 - 5 lat 5 < lat 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Ryc. 4 Długość okresu bezdomności badanych osób. N=58 31 < lat 21 - 30 lat 16 - 20 lat 11 - 15 lat 8 - 10 lat 5 - 7 lat 2 - 4 lat 0 - 1 lat 0 2 4 6 8 10 12 14 16 34 Ryc. 5 Definicje bezdomności podawane przez badanych. N=58 Czym jest według ciebie bezdomność? "Brak mieszkania" "Brak rodziny" "Samotnością" "Zły stan psychiczny" "Trudną sytuacją życiową" "Brak środków do życia" "Etapem przejściowym" "Utrata relacji rodzinnych i społecznych" "Niepowodzeniem w życiu" "Przygotowaniem do samodzielności" "Wegetacją" "Nieporadność " "Brak dziewczyny" "Utrata wartości" "Szukanie dziury w całym, pretensje do… "Niemocą zrobienia wszystkiego samemu" "Stanem, którego nie powinno być" "Pojęciem, które nie powinno istnieć w… "Zagubienie w sobie" "Głupotą" "Swobodą" "Stan ducha" "Nadużywaniem alkoholu" "Brakiem zorganizowanego trybu życia" "Bezsensem" "Konsekwencja wcześniejszych decyzji" "Ciekawy świat" "Bolesnym przeżyciem" "Wolny wybór" Nie udzielono odpowiedzi 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 35 Ryc. 6 Wskazane przez badanych bezdomnych posiadane uzależnienia. N=58 Nikotyna Alkohol Leki Przemoc Hazard Narkotyki Nie jestem uzależniony 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 Ryc. 7 Liczba bezdomnych, którzy przynajmniej raz brali udział w terapii uzależnień z grupy, która wskazała problem uzależnienia [ryc. 6], N=40 Brało udział w terapii Nigdy nie brało udziału w terapii 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 Ryc. 8 Liczba bezdomnych kontynuujących terapię w grupach wsparcia z grupy, która wskazała problem uzależnienia [ryc. 6] N=40 Korzysta z grup wsparcia Nie korzyta z grup wsparcia 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 36 Ryc. 9 Ilość osób badanej grupy posiadających ubezpieczenie zdrowotne. N=58 Nie posiada Posiada 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 Ryc. 10 Źródło ubezpieczenia badanych bezdomnych. N=43 MOPS/GOPS Urząd Pracy Pracodawcę ZUS Ubezpieczenie inwestycyjne Rodzinne KRUS 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Ryc. 11 Bezdomni wymagający pomocy osób trzecich. N=58 Wymaga pomocy Nie wymaga pomocy 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 37 Ryc. 12 Bezdomni używający sprzętu ortopedycznego w badanej grupie. N=58 Opaska ortopedyczna Proteza Worki stomijne Kule 0 1 2 3 4 Ryc. 13 Ilość hospitalizacji badanych bezdomnych w przeciągu całego ich życia. N=58 Nie udzieliło odpowiedzi 0 razy 1 razy 2 razy 3 razy 4 razy 5 razy 6 - 8 razy 10 razy 30 i więcej razy 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Ryc. 14 Ilość hospitalizacji badanych bezdomnych w okresie bezdomności. N=58 Nie udzieliło odpowiedzi 0 razy 1 razy 2 razy 3 razy 4 razy 5 razy 9 razy 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 38 Ryc. 15 Wskazane przez badanych bezdomnych choroby pasożytnicze, które wystąpiły w ich życiu. N=58 Świerzb Wszy łonowe Wszawica 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ryc. 16 Subiektywna ocena stanu zdrowia badanych bezdomnych. N=58 Zły Niezadowalający Zadowalający Dobry Bardzo dobry 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 39 Ryc. 17 Wskazane subiektywnie jednostki chorobowe na które najczęściej chorują bezdomni z badanej grupy. N=58 Alkoholizm Wrzody żołądka i dwunastnicy Padaczka Depresja Delirium Marskośc wątroby Miażdżyca Nowotwory Gruźlica CHNS Nadciśnienie tętnicze Owrzodzenie podudzi Zawał serca Udar mózgu Zapalenie trzustki Zespół korsakowa Zwyrodnienia kręgosłupa POCHP Schizoferenia 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 40 Ryc. 18 Najczęściej występujące jednostki chorobowe według danych zebranych z udostępnionych przez badanych bezdomnych kart informacyjnych z leczenia szpitalnego. N=23 Padaczka ZZA Nadciśnienie tętnicze Zaburzenia nastroju w przebiegu ZZA Nikotynizm Odmrożenie stóp Stan po trepanacji POCHP ChNS Gruźlica Zespół psychoorganiczny pourazowy Przerost gruczołu krokowego Udar mózgu 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ryc.19 Choroby, których wystąpienia najbardziej boją się badani bezdomni. N=58 Nowotwór Zawał serca Padaczka Depresja AIDS Udar mózgu Wenerycznych Psychicznych Ułomności Nie boję się Nie udzielono odpowiedzi 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 41 Rozdział IV. Pacjent bezdomny – próba diagnozy pielęgniarskiej IV.1 Charakterystyka pacjenta bezdomnego Kondycja zdrowotna bezdomnych zgłaszających się do Przytuliska dla Bezdomnych Mężczyzn w Krakowie jest bardzo zróżnicowana. Choroby nie zawsze są ściśle związane z bezdomnością, niemniej jednak sam fakt bezdomności stwarza duże ryzyko ich zaistnienia. Życie na ulicy, długotrwałe i znaczne niedożywienie, brak snu, napięcie emocjonalne, nieustanne zagrożenie życia, alkoholizm, przemoc, przebywanie w przeludnionych przytułkach, odrzucenie, i osamotnienie nierzadko wychłodzenie są czynnikami patogennymi, przed którymi organizm bezdomnego musi się stale bronić [34]. Taka deprywacja prowadzi do zaburzeń czynności organów, funkcji umysłowych, melancholii, a w konsekwencji do skrajnego wyczerpania organizmu [2]. Maksymalna mobilizacja ustroju jest głównym warunkiem przeżycia i adaptacji do trudnych warunków bytowych. Nie pozostaje to bez znaczenia dla organizmu człowieka, który jest w ciągłej walce z czynnikami szkodliwymi. Jak zaznacza A. Kępiński: „W ucieczce i walce więcej wydatkuje się energii niż w otoczeniu bezpiecznym i spokojnym. Postawa pozytywna łączy się z przewagą procesów anabolicznych, a negatywna z przewagą katabolicznych. W pierwszym wypadku bilans wymiany z otoczeniem wypada na korzyść ustroju, buduje on siebie kosztem otoczenia, w drugim zaś wypadku bilans jest ujemny: proces niszczenia własnej struktury przeważa nad procesem budowy” [14]. W przypadku bezdomnych potwierdza się również medyczna teza o jedności psychofizycznej człowieka. Wraz z załamaniami psychicznymi dochodzi do załamania zdrowia fizycznego i odwrotnie. Długotrwałe życie w stresie może uruchamiać proces miażdżycowy, a urazy głowy mogą być przyczyną nerwicy, a w dalszej kolejności zespołu psychoorganicznego. Antoni Kępiński zwraca uwagę, że śmierć społeczna jest równa śmierci biologicznej [14]. Dlatego odrzucenie społeczne ma duży wpływ na psychikę bezdomnych. Wyzwala w nich różne mechanizmy obronne od autyzmu, wycofania, nieufności, zaprzeczania i wyparcia, aż po nadpobudliwość, pracoholizm i agresje. Głównym czynnikiem negatywnie oddziaływującym na organizm bezdomnych jest alkohol, którego spożycie jest powszechne wśród bezdomnych poza schroniskowych. 42 Długotrwałe picie wywołuje szereg patologicznych zmian zarówno w psychice, jak i w funkcjonowaniu poszczególnych narządów. Bezdomni z powodu niedożywienia i niskiego poziomu higieny są bardziej narażeni na choroby zakaźne m.in. gruźlicę. Bardzo częstym zjawiskiem są owrzodzenia podudzi w następstwie przewlekłej niewydolności żylnej. Z powodu braku środków materialnych bezdomni nie wykupują leków wymaganych do leczenia towarzyszących im chorób. J Jedną z głównych bezpośrednich przyczyn śmierci i kalectwa bezdomnych są urazy spowodowane pobiciem, wypadkami drogowymi lub nadużywaniem alkoholu. Znaczna część bezdomnych nie korzysta z leczenia nawet wtedy, kiedy ma takie możliwości i są ku temu wskazania [34]. Sławomir Sidorowicz zwraca uwagę na inną hierarchię wartości bezdomnych, w której „[…] potrzeby zdrowotne zajmują niższe miejsce niż potrzeby materialne i walka o przeżycie” [34]. Innymi kwestiami są brak ubezpieczenia zdrowotnego, a także brak zaufania do służby zdrowia, który potęguje niechęć do korzystania z usług medycznych. Joanna Chwaszcz uważa, że osoby bezdomne oceniają swój stan zdrowia przez pryzmat stanu zdrowia populacji bezdomnych, w której takie objawy jak kaszel, bezsenność, odmrożenia itp. uważane są za coś normalnego[2]. Styl życia bezdomnych dalece odbiega od modelu prozdrowotnego. Brak higieny, aktywności fizycznej, przewlekły stres, niedożywienie, brak wypoczynku i opieki medycznej osłabia układ immunologiczny bezdomnego i czyni go podatnym na różne choroby. IV.2 Rola pielęgniarza/pielęgniarki wobec pacjenta bezdomnego Specyfika pracy pielęgniarskiej zakłada holistyczne spojrzenie na pacjenta, co jest szczególnie ważne w pracy z bezdomnymi. Pielęgniarstwo wśród bezdomnych jest pielęgniarstwem zindywidualizowanym par excellence [21], ukierunkowanym na indywidualne potrzeby bio-psycho-społeczne bezdomnego pacjenta, oraz środowiska, w którym przebywa. Pielęgniarz/pielęgniarka jest nieraz jedynym pracownikiem służby zdrowia, do którego ma dostęp i zaufanie osoba bezdomna. Pielęgniarz/pielęgniarka podejmująca pracę w środowisku osób bezdomnych musi posiadać fachową wiedzę nie tylko medyczną ale również z zakresu prawa, filozofii, pedagogiki resocjalizacyjnej, psychoterapii, socjologii oraz antropologii. Szerokie spektrum wiedzy 43 pielęgniarza/pielęgniarki pozwoli w pełni odpowiedzieć na realne potrzeby konkretnego bezdomnego z poszanowaniem jego autonomii i godności osobistej. Wykonywanie wszystkich czynności pielęgniarskich wymaga od udzielającego empatii, życzliwości, poszanowania praw człowieka, troski i otwartości. W stosunku do pacjenta bezdomnego pielęgniarz/pielęgniarka podejmuje działania zaspokajające jego złożone potrzeby zdrowotne oraz usuwa, w miarę możliwości, ze środowiska bezdomnego czynniki szkodliwie działające na jego zdrowie i życie [21]. Jedną z kluczowych ról pielęgniarza/pielęgniarki jest optymalne podniesienie jakości życia w sytuacji bezdomności oraz podtrzymywanie nadziei mobilizującej do zmiany przyszłości. Pełniąc funkcję terapeuty pobudza osobę bezdomną do działania na rzecz wyjścia ze swojej trudnej sytuacji, rozwija jego współpracę z zespołem interdyscyplinarnym, promuje zdrowie i wpływa na poczucie odpowiedzialności za własne życie, dążąc do pełnego usamodzielnienia się bezdomnego. Ogromną umiejętnością i wyzwaniem pielęgniarza/pielęgniarki jest współpraca z bezdomnym pacjentem jako partnerem, w poczuciu obopólnego zrozumienia wagi problemu [21]. IV.2.1 Wywiad pielęgniarski Mając przed sobą pacjenta bezdomnego należy przeprowadzić dokładny wywiad, w którym ustala się tożsamość danej osoby i zebra wszelkie potrzebne informacje subiektywne i obiektywne dotyczące jego stanu zdrowia potrzebne do postawienia diagnozy pielęgniarskiej i zaplanowania opieki. Pielęgniarza/pielęgniarkę interesuje człowiek, jako całość, na którą składają się czynniki biologiczne, psychiczno – duchowe oraz społeczno – kulturowe [11]. Zakres zbieranych informacji o pacjencie bezdomnym powinien obejmować wszystkie te sfery. Informacje dotyczące biologicznej sfery funkcjonowania bezdomnego obejmują swoim zasięgiem działanie podstawowych układów narządów: sercowo – naczyniowego, oddechowego, kostno stawowego, pokarmowego, moczowo - płciowego, nerwowego, mięśniowego [11]. Wywiad zawiera pytania o choroby dziedziczne występujące w rodzinie, o choroby przewlekłe, ostatnio przebyte choroby ostre, oraz ostatnie pobyty w szpitalu. Zbiera się informacje na temat nałogów, dotychczasowego sposobu odżywiania i trybu życia. Sfera 44 psychiczno - duchowego funkcjonowania człowieka bezdomnego obejmuje określenie podstawowych możliwości umysłowych takich jak rozumienie, logiczne myślenie, pamięć, orientacja, co do czasu i miejsca, w jakim się znajduje. Zwraca się uwagę na stan emocjonalny, sposób reagowania na zadawane pytania. Do oceny stanu psychicznego stosuje się dostępne skale przesiewowe takie jak: skala oceny stanu umysłowego MMSE, skala samooceny Becka, skala depresji Zunga i inne. Dodatkowo dane dotyczące sfery psychicznej należy uzupełnić informacjami o nawyki związane ze stylem życia, subiektywny stosunek do nałogów, oczekiwania wobec siebie i ośrodka, w którym się znalazł, nastawienia do personelu i współmieszkańców. Nie bez znaczenia jest wyznawany system wartości i przypisywane znaczenie swojej sytuacji życiowej i zdrowiu. Dla zgromadzenia danych dotyczących społeczno – kulturalnego funkcjonowania bezdomnego konieczne jest zebranie informacji o rodzinie i rodzaju relacji łączących z nią bezdomnego. Zdobywa się informacje na temat ilości czasu spędzonego na ulicy, warunków, w jakich mieszkał (pustostan, dworzec, hostel, kanał ciepłowniczy, „melina”, zakład penitencjarny itp.), środowiska, z którym w tym czasie przebywał, dzienną aktywność. Pytając o wiek watro zwrócić uwagę na zauważalną różnicę między wiekiem kalendarzowym a biologicznym [6]. Kolejnymi informacjami są: wykształcenie, wyuczony zawód, ostatnio podejmowaną pracę zarobkową, źródło dochodu. Za pomocą dostępnych narzędzi np. skali Barthel czy Katza ocenia się zakres wydolności pacjenta w podstawowych czynnościach dnia codziennego, dalej ocenia się stan higieniczny i subiektywny stosunek do higieny osobistej. Są to podstawowe informacje pomagająca sformułować rozpoznanie pielęgniarskie i zaplanować opiekę [11]. Na końcu pyta się jeszcze o role społeczne pełnione dotychczas w społeczeństwie. Bezdomność jest bowiem przyczyną zaprzestania pełnienia podstawowych ról społecznych takich, jak: rola męża czy ojca. Niesie to za sobą konsekwencje, z których bagażem bezdomny trafia do Przytuliska. Role społeczne mają duże znaczenie dla codziennego funkcjonowania bezdomnego i rzutują na podejmowane przez niego decyzje takie, jak na przykład wybór pracy „na czarno” w celu uniknięcia płacenia zobowiązań alimentacyjnych. Po przeprowadzonym wywiadzie przechodzi się do analizy dostępnej dokumentacji. Źródłem dokumentacji są karty wypisowe ze szpitali (o ile bezdomny takie posiada) oraz dokumentacja dostępna w Przytulisku (dotyczy tych bezdomnych, którzy trafiają do Przytuliska po raz kolejny). Zebrane dane analizuje się ilościowo i jakościowo 45 zgodnie z założonym celem tak, aby działania pielęgniarskie nie przekraczały zawodowych kompetencji, a pielęgniarz/pielęgniarka mógł się skupić na przedmiocie swojego zawodowego zainteresowania. Dokładna analiza na tym etapie pozwala uzupełnić dodatkowe informacje i dokonać poprawek [11]. Po wyciagnięciu prawidłowych wniosków z uprzednio zgromadzonych danych przechodzi się do formułowania diagnozy pielęgniarskiej, która odpowiada na pytanie, jakiej opieki wymaga diagnozowany. Określa się zakres i charakter tej opieki, uwzględniając indywidualność i specyfikę bezdomnego, ustalając realny cel opieki, dobierając odpowiednie dla konkretnego pacjenta środki i zakres obowiązków zespołu interdyscyplinarnego [11]. Na każdym etapie realizacji procesu pielęgnowania istotne jest zwracanie szczególnej uwagi na zaufanie bezdomnego. Należy dokładnie informować pacjenta bezdomnego o planowanym postępowaniu wobec niego i wykonywanych zabiegach pielęgniarskich. Za każdym razem bezdomny musi wyrazić zgodę na podejmowane wobec niego działania. Nie wolno dopuścić do sytuacji utraty zaufania do personelu medycznego i kompetencji jego zawodowych, gdyż może zakończyć się to zerwaniem współpracy pacjenta z personelem. Pociągnie to za sobą negatywne skutki dla zdrowia, a nawet życia bezdomnego. Bardzo często pomoc pielęgniarska udzielana w Przytulisku jest pierwszą, a nie raz jedyną fachową opieką medyczną, na jaką mogą liczyć bezdomni. Dzieje się tak, kiedy chory bezdomny zgłasza się do Przytuliska prosto z ulicy nie mogąc korzystać z podstawowej opieki zdrowotnej z powodu braku ubezpieczenia lub zaufania do służby zdrowia. Niejednokrotnie też bezdomni wypisują się ze szpitali na własne życzenie ze strachu przed grożącą im operacją lub amputacją kończyn z powodu odmrożenia. W takim wypadku sprawujący opiekę pielęgniarską zdany jest jedynie na własne kompetencje i niezależny od niego rozwój wypadku. IV.2.2 Badanie fizykalne Oceniając stan zdrowia bezdomnego zwraca się szczególna uwagę na specyfikę tej grupy ludzi. Zgoła odmienny styl życia, brak możliwości a nieraz chęci utrzymania higieny osobistej, wysoka podatność na choroby związana z osłabieniem organizmu, zaburzenia psychiczne i organiczne, przewlekły stres i lęk, przystosowanie się organizmu do ciągłego 46 działania czynników szkodliwych mogą powodować, że choroby na, które cierpi konkretny bezdomny będą manifestować się w sposób nieswoisty. Często to, co dla przeciętnego człowieka może być zabójcze, nie musi być takie dla osoby bezdomnej (np. ilość i jakość spożywanego alkoholu). Rozpoczynając badanie przedmiotowe ogólne, ocenia się wygląd zewnętrzny. Zwraca się uwagę na różnicę między wiekiem kalendarzowym a wiekiem biologicznym. U bezdomnych wiek biologiczny jest wyższy niż kalendarzowy, różnica może wskazywać na stopień wyniszczenia organizmu. Oceniając mowę zwraca się uwagę na tępo wypowiadanych słów, logiczność wypowiedzi, właściwe nazywanie przedmiotów i osób, zabarwienie emocjonalne, zorientowanie co do czasu i miejsca, w którym przebywa. Wypowiadanie sądów, nie mający związku z rzeczywistością, wszelkie konfabulacje sugerują występowanie chorób psychicznych [7]. Nierzadko można się spotkać z sytuacją, gdzie bezdomny udaje chorobę psychiczną lub fizyczną licząc, że wzbudzi to poczucie litości i zadziała in plus na przyjęcie go do schroniska. Zwracając uwagę na nastrój w jakim jest badana osoba należy pamiętać, że towarzyszyć jej może lęk przed nową sytuacją jaką jest zmiana miejsca przebywania z ulicy na przytułek, który jest w pojęciu socjologicznym instytucją totalną. Bezdomny w pierwszym kontakcie z personelem medycznym może ukrywać swój faktyczny stan emocjonalny bojąc się, że ujawnienie go spowoduje wyrzucenie go z powrotem na ulicę. Będzie odgrywał rolę, która wydaje mu się najbardziej spełniać nasze oczekiwania. Niemniej obserwacja nastroju może wskazać osoby o niskim poczuciu własnej wartości, depresyjne, u których występuje zwiększone ryzyko samobójstwa, a także agresywnie pobudzone co może wskazywać na przykład na głód alkoholowy. Dużym prawdopodobieństwem wśród bezdomnych przyjmowanych do Przytuliska prosto z ulicy jest wystąpienie alkoholowego zespołu abstynencyjnego spowodowane nagłym zaprzestaniem długotrwałego picia alkoholu. Typowymi objawami zwiastunowymi są bezsenność lub odwrócenie rytmu snu i czuwania, drżenia rąk, strach [23], nudności, wymioty, pobudzenie układu wegetatywnego, zmniejszona koncentracja i podzielność uwagi, zaburzenia pamięci, mowy i postrzegania [27]. W przypadku przebiegu zespołu odstawienia powikłanego (delirium tremens, psychoza alkoholowa) występuje klasyczna triada objawów [23]: przymglenie świadomości, żywe omamy i iluzje z zakresu różnych 47 zmysłów oraz wyraźne drżenia. Objawy rozwijają się szybko, od kilku godzin do kilku dni, niekiedy powikłany zespół abstynencyjny może bezpośrednio zagrażać życiu. Zaburzenia w sposobie chodzenia takie jak pociąganie za sobą nogi ruchem koszącym, niedowłady, porażenia będą wskazywać na choroby ze strony układu nerwowego [7]. Utykanie, grymas bólu w trakcie chodu, krótsza kończyna zasugeruje zaburzenia ze strony układu kostno stawowego takie jak zwyrodnienia stawów, przebyte złamania [7]. Nierzadkim objawem są chromania przystankowe spowodowane procesem miażdżycowym w tętnicach. W dalszej kolejności ocenia się budowę ciała, wzrost, wagę ciała według wskaźnika BMI, stan odżywienia i nawodnienia. Sprawdza się stan higieniczny oraz wydolność pacjenta w zakresie wykonywania podstawowych czynności dnia codziennego za pomocą dostępnych skal. Włosy i skórę obserwuje się pod kątem występowania pasożytów, takich jak wszy i świerzb oraz grzybic. Zakażenie wszami i świerzbowcem stwierdza się u bezdomnych stosunkowo często. Zakażony świerzbowcem pacjent będzie odczuwał swędzenie skóry nasilające sie w nocy. U większości występuje grudkowo - łuskowa wysypka, pęcherzyki, zadrapania oraz małe liniowe korytarzyki, w których samice świerzbowca składają jaja. Największe nagromadzenie zmian stwierdza się pomiędzy palcami, w pachwinach, na klatce piersiowej, w fałdzie międzypośladkowym. Wszy można znaleźć na głowie, tułowiu lub wzgórku łonowym. Wszy składają jaja zwane gnidami na podstawie włosa. Za uszami, na karku, klatce piersiowej, wzgórku łonowym, udach i pachwinach należy szukać śladów po ugryzieniach wesz. Ocenia się stan skóry jej zabarwienie i zmiany skórne. Miejscowe zaczerwienienie skóry wystąpi przy zmianach zapalnych, bladość jest oznaką niedokrwistości, sinica sugeruje spadek wysycenia krwi tlenem lub niewydolność serca, żółte zabarwienie będzie nam mówić o zwiększonym poziomie bilirubiny występującym przy żółtaczce, pajączki wątrobowe wystąpią w przebiegu alkoholowej marskości wątroby. Obserwując skórę często zauważa się u bezdomnego owrzodzenia, zgorzele i obrzęki. Oglądając skórę dłoni zwraca się uwagę na objawy typowe dla kiły wtórnej [7]. Tatuaże znajdujące się na powierzchni skóry mogą dostarczyć informacji o pobycie bezdomnego w zakładzie penitencjarnym. Najczęstszymi zmianami w budowie czaszki są ubytki spowodowane pourazową trepanacją. U bezdomnych po trepanacji czaszki można się spodziewać zespołu 48 psychoorganicznego, zaburzeń pamięci krótkiej i padaczki pourazowej. Oglądając głowę sprawdza się wygląd i zabarwienie gałki ocznej (żółte przy żółtaczce). Ponadto ocenia się ostrość wzroku i słuch. Zwraca się uwagę na budowę klatki piersiowej, sposób oddychania bezdomnego, ewentualne duszności, używanie dodatkowych mięśni oddechowych. Większość bezdomnych nałogowo pali papierosy co predysponuje do wystąpienia rozedmy, POCHP a nierzadko raka płuc. Bezdomni należą do szczególnej grupy ryzyka wystąpienia gruźlicy, dlatego istotne jest zwrócenie uwagi na podstawowe objawy tej choroby, takie jak krwioplucie, ból w klatce piersiowej, produktywny kaszel utrzymujący się przez kilka tygodni, gorączka, dreszcze, spadek masy ciała, nocne poty, męczliwość. W badaniu palpacyjnym brzucha można wyczuć powiększoną wątrobę (hepatosplenomegalię), wodobrzusze, oraz zaszyte podskórnie kapsułki esperalu. Ból w prawej okolicy podżebrowej połączony z wodobrzuszem i powiększeniem wątroby będzie sugerował stan zapalny wątroby. Na koniec dokonuje się pomiaru podstawowych parametrów życiowych: oddech, tętno, ciśnienie tętnicze krwi, temperatura ciała i w razie potrzeby poziom cukru we krwi [7]. IV.5 Opis patologii wybranych chorób występujących w populacji osób bezdomnych przebywających w Przytulisku dla Bezdomnych Mężczyzn w Krakowie. IV.5.1 Zespół Zależności Alkoholowej (łac. alcoholismus habitualis, alcoholismus chronicus) ICD-10 F10 Alkohol etylowy występuje w różnym stężeniu w wielu produktach spożywczych, kosmetycznych i gospodarczo – przemysłowych. Znajduje się w piwie, winie, likierach, nalewkach, wszelkiego rodzaju wódkach, wodach toaletowych, perfumach, środkach antyseptycznych i rozpuszczalnikach. Alkohol etylowy bardzo szybko wchłania się z przewodu pokarmowego, ale również przez drogi oddechowe i skórę. Maksymalne stężenie we krwi osiąga po 0,5 - 3 godzin od wypicia. Metabolizuje go wątroba do aldehydu octowego przez dehydrogenazę alkoholową. Wydalany jest z organizmu w znacznej części przez nerki oraz w niewielkim procencie w wydychanym powietrzu. 49 Działa depresyjnie na wszystkich poziomach ośrodkowego układu nerwowego, silnie uzależnia [27]. Alkohol pity regularnie w dużych ilościach oraz jego metabolity powodują wiele zmian w narządach, będących przyczyna chorób. Do najczęstszych skutków przewlekłego picia w poszczególnych układach narządów należą [52]: 1. Układ nerwowy a. Polineuropatie b. Porażenia nerwów zwłaszcza nerwu promieniowego (upośledzenie ruchu wyprostnego w nadgarstku i stawach śródręczno – palcowych), nerwu strzałkowego wspólnego (osłabienie zgięcia grzbietowego stopy, osłabienie zginania i prostowania palców) c. Osłabienie siły mięśni i zanik masy mięśniowej oraz osłabienie skurczu mięśni gładkich spowodowane zaburzeniem przewodzenia we włóknach nerwowych d. Toksyczna neuropatia wzrokowa e. Obkurczenie mózgu f. Padaczka alkoholowa g. Zmiany psychoorganiczne h. Zespół Korsakowa i. Depresje w przebiegu ZZA 2. Układ pokarmowy a. Przewlekłe stany zapalne błon śluzowych jamy ustnej, przełyku, żołądka i dwunastnicy, zaburzenie perystaltyki przełyku i jelit, upośledzenie wchłaniania z przewodu pokarmowego, refluks żołądkowy b. Wątroba, w której metabolizowana jest większość alkoholu, reaguje na jego nadmierną podaż kolejno: stłuszczeniem (u 90% osób pijących intensywnie), zapaleniem (u 40%), zwłóknieniem a w końcu marskością (15-30%). c. Ostre i przewlekłe zapalenia trzustki 3. Układ krwionośny a. Nadciśnienie tętnicze b. Kardiomiopatia alkoholowa (zmiany zwyrodnieniowe włókien mięśnia sercowego, stłuszczenie i powiększenie serca, znaczne osłabienie siły skurczów mięśnia sercowego) c. Zaburzenia rytmu serca 50 d. Choroba wieńcowa e. Zaburzenia hematologiczne (niszczenie przez alkohol płytek krwi i megakariocytów) f. Choroby naczyń mózgowych, których powikłaniem są udary 4. Inne narządy i układy a. Obniżenie funkcji seksualnych b. Niewydolność nerek spowodowana ich toksycznym uszkodzeniem c. Zmiany skórne (przebarwienia i pajączkowate znamiona naczyniowe na twarzy, zapalenie spojówek, obrzęki) d. Niedobory witaminowe i utrata pierwiastków śladowych. Koncepcję alkoholizmu jako choroby po raz pierwszy podjął w latach 30-tych ubiegłego wieku doktor Wiliam D. Silkworth, który między innymi leczył współzałożyciela AA Bila Willsona. Postrzegał on alkoholizm jako postać obsesji (fiksacji) umysłowej nie pozwalającej myśleć uzależnionemu o niczym innym niż alkohol oraz przymusu (kompulsji), który zmuszał go do picia [19]. Koncepcję choroby alkoholowej rozwinął w późniejszym czasie Elvin Jellinek wydając w roku 1960 książkę „The Disease Concept of Alcoholism” („Koncepcja alkoholizmu jako choroby”). Wiktor Osiatyński jako istotę choroby alkoholowej wymienia utratę kontroli nad piciem, która składa się z dwóch elementów obsesji umysłowej na punkcie alkoholu i uczucia fizjologicznego, które odzywa się po wypiciu pierwszego kieliszka i każe pić aż do utraty przytomności [20]. Obok tego występuje w chorobie mechanizm iluzji i zaprzeczeń, który pomaga alkoholikowi wierzyć, że nie jest alkoholikiem oraz niedojrzałość emocjonalna, której cechą jest egocentryzm. Osiatyński zauważa, że alkoholik „Zamiast dojrzewać uczuciowo i duchowo, traci zdolność wyrażania uczuć. Nie wie co z nimi zrobić. Jak powiedzieć: „gniewam się” i jak powiedzieć: „kocham”. Dusi w sobie uczucia, zwłaszcza negatywne: złość, urazy i przede wszystkim lęk. A gdy zbierze się ich nazbyt wiele – pije, a potem dosłownie wybucha: wyrzuca z siebie wszystko, najczęściej w agresywnej i destrukcyjnej formie.” [20]. Według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD – 10 zespół zależności alkoholowej (F 10.2) to: „To kompleks zjawisk fizjologicznych, behawioralnych i poznawczych, wśród których przyjmowanie substancji lub grupy substancji dominuje nad innymi zachowaniami, które miały poprzednio dla pacjenta większą wartość. Głównym 51 objawem zespołu uzależnienia jest pragnienie (często silne, czasami przemożne) przyjmowania substancji psychoaktywnej (która może być lub nie - środkiem stosowanym w medycynie), alkoholu lub tytoniu. Przyjęcie substancji nawet po bardzo długim okresie abstynencji może wyzwalać zjawisko gwałtownego nawrotu innych objawów zespołu, znacznie szybciej niż pojawienie się uzależnienia u osób poprzednio nieuzależnionych.” [23] Kryteriami diagnostycznymi zespołu zależności alkoholowej według ICD-10 są [23]: 1. Silne pragnienie przyjmowania substancji albo poczucie przymusu jej przyjmowania (potocznie głód alkoholowy). 2. Trudności kontrolowania zachowania związanego z przyjmowaniem substancji, jego rozpoczęcia, zakończenia lub ilości (zupełna utrata kontroli nad piciem, w AA twierdzi się, że jest ona nieodwracalna [19]). 3. Fizjologiczne objawy stanu odstawienia, występujące po przerwaniu lub zmniejszeniu ilości przyjmowanej substancji, w postaci charakterystycznego dla danej substancji zespołu abstynencyjnego, albo używanie tej samej lub podobnie działającej substancji, w celu zmniejszenia nasilenia bądź uniknięcia objawów abstynencyjnych. (wystąpienie zespołu abstynencyjnego) 4. Zmiana tolerancji na alkohol, mianowicie w celu wywołania skutków powodowanych poprzednio przez dawki mniejsze, potrzebne są dawki coraz większe. 5. Z powodu przyjmowania substancji psychoaktywnych - narastające zaniedbywanie alternatywnych źródeł przyjemności lub zainteresowań, zwiększona ilość czasu poświęconego na zdobywanie lub przyjmowanie substancji, albo na odwracanie następstw jej działania. (zorientowanie życia wokół alkoholu) 6. Przyjmowanie substancji, mimo wyraźnych dowodów jawnie szkodliwych następstw, takich jak: uszkodzenie wątroby na skutek intensywnego picia, stany obniżonego nastroju w wyniku okresów intensywnego przyjmowania substancji albo polekowe upośledzenie funkcji poznawczych; należy dążyć do ustalenia, czy osoba przyjmująca substancję była lub mogła być świadoma rodzaju i rozmiarów szkód. (picie samobójcze) Identyfikacja przynajmniej trzech występujących łącznie przez pewien okres czasu z sześciu przedstawionych tu kryteriów, pozwala stwierdzić zespół zależności alkoholowej 52 [23]. Do diagnostyki choroby alkoholowej używa się również Baltimorskiego testu alkoholowego [20]. Alkoholizm jest chorobą przewlekłą, która dzieli się na cztery fazy 1. Faza wstępna, tak zwanego picia towarzyskiego – W tej fazie dochodzi do uzależnienia psychicznego. Picie kojarzy się z dobrym towarzystwem, poprawą nastroju. Wzrasta tolerancja i ochota na alkohol, pijący ma „mocną głowę”. Zachowana jest jeszcze kontrola nad piciem. 2. Faza ostrzegawcza – W tej fazie charakterystycznym jest coraz częstsze szukanie i tworzenie okazji do picia. Picie zaczyna być regularne, osoba upija się w towarzystwie. W tej fazie dalej wzrasta tolerancja na alkohol ale pijacy nie ma już nad nim kontroli, pije do póki ma taka możliwość. Występuje również picie w samotności oraz dla poprawy nastroju. Pojawiają się niepokojące objawy, takie jak „urywanie filmu” i okresowe kłopoty z pamięcią po wypiciu oraz tzw. „klinowanie” czyli leczenie skutków zatrucia alkoholem za pomocą alkoholu. Z czasem środowisko pijącego zwraca uwagę na występujący problem. Na tym etapie pojawiają się mechanizmy iluzji i zaprzeczeń. Osoba uzależniona twierdzi, że nie ma problemów z alkoholem lub obarcza winą za uzależnienie swoje środowisko poszukując uzasadnienia dla swojego picia [20]. Alkoholik zaczyna żyć dniem wczorajszym oraz snuje plany i składa obietnice bez pokrycia aby odwrócić uwagę od teraźniejszości. 3. Faza krytyczna (ostra) – Chory zaniedbuje zupełnie swoje obowiązki względem rodziny i pracodawcy. Traci wszystkie zainteresowania, które nie są związane z piciem, nieregularnie się odżywia, zaniedbuje swój wygląd zewnętrzny. Mechanizmy iluzji i zaprzeczeń utwierdzają się w psychice chorego. Chory pije ciągami. Alkoholik podejmuje jeszcze nieudane próby kontrolowania picia, nieraz przestaje pić na dłuższy okres czasu dla udowodnienia, że nie ma problemu z alkoholem. Okresom nie picia towarzyszą wyrzuty sumienia i poczucie winy tzw. „kac moralny”. Potęgują się zachowania agresywne kończące się konfliktem z prawem. Nasilają się zaburzenia pamięci, napięcie, drżenia i przymus porannego picia. W tej fazie obniża się tolerancja na alkohol, do upicia się potrzebne są choremu coraz mniejsze dawki, obniża się również sprawność seksualna. 53 4. Faza chroniczna – Faza ta jest ostatnim etapem rozwoju choroby alkoholowej. Charakteryzuje się okresami długotrwałego picia. Rozpadają się więzi rodzinne i społeczne dochodzi do degradacji i marginalizacji chorego. U pijącego pojawia się poczucie skrajnej bezradności i odizolowania się od świat wywołujące, stany lękowe i obsesyjne picie. Osłabiona zostaje zdolność rozumowania. Załamują się funkcje organizmu. Pojawiają się takie choroby jak marskość wątroby, polineuropatie, padaczka alkoholowa, psychoza alkoholowa, delirium, otępienie alkoholowe. Nie podjęcie leczenia w tej fazie alkoholizmu prowadzi bezpośrednio i nieuchronnie do śmierci. Pierwszym krokiem do podjęcia działań zmierzających do wyjścia z nałogu jest przyznanie się przed samym sobą do choroby alkoholowej oraz podjęcie profesjonalnej terapii, która kontynuowana musi być przez resztę życia. Proces trzeźwienia jest dla alkoholików nieraz bolesnym doświadczeniem, zmusza ich do krytycznego spojrzenia na całe swoje życie, w którym ciężko doszukać się jasnych chwil. Wiktor Osiatyński nauczony własnym doświadczeniem zanotował w swojej książce na temat alkoholizmu: „W procesie trzeźwienia trzeba rozplatać węzeł, na który składają się różne problemy: skutki pijaństwa i związane z tym poczucie winy, zakłamanie i fałszywy obraz świata, niedojrzałość i nieumiejętność radzenia sobie z życiem, a niekiedy także dramatyczne przeżycia z dzieciństwa i młodości […]. Po rozplataniu węzła trzeba jeszcze uczyć się tych wszystkich umiejętności życiowych, których alkoholik nie nabył w młodości lub, które utracił w latach aktywnego alkoholizmu”.[19] Podstawową formą leczenia alkoholizmu jest psychoterapia uzależnienia. Osoba uzależniona może skorzystać w tym celu z: 1. Profesjonalnych Ośrodków Terapii Uzależnień i Współuzależnienia. 2. Samopomocowych grup Wspólnoty Anonimowych Alkoholików. 3. Klubów Abstynenta. Według badań przeprowadzonych w 2002 roku na grupie stu bezdomnych mężczyzn przez Joannę Chwaszcz wynika, że aż 86% wskazało na długoletnie używanie alkoholu [2]. W populacji bezdomnych z Przytuliska prowadzonego przez Braci Albertynów do zespołu zależności alkoholowej przyznaje się 33% mieszkańców [ryc.6]. Wielu bezdomnych jako przyczynę swojej bezdomności wskazuje właśnie uzależnienie od alkoholu. Na tej podstawie niektórzy badacze twierdzą, że w większości przypadków bezdomność jest społecznym skutkiem alkoholizmu [2]. Chorujący na zespół zależności 54 alkoholowej bezdomni przebywający w Przytulisku, kwalifikują się do czwartej chronicznej fazy choroby, gdzie mechanizm iluzji i zaprzeczeń jest najsilniejszy, w okresie silnego głodu sięga się po każdą substancję, która zawiera w sobie alkohol a tolerancja spożycia alkoholu jest stosunkowo niska. Zmiany w układzie nerwowym są znaczne (otępienie alkoholowe), co jeszcze bardziej utrudnia wychodzenie z nałogu a nie raz go uniemożliwia. IV.5.2 Alkoholowy zespół abstynencyjny (łac. Syndroma abstinentiae alcoholica) ICD-10 F10.3 Alkoholowy zespół abstynencyjny jest jednym z ważnych objawów zespołu zależności alkoholowej. Często spotykany wśród bezdomnych, którzy trafiają do przytuliska prosto z ulicy, gdzie wcześniej trwali w dłuższym ciągu alkoholowym. Według klasyfikacji ICD10 jest to: „Grupa objawów o różnej konfiguracji i nasileniu występujących po całkowitym lub częściowym wycofaniu substancji używanej w sposób powtarzany, zwykle długotrwały i/lub w wysokich dawkach. Początek i przebieg zespołu abstynencyjnego jest ograniczony w czasie i związany z rodzajem substancji oraz dawką przyjętą bezpośrednio przed rozpoczęciem abstynencji. Zespół abstynencyjny może być powikłany drgawkami.” [23]. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego – APA (DSM-IV) podaje następujące kryteria rozpoznania zespołu odstawienia [27]: 1. Zaprzestanie lub ograniczenie trwającego przez długi okres czasu picia alkoholu w dużych ilościach. 2. Wystąpienie w przeciągu kilku godzin lub dni od dnia zaprzestania picia alkoholu przynajmniej dwóch niżej wymienionych objawów: a. Pobudzenie układu wegetatywnego (poty, tętno powyżej 100 uderzeń na minutę) b. Drżenie rąk c. Bezsenność d. Nudności, wymioty e. Przemijające omamy lub wizje wzrokowe, słuchowe, dotykowe f. Pobudzenie psychoruchowe g. Napady drgawkowe grand mal - toniczno – kloniczne 55 3. Nasilenie objawów w punkcie 2 ma znaczenie kliniczne, lub zakłóca czynności codzienne (kontakty z otoczeniem, prace zawodową) 4. Wyżej wymienione objawy nie wynikają z innej choroby somatycznej lub psychicznej W przypadku alkoholowego zespołu abstynencyjnego jego objawy ustępują po przyjęciu odpowiedniej dawki alkoholu. Alkoholowy zespół abstynencyjny może przebiegać w następujących postaciach [27]: 1. Zespół abstynencyjny niepowikłany – występują wszystkie klasyczne objawy poza drgawkami i zaburzeniami świadomości. Leczenie farmakologiczne w tym przypadku zazwyczaj nie jest konieczne. Należy umieścić pacjenta w spokojnym zacienionym miejscu, wyrównać niedobory wodno - elektrolitowe i zadbać o jego komfort psychiczny. 2. Zespół abstynencyjny z majaczeniem (łac. delirium tremens) – jest stanem zaburzeń świadomości pochodzenia toksycznego, któremu towarzyszą zaburzenia somatyczne, niekiedy bezpośrednio zagrażającym życiu człowieka [23]. Typowymi objawami zwiastunowymi są bezsenność lub odwrócenie rytmu snu i czuwania, drżenia rąk, strach [23], zmniejszona koncentracja i podzielność uwagi, zaburzenia pamięci, mowy i postrzegania. Objawy są krótkotrwałe, rozwijają się szybko od kilku godzin do kilku dni. W dalszym rozwoju delirium występuje klasyczna triada objawów obejmująca przymglenie świadomości, żywe omamy i iluzje z zakresu różnych zmysłów oraz wyraźne drżenia [23]. Zwykle występują także: urojenia, podniecenie, oraz wzmożona aktywność układu autonomicznego. W leczeniu należy często oceniać stan kliniczny pacjenta, wyrównać jego niedobory wodno – elektrolitowe. W celu leczenia pobudzenia, o ile w organizmie pacjenta nie ma już alkoholu, podaje się benzodiazepinę. W razie nieskuteczności benzodiazepiny włącza się haloperidol. Po ustąpieniu objawów stopniowo odstawia się benzodiazepinę, której raczej nie powinno się stosować w leczeniu domowym ze względu na silne działanie uzależniające. 3. Abstynencyjne napady drgawkowe (padaczka alkoholowa) – uogólnione, toniczno – kloniczne, zwykle występuje jeden krótkotrwały napad. Napady drgawkowe rozwijają się 6 – 48 godzin po zaprzestaniu picia alkoholu. W abstynencyjnych napadach drgawkowych stosuje się zazwyczaj diazepam. 56 4. Ostra halucynoza alkoholowa – to zaburzenia psychotyczne połączone z omamami. Występują wyraziste i uporczywe omamy wzrokowe, słuchowe i dotykowe, które mogą przejść w stan przewlekły. Podczas ostrej halucynozy alkoholowej nie dochodzi do zaburzeń świadomości. W leczeniu stosuje się lorazepam, lub haloperidol. IV.5.3 Alkoholowa choroba wątroby (łac. Morbus hepatis alcoholica ) ICD-10 K 70 To głównie w wątrobie, obok nabłonku żołądka i jelit (gdzie obecne są izoenzymy ADH), metabolizuje się alkohol etylowy. Alkohol jest utleniany przez trzy układy enzymatyczne: dehydrogenazę alkoholową (ADH), cytochrom P-4502E1 (CYP2E1) i katalazę o najmniejszym znaczeniu w tym procesie [16]. Przewlekłe nadużywanie alkoholu jest najczęstszą przyczyną chorób wątroby. Osoby bezdomne, jako grupa, gdzie przewlekłe spożywanie alkoholu jest nagminne [2], jest szczególnie narażona na związane z tym uszkodzenie wątroby. Wśród kobiet szkodliwe działanie alkoholu jest o wiele wyższe niż u mężczyzn, a postęp choroby kilkakrotnie szybszy. Szczyt zachorowalności, według Tomasza Macha przypada u mężczyzn na 40 – 55 rok życia, u kobiet natomiast 10 lat wcześniej. Mimo, że uzależnienie od alkoholu jest wielokrotnie częstsze u mężczyzn niż u kobiet to stosunek pacjentów z alkoholową choroba wątroby wśród mężczyzn i kobiet wynosi tylko 3:1 [16]. Dalej Tomasz Mach przytacza statystyki mówiące, że stłuszczenie wątroby jest obecne u 60 – 90% pacjentów z alkoholową choroba wątroby i u 90% alkoholików [16]. Dodatkowymi czynnikami sprzyjającymi rozwojowi alkoholowej choroby wątroby są: predyspozycja genetyczna, zła dieta (niedożywienie lub otyłość), współistniejące choroby wątroby (WZW). Wyróżniono trzy etapy rozwijania się alkoholowej choroby wątroby [16]: 1. Alkoholowe stłuszczenie wątroby ICD-10 K 70.0 (łac. steatosis hepatis alcoholica,) – to spowodowane nadużywaniem alkoholu przewlekłe uszkodzenie wątroby z nagromadzeniem kropli tłuszczu w hepatocytach [16]. Patogeneza alkoholowego stłuszczenia wątroby według Tomasza Macha bierze pod uwagę następujące mechanizmy: bezpośredni wpływ hepatotoksyczny i metaboliczny alkoholu (zmiana układu redukcyjno – oksydacyjnego, stres oksydacyjny z nasiloną peroksydacją lipidów, niedotlenienie centralnej części zrazika, bezpośredni wpływ 57 aldehydu octowego na białka); aktywacja czynników immunologicznych i zapalnych (aktywacja komórek Browicza i Kupffera z nadprodukcją cytokin prozapalnych); włóknienie spowodowane aktywacją komórek gwiaździstych w przestrzeniach Dissego. Stłuszczenie wątroby przebiega zazwyczaj bezobjawowo, czasami może wystąpić ból w okolicy wątroby oraz jej powiększenie. Stłuszczenie wątroby jest chorobą przewlekłą, która częściowo ustępuje w okresie abstynencji alkoholowej a postępuje w okresie spożywania alkoholu. W badaniach laboratoryjnych obecna jest zwiększona makrocytoza, aktywność GGTP w surowicy rzadziej zwiększa się aktywność ASP i ALT. W badaniach obrazowych zauważa się zwiększoną echogeniczność wątroby. W badaniu histologicznym w badanym wycinku wątroby możemy dostrzec stłuszczenie wielokropelkowe i zwyrodnienie balonowate hepatocytów oraz ciałka Mallory’ego [5]. Podstawowe znaczenie w leczeniu ma abstynencja alkoholowa połączona z dietą ubogo tłuszczową. W przypadku utrzymania abstynencji rokowanie w tej chorobie jest pozytywne, o ile zmiany w wątrobie nie zaszły za daleko (marskość wątroby). 2. Alkoholowe zapalenie wątroby ICD-10 K 70.1 (łac. hepatitis alcoholica,) – to zmiany martwiczo zapalne wątroby wywołane przewlekłym nadużywaniem alkoholu [16]. Etiologia i patogeneza są takie same jak w przypadku stłuszczenia wątroby. Do najczęstszych objawów należą: uczucie zmęczenia, nudności, wymioty, utrata łaknienia, ból w prawej okolicy podżebrowej, powiększenie i tkliwość wątroby, wodobrzusze, żółtaczkę, gorączkę oraz objawy encefalopatii wątrobowej. Choroba ma charakter przewlekły, ustępuje w większości przypadków po zaprzestaniu spożywania alkoholu, może rozwinąć się w marskość wątroby. Głównymi kryteriami rozpoznania są: przewlekłe picie alkoholu w wywiadzie, zwiększenie aktywności ALT, AST i GGTP, leukocytoza, małopłytkowość, niedokrwistość makrocytowa, zwiększony poziom bilirubiny, zaburzenia elektrolitowe oraz w badaniu histologicznym naciek zapalny w przestrzeniach około wrotnych i w zrazikach wątrobowych oraz martwica ogniskowa [5]. W leczeniu zaleca się bezwzględną abstynencję oraz objawowe leczenie niedożywienia i innych zaburzeń poalkoholowych. W przypadku ciężkiego przebiegu stosuje się glikokortykosteroidy [16]. 58 3. Alkoholowa marskość wątroby ICD-10 K 70.3 (łac. cirrhosis hepatis alcoholica) – poprzedzona nacieczeniem tłuszczowym powstaje w skutek uszkodzenia miąższu tego narządu, polegającego na zwyrodnieniu lub martwicy hepatocytów w połączeniu z rozrostem tkanki łącznej [8]. Marskość wątroby wywołana przewlekłym piciem alkoholu etiologicznie nie różni się od marskości innego pochodzenia. Patogeneza jest taka sama jak w alkoholowym stłuszczeniu wątroby [16]. Choroba ta jest procesem nieodwracalnym. Prowadzi do rozszerzenia się uszkodzenia, powiększenia się guzków odnowy i obkurczenia tworzącej się tkanki łącznej [8]. W badaniach laboratoryjnych występują nieprawidłowości typowe dla marskości wątroby, można dodatkowo stwierdzić wzrost GGTP oraz zmiany charakterystyczne dla toksycznego działania alkoholu. W badaniu histologicznym dominują rozsiane zmiany włókniste i nieprawidłowa budowa zrazików [5] Leczenie niepowikłanej marskości wątroby polega na zaprzestaniu picia alkoholu i zastosowanie odpowiedniej diety ze zwróceniem uwagi na odpowiednią podaż białka, które wynosi 1g/kg masy ciała. Podstawa leczenia powikłanej (wodobrzusze, żylaki przełyku, encefalopatia wątrobowa, zakrzepica żyły wrotnej) marskości wątroby jest jej przeszczep [16]. Rokowanie według Tomasza Macha zależy od kontynuacji picia alkoholu (pięcioletnia przeżywalność czynnych alkoholików z niepowikłaną marskością wątroby wynosi ok. 60%, a u niepijących ok. 85%; w przypadku powikłań marskości te odsetki wynoszą kolejno ok. 30% i ok. 50% [16]) IV.5.4 Padaczka (łac. Epilepsia) ICD-10 G 40 Padaczka jest przewlekłą chorobą cechująca się występowaniem nieprowokowanych napadów o nagłym początku, w czasie których mogą występować zaburzenia świadomości, zachowania, emocji, czynności ruchowych, czuciowych lub wegetatywnych [18]. Napad padaczkowy jest skutkiem ograniczonych w czasie, nieprawidłowych, samoistnych wyładowań komórek nerwowych kory mózgowej [18]. Pewna grupa komórek nerwowych zaczyna napadowo wyładowywać się według własnego rytmu, który z kolei przenosi się na inne komórki nerwowe prowadząc do wyładowania padaczkowego [14]. 59 Padaczka może rozwinąć się na tle różnych zmian morfologicznych – pourazowych, zapalnych, pochodzenia naczyniowego i nowotworowego, działania niektórych toksyn i leków[15]. W śród bezdomnych przebywających w Przytulisku padaczka jest stosunkowo częstym zjawiskiem [ryc.17][ryc.18], i jest główną przyczyną ich hospitalizacji [ryc.18]. Najczęściej występują epizody padaczki alkoholowej związanej z przebiegiem alkoholowego zespołu abstynencyjnego, które rozwijają się od 6 do 48 godzin od zaprzestania picia alkoholu i są pojedynczym, krótkotrwałym uogólnionym napadem toniczno – klonicznym. Padaczka alkoholowa nie jest chorobą przewlekłą. Do głównych przyczyn występowania padaczki objawowej wśród bezdomnych należą urazy mózgu. Padaczka pourazowa ujawnia się najczęściej po 6 miesiącach od urazu i spowodowana jest blizną mózgową [3]. W obrazie klinicznym możemy wyróżnić napady pierwotnie uogólnione, częściowe i stan padaczkowy. Napady pierwotnie uogólnione powodują natychmiastową utratę przytomności, która jest dominującym objawem napadu lub współistnieje z drgawkami uogólnionymi najczęściej typu toniczno – klonicznego. Napad częściowy pochodzi z płata skroniowego kory mózgowej i może przypominać zaburzenie psychiczne. Objawy mogą być bardzo różne i zależą od umiejscowienia ogniska padaczkowego. W sytuacji gdy ognisko nie znajduje się w obrębie kory ruchowej napad może przebiegać bez drgawek [18]. Miejscowe ognisko padaczkowe może rozprzestrzenić się na całą korę mózgową powodując napad częściowo wtórnie uogólniony. Stanem padaczkowym nazywamy stan utrzymujący się powyżej 30 minut, lub kolejno następujące po sobie napady pomiędzy, którymi chory nie odzyskuje przytomności i trwają również powyżej 30 minut [18]. Krystyna Niedzielska i Piotr Czapiński klasyfikują napady padaczkowe w następujący sposób [18]: 1. Napady częściowe proste – kontakt z chorym jest zachowany, nie występują zaburzenia świadomości. 2. Napady częściowe złożone – przebiegają z zaburzeniami lub utratą świadomości, mogą wystąpić omamy, po napadzie chory nie pamięta co się działo przez jakiś czas po napadzie jego świadomość jest zamącona. 3. Napady nieświadomości – cechują się nagłą krótkotrwałą utratą świadomości bez utraty postawy, chory po kilku sekundach wraca do normalności. 4. Napady miokloniczne – cechują się gwałtownymi krótkimi skurczami mięśni. 60 5. Napady atoniczne – charakteryzują się nagłym ograniczonym lub uogólnionym spadkiem napięcia mięśni. 6. Napady toniczno – kloniczne – rozpoczynają się nagłą utratą przytomności i tonicznym wyprężeniem ciała, w fazie tonicznej występuje głośny krzyk, przygryzienie języka, sinica, bezwiedne oddanie moczu, przyspieszenie akcji serca, wzrost ciśnienia tętniczego krwi i rozszerzenie źrenic, po upływie 10 – 20 minut następuje faza drgawek klonicznych trwająca kilka minut. Padaczkę rozpoznaje się, jeżeli stwierdzono wystąpienie przynajmniej dwóch nieprowokowanych napadów padaczkowych w odstępie powyżej 24 godzin/ badaniami pomocniczymi są: EEG, TK, MR, badania czynnościowe (czynnościowe badanie PET, MR, SPECT) oraz niektóre badania laboratoryjne [18]. Kryteriów rozpoznania padaczki nie spełniają: zaburzenia ruchowe, migrena, omdlenia i zaburzenia rytmu serca, zespół hiperwentylacji, napady paniki, narkolepsja i bezdech senny, katapleksja, przejściowa niepamięć całkowita, przemijające napady niedokrwienia mózgu, nagłe stany splątania, napady psychogenne. Celem leczenia doraźnego jest przerwanie przedłużającego się napadu lub stanu padaczkowego, a leczenia przewlekłego zapobieganie nawrotom padaczki. Wybór leczenia padaczkowego zależy głównie od rodzaju napadów, postaci padaczki oraz tolerancji na leki przeciwpadaczkowe. Leki przeciwpadaczkowe często wchodzą w interakcje z innymi lekami co może być przyczyna ich toksyczności i nieskuteczności. Do najczęściej podawanych leków należą: kwas walproinowy, karbamazepina, fenytoina, gabapentyna, okskarbazepina) [18]. Leczenie zwykle trwa wiele lat a nie raz przez całe życie. IV.5.5 Gruźlica (łac. Tuberculosis) ICD-10 A 15 Gruźlica jest chorobą zakaźną wywołaną przez prątki kwasooporne z grupy Mycobacterium tuberculosis. Dzieli się na gruźlicę płucną (dotyczącą tkanki płucnej), oraz pozapłucną dotyczącą wszystkich innych miejsc ciała [12]. Gruźlica jest główną przyczyną chorobowości i śmiertelności z powodu chorób zakaźnych na świecie. Z danych przytoczonych przez Iwonę Grzelewską – Rzymowską i Katarzynę Kruczak wynika, że w Polsce zakażonych jest około 8 milionów ludzi. W Polsce zapadalność na gruźlicę ciągle się zmniejsza, w 2008 roku zanotowano 8081 61 nowych przypadków zachorowań na wszystkie odmiany gruźlicy. Najczęściej chorują osoby po 45 roku życia. W 2007 roku w Polsce zmarły na gruźlicę 744 osoby [12]. Przyczyną są, nie tylko warunki ekonomiczna danego kraju, ale przede wszystkim pandemia HIV i pojawienie się prątków opornych na leki przeciwprątkowe. Drogą zakażenia prątkiem gruźlicy, jest droga kropelkowa. Źródłem prątków gruźlicy jest chory wydalający prątki podczas oddychania, mówienia, kaszlu. Mieszczą się one w drobnych kropelkach plwociny, w których znajdują się dwa lub trzy prątki. Zostają inhalowane do pęcherzyków płucnych, gdzie są fagocytowane przez makrofagi pęcherzykowe. Jeśli prątków jest mało, mogą być zupełnie usunięte z organizmu. W przypadku dużej ilość prątków, mechanizmy obronne mogą okazać się niewydolne, dochodzi do zniszczenia makrofagów i swobodnego namnażania się prątków gruźlicy, w przechwytujących je monocytach. Rozwija się miejscowy odczyn zapalny, powstaje charakterystyczna ziarnina, której elementem jest gruzełek zbudowany ze skupisk makrofagów przyjmujących postać komórek nabłonkowych, które otaczają rozpadłe komórki. Tworzy się tzw. martwica serowata [12]. Powikłaniami gruźlicy najczęściej są choroby opłucnej (odma, ropniak, zwłóknienie), krwotok płucny, skrobiawica. Najczęstszym objawem gruźlicy płuc jest kaszel trwający powyżej trzech tygodni, początkowo suchy a następnie wilgotny z odksztuszaniem śluzowej lub ropnej wydzieliny, niekiedy występuje krwioplucie. Duszność pojawia się w zaawansowanych postaciach gruźlicy. Innymi objawami są: podwyższona temperatura ciała, nocne poty, utrata apetytu i masy ciała, złe samopoczucie. W badaniu radiologicznym płuc, w przypadku gruźlicy pierwotnej, wystąpią zmiany o charakterze zagęszczeń w środkowych i dolnych polach płucnych z powiększeniem węzłów chłonnych wnęk i przytchawiczych. Zagęszczenia pojawiają się głównie w segmentach szczytowych i tylnych górnych płatów płuc oraz segmentach górnych płatów dolnych. W gruźlicy naciekowej tworzą się jamy widoczne jako przejaśnienia w otoczkach cieniowych. Najlepszą metodą badania gruźlicy jest badanie bakteriologiczne plwociny. U chorych, u których nie można pozyskać wydzieliny lub nie udaje się wykazać w niej obecności Pratków, rozpoznanie ustala się na podstawie RTG płuc, odczynu tuberkulinowego lub testu stymulowanego wydzielania interferonu γ. Leczenie gruźlicy ma na celu zapobieganie późnym następstwom i nawrotom choroby oraz zahamowanie jej szerzenia się. Podstawą leczenia jest krótkotrwała chemioterapia zapewniająca 100% skuteczności. Lekami pierwszego rzutu są m.in.: 62 izoniazyd, rafampicyna, pyrazynamid, etambutol, streptomycyna. Leki alternatywne to m.in.: etionamid, kapreomycyna, cykloseryna, kanamycyna. W Polsce leczenie gruźlicy jest organizowane w ramach Narodowego Programu Zwalczania Gruźlicy. Wczesne wykrycie i zastosowanie pełnego leczenia przeciw prątkowego w większości przypadków prowadzi do wyleczenia [12]. Bezdomni przez styl swojego życia (przebywanie w dużych skupiskach ludzi, niedożywienie, osłabienie organizmu, brak higieny, itp.) należą do szczególnej grupy ryzyka wystąpienia gruźlicy. W Przytulisku w trakcie prowadzenia badań przez autora niniejszej pracy na 58 osób zdiagnozowaną gruźlicę miały cztery, a dwie przebywały w tym czasie w Wojewódzkim Szpitalu Chorób Płuc w Jaroszowcu ze zdiagnozowaną gruźlicą. Jak duży to problem, świadczył fakt przeprowadzania w tym samym czasie w Przytulisku przesiewowych badań diagnostycznych dotyczących gruźlicy przez Wojewódzką Stację Sanitarno Epidemiologiczną w Krakowie. Wyniki tych badań nie są jeszcze znane autorowi można jednak przypuszczać, że podjęte działania wykryją kolejne przypadki gruźlicy i ukarzą prawdziwą skale tego zjawiska w krakowskim Przytulisku. IV.5.6 Odmrożenia (łac. Congelatio) ICD-10 T33 – T35, stopa okopowa ICD-10 T 69.0 Odmrożenie to uszkodzenie tkanek spowodowane działaniem na nie niskiej temperatury, w wyniku którego temperatura tkanek spada poniżej 00C. W tkankach powstają kryształki lodu uszkadzające komórki oraz powodujące mikrozatorowość [29]. Do głównych przyczyn wychłodzenia organizmu należą [36]: 1. nieodpowiednia, niedostosowana do warunków pogodowych odzież (np. mokre ubranie); 2. konwekcja (wyziębienie organizmu przez wiatr); 3. alkohol (rozszerzenie naczyń krwionośnych); 4. apatia i przemęczenie; 5. wysiłek fizyczny; 6. wszystkie choroby związane z niewydolnością krążenia; 7. palenie tytoniu; 8. choroby tarczycy, wątroby i cukrzyca. 63 Zawadzki i Jureczko w następujący sposób opisują patofizjologię odmrożenia. Temperatura tkanek poniżej 10°C wywołuje stan znieczulenia. Z obkurczonych komórek nabłonkowych odpływa osocze, co powoduje obkurczenie krążenia włośniczkowego, a po ustaniu dopływu ciepła następuje krystalizacja. Kryształki lodu tworzą się zazwyczaj pozakomórkowo pobierając wodę z wnętrza komórek, doprowadzając do ich odwodnienia, hiperosmolalności, zapaści i śmierci. Przy głębokich odmrożeniach zahamowanie krążenia włośniczkowego rozprzestrzenia się na żyłki i tętniczki, pozbawiając tkanki zaopatrzenia w tlen i inne produkty odżywcze. Następuje otwarcie połączeń tętniczo-żylnych omijających dotknięte tkanki, powodując ich całkowite niedokrwienie i martwicę [29]. W praktyce klinicznej funkcjonuje czterostopniowy podział odmrożeń: I° odmrożenia – powierzchowny: obejmuje zaczerwienienie i odrętwienie skóry wraz ze zbielałym lub woskowym obszarem uszkodzonej II° odmrożenia – średni: tworzą się pęcherze o jasnym zabarwieniu, wokół których widoczne jest przekrwienie i obrzęk tkanek. III° odmrożenia – głęboki: obserwuje się martwicę obejmującą całą grubość skóry, widoczne są pęcherze wypełnione krwią. IV° odmrożenia – ciężki: występuje zniszczenie tkanek z martwicą skóry i tkanek położonych pod skórą i tkanką podskórną. Wyróżnia się również uszkodzenie miejscowe tkanki tzw. stopę okopową, spowodowaną długotrwałym działaniem niskiej temperatury, przekraczającej 00C, zaliczaną do urazów nieodmrożeniowych [29]. Stopa okopowa powstaje w następstwie wielodniowego narażenia na wilgoć i zimno przy temperaturze powyżej 0°C. Zmiany takie były masowo obserwowane u żołnierzy podczas I wojny światowej. Obecnie te uciążliwe schorzenia najczęściej występują u bezdomnych. Przypominają powierzchowne zmiany oparzeniowe, którym towarzyszą przekrwienie, pęcherze, silny ból i obrzęk. W zaniedbanych przypadkach dochodzi do martwicy rozpływanej [29]. Stopa okopowa u osób bezdomnych najczęściej jest spowodowana noszeniem tych samych zimnych i wilgotnych skarpet oraz ciasnych przemokniętych butów, które są doskonałym miejscem do rozwoju bakterii. Leczenie stopy okopowej jest głównie zachowawcze. Polega na wyeliminowaniu czynnika szkodliwego, będącego bezpośrednia przyczyna powstania stopy okopowej. 64 Biorąc pod uwagę styl życia ludzi bezdomnych, brak schronienia przed zimnem, deszczem, śniegiem, złe warunki higieniczne, wyniszczenie, urazy oraz nikotynizm należy zakwalifikować ich do szczególnej grupy ryzyka wystąpienia odmrożeń i stopy okopowej. Do dodatkowych czynników narażających bezdomnych na odmrożenia i wystąpienie stopy okopowej zalicza się cukrzycę, przewlekłą niewydolność żylną oraz arteriosklerozę [36]. Głównym kierunkiem działań w leczeniu odmrożeń jest zachowanie przy życiu jak największej ilości komórek. W tym celu należy w pierwszej kolejności przywrócić prawidłową temperaturę odmrożonym tkankom, przez ciepłe kąpiele wodne w temperaturze 400-410C ze środkiem antyseptycznym. Ogrzewanie należy stosować do czasu, gdy skóra stanie się elastyczna i różowa w obrębie zmian odmrożeniowych [36]. Nie wolno dopuścić do ponownego wychłodzenia ogrzanych tkanek, gdyż prowadzi to do jeszcze cięższego uszkodzenia komórek. Powrót krążenia w uszkodzonych tkankach powoduje silny ból, wymagający podania leków przeciwbólowych. Zaleca się podawanie środków przeciwbólowych drogą dożylną lub domięśniową. Pacjentom należy podać szczepionkę przeciwtężcową i wdrożyć antybiotykoterapie o szerokim spektrum działania. Pęcherze o białym zabarwieniu na odmrożeniach należy przebić, ponieważ znajdują się w nich głównie mediatory stanu zapalnego [36]. Pęcherze podbarwione na czerwono nie powinny być opróżniane ze względu na duże ryzyko uszkodzenia i w konsekwencji martwicy tkanek położonych pod pęcherzem. U chorych z odmrożeniami często występują obrzęki kończyn, dlatego trzeba stosować ułożenie kończyn powyżej poziomu serca i wdrożyć leczenie przeciwobrzękowe [36]. Podawanie ibuprofenu w dawce 12 mg/kg m.c. powoduje przerwanie kaskady kwasu arachidonowego przed wytworzeniem tromboksanu [36]. W przypadku głębokich odmrożeń dochodzi do powstania martwicy, która po wytworzeniu się linii demarkacyjnej powinna zostać usunięta lub wycięta chirurgicznie [36]. Pacjenci z odmrożeniami powinni bezwzględnie przestrzegać zakazu palenia papierosów. IV.5.7 Przewlekła niewydolność żylna (łac. Insufficientia venorum chronica) ICD-10 I 87.2 Przewlekłą niewydolność żylną definiuje się jako występowanie objawów zastoju żylnego wskutek wstecznego przepływu krwi w żyłach lub zwężenia, bądź niedrożności 65 żył [10]. Do najczęstszych czynników ryzyka powstania PNŻ należą: wiek powyżej 30 lat, płeć żeńska, czynniki dziedziczne, praca w pozycji stojącej lub siedzącej, otyłość, nadciśnienie żylne i inne [10]. Wśród bezdomnych do najczęstszych przyczyn powstania PNŻ należy „stojący” tryb życia oraz częste praktykowanie spania w pozycji siedzącej, co prowadzi do grawitacyjnego i mechanicznego zaburzenia przepływu krwi w żyłach głębokich. Wszystkie te czynniki prowadzą do zastoju krwi w żyłach i przepełnienia żylnej części mikrokrążenia, a dalszej kolejności do przemieszczenia leukocytów poza ściany naczynia tzw. pułapka leukocytarna. Leukocyty ulęgają następnie pobudzeniu oraz uwalniają mediatory reakcji zapalnej. Pod wpływem przeciążenia objętościowego i nadciśnienia żylnego oraz uszkodzenia w wyniku reakcji zapalnej dochodzi do wzrostu przepuszczalności włośniczek i pojawienia się obrzęku. Płyn przesiękowy, bogaty w białko w tym fibrynogen może zapoczątkować zmiany zakrzepowe. Z przesiąkających erytrocytów uwalnia się hemosyderyna, przyczyniając się do wystąpienia zmian przebarwieniowych w obrębie chorych tkanek. Ten stan doprowadza wreszcie do aktywacji fibroblastów i stopniowej zamiany podskórnej tkanki łącznej luźnej na tkankę włóknistą. Aktywacja procesów zapalnych i nadmierna filtracja powodująca zwiększenie lepkości krwi mogą być przyczyną zakrzepicy w naczyniach mikrokrążenia [10]. Do objawów podmiotowych należą: uczucie ciężkości kończyn dolnych, widoczne niebiesko zabarwione poszerzone żyły powierzchowne, bolesne kurcze mięśni łydek zwłaszcza nocą oraz zespół niespokojnych nóg, któremu towarzyszą różnego rodzaju parestezje, przejawiające się jako uczucie występowania „mrówek” pod skórą lub uczucie pienienia się krwi w żyłach. Charakterystyczną cechą zespołu jest jego ustępowanie lub znaczne złagodzenie pod wpływem ruchu. Z objawów przedmiotowych występują: teleangiektazje, żylaki pni głównych żył kończyny dolnej, obrzęk, rdzawo brązowe przebarwienia, ogniska zaniku białego skóry utworzone przez zbita tkankę podskórną, wygląd kończyny przypominający odwrócona butelkę od szampana, wyprysk suchy lub sączący, uporczywie utrzymujący się stan zapalny skóry i tkanki podskórnej, owrzodzenia żylne umiejscowione w 1/3 dystalnej goleni nad kostką przyśrodkową a z czasem obejmujące cały obwód nogi [10]. Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów przedmiotowych i podmiotowych oraz za pomocą badań obrazowych układu żylnego takich jak: USG z kolorowym doplerem, pletyzmografia, flebografia. 66 Nie ma dowodów na to, że leczenie farmakologiczne ma korzystny wpływ na rozwój PNŻ, stosuje się je raczej dla łagodzenia dolegliwości podmiotowych występujących u chorych [10]. Jedyna metodą mogącą spowolnić rozwój PNŻ jest kompresoterapia obejmująca opaski uciskowe, pończochy uciskowe oraz masaż pneumatyczny przerywany i sekwencyjny. Kompresoterapię stosuje się również w profilaktyce tejże choroby. Przeciwwskazaniem do leczenia uciskowego jest ostre zapalenie skóry i tkanki podskórnej, choroby skóry z wysiękiem, zaawansowana niewydolność serca. Ponadto w leczeniu ważna jest zmiana stylu życia i zwiększenie aktywności fizycznej. Zaleca się zachowywanie odpowiedniej pozycji ciała w czasie pracy – unikanie długotrwałego stania i siedzenia ze zgiętymi nogami, regularną aktywność ruchową oraz odpoczynek z kończynami dolnymi ułożonymi powyżej poziomu serca [10]. Częstym następstwem PNŻ są przewlekłe owrzodzenia żylne, które nie należą do rzadkości w populacji osób bezdomnych. Bezdomni najczęściej trafiają do przytuliska z zaniedbanymi i zakażonymi owrzodzeniami podudzi, w których zdążyły już zalęgnąć się larwy much. Niektóre osoby bezdomne nie pozwalają wygoić się owrzodzeniom do końca, gdyż jest to dla nich jedno z głównych źródeł dochodu. Pokazując publicznie swoją chorą nogę zbierają od ludzi pieniądze na jej „leczenie”. Innym problemem, na który należy zwrócić uwagę to lekceważące podejście bezdomnych do pojawiających się uszkodzeń skóry w przebiegu PNŻ, z których tworzą się z czasem duże owrzodzenia. Leczenie owrzodzeń żylnych obejmuje: leczenie złożeniowe, polegające na uniesieniu kończyny powyżej poziomu serca w czasie odpoczynku, Kompresoterapię, chirurgiczne lub z użyciem preparatów enzymatycznych oddzielenie tkanki martwiczej, zwalczanie zakażenia. Po zwalczeniu zakażenia i usunięciu martwicy najprostszym postępowaniem jest robienie jałowych opatrunków z gazy nasączonych 0,9% roztworem NaCl. Skuteczne są również opatrunki adsorpcyjne, przy dużym wysięku, i hydrożelowe przy małym. W przypadku niskich szans na wygojenie owrzodzenia stosuje się przeszczep skóry [10]. IV.5.8 Depresja (łac. Depressio) ICD-10 F.32 - F.33 Depresja to zaburzenie psychiczne z grupy zaburzeń afektywnych, charakteryzujące się obniżeniem nastroju, obniżeniem napędu psychoruchowego, zaburzeniem rytmów okołodobowych i lękiem. „W depresji – pisze Antoni Kępiński – 67 smutek nachodzi człowieka bez uchwytnej przyczyny. Jakby ktoś nacisnął kontakt, wszystko nagle gaśnie, świat traci swą barwę, przyszłość oddzielona zostaje czarną ścianą nie do przebycia, a przeszłość zmienia się w pasmo wydarzeń obciążających chorego poczuciem winy. Znika normalna energia życiowa, każda decyzja staje się niesłychanie trudna, a najbłahsze sprawy stają się problemami, których niepodobna rozwiązać. Przed chorym piętrzą się trudności jak niebotyczne góry.” [13]. Główny szczyt zachorowalności na depresję przypada pomiędzy 30 a 40 rokiem życia. U niewielkiej liczby osób może wystąpić tylko jeden epizod w ciągu całego życia. U większości chorych na depresje występuje kilka epizodów w ciągu życia, a każdy kolejny zwiększa ryzyko wystąpienia następnego. O depresji przewlekłej mówi się gdy długość epizodu wynosi co najmniej 2 lata. Rokowanie zależy w dużym stopniu od nasilenia i częstości epizodów depresji, przebiegu i jakości remisji oraz reakcji na leczenie. Głównym czynnikiem śmiertelności w tej chorobie są samobójstwa. Badania przeprowadzone przez Joannę Chwaszcz sugerują, że bezdomni mężczyźni mają większe nasilenie syndromu depresji niż mężczyźni niebezdomni. Wiąże się to z większym występowaniem poczucia beznadziejności wśród bezdomnych. Poczucie beznadziejności według Joanny Chwaszcz cechuje głównie bezdomnych o neurotycznej osobowości i wzrasta wraz z wiekiem bezdomnego. W tej grupie częściej też występują próby samobójcze [2]. Według klasyfikacji ICD – 10, w typowych epizodach depresji o nasileniu łagodnym, umiarkowanym i ciężkim pacjent cierpi z powodu obniżonego nastroju, utraty zainteresowań i zdolności do radowania się, zmniejszenia energii prowadzącego do wzmożonej męczliwości i zmniejszenia aktywności. Charakterystyczna jest duża męczliwość nawet przy małym wysiłku [23]. Do często potykanych objawów należą [23]: a. osłabienie koncentracji i uwagi b. niska samoocena i mała wiara w siebie c. poczucie winy i małej wartości (nawet w epizodach o łagodnym nasileniu) d. pesymistyczne, czarne widzenie przyszłości e. nieokreślony lęk f. myśli i czyny samobójcze g. zaburzenia snu h. zmniejszony apetyt 68 Do ustalenia rozpoznania epizodu depresyjnego (wszystkich jego trzech stopni nasilenia) niezbędne jest stwierdzenie utrzymywania się zaburzeń przez okres co najmniej 2 tygodni. Gdy objawy narastają szybko i osiągają bardzo duże nasilenie do ustalenia epizodu depresyjnego wystarczy krótszy okres. Objawy posiadające największa wartość kliniczną wg klasyfikacji ICD – 10 [23], to objawy zespołu somatycznego takie, jak: utrata zainteresowań lub brak przyjemności przy wykonywaniu czynności, które zazwyczaj radują, brak reaktywności emocjonalnej na wydarzenia, które zazwyczaj sprawiają przyjemność, wczesne budzenie się rano, narastanie depresji w godzinach porannych, obiektywne przejawy wyraźnego spowolnienia lub pobudzenia psychoruchowego, wyraźna utrata apetytu, ubytek masy ciała (o 5% masy ciała lub więcej w okresie ostatniego miesiąca). Warunkiem rozpoznania zespołu somatycznego jest zazwyczaj stwierdzenie w sposób pewny co najmniej czterech wymienionych objawów. Wyodrębnione epizody depresyjne: łagodny, umiarkowany oraz ciężki dotyczą wyłącznie pojedynczego (pierwszego) epizodu depresyjnego. Następne epizody depresyjne należy rozpatrywać jako nawracające zaburzenia depresyjne. Wyróżnia się następujące podtypy zespołów depresyjnych [24]: 1. Depresja melancholiczna – charakteryzuje ją przejmujący smutek, gorsze samopoczucie w godzinach rannych, wczesne budzenie się, utrata masy ciała, brak łaknienia, znaczne zahamowanie lub niepokój psychoruchowy. 2. Depresja atypowa – występują w niej odwrócone objawy biologiczne w porównaniu do depresji melancholicznej: nadmierna senność, nadmierne łaknienie, obniżenie nastroju w porze wieczornej. 3. Depresja psychotyczna – występują w niej urojenia depresyjne, w terapii wymaga stosowania oprócz leków przeciwdepresyjnych leków przeciwpsychotycznych, czasem również elektrowstrząsów. 4. Depresja krótkotrwała nawracająca – epizody depresji trwają w niej kilka dni powtarzając się średnio raz w miesiącu, nie raz mają duże nasilenie przebiegające z myślami samobójczymi. 5. Depresja maskowana (somatyczna) – dotyczy osób zgłaszających się do lekarza z dolegliwościami somatycznymi najczęściej ze strony układu pokarmowego, krążenia i z zaburzeniami snu, dokładne badanie ujawnia psychiczne objawy 69 depresji a zastosowanie leczenia przeciwdepresyjnego zmniejsza lub nawet całkowicie niweluje dolegliwości somatyczne. 6. Depresja sezonowa – występująca u chorego wyłącznie w okresie jesienno – zimowym prawdopodobnie związana jest z niedoborem światła. Inne rodzaje depresji to: depresja w następstwie reakcji żałoby, depresja w wieku starczym, depresja w przebiegu chorób somatycznych. Leczenie farmakologiczne depresji składa się z leczenia ostrego epizodu choroby oraz kontynuacji leczenia mającego na celu zapobieganie nawrotom. Obecnie na rynku znajduje się około 30 różnych leków przeciwdepresyjnych. Najważniejszą metodą leczenia niefarmakologicznego jest metoda elektrowstrząsowa. Terapia ta wykazuje dużą skuteczność i w obecnych standardach zapewnia duże bezpieczeństwo. W depresji sezonowej stosuje się fototerapię. Metodą wspomagającą leczenie każdego rodzaju depresji jest psychoterapia. Do najpopularniejszych należy psychoterapia poznawcza oraz interpersonalna [24]. IV.6 Diagnozy i interwencje pielęgniarskie wybranych przypadków IV.6.1 Mieszkaniec Przytuliska 1 R. K. lat 32 skierowany do Przytuliska z Oddziału Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii jednego z krakowskich szpitali. Przed przyjęciem do szpitala przez trzy miesiące był w ciągu alkoholowym. Do szpitala został przyjęty z powodu narastania obwodu brzucha, dolegliwości bólowych w nadbrzuszu, wymiotów głównie treścią śluzową i żółcią. Zastosowano w leczeniu szpitalnym antagonistę aldosteronu, furosemidum, laktulosum, witaminę K, ciprofloksacynę oraz cefalosporynę III generacji z czasem dołączono kortykosterydy (GKS). Rozpoznanie wg. karty informacyjnej: toksyczna marskość wątroby zdekompensowana. Choroby współistniejące: zespół uzależnienia od alkoholu, zapalenie błony śluzowej żołądka. Pacjent jest kawalerem od 5 lat bezdomny, bezrobotny, bez dochodów z wykształceniem podstawowym, był dwukrotnie leczony z powodu uzależnienia od alkoholu. Utrzymuje kontakt ze swoją matką. Do domu nie chce wracać ze względu na „pijackie” środowisko. Pacjent jest w pełni samodzielny i wydolny w zakresie samoopieki. 70 Przy przyjęciu do przytuliska w logicznym kontakcie słownym, zorientowany co do miejsca i czasu. Pacjent przygnębiony, boi się o swoje zdrowie i życie. W badaniu fizykalnym żółtaczka, wodobrzusze, otyłość BMI = 33, stan higieniczny dobry. Dolegliwości przy przyjęciu: uporczywe swędzenie skóry, duszności, osłabienie oraz ból w nadbrzuszu. Odmawia korzystania z grup AA, tłumacząc to brakiem śmiałości do opowiadania o sobie na forum. Pacjent posiada dowód osobisty oraz ubezpieczenie społeczne ważne jeszcze przez 1 miesiąc. Chętny do współpracy z personelem Przytuliska. Zalecenia lekarskie: 1. Dieta lekkostrawna 2. Bezwzględna abstynencja alkoholowa 3. Prednisonum 10 mg 3-1-0 p.o. ze stopniową redukcją dawki (za tydzień 2-1-0; za 2 tygodnie 2-0-0); Pantoprazol 20mg 1-0-0 p.o.; KCL prolongatom 1-0-1 p.o.; Spironolacton 100mg 2-2-0 p.o.; Furosemidum 3-3-0 p.o.; Phytomenadionum 1-1-1 p.o.; Ornithine aspartate 2-2-2 p.o. Problem 1: nieustające i dokuczliwe swędzenie skóry w przebiegu żółtaczki w marskości wątroby, spowodowane nieprawidłowym odpływem żółci. Cel opieki: zniwelowanie świądu, nie dopuszczenie do zakażenia skóry. Działania pielęgniarskie: - obserwowanie skóry chorego pod kątem zakażenia lub nadmiernego krwawienia w miejscu drapania oraz ewentualne założenie opatrunków. - zwrócenie uwagi chorego na ryzyko miejscowego i uogólnionego zakażenia skóry w wyniku zadrapania, - udział w farmakoterapii rzez przygotowywanie i podawanie środków farmakologicznych zmniejszających świąd skóry na zlecenie lekarskie, - zalecenie choremu unikania przegrzania i nadmiernego nasłonecznienia skóry, - uświadomienie konieczności przestrzegania higieny rąk i obcinania paznokci, nawilżania skóry, delikatnej toalety całego ciała, Problem 2: uczucie duszności z powodu wodobrzusza w przebiegu marskości wątroby. Cel opieki: zmniejszenie lub wyeliminowanie dolegliwości, poprawa wentylacji płuc. Działania pielęgniarskie: 71 - codzienne mierzenie obwodu brzucha, kontrola masy ciała, prowadzenie bilansu płynów, - wyeliminowanie z diety sodu i zastosowanie leków moczopędnych zgodnie ze zleceniem lekarskim. - zalecenie pacjentowi ograniczenia wysiłku fizycznego, zaoferowanie pomocy w czynnościach dnia codziennego, - edukacja w kierunku przyjmowania odpowiedniej pozycji ciała w łóżku umożliwiającej swobodne oddychanie, Problem 3: Wyniszczenie oraz obniżona odporność organizmu spowodowana chronicznym piciem alkoholu oraz marskością wątroby. Cel opieki: profilaktyka chorób zakaźnych, uzupełnienie niedoborów mikro i makroelementarnych w organizmie chorego. Działania pielęgniarskie: - zastosowanie diety wysokobiałkowej, w wypadku poalkoholowego uszkodzenia wątroby podaż białka powinna być zwiększona do 1,3 -1,5 g/kg masy ciała na dobę, - uzupełnienie witamin B, C i K - izolowanie pacjenta od występujących w jego otoczeniu źródeł zakażenia - wsparcie w przestrzeganiu bezwzględnej abstynencji alkoholowej. Problem 4: ból w nadbrzuszu spowodowany zapaleniem błony śluzowej żołądka. Cel opieki: zniwelowanie dolegliwości bólowych oraz zlikwidowanie czynników drażniących błonę śluzową żołądka. Działania pielęgniarskie: - ocena nasilenia i charakteru dolegliwości bólowych według skali VAS - udział w farmakoterapii przez podanie leków zgodnie z kartą zleceń lekarskich, - ustalenie z pacjentem czynników, które wzmagają ból i eliminacja ich ze środowiska chorego, - unikanie pokarmów drażniących błonę śluzową żołądka. Problem 5: Ryzyko wystąpienia powikłań otyłości takich jak: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, hiperlipidemia. 72 Cel opieki: Zmniejszenie masy ciała oraz ryzyka powikłań wynikających z otyłości. Działania pielęgniarskie: - wyjaśnienie pacjentowi konsekwencji otyłości oraz zachęcenie do podjęcia działań zmierzających do ograniczenia masy ciała, - regularne spożywanie posiłków, często i w małych ilościach, - ograniczenie w diecie produktów zawierających dużą ilość tłuszczów zwierzęcych i cukrów prostych - wzbogacenie diety o warzywa i owoce - zastosowanie umiarkowanego wysiłku typu spacer, w miarę możliwości chorego - kontrola RR, glikemii oraz poziomu cholesterolu całkowitego we krwi. Problem 6. Ryzyko powrotu do nałogowego picia alkoholu z powodu odmowy kontynuacji terapii w grupie wsparcia AA działającej w Przytulisku. Cel opieki: utrzymanie stanu trzeźwości oraz udział w alternatywnych formach terapii permanentnej innych niż grupy AA. Działania pielęgniarskie: - wyjaśnienie konsekwencji psychicznych, zdrowotnych i społecznych przewlekłego picia alkoholu, - zastosowanie psychoterapii elementarnej przez zapewnienie wsparcia emocjonalnego pacjentowi w okresie trzeźwienia oraz pomoc w pokonywaniu sytuacji trudnych dla chorego, - zorganizowanie odpowiedniej pracy i czasu wolnego w Przytulisku, - zaproponowanie podjęcia terapii indywidualnej w najbliższym ośrodku leczenia uzależnień. Problem 7: przygnębienie spowodowane sytuacją życiową i lękiem o własne życie. Cel opieki: poprawa ogólnego samopoczucia, wzbudzenie nadziei na możliwość zmiany swojego życia. Działania pielęgniarskie: - obserwacja pacjenta w kierunku wystąpienia objawów depresji - zapewnienie wsparcia psychicznego oraz wzmacnianie pozytywnych postaw chorego, 73 - dokładne informowanie pacjenta o jego stanie zdrowia i podejmowanych przez personel działaniach zmierzających ku jego poprawie, - pomoc w planowaniu przyszłości bezdomnego, unikanie celów wyimaginowanych a skupienie się na tym, co leży w realnych możliwościach chorego, - wspólne podsumowywanie działań podjętych i zrealizowanych przez bezdomnego, motywowanie do podejmowania dalszych. Problem 8: brak środków materialnych do wykupu recept. Cel opieki: zapewnienie zleconych przez lekarza leków. Realizacja opieki: - sprawdzenie czy nie ma zleconych leków w zasobach Gabinetu Lekarskiego Przytuliska lub Krakowskiej Apteki Darów, - wystosowanie prośby do MOPS lub organizacji pozarządowych takich jak PCK czy Fundacja o. Pio o dofinansowanie wydatków związanych z wykupem recept, - wykupienie leków ze środków, którymi dysponuje Przytulisko. IV.6.2 Mieszkaniec Przytuliska 2 L. S. lat 61 skierowany do Przytuliska z Oddziału Chorób Wewnętrznych jednego z krakowskich szpitali, gdzie był hospitalizowany z powodu głębokiej hipotermii. Według relacji Pogotowia Ratunkowego został znaleziony w śmietniku. Przy przyjęciu do szpitala był nieprzytomny z temperaturą zewnętrzną ciała 27,2 0C i odmrożonymi stopami. Chorego ogrzano czynnie wlewami ciepłych płynów dożylnych i płukaniem ciepłą solą fizjologiczną pęcherza moczowego. Ze względu na narastającą martwicę z ropowicą stóp, po konsultacji chirurgicznej zalecono amputację kończyn, od której odstąpiono na życzenie pacjenta. W szpitalu zastosowano w leczeniu płynoterapię, diuretyki, antybiotykoterapię dożylną i miejscowo. Rozpoznanie wg. karty informacyjnej: ropowica z martwicą obu stóp w następstwie odmrożenia, niewydolność krążenia, hipotermia, wyniszczenie. Pacjenta w stanie ogólnej poprawy wypisano ze szpitala. Chory jest kawalerem, bezdomny od ponad 20 lat, bezrobotny, bez dochodów z wykształceniem zawodowym. Kilkakrotnie przebywał w zakładzie penitencjarnym. Ma brata, z którym nie utrzymuje kontaktu. Zaprzecza uzależnieniu od alkoholu. W kontakcie 74 logiczny, pobudzony. Chory ma lekceważące podejście do swojego stanu zdrowia, nie ma świadomości zagrożenia jakie niesie ze sobą odmowa amputacji odmrożonych kończyn. Wymaga pomocy w zakresie samopielęgnacji. W badaniu fizykalnym wyniszczony BMI = 16, ciało pokryte tatuażami, zgorzele stóp kończyn dolnych sięgają wysokości śródstopia, chory zaniedbany z ambiwalentnym podejściem do higieny osobistej. Dolegliwości przy przyjęciu: ból stóp, brak apetytu. Chory nie posiada dowodu osobistego oraz ubezpieczenia zdrowotnego. Zalecenia lekarskie: 1. Kontrola stanu miejscowego stóp, zmiana opatrunków 2. Dzienna podaż płynów 1,5 litra 3. Całkowity zakaz spożywania alkoholu 4. Nadroparin Calcium 0,6 ml 1-0-0 s.c.; Acidum Acetylsalicylicum 75 mg 1-0-0 p.o.; Amoxycylinum + Acidum Clavulanicum 1-0-1 p.o.; Detromycinum 1% maść miejscowo na ranę. Proble1: ryzyko wystąpienia zakażenia z powodu ropowicy z martwicą obu stóp. Cel opieki: zapobieganie zakażeniu i innym powikłaniom związanym z ropowicą i martwicą obu stóp, dążenie do wygojenia rany. Działania pielęgniarskie: - obserwacja stanu stóp w kierunku zakażenia, zwrócenie uwagi na obrzęki, zaczerwienia oraz stan ogólny stóp, - codzienna zmiana opatrunków z zastosowaniem maści zleconej przez lekarza, - przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki, przy wykonywaniu zabiegów pielęgnacyjnych przy chorym, - udział w farmakoterapii przez podawanie antybiotyków co 12 godzin i innych leków zgodnie ze zleceniem lekarza, - regularna konsultacja chorego w poradni chirurgicznej, - codzienne mierzenie podstawowych parametrów życiowych przede wszystkim temperatury ciała. Problem 2: silny ból spowodowany powrotem krążenia w odmrożonych stopach. Cel opieki: eliminacja bólu. 75 Działania pielęgniarskie: - udział w farmakoterapii przez podanie leków przeciwbólowych zgodnie ze zleceniem lekarza, - ocena bólu według skali VAS oraz czynników mogących mieć wpływ na nasilenie bólu takich jak stan emocjonalny, zmęczenie, lęk, - zredukowanie czynników zwiększających uczucie bólu, - zorganizowanie choremu wolnego czasu. Problem 3: wyniszczenie spowodowane niedożywieniem, odwodnieniem i przewlekłym piciem alkoholu. Cel opieki: wyrównanie gospodarki wodno – elektrolitowej i kwasowo – zasadowej oraz zaspokojenie potrzeb metabolizmu energetycznego. Działania pielęgniarskie: - codzienna podaż płynów w ilości przekraczającej 1,5 litra, - prowadzenie bilansu płynów, - zastosowanie diety wysokoenergetycznej, - wyrównanie niedoborów mikro i makroelementarnych, - kontrola masy ciała za pomocą wskaźnika BMI - bezwzględny zakaz spożywania alkoholu. Problem 4: deficyt samoobsługi w zakresie czynności higienicznych spowodowany ograniczoną sprawnością ruchową i złymi nawykami higienicznymi. Cel opieki: Kompensacja deficytu bardziej samoobsługi pacjenta Działania pielęgniarskie: - zachęta i pomoc w wykonywaniu czynności higienicznych, - przygotowanie przyborów toaletowych i czystych ubrań, - zapewnienie bezpieczeństwa w dojściu do łazienki czy toalety, - zapewnienie intymności podczas kąpieli i korzystania z toalety, - zapewnienie bezpieczeństwa w łazience/toalecie i zastosowanie urządzeń pomocniczych, - zachęcanie do samodzielności w wykonywaniu czynności higienicznych, - zapewnieni wystarczającej ilości czasu na korzystanie z toalety czy łazienki. 76 Problem 5: brak świadomości choroby alkoholowej zwiększający ryzyko powrotu na ulicę. Cel opieki: uświadomienie choremu problemu alkoholowego, rozpoczęcie leczenia alkoholizmu. Działania pielęgniarskie: - wyjaśnienie istoty choroby alkoholowej i jej skutków, - unaocznienie choremu konsekwencji jakie do tej pory poniósł pijąc alkohol i wskazanie konsekwencji jakie poniesie jeśli nie rozpocznie fachowego leczenia, - zachęcenie pacjenta do podjęcia uczestnictwa w grupie AA, - pomoc w dobraniu odpowiedniej formy terapii uzależnień, - skonsultowanie chorego z psychologiem pracującym w Przytulisku, - obserwacja pacjenta pod kątem wystąpienia objawów głodu alkoholowego, - pokazanie choremu pozytywnych stron trzeźwego życia, - wspieranie psychiczne w okresie trzeźwości. Problem 6: brak dokumentu potwierdzającego tożsamość chorego oraz brak ubezpieczenia zdrowotnego. Cel opieki: zapewnienie ubezpieczenia zdrowotnego oraz wyrobienie dowodu osobistego. Działania pielęgniarskie: - skonsultowanie bezdomnego z pracownikiem socjalnym pracującym w Przytulisku, - zebranie potrzebnych dokumentów i wniosków w celu uruchomienie procedury uzyskania ubezpieczenia zdrowotnego, - pomoc w zebraniu dokumentacji potrzebnej do otrzymania dowodu osobistego, - pomoc w dostarczeniu i złożeniu odpowiednich wniosków w urzędach, oraz odebraniu wnioskowanych dokumentów. IV.6.3 Mieszkaniec Przytuliska 3 Z. J. lat 62 przywieziony do przytuliska przez policję. Bezdomny od kilkunastu lat, rencista. Z wykształcenia weterynarz. Żonaty, posiada dwójkę dzieci, z którymi nie utrzymuje kontaktu. Zaniedbany higienicznie z wszawicą i świerzbem. BMI = 21. Występują owrzodzenia podudzi obydwu kończyn dolnych, charakterystyczne dla 77 przewlekłej niewydolności żylnej, w których zaległy się larwy much. Bezdomny jest w trakcie ciągu alkoholowego, ostatni raz pił wczoraj wieczorem. Problem 1: brak informacji na temat stanu zdrowia bezdomnego pacjenta. Cel opieki: zdobycie informacji na temat stanu zdrowia chorego. Działania pielęgniarskie: - zebranie dokładnego wywiadu zdrowotnego w momencie jak tylko chory będzie w stanie go udzielić, - przeprowadzenie dokładnego badania fizykalnego, - konsultacja internistyczna pacjenta z lekarzem pracującym w Przytulisku, - w razie potrzeby konsultacja specjalistyczna. Problem 2: wystąpienie wszawicy z powodu zaniedbania higienicznego. Cel opieki: wyeliminowanie wszawicy. Działania pielęgniarskie: - dokładna kąpiel chorego z zastosowaniem na całe ciało środków przeciwwszawiczych, - wymiana wszystkich ubrań, - założenie czepca przeciwwszawiczego, - obcięcie włosów i ogolenie zarostu, - powtórzenie tych samych czynności następnego dnia, - obserwacja pacjenta w kierunku powtórnego pojawienia się wszawicy, - pielęgnacja ran spowodowanych pogryzieniem przez pasożyty, - zabezpieczenie innych mieszkańców przytuliska przed zakażeniem wszawicą. Problem 3: uporczywy świąd skóry spowodowany wystąpieniem świerzbu. Cel opieki: wyeliminowanie świerzbu. Działania pielęgniarskie: - przestrzeganie zasad BHP przez pielęgniarkę/pielęgniarza w celu uniknięcia zakażenia świerzbowcem, - złagodzenie uporczywego świądu, przez zachowanie czystości skóry i unikanie jej przegrzania i pocenia, 78 - udział w farmakoterapii przez zastosowanie preparatów przeciwświerzbowych zgodnie ze zleceniem lekarskim, - przestrzeganie zaleceń stosowania preparatu przeciwświerzbowego, - każdorazowa zmiana odzieży po zastosowaniu preparatu przeciwświerzbowego, - bezwzględne dbanie o higienę osobistą pacjenta, - obserwacja skóry ze zwróceniem uwagi na objawy występowania świerzbu, - zabezpieczenie innych mieszkańców przytuliska przed zakażeniem świerzbem. Problem 3: zarobaczone owrzodzenia podudzi w przebiegu przewlekłej niewydolności żylnej. Cel opieki: wygojenie owrzodzeń. Działania pielęgniarskie: - przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki przy opatrywaniu owrzodzeń, - oczyszczenie rany z larw muchy i zalegającego wysięku, - udział w farmakoterapii przez podanie leków poprawiających ukrwienie zgodnie ze zleceniem lekarza, - codzienna zmiana opatrunków w celu uniknięcia zakażenia owrzodzeń, - zastosowanie kompresoterapii, - obserwacja w kierunku wystąpienia zmian zapalnych wokół owrzodzeń oraz obrzęków kończyn, - zachęcanie do aktywności fizycznej na miarę możliwości chorego, - stosowanie wysokiego ułożenia kończyn podczas siedzenia, - edukacja pacjenta w kierunku optymalnego stylu życia z przewlekłą niewydolnością żylną. Problem 4: ryzyko wystąpienia objawów abstynencyjnych w przebiegu zespołu uzależnienia od alkoholu. Cel opieki: zmniejszenie lub uniknięcie wystąpienia lub zaostrzenia objawów abstynencyjnych. Działania pielęgniarskie: - obserwacja pod kątem objawów abstynencyjnych, - szybkie reagowanie w przypadku wystąpienia delirium tremens, 79 - udział w farmakoterapii przez podanie leków uspokajających zgodnie ze zleceniem lekarza, - wyrównanie niedoborów witaminowych chorego, - wyrównanie gospodarki kwasowo – zasadowej i wodno – elektrolitowej pacjenta, - zadbanie o spokój i komfort psychiczny bezdomnego, - umieszczenie pacjenta w cichym zacienionym miejscu. Zakończenie W niniejszej pracy podjęto próbę opisu specyfiki pielęgniarstwa w sytuacji bezdomności chorego. Omówiono podstawowe role zawodowe i zadania pielęgniarza/pielęgniarki wobec pacjenta bezdomnego przebywającego w Przytulisku, które jest jedną z ważnych instytucjonalnych form pomocy bezdomnym. Unaoczniając złożoność problemu bezdomności zwrócono szczególną uwagę na błąd jakim jest ograniczanie tego zjawiska jedynie do sfery socjoekonomicznej, podejmując równocześnie próbę opisu psychopatologii bezdomności, która w dużej mierze rzutuje na naturę bezdomnego. Ukazano swoistość funkcjonowania bio-psycho-społecznego osoby bezdomnej determinującej jego zdrowie i życie. Mimo, że założony cel niniejszej pracy został osiągnięty, to wiele kwestii tutaj poruszonych zostało jedynie nakreślonych i wymaga osobnego omówienia. Autor tejże pracy zarysował jedynie fenomen bezdomności w jej małym wycinku jakim jest Przytulisko dla Bezdomnych Mężczyzn prowadzone przez Zgromadzenie Braci Albertynów w Krakowie, skupiając się głównie na jego medycznych aspektach. Rola pielęgniarstwa w wszechstronnego tym środowisku wykształcenia. Jak bywa już kluczowa i wspomniano wymaga w tym od człowieka opracowaniu, pielęgniarz/pielęgniarka jest nieraz jedyną osobą, która może udzielić fachowej pomocy medycznej oraz terapeutycznej bezdomnemu. Może wtedy polegać jedynie na własnych umiejętnościach i kompetencjach doświadczając niejednokrotnie uczucia bezradności. Niesposób wyczerpać temat bezdomności. Jest on niezgłębiony jak cała nasza egzystencja. Bezdomność ogarnia całe jestestwo człowieka. Podjęcie trudu szczegółowego poznania tego zjawiska pomorze trafnie rozpoznawać problemy konkretnego bezdomnego i dobierać odpowiednie środki do zaradzenia jego rzeczywistym potrzebom. Wymaga to 80 wspólnego pochylenia się nad tym problemem psychiatrów, psychologów, lekarzy, pielęgniarki, socjologów, pracowników socjalnych, prawników, antropologów, duchownych, pedagogów, terapeutów i podjęcia przez nich fachowej analizy istoty problemu bezdomności. Dopóki podejście do bezdomności będzie fragmentaryczne, dopóty pomoc bezdomnym będzie powierzchowna, a trud wkładany przez ludzi dobrej woli w pomoc bezdomnym, będzie trudem syzyfowym. 81 Bibliografia 1. Biblia Tysiąclecia, Ewangelia według Świętego Jana, Wydanie III poprawione, Pallotinum, Poznań – Warszawa 1980, rozdz. 19, 5 2. Chwaszcz Joanna, Osobowościowe i społeczne wyznaczniki funkcjonowania bezdomnych mężczyzn, Towarzystwo Naukowe KUL, Lublin 2008, str. 21-34, 6164, 112-120, 144 – 145, 175 - 177 3. Czernicki Zbigniew, Urazy czaszkowo mózgowe, [w:] Szczeklik Andrzej, Choroby Wewnętrzne. Stan wiedzy na rok 2010, Medycyna Praktyczna, Kraków 2010, str. 1992 4. Declerck Patrick, Rozbitkowie. Rzecz o paryskich kloszardach., WWL Muza S.A., Warszawa 2004, str. 343-384 5. Domagała Wenancjusz, Chosia Maria, Urasińska Elżbieta, Atlas histopatologii, PZWL, Warszawa 2007, str. 136-139 6. Duracz – Walczak A., Zarys liczebności, struktury i sytuacji zbiorowości bezdomnych polskich, [w:] Duracz – Walczak A., W kręgu problematyki bezdomności, Gdańsk - Warszawa 2001/2002, str. 35 7. Dyk Danuta (red.), Badania fizykalne w pielęgniarstwie, PZWL, Warszawa 2010, str. 19-58, 104-112 8. Dzierżkowska Jolanta, Maśliński Sławomir, Układ trawienny, [w:] Maśliński Sławomir i Ryżewski Jan, Patofizjologia, Wyd. 4, Tom 2, PZWL, Warszawa 2009, str. 807-809 9. Freud Sigmund, Poza zasadą przyjemności, PWN, Warszawa 2005, str. 85 10. Frołow Marzena, Masłowski Leszek, Choroby żył obwodowych, [w:] Szczeklik Andrzej, Choroby Wewnętrzne. Stan wiedzy na rok 2010, Medycyna Praktyczna, Kraków 2010, str. 448 - 453 11. Górajek – Jóźwik Jolanta, Podstawy i założenia zindywidualizowanego pielęgniarstwa, [w:] Zahradniczek Kazimiera, Pielęgniarstwo, PZWL, Warszawa 2006, str. 152 – 177 82 12. Grzelewska – Rzymowska Iwona, Kruczak Katarzyna, Gruźlica i mykobakteriozy, [w:] Szczeklik Andrzej, Choroby Wewnętrzne. Stan wiedzy na rok 2010, Medycyna Praktyczna, Kraków 2010, str. 659 – 669 13. Kępiński Antoni, Melancholia, Sigittarius, Kraków 1993, ISBN 83-900392-9-X, str. 7-8, 160-274 14. Kępiński Antoni, Rytm życia, Wydawnictwo Literackie, Kraków 2012, str. 7, 2430, 96, 189-202, 249-256 15. Kostowski Wojciech, Witanowska Anna, Etiologia i patomechanizmy wybranych chorób ośrodkowego układu nerwowego, [w:] Maśliński Sławomir i Ryżewski Jan, Patofizjologia, Wyd. 4, Tom 2, PZWL, Warszawa 2009, str. 90-95 16. Mach Tomasz, Alkoholowa choroba wątroby, [w:] Szczeklik Andrzej, Choroby Wewnętrzne. Stan wiedzy na rok 2010, Medycyna Praktyczna, Kraków 2010, str. 1000-1005 17. Michalski Konstanty, Brat Albert, Wydanie IV poprawione, Nakładem Sióstr Albertynek w Krakowie, Kraków 1986, str. 84 18. Niedzielska Krystyna, Czapiński Piotr, Padaczka, [w:] Szczeklik Andrzej, Choroby Wewnętrzne. Stan wiedzy na rok 2010, Medycyna Praktyczna, Kraków 2010, str. 1946-1949 19. Osiatyński Wiktor, Alkoholizm. I grzech i choroba i…, ISKRY, Warszawa 2007, str. 18-19, 93-109 20. Osiatyński Wiktor, Alkoholizm. Grzech czy choroba?, ISKRY, Warszawa 2005, str. 15-40, 101-135, 140 21. Poznańska Stefania, Pielęgniarka w opiece nad zdrowiem, [w:] Zahradniczek Kazimiera, Pielęgniarstwo, PZWL, Warszawa 2006, str. 45-50 22. Przemieński Andrzej, Bezdomność, jako kwestia społeczna w Polsce współczesnej, Akademia Ekonomiczna w Poznaniu, Poznań 2001, str. 23-38, 107-153 23. Puzyński Stanisław, Wciórka Jacek, Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, Kraków – Warszawa 2000, str. 69-79, 107113 83 24. Rybakowski Janusz, Choroby afektywne, [w:] Jarema Marek, Rabe – Jabłońska Jolanta, Psychiatria. Podręcznik dla studentów medycyny, PZWL, Warszawa 2011, str. 171 - 183 25. Siwiec Bogdan Piotr, Dzieje albertyńskiej posługi i Domu Zakonnego Braci i Sióstr Posługujących Ubogim w Przemyślu (1907 – 2007), Państwowa Wyższa Szkoła Wschodnioeuropejska w Przemyślu, Przemyśl 2007, str. 109 - 111 26. Stenka Rafał, Raport z fazy diagnozy. Kondycja i dobre praktyki pomocy ludziom bezdomnym w sześciu obszarach: streetworking, praca socjalna, mieszkalnictwo i pomoc doraźna, partnerstwa lokalne, zdrowie, zatrudnienie i edukacja., Pomorskie Forum na rzecz Wychodzenia z Bezdomności, Gdańsk 2011, str. 45 27. Szajewski Janusz, Zatrucia substancjami chemicznymi, [w:] Szczeklik Andrzej, Choroby Wewnętrzne. Stan wiedzy na rok 2010, Medycyna Praktyczna, Kraków 2010, str. 2266 - 2268 28. Szczeklik Andrzej, Katharsis. O uzdrowicielskiej mocy natury i sztuki, Znak, Kraków 2009, str. 73 29. Zawadzki Andrzej, Jureczko Robert, Postępowanie ratunkowe w zagrożeniach środowiskowych, [w:] Zawadzki Andrzej, Medycyna ratunkowa i katastrof, PZWL, Warszawa 2008, str. 90-98 30. Żychiewicz Tadeusz, Ludzkie drogi, Znak, Kraków 1981, str. 61 Artykuły 31. Kamiński Tadeusz, Wokół pojęcia bezdomności, [w:] Roczniki Naukowe Caritas 1997, Rok I, str. 14 - 27 32. Moroz Hieronim Br., Przytulisko dla Bezdomnych Mężczyzn w Krakowie, [w:] Głos Brata Alberta, numer specjalny 2013, str. 141-144 33. Przemieński Andrzej, Geografia i skala zjawiska bezdomności w Polsce, [w:] Roczniki Naukowe Caritas 1997, Rok I, str. 29 - 55 34. Sidorowicz Sławomir, Psychospołeczne aspekty bezdomności, [w:] Roczniki Naukowe Caritas 1997, Rok I, str. 103 - 114 35. Śledzianowski Jan, Przyczyny bezdomności spowodowane dysfunkcją rodziny¸ [w:] Roczniki Naukowe Caritas 1997, Rok I, str. 57 – 69 84 36. Wroński Konrad, Bocian Roman, Leczenie odmrożeń, [w:] Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne, 2010, nr 4, str. 114-118 Źródła 37. ABAKr, b. sygn – Aneks nr 1 podpisany w dniu 25.11.2002 do umowy z dnia 01.09.1992 r. 38. ABAKr, b. sygn – Dekret erekcyjny Przytuliska dla Bezdomnych Mężczyzn prowadzonego przez Zgromadzenie Braci Albertynów z dnia 11.05.2011 r. 39. ABAKr, b. sygn – Dekret erekcyjny Wspólnoty zakonnej Przytuliska św. Brata Alberta z dnia 04.11.1989 r. 40. ABAKr, b. sygn – Dekret wizytacyjny Przytuliska Przełożonego Generalnego Zgromadzenia z dnia 06.12.1989 r. 41. ABAKr, b. sygn – Dekret zniesienia Domu Zakonnego Zgromadzenia Braci Albertynów przy ulicy Kościuszki 23 z dnia 13.06.2011 r. 42. ABAKr, b. sygn – Pismo Kurii Metropolitalnej w Krakowie z dnia 05.10.1989 r. 43. ABAKr, b. sygn – Regulamin dla mieszkańców Przytuliska 44. ABAKr, b. sygn – Reguła, Konstytucje, Dyrektorium Zgromadzenia Braci Albertynów, Kraków 1988, str 20,21 45. ABAKr, b. sygn – Umowa zawarta pomiędzy Caritas Archidiecezji krakowskiej a Zgromadzeniem Braci Albertynów w dniu 01.09.1991 r. 46. ABAKr, b. sygn – Zaświadczenie o przeniesieniu siedziby Przytuliska na ulicę Kościuszki 23 z dnia 03.09.1996 r. 47. Dziennik Ustaw 2013 nr 0 poz. 182, Ustawa o pomocy społecznej z dnia 12 marca 2004 48. Pisma Adama Chmielowskiego, Instytut Wydawniczy Księży Misjonarzy „Nasza Przeszłość”, Wydanie II poprawione i uzupełnione, Kraków 2004, str. 246 Strony internetowe 49. Główny Urząd Statystyczny, Polska w liczbach 2012, [http://www.stat.gov.pl/cps/rde/xbcr/gus/f_polska_w_liczbach_2012.pdf] 85 50. Główny Urząd Statystyczny, Raport z wyników. Narodowy Spis Powszechny ludności i mieszkań 2011, [http://www.stat.gov.pl/cps/rde/xbcr/gus/lud_raport_z_wynikow_NSP2011.pdf]. 51. Fazy choroby alkoholowej, [http://www.alkoholizm.akcjasos.pl/117.php] 52. Woronowicz T. Bohdan, Jak alkohol wpływa na organizm, [http://www.alkoholizm.akcjasos.pl/7.php] Wykaz skrótów ABAKr – Archiwum Braci Albertynów b. sygn – bez sygnatury rozdz. - rozdział Wykaz rycin Ryc. 1 Liczba mieszkańców w poszczególnych przedziałach wiekowych. N=58; str. 34 Ryc. 2 Pochodzenie mieszkańców Przytuliska. N=58; str. 34 Ryc. 3 Czas przebywania w Przytulisku. N=58; str.35 Ryc. 4 Długość okresu bezdomności badanych osób. N=58; str. 35 Ryc. 5 Definicje bezdomności podawane przez badanych. N=58; str. 36 Ryc. 6 Wskazane przez badanych bezdomnych posiadane uzależnienia. N=58, str. 37 Ryc. 7 Liczba bezdomnych, którzy przynajmniej raz brali udział w terapii uzależnień z grupy, która wskazała problem uzależnienia [ryc. 6], N=40; str. 37 Ryc. 8 Liczba bezdomnych kontynuujących terapię w grupach wsparcia z grupy, która wskazała problem uzależnienia [ryc. 6] N=40; str. 37 Ryc. 9 Ilość osób badanej grupy posiadających ubezpieczenie zdrowotne. N=58; str. 38 Ryc. 10 Źródło ubezpieczenia badanych bezdomnych. N=43; str. 38 Ryc. 11 Bezdomni wymagający pomocy osób trzecich. N=58; str. 38 Ryc. 12 Bezdomni używający sprzętu ortopedycznego w badanej grupie. N=58; str. 39 Ryc. 13 Ilość hospitalizacji badanych bezdomnych w przeciągu całego ich życia. N=58; str. 39 Ryc. 14 Ilość hospitalizacji badanych bezdomnych w okresie bezdomności. N=58; str. 39 86 Ryc. 15 Wskazane przez badanych bezdomnych choroby pasożytnicze, które wystąpiły w ich życiu. N=58; str. 40 Ryc. 16 Subiektywna ocena stanu zdrowia badanych bezdomnych. N=58; str. 40 Ryc. 17 Wskazane subiektywnie jednostki chorobowe na które najczęściej chorują bezdomni z badanej grupy. N=58; str. 41 Ryc. 18 Najczęściej występujące jednostki chorobowe według danych zebranych z udostępnionych przez badanych bezdomnych kart informacyjnych z leczenia szpitalnego. N=23; str. 42 Ryc.19 Choroby, których wystąpienia najbardziej boją się badani bezdomni. N=58; str. 42 87 Aneks 1. Przytulisko dla Bezdomnych Mężczyzn prowadzone przez Zgromadzenie Braci Albertynów w Krakowie. 88 2. Gabinet Lekarski Przytuliska św. Brata Alberta. 89 3. Wnętrze Przytuliska a. Pokoje 90 b. Kuchnia i jadalnia 91 c. Świetlica 92 (portrety bezdomnych autorstwa brata Alberta – Piotra Koczaja, zdobiące świetlicę) 93 d. Kaplica e. Biblioteka 94 Streszczenie W niniejszej pracy podjęto próbę opisania specyfikę pielęgniarstwa w sytuacji bezdomności, oraz charakterystykę pacjenta bezdomnego przebywającego w Przytulisku dla Bezdomnych Mężczyzn prowadzonego przez Zgromadzenie Braci Albertynów w Krakowie. Praca została podzielona na cztery rozdziały. W pierwszym rozdziale zarysowano problem zjawiska jakim jest bezdomność, jej definicję, przyczyny oraz psychopatologię tego fenomenu. W drugim rozdziale pracy nakreślono krótką historię Przytuliska dla Bezdomnych Mężczyzn prowadzonego przez Zgromadzenie Braci Albertynów w Krakowie oraz przedstawiono podstawy, styl i zasady jego działania. W rozdziale tym opisano również różne formy działalności tejże placówki na czele z Gabinetem Lekarskim Przytuliska Św. Brata Alberta. W rozdziale trzecim przedstawiono metody i wyniki przeprowadzonych badań grupy 58 bezdomnych zamieszkujących Przytulisko, na których podstawie badana grupa została scharakteryzowana. W czwartym rozdziale, w oparciu m.in. o przeprowadzone badania scharakteryzowano osobę pacjenta bezdomnego. Omówiono rolę zawodową oraz zadania pielęgniarza/pielęgniarki wobec chorego bezdomnego. Ponadto opisano najczęściej występujące choroby w badanej populacji, z którymi może się spotkać personel medyczny. Pod koniec czwartego rozdziału znalazły się diagnozy i interwencje pielęgniarskie wybranych trzech przypadków chorych bezdomnych, z którymi autor niniejszej pracy spotkał się podczas swojego pobytu wśród bezdomnych w Przytulisku. 95
