Leczenie raka wargi w materiale Kliniki Otolaryngologii i Onkologii

otolaryngologia polska 68 (2014) 65–68
Dostępne online www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/otpol
Artykuł oryginalny/Original research article
Leczenie raka wargi w materiale Kliniki Otolaryngologii
i Onkologii Laryngologicznej Collegium Medicum
w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu
Treatment of lip cancer, material from the Department of Otolaryngology
and Laryngological Oncology, Medical College of Bydgoszcz, Nicolaus
Copernicus University, Torun
Henryk Kaźmierczak *, Zuzanna Pujanek, Wojciech Kaźmierczak, Jerzy Kochan
Katedra i Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej z Pododdziałem Audiologii i Foniatrii CM UMK,
Kierownik: prof. dr hab. Henryk Kaźmierczak, Bydgoszcz, Poland
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
The subject of this study is methods and results of treatment of 21 cases of lip cancer
Otrzymano: 15.03.2013
between 2007 and 2012, which included 15 men and 6 women, aged 48–63. In 18 cases it
Zaakceptowano: 05.06.2013
was squamous cell carcinoma, in other 3 basocellulare carcinoma.
Dostępne online: 07.06.2013
Of the hospitalized patients the following clinical stages were found: T1 – five, T2 –
five, T3 – seven, T4 – four. We operated with several techniques, we performed: V-inci-
Słowa kluczowe:
rak wargi
leczenie
metody chirurgiczne
sion and surgery according to the Webster – one patient, Rutkowski – four, Estlander –
four, Karpandzic – three; in the treatment of cancer of upper lip the frontal flap was
used. Fourteen patients underwent selective or modified lymph node operation. Five
patients appeared local recurrence, 3 of them died due to metastases to multiply organs.
Six operated patients did not continue oncological treatment, their subsequent fate is
Keywords:
Lip cancer
Treatment
Surgical methods
unknown. The remaining 10 patients remained under observation.
The results indicate the need of extensive resection of the limph node in case of
recurrence and the necessity of implementing selective or radical nodal surgery in the
early stages of cancer.
© 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by
Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
Wstęp
Nowotwór złośliwy wargi stanowi około 12% zmian złośliwych w obrębie głowy i szyi. Ponad 90% tych guzów dotyczy
wargi dolnej, 2–9% ma lokalizację w obrębie wargi górnej [1].
Zmiany najczęściej dotyczą pacjentów w szóstej dekadzie
życia. Pod względem morfologicznym 92% stanowi rak
płaskonabłonkowy, następnie podstawnokomórkowy (najczęstszy na wardze górnej), rzadziej stwierdzić można raka
* Adres do korespondencji: Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum, Katedra Otolaryngologii i Onkologii
Laryngologicznej, ul. Skłodowskiej-Curie 9, 85-094 Bydgoszcz, Polska. Tel.: +48 52 5854035; fax: +48 52 5854035.
Adres email: [email protected] (H. Kaźmierczak).
0030-6657/$ – see front matter © 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
http://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2013.06.003
66
otolaryngologia polska 68 (2014) 65–68
wywodzącego się z komórek małych gruczołów ślinowych,
złośliwą postać histiocytoma, raka z komórek Merkela, czerniaka lub nowotwór o typie keratoacantoma. Leczenie wczesnych stadiów – T1, T2, N0 pozwala uzyskać około 92–98%
przeżycia 5-letniego. Przeżycia w przypadkach T3 i T4
z zajęciem węzłów chłonnych stanowią około 40%. Przerzuty
do węzłów chłonnych stwierdza się u 2–13% chorych,
w lokalizacji I, II, III pola [2–4].
Leczenie chirurgiczne jest metodą z wyboru w nowotworach wargi. W guzach, które nie przekraczają 1/3 długości wargi, uzupełnienie ubytku z reguły nie wymaga
złożonych zabiegów rekonstrukcyjnych. W przypadkach
zmian bardziej rozległych, konieczne jest zastosowanie
płatów uszypułowanych lub wolnych [5, 6]. W zmianach
ograniczonych – T1 – margines nie powinien być mniejszy
niż 3 mm, w przypadkach T2 – 5–10 mm, w guzach większych – 2 cm. Podczas resekcji niezwykle istotne jest kontrolowanie brzeżnych skrawków mrożonych [7].
Z uwagi na to, że przerzuty do węzłów chłonnych mogą
występować toż- i przeciwstronnie, często wykonuje się
obustronną operację węzłową, zwłaszcza w sytuacji, gdy guz
przekracza linię środkową wargi [8].
Pooperacyjne postępowanie radioterapeutyczne zależne
jest od wielkości usuniętego nowotworu – obligatoryjne
w przypadkach T3 i T4, przy niepewnym marginesie, przerzutach do węzłów chłonnych, potwierdzonych histopatologicznie nowotworowych naciekach okołonerwowych.
Celem pracy jest przedstawienie wyników leczenia raka
wargi w materiale Kliniki Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej w Bydgoszczy.
[(Ryc._1)TD$FIG]
Materiał i metody leczenia
Ryc. 1 – Chory z rakiem wargi dolnej leczony metodą
Webstera
Fig. 1 – Patient with cancer of the lower lip, treated by
Webster's method
W latach 2007–2012 operowano 21 chorych z powodu
nowotworu złośliwego wargi. Wśród nich było 15 (71,4%)
mężczyzn i 6 (28,6%) kobiet, w wieku 48–63 lat. W 17
przypadkach (80,9%) zmiana zlokalizowana była w obrębie
wargi dolnej, w pozostałych 4 (19,1%) w górnej. Chorzy
zgłaszali się w okresie 2–8 i więcej miesięcy od momentu
zauważenia zmiany patologicznej. W przedoperacyjnym
wyniku badania histopatologicznego stwierdzono u 18
(85,7%) chorych raka płaskonabłonkowego, zaś u 3 (15,3%)
raka podstawnokomórkowego. U 5 (23,8%) badanych guz
był w stadium T1, u kolejnych 5 (23,8%) w stadium T2,
u 8 (38,1%) w stadium T3, a u pozostałych pacjentów
w stadium T4 (14,3%) – stwierdzono inwazję skóry.
U 5 (23,8%) chorych z rakiem w stadium T1 wykonano
wycięcie w kształcie litery V. U pozostałych chorych wycięcie
zmiany i zamknięcie ubytku wargi wykonano, stosując następujące techniki operacyjne: metodą Webstera (u 1 pacjenta –
4,7%), metodą Rutkowskiego (u 4 pacjentów – 19%), metodą
Estlandera (u 4 pacjentów – 19%), metodą Karapandzica
(u 3 pacjentów – 14,5%), u 3 (14,5%) z rakiem wargi górnej
uzupełniono ubytek tkanek, stosując uszypułowany płat czołowy [5] (Ryc. 1–3). U 14 (66,6%) pacjentów wykonano selektywną w polach I, II, III lub zmodyfikowaną, tożstronną
operację węzłową. Byli to chorzy ze stopniem zaawansowania
T4, T3 i T2 (3 osoby). Tylko u 6 z 14 operowanych stwierdzono
przedoperacyjnie powiększone węzły chłonne po stronie guza
[(Ryc._2)TD$FIG]
wargi. W usuniętych węzłach chłonnych w 5 przypadkach
wykazano obecność przerzutów nowotworowych. Do dalszego
leczenia onkologicznego zakwalifikowano 17 (80,9%) leczonych. 6 z nich nie podjęło leczenia, u pozostałych 11 zastosowano teleradioterapię, w tym u 2 dodatkowo chemioterapię.
Ryc. 2 – Rozległe wycięcie raka wargi górnej naciekającego
nos zewnętrzny
Fig. 2 – Extensive excision carcinoma of the upper lip which
overtaken external nose
otolaryngologia polska 68 (2014) 65–68
[(Ryc._3)TD$FIG]
Ryc. 3 – Chory z ryciny 2. leczony metodą Karapandzica dla
wargi górnej z uzupełnieniem ubytku tkanek nosa
zewnętrznego płatem czołowym
Fig. 3 – Patient from Figure 2 treated by Karapandzic method
for upper lip with supplementing loss of external nose tissue by
frontal flap
67
wewnętrznej powierzchni wargi, odległości guza od linii
środkowej, zajęcia spoidła warg, społecznej sytuacji chorego.
Liczba obserwowanych przez nas wznów wskazuje na
konieczność rozległego resekowania guza z następczym
stosowaniem płatów uszypułowanych lub wolnych oraz
śródoperacyjnego badania kolejnych skrawków mrożonych.
Do określenia bezpiecznego marginesu u operowanych
pobierany był margines po wycięciu guza i badany ex post.
W badanym materiale u mniej niż 1/3 chorych stwierdzano palpacyjnie powiększenie tożstronnych węzłów chłonnych, jak i obecność przerzutów w badaniu histopatologicznym. Należy jednak mieć na uwadze, że w guzach wielkości
3 cm przy stanie klinicznym N0 istnieje duże ryzyko obecności przerzutów węzłowych. Nawet w zmianach T1 mogą one
być stwierdzone u 3% chorych. Korzystne zatem dla efektów
leczenia może być wykonywanie elektywnej, tożstronnej
operacji węzłowej w polach I, II i III, szczególnie przy
lokalizacji nowotworu w spojeniu warg, raku niskozróżnicowanym, nacieku nowotworowym o grubości 5 mm, infiltracji
struktur nerwowych. Wykonywanie takiego zabiegu po stronie przeciwnej, przy planowanej u pacjenta radioterapii nie
jest bezwzględnie konieczne [9].
Radioterapia jest obligatoryjna w III i IV stopniu zaawansowania choroby. W badanym materiale do leczenia onkologicznego skierowano chorych ze stwierdzonymi w badaniu
histopatologicznym przerzutami do węzłów chłonnych
oraz chorych z zaawansowaniem miejscowym T3, T4 i T2,
z uwagi na niepewność bezpiecznego marginesu.
W leczeniu raka wargi, podobnie jak w innych nowotworach złośliwych głowy i szyi, istotnymi czynnikami prognostycznymi są: onkologicznie czysty margines, wczesne stadium zaawansowania zmiany miejscowej, brak przerzutów
do węzłów chłonnych. Chirurgia ratująca, w sytuacjach
wznowy lokoregionalnej, nie daje zadowalających wyników
[10].
Wyniki leczenia
Wnioski
W okresie obserwacji, od 2007 roku, u 5 (23,8%) chorych
wystąpiła wznowa miejscowa raka. Byli to pacjenci
w stopniu zaawansowania T3 (3 pacjentów) i T4 (2 pacjentów). Spośród nich 3 chorych zmarło z powodu uogólnienia
procesu nowotworowego – 2 miało stopień zaawansowania
T3, 1 – T4. Pozostałych 2 poddano resekcji wznowy raka.
6 (28,5%) chorych nie zgłosiło się na dalsze leczenie
w Centrum Onkologii w Bydgoszczy, ich stan zdrowia nie
jest znany. U pozostałych 10 (47,6%) leczonych w okresie
obserwacji od roku do 5 lat nie stwierdza się wznowy
miejscowej i/lub węzłowej.
Chorzy z rakiem wargi zgłaszają się do leczenia ze stosunkowo znacznym zaawansowaniem miejscowym choroby.
Niezbędne w leczeniu operacyjnym jest dysponowanie
szerokim zakresem metod chirurgicznych.
Pomimo stosunkowo niezbyt częstych przerzutów do
węzłów chłonnych, elektywna bądź selektywna operacja
węzłowa powinna być wykonywana u większości chorych
we wczesnym stadium zaawansowania raka wargi.
Omówienie
Rak wargi, w większości przypadków, leczony jest w jednostkach chirurgii onkologicznej, szczękowo-twarzowej,
a nawet chirurgii plastycznej, stąd stosunkowo mała liczba
takich chorych w klinice otorynolaryngologii.
Wybór metody operacyjnej zależy przede wszystkim od
wielkości zmiany nowotworowej, zajęcia zewnętrznej i/lub
Wkład autorów/Authors' contributions
HK – koncepcja pracy, zebranie danych, analiza statystyczna,
akceptacja ostatecznej wersji, przygotowanie literatury. ZP –
zebranie i interpretacja danych. WK, JK – przygotowanie
literatury.
Konflikt interesu/Conflict of interest
Nie występuje.
68
otolaryngologia polska 68 (2014) 65–68
Finansowanie/Financial support
Nie występuje.
Etyka/Ethics
Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami
Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi
wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
p i s m i e n n i c t w o / r e f e r e n c e s
[1] Baker SR, Krause CJ. Carcinoma of the lip. Laryngoscope
1980;90:19–27.
[2] Zitsch RP, Park CW, Renner GJ, Rea JL. Outcome analysis for
lip carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;113:589–596.
[3] Veness MJ, Ong C, Cakir B, Morgan G. Squamosus cell
carcinoma of the lip. Patterns of relapse and outcome:
reporting the Westmeat Hospital expierience 1980-1997.
Australas Radiol 2001;45:195–199.
[4] Zitsch RP, Lee BW, Smitch RB. Cerwical lymph node
metastases and sqamosus cell carcinoma of the lip.
Otolaryng Head Neck Surg 1999;21:447–453.
[5] Kryst L. Rak wargi. W: Kowalik S, Kułakowski A, reds.
Operacyjne leczenie nowotworów jamy ustnej i twarzy.
Warszawa: PZWL; 1980. p. 129.
[6] Langstaein HN, Robb GL. Lip and perioral reconstruction.
Chir Plast Surg 2005;32:431–445.
[7] Visscher JG, Gooris PJ, Verney A, Roodenburg JL.
Surgical margins for resection of squamous cell
carcinoma of the lower lip. Int J Oral Maxillofac Surg
2002;31:154–157.
[8] Vartanian JG, Carvalho AR, Filho M, Junior MH, Magrin J,
Kowalski LP. Predictive factors and distribution of lymph
node metastases in lip cancer patients and their
implications in the treatment of the neck. Oral Oncol
2004;40:223–227.
[9] Anderson PE, Warren F, Spiro J, Burningham A, Wong R,
Wax MK, et al. Results of selective neck dissection In
management of the node- positive neck. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg 2002;128:1180–1184.
[10] Rowe DE, Carroll RJ, Day CL. Prognostic factors for local
reccurence, metastasis and survivals rates in squamosus
cell carcinoma of the skin, ear and lip. J Am Acad Dermatol
1992;26:976–990.