Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej
advertisement
HEPATOLOGIA 2014; 14: 54–59 DOI: 10.5114/hepatologia.2014.42884 PRACA POGLĄDOWA Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej Spontaneous bacterial peritonitis Ewelina Zasik Włodzimierz Mazur Kliniczny Oddział Obserwacyjno-Zakaźny, Szpital Specjalistyczny w Chorzowie, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Polska ADRES DO KORESPONDENCJI: Kliniczny Oddział Obserwacyjno-Zakaźny, Hepatologii Zakaźnej i Nabytych Niedoborów Odporności, Śląski Uniwersytet Medyczny, Szpital Specjalistyczny, ul. Zjednoczenia 10, 41-500 Chorzów STRESZCZENIE Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej jest definiowane jako zapalenie o etiologii bakteryjnej wcześniej sterylnego płynu puchlinowego i otrzewnej u chorych z marskością wątroby i wodobrzuszem, niezależnie od etiologii. Szacuje się, że spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej występuje u około 10–30% pacjentów hospitalizowanych z powodu marskości i wodobrzusza. Wydaje się, że w aspekcie patofizjologicznym podstawowe znaczenie dla wystąpienia spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej ma translokacja bakteryjna ze światła jelita do krezkowych węzłów chłonnych, a następnie do płynu puchlinowego. Obraz kliniczny może być różnorodny – od skąpo- lub bezobjawowego, mało charakterystyczngo i dynamicznie zmiennego aż do ciężkiego przebiegu, zagrażającego życiu. Dla rozpoznania, niezależnie od obrazu klinicznego, ważne jest badanie płynu puchlinowego. Leczenie polega na jak najszybszym wdrożeniu ukierunkowanej antybiotykoterapii, co ma istotne znaczenie dla rokowania. SŁOWA KLUCZOWE: spontaniczne bateryjne zapalenie otrzewnej, marskość wątroby, wodobrzusze. ABSTRACT Spontaneous bacterial peritonitis is a defined as bacterial infection of previously sterile ascitic fluid and peritoneus among the patients with cirrhosis and ascites, independently of etiology. The prevalence is assessed at the range of 10–-30% of patients hospitalized due to cirrhosis and ascites. From the pathological issues the translocation of bacteria from gut to mesenteric lymph nodes and later to ascitic fluid. The clinical presentation of spontaneous bacterial peritonitis may be wide spectral, from asymptomatic or with mild symptoms, no characteristic and dynamic to severe, life threatening course. The assessement of ascitic fluid is of key importance for diagnosis. The management is based of antibiotics therapy, which should be implemented as soon as possible, which is critical for prognosis. KEY WORDS: spontaneous bacterial peritonitis, liver cirrhosis, ascites. WPROWADZENIE Zakażenia bakteryjne, często o charakterze septycznym, należą do najczęstszych powikłań u chorych z marskością wątroby i są jedną z głównych, a według niektórych danych – podstawową przyczyną zgonów w tej grupie pacjentów. W wielu przypadkach mają one charakter zakażeń szpitalnych lub też są rezultatem procedur inwazyjnych [1]. Pomimo znacznego postępu w patogenezie, diagnostyce i terapii stanów zapalnych u chorych z marskością wątroby właściwe rozpoznanie często jest ustalane późno, głównie z powodu skąpo- lub bezobjawowego przebiegu oraz faktu, że standardowe parametry laboratoryjne oceny stanu 54 zapalnego, takie jak oznaczanie stężenia białka C-reaktywnego w surowicy (C-reactive protein – CRP), mają mniejsze znaczenie diagnostyczne u chorych z marskością wątroby niż w innych jednostkach chorobowych [2]. Opóźnienie właściwego rozpoznania stanu zapalnego o etiologii bakteryjnej u chorych z marskością wątroby oraz często z tym związane późne wdrożenie odpowiednio ukierunkowanego leczenia przyczynowego wpływa na złe rokowanie i wysoką śmiertelność w tej grupie pacjentów. Dlatego szybkie, właściwe rozpoznanie i wdrożenie odpowiednio ukierunkowanego leczenia przyczynowego ma istotne znaczenie dla przeżycia chorego. HEPATOLOGIA 2014 Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej Jednym z najpoważniejszych powikłań o charakterze zapalnym u chorych z marskością wątroby i wodobrzuszem jest spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej (SBZO). Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej jest definiowane jako zapalenie o etiologii bakteryjnej wcześniej sterylnego płynu puchlinowego i otrzewnej u chorych z wodobrzuszem [3]. Zapalenie to dotyczy głównie chorych ze zdekompensowaną marskością wątroby, niezależnie od etiologii. W piśmiennictwie przedstawiane są także opisy przypadków występowania SBZO u pacjentów, u których występowało wodobrzusze spowodowane innymi chorobami niż marskość wątroby, takimi jak: zespół Budda-Chiariego, zespół nerczycowy, niewydolność krążenia czy schorzenia o profilu hematoonkologicznym (np. chłoniaki). Definicja SBZO zarówno w swojej pierwotnej formule, jak i w późniejszych modyfikacjach z założenia wykluczała obecność innych, „chirurgicznych” źródeł zapalenia, takich jak perforacja jelita, stany zapalne uchyłków czy ropnie zlokalizowane w obrębie jamy brzusznej. Zasadniczo jednak SBZO rozpoznawane są u chorych z marskością wątroby i wodobrzuszem, gdyż ta grupa osób jest szczególnie zagrożona wystąpieniem stanu zapalnego płynu puchlinowego. Relatywnie rzadko stwierdza się występowanie SBZO u chorych charakteryzujących się wysoką zawartością białka w płynie puchlinowym, np. w gruźliczym lub nowotworowym zapaleniu otrzewnej. Dane epidemiologiczne oceniające występowanie SBZO są stosunkowo rozbieżne głównie ze względu na różnice metodologiczne, ponieważ w niektórych analizach oceniano tylko przypadki klasyczne SBZO potwierdzone kryteriami diagnostycznymi na podstawie wykonanej paracentezy, podczas gdy w innych brano pod uwagę także warianty SBZO, takie jak jałowe, neutrofilowe zapalenie otrzewnej (neurocytic ascites), czy też sytuację odwrotną, gdy badanie mikrobiologiczne płynu puchlinowego dawało wynik pozytywny, natomiast liczba granulocytów w tym płynie nie przekraczała 250/ mm3, czyli poziomu granicznego dla rozpoznania SBZO. Taki stan kliniczny (bacterascites) może wskazywać na przejściową bakteriemię, co według niektórych autorów może poprzedzać wystąpienie SBZO [4]. Wszyscy chorzy z rozpoznaną marskością i wodobrzuszem zaliczani są do grupy podwyższonego ryzyka wystąpienia SBZO. Rozpoznanie na podstawie obrazu klinicznego jest bardzo nieprecyzyjne, gdyż u wielu osób choroba przebiega skąpo- lub bezobjawowo. Istotne znaczenie dla rozpoznania ma przeprowadzenie badania płynu puchlinowego uzyskanego poprzez paracentezę. Szacuje się, że SBZO występuje u około 10–30% chorych hospitalizowanych z marskością wątroby i wodobrzuszem, natomiast u chorych ambulatoryjnych odsetek ten wynosi 1–3,5% [3, 5, 6]. Około połowy przypadków SBZO HEPATOLOGIA 2014 wśród hospitalizowanych chorych rozpoznawanych jest w momencie przyjęcia do szpitala, natomiast pozostałe w trakcie hospitalizacji, co wskazuje na bardzo duże znaczenie inwazyjnych procedur medycznych przeprowadzanych w trakcie pobytu chorych w szpitalach jako czynnika ryzyka wystąpienia stanu zapalnego płynu puchlinowego [3]. Według niektórych danych ryzyko wystąpienia SBZO jako zakażenia wewnątrzszpitalnego mieści się w przedziale pomiędzy 8% a 36%, a zapadalność zwiększa się wraz z częstością przeprowadzania procedur medycznych o charakterze inwazyjnym [3, 6, 7]. Uwzględniając warianty SBZO, takie jak jałowe neutrofilowe zapalenie otrzewnej, odnotowuje się średnie występowanie zapalenia płynu puchlinowego u około 19% (zakres: 12–32%). Śmiertelność wśród chorych z rozpoznanym SBZO była i nadal jest wysoka pomimo pewnej zauważalnej poprawy w ciągu ostatnich dwóch dekad. Śmiertelność szpitalna u chorych hospitalizowanych po raz pierwszy z powodu SBZO waha się w szerokich granicach pomiędzy 10% a 50%, natomiast śmiertelność w ciągu pierwszego roku po wystąpieniu incydentu zapalenia otrzewnej według różnych danych mieści się w zakresie pomiędzy 31% a 93% [7]. Do czynników ryzyka pogarszających rokowanie zalicza się m.in.: starszy wiek, zaawansowane uszkodzenie wątroby (liczba punktów w skali Childa-Pugha powyżej 10), występowanie klinicznych cech encefalopatii wątrobowej, pozytywny wynik badania mikrobiologicznego płynu puchlinowego, obecność bakteriemii, nosokomialny charakter zakażenia, zwiększone stężenie bilirubiny i kreatyniny w surowicy [7–9]. Ostatnio wskazuje się na znaczenie genetycznych czynników ryzyka wystąpienia SBZO i zgonu u chorych z marskością wątroby, takich jak warianty CARD15/NOD2, jednak ten aspekt wymaga dalszych badań [10]. Przyczynami zgonów są powikłania zdekompensowanej marskości wątroby, takie jak: zespół wątrobowo-nerkowy, krwawienie z przewodu pokarmowego, niewydolność wątroby. Rokowanie co do przeżycia dramatycznie pogarsza wystąpienie wstrząsu septycznego. Zasadnicze znaczenie dla poprawy rokowania i zwiększenia szans przeżycia chorych ma wczesne rozpoznanie i wdrożenie szybkiego leczenia przyczynowego, jak również właściwe kontrolowanie chorych z marskością wątroby i wodobrzuszem. Nawrotowość w ciągu roku po wystąpieniu pierwszego incydentu SBZO wynosi nawet 70%. W aspekcie patofizjologicznym podstawowe znaczenie dla wystąpienia SBZO ma translokacja bakteryjna ze światła jelita do sterylnego płynu puchlinowego. Wstępne dane świadczyły o bezpośrednim przemieszczaniu bakterii ze światła jelita, jednak aktualnie przyjmuje się, że istotne znaczenie ma pośrednia forma translokacji poprzez krezkowe węzły chłonne i układ limfatyczny oraz układ wrotny. W przypadku 55 Ewelina Zasik, Włodzimierz Mazur SBZO, które występują w czasie hospitalizacji, należy wziąć pod uwagę także inne przyczyny zakażenia płynu puchlinowego, związane chociażby z procedurami inwazyjnymi. Wydaje się, że translokacja bakteryjna z jelit do krezkowych węzłów chłonnych w ograniczonym zakresie następuje w warunkach fizjologicznych, jednak u chorych z marskością wątroby zarówno częstość, jak i nasilenie tego procesu jest znacznie bardziej zaznaczone i według niektórych autorów proces ten powinien być zdefiniowany jako „patologiczna translokacja bakteryjna” [7]. W warunkach eksperymentalnych na zwierzętach wykazano, że tylko niektóre bakterie mają zdolność translokacji do krezkowych węzłów chłonnych i należą do nich m.in.: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae oraz niektóre Enterobacteriaceae. W większości przypadków wykazano za pomocą badań molekularnych opartych na sekwencjonowaniu materiału genetycznego daleko idące podobieństwo genetyczne pomiędzy bakteriami wyhodowanymi z płynu puchlinowego a tymi, które zlokalizowano w węzłach krezkowych [11]. Takie spektrum flory bakteryjnej w etiopatogenezie SBZO potwierdzają obserwacje kliniczne, że w ponad 90% przypadków zakażenie płynu puchlinowego uwarunkowane jest tylko jednym gatunkiem bakterii. Najczęściej (50–72%) izoluje się Gram-ujemne tlenowce (Eschericha coli w około 50%, Klebsiella sp. 13%, Enterobacter i inne). Na wzmożoną translokację bakterii z jelita istotnie wpływa nadmiernie nasilony rozrost bakterii w jelicie cienkim (szczególnie bakterii Gram-ujemnych) i jelicie grubym uwarunkowany zaburzeniami motoryki jelit. Wydaje się, że korzystny efekt w tym zakresie mają środki regulujące zaburzenia motoryczne lub redukujące wielkość flory bakteryjnej. Jest to szczególnie istotne, gdyż wykazano istnienie wyraźnej zależności pomiędzy nadmiernym wzrostem flory bakteryjnej w jelicie cienkim (small intestinal bacterial overgrowth – SIBO) definowanym jako wielkość flory bakteryjnej uzyskanej z aspiracji jelitowej > 105 CFU/ml i zmianami fenotypowymi spektrum flory a bakteryjną translokacją, SBZO oraz endotoksemią [13]. Stąd też wywodzą się koncepcje dotyczące profilaktyki SBZO poprzez regulację motoryki jelit oraz redukcję flory bakteryjnej antybiotykami. Do innych czynników patofizjologii SBZO zalicza się zwiększoną przepuszczalność błony śluzowej jelita spowodowaną obrzękiem śluzówki jelit (wskutek nadżerek i enteropatii wrotnej), co jest uwarunkowane nadciśnieniem wrotnym u chorych z zaawansowaną marskością wątroby i wodobrzuszem. W badaniach eksperymentalnych marskości na modelach zwierzęcych [14] podnosi się znaczenie zaburzeń strukturalnych i funkcjonalnych enterocytów, zwłaszcza ich mitochondriów i związanego z tym nasilonego stresu oksydacyjnego, 56 w patogenezie zwiększonej przepuszczalności ściany jelita. Do innych czynników mających znaczenie w procesach patofizjologicznych SBZO (podstawowe według wielu autorów) zalicza się także zmniejszoną sprawność układu immunologicznego zarówno w obrębie ściany jelita, jak i samej wątroby, a także zaburzenia o charakterze systemowym. Istotne znaczenie mają w tym zakresie: zaburzona aktywność fagocytarna makrofagów i granulocytów obojętnochłonnych zarówno płynu puchlinowego, jak i wątroby, co wydaje się uwarunkowane dysfunkcją receptorów Fc, a także, co podkreśla się ostatnio, polimorfizmem czynników chemotaktycznych, w szczególności chemotaktycznej proteiny 1 monocytów (monocyte chemotactic pro-­ tein 1 – MCP-1) [15]. Wydaje się, że czynniki te stanowią kluczowy element przewlekłej bakteriemii u chorych na marskość wątroby. Ważne znaczenie ma także zmniejszona zdolność bakteriobójcza płynu puchlinowego wynikająca z niedoboru składowej C3 dopełniacza i zmniejszenia zdolności opsonizacyjnej płynu. Niska aktywność opsonizacyjna płynu puchlinowego koreluje ze zmniejszonym stężeniem składnika C3 dopełniacza i zmniejszonym stężeniem białka (poniżej 1,0 g/dl), co – jak potwierdzają obserwacje kliniczne – jest niekorzystnym czynnikiem prognostycznym w SBZO. Częstość występowania SBZO u chorych, u których stężenie białka w płynie puchlinowym kształtuje się na poziomie powyżej 1,5 g/dl wynosi poniżej 1%, podczas gdy w grupie ze stężeniem białka poniżej 1,0 g/dl mieści się w zakresie 27–41% [16]. Oprócz wyżej wymienionych do innych czynników ryzyka wystąpienia SBZO zalicza się: stopień zaawansowania uszkodzenia wątroby (> 10 pkt w skali Childa-Pugha), przebyte krwotoki z przewodu pokarmowego, wcześniej przebyte incydenty zakażenia płynu puchlinowego, a prawdopodobnie także duże stężenia żelaza oraz małe stężenie transferyny w płynie puchlinowym. Analizując różne parametry biochemiczne w aspekcie ich praktycznego zastosowania do oceny ryzyka wystąpienia SBZO, wskazuje się na zwiększone (powyżej 3,2 mg/dl) stężenie bilirubiny w surowicy oraz obniżenie poziomu płytek krwi poniżej 98 tys./ mm3 [7]. Wydaje się, że ważne jest także monitorowanie wskaźnika MELD, gdyż wykazano, że jego wzrost o 1 punkt zwiększa ryzyko wystąpienia SBZO o 11% [17]. Innymi źródłami zakażenia płynu puchlinowego mogą być ogniska zapalne zlokalizowane poza jelitem, czyli np. w obrębie układu oddechowego czy też układu moczowego. Wśród bakterii Gram-dodatnich (25–30%) izolowanych z płynu puchlinowego u chorych na SBZO najczęstsze są paciorkowce, podczas gdy bakterie beztlenowe stanowią około 3–5%, co pośrednio wskazuje na znaczenie pozajelitowych źródeł zakażenia. Inwazyjne zabiegi diagnostyczne i terapeu- HEPATOLOGIA 2014 Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej tyczne, zwłaszcza cewnikowanie pęcherza moczowego, u chorych z wodobrzuszem obarczone są ryzykiem bakteryjnego zapalenia otrzewnej. Ostatnio podnosi się znaczenie długotrwałego, często nieuzasadnionego stosowania inhibitorów pompy protonowej jako czynnika ryzyka wystąpienia zakażenia płynu puchlinowego i SBZO, jednak to zagadnienie wymaga dalszych, pogłębionych badań [18]. Istotny dla całokształtu obrazu klinicznego SBZO jest fakt, że charakteryzuje się ono wysoką nawrotowością, bez względu na etiologię marskości. Obraz kliniczny SBZO jest mało charakterystyczny i dynamicznie zmienny. Charakterystyczne objawy obserwowane w zapaleniu otrzewnej występują stosunkowo rzadko lub maskowane obecnością płynu puchlinowego są trudne do wykrycia. Dolegliwości bólowe brzucha, gorączka, postępujące osłabienie, nudności, wymioty występują u 40–80% chorych. Niekiedy następuje nagłe, trudne do wytłumaczenia pogorszenie stanu klinicznego, który wcześniej był ustabilizowany. Spektrum objawów może być szerokie – nieznaczne pogorszenie stanu psychicznego, narastanie oporności wodobrzusza na leczenie czy pojawienie się biegunki i wymiotów. Przebieg choroby może też być stosunkowo gwałtowny, prowadzący szybko do zgonu albo skąpoobjawowy. Dodatnie objawy otrzewnowe występują u około połowy chorych, częściej obserwuje się tylko napięte powłoki brzuszne. U części chorych stwierdza się objawy uogólnionej reakcji zapalnej (hiper- lub hipotermia, dreszcze, tachykardia, tachypnoe), wstrząs, niewydolność nerek lub nasilenie encefalopatii [6]. Objawy kliniczne mają znaczenie dla ustalenia właściwego rozpoznania SBZO tylko łącznie z badaniem płynu puchlinowego. Należy mieć również na uwadze, że w niektórych przypadkach przebieg kliniczny SBZO może być całkowicie asymptomatyczny, dlatego istotne znaczenie w prawidłowym postępowaniu diagnostycznym ma badanie cytologiczne oraz mikrobiologiczne płynu puchlinowego. Ważny jest czas od momentu hospitalizacji do pobrania płynu puchlinowego do badania. Powinien on być jak najkrótszy, ponieważ od wczesnego rozpoznania oraz leczenia zależy rokowanie. Według najnowszych wytycznych nie powinien on przekraczać 4 godzin [6, 19]. Paracentezę diagnostyczną należy więc przeprowadzić jak najwcześniej od momentu hospitalizacji. Wskazania do paracentezy diagnostycznej w takich sytuacjach dotyczą chorych z nowopowstałym wodobrzuszem, wodobrzuszem i klinicznymi cechami zakażenia oraz pogarszającym się obrazem klinicznym i/lub wynikami badań laboratoryjnych (CRP, wzrost leukocytozy, azotemii czy też kwasicy) [20]. Ostatnie wytyczne dotyczące postępowania u chorych z marskością wątroby, wodobrzuszem i podejrzeniem SBZO wskazują na konieczność przeprowadzania diagno- HEPATOLOGIA 2014 stycznej paracentezy u wszystkich chorych przyjmowanych do szpitala, gdyż szybkie rozpoznanie i wdrożenie odpowiedniego leczenia ma podstawowe znaczenie dla dalszego rokowania [6], a sama procedura jest stosunkowo prosta i bezpieczna, obarczona niskim ryzykiem wystąpienia powikłań, takich jak perforacja jelit czy też krwawienie do jamy brzusznej (poniżej 1%). Istotne znaczenie dla rozpoznania choroby ma określenie liczby granulocytów w 1 ml płynu puchlinowego. Za minimalną wartość graniczną dla rozpoznania zakażenia płynu puchlinowego przyjmuje się 250 granulocytów w 1 mm3. Ta wartość odcięcia zapewnia największą czułość diagnostyczną w zakresie wykrycia SBZO, natomiast największą swoistość – liczba neutrofilów na poziomie 500/mm3 [3, 6]. Te zakresy liczbowe, chociaż przyjęte i szeroko stosowane w praktyce klinicznej, zostały ustalone w sposób dość arbitralny i ostatnio stały się przedmiotem pogłębionej dyskusji, szczególnie w kontekście wykazania różnic pomiędzy bakteriami Gram-ujemnymi i Gram-dodatnimi w zakresie potencjału stymulacyjnego migracji neutrofilów w płynie puchlinowym, co zresztą potwierdziły badania oparte na analizie materiału genetycznego bakterii (bactDNA) [7, 21, 22]. Według aktualnych rekomendacji zaleca się, aby ocena liczby neutrofilów opierała się na tradycyjnej ocenie mikroskopowej barwionych preparatów płynu puchlinowego i komorowym obliczaniu zawartości komórek [6, 7]. Preparat do analizy przygotowuje się poprzez odwirowanie płynu puchlinowego, a następnie przeprowadzenie odpowiedniego barwienia. Pomimo szerokiej dostępności zautomatyzowanych systemów pomiarowych i ich niewątpliwych zalet, takich jak szybkość oznaczeń, precyzja pomiaru, potwierdzonych oceną kliniczną [23], brakuje dostatecznych danych, aby rekomendować ich zastosowanie do szybkiej diagnostyki SBZO. Dotyczy to także testów paskowych (reagent test strips) wykorzystujących reakcję kolorymetryczną z esterazą leukocytów [6, 7]. Przy zwiększonej liczbie komórek mononuklearnych należy wziąć pod uwagę wystąpienie infekcji grzybiczej lub zakażenia bakteriami Chlamydia trachomatis czy prątkami gruźlicy, jak również proces nowotworowy, zapalenie trzustki czy zastoinową niewydolność krążenia [7]. Badania bakteriologiczne płynu puchlinowego pomimo zastosowania bardzo nowoczesnych technik umożliwiają uzyskanie wyniku pozytywnego przeciętnie u około 40% chorych, u których obraz kliniczny wskazuje na SBZO, a liczba neutrofilów jest zwiększona [3]. Wynika to częściowo z bardzo małej liczby bakterii w płynie puchlinowym (jedna lub dwie w 1 ml), co powinno być brane pod uwagę przy przeprowadzaniu badania mikrobiologicznego. Dlatego zaleca sie, aby pobierać odpowiednio dużą ilość płynu puchlinowego (przynajmniej kilkadziesiąt mili­ litrów) na podłoża płynne stosowane do posiewów 57 Ewelina Zasik, Włodzimierz Mazur krwi. Należy to przeprowadzić bezpośrednio przy łóżku chorego, co znacząco poprawia skuteczność badania mikrobiologicznego i pozwala uzyskać dodatnie wyniki hodowli nawet u 80–93% chorych. Wskazane jest także przeprowadzenie równocześnie posiewów krwi i moczu, co umożliwia identyfikację tego samego rodzaju bakterii co w płynie puchlinowym u 19–53% chorych. W niektórych sytuacjach stwierdza się w płynie puchlinowym liczbę neutrofilów przekraczającą 500/mm3, a jednocześnie badania bakteriologiczne dają wynik negatywny. Rozpoznaje się wówczas tzw. jałowe wodobrzusze neutrofilowe. Zdarza się też sytuacja odwrotna, gdy badanie bakteriologiczne płynu puchlinowego daje wynik dodatni, natomiast liczba granulocytów nie przekracza 250/mm3. Stan ten (bacterascites) może odzwierciedlać przejściową bakteriemię i nie zawsze prowadzić do SBZO. Badanie innych parametrów biochemicznych w płynie puchlinowym, takich jak pH, stężenie białka i jego rozkład elektroforetyczny, stężenie glukozy, mleczanów, CRP czy aktywność dehydrogenazy mleczanowej, nie ma istotnego znaczenia diagnostycznego. Ogólnie przyjęte i obowiązujące kryteria rozpoznania SBZO są następujące: 1) liczba granulocytów obojętnochłonnych w płynie puchlinowym powyżej 500/mm3, nawet przy braku objawów klinicznych i negatywnym wyniku posiewu (neurocytic ascites), 2) dodatnia hodowla bakteryjna i liczba granulocytów w płynie puchlinowym ≥ 250/mm3, 3) ujemna hodowla bakteryjna, liczba granulocytów w płynie puchlinowym ≥ 250/mm3 oraz obecność objawów klinicznych zapalenia otrzewnej [6, 7, 20]. Badanie mikrobiologiczne płynu puchlinowego w przypadku uzyskania pozytywnego wyniku umożliwia nie tylko ustalenie rozpoznania SBZO, lecz także określenie profilu lekooporności i ukierunkowanie dalszego leczenia, co ma bardzo istotne znaczenie, szczególnie dla wykazywanej wzrastającej dynamiki oporności na chinolony wśród izolowanych z płynu puchlinowego bakterii Gram-ujemnych [1, 6]. Wprowadzane nowe techniki badawcze oparte na analizie bakteryjnego DNA (bactDNA) wymagają dalszej oceny i weryfikacji pod kątem przydatności klinicznej [24]. LECZENIE Ważne w postępowaniu z chorym na SBZO jest jak najszybsze wdrożenie antybiotykoterapii, już w momencie ustalenia rozpoznania, bez oczekiwania na bakteriologiczne określenie czynnika etiologicznego. Leczenie to można, a w przypadku zasadności należy modyfikować po uzyskaniu wyników posiewu płynu puchlinowego i określeniu wrażliwości na wyspecyfikowane antybiotyki. Przyjmuje się, że u wszystkich 58 chorych na SBZO oraz z jałowym neutrofilowym wodobrzuszem powinno się bezzwłocznie wdrożyć antybiotykoterapię, natomiast u chorych z wodobrzuszem, dodatnimi wynikami hodowli bakteryjnej płynu puchlinowego oraz liczbą granulocytów poniżej 250/ mm3 wskazania co do postępowania i ewentualnego wdrożenia antybiotykoterapii trzeba ustalić indywidualnie po uwzględnieniu całokształtu obrazu klinicznego i wyników badań laboratoryjnych. Ze względu na potencjalne działanie nefrotoksyczne nie wolno u chorych na SBZO stosować aminoglikozydów. Lekami z wyboru są cefalosporyny III generacji [6, 7]. Za lek pierwszorzutowy uznaje się cefotaksym, który w znacznym zakresie pokrywa spektrum bakteryjne SBZO, jak również osiąga duże stężenie w płynie puchlinowym. Cefotaksym podaje się w dawce 2 g i.v. co 6–12 godzin przez 5–7 dni, przy czym dawka dobowa wynosząca 8 g okazywała się tak samo skuteczna jak dawka 4 g [6]. W przypadku braku poprawy po 48 godzinach należy przeprowadzić ponowną ocenę kliniczną, włącznie z kontrolną paracentezą i ewentualną modyfikacją leczenia [20]. Spośród cefalosporyn III generacji, poza cefotaksymem, stosuje się ceftriakson lub cefonicid. Skuteczność leczenia monitoruje się poprzez ocenę na bieżąco stanu klinicznego oraz przeprowadzenie ponownego badania płynu puchlinowego po 48 godzinach od rozpoczęcia terapii antybiotykami. Zmniejszenie liczby granulocytów w płynie puchlinowym poniżej 25% wartości wyjściowych oraz ogólna poprawa obrazu klinicznego wskazują na możliwość prowadzenia 5-dniowej terapii, natomiast wzrost tej liczby sugeruje przedłużenie jej do 14 dni. Leczenie alternatywne stanowią: amoksycylina w połączeniu z kwasem klawulanowym (1,2 g i.v. co 8 godzin) oraz chinolony stosowane doustnie (ciprofloksacyna, ofloksacyna, pefloksacyna), jednak skuteczność takiej terapii jest zdecydowanie mniejsza, głównie ze względu na narastającą lekooporność, szczególnie na chinolony wśród bakterii Gram-ujemnych izolowanych w szpitalach [6, 7]. Ponieważ bakterie beztlenowe są czynnikiem etiologicznym tylko u 3–5% chorych, nie zaleca się rutynowego stosowania metronidazolu [20]. Niewydolność nerek warunkuje głównie śmiertelność chorych na SBZO, a jej występowanie szacuje się na około 30–40%. Stwierdzono, że infuzje albumin w 1. i 3. dniu leczenia, odpowiednio w dawkach 1,5 g/kg m.c. i 1 g/kg m.c., zwiększające objętość osocza, znacząco zmniejszają występowanie niewydolności ne­ rek w przebiegu SBZO. Profilaktyka zarówno pierwotna (zapobieganie pierwszemu epizodowi SBZO), jak i wtórna (zapobieganie nawrotom) polega głównie na dekontaminacji przewodu pokarmowego. Zaleca się wdrożenie profilaktyki antybiotykami u chorych po przebytym SBZO HEPATOLOGIA 2014 Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej oraz u chorych z wodobrzuszem hospitalizowanych z powodu krwawienia z przewodu pokarmowego. Wieloośrodkowe kontrolowane badania nad skutecznością norfloksacyny w dawce 400 mg/dobę wykazały zmniejszenie liczby epizodów SBZO do 20% (68% w grupie otrzymującej placebo). Wydaje się, że ciprofloksacyna w dawce 750 mg raz na tydzień jest również skuteczna, choć nie wszystkie badania to potwierdzają. Korzystne wyniki uzyskano również po zastosowaniu kotrimoksazolu. Profilaktyczne podawanie antybiotyków obarczone jest jednak możliwością rozwoju opornej, szczególnie na chinolony, flory bakteryjnej. Jednoroczne przeżycie chorych, u których uzyskano wyleczenie pierwszego incydentu SBZO, wynosi około 38%, a przeżycie 3-letnie tylko 16%. Z tego też powodu należy rozważać, czy chory po incydencie SBZO nie powinien być poddany procedurze kwalifikowania do przeszczepu wątroby. PIŚMIENNICTWO 1. Fernandez J, Navasa M, Gomez J, et al. Bacterial infections in cirrhosis: epidemiological changes with invasive procedures and norfloxacin prophylaxis. Hepatology 2002; 35: 140-8. 2. Fernandez J, Gustot T. Management of bacterial infections in cirrhosis. J Hepatol 2012; 56 Suppl. 1: S1-12. 3. Rimola A, Garcia-Tsao G, Navasa M, et al. Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document. International Ascites Club. J Hepatol 2000; 32: 142-53. 4. Castellote J, Girbau A, Maisterra S, et al. Spontaneous bacterial peritonitis and bacterascites prevalence in asymptomatic cirrhotic outpatients undergoing large-volume paracentesis. J Gastroenterol Hepatol 2008; 23: 256-9. 5. Evans LT, Kim W, Poterucha J, et al. Spontaneous bacterial peritonitis in asymptomatic outpatients with cirrhotic ascites. Hepatology 2003; 27: 897-901. 6. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial perotinitis and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol 2010; 53: 397-417. 7. Wiest R, Krag A, Gerbes A. Spontaneous bacterial peritonitis: recent guidelines and beyond. Gut 2012; 61: 297-310. 8. Terg R, Gadano A, Cartier M, et al. Serum creatinine and bilirubin predict renal failure and mortality in patients with spontaneous bacterial peritonitis: a retrospective study. Liver Int 2009; 29: 415-9. 9. Cho JH, Park KH, Kim SH, et al. Bacteremia is prognostic factor for poor outcome in spontaneous bacterial peritonitis. Scand J Infect Dis 2007; 39: 697-702. 10. Appenrodt B, Grunhage F, Gentemann NG, et al. Nucleotide-binding oligomerization domain containing 2 (NOD2) variants are genetic risk factors for death and spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology 2010; 51: 1327-33. 11. Guarner C, Gonzalez-Navajas JM, Sanchez E, et al. The detection of bacterial DNA in blood of rats with CCl4-induced cirrhosis with ascites represents episodes of bacterial translocation. Hepatology 2006; 44: 633-9. 12. Llovet JM, Bartoli R, March F, et al. Translocated intestinal bacteria cause spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic rats: molecular epidemiologic evidence. J Hepatol 1998; 28: 307-13. 13. Bauer T, Steinbruckner B, Brinkmann F, et al. Small intestinal bacterial overgrowth in patients with cirrhosis: prevalence relation HEPATOLOGIA 2014 with spontaneous bacterial peritonitis. Am J Gastroenterol 2001; 96: 2962-7. 14. Chiva M, Guarner C, Peralta C, et al. Intestinal mucosal oxidative damage and bacterial translocation in cirrhotic rats. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15: 145-50. 15. Gabele E, Muhlbauer M, Pauolo H, et al. Analysis of monocyte chemotactic protein-1 gene polymorphism in patients with spontaneous bacterial peritonitis. World J Gastroenterol 2009; 15: 5558-62. 16. Llach J, Rimola A, Navasa M, et al. Incidence and predictive factors of first episode of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis with ascites: relevance of ascitic fluid protein concentraction. Hepatology 1992; 16: 724-7. 17. Obstein KL, Campbell MS, Reddy KR, et al. Association between model for end-stage liver disease and spontaneous bacterial peritonitis. Am J Gastroenterol 2007; 102: 2732-6. 18. Babaj JS, Zadvornova Y, Heuman DM, et al. Association of protein pump inhibitor therapy with spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients with ascites. Am J Gastroenterol 2009; 104: 1130-4. 19. Garcia-Tsao G. Current management of the complications of cirrhosis and portal hypertension: varicel haemorrhage, ascites and spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology 2001; 120: 726-48. 20. Gonciarz Z, Mazur W. Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej. W: Gastroenterologia i hepatologia kliniczna. Konturek SJ (red.). PWZL, Warszawa 2006; 735-9. 21. Campillo B, Richardet JP, Kheo T, et al. Nosocomial spontaneous bacterial peritonitis and bacteriemia in cirrhotic patients: impact of isolate type on prognosis and characteristics of infection. Clin Infect Dis 2002; 35: 1-10. 22. Gonzalez-Navajas JM, Bellot P, Frances R, et al. Presence of bacterial DNA in cirrhosis identifies a subgroup of patients with marked inflammatory response not related to endotoxin. J Hepatol 2008; 48: 61-7. 23. Riggio O, Angeloni S, Parente A, et al. Accuracy of the automated cell counters for management of spontaneous bacterial peritonitis. World J Gastroenterol 2008; 14: 5689-94. 24. Zapater P, Frances R, Gonzalez-Navajas JM, et al. Serum and ascitic fluid bacterial DNA; a new independent prognostic factor in non-infected patients with cirrhosis. Hepatology 2008; 48: 1924-31. 59
