Jacek Bomba, Maria Orwid - Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży
advertisement
Jacek Bomba, Maria Orwid Zaburzenia zdrowia psychicznego w okresie młodzieńczym Postępowanie, profilaktyka, błędy w postępowaniu1 Wstęp Precyzyjne zdefiniowanie okresu młodzieńczego w życiu człowieka wymaga równoczesnego ujęcia kilku wymiarów, istotnych dla całości aktywności ludzkich. Najprostsze wydaje się odniesienie do czasu chronologicznego. Przyjmuje się, że okres młodzieńczy rozciąga się w czasie między początkiem pokwitania, a więc końcem dzieciństwa, a osiągnięciem dorosłości. O ile ustalenie punktu wyjścia nie sprawia większych trudności, to określenie osiągnięcia dorosłości nie jest już tak proste. Początek pokwitania wyznaczają bowiem dobrze rozpoznane zmiany czynności wewnątrzwydzielniczych i towarzyszące im zmiany w budowie ciała. Współcześnie, u większości ludzi, ma to miejsce między 11 a 13 rokiem życia. Osiągnięcie dorosłości wyznacza znacznie więcej zjawisk w różnych wymiarach funkcjonowania człowieka i ustalenie w czasie końca okresu młodzieńczego jest w konsekwencji umowne. Najczęściej przyjmuje się określaną przez prawo granicę wieku, od którego człowiekowi przysługują prawa obywatelskie. W naszych warunkach jest to ukończenie 18 lat. Wszystkie inne kryteria, np. osiągnięcia możliwości samodzielnego zarabiania na życie, czy założenia rodziny nie pozwalają na ustalenie wyrażonej wiekiem granicy miedzy okresem młodzieńczym a dorosłością. Z punktu widzenia rozwoju człowieka okres młodzieńczy pokrywa się z fazą dorastania (adolescencji). Jest to etap, w którym zachodzi dojrzewanie płciowe, intelektualne, emocjonalne i społeczne. Człowiek osiąga możliwość realizacji najważniejszego z biologicznego punktu widzenia zadania życiowego, a mianowicie prokreacji. Wiadomo jednak, że gotowość do poczęcia nie pokrywa się u współczesnego człowieka z gotowością do donoszenia ciąży, urodzenia i wychowania potomstwa. Dojrzałość do poczęcia wyprzedza dojrzałość innych układów somatycznych ważnych dla prokreacji. Wyprzedza też zazwyczaj dojrzałość psychiczną, i dojrzałość społeczną. Dorastanie jest procesem rozciągłym w czasie. 1 Tekst jest częścią rozdziału przygotowanego wspólnie z Hanną Rzońcą do książki pod redakcją Marii Rybakowej: Medycyna Młodzieżowa. Wyjaśnienie sekwencji procesu dorastania nie jest łatwe, a dokonuje się go odwołując się do różnych obserwacji, między innymi antropologicznych, psychologicznych, neurofizjologicznych, badań życia rodzinnego. W latach 30. XX wieku wysunięto koncepcję (Mead2) uznającą dorastanie za zjawisko związane z kulturą Zachodu. Złożoność życia społecznego i długi okres przygotowania do samodzielności zawodowej, ekonomicznej w myśl tego ujęcia spowodowały wydłużenie się w czasie fazy przejściowej i rozmycie obserwowalnych w kulturach pierwotnych rytuałów przejścia. Badania psychologiczne z kolei wskazały na stosunkowo powolne rozwijanie się w okresie nakładającym się na pokwitanie – nowych zdolności intelektualnych (myślenie abstrakcyjne, konstrukcja własnej filozofii życiowej) i emocjonalnych (rozwój emocjonalnego stosunku do siebie, zmiany w stosunku emocjonalnym do osób ważnych w dzieciństwie, rozszerzenie się kręgu osób ważnych, budowanie nowych więzi uczuciowych). Żywy w ostatniej dekadzie rozwój badań nad czynnościami mózgu nie wniósł, jak dotychczas, wiele nowego do wyjaśnienia złożoności dorastania. Więcej wiemy z badań nad życiem rodzinnym. Funkcjonowanie rodziny, w której dorasta dziecko wymaga elastycznego przekształcania się wzorów emocjonalnych i behawioralnych. Najzwięźlej ujmuje to koncepcja koindywiduacji (Stierlin3), w myśl której indywidualny proces dorastania (osiągnięcie przez dziecko poczucia własnej odrębności – indywiduacja) wymaga równoległego procesu rozwojowego u rodziców. Tak więc okres młodzieńczy można ujmować jako fazę procesu rozwoju człowieka, w której zachodzą zmiany biologiczne obejmujące całe ciało (łącznie z mózgiem), oraz zmiany czynności intelektualnych, uczuć i postaw społecznych człowieka, umożliwiające mu osiągnięcie niezależności i podjęcie ról społecznych kobiety lub mężczyzny, zbudowanie trwałego związku partnerskiego, prokreację i wychowanie dzieci oraz udzielenie opieki rodzicom, kiedy będą jej potrzebowali. Nie jest to ujęcie precyzyjne i nie można traktować go jako definicji. Podobnie zresztą trudno jest zdefiniować zdrowie psychiczne i jego zaburzenia. Przyjmuje się, że zdrowie w okresie młodzieńczym, to dobrostan i możliwość pełnego wykorzystania potencjału 2 Mead M.: Coming of age in Samoa. Morrow, New York 1928 3 Stierlin H.: Separating parents and adolescents. Jason Aronson, New York 1981 rozwojowego w wymiarach somatycznym, psychicznym, społecznym i duchowym (WHO). Jest to definicja nieporęczna, ale jej wartością jest wskazanie na znaczenie podejścia holistycznego i rozwoju. Holistyczne podejście każe pamiętać, że skupienie się na wymiarze psychicznym jest fragmentaryczne. Funkcjonowanie psychiczne i rozwój psychicznie nie zachodzą bowiem w oderwaniu od pozostałych wymiarów, o których mowa w definicji. Jeszcze trudniej zdefiniować zaburzenia zdrowia psychicznego. Cytowana definicja zdrowia sprawia, że wszystkie okoliczności zakłócające wykorzystanie potencjału rozwojowego winno traktować się jak zaburzenie. A jednak, dla usprawnienia porozumiewania się i ustalania zasad postępowania w opiece nad zdrowiem wprowadza się systemy klasyfikacji zaburzeń, takie jak obowiązujący w Polsce ICD-10. Warto jednak podkreślić, że nie wyczerpuje on całej złożoności zjawisk zakłócających zdrowie psychiczne co wyraża się zachowaniem licznych kategorii „inne”, lub „nie określone”. W drugim ze znaczących systemów klasyfikacyjnych, amerykańskim DSM-IV przy wyraźnym precyzowaniu kryteriów pozwalających na ustalenie rozpoznania zwraca się uwagę na fakt, że objawy długo mogą nie osiągać wymaganej kompleksowości lub nasilenia, zwłaszcza we wcześniejszych (takich jak dorastanie) okresach życia. Ujęcie odwołujące się do przyjętych w wyniku uzgodnień ekspertów systemów klasyfikacyjnych określa zaburzenie jako zbiór kryterialnych zjawisk psychicznych lub zachowań. Współczesne klasyfikacje odwołują się przy tym do założenia, że zaburzenia psychiczne nie są chorobami, tak jak chorobę zdefiniowano jeszcze w XIX wieku. W tym miejscu trzeba przywołać inną próbę rozumienia patologii psychicznej, jako odmienności od normy. Jest to podejście nadal często stosowane w praktycznym myśleniu, także lekarskim. Wiele wskazuje jednak na to, że ustalenie granic normy życia psychicznego jest niemal niemożliwe. Współczesne rozumienie zdrowia psychicznego (i jego zaburzeń) zakłada, że zjawiska je określające stanowią fenotyp powstający w wyniku ujawnienia się (ekspresji) genetycznych wyznaczników rozwoju mózgu pod wpływem środowiska, i to od najwcześniejszych etapów rozwoju zarodka. Poza bardzo nielicznymi wyjątkami zaburzenie ujawnia się w objawach w wyniku odpowiedniego wpływu środowiska biologicznego i społecznego. Dla interesującego nas zagadnienia zaburzeń zdrowia psychicznego w dorastaniu ma to znaczenie istotne. Po pierwsze, dzieci, u których wystąpiły zaburzenia psychiczne i zachowania ujawniają je najczęściej nadal w okresie młodzieńczym. Po drugie, przeżycia okresu dzieciństwa (wpływ środowiska) mogą wpływać na rozwój tak, że w okresie dorastania ujawnią się objawy zaburzeń psychicznych. Po trzecie, sam okres dorastania traktowany jest jako etap rozwoju szczególnie ciężki dlatego, że przemiany dorastania mogą stanowić czynnik wyzwalający objawy zaburzeń psychicznych. Po czwarte – trzeba przypomnieć, że rozwój indywidualny dokonuje się przez przełomy (kryzysy), które mogą powodować pojawienie się zjawisk psychicznych i zachowań traktowanych jako objawy psychopatologiczne. Nie rozstrzygnięto dotychczas ostatecznie problemu normatywności objawów pojawiających się w związku z przełomami rozwojowymi. Objawy psychopatologiczne (wyrażające się w zjawiskach psychicznych i zachowaniach) w okresie młodzieńczym mogą być kontynuacją zaburzeń ujawniających się już w dzieciństwie, mogą stanowić wczesne manifestacje zaburzeń psychicznych opisanych u dorosłych, mogą też mieć charakter zjawisk swoistych dla tego okresu życia. Nadto – należy brać pod uwagę, że znakomita większość zjawisk opisywanych jako objawy psychopatologiczne ma charakter relacyjny. Ich ocena i znaczenie dla rozpoznania i decyzji o potrzebie leczenia powinna zawsze być dokonywana w kontekście w jakim się ujawniają. To znaczy w odniesieniu do warunków w jakich przebiega życie młodej osoby. Pomoc, także pomoc terapeutyczna może być wskazana nie tylko wówczas, gdy można ustalić rozpoznanie kliniczne, ale także wówczas, gdy kontekst w jakim pojawiają się problemy nie stwarza oparcia wystarczającego dla skutecznego pokonania trudności. W badaniach nad dziećmi udokumentowano, że adekwatna opieka ma decydujący wpływ na pojawienie się zaburzeń psychicznych – na przykład u dzieci z okołoporodowym uszkodzeniem oun, a zaniedbania opieki powodują trwałe następstwa w postaci zaburzeń relacji interpersonalnych i emocji (p. Fonagy4). Podobnie – w badaniach nad dorastającymi wykazano, że nieadekwatność opieki ma wpływ na ujawnianie się np. genetycznie warunkowanych zaburzeń zdrowia (Tienari5, Riess6). 4 Fonagy P.: Gene-environment interactions and the possible role for an attachment moderated inter-personal interpretive mechanism. Promised Childhood Congress, Tel Aviv 2001 5 Tienari, P., Wynne, L. C., Moring, J., Lahti, I., Naarala, M.: The Finnish adoptive family study of schizophrenia: implications for family research. British Journal of Psychiatry, 1994, 23 (Suppl 164), 20-26 6 Reiss, D., Neiderhiser, J., Hetherington, E. M., Plomin, R.: The Relationship Code: Deciphering Genetic and Social Patterns in Adolescent Development. Harvard University Press, Cambridge, MA, 2000 Zaburzenia zdrowia psychicznego w okresie młodzieńczym zostaną omówione w trzech grupach. W pierwszej skupimy się na tych, które pojawiają się w dzieciństwie ale z e względu na przewlekły przebieg dotyczą także adolescentów. W drugiej skupimy się na zaburzeniach, które pojawiają się swoiście w okresie adolescencji. W trzeciej omówione zostaną zaburzenia, które nie są swoiste dla wczesnych okresów życia człowieka, ale dorastanie nadaje im swoisty rys. 1. Zaburzenia psychiczne rozpoczynające się w dzieciństwie i ich następstwa w dorastaniu Wśród psychiatrów przeważa współcześnie teza, że większość zaburzeń psychicznych rozwija się w przebiegu życia pod wpływem różnych czynników wyzwalających, jednak ich obraz i przebieg zależny jest w ogromnej mierze od cech indywidualnych człowieka, kształtowanych w wyniku interakcji determinant genetycznych i środowiska. W konsekwencji, a także w nadziei efektywniejszego oddziaływania podejmowanego wcześniej poszukuje się przejawów predyspozycji, czy podatności na wystąpienie zaburzeń już we wczesnym dzieciństwie. Podejście to wbrew pozorom pozostaje w dość wyraźnym związku z teoretycznymi ujęciami z początków XX wieku, w których zakładano, że przebieg rozwoju w pierwszych 5 latach życia determinuje wystąpienie zaburzeń psychicznych w późniejszym życiu (S. Freud). Istnieje więc w psychiatrii długa tradycja dostrzegania w zaburzeniach okresu dorastania kontynuacji zaburzeń pojawiających się już w dzieciństwie. Z perspektywy lekarza praktyka ważne jest jednak w szczególności zwrócenie uwagi na znaczenie zaburzeń pojawiających się w dzieciństwie dla zdrowia psychicznego w okresie młodzieńczym. 1.1. Parcjalne deficyty rozwojowe Nazwą ta określa się niedostateczny rozwój, jednej lub kilku funkcji psychicznych. Są to takie zaburzenia jak: dyslalia (wybiórcze zahamowanie rozwoju rozumienia i posługiwania się mową), dysleksja i dysortografia (zaburzenie identyfikacji znaku graficznego i dźwięku powodujące trudności posługiwania się pismem), dyskalkulia (zaburzenie posługiwania się liczbami). Geneza tych zaburzeń nie jest dokładnie poznana. Przypuszcza się, że dochodzi do nich w wyniku drobnych uszkodzeń mózgu, lub – co bardziej prawdopodobne - na drodze niewystarczającej stymulacji rozwoju jego struktur czynnościowych. Możliwość dostrzeżenia i rozpoznania zaburzenia istnieje wówczas, gdy dana funkcja pojawia się w przebiegu rozwoju dziecka. Wpływ deficytu parcjalnego na zdrowie psychiczne zależy od wagi funkcji i głębokości jej zahamowania. Zaburzenie rozwoju mowy w znaczący sposób wpływa na rozwój indywidualny – przez ograniczenie istotnego środka komunikacji. Inne deficyty stanowią poważną przeszkodę w edukacji stając się przyczyną mniejszych niżby to wynikało z ogólnych możliwości dziecka osiągnięć szkolnych. Staje się to znaczącym czynnikiem kształtowania zaniżonego obrazu własnej osoby i przyczynia do depresyjnego rozwoju i depresyjnego przebiegu dorastania (Jaklewicz7). Nie są znane metody leczenia częściowych deficytów rozwoju. Duże nadzieje pokłada się w działaniach prewencyjnych sprzyjających ogólnemu harmonijnemu rozwoju koordynacji ruchowej. Istotne jest też odpowiednie, dostosowane do możliwości dziecka kształtowanie programu i form edukacji. W naszych warunkach najczęściej poprzez zajęcia wyrównawcze. System wychowawczy może jednak prowadzić do błędnego koła, w którym wyręczanie dziecka ogranicza rozwój jego samodzielności. 1.2. Całościowe zaburzenia rozwoju Spośród tej grupy zaburzeń rozwoju największe znaczenie ma autyzm dziecięcy. Cechy autyzmu – zaburzony kontakt dziecka z otaczającymi go osobami zauważalne są bardzo wcześnie. Są nimi brak uśmiechu, brak przytulania się, unikanie bliskości w kontakcie cielesnym, niepokój w sytuacji zmian. W miarę rozwoju oddalenie dziecka jest coraz bardziej widoczne, pojawiają się stereotypowe zabawy, zainteresowanie raczej światem przedmiotów niż istot żywych, gwałtowne reagowanie lękiem i krzykiem na najmniejsze zmiany w otoczeniu. Całościowe zaburzenia rozwoju, zwłaszcza te o wyraźnym nasileniu, są poważnym problemem dla rodziców dziecka. Jeszcze zanim rodzice stają przed problemem specjalnej opieki, specjalnego postępowania i istotnym niepokojem o przyszłość dziecka, przeżywają trudności związane z jednej strony z brakiem radości jaką daje posiadanie dziecka i kontakt z nim, z drugiej – wobec poczucia winy i nieadekwatności wynikającego z samego faktu powołania do życia dziecka odbiegającego od normy. Ważne jest wczesne rozpoznanie zaburzeń i udzielenie pomocy rodzicom, zwłaszcza matkom. Terapia we wczesnych fazach zaburzenia, chociaż nosi nazwę terapii niemowląt, 7 Jaklewicz H.: Dyskelsja – problemy medyczne. Terapia 1997, numer specjalny. Twenty-five years of longitudinal studies on dyslexia. W: B. Erickson, J. Rönnberg (red.): Reading disability and its treatment. Linköping University 1997, 153-171. skupia się głównie na matkach, ich reakcji na odbiegające od normy dziecko i na ułatwieniu im adekwatnej, w odpowiedni sposób stymulującej rozwój dziecka, opieki. W późniejszym okresie, także w przypadku późniejszego rozpoznania terapia także powinna być wielopłaszczyznowa i obok leczenia dziecka obejmować powinna także jego rodziców i rodzeństwo. Dziecko z całościowymi zaburzeniami rozwoju powoduje szczególną koncentracje rodziny, co może powodować zaniedbanie innych dzieci. Może także powodować zaangażowanie pozostałych (zwłaszcza jeśli są starsze) dzieci, co samo w sobie jest pożądane. Ważne jednak, aby nie powodowało przeciążenia emocjonalnego rodzeństwa ponad możliwości wynikające z fazy rozwoju. Zaburzenie autystyczne, niezależnie od tego czy przebiega bez upośledzenia rozwoju inteligencji, czy też nie ma wpływ na przebieg dorastania. Z katamnestycznych badań wynika, że jedynie niewielka grupa dzieci w okresie dorastania i później nie przejawia objawów psychopatologicznych i dobrze radzi sobie z problemami życia. Dla większości pokonywanie zadań rozwojowych adolescencji jest wyzwaniem niemal niemożliwym do pokonania. Większość wymaga pomocy terapeutycznej i długoterminowej, specjalistycznej rehabilitacji. 1.3. Upośledzenie umysłowe Stosunkowo długa tradycja zainteresowania upośledzeniem rozwoju umysłowego, oraz wprowadzenie powszechnego obowiązku szkolnego sprzyjają wczesnej diagnostyce upośledzenia. Istnieją także wypracowane formy pomocy i opieki głównie w postaci szkolnictwa specjalnego, dostosowanego do mniejszych możliwości poznawczych dzieci. W dorastaniu szczególną trudność sprawia mniejsza możliwość radzenia sobie z problemami dorastania, szczególnie ze zmiennością nastroju i impulsywnością, a także z kontrolowaniem potrzeb seksualnych. We współczesnych warunkach cywilizacyjnych dorastający z upośledzeniem mają znikomą szansę na znalezienie możliwości osiągnięcia samodzielności, przygotowania zawodowego, znalezienie pracy, mieszkania itd. Ten wymiar trudności w dorastaniu dotyczyć w szczególności dzieci o nieznacznym stopniu upośledzenia. Trudność nasila się wówczas, gdy otoczenie, zwłaszcza rodzice zaprzeczają istnieniu trudności i chcąc zapewnić dziecku dobry start w dorosłość stawiają przed nim oczekiwania i zadania znacznie przekraczającego jego możliwości. 1.4. Zaburzenia zachowania i emocji Terminem tym określa się obecnie dość różnorodną grupę zaburzeń. Ich wspólną cechą jest wczesny początek i utrzymywanie się objawów w okresie dorastania. Zaburzenia mogą mieć początek w okresie młodzieńczym. ICD 10 charakteryzuje zaburzenia zachowania jako „przerysowania” normalnych tendencji rozwoju osobowości, co sugeruje, iż zaburzenia zachowania i emocji u dzieci i u dorastających są traktowane jako wczesne przejawy nieprawidłowego rozwoju osobowości. W przeszłości traktowano je jako swoiste dla dzieciństwa i adolescencji postacie nerwic zakładając, że zaburzenia nerwicowe we wczesnych okresach życia wyrażają się głównie przez zachowanie. Występowanie zaburzeń zachowania i emocji w okresie młodzieńczym wiązano z właściwym temu okresowi rozwoju zachwianiem równowagi, trudnością kontrolowania naporu potrzeb popędowych i walka z dotychczas niekwestionowanym autorytetem rodziców i wychowawców. Podejście to zakłada nawet, że zaburzenia zachowania i emocji mogą być wyrazem normatywnego dla dorastania kryzysu rozwojowego. Zwracano także uwagę na związek zaburzeń zachowania z uszkodzeniami mózgu, a koncepcja minimalnego uszkodzenia mózgu (MBD), chociaż nie zweryfikowana badaniami, nadal cieszy się popularnością wśród praktyków. Okoliczności kształtujące przebieg ciąży i porodu tak, że niekorzystnie wpływają na rozwój mózgu traktuje się obecnie jako „kontinuum szkód okołoporodowych” na równi z „kontinuum szkód psychospołecznych”. Współcześnie dominuje pogląd o genetycznym uwarunkowaniu zaburzeń zachowania. Przyczyniły się do tego obserwacje ich rodzinnego występowania. Dokładniejsze badania potwierdzają te przypuszczenia, chociaż wskazuje na dużą niejednorodność genotypu. Przynoszą także informacje wskazujące na odmienność genotypu wiązanego z zaburzeniami zachowania w różnych fazach dorastania. Wskazują ponadto na fakt, że genotyp nie wyjaśnia obecności zaburzeń, a ich wystąpienie warunkowane jest także złożonym wpływem warunków środowiskowych. Zaburzenia zachowania i zaburzenia emocji wyodrębnione są jako oddzielne kategorie diagnostyczne. W częstych sytuacjach, w których obok zaburzeń zachowania występują zaburzenia emocji nie mówi się jednak o współwystępowaniu, a o zaburzeniach mieszanych. W praktyce klinicznej rozpoznania poszczególnych zaburzeń zachowania i zaburzeń emocji stosowane są u młodzieży dość często. Przyczyn należy szukać z jednej strony w małej precyzyjności kryteriów diagnostycznych i w trudności rzetelnego wykluczenia obecności kryterialnych objawów zaburzeń wyłączających, z drugiej - w łatwości etykietowania diagnostycznego zachowań i odpowiedzi emocjonalnych młodego człowieka w sytuacjach, które nie wymagają rozpoznania żadnych zaburzeń. 1.5. Zaburzenia hiperkinetyczne (Zespoły nadpobudliwości ruchowej ) Ich początek jest zazwyczaj wczesny. Wyrażają się brakiem wytrwałości w realizowaniu zadań wymagających zaangażowania poznawczego, tendencją do przechodzenia z jednej aktywności do drugiej, bez ukończenia żadnej z nich oraz zdezorganizowaną, słabo kontrolowaną, nadmierną aktywnością i nadmierną impulsywnością. Wyróżnia się w nich dwie grupy zależnie od tego, czy w obrazie dominuje niedostatek koncentracji uwagi, czy nadmierna ruchliwość. Zaburzenie utrzymuje się w okresie młodzieńczym. Jest przyczyną niższych niżby to wynikało z możliwości intelektualnych dziecka osiągnięć szkolnych oraz znacznych kłopotów jakich dotknięte nim dzieci przysparzają rodzicom i nauczycielom. W konsekwencji rozwój dziecka, a później dorastającego pozostaje dodatkowo pod wpływem nieadekwatnej opieki. Badania biologiczne przynoszą niejednoznaczne wyniki o różnie zlokalizowanych deficytach objętości struktur mózgowych i deficytach czynności – także niejednakowo lokalizowanych części mózgu. Donosi się też o dziedzicznym uwarunkowaniu zaburzeń metabolizmu dopaminy w genezie tych zaburzeń. W Polsce leczenie zaburzeń oparte jest najczęściej na nieadekwatnym i niepotwierdzonym w badaniach efektywności stosowaniu środków sedatywnych, zwłaszcza przeciwpsychotycznych (najczęściej z grupy fenotiazyn). Rzadziej, bardziej zalecane są leki o działaniu przeciwdepresyjnym. Prawdopodobnie jeszcze rzadziej w leczeniu stosuje się interwencje systemową w rodzinie i wsparcie tych sposobów radzenia sobie z nadaktywnym dzieckiem, jakie przynoszą najlepsze efekty. Podobnie - specjalnie opracowane programy terapii behawioralnej i treningi umiejętności społecznych. Takie oddziaływanie lecznicze w dzieciństwie najskuteczniej zapobiega konsekwencjom nadruchliwości i utrzymywaniu się zaburzeń w okresie młodzieńczym. W większości krajów stosuje się w leczeniu środki psychostymulujące, a ich efektywność uważa się za najlepiej udokumentowaną. Nie są one dopuszczone do stosowania w Polsce. Opieszałość w zarejestrowaniu takiego ich wskazania może nie jest naganna. W ostatnim okresie wskazuje się na fakt, że skuteczność tych środków w zaburzeniach koncentracji uwagi jest krótkotrwała, a dzieci leczone nimi w okresie młodzieńczym staja się uzależnione. 1.6. Zaburzenia zachowania Jest to niejednorodna grupa diagnostyczna. Kryterium wyróżniającym jest względnie stały wzór zachowań cechujący się agresywnością i dyssocjalnością. Dominują zachowania agresywne, zwłaszcza wobec innych osób, stosowanie przemocy fizycznej, wdawanie się w bójki, tyranizowanie innych, okrucieństwo wobec ludzi i zwierząt, niszczenie przedmiotów, podpalania, kradzieże, kłamstwa, poważne nieposłuszeństwo. Rozpoznawane są częściej u chłopców niż u dziewcząt. Występujące w dzieciństwie nieposłuszeństwo, nieopanowane wybuchy złości mogą zapowiadać wystąpienie poważniejszych zachowań dyssocjalnych w okresie dorastania. Według obecnego stanu wiedzy ten typ zaburzeń zachowania jest grupą heterogenną. ICD 10 wyróżnia typy zaburzeń zachowania, zależnie od sytuacji w których występują: np. ograniczone do środowiska domowego, oraz od przebiegu socjalizacji. Niewiele wiadomo na temat etiologii zaburzeń zachowania. Prowadzi asie badania nad genetycznym przekazem dysfunkcji metabolizmu neurotransmiterów i związanym z nią zaburzeniem rozwoju struktur czynnościowych mózgu, nad deficytami kognitywnymi, oraz podejmuje próby rozwiązania integrującego, w których nacisk położony jest na interakcje wewnątrzodzinne – przede wszystkim na brak poczucia bezpieczeństwa we wczesnym dzieciństwie (nieadekwatność przywiązania) jako czynnik warunkujący ekspresję genów których wpływ wyjaśnia odmienności temperamentalne lub społeczno-poznawcze. Leczenie dyssocjalnych zaburzeń zachowania jest trudne. Mimo wielu poszukiwań nie wykazano efektywności leczenie farmakologicznego zaburzeń zachowania. Wiązano nadzieje z leczeniem zachowań agresywnych litem. Redukcję zachowań agresywnych uzyskuje się też stosując neuroleptyki: tioridazynę, haloperidol, a także neuroleptyki atypowe. Podobne efekty kliniczne relacjonowano przy stosowaniu karbamazepiny. We wszystkich przypadkach objawy uboczne i niepożądane stanowią poważną przeciwwagę korzyści terapeutycznych. Nadzieje wiązane z korzystnym wpływem leków przeciwdepresyjnych nie zostały potwierdzone empirycznie. Badania kontrolowane wskazują na brak korzystnych efektów psychoterapii indywidualnej i grupowej. Opracowano wiele metod oddziaływania środowiskowego i poddano je rzetelnym badaniom efektywności, chociaż zazwyczaj na niewielkich grupach. Są to oddziaływania treningowe dla rodziców, matek samotnie wychowujących dzieci, nauczycieli i wychowawców. Wskazują one na korzystniejsze wyniki leczenia u dzieci młodszych niż u młodzieży. U adolescentów - lepsze w osiągnięciach szkolnych niż zmianie zachowań. Brak też doniesień o utrzymywaniu się efektów terapeutycznych w czasie. 1.7. Zaburzenia mieszane W praktyce klinicznej najczęściej zaburzeniom zachowania towarzyszą zaburzenia emocjonalne – zazwyczaj w postaci lęku lub zaburzeń nastroju. Uwaga opiekunów, ale także diagnostów skupia się jednak raczej na zachowaniach agresywnych lub obecnych zwłaszcza w zaburzeniach mieszanych zachowaniach autoagresywnych. Doświadczenie kliniczne odsłania trudną do zweryfikowania w kontrolowanych badaniach współzależność zaburzeń zachowania i emocji u adolescentów z deprywacyjnymi i traumatycznymi doświadczeniami wcześniejszych okresów życia. Bierze się pod uwagę nieadekwatność opieki we wczesnym dzieciństwie (deprywacja przywiązania), zaburzenia okresu separacji, maltretowanie w dzieciństwie, wykorzystywanie w dzieciństwie, nadużycia seksualne. Doświadczenia takie stanowią przy tym nierzadko sekwencję. Brak „wystarczająco dobrej relacji z matką” w pierwszych dwóch latach życia może przyczyniać się do rozwoju deficytu rozpoznawania życzliwych i wrogich postaw osób w otoczeniu. W ten sposób zwiększa ekspozycję na traumatyczne doświadczenia nadużywania. 2. Swoiste zaburzenia zdrowia psychicznego wiązane z dorastaniem 2.1. Depresja młodzieńcza Szczególnym przykładem zaburzeń emocji i zachowania pojawiających się swoiście w okresie dorastania jest depresja młodzieńcza. Przejawia się zaburzeniami nastroju z towarzyszącym lękiem, koncentracją na ciele, somatyzacjami, zaburzeniami poziomu aktywności i zachowaniami autoagresywnymi. Zaburzenia nastroju poza typowym obniżeniem (smutek, przygnębienie) mogą wyrażać się dysforią (rozdrażnienie, uczucie zmęczenia, brak zainteresowania) lub anhedonią (niezdolnością przezywania przyjemności). Lęk w depresji młodzieńczej przejawia się zazwyczaj brakiem rzutowania się w przyszłość, obawami przed podejmowaniem zadań, lub przekonaniem o niepowodzeniach w realizacji ról człowieka dorosłego. Zwłaszcza u dziewcząt trudne do zniesienia emocje (lęk, przygnębienie) ulegają somatyzacji co wyrażą się przeżywaniem różnych dolegliwości cielesnych i skupieniem na funkcjonowaniu organizmu. Zaburzenia aktywności wyrażają się najczęściej niewydolnością w podstawowych czynnościach młodego człowieka, oraz w zaburzeniach snu. Istotne są też zaburzenia funkcji poznawczych najczęściej w postaci braku zainteresowania czymkolwiek i subiektywnym przeżywaniu nudy. Ponieważ do podstawowych aktywności młodzieży należy nauka szkolna – depresja bardzo często wyraża się w obniżeniu wyników w nauce i zaniedbywaniu zadań szkolnych. Jednym z poważniejszych wymiarów objawowych depresji młodzieńczej stanowią autodestruktywne zaburzenia zachowania obejmujące chaotyczne aktywności niekorzystnie wpływające na późniejszą linię życiową młodych ludzi, oraz znacznie bardziej znane zachowania samobójcze. Depresja młodzieńcza wiązana jest z charakterystycznymi dla adolescencji przemianami w układzie endokrynnym, rozwojem nowych funkcji poznawczych, oraz z podejmowaniem nowych ról społecznych. Istotne znaczenie przypisywane jest także zmianom zachodzącym w systemie rodzinnym. W okresie dorastania dochodzi do usamodzielnienia się emocjonalnego i formalnego dotychczasowego dziecka od jego rodziców. Wymaga to znacznych zmian zarówno w samym dorastającym człowieku, jak i jego rodzicach. Depresja występuje stosunkowo często. Polskie badania epidemiologiczne wskazują na rozpowszechnienie punktowe od 27 do 54,08 % w zależności od fazy dorastania i środowiska. Współczesne systemy klasyfikacyjne nie wyróżniają depresji młodzieńczej jako odrębnej kategorii diagnostycznej. Wiele danych wskazuje, że być może jest zakłóceniem funkcjonowania nie wykraczającym poza granice normy rozwojowej, zwłaszcza, jeśli pojawia się we wczesnej fazie dorastania, między 13 a 16 rokiem życia. Badania prospektywne wskazują jednak na fakt, że depresyjny przebieg dorastania niekorzystnie wpływa na dalszy bieg życia zwłaszcza w dwu wymiarach. Depresyjni młodzi ludzie wcześniej angażują się w związki rodzinne – częściej nieudane, gorszy jest także ich ogólny stan zdrowia. Depresja młodzieńcza nie jest – jak wykazują badania – predyktorem występowania zaburzeń afektywnych. W leczeniu najważniejsze wydają się być rozwiązania psychoterapeutyczne, a wśród nich terapia rodziny, a także – zwłaszcza w przypadku rodzin o znacznym stopniu dysfunkcjonalności – terapia indywidualna dająca młodemu człowiekowi bezpieczne oparcie ułatwiające rozwiązanie problemów właściwych temu etapowi rozwoju. Farmakologiczne leczenie ma ograniczone zastosowanie. Skuteczność leków przeciwdepresyjnych jest wątpliwa, a ryzyko objawów ubocznych a także celowego przedawkowania – znaczne. 2.2. Zaburzenia jedzenia/odżywiania się Zaburzenia jedzenia staja się obecnie poważnym problemem klinicznym. Ich związek z okresem dorastania jest istotny o tyle, że chociaż nie są swoiste dla adolescencji, to jednak na ten okres życia najczęściej przypada ich początek. Także przebieg zaburzeń jest odmienny w zależności od fazy dorastania, w której się rozpoczynają. Waga zaburzeń odżywiania się jako problemu klinicznego wynika z obserwowanego w ostatnich dekadach wzrostu ich rozpowszechnienia, chociaż najprawdopodobniej wzrost ten odnosi się swoiście do cywilizacji Zachodu. Zjawisko to otwiera możliwości swobodnej interpretacji przyczyn etiologicznych i patomechanizmu zaburzeń jedzenia. Trzeba jednak podkreślić, że patomechanizm zaburzeń jedzenia nie jest poznany. Zaburzenia te występują w znaczącej przewadze u dziewcząt i młodych kobiet niż u mężczyzn. Głównym i zwracającym uwagę objawem jest nietypowy sposób odżywiania się. Temu objawowi, lub raczej zespołowi objawów towarzyszą nieraz dramatyczne zaburzenia somatyczne w postaci wyniszczenia, zaburzeń układu wewnątrzwydzielniczego, metabolizmu, systemów regulacji krążenia i ciepłoty ciała. Nietypowy wzór odżywiania się i jego somatyczne następstwa przysłaniają bogaty i zróżnicowany obraz psychopatologiczny, w którym opisuje się zaburzenia emocji – głównie pod postacią lęku i objawów związanych z lękiem, zaburzeń afektywnych – głównie pod postacią depresji, zaburzeń poznawczych – głównie pod postacią zaburzeń obrazu ciała, oraz wiele innych takich jak zaburzenia identyfikacji psychoseksualnej, zaburzenia więzi emocjonalnej ze znaczącymi osobami z otoczenia, oraz różnego rodzaju zaburzenia rozwoju emocjonalnego. Bogactwo i zróżnicowanie objawów psychopatologicznych w zaburzeniach odżywiania się są tak wielkie, że coraz częściej słyszy się hipotezy niejednorodności tej grupy. Jest wielce prawdopodobne, że zaburzenia te są być może fenomenem wtórnym innych rodzajów zaburzeń psychicznych. Gdyby te hipotezy zostały potwierdzone, ułatwiłoby to wyjaśnienie nie tylko różnorodności obrazu zaburzeń jedzenia, ale także rozbieżności w relacjach tyczących skuteczności ich leczenia. Kolejnym ważnym problemem klinicznym który się z tymi zaburzeniami wiąże są trudności w skutecznym postępowaniu terapeutycznym. Ma to ogromne znaczenie ze względu na relatywnie wysoką (10%) śmiertelność notowaną w zaburzeniach jedzenia, oraz nieodwracalne zmiany somatyczne w przypadkach o pomyślniejszym przebiegu. Zaburzenia odżywiania się opisuje się w dwu głównych formach: jadłowstrętu psychicznego (anorexia nervosa) oraz bulimii psychicznej. Ten klasyczny podział nie oddaje rzeczywistości klinicznej, chociaż klinicyści są do niego przywiązani. Anoreksję wiążą z utratą łaknienia, zaś bulimię w nadmiernym objadaniem się. Dychotomia ta oparta jest na błędnych przesłankach. Jadłowstręt nie wyraża się w zasadzie ograniczeniem łaknienia. Podobnie jak bulimia (wilczy głód) – nadmiernym apetytem. Obie postaci prowadzą najczęściej do wyniszczenia i spadku masy ciała. Czysta bulimia, nadmierne objadanie się prowadzące do nadwagi – jest zjawiskiem znacznie rzadszym niż zaburzenia anorekstyczne. Dlatego poprawniej jest mówić o restrykcyjnej i bulimicznej postaci jadłowstrętu. W postaci restrykcyjnej zaburzenie jedzenia wyraża się w jakościowym i ilościowym ograniczeniu jadłospisu nieraz tak radykalnym, że pacjenci przyjmują tylko niewielkie ilości płynów. Ograniczeniom towarzyszy zrazu silne uczucie niezaspokojonego głodu, zanikającego w miarę rozwoju zaburzenia. Przyjęcie jakiegokolwiek pokarmu uruchamia przykre objawy pełności w żołądku, obciążenia jelit, oraz natrętne wyobrażenie o natychmiastowym odkładaniu się tkanki tłuszczowej w różnych okolicach ciała (najczęściej na brzuchu, pośladkach i udach). W postaci bulimicznej jadłowstrętu pacjentom nie udaje sie opanować uczucia głodu i napadowo przyjmują „ogromne ilości jedzenia”. „Ogrom” jest sprawa względną, mogą to bowiem istotnie być całe zgromadzone w lodówce czy spiżarni zapasy domowe, ale także niewielkie ilości specjalnie zakupionego jedzenia. Takiemu napadowi zjadania towarzyszy początkowo redukcja napięcia psychicznego, potem jednak narastający lęk i poczucie zrobienia czegoś złego (często nazywane poczuciem winy) oraz konieczność rozwiązania problemu. Pacjenci znajdują rozwiązanie w wymiotach, często prowokowanych, lub przyjmowaniu dużych ilości środków przeczyszczających (powodujących równoczesne wymioty i biegunkę). Tylko opróżnienie ciała z przyjętego we względnym nadmiarze jedzenia prowadzi do spadku lęku, nawet, jeśli pozbyciu się zjedzonego pokarmu towarzyszą przykre objawy somatyczne (np. obrzęki w następstwie zaburzeń równowagi elektrolitowej). Zwraca się uwagę na szczególną role, jaką w obu postaciach jadłowstrętu odgrywa kontrola sprawowana nad własnym ciałem. Niezależnie od tego, czy panowanie wyraża się w przestrzeganiu restrykcji dietetycznych i daje poczucie niezłomnej woli, czy w sprawności eliminowania dając poczucie swobody – stanowi bardzo silny czynnik wzmacniający poczucie własnego znaczenia. Jednym z najczęściej powtarzanych w ostatnich latach stereotypowych poglądów na temat zaburzeń odżywiania się jest koncepcja wiążąca ich rozwój ze świadomym stosowaniem diet odchudzających. Jest to idea wywiedziona z częstego u osób z anoreksją zatroskania własnym wyglądem, traumatycznym przeżywaniem krytycznych uwag na temat figury i istotnie częstych wysiłków wprowadzenia korekt wyglądu. Zwłaszcza pacjentki, a częściej jeszcze ich matki, podają w wywiadzie, że podejmowały dietę odchudzającą i utraciły panowanie nad sytuacją. Koncepcja znajduje także wzmocnienie w tym, że anorektycy często posługują się językiem zapożyczonym z popularnych w prasie diet sprzyjających kontroli masy ciała, znają kaloryczność posiłków i skrupulatnie jej przestrzegają. Nie sposób kwestionować wyraźnego związku czasowego wzrostu częstości zaburzeń odżywiania się z upowszechnianym w kulturze popularnej ideałem urody i atrakcyjności: smukłą aseksualną sylwetką i bardzo bogatym rynkiem wiodących do jej osiągnięcia sposobów postępowania. Ale, nie można też nie dostrzec, że w popularyzowanym wzorze kulturowym smukłości linia ciała towarzyszy też znaczenie siły woli, konsekwencji w dążeniu do tego celu. Osoba smukła jest równocześnie pewna siebie, świadoma swoich celów i umiejętnie dąży do ich realizacji. Umiejętnie- znaczy w kulturze popularnej – za wszelką cenę, skupiając się wyłącznie na sobie. Skupienie uwagi na wyglądzie zewnętrznym, egotyczność i wyrazistość łatwo osiąganego celu szczególnie dobrze odpowiadają rozwojowym problemom adolescencji: skupieniu na sobie, w tym na atrakcyjności cielesnej, oraz poszukiwaniu szybkich i jednoznacznych rozwiązań dających gratyfikacje w postaci widocznych efektów. Nie powinno się przywiązywać nadmiernej wagi do doświadczeń odchudzania się w genezie zaburzeń jedzenia. Z praktyki klinicznej i badań epidemiologicznych wynika, że samo stosowanie diet odchudzających nie jest warunkiem wystarczającym do wystąpienia zaburzeń jedzenia. Może być raczej elementem wyzwalającym działanie innych, bardziej złożonych czynników patogenetycznych. Złożoność ta obejmuje skomplikowane wzory relacji miedzy członkami rodziny, doświadczenia traumatyczne z wcześniejszych etapów rozwoju, zaburzenia kształtowania się tożsamości psychoseksualnej, kształtowania się relacji z innymi ludźmi i wiele innych. W obrazie klinicznym zaburzeń jedzenia zwraca uwagę znaczna rozbieżność między realnym wyglądem dotkniętej nimi osoby a jej wewnętrznym obrazem własnego ciała i zadowoleniem z wyglądu. Zaskakujące jest poczucie satysfakcji z przerażającego otoczenie wychudzenia. Podobnie, zdumiewa mały krytycyzm wobec zniszczonej cery, wypadających i łamliwych włosów. Trudno wyjaśnić przy tym sprawność fizyczną wyniszczonego ciała. Osoby z anokersją nie dostrzegają nawet własnego wyniszczenia oglądając swoje odbicie w lustrze. U cierpiących na anoreksje młodych kobiet i dziewcząt występuje także zatrzymanie miesiączkowania. Amenorhoe jest zazwyczaj objawem wtórnym, pojawiającym się po kilku miesiącach utrzymywania się obniżonej masy ciała. Nie jest to jednak regułą i zaburzenia miesiączkowania mogą pojawić się znacznie wcześniej. Jest to przy tym objaw wyraźny, łatwo zauważalny przez otoczenie. Jest prawdopodobne, że mniejszy odsetek chłopców zgłaszanych do leczenia z powodu zaburzeń odżywiania się wynika z braku równie widocznego objawu towarzyszącego. Leczenie zaburzeń odżywiania powinno być kompleksowe i zróżnicowane zależnie od indywidualnych cech pacjenta oraz od charakterystyki rodziny. Dodatkowym problemem wpływającym na formę leczenia jest motywacja i sposób formułowania problemu przez samego pacjenta i przez członków jego rodziny. Powinno obejmować wyrównanie powstałych deficytów tym pilniejsze im większe deficyty i poważniejsze zagrożenie życia, które powodują. W wyjątkowo niebezpiecznych sytuacjach celowe jest stosowanie leczenia wbrew brakowi zgody pacjenta. Trzeba przy tym pamiętać, że najlepszym sposobem wyrównania niedoborów w odżywianiu jest poprawnie skomponowana dieta. Odżywianie parenteralne, z którym wiązano niegdyś duże nadzieje, okazało się mało skuteczne. Wyrównanie niedoborów, uzasadnione naczelnym zadaniem leczenia – ratowaniem życia – może jednak spowodować spore kłopoty oraz, zależnie od tego jak jest realizowane, niekorzystne konsekwencje. Zaleca się obecnie stosowanie w takich sytuacjach postępowania behawioralnego, którego celem jest przywrócenie bezpiecznych wzorów jedzenia. Leczenie behawioralne wymaga przeprowadzenia wnikliwej analizy istniejącego wzoru przyjmowania pokarmów i zachowań z nim związanych. Ponadto niezmiernie ważne jest ustalenie indywidualnej struktury przykrości i przyjemności. Jego skuteczność zależy od opanowania przez pacjenta poczucia, że własnym zachowaniem wpływa na uzyskanie przyjemności lub spowoduje przykry dla siebie stan. Najczęstsze popełniane w behawioralnym leczeniu zaburzeń zachowania błędy wynikają z trudności nawiązania dobrej relacji emocjonalnej z pacjentem, oraz z niepokoju leczącego o stan zdrowia pacjenta. Niepokój ten sprzyja stosowaniu surowego reżymu, w którym ginie szansa na wzmocnienie autonomii pacjenta i poszanowanie jego prawa do wolności decydowania o sobie. W konsekwencji cel bieżący postępowania behawioralnego ustalany jest jako konieczność przyjmowania odpowiednio racjonowanych posiłków (co jest korzystne ze względu na optymalną drogę wyrównywania niedoborów; niekorzystne, ponieważ pomija indywidualnie przeżywany lęk związany z jedzeniem). Cel odległy jest określany jako osiągniecie minimalnej masy ciała ocenianej jako prawidłowa dla danej osoby. Realizowanie zadań bieżących nagradzane (wzmacnianie pozytywne) jest niezróżnicowanymi pochwałami personelu leczącego, a karane (wzmacnianie negatywne) ujmowaniem przywilejów. Cel odległy najczęściej nagradzany jest przyznawaniem uprawnień do tego, na czym pacjentowi zależy. Najczęściej jest to zakończenie leczenia stacjonarnego. Konsekwentna realizacja tak formowanego programu behawioralnego sprzyja osiągnięciu wyrównania niedoboru masy ciała. Niekorzystne jest natomiast stosunkowo częste przejście z restrykcyjnej formy anoreksji w formę bulimiczną. Dodatkowo brak zindywidualizowanego wzoru celów i wzmocnień prowadzi bardzo często do nasilenia objawów depresyjnych, dyssymulacji i utrwalenia posługiwania się objawami podstawowymi jako sposobem walki z otoczeniem. Istotnym elementem leczenia osób z zaburzeniami odżywiania jest terapia rodziny. Badania efektywności leczenia dowodzą, że zwłaszcza u młodszych pacjentów, u których zaburzenia pojawiają się przed 16 rokiem życia terapia rodziny znacząco przyczynia się do uzyskania dobrych i trwałych wyników leczenia kompleksowego. Terapia rodzin, także w zaburzeniach jedzenia omówiona jest poniżej. Leczenie drugorzędne. farmakologiczne Wykorzystuje ma się w postępowaniu niekiedy kompleksowym przeciwlękowe działanie znaczenie leków przeciwpsychotycznych. W zaburzeniach przebiegających z bulimią korzystne może się okazać stosowanie swoistych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny. Trzeba w tym miejscu przywołać coraz częściej pojawiające się doniesienia, w których kwestionuje się zasadność postrzegania zaburzeń jedzenia jako niezależnej grupy i sugeruje ich silne powiązania z innymi zaburzeniami psychicznymi z grupy zaburzeń lękowych, afektywnych i urojeniowych. 3. Inne ważne zaburzenia psychiczne pojawiające się u dorastających Okres młodzieńczy od dawna uważany jest za jedną z faz życia, w której obserwuje się częstszą zapadalność na zaburzenia z grupy schizofrenii. Są to zaburzenia psychiczne poważnie dezorganizujące funkcjonowanie psychiczne i społeczne, a ich wczesne pojawienie się (w drugiej dekadzie życia) znacząco wpływa na przebieg przygotowania się do dorosłości. Przyczyny zaburzeń schizofrenicznych nie są poznane. Przyjmuje się obecnie, że rozwijają się u osób o szczególnym typie wrażliwości (vulnerability) uwarunkowanej konstelacją genetyczną i stymulowanym wpływem środowiska we wczesnym dzieciństwie na rozwój struktur czynnościowych mózgu. Późniejsze sytuacje stresowe mogą wyzwolić zaburzenie. Zaburzenia z grupy schizofrenii mogą rozwijać się powoli, lub mieć początek ostry i gwałtowny. Ich kliniczne objawy obecnie dzieli się na dwie grupy: „pozytywne” i „negatywne”. Chociaż objawy „pozytywne” (np. omamy czy urojenia) są bardziej dramatyczne i to właśnie one kształtują obiegowy obraz tych zaburzeń, znacznie większe znaczenie mają objawy „negatywne”. To one tworzą swoiste zaburzenia formalne myślenia, zaburzenia w życiu uczuciowym i kształtują wycofanie społeczne. Są przy tym mało wrażliwe na proste metody leczenia. W konsekwencji mogą prowadzić do poważnych zaburzeń adaptacji i desocjalizacji. Zaburzenia z grupy schizofrenii, zwłaszcza o powolnym początku i skrytym przebiegu często mogą być długo niezauważone, lub mylnie interpretowane. Zwłaszcza w ostatnich latach, kiedy znacznie wzrosło wśród młodzieży używanie środków psychoaktywnych – zaburzenia z grupy schizofrenii traktowane są przez rodziców i wychowawców jako następstwa używania „narkotyków”. Leczenie zaburzeń z grupy schizofrenii w ostatnich dekadach poczyniło znaczne postępy. Badania kontrolowane wskazują na wzrost jego skuteczności. W przypadku objawów znacznie dezorganizujących życie pacjenta i jego rodziny wskazana jest hospitalizacja psychiatryczna. Można jednak prowadzić leczenie w warunkach ambulatoryjnych lub częściowej hospitalizacji. Leczenie osób z zaburzeniami z grupy schizofrenii musi być kompleksowe. Obejmuje postępowanie farmakologiczne, terapię rodziny, psychoterapie indywidualną i grupową, oraz oddziaływania środowiskowe. We wszystkich tych obszarach opracowano swoiste metody postępowania. Psychoterapia indywidualna i grupowa tych pacjentów powinna unikać ryzykownego obciążenia stresowego, zwłaszcza jeśli wcześniej nie dojdzie do wzmocnienia i rozwinięcia sposobów radzenia sobie z takimi sytuacjami. W terapii rodziny z kolei szczególną wagę ma pomoc w radzeniu sobie z emocjonalnym brzemieniem choroby dziecka. Oddziaływania środowiskowe z kolei zmierzają do wzmocnienia sieci podtrzymania pacjenta oraz usprawnienia jego przystosowania. W leczeniu farmakologicznym szczególnie istotne jest wyważenie proporcji między przeciwpsychotycznym efektem neuroleptyków, ich działaniem osłonowym w sytuacji stresu, a efektami ubocznymi i niepożądanymi. Należą do nich, najbardziej znany zespół objawów pozapiramidowych, ale także zaburzenia hormonalne (np. hiperprolaktynemia), zaburzenia nastroju (nasilenie apatii i depresji), późne objawy ruchowe (dyskinezy). Neuroleptyki nowej generacji opisywane są jako leki pozbawione tych niekorzystnych efektów, co nie jest potwierdzone w obserwacjach długoterminowych. Niewątpliwie jednak ich działanie depresjogenne i sedatywne jest znacznie mniejsze. Ich stosowanie u młodzieży ograniczone jest jednak brakiem badań klinicznych. Rodzina w psychiatrii dziecięcej i młodzieżowej Pisząc o rodzinie w roku 2002 autorzy są zwykle w trudnej sytuacji. Dlaczego? Dlatego, że stan wiedzy zmienia się, stan świadomości zmienia się, zmienia się również kontekst społeczny psychopatologii i życia naszych pacjentów i ich rodzin. Nowe przemyślenia, zresztą logicznie zmieniające się i narastające, to próby połączenia odkryć w zakresie neurobiologii, psychopatologii i psychoterapii. Te nowe idee i odkrycia naukowe sprawiły, że czynniki decydujące o ekonomicznej stronie psychiatrii i psychoterapii próbują zniwelować znaczenie problematyki rodzinnej w etiopatogenezie, a niektórych terapeutów rodzinnych doprowadziły do skrajnej frustracji. Od początku lat dziewięćdziesiątych, a może wcześniej zaczęła narastać fascynacja badaniami genetycznymi i neurobiologicznymi i bardzo wielu tzw. uczonych uznało, że wszystko już wiemy na temat powstawania zaburzeń psychicznych. Było to jakby odreagowanie fascynacji znaczeniem czynników rodzinnych z lat siedemdziesiątych powodujące również przekonanie, że "wszystko wiemy", tylko w innym paradygmacie. Dlaczego to wszystko piszemy? Czy to znaczy, że poddajemy w wątpliwość to, co wniosły oba te sposoby rozumienia rzeczywistości? Czy zgadzamy się z próbami unieważnienia myślenia "z wczoraj" przez myślenie "z dzisiaj"? Oczywiście, że nie! Wydaje się nam, że wreszcie zaczyna się wykluwać zarys takiego myślenia, które zaszczepił w psychiatrii polskiej Kępiński8, tzn. myślenia rzeczywiście holistycznego i systemowego. Bardziej szczegółowo można by tę współczesną tendencję określić, jako próbę rozumienia szerokiego kontekstu ludzkiego życia psychicznego i zachowania: które nasze przeżycia i zachowania mają swoje podłoże neurobiologiczne, a które zaś mechanizmy neurobiologiczne do swego uruchomienia i zaistnienia potrzebują sytuacji społeczno - psychologicznej. Kontynuując to, co powiedziano powyżej, rozumienie kontekstu psychospołecznego zachowań i przeżyć naszych pacjentów jest dzisiaj, w roku 2002, równie ważne, jak było na początku, kiedy je formułowano, a może nawet jeszcze ważniejsze, ponieważ czynione z uwzględnieniem pełnego kontekstu ludzkiej egzystencji. Wydaje mi się, dla celów tego podręcznika, że nie byłoby adekwatne opisywanie swoistych cech systemów rodzinnych, w poszczególnych zaburzeniach psychicznych, raczej potrzebny byłby ogólny zestaw informacji o tym, jak dzisiaj można patrzeć na funkcjonowanie i znaczenie rodziny w zaburzeniach psychicznych. 8 Kępiński A.: Poznanie chorego. Wydawnictwo Literackie, Kraków 2002. W pierwszym, najbardziej twórczym, okresie badań nad rodziną zastanawiano się nad tym, jak wygląda typologia rodzin w określonych zaburzeniach psychicznych. Próbowano zidentyfikować modele interakcji rodzinnych swoiste dla poszczególnych zaburzeń psychicznych. Powstała ogromna literatura, dotycząca tego zagadnienia, która wniosła wiele do naszego rozumienia rzeczywistości. Jednak po latach badań, przemyśleń i prób nie udało się ustalić typowych modeli konstelacji rodzinnych dla określonych zaburzeń psychicznych. Opisano jednak podstawowe i chyba już sprawdzone konstelacje i interakcje w mikrosystemie zwanym rodziną, które w różnym nasileniu, w różnych proporcjach występują w różnych zaburzeniach psychicznych 9,10. Spróbujemy je naszkicować. Zwrócono uwagę w szczególności na relację systemu rodzinnego z innymi systemami społecznymi, politycznymi oraz rodziną pochodzenia rodziców - na transmisję pokoleniową11, na układ ról rodziny, na relację subsystemu rodziców do subsystemu dzieci, oraz na wewnętrzne relacje w subsystemie rodziców i subsystemie dzieci12. Zwrócono uwagę na przekaz wartości pomiędzy pokoleniami, jako szczególny element kształtujący etykę osobistą poszczególnych jednostek13. Obecnie podkreśla się bardziej niż dawniej, olbrzymie znaczenie grupy rówieśniczej dla dzieci14, nie tylko w okresie dorastania, a ale także dla dzieci w okresie latencji. Ma to związek z rosnącym znaczeniem kultury masowej, szczególnie popkultury młodzieżowej oraz marketingowego znaczenia dzieci i młodzieży dla producentów wszelkiego rodzaju dóbr15. Według Sandmaier16 zagraża to konstelacji rodzinnej, ponieważ rodzina współczesna ugina się wobec eskalacji kultury masowej i wciąganiem przez nią dzieci. Sądzimy, że w obliczu tego zagrożenia, bądź w ogóle narastanie znaczenia kultura 9 Speed B.: Family Therapy: An update Newsletter. 1984, 6, 1, 2-14. 10 Zawada S.: An outline pf the history and current status of family therapy. W: S. Box, B. Copley, J. Nagagna, E. Moustahi (red.): Psychotherapy with Families. Routledge & Kegan Paul. London, Boston and Henley 1981. 11 Boszormenyi – Nagy I., Spark G.M.: Invisible Loyalities. Reciprocity in International Family Therapy. Harper and Row, Hagerstown, Maryland 1973 12 Stierlin H., Rücker – Embdon I., Wethel N., Wirsching M.: The First Interview with the Family. Bruner/Mazel, New York, 1980 13 Boszormenyi-Nagy I., Spark G. M.: Invisible Loyalties. Reciprocity in International Family Therapy. Harper and Row, Hagerstown, Maryland, 1973 14 15 Taffel R.: The Second Family. W: Family Therapy Networker, Washington, V – VI, 1996 Filipiak M.: Od subkultury do kultury alternatywnej. Wprowadzenie do subkultur młodzieżowych. Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie – Skłodowskiej, Lublin, 1999 16 Sandmaier M.: More tean Love. The Family Therapy Networker, May/June 1996, s. 20 – 28 masowa sprawia, że rozumienie kontekstu rodziny i praca terapeutyczna z rodziną ma szczególne znaczenie . Rozumienie dynamiki rodzinnej, praca z rodziną wzmocnienie autorytetu rodziców ma szczególne znaczenie. Podkreśla się również, że w pracy terapeutycznej z rodziną należy pamiętać szczególnie o jej związkach z otaczającą społecznością nad związkiem właśnie mikrosystemu rodzinnego z innymi systemami należącymi już do makrosystemów, przeciwdziałając izolacji rodziny i osamotnieniu rodziny, co powoduje poczucie bezsilności rodziny i zbyt wczesną i zbyt radykalną "ucieczkę " dzieci z domu (postawa centrofugalna opisana przez Stierlina17). Również nie można pominąć perspektywy feministycznej18 w rozumieniu rodziny i pracy z nią i tych elementów, które wniosła ona w nasze rozumienie mechanizmów rodzinnych: np. dystrybucja władzy w rodzinie, pozycja matki, ojca oraz zmiany tych pozycji opisywanych zresztą przez współczesną socjologię. Należy również pamiętać o różnego rodzaju przeżyciach traumatycznych w historii dziecka i rodziny oraz o możliwości istnienia nadużycia seksualnego w rodzinie (nie wyolbrzymiając tego zagadnienia i nie pomijając go) Dla jasności przedstawiamy model Brodericka19, którzy porządkują obszar terapii rodzinnej w następujący sposób: „... współegzystują obecnie cztery podejścia do terapii rodziny: psychoanalityczne i włączające teorię relacji z obiektem (reprezentantem tego podejścia jest na przykład Skynner), intergeneracyjne (np. Framo, Boszormenyi-Nagy, Whitacker), systemowe zawierające w sobie podejście strukturalne (Minuchin, SelviniPalazzoli, grupa MRI) i zogniskowane na problemie systemy terapii oraz podejście behawioralne, które zajmuje się trzema grupami problemów: uczeniem rodzicielstwa (parenttraining), problemami małżeńskimi i seksualnymi. Podejście psychoanalityczne główny nacisk kładzie, jak już wyżej wspomniano, na rozwój wglądu, zarówno poszczególnych członków rodziny, jak i wglądu w interakcje rodziny, następnie stara się o wytworzenie szczególnego historyczno-genetycznego wglądu, sprawiającego, że członkowie rodziny uzyskują świadomość, skąd biorą się ich nawykowe zachowania i ich sztywne, niezmienne postrzeganie realności. Autorzy podkreślają jednak 17 Stierlin H.: Separating parents and adolescents. Jason Aronson, New York 1981 18 Dankovski M. E., Deacon S.A.: Using a Feminist Lens in Contextual Therapy. Family Proces, 2000, 39, 1, 51 – 66 19 Broderick C.B., Schrader S.S.: The History of Professional Marriage and Family Therapy. W: A.S. Gurman i D.P. Kniskern (red.): Handbook of Family Therapy. Bruner/Mazel, New York 1981, 5-35 bardzo ścisły związek osiągania wglądu z zachodzeniem i pojawianiem się zmiany u poszczególnych członków rodziny, bliskość wzajemną tych dwu zjawisk. Zwracają też uwagę na przeżycia emocjonalne terapeuty, jego uwarunkowania i uwikłania osobiste oraz potrzebę, by terapeuta również zmienił się, dojrzewał w toku trwania terapii. Zasada myślenia i pracy terapeutycznej w podejściu intergeneracyjnym wyraża się w przekonaniu, że bieżące trudności rodziny czy małżeństwa wywodzą się z próby przezwyciężenia wcześniejszych konfliktów rodziny generacyjnej. Te konflikty i zniekształcone przeniesienia z przeszłości żyją anachronicznie poprzez współmałżonków i dzieci20 i jeżeli się uda, że ci dorośli ludzie staną się zdolni do spojrzenia wstecz i do tego, by mieć do czynienia ze swoimi rodzicami i rodzeństwem i skonfrontować się z wcześniej unikanymi tematami, które istniały od dawna między nimi, istnieje szansa na powstanie rekonstrukcji czyli zmiany w ich aktualnych relacjach ze współmałżonkiem i dziećmi. Według Framo dowodem na potężną siłę tego nurtu w przeżyciach pacjentów jest wielki opór, jaki pojawia się u dorosłych ludzi przy propozycji wspólnego spotkania z ich rodzicami i rodzeństwem. Zdaniem autorów tego podejścia (Framo i współpracowników) czasem nawet jedna sesja wspólna rodziny generacyjnej i prokreacyjnej daje więcej efektów terapeutycznych, niż szereg sesji indywidualnych lub z samą tylko rodziną prokreacyjną. Błędem jednak byłoby każdą głęboką lojalność przeżywaną wobec własnych rodziców, rodzeństwa czy innych osób znaczących uważać za patologię. Przeciwnie, lojalność pomiędzy poszczególnymi pokoleniami jest podstawą do wytwarzania nowych więzów lojalności w obrębie rodziny czy nawet kultury. Nie każda lojalność wobec własnego dzieciństwa wymaga więc pracy terapeutycznej i przełamywania, bo nie musi być wyrazem oporu21. Ujęcie systemowe jest pojęciem zbiorczym dla szeregu podejść i technik terapeutycznych, którym wspólnym mianownikiem jest preferowanie zmiany w pierwszej kolejności, zaś wglądu emocjonalnego w problemy rodziny w drugiej kolejności. Należą tutaj te podejścia terapeutyczne, które interesują się pracą nad poszczególnymi subsystemami w rodzinie, nad rozwiązywaniem poszczególnych zadań, które rodzina ma do wykonania. Mieszczą się tu też podejścia strategiczne. Reprezentantami tych kierunków są: grupa mediolańska (Selvivi-Palazzoli i Boscolo), Minuchin ze swoją strukturalną terapią, Epstein i inni. Ta grupa będzie dokładniej omówiona w innym miejscu. 20 Framo J.L.: Symptoms from a family transactional viewpoint. W: N.W. Ackerman (red.): International Psychiatry Clinics, 1970, VII, 4, 125-171 21 Boszormenyi – Nagy I., Spark G.M.: Invisible Loyalities. Reciprocity in International Family Therapy. Harper and Row, Hagerstown, Maryland 1973 Wreszcie ostatni model, behawioralny, jest często włączany jako cząstkowy do innych podejść terapeutycznych. Naszym zdaniem, prezentowane próby klasyfikacji, a także inne nie wymienione tutaj, mają charakter prawie wyłącznie akademicki i służą arbitralnemu porządkowaniu wielkiego bogactwa koncepcji teoretycznych i praktyk terapeutycznych funkcjonujących w całym współczesnym świecie. Wszystkie bowiem podejścia czy „szkoły” terapii rodziny powstawały równocześnie, częściowo w zgodzie ze sobą, częściowo w opozycji do siebie, ale w stałej dyskusji, przenikając się wzajemnie, wpływając na siebie i świadomie bądź nieświadomie indukując się pomysłami i inspiracjami. Jeżeli już jednak zależy nam na uporządkowanej, akademickiej prezentacji, to naszym zdaniem istotne i nośne są dwa wielkie podejścia terapeutyczne: psychodynamiczne i systemowe. Wydaje się nam, że w tych dwóch hasłach można pomieścić prawie wszystko, co dzieje się we współczesnej terapii rodziny. Poza purystycznymi szkołami, dbającymi o ścisłą metodologię lub ideologię, właściwie każdy terapeuta rodzinny bierze pod uwagę to, czego nauczyła nas psychoanaliza i podejście psychodynamiczne – to znaczy procesy socjalizacyjne w rodzinie, rozwój tożsamości psychoseksualnej wszystkich jej członków, granice ego poszczególnych osób w konfrontacji z rodziną jako całością, stosunek do realności z nałożona nań internalizacją obrazu świata wyniesionego z przeszłości i wreszcie postawę terapeuty: rozumiejącą, empatyczną, porządkującą i zachowującą pewien dystans emocjonalny. Zdaniem naszym, podejście intergeneracyjne wiąże się ściśle z tym nurtem myślenia o rodzinie i o wielopokoleniowym kształtowaniu tożsamości człowieka. Nie bez znaczenia jest także praca nad wglądem – nie tylko poszczególnych osób w rodzinie, ale rodziny jako całości, w jej problemy i nieświadome fantazje – jako warunkiem zmiany stylu funkcjonowania. Perspektywa psychodynamiczna szczególnie wyraźnie się zaznacza w pracy terapeutycznej z małżeństwami oraz w rodzinach z adolescentem. W tych bowiem sytuacjach szczególnie wyraźnie koncentrują się nie rozwiązane problemy z własnego dzieciństwa, wynikające z relacji z własnymi rodzicami (wymiar międzypokoleniowy), konfrontacja nieświadomych oczekiwań i realności, nieświadome delegacje i granice ego („ja a moja rodzina”). Wreszcie w podejściu tym istotne jest położenie akcentu na zainteresowanie historią życia i rozwojem osobowości poszczególnych osób w rodzinie, widzianych jako źródła tego, co dzieje się tu i teraz. Perspektywa systemowa, ex definitione, posługuje się inną nomenklaturą22. Postrzega 22 Namysłowska I.: Terapia rodzin. Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 2000. rodzinę jako system otwarty, zdolny do rozwoju (morfogenetyczny) albo sztywny, niezdolny do rozwoju (morfostatyczny) system, składający się z subsystemów wewnątrzrodzinnych, a jednocześnie będący subsystemem większego systemu, a więc struktury makrospołecznej. Do tego podejścia można zaliczyć wszystkie koncepcje terapeutyczne, które zajmują się strukturą rodziny, istnieniem patologicznych koalicji, nadmiernie silnych więzi w rodzinie, patologicznej komunikacji, związków rodziny ze światem zewnętrznym, sposobami rozwiązywania przez rodzinę zadań, reakcją rodziny na sytuacje stresowe23. Nacisk główny terapeutyczny położony jest w tym podejściu na szybkie wywołanie zmiany stylu funkcjonowania subsystemów oraz sposobów komunikowania się (reframe). Terapeuci systemowi chętnie stosują interwencje paradoksalne , których intencją jest spowodowanie wewnętrznego, od środka, przestrukturowania stylu funkcjonowania rodziny. Zmiana osiągnięta w ten sposób ma być podstawą do pracy nad wglądem. Wydaje się jednak, że i ten podział jest zbyt różnicujący, nieadekwatny do treści pracy terapeutycznej z rodzinami, ponieważ w istocie w każdej właściwie sesji – niezależnie od teoretycznych, apriorycznych poglądów terapeuty – nie do uniknięcia po prostu jest sięganie do najrozmaitszych koncepcji teoretycznych, do sposobów rozumienia interakcji rodzinnych i powstawania symptomów psychopatologicznych u zidentyfikowanego pacjenta. Prawdopodobnie zależne jest to od problemu, jaki wnosi rodzina do terapii oraz od osobowości i preferencji terapeuty. Jeśli rodzina prezentuje, na przykład, problemy polegające na niemożności skonstruowania dojrzałego własnego systemu z adekwatnymi subsystemami, a oboje rodzice są wyraźnie uwikłani w nierozwiązalną zależność z własnymi rodzicami, narzuca się wręcz jako problem do pracy terapeutycznej analiza perspektywy międzygeneracyjnej jako problem centralny. Inna jest sytuacja, w której zidentyfikowana pacjentka ma symptomy typu anorexia nervosa i znajduje się w ambiwalentno-agresywnej zależności od matki i w relatywnie małym kontakcie z ojcem; wtedy niemal samo życie dyktuje terapeucie pracę nad tymi subsystemami i jeśli chce on uniknąć hospitalizacji pacjentki, zmusza go to niemal do dość radykalnych interwencji zmieniających strukturę koalicji wewnątrzrodzinnych (w takim przypadku zaleca się na przykład wyjazd z domu ojca i córki, przy rzadkim, wyłącznie telefonicznym, kontakcie z matką). Jeszcze inna będzie sytuacja, jeżeli puste emocjonalnie małżeństwo związane jest ze sobą wyłącznie „delegowaniem” dziecka do chorowania; wtedy terapeuta 23 Reiss D.: The Families Condtruction of Reality. Harvard Univ. Press, Cambridge, Massachusetts, London 1981 zmuszony jest do szybkiego odsłonięcia problemu, ażeby uchronić dziecko przed niepotrzebnym psychiatrycznym etykietowaniem. Jeżeli małżonkowie zgłaszają się do terapii z oczekiwaniem poprawy wzajemnego rozumienia swoich potrzeb, oczekiwań i trudności w komunikacji, daje to terapeucie możliwość do pracy nad ich wglądem we własne i partnera zachowania i przeżycia intrapsychiczne, czyli zmusza do bardziej psychodynamicznego spojrzenia na konkretne małżeństwo. Jak być może wynika z opisanych przykładów, terapeuta rodzinny nie może być sztywny w swoich poglądach i postawach i doktrynersko przywiązany do jakiejś jednej koncepcji teoretycznej, bowiem „materia”, z jaką ma do czynienia jest bardzo złożona, wieloczynnikowa z definicji i wobec tego każda sytuacja rodzinna wymaga właściwie bardzo swoistego i indywidualnego podejścia, oczywiście, z korzystaniem z wiedzy teoretycznej i z doświadczeń innych terapeutów. We wszystkich podejściach i formach psychoterapii osoba terapeuty budzi coraz większe zainteresowanie – to terapeuta rodzinny od początku stał się istotnym wyróżnikiem tej formy terapii od innych. Od początku przypisywano mu kluczową rolę w wyważeniu pomiędzy płaszczyzną symboliczną a płaszczyzną realności. Ponadto żądano od terapeuty rodzinnego szczególnego typu uczciwości osobistej, ponieważ z definicji wynika, że nie może on zajmować żadnej strony, nie może być niczyim rzecznikiem, musi być rzecznikiem całej rodziny. Istnieją w literaturze różne typologie terapeutów rodzinnych. Barker 24, cytując Beelsa i Ferbera, opisuje dwa typy terapeutów rodzinnych. Pierwszy z nich to „conductors” (aktywni, dyrektywni), który reprezentują na przykład Ackerman, Bowen czy Minuchin, drugi to „reactors” (mniej aktywni, reagujący na własną dynamikę rodziny). Ten drugi typ terapeutów dzieli się na dwie podgrupy, na „analityków” (na przykład Whitacker, Wynne, BoszormenyiNagy, Framo) i „purystów systemowych” (Haley, Jackson). Conductors mają przede wszystkim jasną koncepcję, jak powinna funkcjonować rodzina i do tego układu odniesienia starają się dostosować swoją pracę z konkretną rodziną. Reactors, zwłaszcza psychoanalitycy, uważają rozwój indywidualny każdego z członków rodziny, rozwój ich możliwości własnych za najważniejszy cel terapii rodziny. Zwolennicy teorii systemu pracują z subsystemami, usiłują zmieniać typy więzi, koalicje i normy rodzinne. Speed 25 również wyróżnia trzy typy terapeutów. Za najaktywniejszych uważa 24 Barker Ph.: Basic Family Therapy. Granada, London, Toronto, Sidney, New York 1981 25 Speed B.: Family therapy: an update. W: Newsletter (red. P. Howlin, G. Apton), 1984, VI, 1, 2-14 terapeutów strukturalnych, wśród których główne miejsce zajmuje charyzmatyczny Salvadore Minuchin. Terapeuci strukturalni ostro, wprost i otwarcie atakują dysfunkcjonalną organizację rodziny i dążą do szybkiej zmiany rodzajów więzi i koalicji. Klasyczni systemowi terapeuci (Selvini-Palazzoli) pracują powoli, bardzo dokładnie zapoznają się z historią życia rodziny i jej poszczególnych członków, stosują interwencje paradoksalne, sesje rodzinne organizują rzadko dlatego, że chcą dać rodzinie czas na dokonanie zmian swojego sposobu życia. Terapeuci z grupy Palo Alto, tak zwanej strategicznej albo problem-solving, nastawieni są na rozwiązywanie problemu przez rodzinę przy ich współudziale. Stierlin 26 stwierdza, że terapeuta musi umieć zostać częścią rodziny i jednocześnie ustanowić między nią a sobą dystans. Według Stierlina terapeuta musi być empatyczny, nie krytykować rodziny, umieć chłodzić powstające napięcia, musi umieć wzbudzić motywację rodziny do zmiany, umieć zlokalizować i przewidzieć możliwe źródła oporu rodziny i inkorporować je do planu terapeutycznego. Ostatnio pojawiają się bardziej zbiorcze ujęcia cech charakteryzujących terapeutów rodziny. Zawada27 interesująco prezentuje trzy wymiary, w których muszą się poruszać terapeuci rodzinni: 1) Pierwszy wymiar to przeszłość-teraźniejszych. Terapeuta musi wyważyć, jaka jest relacja zdarzeń przeszłych do sytuacji rodzinnej widzianej w terminach tu i teraz oraz zdecydować, który z tych okresów powinien być głównie polem operacji terapeutycznej. 2) Drugi wymiar to interpretacja versus akcja-aktywność. Jest to klasyczny problem opowiedzenia się terapeuty po stronie albo bardziej psychodynamicznej, nastawionej na stymulowanie wglądu postawy, albo bardziej aktywnej, nastawionej na zmianę zachowania, poprzez na przykład zadawanie zadań wykraczających poza sesje terapeutyczne. 3) Trzeci wymiar to rozwój versus prezentacja problemu. To pierwsze podejście jest bliskie psychodynamicznej , powolnej stymulacji rozwoju psychologicznego, drugie jest nastawione bardziej na prezentowanie i rozwiązywanie problemu-zadania. Na zakończenie pragniemy podzielić się z Czytelnikiem krótkimi uwagami na temat wskazań do terapii rodzinnej, badań nad jej skutecznością i rolą superwizji. O wskazaniach do terapii rodzinnej można mówić w szerszym i węższym tego słowa 26 Stierlin H., Rücker-Embdon I., Wethel N., Wirsching M.: The First Interview with the Family. Brunner/Mazel Publ. New York 1980 27 Zawada S.: An outline pf the history and current status of family therapy. W: S. Box, B. Copley, J. Nagagna, E. Moustahi (red.): Psychotherapy with Families. Routledge & Kegan Paul. London, Boston and Henley 1981.? znaczeniu. Jeśli traktować terapię rodziny jako sposób myślenia, jako nowy jakościowo paradygmat w postrzeganiu człowieka, wskazania lub przeciwwskazania po prostu nie istnieją: terapeuta stosuje ten „rodzaj terapii” w każdej sytuacji terapeutycznej, nawet wtedy, gdy zajmuje się psychoterapia indywidualną czy grupową. Istnieją natomiast wskazania do posługiwania się konkretnymi technikami terapii rodzinnej. Podstawowym warunkiem do jej podjęcia jest w zasadzie zachowanie więzi emocjonalnych w rodzinie, natomiast istniejące zaburzenia komunikacji, struktury dystrybucji władzy, ról, nadmiernej zależności emocjonalnej itp. Stanowią główny teren jej operacji. Chociaż odzywają się głosy, że nawet rozwód jest wskazaniem do terapii pary małżeńskiej z wyraźnym celem ułatwienia separacji. Terapie rodziny można stosować jako główną metodę terapeutyczną lub jako współistniejącą z innymi formami psychoterapii, a także z terapią biologiczną. Badania nad skutecznością terapii rodzinnej, podejmowane ostatnio coraz częściej, są równie trudne metodologicznie jak badania nad efektami innych form psychoterapii. Przyjmuje się jednak, że skuteczne są interwencje terapeutyczne w mniej więcej dwóch trzecich leczonych rodzin. Uważa się wreszcie, że superwizja w terapii rodzinnej jest jeszcze ważniejsza niż w innych rodzajach psychoterapii. Wynika to nie tylko z krzyżowania się emocji przeniesieniowych, z trudności w ogarnięciu uwagą kilku płaszczyzn diagnozy równocześnie (postrzeganie indywidualnych osób, interakcji w rodzinie i jej struktury), psychopatologii identyfikowanego pacjenta (IP), ale przede wszystkim ze wspomnianej podwójnej roli terapeuty rodzinnego, mianowicie z nakładania się jego funkcjonowania w płaszczyźnie symbolicznej i realnej. Podkreśla się również konieczność odróżnienia przez terapeutę sytuacji, w których pojawia się opór, od takich sytuacji, w których rodzina strzeże w imię wspomnianej przez nas lojalności tajemnic rodzinnych. Ogarnięcie całego tak skomplikowanego pola psychospołecznego, w którym pracuje terapeuta rodzinny, jest niemożliwe bez superwizora, którym zazwyczaj jest ko-terapeuta, a także bez kilkuletniego szkolenia. Lektury dodatkowe 1. A. Kępiński: Melancholia. WL, Kraków 2001 2. M. Orwid (red.): Zaburzenia psychiczne u młodzieży. PZWL, Warszawa 1981. 3. M. Orwid: Psychiatria młodzieżowa. W: S. Dąbrowski, J. Jaroszyński, S. Pużyński (red.): Psychiatria 1. PZWL, Warszawa 1987. 4. M. Orwid, K.Pietruszewski (red.): Psychiatria dzieci i młodzieży. Wyd. 2. CM UJ, Kraków 1996. 5. E. Jaworska-Frańczak: Zaburzenia nerwicowe w okresie młodzieńćzym i profilaktyka. W: M. Rybakowa (red.): Medycyna wieku młodzieńczego. Wydawnictwo Medyczne, Kraków 2001 6. J. Bomba, I. Namysłowska, M.Orwid: Zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie i w wieku młodzieńczym. W: A. Bilikiewicz, S. Pużyński, J. Rybakowski, J. Wciórka (red.): Psychiatria. Urban & Partner, Wrocław 2002.
