w sprawie ponadgranicznego delegowania pracowników w ramach

FORMULARZA DO (FAKULTATYWNEGO) WYKORZYSTANIA PRZEZ ADMINISTRACJĘ
ZAPYTUJĄCĄ
I. WNIOSEK O UDZIELENIE INFORMACJI
w sprawie ponadgranicznego delegowania pracowników w ramach
świadczenia usług
zgodnie z art. 4 dyrektywy 96/71/EWG dotyczącej delegowania pracowników w ramach
świadczenia usług
1. Nr wniosku
2. Organ właściwy, który prosi o udzielenie informacji (wysyłający wniosek)
2.1. Nazwa:
2.2. Adres:
2.6.
Pieczęć:
2.7.
Podpis:
2.3. Telefon:
2.4. Faks / poczta elektroniczna :
2.5. Język(-i) możliwej
komunikacji z właściwym organem:
 BG  CZ  DA  DE  EE  EL  EN  ES  FI  FR  HU  IT  LT  LV
 MT  NL  PL  PT  RO  SE  SK  SL  ISL  LI  NOR  Inne: ______
3. Państwo zapytujące
 Austria
 Dania
 Belgia
 Estonia
 Bułgaria
 Finlandia
 Cypr
 Francja
 Grecja
 Hiszpania
 Irlandia
 Litwa
 Luksemburg  Łotwa
 Malta
 Niderlandy
 Niemcy
 Polska
 Portugalia
 Republika Czeska
 Rumunia
 Słowacja
 Słowenia
 Szwecja
 Zjednoczone Królestwo
 Other
 Islandia
 Węgry
 Włochy
 Liechtenstein  Norwegia
4. Organ zapytywany (adresat wniosku)
4.1. Nazwa:
4.2. Adres:
4.3. Telefon:
4.4. Faks / poczta elektroniczna :
5. Dane pracownika, którego dotyczy zapytanie
5.1.
Imię, nazwisko:
5.2.
Adres w kraju, w którym pracownik
wykonuje zwykle swoje obowiązki:
5.3.
Data urodzenia:
5.4.
Obywatelstwo:
5.5.
Dodatkowe dane dotyczące tożsamości pracownika:
6. Pracodawca
6.1. Nazwisko lub pełna nazwa pracodawcy:
6.2. Adres stały
6.3. Telefon:
6.4. Faks / poczta elektroniczna :6.5. Numer rejestracji / ewidencji działalności gospodarczej
6.6.
Inne przydatne informacje:
7. Uzasadnienie wniosku
Powołując się na przepisy art. 4 dyrektywy 96/71/WE dotyczącej delegowania pracowników
w ramach świadczenia usług, niżej podpisany właściwy organ (patrz pkt 1 niniejszego
wniosku) zwraca się z prośbą o udzielenie informacji na temat w/w pracownika
delegowanego (patrz pkt 5 niniejszego wniosku) w terminie określonym w kodeksie
postępowania ustalającym „standardy współpracy”:
(Należy zaznaczyć odpowiednie pola)
A. Informacje dodatkowe na temat pracodawcy
 potwierdzenie uregulowanego statusu prawnego pracodawcy na terytorium docelowego państwa
członkowskiego
 potwierdzenie prowadzenia przez pracodawcę znaczącej działalności (np. średni obrót, data
założenia przedsiębiorstwa) na terytorium danego państwa członkowskiego
 Sektor(-y) działalności
 W przypadku zakładu oferującego zatrudnienie czasowe: Potwierdzenie uzyskania
upoważnienia lub dokonania rejestracji zgodnie z obowiązującymi przepisami w tej
dziedzinie
 inne (wymienić).
B. Dane dotyczące delegowania
 potwierdzenie rzeczywistego istnienia stosunku pracy pomiędzy pracodawcą określonym w pkt
6 a pracownikiem określonym w pkt 5
 Początek okresu delegowania
 Czas trwania okresu delegowania
 Miejsce(-a) delegowania
 Funkcja sprawowana przez pracownika / rodzaj wykonywanej pracy
 inne (wymienić)
2
C. Informacje dotyczące warunków pracy i zatrudnienia pracownika na podstawie
indywidualnej umowy o pracę lub też w świetle przepisów ustawowych, wykonawczych
i administracyjnych bądź układów zbiorowych
 Wniosek o udostępnienie dokumentu określonego w art. 3 dyrektywy 91/533/EWG w sprawie
obowiązku pracodawcy dotyczącego informowania pracowników o warunkach stosowanych do
umowy lub stosunku pracy
 Czas pracy
 praca codzienna
 praca cotygodniowa
 praca nocna
 inne (wymienić)
 Długość przerwy
 Czas wypoczynku
 codzienny
 tygodniowy
 nocnego
 inne (wymienić).
 Okresy rozliczeniowe
 Łączna długość płatnego urlopu w roku
 Ewentualny fundusz urlopów płatnych wraz z zasadami działania
 Ewentualny fundusz na wypadek wstrzymania prac z powodu niekorzystnych warunków
atmosferycznych wraz z zasadami działania
 Wysokość zadeklarowanego i wypłaconego wynagrodzenia oraz podstawa jego naliczenia
 Stawki wynagrodzenia za godziny nadliczbowe
 Świadczenia z tytułu delegowania
 Badania lekarskie prowadzone w docelowym państwie członkowskim
 Odbyte szkolenia w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy
 inne (wymienić).
Uwagi dodatkowe
3
FORMULARZA DO (FAKULTATYWNEGO) WYKORZYSTANIA PRZEZ DMINISTRACJĘ
ZAPYTYWANĄ
II. ODPOWIEDŹ NA WNIOSEK O UDZIELENIE INFORMACJI
w sprawie ponadgranicznego delegowania pracowników w ramach
świadczenia usług
zgodnie z art. 4 dyrektywy 96/71/EWG w sprawie delegowania pracowników w ramach
świadczenia usług
1. Nr wniosku
2.
Organ właściwy do udzielenia informacji (wysyłający odpowiedź)
2.1. Nazwisko:
2.5. Pieczęć:
2.2. Adres:
2.3. Telefon:
2.4. Faks / poczta elektroniczna :
3.
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
I
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
II
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
5.6.
2.6. Podpis:
Organ zapytujący (adresat odpowiedzi)
Nazwa:
Adres:
Telefon:
Faks / poczta elektroniczna :
4. Dane pracownika, którego dotyczy zapytanie
Nazwisko:
Adres:
Data urodzenia:
Obywatelstwo:
5. Pracodawca
Nazwisko lub pełna nazwa pracodawcy:
Adres stały
Telefon:
Faks / poczta elektroniczna :
Numer rejestracji / ewidencji działalności gospodarczej:
Inne przydatne informacje:
W odpowiedzi na wniosek z dnia
przekazujemy żądane informacje:
(data), oznaczony jw. (w pkt 1) niniejszym
4
A. Informacje dodatkowe na temat pracodawcy
 W/w pracodawca ma uregulowany status prawny na naszym terytorium
 W/w pracodawca (pkt 5) nie ma uregulowanego statusu prawnego (siedziby) na naszym
terytorium
 W/w pracodawca prowadzi znaczącą działalność
przedsiębiorstwa, … ) na naszym terytorium
(np. średni obrót, data założenia
 W/w pracodawca (pkt 5) nie prowadzi znaczącej działalności (np. średni obrót, data
założenia:…) na naszym terytorium
Dodatkowe informacje
 Sektory działalności
 W/w pracodawca (pkt 5), jako zakład oferujący zatrudnienie czasowe uzyskał upoważnienie
lub dokonał rejestracji zgodnie z obowiązującymi przepisami w tej dziedzinie
 W/w pracodawca (pkt 5), jako zakład oferujący zatrudnienie czasowe nie uzyskał
upoważnienia ani nie dokonał rejestracji zgodnie z obowiązującymi przepisami w tej
dziedzinie
 inne (wymienić).
B. Dane dotyczące delegowania
Początek okresu delegowania:
Długość okresu delegowania:
Miejsce(-a) docelowe delegowania:
Funkcja sprawowana przez pracownika / rodzaj wykonywanej pracy
Inne (zgodnie z wyszczególnieniem):
5
C. Informacje dotyczące warunków pracy i zatrudnienia pracownika na podstawie
indywidualnej umowy o pracę i/lub też w świetle przepisów ustawowych,
wykonawczych i administracyjnych bądź układów zbiorowych
 Do formularza załączono dokument(-y) określony(-e) w art. 3 dyrektywy 91/533/EWG w
sprawie obowiązku pracodawcy dotyczącego informowania pracowników o warunkach
stosowanych do umowy lub stosunku pracy,
a mianowicie:
 pisemną umowę o pracę i/lub
 pismo angażujące i/lub
 jeden lub więcej innych dokumentów
Czas pracy:
Przerwy
Okresy wypoczynku
Okresy rozliczeniowe
Łączna długość płatnego urlopu w roku
Ewentualny fundusz urlopów płatnych wraz z zasadami działania
Ewentualny fundusz na wypadek wstrzymania prac z powodu niekorzystnych warunków
atmosferycznych wraz z zasadami działania
Wysokość zadeklarowanego i wypłaconego wynagrodzenia oraz podstawa jego
naliczenia
6
Stawki wynagrodzenia za godziny
nadliczbowe
Świadczenia z tytułu delegowania
Przeprowadzone okresowe badania lekarskie
Odbyte szkolenia
Inne (zgodnie z wyszczególnieniem):
Uwagi dodatkowe
7
FORMULARZA DO (FAKULTATYWNEGO) WYKORZYSTANIA PRZEZ ADMINISTRACJę
ZAPYTYWANą
III. ODPOWIEDŹ NA WNIOSEK O UDZIELENIE INFORMACJI
w sprawie ponadgranicznego delegowania pracowników w ramach
świadczenia usług
zgodnie z art. 4 dyrektywy 96/71/EWG w sprawie delegowania pracowników w ramach
świadczenia usług
1.
Nr wniosku
2.
Organ właściwy do udzielenia informacji (wysyłający wniosek)
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
3.
Nazwisko:
2.5.
Pieczęć:
Adres:
Telefon:
Faks / poczta elektroniczna :
2.6.
Podpis:
Organ zapytujący (adresat odpowiedzi)
3.1.
Nazwisko:
3.2.
3.3.
3.4.
Adres:
Telefon:
Faks / poczta elektroniczna :
4.
Dane pracownika, którego dotyczy zapytanie
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
Nazwisko:
Adres:
Data urodzenia:
Obywatelstwo:
5.
Pracodawca
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
5.6.
Nazwisko lub pełna nazwa pracodawcy:
Adres:
Telefon:
Faks / poczta elektroniczna :
Numer rejestracji / ewidencji działalności gospodarczej:
Inne przydatne informacje:
W odpowiedzi na wniosek z dnia (data), oznaczonego jw. (w pkt 1) informuję z
przykrością, że nie jesteśmy w stanie przekazać państwu żądanych informacji.
Powód/powody:
8