Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego
advertisement
rozdziaŁ 8 Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego Andrew Swain1, Andre Cromhout2 1 University of Otago, Wellington, Nowa Zelandia Hospital, Wellington, Nowa Zelandia 2 Wellington Tłum.: Jacek Smereka Zakład Ratownictwa Medycznego UM we Wrocławiu NAJWAŻNIEJSZE INFORMACJE • Każdy uraz wielonarządowy niesie ze sobą duże ryzyko uszko- • • • • • dzenia kręgosłupa, które można wykluczyć, dopiero wykonując niezbędne badania obrazowe oraz przeprowadzając pełne badanie neurologiczne. Do czasu wykluczenia uszkodzenia kręgosłup powinien być utrzymywany w pozycji anatomicznej przy użyciu wszystkich dostępnych i możliwych do zastosowania metod. Utrzymanie drożności dróg oddechowych jest zawsze priorytetem w stosunku do optymalnego ułożenia kręgosłupa. Bez utrzymanej drożności dróg oddechowych, oddychania i krążenia krwi rdzeń kręgowy nie będzie prawidłowo odżywiony. Możliwe jest uszkodzenie rdzenia kręgowego bez radiologicznych cech urazu kręgosłupa. Powtarzane badanie neurologiczne powinno potwierdzić lub wykluczyć uszkodzenie rdzenia. Badanie odruchów odległych i odbytniczego pozwala rozróżnić częściowe i całkowite przerwanie rdzenia. Trwają obiecujące badania nad możliwością regeneracji rdzenia kręgowego. Jedną z obiecujących metod przyspieszenia powrotu funkcji porażonych mięśni jest elektrostymulacja. nawet niewielkie przesunięcie kręgów tej okolicy może spowodować uszkodzenie rdzenia kręgowego (tabela 8.1). Częściowe uszkodzenia rdzenia są częstsze niż uszkodzenia całkowite, które są nieodwracalne od samego początku. Dlatego istotne jest prawidłowe zaopatrzenie urazów kręgosłupa, które pozwala zapobiec wtórnym uszkodzeniom rdzenia i zmniejszyć konsekwencje neurologiczne urazu. Tab. 8.1. Częstość występowania zaburzeń neurologicznych u pacjentów po urazie różnych odcinków kręgosłupa (złamanie/ zwichnięcie) Odcinek kręgosłupa Częstość (%) Ogółem 14 Odcinek szyjny 40 Odcinek piersiowy 10 Połączenie piersiowo-lędźwiowe 35 Odcinek lędźwiowy 3 Postępowanie na miejscu wypadku Pacjent z urazem wielonarządowym rzadko jest w stanie spójnie przedstawić okoliczności zdarzenia i swoje dolegliwości. Od początku należy więc zakładać możliwość wystąpienia potencjalnie śmiertelnych lub grożących inwalidztwem konsekwencji urazu, które wymagają szybkiej interwencji. Każdy uraz powodujący zaburzenia przytomności traktujemy jako uraz obejmujący szyjny odcinek kręgosłupa, do czasu wykluczenia takiej możliwości. Niemal połowa urazów kręgosłupa dotyczy odcinka szyjnego. Dużą uwagę należy zwrócić również na piersiowo-lędźwiowy odcinek kręgosłupa. Najczęstszą przyczyną braku rozpoznania uszkodzenia kręgosłupa jest niewzięcie pod uwagę takiej możliwości. Dotyczy to szczególnie pacjentów z urazem wielonarządowym. Wśród pacjentów, którzy doznali urazu kręgosłupa, uraz rdzenia kręgowego najczęściej dotyczy odcinka szyjnego oraz, nieco rzadziej, połączenia piersiowo-lędźwiowego. Odcinek piersiowy kręgosłupa usztywniony jest przez żebra i mostek, kanał kręgowy jest tu jednak węższy w stosunku do rdzenia niż w innych okolicach, w związku z tym Podejrzenie urazu kręgosłupa może zrodzić się już na podstawie opisu przebiegu wypadku (np. wybicie szyby głową przy wypadku komunikacyjnym, skok do płytkiej wody). Nie można go jednak wykluczyć do czasu badania. Objawy mogą być bowiem początkowo maskowane przez inne urazy. Należy zachować wyjątkową ostrożność przy przenoszeniu pacjentów, szczególnie pacjentów nieprzytomnych oraz zgłaszających ból pleców, szyi lub podających zaburzenia czucia w kończynach. Jeżeli głowa nie jest zablokowana, a ruchy nią nie powodują powstania objawów neurologicznych, powinna zostać ułożona w pozycji anatomicznej z uniknięciem kompresji i dystrakcji. Takie ułożenie poprawia drożność dróg oddechowych, zmniejsza nacisk kręgów na rdzeń, poprawia przepływ krwi. Jeśli pacjentem jest motocyklista w zakrywającym twarz kasku, dostęp do głowy uzyskuje się w dwie osoby: jeden ratownik unieruchamia szyję od dołu, drugi ostrożnie rozciąga brzegi kasku i uwalnia głowę pacjenta od góry (rycina 8.1). Szyja następnie unieruchamiana jest w sztywnym kołnie57 58 ABC ciężkich urazów (a) (b) (c) Ryc. 8.1. Bezpieczne zdjęcie kasku motocyklowego wymaga dwóch ratowników: jeden, używając obu rąk, unieruchamia szyję w pozycji neutralnej od dołu (a); drugi rozpina zapięcie, rozszerza brzegi kasku na boki i ostrożnie zsuwa kask do góry (b, c). Pochylenie kasku do przodu ułatwia minięcie potylicy przez tylny brzeg kasku, trzeba jednak zachować ostrożność, żeby nie doprowadzić do urazu nosa rzu odpowiedniego rozmiaru, dokładnie przylegającym do podbródka (rycina 8.2). Same kołnierze nie zapewniają wystarczającej stabilizacji głowy, dlatego należy dodatkowo unieruchomić głowę, używając stabilizatora klockowego i specjalnych taśm lub trzymając głowę ręcznie. Należy pamiętać, że pod kołnierzem może narastać spowodowany krwotokiem obrzęk lub odma podskórna. Małe dzieci, które nie są w stanie dostosować się do sztywnego kołnierza, mogą być unieruchomione na foteliku dziecięcym lub z wykorzystaniem pneumatycznej szyny do stabilizacji kończyny dolnej. U pacjenta nieprzytomnego należy udrożnić drogi oddechowe przez odgięcie głowy i uniesienie żuchwy (unikając przy tym ruchów kręgosłupa szyjnego). Można następnie użyć rurki ustno-gardłowej. Pozycja leżąca na plecach ułatwia badanie, resuscytację, oddychanie, kontrolę kręgosłupa szyjnego, wymaga jednak intubacji dotchawiczej, aby zabezpieczyć płuca przed aspiracją treści żołądkowej. Rozwiązaniem alternatywnym jest ułożenie pacjenta w pozycji na boku z tułowiem wyprostowanym, pochylonym ku przodowi o 20°, tak aby umożliwić swobodny wypływ wydzieliny z ust. Pozycja ze zwrotem o 3/4 na brzuch czy pozycja boczna nie są zalecane, ponieważ powodują rotację kręgosłupa szyjnego i usztywniają przeponę, co skut- Ryc. 8.2. Pacjent na desce ortopedycznej. Zbliżenie na półsztywny kołnierz oraz stabilizator klockowy z taśmami kuje hipowentylacją. Część doświadczonych ratowników, zwracając uwagę na priorytet ochrony dróg oddechowych, dopuszcza pewne modyfikacje pozycji bocznej. Zakłada się, że w czasie urazu mogło dojść również do uszkodzenia piersiowo-lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Prawidłowe zaopatrzenie urazu wymaga ostrożnego wyprostowania ciała pacjenta i korekcji rotacji. Podczas obra- Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego 59 cia przeprostu. W przypadku zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (choroba Bechterewa) kręgosłup może być zniekształcony, należy unikać forsownego przeprostu szyi i zachować indywidualną krzywiznę zmienionego chorobowo kręgosłupa. Transport do szpitala Ryc. 8.3. Pacjentka z półsztywnym kołnierzem, z kręgosłupem unieruchomionym kamizelką Kendricka cania czy unoszenia pacjenta ważne jest, aby cały kręgosłup pozostał w pozycji neutralnej. Najlepiej wykonać to metodą „obracania belki”, co wymaga udziału przynajmniej czterech ratowników. Kręgosłup szyjny i piersiowo-lędźwiowy mogą być chronione jednocześnie przez zastosowanie deski ortopedycznej z możliwością unieruchomienia górnej części kręgosłupa. Pacjenta leżącego można przetoczyć na taką deskę. W przypadku pacjentów siedzących (np. ofiar wypadków komunikacyjnych) ten sam cel można osiągnąć, stosując krótką deskę stabilizującą kręgosłup lub tzw. kamizelkę Kendricka (KED, Kendrick extrication device) czy kamizelkę Russella (RED) (rycina 8.3). U pacjentów niewspółpracujących odstępuje się od pełnego unieruchomienia kręgosłupa, ponieważ nie przynosi ono wtedy korzyści, a może być źródłem dodatkowych urazów. Słowna instrukcja postępowania, sztywny kołnierz, leczenie hipoksji i wstrząsu są wtedy podstawą leczenia. Istotne jest, aby rozpoczynając pracę w danym zespole, zapoznać się z wyposażeniem dostępnym w jednostce. Należy zwrócić uwagę, że ruchomość kręgosłupa szyjnego zmienia się wraz z wiekiem. U dzieci stosunkowo duża głowa i wypukła potylica powodują przygięcie głowy w czasie leżenia na płaskiej powierzchni, takiej jak deska ortopedyczna. Pediatryczne deski mają dodatkowe podkładki w celu korekcji tej dysproporcji (rycina 8.4). Starsi pacjenci mogą z kolei mieć kifozę piersiową, wymagającą podłożenia podkładki/poduszki pod głowę w celu uniknię- (a) Po zabezpieczeniu dróg oddechowych, podaniu tlenu, zapewnieniu dostępu dożylnego i ułożeniu pacjenta w odpowiedniej pozycji przeprowadza się badanie fizykalne, oceniając pacjenta również pod kątem możliwości transportu. Jeżeli pacjent leży na ziemi, stosujemy nosze podbierakowe i tak przenosimy pacjenta na deskę ortopedyczną lub nosze karetkowe. Pacjenci, u których zastosowaliśmy unieruchomienie kręgosłupa, muszą być podpierani od dołu, a nie niesieni za szynę. Jeżeli nie stwierdzimy uszkodzeń zagrażających życiu, pacjent z podejrzeniem urazu kręgosłupa powinien zostać szybko, ale ostrożnie przewieziony do szpitala. Z okolic ciała, w których stwierdza się zaburzenia czucia, powinny zostać usunięte wszelkie twarde przedmioty. W przypadku wystąpienia zarzucania treści pokarmowej lub wymiotów głowa pacjenta na desce musi zostać uwolniona i przechylona na bok. To bezpieczniejsze niż pospieszne rozpinanie całego usztywnienia i układania pacjenta w pozycji bocznej. Uszkodzenie rdzenia kręgowego powoduje poszerzenie obwodowych naczyń krwionośnych. W związku z narażeniem na wychłodzenie należy pamiętać o zapewnieniu komfortu cieplnego przez cały okres transportu. Przybycie do szpitala Ocena wstępna Przeniesienie pacjenta z noszy na wózek urazowy najlepiej przeprowadzić bez zdejmowania pacjenta z deski ortopedycznej. Aby uniknąć niepotrzebnego bólu lub powstania odleżyn, pacjent nie powinien pozostawać na desce dłużej niż 30 min. Alternatywą jest użycie noszy podbierakowych (rycina 8.5). Jeśli używa się rolek, przeniesienie pacjenta z noszy na wózek urazowy powinno być przeprowadzone przez przynajmniej cztery osoby. Kierownik zespołu jest odpowiedzialny za głowę i szyję pacjenta, pozostałe osoby przesuwają ciało pacjenta, pilnując, aby klatka piersiowa, miednica i nogi pozostawały idealnie w wyznaczonej przez głowę i szyję osi. (b) Ryc. 8.4. (a) Zgięcie szyjnego odcinka kręgosłupa na desce ortopedycznej wynikające ze stosunkowo wypukłej potylicy u małych dzieci. (b) Zgięcie może być zniesione przez zastosowanie podkładek pod plecy 60 ABC ciężkich urazów Ryc. 8.6. Ręczne unieruchomienie kręgosłupa szyjnego Ramka 8.1. Przyczyny niewydolności oddechowej W przypadku tetraplegii • Porażenie mięśni międzyżebrowych. • Częściowe porażenie nerwu przeponowego: –– wczesne –– późne. Ryc. 8.5. Nosze podbierakowe Ocena wstępna przeprowadzana jest w sposób standardowy. Następne podrozdziały uwzględniają specyfikę postępowania z pacjentami po urazie kręgosłupa. Utrzymanie drożności dróg oddechowych (przy jednoczesnej ochronie szyjnego odcinka kręgosłupa) Pacjenta urazowego podczas resuscytacji zawsze układamy płasko na plecach. Wyjątkiem jest zarzucanie treści pokarmowej przy niechronionych drogach oddechowych. W takiej sytuacji pacjenta można przechylić głową w dół i odessać zawartość jamy ustnej. Należy robić to bardzo ostrożnie, ponieważ u pacjentów z urazem szyjnego odcinka rdzenia kręgowego gwałtowne manipulacje w drogach oddechowych (odsysanie, intubacja) mogą doprowadzić do nadmiernego pobudzenia ze strony nerwu błędnego i nawet do zatrzymania krążenia. Można temu zapobiec, podając wcześniej atropinę. Wielu ciężko rannych pacjentów wymaga intubacji, a niestabilny uraz odcinka szyjnego kręgosłupa nie jest do tego przeciwwskazaniem. Intubację powinien jednak wykonać doświadczony lekarz, a asystent – równocześnie stabilizować głowę i minimalizować ruchy szyją pacjenta (rycina 8.6). Alternatywne metody intubacji, które nie wymagają ruchów głową (np. intubacja „na ślepo”, intubacja z użyciem giętkiego fiberoskopu), mogą okazać się przydatne, wymagają jednak odpowiedniego doświadczenia. U osób z urazem rdzenia, w związku z ryzykiem wystąpienia porażennej niedrożności jelit, powinno się założyć son- W przypadku paraplegii • Porażenie mięśni międzyżebrowych poniżej poziomu uszkodzenia. • Współwystępujące urazy klatki piersiowej: –– złamania żeber –– stłuczenie płuca –– Haemopneumothorax (krwotok w obrębie klatki piersiowej i odma). dę żołądkową. Niekiedy w czasie badania gardła widoczny jest krwiak przestrzeni zagardłowej. Sugeruje to uszkodzenie górnej części kręgosłupa szyjnego i może powodować przesunięcie tchawicy, ze wszystkimi konsekwencjami tego stanu (duszność, trudności w intubacji). Oddychanie Ocena i postępowanie w przypadku zaburzeń oddychania jest zgodne ze standardami ATLS. Należy pamiętać, że pacjenci z urazem kręgosłupa często doznają równocześnie urazu klatki piersiowej. Poważne zaburzenia oddychania związane z urazem rdzenia kręgowego najczęściej są albo śmiertelne od razu, albo pojawiają się później i będą opisane w odpowiednich rozdziałach. Krążenie Gwałtowny krwotok jest najczęstszą przyczyną wstrząsu pourazowego. U pacjentów z urazem rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym lub wysokim piersiowym, w związku z przerwaniem stymulacji układu współczulnego do niższych ośrodków między Th1 a L2, może wystąpić tzw. wstrząs neurogenny, charakteryzujący się bradykardią, spadkiem ciśnienia tętniczego, rozszerzeniem naczyń krwionośnych. Każdy przypadek bradykardii ze spadkiem ciśnienia tętniczego u pacjenta urazowego powinien sugerować możliwość wystąpienia urazu rdzenia, szczególnie gdy rozszerzone są naczynia obwodowe. Poziom bradykardii zależy od poziomu i zakresu uszkodzenia rdzenia. Każdy pacjent urazowy musi zostać podłączony do monitora Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego EKG i pulsoksymetru. Pacjenci z porażeniem czterokończynowym z bradykardią poniżej 50 uderzeń na minutę powinni otrzymać atropinę. Jeśli skurczowe ciśnienie tętnicze spadnie poniżej 80 mmHg, należy włączyć leczenie inotropowe. Bradykardia w przebiegu wstrząsu występuje również u starszych pacjentów i u pacjentów leczonych beta-blokerami. W ostatnich latach szczególną uwagę zwraca się na znaczenie prawidłowej perfuzji i oksygenacji tkankowej u pacjentów po urazie rdzenia. Spadek ciśnienia i hipoksemia mogą doprowadzić do nieodwracalnych ubytków neurologicznych. Pacjenci po urazie kręgosłupa, ze względu na inne uszkodzenia ciała, mogą być hipowolemiczni, prawidłowa podaż płynów jest wtedy nieodzowna. Należy unikać jednak forsownej płynoterapii u wszystkich pacjentów, ponieważ nadmiar płynów u pacjentów we wstrząsie neurogennym łatwo przechodzi w obrzęk płuc. Najlepiej u pacjentów z bradykardią i hipotensją przeprowadzić test obciążenia płynowego i kontrolę ośrodkowego ciśnienia żylnego. Wymaga to dostępu do żyły centralnej, przy czym preferowana jest żyła podobojczykowa, której kaniulacja nie wymaga ruchów głową pacjenta. Ocena wtórna Każdy uraz rdzenia kręgowego niesie ze sobą duże ryzyko wczesnych i późnych powikłań. Do wczesnych powikłań należą: niewydolność oddechowa spowodowana porażeniem mięśni międzyżebrowych i częściowym porażeniem nerwu przeponowego, upośledzeniem odruchu wykrztuśnego, zaburzeniem stosunku wentylacji do perfuzji. Stan pacjenta może ulegać ciągłemu pogorszeniu w miarę, jak narasta obrzęk rdzenia kręgowego. Należy rozważnie podawać opioidowe leki przeciwbólowe, które dodatkowo hamują ośrodek oddechowy. Niewydolność oddechowa z reguły prowadzi do nagłego zatrzymania krążenia. Należy monitorować poziom świadomości pacjenta, częstość i głębokość oddechu, saturację. Konieczna jest kontrola gazometrii i końcowowydechowego stężenia CO2 (jeśli jest dostępne). U pacjentów z tetraplegią pewnej trudności przysparza ocena ewentualnych urazów jamy brzusznej. Ściana jamy brzusznej jest pozbawiona czucia, wiotka i bez odruchów. Uszkodzenia neurologiczne prowadzą do porażennej niedrożności jelit (ramka 8.2). Użytecznym objawem patologii w obrębie jamy brzusznej jest ból na szczycie ramienia przy palpacji brzucha. USG jamy brzusznej i/lub TK są standardem postępowania przy podejrzeniu uszkodzeń narządów jamy brzusznej u pacjentów urazowych. 61 W przypadku uszkodzeń, które obejmują również ośrodki w obrębie odcinka krzyżowego rdzenia, dochodzi do zatrzymania moczu. Monitorowanie diurezy jest istotne u wszystkich urazowych pacjentów, dlatego, pamiętając o konieczności zachowania przy tym zabiegu pełnych warunków aseptyki, zakłada się cewnik Foleya. Cewnik najlepiej przymocować plastrem do ściany jamy brzusznej, aby uniknąć urazów cewki, które mogą prowadzić do sepsy (rycina 8.7). Kiedy zacewnikowanie pacjenta jest niemożliwe lub przeciwwskazane (np. uraz cewki moczowej), wykonuje się nakłucie nadłonowe (cystostomię). Badanie kręgosłupa U wszystkich nieprzytomnych pacjentów po urazie wielonarządowym przeprowadzamy badanie całej długości kręgosłupa. U pacjenta leżącego płasko wsunięcie ręki pod plecy pozwala na zbadanie palpacyjne lordozy szyjnej i lędźwiowej. Pełne badanie pozostałych części kręgosłupa najczęściej wykonuje się pod koniec oceny wtórnej pacjenta. Metodą rolowania, przy udziale kierownika zespołu odpowiedzialnego za głowę i szyję oraz trzech–czterech asystentów, przesuwa się pacjenta na bok (rycina 8.8). Inny lekarz bada wtedy całe plecy i ocenia cechy uszkodzenia, takie jak: zasinienie, deformacje kręgosłupa, bolesność palpacyjną, powiększenie szczelin między wyrostkami Ryc. 8.7. Mocowanie cewnika u pacjenta po urazie rdzenia kręgowego Ramka 8.2. Wpływ urazu rdzenia (w odcinku szyjnym lub wysokim piersiowym) na badanie jamy brzusznej • • • • • Brak czucia głębokiego i powierzchownego. Brak napięcia ściany jamy brzusznej. Brak skórnych odruchów brzusznych. Porażenna niedrożność przewodu pokarmowego. Ból odniesiony na szczycie ramienia. Ryc. 8.8. Przemieszczenie pacjenta na bok metodą rolowania w celu zbadania kręgosłupa 62 ABC ciężkich urazów C2 C4 C5 T4 T7 T2 T1 T2 C6 T1 T10 T12 L1 C8 C7 L2 S5 S4 C7 S3 S2 L3 L4 L2 S1 L5 Ryc. 8.9. Dermatomy: 28 par dermatomów (od C2 do S4–5) kolczystymi lub zaburzenie ich osi (uszkodzenie rotacyjne). Zawsze przeprowadzamy palpację całej długości kręgosłupa. W następnej kolejności badamy odbyt, oceniając napięcie i reaktywność zwieracza odbytnicy. Badanie neurologiczne Badanie neurologiczne przeprowadza się zazwyczaj zaraz po badaniu kręgosłupa. Przebiega ono różnie w zależności od stanu świadomości pacjenta. Pacjent przytomny Każde, najmniejsze nawet zaburzenie czucia lub utrata funkcji ruchowej, musi zostać odnotowane. Rozpoznanie uszkodzenia rdzenia kręgowego opiera się na występowaniu podmiotowych i przedmiotowych cech bólu w okolicy kręgosłupa oraz stwierdzeniu objawów neurologicznych – zaburzeń czucia lub wypadnięcia funkcji motorycznej dystalnie do poziomu uszkodzenia (ramka 8.3). Ból kręgosłupa może promieniować wzdłuż przebiegu korzeni nerwowych. Należy przeprowadzić pełne badanie neurologiczne, łącznie z badaniem nerwów czaszkowych, oceną czucia powierzchownego: dotyku i bólu (ukłucie) każdego dermatomu (rycina 8.9), propriocepcji (czucia głębokiego), siły mięśniowej, napięcia mięśni, koordynacji oraz odruchów głębokich (ścięgnistych) i powierzchownych (skórnych). Bada się również napięcie i reaktywność zwieracza odbytu. Badanie neurologiczne pozwala określić poziom i zakres uszkodzenia rdzenia. Najwyższy poziom rdzenia kręgowego o zachowanej prawidłowej funkcji wyznacza neurologiczny poziom uszkodzenia. Nie zawsze współgra to z poziomem uszkodzenia kręgosłupa, dlatego powinno się opisać zarówno kręgowy, jak i neurologiczny poziom uszkodzenia. Urazy charakteryzujące się nienaruszeniem niektórych funkcji neurologicznych poniżej miejsca uszkodzenia (czuciowych lub motorycznych) nazywało się tradycyjnie częściowymi uszkodzeniami rdzenia. Obecnie, żeby postawić takie rozpoznanie, wymaga się, aby udowodnić pozostanie nienaruszonej funkcji czuciowej lub ruchowej w okolicy odbytu (zachowany odruch odbytniczy) (ramka 8.4). Jeżeli funkcji takiej nie da się wykazać, uszkodzenie uznajemy za całkowite, a wszystkie niezaburzone dermatomy i miotomy, które znajdują się poniżej miejsca uszkodzenia Ramka 8.3. Kliniczne objawy uszkodzenia rdzenia • Ból pleców lub szyi, często promieniujący wzdłuż przebiegu korzeni nerwowych. • Zaburzenia czucia dystalnie do miejsca uszkodzenia. • Osłabienie siły mięśniowej lub niedowład wiotki dystalnie do miejsca uszkodzenia. Ramka 8.4. Odruchy i ich unerwienie Odruch z mięśnia dwugłowego ramienia Odruch ramienno-promieniowy Odruch z mięśnia trójgłowego ramienia Odruchy brzuszne Th8–Th12 Odruch kolanowy (rzepkowy) L3, L4 Odruch skokowy (ze ścięgna Achillesa) Odruch opuszkowo-jamisty S3, S4 Odruch odbytniczy S5 Odruch podeszwowy C5, C6 C6 C7 L5, S1 Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego kręgowego, określamy jako strefę częściowego przetrwania (ZPP, zones of partial preservation). Wstrząs rdzenia (zespół wstrząsu rdzenia) to przemijające zaburzenie czynności rdzenia w odpowiedzi na uraz, które objawia się uogólnioną wiotkością mięśni i brakiem odruchów poniżej poziomu uszkodzenia. Nie należy mylić tego pojęcia ze wspominanym wstrząsem neurogennym. Zupełny brak odruchów zdarza się rzadko, definicja wstrząsu rdzenia jako stanu całkowitej arefleksji jest więc trochę myląca. Co trzeci pacjent ma obecne odruchy poniżej miejsca uszkodzenia rdzenia nawet trzy godziny po urazie (ramka 8.5). Z tego powodu rozpoznanie uszkodzenia rdzenia musi być w wielu przypadkach odłożone w czasie. Zdarzają się również pomyłki w interpretacji opóźnionego odruchu podeszwowego, który wygląda tak jak odruch prawidłowy, ale występuje u pacjentów z całkowitym uszkodzeniem rdzenia (ramka 8.6). dwa segmenty poniżej poziomu urazu (uszkodzenie skrzyżowania dróg rdzeniowo-wzgórzowych). Centralny zespół rdzeniowy obserwuje się najczęściej u starszych pacjentów, których kanał kręgowy jest zwężony przez zmiany zwyrodnieniowe kręgów szyjnych. Zespół ten może wystąpić bez złamania czy zwichnięcia w obrębie kręgosłupa. Przedni zespół rdzeniowy najczęściej łączy się z kolei z urazem (zgniecenie, destrukcja przedniej części rdzenia). Zespół Browna-Séquarda występuje często po złamaniach zgięciowych i zgięciowo-rotacyjnych kręgosłupa oraz urazach penetrujących rdzenia kręgowego (np. pchnięcie nożem). C = część szyjna T = część piersiowa L = część lędźwiowa S = część krzyżowa S C T L Ramka 8.5. Odruchy po urazie rdzenia kręgowego S L T C Ramka 8.6. Odruch podeszwowy po urazie rdzenia W przypadku pacjentów przytomnych trzeba zachować szczególną ostrożność, gdyż bardzo łatwo przeoczyć objawy, które nie zawsze układają się w klasyczny obraz. W częściowych urazach rdzenia przetrwałe funkcje mogą ujawniać się w różnym stopniu. Jeżeli strefa uszkodzenia znajduje się w centralnej części rdzenia, najsilniej uszkodzone zostają szyjne segmenty dróg piramidowych, które zaopatrują kończyny górne (uszkodzenie dolnego motoneuronu), efektem jest więc niedowład wiotki rąk oraz, najczęściej znacznie mniej nasilony, niedowład kończyn dolnych (centralny zespół rdzeniowy) (rycina 8.10). Uraz przedniej części rdzenia może spowodować uszkodzenie tętnicy rdzeniowej przedniej, czego wynikiem jest niedokrwienie dróg korowo-rdzeniowych i rdzeniowo-wzgórzowych. Prowadzi to do porażenia ruchowego oraz zaburzeń odczuwania bólu i temperatury poniżej poziomu uszkodzenia przy częściowo zachowanym czuciu dotyku, ułożenia i wibracji (przedni zespół rdzeniowy) (rycina 8.11). Stłuczenie tylnej części rdzenia powoduje utratę czucia głębokiego, skutkującą ataksją (zespół sznurów tylnych). Pojawiają się też zaburzenia czucia powierzchownego (najczęściej przeczulica o piekącym charakterze). Jednostronne boczne uszkodzenie rdzenia („przerwanie połowicze”, zespół Browna-Séquarda) prowadzi do porażenia połowiczego (uszkodzenie dróg piramidowych), ubytku czucia proprioceptywnego i zaburzeń czucia powierzchownego (przeczulica) po stronie urazu, z jednoczesnym ubytkiem czucia bólu i temperatury po stronie przeciwnej jeden lub Sznury tylne Droga korowo-rdzeniowa (piramidowa) boczna L S T C Zapamiętaj: u co trzeciego pacjenta z uszkodzeniem rdzenia odruchy obecne są nawet trzy godziny po urazie. Rozróżnij: • Opóźniony odruch podeszwowy – obecny we wszystkich całkowitych urazach rdzenia. • Prawidłowy odruch podeszwowy. 63 Droga rdzeniowo-wzgórzowa Ryc. 8.10. Przekrój rdzenia kręgowego z głównymi szlakami nerwowymi Sznury tylne Droga korowo-rdzeniowa (piramidowa) boczna L S T C S LT C Droga rdzeniowo-wzgórzowa (a) (b) Ryc. 8.11. (a) Centralny zespół rdzeniowy. (b) Przedni zespół rdzeniowy 64 ABC ciężkich urazów Pacjent nieprzytomny Nie ma patognomicznych objawów uszkodzenia rdzenia kręgowego u pacjentów nieprzytomnych, ważnymi oznakami są jednak: niedowład wiotki, oddychanie przeponowe, priapizm, wstrząs neurogenny oraz objaw Beevora, czyli ruch pępka do góry w czasie napięcia brzucha (wynikający z uszkodzenia Th10). Ocena neurologiczna nieprzytomnego pacjenta ogranicza się do wypełnienia karty skali Glasgow, oceny dna oka oraz zbadania napięcia mięśniowego i odruchów, łącznie z odruchami brzusznymi (rycina 8.12). Odruchy krzyżowe (opuszkowo-jamisty i zwieracza odbytu) powinny być zbadane przy podejrzeniu uszkodzenia rdzenia. Wrażliwość na ból jest badana rutynowo u pacjentów z obniżoną świadomością. Uszkodzenie rdzenia podejrzewa się, kiedy występują różnice w odbiorze bodźców w poszczególnych dermatomach. Należy pamiętać, że wiotkość i brak odruchów w kończynie górnej mogą być wynikiem zarówno uszkodzenia rdzenia, jak i splotu ramiennego (lub obu tych struktur). Dotyczy to szczególnie motocyklistów. O ile pierwotne uszkodzenie rdzenia wynika z urazu mechanicznego, niedługo potem dołącza się komponent niedokrwienny uszkodzenia (ucisk, rozerwanie naczyń odżywiających rdzeń), czego wynikiem może być szybko postępująca martwica. Rozprzestrzenianie się strefy martwicy ku górze w odcinku szyjnym może powodować narastające upośledzenie oddychania (ośrodek oddechowy w pniu mózgu), natomiast schodzenie w dół skutkuje uszkodzeniem dolnego motoneuronu poniżej miejsca urazu (niedowład wiotki). Badania obrazowe Zdjęcia RTG dobrej jakości są kluczowe dla rozpoznania uszkodzenia kręgosłupa. Niekiedy diagnostyka radiologiczna musi zostać odroczona na rzecz zabiegów ratujących życie. Nie jest to problem do czasu, kiedy kręgosłup pozostaje w naturalnym ułożeniu. U pacjentów stabilnych zdjęcia najlepiej wykonać w pracowni radiologicznej. Istotny jest nadzór lekarza, którego zadaniem jest ograniczenie do minimum ruchomości pacjenta. Niektóre kołnierze, stabilizatory i szyny są nieprzenikliwe dla promieni rentgenowskich, mogą w takich przypadkach wymagać usunięcia. Radiologiczny obraz uszkodzenia kręgosłupa, będący obrazem wzajemnego położenia struktur kostnych, nie zawsze jest adekwatny do ciężkości uszkodzenia rdzenia kręgowego i konsekwencji neurologicznych. W badaniach Rigginsa wykazano, że 17% dorosłych pacjentów z urazem rdzenia nie miało zmian w RTG kręgosłupa. U dzieci ten odsetek jest prawdopodobnie jeszcze większy. Ocena radio- Imię i nazwisko pacjenta: Imię i nazwisko lekarza: Data i godzina badania: MIĘDZYNARODOWE WYTYCZNE NEUROLOGICZNEJ KLASYFIKACJI URAZÓW RDZENIA (ISCOS) FUNKCJE MOTORYCZNE LEKKI DOTYK Główne grupy mięśniowe: UKŁUCIE FUNKCJE CZUCIOWE Główne punkty czuciowe Zginacze stawu łokciowego Prostowniki nadgarstka Prostowniki stawu łokciowego Zginacze palców (paliczek dalszy palca środkowego) Odwodziciele palca małego 0 = brak czucia DEVHQW 1 = upośledzenie czucia DOWHUHG (przeczulica/niedoczulica) prawidłowe QRUPDO 2 = czucie 17 niemożliwe QRWWHVWDEOH NT = czucie do oceny KOŃCZYNA GÓRNA W SUMIE: Uwagi: Dłoń Dłoń Grzbiet dłoni Grzbiet dłoni Zginacze stawu biodrowego Prostowniki kolana Zginacze grzbietowi stawu skokowego Prostowniki palucha Zginacze podeszwowi stawu skokowego Dobrowolny skurcz zwieracza odbytu (Tak/Nie) KOŃCZYNA DOLNA W SUMIE: NEUROLOGICZNY POZIOM USZKODZENIA (najniższy segment z niezaburzoną funkcją) • Główne punkty czuciowe Napięcie zwieracza odbytu (Tak/Nie) W SUMIE – UKŁUCIE W SUMIE W SUMIE – LEKKI DOTYK (MAKSYMALNIE) FUNKCJA CZUCIOWA SKALA UPOJEDYNCZY POZIOM NEUROLOGICZNEGO USZKODZENIA USZKODZENIE CAŁKOWITE/CZĘŚCIOWE Częściowe= obecna funkcja motoryczna lub czuciowa S4-S5 SKALA USZKODZENIA ASIA STREFA PRZETRWAŁEJ FUNKCJI (tylko urazy częściowe) (najniższy segment z zachowaną jakąkolwiek funkcją) FUNKCJA MOTORYCZNA Ryc. 8.12. Międzynarodowe wytyczne neurologicznej klasyfikacji urazów rdzenia (wg Amerykańskiego Towarzystwa Urazów Rdzenia Kręgowego – ASIA) Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego logiczna urazów kręgosłupa nie jest łatwa, dlatego warto skorzystać z pomocy doświadczonego radiologa, który oprócz klasycznych projekcji bocznych i przednio-tylnych może wykonać zdjęcia celowane, tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny. Szyjny odcinek kręgosłupa W przypadku każdego urazu wielonarządowego konieczne jest wykonanie RTG kręgosłupa szyjnego, klatki piersiowej i miednicy (rycina 8.13). Większość zmian kręgosłupa szyjnego da się wykryć klasycznym zdjęciem w projekcji bocznej. Istotne jest, żeby uwidocznić wszystkie siedem kręgów oraz połączenie C7 z Th1. Aby to osiągnąć, najczęściej konieczna jest trakcja obu ramion pacjenta w czasie wykonywania zdjęcia. Należy ją natychmiast przerwać, jeżeli pojawi się ból w szyi lub nasilą się objawy neurologiczne. Jeżeli w dalszym ciągu nie uda się dobrze uwidocznić 65 dolnej części kręgosłupa szyjnego, można wykonać zdjęcie w pozycji pływaka (rycina 8.14) lub wykonać tomografię komputerową. Zdjęcie w pozycji pływaka jest niełatwe w interpretacji, nie pokazuje bowiem wyraźnie struktur kostnych, zazwyczaj pozwala jednak na dobrą ocenę połączenia szyjno-piersiowego (rycina 8.15). Pomocnych informacji mogą dostarczyć również zdjęcia w projekcjach skośnych. Tomografia komputerowa kręgosłupa szyjnego, którą wykonuje się w razie wątpliwości, może być częścią rozleglejszego badania TK głowy i tułowia. Interpretacja radiogramów szyjnego odcinka kręgosłupa wymaga pewnego doświadczenia. Początkowo warto przy ocenie przestrzegać reguły ABCS: • • • • A (alignment) – ustawienie osiowe B (bones) – kości C (cartilages) – chrząstki S (soft tissues) – tkanki miękkie. Ustawienie osiowe Analizuj cztery linie na radiogramie bocznym (rycina 8.16). Od przodu do tyłu linie reprezentują: więzadło podłużne przednie, więzadło żółte, wierzchołki wyrostków kolczystych. Łuk przedni kręgu C1 (kręg szczytowy, dźwigacz, atlas) jest widoczny przed linią osi, chyba że doszło do złamania i przemieszczenia ku tyłowi zęba kręgu obrotowego (C2). Kości Obrys każdego kręgu powinien być sprawdzony pod kątem złamań i przemieszczeń. Ryc. 8.13. Zdjęcie boczne kręgosłupa szyjnego – sposób wykonania badania. Zwróć uwagę na trakcję ramion Ryc. 8.14. Pacjent w pozycji pływaka – sposób wykonania badania Ryc. 8.15. Zdjęcie w pozycji pływaka 66 ABC ciężkich urazów (a) (b) Ryc. 8.18. (a) Jednostronne i (b) obustronne zwichnięcie stawów kręgosłupa, pierwsze, z rotacją widoczną na zdjęciu A-P Ryc. 8.16. Osiowe ustawienie kręgów na radiogramie bocznym Ryc. 8.17 (a, b). Obrzęk przestrzeni zagardłowej Chrząstki Krążki międzykręgowe i powierzchnie stawowe powinny być sprawdzone pod kątem przemieszczeń. Przestrzenie międzykręgowe poszerzają się w przypadku rozerwania pierścienia włóknistego krążka międzykręgowego, mogą być też wąskie u osób ze zmianami zwyrodnieniowymi krążków międzykręgowych. Tkanki miękkie Cień tkanek miękkich przed kręgosłupem może być poszerzony, co sugeruje obecność krwiaka przedkręgowego (rycina 8.17). Podobnie poszerzenie przestrzeni między wyrostkami kolczystymi jest najczęściej wynikiem uszkodzenia więzadeł. Jeśli przemieszczenie między dwoma kręgami szyjnymi przekracza 3,5 mm, rozpoznajemy uszkodzenie. Przemieszczenie do przodu o mniej niż połowę szerokości kręgu spowodowane jest najczęściej jednostronnym zwichnięciem stawu kręgosłupa i wynika z urazu rotacyjnego (rycina 8.18). Przemieszczenie przekraczające połowę szerokości sugeruje obustronne zwichnięcie stawu. Rozerwanie więzadła poprzecznego C1 powodujące podwichnięcie szczytowo-obrotowe rozpoznajemy na podstawie obrazu poszerzenia przestrzeni między zębem a przednim łukiem kręgu szczytowego (powyżej 3 mm u dorosłych i powyżej 5 mm u dzieci). U wielu pacjentów występują mniej wyraźne objawy niestabilnego uszkodzenia. Złamanie dolnego przedniego brzegu trzonu kręgu (złamanie w kształcie kropli), będące najczęściej wynikiem urazu zgięciowego, skutkuje często przemieszczeniem tylnego odłamu kręgu do kanału kręgowego i konsekwencjami neurologicznymi (rycina 8.19). Obrazem uszkodzenia może być poszerzenie przestrzeni między wyrostkami kolczystymi, zniesienie fizjologicznej lordozy, podwichnięcia stawowe. Zawsze należy poszukiwać krwiaka przestrzeni zagardłowej, szczególnie kiedy przestrzeń między kręgami a jamą nosowo-gardłową na poziomie C2 lub tchawicą na poziomie C6 jest większa niż odpowiednio 7 mm i 22 mm u dorosłych oraz 7 mm i 14 mm u dzieci. Należy pamiętać, że do oceny kręgosłupa szyjnego konieczne jest zdjęcie obejmujące wszystkie 7 kręgów szyjnych i połączenie szyjno-piersiowe (rycina 8.20). Po ocenie radiogramu bocznego wykonuje się zdjęcie w projekcji przednio-tylnej oraz zdjęcie celowane na ząb obrotnika. Projekcja ta jest bardziej czuła w wykrywaniu złamań kręgu szczytowego i obrotowego, np. złamanie typu Jeffersona (rycina 8.21). Na zdjęciu przednio-tylnym należy ocenić górne kręgi piersiowe i dwa pierwsze żebra. Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego 67 Ryc. 8.21. Złamanie typu Jeffersona Ryc. 8.19. Złamanie typu kropli łzy Ryc. 8.22. Tomografia komputerowa się wykonać od razu tomografię komputerową (rycina 8.22). Tomografia z większą dokładnością obrazuje struktury kostne, dlatego charakteryzuje się większą czułością w wykrywaniu uszkodzeń w obrębie kręgosłupa szyjnego i połączenia szyjno-piersiowego. Wielu pacjentów urazowych i tak wymaga wykonania tomografii komputerowej głowy, klatki piersiowej lub jamy brzusznej, tym rozsądniej jest poszerzyć jedynie badanie o szyjny odcinek kręgosłupa. Piersiowo-lędźwiowy odcinek kręgosłupa Ryc. 8.20. Niepełny obraz odcinka szyjnego kręgosłupa (niewidoczne połączenie C7-Th1). Kompresyjne złamanie trzonu kręgu C7 Boczne przemieszczenie wyrostków kolczystych może wynikać z jednostronnego zwichnięcia lub złamania. Kiedy klasyczne zdjęcia RTG nie wykażą nieprawidłowości, a mechanizm urazu lub dolegliwości bólowe sugerują obecność uszkodzenia kręgosłupa, możemy wykonać zdjęcie w zgięciu i w wyproście (tylko, jeżeli nie powoduje to powstania lub nasilenia się objawów neurologicznych). W sytuacji ostrego urazu metoda ta rzadko jest jednak przydatna i w razie najmniejszych wątpliwości powinno Przednio-tylne i boczne radiogramy są standardem oceny radiologicznej tej części kręgosłupa, najczęściej wykonywane są, kiedy na RTG klatki piersiowej wykryje się nieprawidłowości wymagające wyjaśnienia. Badania pokazują jednak, że każdy pacjent po dużym urazie powinien mieć wykonaną diagnostykę radiologiczną tej okolicy, ponieważ uszkodzenia są stosunkowo częste, a nie u wszystkich pacjentów występują objawy zwracające uwagę lekarzy. Częste jest również współwystępowanie uszkodzenia odcinka szyjnego kręgosłupa z uszkodzeniem odcinka piersiowo-lędźwiowego. Jeżeli jednak planowana jest tomografia komputerowa klatki piersiowej i jamy brzusznej, nie ma konieczności wykonywania dodatkowo zdjęć RTG. 68 ABC ciężkich urazów Więzadła podłużne Tył Przód Więzadło nadkolcowe Kolumna przednia Kolumna środkowa Kolumna tylna Ryc. 8.24. Złamanie kręgu L4 typu Chance’a u 17-letniego pasażera samochodu z zapiętym pasem biodrowym. Widoczne horyzontalne złamanie górnej części trzonu przechodzące na tylne elementy. Wklinowanie kręgu L4 i w mniejszym stopniu L5 Uszkodzenie piersiowego, lędźwiowego i krzyżowego odcinka rdzenia kręgowego wymaga znacznej siły urazu, dlatego niemal zawsze obecne są wtedy ewidentne cechy uszkodzenia kręgosłupa, widoczne na przednio-tylnych i bocznych radiogramach. Złamania odpryskowe, które powodują przemieszczenie odłamów kostnych do kanału kręgowego, oraz takie, które obejmują powierzchnie stawowe, są niestabilne i łatwiej Ryc. 8.23. Trzy kolumny kręgosłupa (przednia, środkowa, tylna) wykryć je na zdjęciach bocznych. Niestabilność pojawia się, kiedy rozerwane zostaną przynajmniej dwie z trzech kolumn kręgosłupa (rycina 8.23). W prostym złamaniu klinowym rozerwana jest tylko przednia kolumna, dlatego takie złamania są stabilne. Nie zawsze jednak jest to tak oczywiste, a w przypadku urazów kręgosłupa regułą powinno być traktowanie każdego złamania jako niestabilnego, jeżeli tylko istnieją jakieś wątpliwości („przediagnozowanie” nie jest błędem). Zdjęcie boczne odcinka piersiowego często jest niediagnostyczne, szczególnie jeśli chodzi o górne cztery kręgi. W odcinku piersiowo-lędźwiowym krwiak przestrzeni przedkręgosłupowej łatwiej wykrywalny jest na zdjęciach w projekcji przednio-tylnej. Podobny obraz może dawać urazowe rozerwanie aorty, dlatego często wymagane są dalsze badania. Specyficzny rodzaj złamania, złamanie typu Chance’a (rycina 8.24), może obejmować jeden z górnych kręgów lędźwiowych. Złamanie przebiega poprzecznie przez trzon kręgu i najczęściej jest wynikiem działania pasa bezpieczeństwa (gwałtowna deceleracja). Złamaniu często towarzyszą obrażenia narządów jamy brzusznej. Rezonans magnetyczny Rezonans magnetyczny (RM) jest metodą z wyboru w celu obrazowania rdzenia kręgowego i otaczających tkanek (rycina 8.25). Najczęściej uwidacznia przyczynę uszkodzenia rdzenia, którą może być fragment kości, przepuklina jądra Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego 69 Leczenie Uszkodzenia odcinka szyjnego kręgosłupa Ryc. 8.25. Rezonans magnetyczny miażdżystego, uszkodzenie więzadeł, krwiak. W ten sposób można poszerzyć diagnostykę, kiedy inne badania nie wykazują żadnych patologicznych zmian w obrębie struktur kostnych. Na podstawie badania można też ocenić stopień uszkodzenia rdzenia oraz związany z urazem obrzęk. Rezonans magnetyczny może dać informację na temat innych schorzeń kręgosłupa, takich jak zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa lub reumatoidalne zapalenie stawów kręgosłupa, które mogą mieć wpływ na przebieg urazu. (a) Ryc. 8.26. (a) Wyciąg za czaszkę za pomocą kleszczy Gardnera-Wellsa. Podkładka pod kark zapewnia posturalne nastawienie złamania. (b) Wyciąg za czaszkę typu „halo” – alternatywa, kiedy rozważa się wczesną mobilizację z ortezą (kamizelką) typu „halo” (halo – ang. aureola) (b) Chirurg ortopeda powinien uczestniczyć w procesie terapeutycznym od samego początku. Niestabilne uszkodzenia należy unieruchomić sztywnym kołnierzem (oraz stabilizatorem klockowym z taśmami) lub wyciągiem za czaszkę, w zależności od rodzaju urazu. Wszystkie czynności powinny być nadzorowane przez specjalistę. Wyciąg pomaga przywrócić osiowe ustawienie kręgów, nastawić złamania i zwichnięcia, uwolnić od ucisku rdzeń i korzenie nerwowe oraz ustabilizować uszkodzenie. Dostępne są różne klamry czaszkowe, najwygodniejsze i najbezpieczniejsze są klamry typu Gardnera-Wellsa lub Uniwersytetu Virginia. Podkładki pod szyję powinny zapewnić fizjologiczną lordozę. Dużą popularność zdobył wyciąg typu „halo”, który pozwala na podpięcie do specjalnej ortezy i umożliwia wczesną mobilizację pacjenta (rycina 8.26). Należy uważać, żeby nie doprowadzić do nadmiernej trakcji szyjnego odcinka kręgosłupa, w niektórych przypadkach wyciąg w ogóle jest przeciwwskazany. W czasie transportu między poszczególnymi jednostkami, aby zapewnić efektywną ochronę kręgosłupa, kręgosłup szyjny pacjenta powinien być unieruchomiony półsztywnym kołnierzem i pełnym stabilizatorem klockowym z paskami. 70 ABC ciężkich urazów Ryc. 8.27. Leczenie zachowawcze uszkodzenia piersiowo-lędźwiowego odcinka kręgosłupa – posturalne nastawienie złamania Uszkodzenie odcinka piersiowo-lędźwiowego Uszkodzenie odcinka piersiowo-lędźwiowego może być leczone zachowawczo, przez posturalne nastawienie. Uzyskuje się je przez wsparcie fizjologicznej lordozy w pozycji leżącej na plecach (rycina 8.27). Coraz częściej w przypadku niestabilnych złamań podejmuje się decyzję o leczeniu operacyjnym, które pozwala na szybką mobilizację, upraszcza czynności pielęgnacyjne i skraca czas hospitalizacji. Uszkodzenia kręgosłupa powiązane z paraplegią i tetraplegią Szybki transport lub przekazanie pacjenta do ośrodka referencyjnego pozwalają na najlepsze zaopatrzenie pacjenta z paraplegią lub tetraplegią. Personel takich oddziałów ma większe doświadczenie w leczeniu ciężkich stanów urazowych, dlatego nawet jeżeli pacjent ze względu na swój stan nie może być przewieziony w trybie natychmiastowym, warto skontaktować się i ustalić optymalne postępowanie. Docelowym oddziałem leczenia uszkodzeń kręgosłupa są najczęściej oddziały ortopedii lub neurochirurgii. W chwili obecnej nie ma dowodów na korzystne działanie mannitolu podawanego rutynowo po urazie kręgosłupa. Podawane standardowo bardzo wysokie dawki metyloprednizolonu cały czas wzbudzają pewne kontrowersje, szczególnie, że łączą się z pewnym odsetkiem powikłań (zapalenia płuc). Najlepiej ustalić strategię postępowania zgodną z wytycznymi lokalnego centrum urazowego. Transport pacjenta z uszkodzeniem rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym lub wysokim piersiowym wymaga nadzoru lekarza ze względu na możliwość wystąpienia powikłań oddechowych. Dostępne w niektórych jednostkach materace próżniowe zapewniają dobre unieruchomienie kręgosłupa, większy komfort w czasie przejazdu i mniejsze ryzyko powstania odleżyn (rycina 8.28). Brak jest jednoznacznych dowodów, że wczesne leczenie operacyjne poprawia ostateczny wynik neurologiczny. Decyzję o operacji podejmuje się, kiedy objawy neurologiczne nasilają się oraz w celu uniknięcia zniekształceń kręgosłupa. Rokowanie pod względem funkcji neurologicznej jest zawsze niepewne, dlatego strategia aktywnego leczenia wydaje się jak najbardziej uzasadniona (rycina 8.29). Ryc. 8.28. Pacjent unieruchomiony na materacu próżniowym. Na czas transportu powinno się założyć taśmy do unieruchomienia czoła i podbródka Przyszłość Poprzednia dekada przyniosła wiele znaczących odkryć zbliżających do zrozumienia procesów naprawczych rdzenia kręgowego i remielinizacji. Wszystkie te prace są jeszcze na etapie eksperymentów, ale wyniki są obiecujące i znacznie poszerzyły dotychczasowe możliwości terapeutyczne. Przykładami mogą być stymulacja regeneracji przez blokadę aksonalnego inhibitora wzrostu, komórki adhezji, przeszczepy komórek, elektrostymulację. Proces remielinizacji może być natomiast pobudzany przez przeszczep komórek macierzystych lub komórek Schwanna. Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego Piśmiennictwo 71 Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF, et al. (1990) A randomized, controlled trial of methylprednisolone or naloxone in the treatment of acute spinal cord injury: results of the second national acute spinal cord injury study. N Engl J Med 322: 140–51. Denis F. (1988) Thoracolumbar spinal injuries: classification. Curr Orthopaed 2: 214–17. Riggins R. (1977) The risk of neurologic damage with fractures of the vertebrae. J Trauma 17: 126–33. Ryc. 8.29. Transport śmigłowcem pacjenta z urazem kręgosłupa
