w nadczynności tarczycy

choroby tarczycy
Levothyroxine
Jodtyrox
Carbimazol
Thiamazole
Propylthiouracil
Benzylthiouracil Jodine
Potassium iodide
Sodium perchlorate
Kalcytonina
Metanabol
CHOROBY TARCZYCY
każda choroba tarczycy może się manifestować jako
widoczne lub wyczuwalne powiększenie tarczycy
(wole miąższowe lub guzkowe)
 wzrost wola lub pojawienie się guzka często są wykrywane przypadkowo
OBJAWY:
 uczucie ucisku w szyi lub utrudnienie oddychania, dyskomfort z powodu
wysoko zapiętego kołnierzyka lub konieczność kupowania koszul z
większym kołnierzykiem
 rzadziej występują dysfagia i kaszel (z powodu odkształcenia tchawicy)
 WOLE MIĄŻSZOWE – jednolite powiększenie tarczycy (bez guzków)
 WOLE GUZKOWE - jeden lub wiele guzków (często o wzmożonej
konsystencji) w powiększonej lub niepowiększonej tarczycy
 WOLE ZAMOSTKOWE - gdy co najmniej 1/3 objętości tarczycy
znajduje się poniżej górnego brzegu mostka
 WOLE NACZYNIOWE - wole w chorobie Gravesa i Basedowa
(wyczuwalne drżenie wola - wzmożony przepływ krwi i słyszalny szmer
naczyniowy)
OBJAWY PODMIOTOWE I PRZEDMIOTOWE ZABURZEŃ CZYNNOŚCI TARCZYCY
nadmiar hormonów tarczycy
niedobór hormonów tarczycy
+ choroby
autoimmunologiczne
ogólne wrażenie
chory zdenerwowany,
pobudzony
nieruchoma, blada twarz o
grubych, stężałych rysach
oczy
błyszczące, dodatni objaw
Graefego, retrakcja powiek
obrzęknięte powieki
orbitopatia
tarczycowa w ch.
Graves-Basedova
skóra
wilgotna i ciepła, mało
podściółki tłuszczowej
szorstka, chłodna, blada lub o
żółtawym zabarwieniu
bielactwo
włosy
wypadają
suche, matowe, łamliwe,
wypadanie brwi i owłosienia
łonowego
łysienie plackowate
potliwość
wzmożona
zmniejszona
obrzęki
jeżeli się pojawiają, wynikają z
niewydolności serca
częste, mogą dotyczyć zarówno
twarzy, rąk, jak i nóg (przy
ucisku nie tworzy się wgłębienie)
rytm serca
przyśpieszony + nadkomorowe
zaburzenia rytmu
zwolniony
tony serca
głośne, obecny szmer skurczowy
ciche
niewydolność
serca
może być obecna
częste
ciśnienie tętnicze
zwiększona amplituda (niskie
ciśnienie rozkurczowe)
wzrost ciśnienia rozkurczowego
obrzęk
przedgoleniowy w
ch. Graves-Basedova
OBJAWY PODMIOTOWE I PRZEDMIOTOWE ZABURZEŃ CZYNNOŚCI TARCZYCY
nadmiar hormonów tarczycy
niedobór hormonów tarczycy
+ choroby
autoimmunologiczne
duszność
wysiłkowa
spoczynkowa
stolce
biegunki
zaparcia, niedrożność jelit
apetyt
zwiększony, ale  masy ciała
 masy ciała
wątroba
uszkodzenie wynikłe z wpływu
hormonów tarczycy
wodobrzusze
autoimmunologiczna
marskość wątroby
niedokrwistość
rzadka
częsta
niedokrwistość
złośliwa
bóle, obrzęki
RZS
drobnofaliste drżenie rąk,
czasem ciężka miopatia
pseudohipertrofia
miastenia częściej
towarzyszy ch.
Garvesa-Basedowa
układ rozrodczy
zmniejszenie libido
cykle bezowulacyjne,
zaburzenia wzwodu
zaburzenia miesiączkowania
niepłodność, trudności w
donoszeniu ciąży,
osłabienie libido i niekiedy
zaburzenia wzwodu
nerki
łagodny wielomocz
stawy
mięśnie
laryngologiczne
 wydalania wody, obrzęki
ochrypły, matowy głos,
pogrubienie strun głosowych,
powiększenie języka
wahania stężeń T3, T4 i TSH we krwi osób zdrowych są niewielkie
PIERWSZE BADANIE: TSH !
1. badanie przesiewowe! (przysadka reaguje dużymi zmianami w
wydzielaniu TSH nawet na niewielkie zmiany w stężeniu wolnych
hormonów tarczycy)
2. jeżeli stężenie TSH jest nieprawidłowe, należy oznaczyć FT4 (ocena
nasilenia zaburzeń czynności tarczycy)
3. nie oznacza się stężeń całkowitych hormonów tarczycy (T3 i T4),
lecz tylko hormonów wolnych (FT3 i FT4)
4. oznaczenie FT4 niesie znacznie więcej informacji niż oznaczenie
FT3, ponieważ T3 jest głównie hormonem wewnątrzkomórkowym
5. FT3 oznaczamy jeżeli istnieje kliniczne podejrzenie nadczynności
tarczycy przy małym stężeniu TSH, a FT4 jest prawidłowe)
6. monitorowanie skuteczności leczenia przeciwtarczycowego,
niedoczynności tarczycy w ciąży oraz wtórnej niedoczynności
tarczycy - FT4
7. monitorowanie leczenia raka tarczycy - TSH i FT3
BADANIE STĘŻEŃ HORMONÓW TARCZYCY
PRZECIWCIAŁA W CHOROBACH TARCZYCY
przeciwciała przeciwko receptorowi TSH (anty TSH-R)
przydatność kliniczna
 rozpoznanie choroby Gravesa-Basedowa
 rozpoznanie orbitopatii tarczycowej, bez nadczynność tarczycy
przeciwciała przeciwko tyreoperoksydazie (anty-TPO)
przydatność kliniczna
1. rozpoznanie autoimmunologicznego podłoża niedoczynności
tarczycy i zapalenia tarczycy (AITD) z eutyreozą
przeciwciała przeciwko tyreoglobulinie (anty – Tg)
tyreoglobulina (Tg) - obecna głównie w koloidzie pęcherzyków tarczycowych
przydatność kliniczna
1. marker zróżnicowanych raków tarczycy i kontrola po leczeniu
zróżnicowanego raka wywodzącego się z komórek
pęcherzykowych
2. podejrzenie autoimmunologicznego zapalenia tarczycy
NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY
wzrost wydzielania hormonów tarczycy przekraczające aktualne
zapotrzebowanie tkankowe
 stężenie TSH - pierwotna (tarczycowa) nadczynność,  TSH - wtórna
 jawna nadczynność tarczycy (FT4, FT3)
 subkliniczna (utajona) nadczynność tarczycy (FT4 i FT3 = n, TSH)
 tyreotoksykoza - nadmiar T3 i T4 - niezależnie od ich źródła (wole jajnikowe,
przedawkowanie egzogennych HT) + objawy nadczynności
jawna nadczynność tarczycy - kobiety chorują 10 x częściej niż mężczyźni
1. pobudzenie receptora TSH – choroba Gravesa i Basedowa lub mutacja
somatyczna - wole guzkowe toksyczne, guzek autonomiczny pojedynczy
2. gruczolak przysadki - wtórna nadczynność tarczycy
3. nadmiar gonadotropiny kosmówkowej - choroba trofoblastyczna, tyreotoksykoza
ciążowa
4. niektóre zapalenia tarczycy (uwolnienie zapasów T3 i T4 – nadczynność 
niedoczynność)
5. pozatarczycowy nadmiar tyroksyny – egzo- lub endogenny - wole jajnikowe
(potworniak jajnika zawierający utkanie tarczycy)
NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY
 retrakcja powiek (wrażenie wpatrywania się)
 objaw Graefego - ukazanie się rąbka twardówki nad tęczówką
przy ruchu gałek
 ocznych w dół, spowodowane opóźnionym ruchem powiek w
stosunku do ruchu gałki ocznej
 objaw Kochera - ten sam objaw przy ruchu gałek ocznych do
góry
 objaw Móbiusa - zbaczanie jednej z gałek ocznych przy
patrzeniu zbieżnym
 objaw Stellwaga - rzadkie mruganie
badania laboratoryjne (oprócz TSH, T3,T4)
w nadczynności tarczycy
 morfologia krwi obwodowej - u 1/3 chorych mikrocytoza, rzadko
niedokrwistość normocytowa,  granulocytów
obojętnochłonnych,  liczby monocytów i eozynofilów
 lipidogram -  stężeń cholesterolu całkowitego i cholesterolu
LDL,  stężenia HDL  stężenia triglicerydów
  stężenia białka w surowicy i  aktywności ALT w surowicy
(zaburzenia czynności wątroby)
  aktywności fosfatazy zasadowej w surowicy (przyczyna jw. +
nasilenie resorpcji kości)
  stężenia wapnia całkowitego (25% chorych) i zjonizowanego
(50% chorych) w surowicy wskutek nasilenia resorpcji kości
choroba Gravesa i Basedowa jest chorobą autoimmunologiczną
tarczycy, w której autoantygenem jest receptor TSH
przeciwciała przeciwko TSHR pobudzają czynność komórek
pęcherzykowych  nadczynność tarczycy
ten sam antygen w fibroblastach oczodołów lub w tkance
podskórnej goleni orbitopatia tarczycowa i obrzęk
przedgoleniowy
palenie tytoniu – wzrost ryzyka orbitopatii w przebiegu
choroby Gravesa i Basedowa i ryzyka nadczynności tarczycy
estrogeny - choroba Gravesa i Basedowa jest 10-krotnie
częstsza u kobiet niż u mężczyzn i często występuje po
porodzie
LEKI PRZECIWTARCZYCOWE - TIONAMIDY
 tiamazol (1-metylo-2-merkaptoimidazol) – lek pierwszego
rzutu
 propylotiouracyl - lek drugiego wyboru
 leki te hamują syntezę hormonów tarczycy poprzez
interferencję z włączaniem jodu do reszt tyrozyny w
tyreoglobulinie oraz sprzęganiem jodotyrozyn w gotowe
hormony tarczycy
 ich działanie ujawnia się dopiero po upływie 1-3 tyg.,
działania niepożądane (konieczność zaprzestania stosowania leku
przeciwtarczycowego):
 agranulocytoza (0,2-0,5% leczonych), niedokrwistość
aplastyczna
 ostre zapalenie wątroby (propylotiouracyl), żółtaczka
cholestatyczna (tiamazol)
 zapalenie naczyń z obecnością przeciwciał przeciwko
cytoplazmie neutrofilów (ANCA) i zespół toczniopodobny
działania niepożądane, które nie wymagają
natychmiastowego zaprzestania leczenia pochodną
tionamidu (zmniejszenie dawki lub zmiana leku):
1) świąd, osutka, pokrzywka
2) ból mięśni i stawów
3) gorączka
4) zaburzenia smaku
5) nudności i wymioty
6) zwiększenie aktywności aminotransferaz w
surowicy
7) przejściowa granulocytopenia lub małopłytkowość
inne leki zmniejszające stężenie hormonów tarczycy są stosowane:
 gdy podawanie tionamidów jest przeciwwskazane (np.: agranulocytoza)
 gdy dąży się do szybkiego opanowania nadczynności tarczycy
stosowanie leków zawierających jod uniemożliwia przeprowadzenie
leczenia za pomocą 131J przez kolejne 3-6 mies. z powodu
zmniejszonej jodochwytności tarczycy
 jod w jodku potasu (jod nieorganiczny) - stosowany jako płyn Lugola
(zawierający 8 mg jodu w 1 kropli) lub nasycony roztwór jodku
potasu zawierający 35-50 mg jodu w 1 kropli - leczenie przełomu
tarczycowego
 jodowe środki cieniujące zawierające jod organiczny - hamowanie
konwersji T4 do T3
 węglan litu - hamowanie proteolizy tyreoglobuliny
 nadchloran sodu lub potasu - hamuje transport jodu do tarczycy –
leczenie nadczynności tarczycy indukowanej jodem
 glikokortykosteroidy - hamowanie konwersji T4 do T3
inne leki zmniejszające stężenie hormonów tarczycy:
-blokery - leczenie uzupełniające
WSKAZANIA
 przyśpieszona czynność serca i zaburzenia rytmu
 retrakcja powiek
 drżenie rąk
 wzmożona potliwość
 drżenie mięśni
 nie normalizują zwiększonego zużycia tlenu ani ujemnego
bilansu azotowego i nie obniżają zwiększonej kurczliwości
mięśnia sercowego.
 najczęściej zaleca się propranolol
LECZENIE JODEM PROMIENIOTWÓRCZYM 131J
 emituje promieniowanie  - nieodwracalne
uszkodzenie komórek tarczycy, niewielki zasięg (2
mm)
 działanie ogranicza się do samego gruczołu
tarczowego, a sąsiednie narządy pozostają nietknięte
 131J nie wychwycony przez tarczycę, szybko jest
wydalany z moczem, ekspozycja narządów
wrażliwych na promieniowanie (szpik kostny, gonady)
jest niewielka
PRZECIWWSKAZANIA DO JODEM
PROMIENIOTWÓRCZYM 131J
ciąża i karmienie piersią
nie ma ryzyka trwałego upośledzenia płodności ani
wywołania wad wrodzonych u potomstwa (nie ma
przeciwwskazań do leczenia 131J u młodych kobiet)
środki ostrożności
pacjentka nie powinna zachodzić w ciążę przez 6-12
miesięcy po zakończeniu leczenia, co umożliwia
naprawę uszkodzeń DNA w komórkach linii
rozrodczej
zalecenie 6-miesięcznej antykoncepcji dotyczy także
mężczyzn
NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY
Rys historyczny
1877 - pierwsze użycie terminu myxoedema (obrzęk śluzowaty) - zaawansowana
postać niedoczynności tarczycy
występowanie na obszarach drastycznego niedoboru jodu kretynizmu
endemicznego (wole, bardzo niski wzrost, zmiany wyglądu twarzy i znaczne
upośledzenie umysłowe spowodowane niedoborem jodu w życiu płodowym i
niedoczynnością tarczycy u matki)
DEFINICJA
niedoczynność tarczycy - zespół objawów spowodowanych
niedoborem T4 i wynikającym z tego niedostatecznym działaniem
T3 w komórkach ustroju, prowadzącym do uogólnionego
spowolnienia procesów metabolicznych.
występuje 5 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn, stwierdza się ją
u 1-6% osób do 60. rż., a częstość występowania choroby zwiększa
się z wiekiem
NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY
 pierwotną - uszkodzenie gruczołu tarczowego
 wtórną - niedobór bądź brak wydzielania TSH (uszkodzenie
przysadki)
 trzeciorzędową - brak lub niedostateczne działanie
podwzgórzowej tyreoliberyny (TRH)
INNE PRZYCZYNY NIEDOCZYNNOŚCI TARCZYCY:
 przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy (choroba
Hashimoto)
 inne zapalenia tarczycy:
 podostre zapalenie tarczycy - faza 3 (niedoczynności),
poporodowe zapalenie tarczycy, bezbolesne zapalenie tarczycy
 całkowite lub subtotalne wycięcie tarczycy
 leczenie 131J
 napromienianie okolicy szyi
 nadmierne spożycie jodków
INNE PRZYCZYNY NIEDOCZYNNOŚCI TARCZYCY






stosowanie amiodaronu oraz jodowych środków cieniujących
znaczny niedobór jodu w środowisku
nadmierne spożycie jodków
stosowanie amiodaronu oraz jodowych środków cieniujących
znaczny niedobór jodu w środowisku
wrodzona niedoczynność tarczycy u dzieci urodzonych przez
matki z niewyrównaną niedoczynnością tarczycy podczas ciąży
 wrodzone bądź (rzadziej) nabyte defekty enzymatyczne
syntezy hormonów tarczycy
 defekty embriogenezy: aplazja bądź hipoplazja tarczycy,
ektopia tarczycy
 przedawkowanie leków przeciwtarczycowych
(tyreostatycznych)
PRZYCZYNY NIEDOCZYNNOŚCI TARCZYCY
 przewlekła ekspozycja na substancje wolotwórcze
(goitrogeny) pochodzenia naturalnego – goitryna,
maniok, nadchlorany, tiocyjanki, selenocyjanki, azotany,
nadtechnecjany, nadreniany, tetrafluoroborany
 przyjmowanie niektórych leków:
 związki litu - blokowanie wydzielania T4 i T3
 nitroprusydek sodu
 fenytoina - lek zwiększa katabolizm hormonów tarczycy
w wątrobie
 interferon (autoimmunologiczne zapalenie tarczycy)
 amiodaron (autoimmunologiczne zapalenie tarczycy)
ŚPIĄCZKA HIPOMETABOLICZNA
(skrajnie ciężka niedoczynności tarczycy) -bezpośrednio
zagrażająca życiu chorego
(+hiperkapnia i hipoksja, zaburzenia elektrolitowe i hipotermia)
 obecnie zdarza się wyjątkowo rzadko, zazwyczaj u starszych kobiet
 współistnienie zaburzeń o charakterze otępiennym może utrudniać
właściwe rozpoznanie
 duża śmiertelność
 hipotermia (<30°C, nawet do 24°C)
 bradykardia zatokowa, hipoksemia z hiperkapnią, spowodowane
hipowentylacją
 hipoglikemia i hiponatremia z objawami zatrucia wodnego
 wstrząs
 osłabienie, otępienie, śpiączka
 zmniejszone napięcie mięśniowe
 stężenie TSH jest zwykle znacznie zwiększone, a stężenie FT4 małe
LECZENIE NIEDOCZYNNOŚCI TARCZYCY:
 niezależnie od przyczyny choroby, niedoczynność
tarczycy jest bezwzględnym wskazaniem do
zastosowania leczenia substytucyjnego
 lekiem z wyboru jest sól sodowa lewoskrętnej
tyroksyny w dawce dobowej ustalanej indywidualnie
dla każdego chorego
 lek należy podawać raz na dobę, na czczo, 30 min
przed posiłkiem, co zapewnia optymalne
wchłanianie leku
 w latach 80. i 90. XX w. najczęściej występowała pooperacyjna
niedoczynność tarczycy
 obecnie zwiększa się częstość niedoczynności tarczycy
spowodowanej przewlekłym autoimmunologicznym zapaleniem
tarczycy (tj. chorobą Hashimoto)
POLSKI MODEL PROFILAKTYKI JODOWEJ OBEJMUJE:
1) powszechne, obowiązkowe jodowanie soli kuchennej (NaCI) z
użyciem jodku potasu w ilości 30 ±10 mg KJ/kg soli, co
zapewnia podaż jodu 55-111 ug/d
2) obowiązkowe jodowanie mieszanek mlekozastępczych dla
niemowląt
3) zalecenie przyjmowania dodatkowej dawki jodu (100-150 ug/d)
w postaci leku w czasie ciąży i karmienia
4) zalecenia zwiększenia spożycia nośników jodu (ryby morskie,
jaja, mleko, warzywa, owoce)