Zaburzenia świadomości: stan wegetatywny i stan minimalnej
advertisement
PRACE POGLĄDOWE Krzysztof Ciszowski1 Aneta Miętka-Ciszowska2 Zaburzenia świadomości: stan wegetatywny i stan minimalnej świadomości Consciousness disorders: vegetative state and minimally conscious state Klinika Toksykologii i Chorób Środowiskowych Wydziału Lekarskiego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie po. Kierownika Kliniki: Dr n. med. Piotr Hydzik 1 Oddział Toksykologii i Chorób Wewnętrznych z Pododdziałem Detoksykacji Szpitala Specjalistycznego im. Ludwika Rydygiera w Krakowie Ordynator Oddziału: Dr n. med. Barbara Groszek 2 Dodatkowe słowa kluczowe: zaburzenia świadomości stan wegetatywny stan minimalnej świadomości uszkodzenie mózgu zatrucie Additional key words: consciousness disorders vegetative state minimally conscious state brain injury poisoning Adres do korespondencji: Dr n. med. Krzysztof Ciszowski Klinika Toksykologii i Chorób Środowiskowych UJ CM 31-531 Kraków, ul. Śniadeckich 10 Tel./faks: (12) 424-89-02 e-mail: [email protected] Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 8 Uszkodzenie mózgu w wyniku niedotlenienia, urazu, udaru, zatrucia i innych procesów patologicznych może prowadzić do przewlekłych zaburzeń świadomości w postaci stanu wegetatywnego (VS) lub stanu minimalnej świadomości (MCS). VS jest stanem określającym pacjentów, którzy wybudzili się już ze śpiączki, otwierają oczy spontanicznie lub na polecenie, ale nadal nie są świadomi siebie ani swojego otoczenia, wykazując tylko odruchowe odpowiedzi motoryczne. MCS jest stanem, w którym pacjenci nie są jeszcze w stanie konsekwentnie się komunikować, ale też nie są już w VS, gdyż wykazują ewidentne objawy świadomości siebie samych i otoczenia. W pracy omówiono kryteria diagnostyczne, etiologię oraz postępowanie diagnostyczne i leczenie VS i MCS. Brain injury due to hypoxia, trauma, stroke, poisoning, and other pathological conditions may result in chronic disorders of consciousness in the form of vegetative state (VS) or minimally conscious state (MCS). VS is a condition defining patients who have awaken from coma, open eyes spontaneously or on command, but still are not aware of themselves or their environment, showing only a reflex motor responses. MCS is a condition in which patients are not able to communicate consistently, but they are not already in the VS, because of evident signs of awareness of themselves and the environment. The paper discusses the diagnostic criteria, etiology as well as diagnostic procedures and treatment of VS and MCS Stan wegetatywny Definicja i podział kliniczny Termin „stan wegetatywny” (VS) oznacza ciało organiczne zdolne do wzrastania i rozwoju, ale pozbawione odczuwania i myślenia. Do medycyny termin ten został wprowadzony przez Bryana Jennetta i Freda Pluma w 1972 roku na określenie pacjentów, którzy wybudzili się ze śpiączki, tj. otwierają oczy spontanicznie lub na polecenie, ale nadal nie są świadomi siebie ani swojego otoczenia, tj. wykazują tylko odruchowe odpowiedzi motoryczne [33,54]. W Europie na określenie pacjentów z rozległym uszkodzeniem mózgu, którzy jednak nie spełniali kryteriów śpiączki, używano już od lat 60. XX wieku terminu „zespół apaliczny”, który wszakże nie oznaczał całkowitego i definitywnego odłączenia anatomicznego od struktur kory nowej [24,59]. VS stanowi stan przejściowy na drodze odzyskiwania świadomości po ostrym uszkodzeniu OUN lub też jest stanem przewlekłym po znacznych uszkodzeniach [23]. W zależności od czasu trwania wyróżnia się przetrwały VS, gdy trwa on powyżej 1. miesiąca od ostrego uszkodzenia mózgu, oraz permanentny VS, gdy trwa powyżej 3. miesięcy od nieurazowego uszkodzenia mózgu, a powyżej 12 miesięcy od urazowego uszkodzenia mózgu [7,33,54]. Termin „permanentny” oznacza raczej rokowanie niż konkretne rozpoznanie i świadczy o mniejszym prawdopodobieństwie wyzdrowienia. Niektórzy autorzy preferują określać permanentny VS w kontekście jego etiologii i czasu trwania, unikając posługiwania się przymiotnikiem „permanentny” [23]. Mając również na uwadze negatywne konotacje terminu „stan wegetatywny” [39], ostatnio wprowadzono na jego określenie termin „zespołu czuwania bez odpowiedzi” (unresponsive wakefulness syndrome, UWS) [24,34]. Etiologia i epidemiologia Częstość występowania VS lub zespołu apalicznego wśród pacjentów hospitalizowanych szacuje się w Europie na 0,5-2 przypadków na 100 000 populacji rocznie. Wśród nich 30% stanowią pacjenci po urazowym uszkodzeniu OUN, natomiast pozostałe 70% to osoby z krwotokami śródczaszkowymi, guzami, niedokrwieniem mózgu w wyniku zatrzymania krążenia oraz stany końcowe niektórych postępujących schorzeń neurologicznych [59]. VS obserwowano również jako powikłanie niektórych zatruć, m. in.: tlenkiem węgla [1,28,52], rtęcią [19], lekami hipoglikemizującymi [31,46], sarinem [63], srebrem koloidalnym [43], insektycydami fosforoorganicznymi [64], metanolem [30], siarkowodorem [51], a także krwawienia podpajęczynówkowego wywołanego ukąszeniem przez pszczołę [13]. Na podstawie przytoczonych przypadków łatwo zauważyć, że wystąpienie VS u pacjentów zatrutych rzadko jest efektem bezpośredniego działania neurotoksycznego ksenobiotyku, ale raczej stanowi skutek 595 zaburzeń indukowanych przez czynniki toksyczne, jak niedotlenienie, kwasica metaboliczna, hipoglikemia, zatrzymanie krążenia czy krwawienie do OUN. Podłoże anatomopatologiczne stanu wegetatywnego U pacjentów z VS uszkodzenie mózgu dotyczy polimodalnych okolic kojarzeniowych kory mózgowej (obustronne okolice przedczołowe, pole Broca, okolice ciemieniowo-skroniowe i ciemieniowe tylne, przedklinek) [7]. Z patofizjologicznego punktu widzenia „czynnościowe rozłączenie” rozległych szlaków asocjacyjnych korowokorowych (między boczno-czołowymi a przyśrodkowo-tylnymi okolicami kory) oraz korowo-wzgórzowo-korowych (między nieswoistymi jądrami wzgórza a boczną i przyśrodkową częścią kory czołowej) może prowadzić do VS [7,32]. Stwierdzono, że przywrócenie czynnościowych połączeń sieci czołowo-ciemieniowej oraz jej połączeń korowo-wzgórzowo-korowych wiąże się z wychodzeniem z VS [32]. Brak świadomości u pacjentów z VS wynika prawdopodobnie z uszkodzenia okolic korowych wyższego rzędu. Jak dowodzą badania, drażnienie impulsami elektrycznymi odczuwane jako bodźce bólowe u pacjentów będących w VS, powodowało aktywację śródmózgowia, przeciwstronnego wzgórza i pierwotnej kory czuciowej, podczas gdy okolice wyższego rzędu odpowiedzialne za percepcję bólu, tj. drugorzędowa kora czuciowa, kora wyspy, tylnej części płata ciemieniowego i przedniej części zakrętu obręczy, nie były aktywowane. Podobnie drażnienie bodźcami słuchowymi powodowało aktywację pierwszorzędowej kory słuchowej, natomiast polimodalne okolice wyższego rzędu były nieaktywne [7,32]. Obserwacje te potwierdzają także, iż polimodalne okolice kojarzeniowe kory mózgowej są niezbędnym substratem anatomicznym do właściwego funkcjonowania świadomości. U pacjentów z VS istnieją różnice histopatologiczne dotyczące lokalizacji uszkodzenia OUN zależnie od czynnika etiologicznego. U chorych po urazowych uszkodzeniach mózgu dominują rozlane zmiany w obrębie istoty białej, zwane rozlanym uszkodzeniem aksonalnym, natomiast uszkodzenia hipoksemiczno-ischemiczne dotyczą głównie neuronów kory mózgu i wzgórza, przy proporcjonalnie mniejszych zmianach w pniu mózgu, z uwagi na jego mniejsze zapotrzebowanie metaboliczne i tym samym mniejszą wrażliwość na niedotlenienie/niedokrwienie [2]. Charakterystyczne cechy anatomopatologiczne obserwowane w anoksycznym VS obejmują wieloogniskową martwicę blaszkową kory mózgowej, rozlaną leukoencefalopatię i obustronną martwicę wzgórza, natomiast VS w następstwie tępego urazu głowy przedstawiał w obrazie anatomopatologicznym rozlane uszkodzenie istoty białej z utratą neuronów w obrębie wzgórza i hipokampa [33]. Kryteria diagnostyczne stanu wegetatywnego W Stanach Zjednoczonych Multi-Society Task Force on Persistent Vegetative State 596 w 1994 [44], zaś w Wielkiej Brytanii Royal College of Physicians Working Group w 1996 [49] opracowały kryteria rozpoznawania i leczenia pacjentów z VS. W oparciu o wspomniane zalecenia, kryteria przetrwałego VS obejmują niżej wymienione cechy, spośród których wszystkie, poza ostatnim, muszą być spełnione [2,33,58]: - brak świadomości siebie samego i otoczenia; - niezdolność do interakcji z innymi osobami; - brak trwałej, powtarzalnej, celowej i wolicjonalnej odpowiedzi behawioralnej na bodźce wzrokowe, słuchowe, dotykowe i bólowe; - brak rozumienia języka lub ekspresji; - zachowane cykle snu - czuwania; - zachowane funkcje autonomiczne i podwzgórzowe pozwalające na długie przeżycie przy pomocy medycznej i pielęgniarskiej; - nietrzymanie stolca i moczu; - zachowane odruchy z nerwów czaszkowych. Pacjent z przetrwałym VS może wykazywać szereg zachowań, a mianowicie [2]: - cykle snu - czuwania z oczami zamkniętymi i następnie otwartymi; - spontaniczne oddychanie; - mruganie powiekami i „wędrujące” ruchy gałek ocznych; oczopląs; krótkie i nieoczekiwane wodzenie wzrokiem; - wypowiadanie dźwięków, ale nie słów; - grymas pod wpływem bólu, zmiana ekspresji twarzy; - ziewanie, ruchy żucia żuchwą, połykanie śliny; - niecelowe ruchy kończyn, wyginanie pleców w łuk, pozycja kończyn z odkorowania; - zgięcie z wycofaniem kończyny pod wpływem bodźca bólowego; - zwracanie na krótko oczu i głowy w stronę dźwięku lub ruchu; - reakcja przestrachu (odruch wzdrygnięcia) na bodziec słuchowy; - mioklonie z przestrachu; - erekcje związane ze snem. Diagnostyka różnicowa i rokowanie w zespole wegetatywnym Rozpoznanie VS oraz jego różnicowanie z innymi zespołami klinicznymi zaburzeń świadomości, głównie MCS i zespołem zamknięcia, opiera się na ustalonych kryteriach klinicznych. Rozpoznanie VS można przeprowadzić według algorytmu przedstawionego na rycinie 1 [20]. Jako narzędzia diagnostyczne, monitorujące i rokownicze u pacjentów z VS służą rozmaite skale, m. in. Sensory Modality Assessment Technique (SMART), Wessex Head Injury Matrix (WHIM), Disorders of Consciousness Scale (DOCS) i JFK Coma Recovery Scale (CRS-R) [2,54]. Rokowanie u pacjentów z VS zależy w dużej mierze od etiologii uszkodzenia OUN oraz jego rozległości ujawnionej w niektórych badaniach neuroobrazowych. Zasadniczo VS wywołany urazem mózgu rokuje lepiej niż wywołany uszkodzeniem hipoksyczno-ischemicznym [2]. W VS o etiologii urazowej czynnikami prognostycznymi były wiek i uprzednio istniejące deficyty neurologiczne w okresie przed urazem oraz mruganie powiekami pod wpływem bodźca uszkadzającego, współistniejące powikłania, poszerzenie komór mózgowych, punktacja za odpowiedź motoryczną w skali GCS oraz spontaniczne ruchy gałek ocznych w okresie pourazowym [10]. W VS o etiologii poanoksycznej czynnikami rokowniczymi były wiek pacjenta, stan kliniczny (oceniany w skali Disability Rating Scale oraz Coma Recovery Scale - Revised) i czuciowe potencjały wywołane w nerwie pośrodkowym [16]. Dłuższy okres pozostawania w VS zmniejsza szansę na ostateczny powrót świadomości oraz zwiększa śmiertelność z 70% po 3 latach pozostawania w VS do 84% po 5 latach [2]. Badania dodatkowe w zespole wegetatywnym Diagnostykę VS można wspomóc licznymi badaniami dodatkowymi, w tym elektrofizjologicznymi i neuroobrazowymi. Konwencjonalny zapis elektroence- Rycina 1 Różnicowanie stanów klinicznych związanych z zaburzeniami świadomości. Differentiation of consciousness disorders. K. Ciszowski, A. Miętka-Ciszowska falograficzny (EEG) z powierzchni skóry głowy u pacjentów w przetrwałym VS może czasami wykazywać brak widocznej aktywności korowej, jednakże większość zapisów przedstawia aktywność niskonapięciową, wolną, nieregularną i niereagującą na bodźce sensoryczne. Nie obserwuje się również zmienności dobowej zapisu, mimo iż pacjent może klinicznie wykazywać zachowany cykl snu - czuwania [2,60]. Stopniowy powrót zawartości świadomości wiąże się z przywróceniem rytmu α w zapisie EEG [25]. Badanie potencjałów wywołanych ma ograniczone znaczenie diagnostyczne i rokownicze u chorych z VS. Słuchowe potencjały wywołane z pnia mózgu (BAER) są zwykle zachowane wskazując na oszczędzenie neuronów pnia mózgu przez proces chorobowy, natomiast korowe potencjały wywołane (CERP) bodźcami sensomotorycznymi i słuchowymi mogą być zarówno obecne, jak i nieobecne [2,42]. Obustronny brak potencjałów wywołanych w ciągu 6 godzin [5] do tygodnia [2] po uszkodzeniu mózgu sugeruje niekorzystne rokowanie co do powrotu świadomości u chorych z VS. Badania neuroobrazowe przy pomocy tomografii komputerowej (CT) oraz obrazowania rezonansu magnetycznego (MRI) u pacjentów z VS wykazują rozległy zanik kory mózgu i wzgórza, który nasila się w miarę upływu miesięcy i lat [2]. Obrazowanie CT u pacjentów w przetrwałym VS o etiologii hipoksemicznej wykazało, że późne zmiany charakteryzują się znacznym powiększeniem komór mózgu nieproporcjonalnym do zaniku korowego, zaś ogniska zawałów tkanki mózgowej występują głównie w strefie granicznej oraz strefie unaczynienia tętnicy tylnej mózgu [8]. Badanie metodą dyfuzyjnego rezonansu magnetycznego (DWI) wykonane w ciągu tygodnia po uszkodzeniu hipoksemiczno-ischemicznym mózgu mogą mieć znaczenie rokownicze - obecność rozległych, symetrycznych okolic ograniczonej dyfuzji, zwłaszcza w istocie białej półkul mózgowych jest wczesnym objawem o złym rokowaniu [15]. Badanie metodami obrazowania czynnościowego, jak tomografia emisji pozytronowej (PET) i czynnościowy rezonans magnetyczny (fMRI), pomagają w rozróżnieniu pacjentów z VS od pacjentów z innymi zespołami klinicznymi zaburzeń świadomości [2]. Badania z użyciem PET wykazały u pacjentów z VS obniżenie podstawowego metabolizmu spoczynkowego kory mózgowej o około 40-50% w porównaniu z wartościami prawidłowymi w stanie czuwania [4,36,50]. Dodatkowo pacjenci z przetrwałym VS (>1 miesiąca od uszkodzenia) w porównaniu z ostrym VS (o czasie trwania <1 miesiąca) wykazywali istotnie mniejsze tempo metabolizmu korowego w zakresie wszystkich okolic kory, z wyjątkiem płata czołowego. Obserwacja ta, zdaniem autorów, odzwierciedla postępującą utratę czynności korowej po anoksycznym uszkodzeniu mózgu, która odpowiada postępującemu zwyrodnieniu neuronów typu Wallera i transsynaptycznemu obserwowanym w badaniu neuropatologicznym [50]. Badania PET u pacjentów z VS wykazują również, że zaburzenie metabolizmu korowego glukozy ma charakter uogólniony i jednorodny Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 8 w przypadku uszkodzenia anoksycznego mózgu, natomiast urazowe uszkodzenie mózgu powoduje ogniskowe zmniejszeniem metabolizmu korowego i podkorowego w miejscach pierwotnego działania urazu [4]. Zaburzenie metabolizmu korowego w takich przypadkach wynika nie tylko z czynnościowego zahamowania procesów metabolicznych w neuronach, ale również z ich nieodwracalnego, strukturalnego uszkodzenia i utraty [26]. Wychodzenie z VS zwykle wiąże się ze zwiększeniem aktywności metabolicznej mózgu, jednak w niektórych przypadkach pacjenci wychodzili z VS i odzyskiwali świadomość pomimo, że globalne tempo metabolizmu glukozy w ich mózgach pozostawało na poziomie takim, jaki był w VS. Obserwacja ta dowodzi, że odzyskiwanie świadomości w czasie wychodzenia z VS wiąże się raczej z modyfikacją regionalnej dystrybucji aktywności metabolicznej niż wznowieniem ogólnej aktywności metabolicznej mózgu [7,33]. Postępowanie terapeutyczne Leczenie pacjentów w VS jest czteropoziomowe: (1) zaawansowane technologicznie leczenie, w tym mechaniczna wentylacja, dializy, resuscytacja krążeniowo-oddechowa; (2) leki i inne powszechnie stosowane formy terapii, w tym antybiotykoterapia, czy suplementacja tlenu; (3) odżywianie i nawadnianie; (4) opieka pielęgniarska i domowa w celu zapewnienia osobistej godności i higieny pacjenta. Dla każdego z pacjentów z przetrwałym lub permanentnym VS lekarz wspólnie z personelem pielęgniarskim i rodziną powinien określić indywidualny zakres poziomu terapii [44]. Przy zapewnieniu właściwej opieki medycznej oraz sztucznego karmienia i nawadniania, chorzy z VS mogą przeżyć wiele lat [33]. Leczenie długofalowe pacjentów pozostających w przetrwałym VS jest w głównej mierze oparte o czynności pielęgnacyjne. Pacjenci ci wymagają założenia czasowej tracheostomii dla polepszenia skuteczności toalety dróg oddechowych [58]. Nawracające zakażenia układu oddechowego i zapalenia płuc są jedną z częstszych przyczyn zgonów chorych z VS, zatem wymagają wczesnego wdrożenia stosownej antybiotykoterapii [44]. Żywienie pacjentów z VS może odbywać się przez zgłębnik żołądkowy, permanentną gastrostomię lub jejunostomię [17,44,58]. Prawidłowe odżywienie i nawodnienie chorego z VS jest istotne nie tylko dla komfortu życia, ale również dla przetrwania, a jego zaprzestanie prowadzi do zgonu chorego w ciągu 10-14 dni, gdyż chorzy z VS nie sygnalizują uczucia głodu lub pragnienia [44]. Wskaźnikiem prawidłowego odżywania jest zachowanie prawidłowej masy ciała [17], zaś objawami odwodnienia u chorych z VS są: wysuszenie skóry i śluzówek jamy ustnej i spojówek, obrzęki twarzy, hipotensja systemowa, fluktuacje stanu przytomności, a następnie zapadnięcie w śpiączkę [44]. Skóra pacjentów wymaga skrupulatnej dbałości z uwagi na duże ryzyko odleżyn u chorych przewlekle leżących. Fizykoterapia powinna zmniejszyć ryzyko powstania przykurczów, gdy czas trwania zaburzeń świadomości jest krótki, aczkolwiek utrwa- lone przykurcze pojawiają się już po roku trwania VS i trudno im zapobiec [44,58]. Spastyczność kończyn jest zwykle nasilona i wymaga agresywnego leczenia [2]. Pęcherz moczowy neurogenny typu hipertonicznego wymaga zacewnikowania i stosowania leków antycholinergicznych celem ułatwienia opróżniania pęcherza, aby zmniejszyć refluks pęcherzowo-moczowodowy i ryzyko zakażeń dróg moczowych [58]. W przypadku zakażenia dróg moczowych należy wcześnie wdrożyć odpowiednią antybiotykoterapię [44]. Leczenie internistyczne jest złożone i na ogół akcentowane przez leczenie współistniejących zakażeń i zmian skórnych z przerwaniem jej ciągłości (np. odleżyny, owrzodzenia), z których niektóre mogą stanowić zagrożenie dla życia, o ile nie są leczone agresywnie [58]. Próby usprawnienia odpowiedzi chorego z VS na stymulację, choć intuicyjnie wydają się zasadne, jak dotychczas nie przyniosły zadowalających efektów [2]. Programy stymulacji czuciowej, obejmujące muzykę, głosy, obrazy wizualne, zapachy i dotyk są szeroko stosowane [29,41,61], jednak systematyczne badania przeglądowe nie wniosły na razie przekonujących dowodów na ich jednoznaczną skuteczność [37,57]. Ostatnie prace w tym zakresie wskazują, że nie pojedynczy bodziec, ale bogactwo emocjonalne i złożoność bodźców środowiska mogą odgrywać rolę w wywoływaniu aktywnych zachowań u chorych z VS [12]. Próby głębokiej stymulacji mózgu bodźcami elektrycznymi (w tym wzgórza i tworu siatkowatego śródmózgowia) za pomocą technik chirurgicznych także nie przyniosły niezaprzeczalnych korzyści w usprawnieniu stanu świadomości chorych z VS [2], choć wynik tego leczenia może ulec poprawie po odpowiedniej selekcji kandydatów do terapii na podstawie kryteriów elektrofizjologicznych [18,62]. Próby farmakoterapii u pacjentów z VS były podejmowane z różnymi lekami. Wykazano, że leki dopaminergiczne (amantadyna, lewodopa, bromokryptyna, apomorfina), które wzmacniają podstawową aktywność prążkowia, mogą pomóc w podniesieniu stopnia świadomości i usprawnieniu różnych chorych po ciężkim uszkodzeniu mózgu [23,27]. Spośród innych leków, podejmowano próby stosowania dekstroamfetaminy, trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych, lamotryginy, baklofenu i in. w leczeniu zaburzeń świadomości u chorych z VS [2,48]. Dodanie inhibitora zwrotnego wychwytu serotoniny może wzmocnić plastyczność neuronalną, jednak brak jest silnych dowodów na takie ich działanie w odniesieniu do pacjentów z zaburzeniami świadomości [23]. Zolpidem, agonista receptorów GABA A , wykazał skuteczność w poprawie świadomości u pacjentów z rozlanym uszkodzeniem mózgu [9,14]. Mechanizm jego działania w tym zakresie polega na aktywacji kory mózgowej, bezpośrednio lub pośrednio, poprzez hamowanie w obrębie części wewnętrznej gałki bladej hamujących wyładowań wzgórzowo-korowych [23]. Pomimo dostępności do pewnego zasobu leków usprawniających świadomość, potrzebne są dalsze badania 597 wskazujące, którzy chorzy mogliby odnieść największą korzyść z takiego leczenia [18]. Stan minimalnej świadomości Definicja Stan minimalnej świadomości (MCS) jest stanem, w którym pacjenci nie są jeszcze zdolni konsekwentnie się komunikować, ale też nie są już w VS, gdyż wykazują ewidentne objawy świadomości siebie samych i otoczenia [7,54]. Przejawy świadomości są niestałe i ograniczone, niekiedy trudne do uchwycenia i wyrażają się w postaci spełniania prostych poleceń, udzielania gestami lub werbalnie odpowiedzi typu „tak/ nie”, zrozumiałej mowy lub zachowań celowych w odpowiedzi na bodźce środowiska, niebędących tylko prostymi odruchami [2,7]. Trudności w odróżnieniu obrazu klinicznego VS i MCS mogą wynikać z tego, że te dwie jednostki nozologiczne stanowią pewną ciągłość na drodze wychodzenia pacjenta ze śpiączki do stanu pełnej świadomości, a ich granice są wyznaczone określonymi kryteriami behawioralnymi. Co więcej, świadomość pacjentów z MCS nie zawsze jest „minimalna”, dlatego niektórzy autorzy postulują raczej posługiwanie się terminem „stan z minimalną zdolnością do reagowania” (minimally responsive state) zamiast „stan minimalnej świadomości” [2]. Etiologia i epidemiologia stanu minimalnej świadomości Chociaż nad samym MCS prowadzone są dalsze badania mające na celu ścisłe i jednoznaczne określenie metod diagnostycznych, to szacuje się, że jedna trzecia pacjentów z permanentnym VS przejawia oznaki MCS, zaś w samych Stanach Zjednoczonych żyje obecnie w tym stanie około 100 000 pacjentów [56]. Najczęstszą przyczyną MCS jest urazowe uszkodzenie mózgu, gdyż rozwija się u 10-15% osób z ciężkim uszkodzeniem OUN. Przyczyny nieurazowe MCS u dorosłych obejmują uszkodzenie hipoksemiczno-ischemiczne w wyniku zatrzymania krążenia, udaru lub zapalenia mózgu i opon mózgowordzeniowych, natomiast rzadko są zejściowym etapem chorób neurodegeneracyjnych (Alzheimera, Parkinsona, Huntingtona) [2]. Rzadko MCS może wystąpić w przebiegu zatruć; obserwowano jego rozwój u pacjentki z opóźnioną leukoencefalopatią hipoksyczno-ischemiczną po 4 miesiącach od zatrucia tlenkiem węgla [45]. Podłoże anatomopatologiczne Badania anatomopatologiczne i obrazowe wykazały, że spektrum uszkodzeń OUN u pacjentów z MCS jest podobne do uszkodzeń u pacjentów z VS, przy czym zachowana została wystarczająca ilość neuronów i połączeń między korą mózgu, wzgórzem i ośrodkami aktywującymi pnia mózgu odpowiedzialna za pewien poziom reaktywności behawioralnej [23]. U pacjentów z MCS obserwowano obecność uszkodzeń wzgórza, które dotyczyło głównie jąder grzbietowo-przyśrodkowych oraz brzusznych tylnych [2]. 598 Kryteria diagnostyczne stanu minimalnej świadomości Kryteria diagnostyczne MCS zostały opracowane przez zespół ekspertów podczas konferencji Aspen Neurobehavioral Conference w 2002 roku i obejmują [3,21,33,58]: - globalnie upośledzoną odpowiedź (reaktywność); - ograniczoną ale dostrzegalną świadomość siebie samego i otoczenia poprzez istnienie jednego lub więcej z poniższych zachowań: a) spełnianie prostych poleceń, b) słowna lub gestykulacyjna odpowiedź na pytania „tak/nie”, c) zrozumiała werbalizacja; - zachowanie celowe, tzn. ruchy lub zachowania afektywne, które są uwarunkowane istotnymi bodźcami ze strony środowiska, a nie są tylko prostymi odruchami. Potencjalny repertuar zachowań u pacjentów z MCS obejmuje [2,3,33,58]: - spełnianie prostych poleceń; - odpowiedzi gestykulacyjne „tak/nie”; - zrozumiałą werbalizację; - wokalizację lub gesty w bezpośredniej reakcji na zawartość językową pytania; - sięganie po przedmioty, które wskazuje na wyraźną zależność między lokalizacją przedmiotu a kierunkiem sięgania; - dotykanie i trzymanie przedmiotu w sposób, który jest dostosowany do rozmiaru i kształtu przedmiotu; - wodzenie wzrokiem za poruszającym się bodźcem; - uśmiech lub płacz stosowny do emocjonalnej zawartości językowej lub wizualnej, ale nie do afektywnie obojętnych tematów lub bodźców. Wobec szerokiego repertuaru potencjalnych zachowań u pacjentów z MCS wyróżniono dwie podkategorie, tj. MCS+ i MCS-. MCS+ oznacza chorych z wysokiego stopnia odpowiedziami behawioralnymi, takimi jak np. spełnianie poleceń, zrozumiała werbalizacja lub niefunkcjonalna komunikacja; natomiast MCS- oznacza pacjentów z zachowanymi odpowiedziami behawioralnymi niskiego stopnia, jak np. wodzenie wzrokiem, lokalizacja bodźca uszkadzającego, płacz lub śmiech w odpowiedzi na bodźce emocjonalne [6]. Diagnostyka różnicowa i rokowanie Różnicowanie MCS z VS może nastręczać poważnych trudności, o czym świadczy fakt błędnego rozpoznania VS u 30-40% pacjentów będących w istocie w MCS [55]. Postawienie właściwego rozpoznania ma ogromne znaczenie terapeutyczne, rodzi poważne konsekwencje prawne, a także stanowi problem społeczno-ekonomiczny [40]. Nierozpoznanie MCS może sprzyjać przedwczesnemu zakończeniu terapii, utracie możliwości nawiązania komunikacji, nierozwijaniu zdolności czynnościowych i poznawczych pacjenta oraz brakowi rozpoznania i leczenia bólu. Odwrotnie, nierozpoznanie VS może prowadzić do stawiania fałszywie optymistycznych rokowań oraz stosowania nadmiernie długiego lub agresywnego leczenia. Do narzędzi klinicznych najlepiej identyfikujących pacjentów z MCS należy skala CRS-R, która cechuje się bardzo dobrą walidacją treści oraz dobrą standaryzacją [55]. Algorytm ułatwiający rozpoznanie MCS oraz wychodzenie z niego przedstawiono na rycinie 1 [20]. Rokowanie u pacjentów z MCS jest lepsze niż chorych z VS, ponieważ poprawa stanu świadomości jest bardziej prawdopodobna niż w przypadku pacjentów z VS, aczkolwiek niektórzy pacjenci mogą pozostawać w tym stanie w sposób permanentny (trwały) [2,23,54]. Jak dotychczas nie ustalono interwałów czasowych definiujących „permanentny” MCS [33]. Wychodzenie z MCS jest definiowane jako zdolność komunikowania się lub posługiwania się przedmiotami w sposób funkcjonalny [7,33,54]. Rokowanie jest lepsze w przypadku MCS o etiologii urazowej niż nieurazowej (anoksycznej) [33]. W grupie chorych z MCS w wyniku ostrego urazowego uszkodzenia mózgu 40% odzyskało pełną świadomość w ciągu 12 tygodni, natomiast do 50% uzyskało czynnościową niezależność w ciągu 1 roku [2]. Badania dodatkowe w diagnostyce stanu minimalnej świadomości Badania dodatkowe elektrofizjologiczne i neuroobrazowe mają również znaczenie w diagnostyce MCS, chociaż dane uzyskane za ich pomocą nie są jeszcze tak bogate jak dla VS, z uwagi na relatywnie młody charakter MCS jako odrębnej jednostki nozologicznej. Badanie EEG u pacjentów z MCS wykazuje rozlane lub ogniskowe zwolnienie w zakresie aktywności θ lub δ, które w większości przypadków zachowuje reaktywność na bodźce zewnętrzne [2,11]. Nieprawidłowości w zapisie EEG zależą od rodzaju i lokalizacji uszkodzenia mózgu prowadzącego do MCS, obejmując także rozlaną dezorganizację zapisu w postaci braku, zmniejszenia lub zwiększenia aktywności dominującego rytmu tylnego oraz zmniejszenia lub nieobecności wrzecion snu [11]. Istnieje niewiele doniesień dotyczących zachowania się potencjałów wywołanych u chorych z MCS. Jedno z badań wykazało, że w badaniu słuchowych potencjałów wywołanych, komponenta P300 była zachowana u wszystkich chorych z MCS, aczkolwiek wykazywała ona opóźnienie zarówno w grupie MCS, jak i VS w porównaniu z grupą zdrowych ochotników [47]. Badania czynnościowe (PET i fMRI) u pacjentów z MCS wykazują umiarkowanie większą aktywację sieci neuronalnych w porównaniu do pacjentów z VS. Spoczynkowy metabolizm kory mózgowej u chorych z MCS jest obniżony tylko nieznacznie powyżej poziomu obserwowanego u chorych z VS, jednak wykazuje większą aktywność w zakresie kory przyśrodkowej powierzchni płata ciemieniowego oraz tylnej części zakrętu obręczy [35]. Badanie fMRI u pacjentów z MCS po stymulacji bodźcem głosowym wykazało aktywację okolic korowych związanych z percepcją mowy [53]. Inne badania również wykazały, że złożone bodźce głosowe powodują rozległą aktywację sieci neuronalnych u pacjentów z MCS, czego zaś nie obserwowano u chorych w VS [32]. Badanie PET z zastosowaniem bodźców bólowych u chorych z MCS wykazało K. Ciszowski, A. Miętka-Ciszowska aktywację kory mózgowej przedniej części zakrętu obręczy i kory wyspy odpowiedzialnych za emocjonalną percepcję bólu, co dowodzi, że chorzy z MCS wymagają stosowania leków przeciwbólowych, pomimo że behawioralnie nie potrafią komunikować swoich odczuć [24]. Postępowanie terapeutyczne Leczenie pacjentów z MCS jest bardzo podobne do opisanego powyżej dla pacjentów z VS. Chorzy po wypisaniu z oddziału intensywnej terapii wymagają tego samego zakresu opieki medycznej i pielęgnacyjnej jak chorzy w śpiączce i VS, włączając w to częste zmiany ułożenia, zakres ćwiczeń ruchowych, toaletę drzewa oskrzelowego, dbałość o skórę, czynność jelit i pęcherza moczowego oraz właściwe odżywianie. Wszyscy chorzy wymagają założenia gastrostomii celem odżywania i niemal wszyscy potrzebują wykonania tracheostomii dla zapewnienia drożności dróg oddechowych, aczkolwiek nie wymagają już mechanicznej wentylacji. Idealnym miejscem pobytu chorych z MCS jest oddział neurorehabilitacji, gdzie chorzy mogą mieć zapewnioną kompleksową opiekę medyczną i rehabilitacyjną, w tym terapeutów językowych dla chorych z MCS wymagających indywidualnych systemów komunikacji [2]. Dostępne dane wskazują, że stymulacja sensoryczna może być skuteczna w poprawie behawioralnej reaktywności pacjenta w MCS [12,38]. Skuteczność w poprawie świadomości przyniosła u tych chorych także głęboka stymulacja wzgórza [22]. Postępowanie farmakologiczne u chorych z MCS jest zbliżone do tego w VS [48]. Lewodopa i amantadyna są skuteczne zwłaszcza u pacjentów z objawami parkinsonizmu, przy czym większe korzyści z takiego leczenia osiągną prawdopodobnie pacjenci z MCS niż VS [2]. Należy pamiętać, że na poprawę stanu świadomości rzutują także inne leki stosowane u chorych z MCS czy VS, jak antycholinergiczne, antyhistaminergiczne, barbiturany, benzodiazepiny, niektóre leki przeciwpadaczkowe i miorelaksacyjne [23]. Piśmiennictwo 1. Abe M., Hara Y.: A case on an apallic syndrome as observed after an acute carbon monoxide toxicosis. Fukuoka Igaku Zasshi 1963, 54, 1057. 2. Bernat J.L.: Chronic disorders of consciousness. Lancet 2006, 367, 1181. 3. Bernat J.L.: Current controversies in states of chronic unconsciousness. Neurology 2010, 75, Suppl. 1, S33. 4. Beuthien-Baumann B., Holthoff V.A., Rudolf J.: Functional imaging of vegetative state applying single photon emission tomography and positron emission tomography. Neuropsychol. Rehabil. 2005, 15, 276. 5. Brunko E., Zegers de Beyl D.: Prognostic value of early cortical somatosensory evoked potentials after resuscitation from cardiac arrest. Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol. 1987, 66, 15. 6. Bruno M.A., Vanhaudenhuyse A., Thibaut A. et al.: From unresponsive wakefulness to minimally conscious PLUS and functional locked-in syndromes: recent advances in our understanding of disorders of consciousness. J. Neurol. 2011, 258, 1373. 7. Cavanna A.E., Shah S., Eddy C.M. et al.: Consciousness: a neurological perspective. Behav. Neurol. 2011, 24, 107. 8. Chu N.S.: Early and late CT manifestations in the persistent vegetative state due to cerebral anoxiaischemia. J. Formos. Med. Assoc. 1993, 92, 697. Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 8 9. Clauss R., Nel W.: Drug induced arousal from the permanent vegetative state. NeuroRehabilitation 2006, 21, 23. 10. Danze F., Veys B., Lebrun T. et al.: Prognostic factors of post-traumatic vegetative states: 522 cases. Neurochirurgie 1994, 40, 348. 11. De Salvo S., Bramanti P., Marino S.: Clinical differentiation and outcome evaluation in vegetative and minimally conscious state patients: the neurophysiological approach. Funct. Neurol. 2012, 27, 155. 12. Di Stefano C., Cortesi A., Masotti S. et al.: Increased behavioural responsiveness with complex stimulation in VS and MCS: preliminary results. Brain Inj. 2012, 26, 1250. 13. Dikici S., Aydin L.Y., Saritas A. et al.: An unusual presentation of bee sting: subarachnoid hemorrhagia. Am. J. Emerg. Med. 2012, 30, 1663.e5. 14. Du B., Shan A., Zhang Y. et al.: Zolpidem Arouses Patients in Vegetative State After Brain Injury: Quantitative Evaluation and Indications. Am. J. Med. Sci. 2013, Mar 4 [Epub ahead of print] doi: 10.1097/ MAJ.0b013e318287c79c. 15. Els T., Kassubek J., Kubalek R., Klisch J.: Diffusionweighted MRI during early global cerebral hypoxia: a predictor for clinical outcome? Acta Neurol. Scand. 2004, 110, 361. 16. Estraneo A., Moretta P., Loreto V. et al.: Predictors of recovery of responsiveness in prolonged anoxic vegetative state. Neurology 2013, 80, 464. 17. Finch H.: Nutrition and hydration for the vegetative state and minimally conscious state patient. Neuropsychol. Rehabil. 2005, 15, 537. 18. Georgiopoulos M., Katsakiori P., Kefalopoulou Z. et al.: Vegetative state and minimally conscious state: a review of the therapeutic interventions. Stereotact. Funct. Neurosurg. 2010, 88, 199. 19. Gerstenbrand F., Hamdi T., Kothbauer P. et al.: Apallic syndrome in chronic mercury poisoning. Eur. Neurol. 1977, 15, 249. 20. Giacino J.T.: The minimally conscious state: defining the borders of consciousness. Prog. Brain Res. 2005, 150, 381. 21. Giacino J.T., Ashwal S., Childs N. et al.: The minimally conscious state: definition and diagnostic criteria. Neurology 2002, 58, 349. 22. Giacino J.T., Fins J.J., Machado A., Schiff N.D.: Central thalamic deep brain stimulation to promote recovery from chronic posttraumatic minimally conscious state: challenges and opportunities. Neuromodulation 2012, 15, 339. 23. Goldfine A.M., Schiff N.D.: Consciousness: its neurobiology and the major classes of impairment. Neurol. Clin. 2011, 29, 723. 24. Gosseries O., Bruno M.A., Chatelle C.: Disorders of consciousness: what’s in a name? NeuroRehabilitation 2011, 28, 3. 25. Hansotia P.L.: Persistent vegetative state. Review and report of electrodiagnostic studies in eight cases. Arch. Neurol. 1985, 42, 1048. 26. Heiss W.D.: PET in coma and in vegetative state. Eur. J. Neurol. 2012, 19, 207. 27. Hirschberg R., Giacino J.T.: The vegetative and minimally conscious states: diagnosis, prognosis and treatment. Neurol. Clin. 2011, 29, 773. 28. Kawasaki T., Konishi H., Uema T. et al.: A case of complete recovery from the interval form of carbon monoxide poisoning with apallic syndrome treated with oxygen under high pressure and its EEG findings. Seishin Shinkeigaku Zasshi 1982, 84, 77. 29. Keller I., Hülsdunk A., Müller F.: The influence of acoustic and tactile stimulation on vegetative parameters and EEG in persistent vegetative state. Funct. Neurol. 2007, 22, 159. 30. Kuteifan K., Oesterlé H., Tajahmady T. et al.: Necrosis and haemorrhage of the putamen in methanol poisoning shown on MRI. Neuroradiology 1998, 40, 158. 31. Langauer-Lewowicka H., Zuchowska B., ZającNędza M.: Cerebral bioelectric activity disorders in acute intoxication with hypoglycemic agents. Neurol. Neurochir. Pol. 1979, 13, 147. 32. Laureys S.: The neural correlate of (un)awareness: lessons from the vegetative state. Trends Cogn. Sci. 2005, 9, 556. 33. Laureys S., Boly M., Moonen G., Maquet P.: Coma. [in]: Squire L.R. (ed.): Encyclopedia of Neuroscience. Academic Press, London, UK, 2009. 34. Laureys S., Celesia G.G., Cohadon F. et al.: Eu- ropean Task Force on Disorders of Consciousness: Unresponsive wakefulness syndrome: a new name for the vegetative state or apallic syndrome. BMC Med. 2010, 8, 68. 35. Laureys S., Faymonville M.E., Ferring M. et al.: Differences in brain metabolism between patients in coma, vegetative state, minimally conscious state, and locked-in syndrome. Eur. J. Neurol. 2003, 10, Suppl. 1, 224. 36. Laureys S., Lemaire C., Maquet P. et al.: Cerebral metabolism during vegetative state and after recovery to consciousness. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1999, 67, 121. 37. Lombardi F., Taricco M., De Tanti A. et al.: Sensory stimulation for brain injured individuals in coma or vegetative state. Cochrane Database Syst. Rev. 2002, 2, CD001427, 13. 38. Lotze M., Schertel K., Birbaumer N., Kotchoubey B.: A long-term intensive behavioral treatment study in patients with persistent vegetative state or minimally conscious state. J. Rehabil. Med. 2011, 43, 230. 39. Machado C., Estévez M., Carrick F.R. et al.: Vegetative state is a pejorative term. NeuroRehabilitation 2012, 31, 345. 40. Machado C., Korein J.: Persistent vegetative and minimally conscious states. Rev. Neurosci. 2009, 20, 203. 41. Magee W.L.: Music therapy with patients in low awareness states: approaches to assessment and treatment in multidisciplinary care. Neuropsychol. Rehabil. 2005, 15, 522. 42. Marosi M., Prevec T., Masala C. et al.: Eventrelated potentials in vegetative state. Lancet 1993, 341, 1473. 43. Mirsattari S.M., Hammond R.R., Sharpe M.D. et al.: Myoclonic status epilepticus following repeated oral ingestion of colloidal silver. Neurology 2004, 62, 1408. 44. Multi-Society Task Force on PVS: Medical aspects of the persistent vegetative state: parts I and II. N. Eng. J. Med. 1994, 330, 1499, 1572. 45. Nzwalo H., Sá F., Cordeiro I. et al.: Delayed hypoxic-ischemic leukoencephalopathy. BMJ Case Rep. 2011, Sep 19, doi:pii: bcr0620114344.10.1136/ bcr.06.2011.4344. 46. Palatnick W., Meatherall R.C., Tenenbein M.: Clinical spectrum of sulfonylurea overdose and experience with diazoxide therapy. Arch. Intern. Med. 1991, 151, 1859. 47. Perrin F., Schnakers C., Schabus M. et al.: Brain response to one’s own name in vegetative state, minimally conscious state, and locked-in syndrome. Arch. Neurol. 2006, 63, 562. 48. Pistoia F., Mura E., Govoni S. et al.: Awakenings and awareness recovery in disorders of consciousness: is there a role for drugs? CNS Drugs. 2010, 24, 625. 49. Royal College of Physicians Working Group: The permanent vegetative state. Review by a working group convened by the Royal College of Physicians and endorsed by the Conference of Medical Royal Colleges and their faculties of the United Kingdom. J. R. Coll. Physicians Lond. 1996, 30, 119. 50. Rudolf J., Ghaemi M., Ghaemi M. et al.: Cerebral glucose metabolism in acute and persistent vegetative state. J. Neurosurg. Anesthesiol. 1999, 11, 17. 51. Sanz-Gallen P., Nogue S., Palomar M. et al.: Acute poisoning caused by hydrogen sulphide: clinical features of 3 cases. An. Med. Interna 1994, 11, 392. 52. Sato H., Tanaka T., Kasai K., Tanaka N.: An autopsy case of acute carbon monoxide poisoning after a long-term vegetative state. Am. J. Forensic Med. Pathol. 2012, 33, 341. 53. Schiff N.D., Rodriguez-Moreno D., Kamal A. et al.: fMRI reveals large-scale network activation in minimally conscious patients. Neurology 2005, 64, 514. 54. Schnakers C.: Clinical assessment of patients with disorders of consciousness. Arch. Ital. Biol. 2012, 150, 36. 55. Seel R.T., Sherer M., Whyte J. et al.: Assessment scales for disorders of consciousness: evidence-based recommendations for clinical practice and research. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2010, 91, 1795. 56. Sobczak K., Janaszczyk A.: Kontrowersje wokół neurologicznego kryterium śmierci mózgu. Forum Medycyny Rodzinnej 2012, 6, 182. 57. Tolle P., Reimer M.: Do we need stimulation programs as a part of nursing care for patients in „persistent vegetative state”? A conceptual analysis. Axone 599 2003, 25, 20. 58. Wijdicks E.F., Cranford R.E.: Clinical diagnosis of prolonged states of impaired consciousness in adults. Mayo Clin. Proc. 2005, 80, 1037. 59. Wild, von K., Laureys S.T., Gerstenbrand F. et al.: The vegetative state – a syndrome in search of a name. J. Med. Life. 2012, 5, 3. 60. Wilson J.A., Nordal H.J.: EEG in connection with 600 coma. Tidsskr. Nor. Laegeforen 2013, 133, 53. 61. Wilson S.L., Powell G.E., Brock D., Thwaites H.: Vegetative state and responses to sensory stimulation: an analysis of 24 cases. Brain Inj. 1996, 10, 807. 62. Yamamoto T., Katayama Y., Kobayashi K. et al.: Deep brain stimulation for the treatment of vegetative state. Eur. J. Neurosci. 2010, 32, 1145. 63. Yanagisawa N., Morita H., Nakajima T.: Sarin experiences in Japan: acute toxicity and long-term effects. J. Neurol. Sci. 2006, 249, 76. 64. Yen D.H., Yien H.W., Wang L.M. et al.: Spectral analysis of systemic arterial pressure and heart rate signals of patients with acute respiratory failure induced by severe organophosphate poisoning. Crit. Care Med. 2000, 28, 2805. K. Ciszowski, A. Miętka-Ciszowska
