wniosek - Tauron Dystrybucja

WNIOSEK
o zawarcie umowy o świadczenie usług dystrybucji energii
elektrycznej z TAURON Dystrybucja S.A. (OSD)
Aktualna grupa taryfowa
Nr ewidencyjny
Oddział TAURON Dystrybucja S.A. (zgodny z Taryfą OSD)
Nowe przyłączenie
Adres punktu poboru energii elektrycznej (do którego dostarczana jest energia)
Ulica i nr budynku/nr lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Energia elektryczna będzie dostarczana na potrzeby:
domu jednorodzinnego
lokalu mieszkalnego
garażu
inne, wpisz obok
Planowana średnioroczna ilość pobieranej energii elektrycznej [kWh]
Dane wnioskodawcy (osoba/firma, z którą zawarta jest umowa sprzedaży energii elektrycznej i świadczenia usług dystrybucyjnych dla wyżej wymienionego
punktu poboru)
Imię i nazwisko/Nazwa firmy
NIP*
REGON*
Ulica i nr budynku/nr lokalu
PESEL
Kod pocztowy
Miejscowość
Kod pocztowy
Miejscowość
Adres do korespondencji i doręczanie faktur (jeżeli inny niż w Adres)
Ulica i nr budynku/nr lokalu
Osoba do kontaktu
Imię
Tel. kontaktowy
Nazwisko
E-mail
Niniejszym wnioskuję o zawarcie umowy o świadczenie usług dystrybucji energii elektrycznej dla punktu poboru jak wyżej.**
Oświadczam, że umowę sprzedaży energii elektrycznej zawarłem z (nie wypełniamy gdy umowa nie została zwarta):
Nazwa firmy
Jako sprzedawcę rezerwowego na wypadek zaniechania sprzedaży wynikającej z zawartej umowy sprzedaży energii elektrycznej za sprzedawcę jak wyżej wskazuję
Adres, na który należy wysłać umowę dystrybucyjną
Imię i nazwisko/Nazwa firmy
Ulica i nr budynku/nr lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość, data
Miejscowość
Czytelny podpis Klienta lub podpis i pieczęć firmowa
Załączniki:
1) IMZU (Informacja o Możliwości Zawarcia Umowy) - wymagane tylko przy oznaczeniu pola "Nowe przyłączenie"
* Wypełniają osoby prowadzące działalność gospodarczą.
** Umowa o świadczenie usług dystrybucji energii elektrycznej nie wejdzie w życie wcześniej niz z chwilą skutecznego wobec OSD zgłoszenia przez nowego sprzedawcę umowy sprzedaży energii elektrycznej
lub z chwilą wejścia w życie zawartej przez OSD w imieniu wnioskodawcy umowy rezerwowej sprzedaży energii elektrycznej.
Adres do korespondencji:
Adres e-mail:
Telefoniczna Obsługa Klienta:
TAURON Obsługa Klienta Sp. z o. o.
40-389 Katowice, ul. Lwowska 23
[email protected]
32 606 0 616
þÿ Z a p i s z
j a k oþÿ D r u k u j