Oświadczenie o ustanowieniu wspólnego przedstawiciela i zakresu współuprawnienia z akcji Ja niżej podpisany/a Imię i nazwisko ............................................................................................................................................ Adres zamieszkania ..................................................................................................................................... PESEL ........................................................................................................................................................ Seria i numer dowodu os. .................................. będąc współwłaścicielem ....... akcji imiennych/na okaziciela spółki PGE Obrót S.A. w Rzeszowie seria ............. o numerach ......................................., które posiadam na zasadzie współwłasności z następującymi osobami : (wskazać imiona i nazwiska wszystkich pozostałych współwłaścicieli) ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. 3. ................................................................................................................................. 4. ................................................................................................................................. 1. 2. niniejszym na podstawie art. 333 § 2 k.s.h. wskazuje wspólnego przedstawiciela w osobie : (wpisać dane wspólnego przedstawiciela) Imię i nazwisko .......................................................................................................................... Adres zamieszkania .................................................................................................................... PESEL ........................................................................................................................................ seria i numer dowodu os. ........................................................................................................... i upoważniam w/wym. przedstawiciela do wykonania wszystkich koniecznych czynności związanych z ostatecznym rozliczeniem przymusowego wykupu akcji PGE Obrót S.A., które posiadałam/em we współwłasności z w/w osobami, w tym w szczególności podpisania stosownej umowy wykupowej i odebrania przez przedstawiciela całej należnej sumy pieniężnej jako ceny wykupu naszych akcji, zgodnie z jednostkową ceną wykupu ogłoszoną przez Zarząd PGE Obrót S.A. w Monitorze Sadowym i Gospodarczym w dn. 30 marca 2012 .r., wynoszącą 1.732,96 zł za jedną akcję. …………………………………………………………… Podpis osoby składającej oświadczenie Niniejszym składamy oświadczenie o wysokości udziałów we współwłasności akcji Spółki (zakres współuprawnienia do akcji) w celu prawidłowego sporządzenia imiennej informacji PIT – 8C dla potrzeb obliczenia podatku w związku z uzyskaniem dochodu z tytułu zbycia akcji (przymusowy wykup) : Osoba - ........................................................................., wielkość udziału (zakres) - ....................... Osoba - ........................................................................., wielkość udziału (zakres) - ....................... Osoba - ........................................................................., wielkość udziału (zakres) - ....................... Osoba - ........................................................................., wielkość udziału (zakres) - ....................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Podpisy osób składających oświadczenie