Obserwacja cykli u młodocianych

Grażyna Pachecka
Młodociana pacjentka w poradni ginekologicznej
jej problemy i propozycje rozwiązań
Do Poradni Ginekologii Dziewczęcej zgłaszają się dziewczęta, głównie z
powodu nieregularnego występowania miesiączek. Jest to właściwy moment, by
uczyły się zapisywania krwawień w kalendarzu, uwzględniając ich długość,
obfitość, bolesność, czas trwania cyklu.
Dużą grupę pacjentek stanowią dziewczęta, które zamierzają rozpocząć
współżycie seksualne i chcą „zabezpieczyć się” przed „niepożądaną ciążą”.
Trzeba im poświęcić dużo czasu, porozmawiać o miłości, jakiej naprawdę
pragną, czyli wyłącznej i wiernej; o celach współżycia seksualnego, jakimi są:
przekazywanie miłości ukochanej osobie, z którą chce się spędzić życie oraz
poczęcie i urodzenie dziecka. Jest to również właściwy moment, aby
omówić funkcjonowanie płodności pary ludzkiej, opartej na cyklu
kobiecym. Warto przecież afirmować siebie jako kobietę i cieszyć się z
umiejętności rozpoznawania tych dni, w których można zostać matką. W latach
późniejszych, już w małżeństwie, ta znajomość pozwoli na przygotowanie się do
poczęcia dziecka.
Współżycie w okresie płodności będzie oznaczało zaproszenie dziecka do
zaistnienia. Oznacza to, że podjęcie decyzji o potomku będzie świadomym
wyborem i dziecko może być otoczone opieką od pierwszych chwil życia.
Przeciwieństwem takiej postawy jest traktowanie potencjalnego dziecka jak
„wroga”, przed którym trzeba się zabezpieczyć.
Warto zrozumieć, że niszczenie płodności i wszystkie postawy przeciwne
poczęciu, w razie nieskuteczności metod zabezpieczających, kończą się
zabiciem dziecka, gdy pojawi się jako niechciany produkt współżycia
seksualnego.
W „Ginekologii po Dyplomie” J. Tomaszewski pisze, że na świecie: „W
latach 1995-2000 udokumentowano 1,5 mld porodów. Aż 25-50% ciąż
zakończonych porodem było nieplanowanych. Paradoksalnie aż 60%
niepożądanych ciąż dotyczy kobiet stosujących środki antykoncepcyjne.
Większość przypadkowych ciąż dotyczy nastolatek. Co druga niepożądana ciąża
kończy się aborcją. Pomiędzy 2000 a 2005 r. z powodu powikłań związanych z
zabiegami przerywania ciąży zmarło około 700 tysięcy kobiet”.
Te alarmujące dane powinno się uwzględnić w rozmowie z młodocianą
pacjentką.
Następnym etapem rozmowy jest omówienie mechanizmu
działania pigułek na oś podwzgórzowo-przysadkowo-jajnikową, krypty
szyjkowe, jajowody, błonę śluzową macicy. Następuje uświadomienie, że
pigułki mogą działać również wczesnoporonnie, a nie tylko antykoncepcyjnie.
1
Trzeba przedstawić skutki uboczne i powikłania po przyjmowaniu pigułek.
Bardzo pomaga ulotka reklamowa promująca np. LOGEST, która mówi o
zakrzepicy mogącej zamknąć naczynie krwionośne i wywołać zawał serca, udar
mózgu, ślepotę, a nawet spowodować inwalidztwo lub zgon. U kobiet, które
palą papierosy, ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych zwiększa się
21. krotnie, bez względu na wiek.
Poza tym pigułki antykoncepcyjne zwielokrotniają ryzyko wystąpienia
nowotworu sutka (głównie przyjmowane przed 25. rokiem życia lub przed
pierwszą donoszoną ciążą) i raka wątrobowo-komórkowego. Gruczolak
wątroby, który choć nie jest nowotworem złośliwym, powoduje śmiertelne
krwotoki do jamy brzusznej 10 razy częściej, niż u kobiet niestosujących
pigułek. Szczególnym nowotworem jest rak szyjki macicy – (r. sz. m). Pigułki
zwiększają ryzyko wystąpienia tego bardzo złośliwego, groźnego nowotworu
prawie 3. krotnie. International Agency for Research on Cancer
(IARC) zdecydował o zakwalifikowaniu antykoncepcji hormonalnej
do czynników rakotwórczych u ludzi .
Koniecznie należy omówić najczęściej spotykane choroby przenoszone
drogą płciową – sexually transmitted diseases – STD, które rozprzestrzeniają się
w szalonym tempie, przyjmując postać pandemii, a promowane środki
barierowe, prezerwatywy, okazują się nieskuteczne. Najczęstszą STD jest
zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego – human papillomavirus – HPV,
zarówno wśród mężczyzn, jak i wśród kobiet. Wywołuje on raka szyjki macicy
– (r. sz. m), który w krajach rozwijających się jest głównym nowotworem
złośliwym narządów płciowych kobiet i najczęstszą przyczyną ich zgonów w
wieku dojrzałym. W Polsce zajmuje drugie miejsce po raku sutka. Wykryto
ponad 200 typów wirusa HPV. Za większość przypadków raka odpowiada 5
typów HPV, ale z rakiem szyjki macicy powiązano 30 różnych podtypów tego
wirusa. Typy wysokoonkogenne HPV prowadzą do rozwoju raka szyjki macicy,
pochwy, sromu, jak również raka prącia, okolicy odbytu, nowotworów głowy i
szyi, jamy ustnej, układu oddechowego i przełyku.
Aż 35% nastolatek w krajach zachodnich zakaża się HPV w
czasie pierwszego kontaktu seksualnego.
Wczesne rozpoczęcie współżycia płciowego oraz seryjna monogamia
(następujące po sobie związki seksualne) wiążą się ze szczególnym ryzykiem
zakażenia HPV.
Istnieje duża zaraźliwość z co najmniej 50% ryzykiem
przeniesienia zakażenia podczas odbycia pojedynczego stosunku płciowego. /7/
Na rozwój r. sz. m. najbardziej narażone są dziewczęta nastoletnie, ponieważ
największa aktywność metaplastyczna nabłonka płaskiego występuje w okresie
dojrzewania.
Oprócz swobody seksualnej, czynnikiem ryzyka jest stosowanie
antykoncepcji hormonalnej i palenie papierosów. Stosowanie prezerwatyw nie
stanowi ochrony przed HPV, gdyż wirusy mogą być przenoszone przez kontakt
2
z zakażonymi wargami sromowymi, skórą moszny, okolic odbytu, które nie są
chronione przez prezerwatywy.
Istnieją dwie szczepionki przeciw HPV:
- Cervarix – chroni przed r. sz. m. wywołanej przez HPV 16 i 11
- Silgard – chroni przed nowotworami wywołanymi przez HIV 6, 11, 16,
18.
Celem nadrzędnym szczepień jest pierwotna profilaktyka raka szyjki
macicy. Szczepienie kobiet w wieku 15-25 lat powoduje powstanie przeciwciał
o stężeniu kilkakrotnie przewyższającym stężenie przeciwciał nabywanych w
wyniku naturalnego zakażenia. Skuteczność szczepionki przeciw HPV maleje
jednak wraz ze wzrostem liczby partnerów seksualnych. U wszystkich
zaszczepionych kobiet muszą być nadal regularnie prowadzone badania
cytologiczne, gdyż szczepionki nie chronią przed wszystkimi typami HPV, które
mogą być przyczyną raka szyjki macicy.
Zakażenie wirusem opryszczki zwykłej narządów płciowych – Herpes
simplex virus – HSV-2 jest jednym z najbardziej rozpowszechnionych STD na
świecie. Znacznie rozprzestrzenia się np. w Szwecji, kraju uznawanym za
postępowy w dziedzinie edukacji seksualnej. Do zakażenia dochodzi
najczęściej między 14. a 29. rokiem życia. Opryszczka narządów
płciowych jest przewlekłym, trwającym całe życie zakażeniem. W większości
przypadków HSV-2 nie rozpoznaje się ze względu na jej skąpoobjawowy
przebieg, jednak okresowo dochodzi do bezobjawowego wydzielania wirusa i
wtedy zakażone osoby nieświadomie przenoszą chorobę.
Przez łożysko transmisja HSV do 20. tygodnia ciąży, może być przyczyną
poronienia (25% przypadków), porodu przedwczesnego. Na skórze noworodka
mogą być widoczne pęcherzyki, nadżerki i zbliznowacenia. Często występuje
zapalenie naczyniówki, małoocze, małogłowie, wodogłowie. W około 35%
przypadków występuje uszkodzenie układu nerwowego, które rokuje źle – 50%
dzieci umiera. W przypadkach nie leczonych u dzieci, które przeżyją, często
pozostaje trwałe uszkodzenie neurologiczne, między innymi porażenie
spastyczne. Zaobserwowano też korelację między zakażeniem HSV-2 u matek,
a występowaniem zaburzeń psychotycznych, w tym schizofrenii u ich dzieci.
Leczenie pierwotnego zakażenia HSV kobiet ciężarnych, należy rozpocząć
jak najszybciej. Zarówno kobieta, która planuje ciążę, jak i ciężarna, powinny
otrzymać informację, że infekcja wirusem opryszczki jest nieuleczalna, a
profilaktyczne stosowanie leków przeciwwirusowych może uchronić noworodka
przed zagrożeniem, jakie stanowi zakażenie nabyte w czasie ciąży i porodu. /13/
Zakażenie HSV zwiększa ryzyko zakażenia innymi STD, w tym HIV. Sądzi się
również, że wirus jest kofaktorem zwiększającym ryzyko rozwoju raka szyjki
macicy.
Zakażenie Chlamydia trachomatis – CT. Zakażenia chlamydialne
zajmują pierwsze miejsce wśród chorób przenoszonych drogą płciową. Na
świecie rozpoznaje się 300 mln nowych zachorowań rocznie. Zakażeniu CT
3
ulegają najczęściej nastolatki w wieku 15 -19 lat (46%), oraz kobiety w
wieku 20-24 lat (33%). Szczególnie wysoki odsetek chorób przenoszonych
drogą płciową u młodocianych, wynika z zachowań seksualnych: wczesnego
wieku inicjacji seksualnej, dużej liczby partnerów i częstej ich zmiany, starszego
wieku partnerów, partnerów z grupy ryzyka chorób przenoszonych drogą
płciową, palenia papierosów (pobudza procesy nowotworowe młodych
wszystkich).
Wśród młodych kobiet ryzyko zakażenia CT, HPV, Gc i HIV jest większe z
powodu ich biologicznej podatności na ten rodzaj zakażeń.
W fazie bezobjawowej często dochodzi do nieodwracalnego uszkodzenia
jajowodów oraz przeniesienia bakterii na partnera seksualnego. CT doprowadza
do niepłodności pochodzenia jajowodowego, ciąży pozamacicznej, zapalenia
narządów miednicy mniejszej, oraz zespołu przewlekłego bólu w miednicy.
Wywołuje też zapalenie cewki moczowej, szyjki macicy, najądrzy, odbytnicy,
oraz reaktywne zapalenie stawów. Ponadto stwierdzono, że jest czynnikiem
ryzyka raka szyjki macicy, a stosowanie doustnej antykoncepcji zwiększa
częstość zakażeń CT o 70%. Hormony sterydowe zawarte w pigułce (podobne w
działaniu do kortyzonu) obniżają obronę immunologiczną kobiety oraz
wrażliwość na ból, ale nie hamują powstawania stanów zapalnych. Następuje
więc rozwój infekcji i zmniejszenie zdolności obronnych organizmu.
U kobiet w ciąży infekcja CT może doprowadzić do samoistnego
poronienia,
przedwczesnego
pęknięcia
błon
płodowych,
porodu
przedwczesnego, małej wagi urodzeniowej dziecka, zakażeń noworodkowych
(w tym zapalenia spojówek i zapalenia płuc). Śmiertelność okołoporodowa
noworodków z matek zakażonych chlamydią wynosi 33%, a z matek
niezakażonych 0,4%. Leczenie w zakażeniach CT powinno rozpocząć się jak
najszybciej, nawet jeżeli istnieje jedynie podejrzenie infekcji. Zapobiega to
przeniesieniu zakażenia
na partnera i noworodka. Leczenie partnerów
zmniejsza ryzyko ponownej terapii u partnerek.
Zakażenie wirusem nabytego braku odporności – human immunodeficiency
wirus – HIV wywołuje zespół nabytego braku odporności – acquired
immunodeficiency syndrom – AIDS. HIV i AIDS są uznane w środowisku
medycznym i opinii publicznej za „najbardziej złożonym problemem, z którym
boryka się dziś ludzkość.”
Zakażenie to stwierdza się najczęściej u osób w wieku 15-25 lat. Ocenia
się, że codziennie zakaża się tym wirusem 14 tysięcy osób. Zakażenie HIV i
AIDS stanie się niedługo największą pandemią w historii ludzkości. AIDS jest
w tej chwili nieuleczalny, a rokowanie wciąż niepomyślne. Analitycy twierdzą,
iż większość z obecnie zakażonych umrze w ciągu 10. lat (w skali światowej).
Badania kliniczne prowadzone nad szczepionką przeciwko HIV znajdują się w
fazie początkowej. Według Joint United Nations pandemia dopiero się zaczyna i
wstrząsa współczesną cywilizacją: miliony zmarłych i miliony tych, którzy
zginą niebawem, niewinne ofiary, w tym setki tysięcy dzieci. Jest to skutek
4
wyraźnego naruszania praw naturalnych i zasad moralnych. Profesor Zbigniew
Chłap pisze: Otóż do niedawna stosowanie prezerwatywy było
przedstawiane jako zabezpieczające przed AID S, co jest
stwierdzeniem ryzykownym i nieodpowiedzialnym. Obecnie coraz
częściej spotykamy się z opiniami lekarzy, biologów, specjalistów w dziedzinie
epidemiologii AIDS, którzy wyraźnie podkreślają, że podstawowym warunkiem
powodzenia akcji profilaktycznych jest wychowanie człowieka w poszanowaniu
swojego i cudzego zdrowia. W przypadku HIV/AIDS i pozostałych SDT,
wymaga to przeorientowania własnego stosunku do życia
seksualnego i przyjęcie do wiadomości prawdy, że jedynym
najpewniejszym sposobem ochrony, s ą po prostu abstynencja i
monogamia.
5