Diagnostyka serologiczna pacjentów w okresie okołoprzeszczepowym

DIAGNOSTYKA SEROLOGICZNA
PACJENTÓW W OKRESIE
OKOŁOPRZESZCZEPOWYM
Katarzyna Popko
Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej i Immunologii
Klinicznej Wieku Rozwojowego WUM
ZASADY DOBORU DAWCÓW KOMÓREK
KRWIOTWÓRCZYCH

MHC I
HLA-A, B, C
MHC II
HLA-DRB1, DQB1

Akceptowana niezgodność
w antygenach krwinek
czerwonych również AB0 i
RhD
30-50% biorców otrzymuje
przeszczep niezgodny w
AB0
ROLA NIEZGODNOŚCI GRUP KRWI W HSCT
Obecność przeciwciał
naturalnych w materiale
przeszczepowym lub w osoczu
biorcy
Mała
niezgodność
GvHD
Uwalnianie
cutokin
Duża
niezgodność
GvHD
Usuwanie
limfocytów
Obecność krwinek w
preparacie
przeszczepowym
Jednocześnie
duża i mała
niezgodność
Niedokrwistość
autoimmunohemolityczna
CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA WYSTĄPIENIE
SEROLOGICZNYCH POWIKŁAŃ
POTRANSPLANTACYJNYCH
Sposób przygotowania
pacjenta:
kondycjonowanie
mieloablacyjne/
niemieloablacyjne
Rodzaj leczenia
Okres półtrwania
przeciwciał i
stężenie przeciwciał
Sposób przygotowania
przeszczepu: separacja
erytrocytów, usuwanie
osocza
Inne powikłania
okołoprzeszczepowe
Rodzaj
niezgodności
w układzie
AB0
BADANIA SEROLOGICZNE U DAWCY I BIORCY SZPIKU
DAWCA
BIORCA

Grupa krwi ABO

Grupa krwi ABO

Fenotyp RhD

Fenotyp RhD

Kidd, Duffy, MNS, Kell

Kidd, Duffy, MNS, Kell

BTA

BTA

Alloprzeciwciała odpornościowe

Alloprzeciwciała odpornościowe
Określenie miana przeciwciał
(IgM, IgG) anty-A, anty-B przy
dużej oraz dużej i małej
niezgodności

Zabezpieczenie materiału do
badań chimeryzmu

Ewentualnie genotyp




Określenie miana przeciwciał
(IgM, IgG) anty-A, anty-B przy
dużej oraz dużej i małej
niezgodności
Zabezpieczenie materiału do
badań chimeryzmu
Ewentualnie genotyp
NIEZGODNOŚĆ W GRUPACH ABO
1.
Przeciwciała w klasie IgM  testy w środowisku NaCl
2.
Przeciwciała w klasie IgG  inaktywacja IgM  PTA
Duża niezgodność  miano anty-A i anty-B u biorcy
Mała niezgodność  miano anty-A i anty-B u dawcy
Jednocześnie mała i duża niezgodność  miano anty-A i anty-B u
dawcy i u biorcy
Metody o wysokiej
czułości
MAŁA NIEZGODNOŚĆ
Biorca
Dawca
A, B
O
AB
A, B, O
• Przeciwciała naturalne dawcy przeciwko krwinkom biorcy
• Hemoliza zależna od zawartości przeciwciał i „limfocytów
pasażerskich” oraz komórek dendrytycznych w przeszczepie
• Hemoliza najczęściej w okresie około-transplantacyjnym lub
krótko po transplantacji, 5-20 dzień po transplantacji
CZYNNIKI ZWIĘKSZAJĄCE RYZYKO
HEMOLIZY

Duża zawartość limfocytów w przeszczepianym materiale

Stymulacja dawcy czynnikami wzrostu

Usuwanie limfocytów T z przeszczepu

Wysokie miano izoaglutynin u dawcy i duża zawartość osocza w
przeszczepianym materiale

Stosowanie przeszczepów od zimmunizowanych kobiet

Mieszany chimeryzm potransplantacyjny
Miano izohemaglutynin u dawcy:


<16 – hemoliza mało prawdopodobna
>256 ryzyko wysokie (usuwanie osocza)
POSTĘPOWANIE W MAŁEJ NIEZGODNOŚCI
Miano
przeciwciał u
dawcy
<1:128
Bez modyfikacji
preparatu
>1:256
Zmniejszyć objętość
osocza w preparacie
Monitorować biorcę w
kierunku opóźnionego
odczynu hemolitycznego
WYNIKI BADAŃ SEROLOGICZNYCH PACJENTÓW Z MAŁĄ
NIEZGODNOŚCIĄ
Mała
niezgodność
ABO
BTA+C3
Mała niezgodność
Ab odpornościowe
BTA+C3
+IgG
Wykrycie i identyfikacja
Ab w eluacie z krwinek
BTA+IgG
BTA+IgG
+C3
KONTROLA LABORATORYJNA PARAMETRÓW HEMOLIZY
1.
2.
3.
4.
5.
Stężenie hemoglobiny – codziennie
Stężenie bilirubiny pośredniej – codziennie
Stężenie LDH – codziennie
Stężenie haptoglobiny – codziennie
Bezpośredni test antyglobulinowy – 3x w tygodniu
WSKAZANIA TRANSFUZJOLOGICZNE W MAŁEJ
NIEZGODNOŚCI
Faza I
Biorca
Dawca
KKCz/
PLT/
FFP
Faza II
Faza III
KKP
KKCz
FFP
1
2
O
A
AB,B,O
A,AB
O
B
AB,A,O
B,AB
O
AB
A,B,O
AB
A
O
B
O
AB
O
AB
A
A
AB
A,B,O
AB
AB
B
B
AB
B,A,O
AB
Zgodne
z
biorcą
Faza I – od przygotowania pacjenta do przeszczepienia
Faza II – od rozpoczęcia terapii mieloablacyjnej do chwili gdy BTA -, brak
izoaglutynin przeciwko krwinkom dawcy, brak erytrocytów
biorcy
Faza III – po zmianie grupy dawcy na biorcy
KKCz/
PLT/
FFP
Zgodne
z
dawcą
ZMIANA GRUPY BIORCY NA GRUPĘ DAWCY
W osoczu pozostają
glikozylotransferazy
biorcy
Obecność
antygenów
biorcy w
tkankach
Obecność
antygenów
biorcy w
wydzielinach
Brak
regularnych
przeciwciał
anty-A/B
Wynik reakcji serologicznych odbiega od reguły Landsteinera
Istotne współistnienie chimeryzmu mieszanego
DUŻA NIEZGODNOŚĆ SEROLOGICZNA


Biorca
Dawca
O
A,B,AB
A,B
AB
Obecność przeciwciał biorcy przeciwko krwinkom dawcy
(naturalne lub odpornościowe)
Nasilenie od lekkiej hemolizy do aplazji układu
czerwonokrwinkowego

Dłuższy czas regeneracji szpiku

Szczególnie niemieloablacyjne przygotowanie biorcy

Średni czas zanikania anty-A wynosi 160 dni, anty-B 51 dni

Hemoliza opóźniona 37-105 dzień po HSCT - obecność
przetrwałych limfocytów biorcy
POSTĘPOWANIE W DUŻEJ NIEZGODNOŚCI
Miano przeciwciał u biorcy
<1:16
HSC
z krwi bez
modyfikacji
>1:32
Szpik
Szpik
• Monitorować
Monitorować
NIH
NIH
• Usunąć
erytrocyty
HSC
z krwi
<20ml
HSC
z krwi bez
modyfikacji
Monitorować
NIH
>20ml
Usunąć
erytrocyty
Monitorować
NIH
BADANIA SEROLOGICZNE W DUŻEJ
NIEZGODNOŚCI



Test BTA
Test PTA, identyfikacja przeciwciał odpornościowych (+antyA/B)
w osoczu i eluacie z krwinek
Ocena miana przeciwciał anty A/B w osoczu biorców.


Obserwacja zmian miana
Jeżeli miano rośnie rozważać plazmaferezę
WSKAZANIA TRANSFUZJOLOGICZNE W DUŻEJ
NIEZGODNOŚCI
Faza I
Biorca




Dawca
KKCz/
PLT/
FFP
Faza II
Faza III
KKP
KKCz
FFP
1
2
O
A
AB,B,O
A,AB
O
B
AB,A,O
B,AB
O
AB
A,B,O
AB
O
A
O
B
O
AB
A
AB
A
AB
A,B,O
AB
B
AB
B
AB
B,A,O
AB
Zgodne
z
biorcą
KKCz/
PLT/
FFP
Zgodne
z
dawcą
Faza I – od przygotowania pacjenta do przeszczepienia
Faza II – od rozpoczęcia terapii mieloablacyjnej do chwili gdy BTA -, brak izoaglutynin przeciwko
krwinkom dawcy, brak erytrocytów biorcy
Faza III – po zmianie grupy dawcy na biorcy
Preparaty krwinkowe maksymalnie pozbawione przeciwciał anty A/B,
płukane, zawieszone w NaCl
Jednocześnie duża i mała niezgodność w
ABO
• U dawcy przeciwciała przeciwko krwinkom biorcy
• U biorcy przeciwciała przeciwko krwinkom dawcy
• Wykonać wszystkie oznaczenia jak w dużej i małej
niezgodności
Faza I
Biorca
Dawca
A
B
B
A
KKCz/
PLT/
FFP
Zgodne
z
biorcą
Faza II
Faza III
KKP
KKCz
FFP
1
2
O
AB
A,B,O
AB
O
AB
B,A,O
AB
KKCz/
PLT/
FFP
Zgodne
z
dawcą
ZASADY TOCZENIA W NIEZGODNOŚCI W
UKŁADZIE RH

Okres przedprzeszczepowy:


Wczesny okres poprzeszczepowy




Krew zgodna w antygenie D z biorcą
Krew Rh ujemna jeżeli:
Biorca Rh ujemny, dawca Rh dodatni (duża niezgodność)
Biorca Rh dodatni, dawca Rh ujemny (mała niezgodność)
Okres poprzeszczepowy

Krew zgodna z aktualnym Rh chorego
GENERALNE WSKAZANIA TRANSFUZJOLOGICZNE DLA
PACJENTÓW W OKRESIE OKOŁOPRZESZCZEPIENIOWYM





Składniki napromieniowywane – TR-GvH
Składniki ubogoleukocytarne – alloimmunizacja,TR-GvH,
CMV
Przed przeszczepieniem nie podawać preparatów od
dawców spokrewnionych – alloimmunizacja słabymi
antygenami MHC
Po transplantacji – krwinki czerwone zgodne serologicznie
z osoczem dawcy i biorcy
Składniki zawierające osocze nie powinny reagować z
erytrocytami dawcy i biorcy
SEROLOGICZNA OCENA PRZYJĘCIA PRZESZCZEPU
ZJAWISKO CHIMERYZMU
1.
W standardowych testach
serologicznych brak
erytrocytów biorcy, tylko
krwinki dawcy
1. Krwinki czerwone chorego fenotyp identyczny z fenotypem
dawcy – chimeryzm całkowity
2.
Test BTA ujemny
3.
Eluat z krwinek ujemny
1. Dwie populacje reagujące różnie
w testach serologicznych –
częściowy chimeryzm
Można toczyć krew zgodną z
aktualną grupą pacjenta
1. Chimeryzm najłatwiej wykryć w
przypadku niezgodności w ABO
DIAGNOSTYKA SEROLOGICZNA PACJENTKI PO
PRZESZCZEPIENIU BADANIE 1
24.02.2012
Biorca AB Rh+
Dawca O Rh-
DIAGNOSTYKA SEROLOGICZNA PACJENTKI PO
PRZESZCZEPIENIU BADANIE 2
01.06.2012
Biorca AB Rh+
Dawca O Rh-
DIAGNOSTYKA SEROLOGICZNA PACJENTKI PO
PRZESZCZEPIENIU BADANIE 3
08.02.2013
Biorca AB Rh+
+ HSCT O Rh-
Dawca A Rh -
FORMUŁOWANIE WYNIKU
1.
Opis reakcji antygenów na krwinkach z surowicami
monoklonalnymi anty-A, anty-B oraz surowicą anty-D
2.
Opis reakcji surowicy pacjenta z krwinkami wzorcowymi
AiB
3.
Informacja o wymaganym fenotypie preparatu
krwiopochodnego, KKCz, KKP, FFP
DIAGNOSTYKA SEROLOGICZNA PACJENTKI PO
PRZESZCZEPIENIU
Biorca O Rh+
Dawca B Rh -
DIAGNOSTYKA
SEROLOGICZNA
PACJENTA PO
PRZESZCZEPIENIU
Biorca B Rh Dawca O Rh +
Dziękuję za uwagę