Praktyczne aspekty leczenia manii
advertisement
Psychiatria w Praktyce Klinicznej PRACA P O G L Ą D O W A tom 2, nr 3, 132–139 © Copyright 2009 Via Medica ISSN 1899–5071 Łukasz Święcicki II Klinika Psychiatryczna, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie Praktyczne aspekty leczenia manii Streszczenie Najważniejszym problemem związanym z leczeniem zaburzeń maniakalnych jest brak współpracy ze strony pacjenta, jednak zagadnienie to na ogół nie jest poruszane w publikowanych wskazówkach dotyczących terapii zaburzeń afektywnych dwubiegunowych. W manii brak współpracy jest regułą, a nie wyjątkiem. Niezależnie od tego, czy stosuje się monoterapię lekiem normotymicznym, co często nie jest postępowaniem wystarczającym, czy też terapię skojarzoną lekiem normotymicznym i lekiem przeciwpsychotycznym, kluczowe znaczenie ma upewnienie się, że chory rzeczywiście przyjął leki. Niedostatecznie kontrolowany zespół maniakalny może być przyczyną bardzo poważnych powikłań. Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009; 2, 3: 132–139 słowa kluczowe: mania, farmakoterapia, stosowanie się do zaleceń Wstęp Niestosowanie się chorych do zaleceń to częsty problem w różnych dziedzinach medycyny. Jeszcze częściej problem z właściwym wypełnianiem zaleceń mają osoby z zaburzeniami psychicznymi; podaje się, że nawet 50% chorych na depresję nie przyjmuje leków zgodnie z zaleceniami. Wyniki badań, które przeprowadzili Chakraborty i wsp. [1], wskazują na przykład, że aż 72% z grupy 50 badanych pacjentów z pierwszym epizodem depresji było przekonanych, że czuliby się lepiej, gdyby lekarz dał im „mniej tabletek” — z pewnością przynajmniej część takich osób samodzielnie koryguje to, co uważa za „błąd” lekarski. W przypadku zaburzeń maniakalnych sytuacja jest jednak szczególna — tak zła, że właściwie nikt jej nie bada (zresztą byłoby to bardzo trudne, ponieważ żadne badania kwestionariuszowe ze zrozumiałych względów nie wchodzą w tym wypadku w grę). Niestosowanie się do zaleceń przez pacjentów maniakalnych jest rzeczą oczywistą, ale mimo to bardzo rzadko uwzględnianą w praktyce klinicznej. Tymczasem chory z manią nieleczoną lub leczoną w sposób niewystarczający może się stać przyczyną bardzo poważnych problemów zdrowotnych i społecz- Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Łukasz Święcicki II Klinika Psychiatryczna Instytutu Psychiatrii i Neurologii ul. Sobieskiego 9, 02–957 Warszawa e-mail: [email protected] 132 www.psychiatria.med.pl nych dla samego siebie i otoczenia. Niniejszy artykuł jest poświęcony właśnie tym zagadnieniom. Krytycyzm chorobowy i stosowanie się do zaleceń Krytycyzm chorobowy, czyli poczucie występowania choroby i rozumienie jej pochodzenia, nie jest z pewnością warunkiem niezbędnym stosowania się do zaleceń. Stosunkowo często zdarza się, że osoby z ciężką depresją nie są krytyczne wobec swojej choroby, uważając ją na przykład za rodzaj kary albo wynik przemęczenia czy niewłaściwego trybu życia. Jednak osoby te często bez specjalnego oporu, choć i bez szczególnej chęci, przyjmują leki. Czynnikami sprzyjającymi są tu bez wątpienia apatia i brak napędu. Odmowa przyjęcia leku lub jedynie pozorne przyjmowanie wydaje się wymagać więcej energii niż branie „dla świętego spokoju”. Jednak pacjenci maniakalni najczęściej nie narzekają na brak energii. Ponadto występujący w manii brak krytycyzmu ma szczególny charakter — nie jest to tylko bierne zaprzeczenie chorobie czy też jej złe interpretowanie, a raczej aktywne propagowanie swojego stanu psychicznego jako przejawu niezwykłego zdrowia. Jedna z pacjentek oddziału zaburzeń afektywnych określała swój stan zdrowia w czasie, gdy była w manii, jako „galopującą remisję”, co jest bardzo wymownym skrótem myślowym. Według wielu chorych maniakalnych to właśnie wszyscy inni są chorzy, a sami pacjenci cieszą się niezwykłym zdrowiem, którego Łukasz Święcicki, Praktyczne aspekty leczenia manii poza nimi nikt nie umie właściwie ocenić. Trudno oczekiwać, aby osoba, która tak postrzega swój stan zdrowia, w jakikolwiek sposób uwzględniała możliwość leczenia, zwłaszcza że, jak już wspomniano, nie brakuje jej siły i energii, aby się przeciwstawiać próbom takich działań. Podczas ustępowania zaburzeń maniakalnych krytycyzm pojawia się bardzo powoli. Wyniki badania przeprowadzonego przez Simona i wsp. [2] wskazują, że nawet niewielka zmiana nasilenia zaburzeń depresyjnych prowadzi do znacznej poprawy funkcjonowania, podczas gdy podobna co do wielkości zmiana w zakresie nasilenia zaburzeń maniakalnych praktycznie nie wpływa na funkcjonowanie chorego. Autorzy nie oceniali co prawda krytycyzmu chorobowego, można się jednak spodziewać, że właśnie ta zmienna w znacznym stopniu wpływa na poziom funkcjonowania, zwłaszcza u chorych maniakalnych. Opis przypadku Pięćdziesięciosiedmioletnia pacjentka z rozpoznaniem zaburzeń afektywnych dwubiegunowych typu I, w przeszłości wielokrotnie hospitalizowana zarówno z powodu ciężkich faz maniakalnych, jak i depresyjnych, została przyjęta do szpitala z objawami manii o znacznym nasileniu. Chora początkowo wyraziła zgodę na przyjęcie, ale po przedstawieniu propozycji leczenia wycofała tę zgodę, ponieważ uznała, że „żadne leczenie nie jest w ogóle potrzebne”, a na pobyt w szpitalu zgodziła się jedynie dlatego, że „może w ten sposób pomóc biednym chorym ludziom”. Ponieważ stan pacjentki uzasadniał takie postępowanie, chora została zatrzymana na oddziale bez zgody na podstawie artykułu 23 Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego z 19 sierpnia 1994 roku z poźniejszymi zmianami [3]. W 2. dobie po przyjęciu z pacjentką skontaktował się sędzia, aby wysłuchać jej argumentów związanych z odmową zgody na leczenie. Na pytanie sędziego, dlaczego nie zgadza się na leczenie, pacjentka odpowiedziała z oburzeniem, że „nie przebywa tu na żadnym leczeniu, ponieważ jest właścicielką tego szpitala”. Przytoczona sytuacja stanowi ilustrację pełnego braku krytycyzmu chorobowego. Współpraca z pacjentem, który jest przekonany, że w ogóle nie jest chorym, nie wydaje się możliwa. Tolerancja leku a stosowanie się do zaleceń Wydaje się, że w przypadku chorych z manią brak krytycyzmu jest najistotniejszym czynnikiem decydującym o stosowaniu (czy też raczej niestosowaniu) się do zaleceń. Jednak w całej grupie osób chorych, nie tylko psychicznie, jednym z najważniejszych czynników jest tolerancja leku. Można przyjąć, że także w przypadku pacjentów z manią czynnik ten odgrywa istotną rolę. W przypadku ostrej fazy leczenia manii największe znaczenie mają działania niepożądane występujące bezpośrednio po zastosowaniu leku. Takie objawy, jak zwiększony apetyt i zwiększenie masy ciała, które mają istotne znaczenie w przypadku leczenia chorych na depresję, w sytuacji leczenia manii zazwyczaj nie odgrywają dużej roli. Chorzy maniakalni są natomiast znacznie bardziej wyczuleni na te działania, które wiążą się z większą sennością, nadmierną (przynajmniej według pacjenta) sedacją oraz zaburzeniami ruchowymi (dyskinezy, akatyzja). Jak z tego wynika, lekami chętniej przyjmowanymi przez chorych są raczej leki normotymiczne (zwłaszcza walproiniany i sole litu) niż przeciwpsychotyczne. Pacjenci maniakalni wykazują szczególnie negatywne nastawienie wobec klasycznych neuroleptyków, takich jak haloperidol czy też zuklopentiksol. Z drugiej jednak strony to właśnie leki przeciwpsychotyczne, silnie hamujące receptor D2, są najskuteczniejsze, jeśli chodzi o szybkie opanowanie objawów manii, choć stwarzają również większe ryzyko zmiany fazy maniakalnej na depresyjną [4]. Dokonując wyboru właściwej strategii leczenia, trzeba więc uwzględnić głębokość zaburzeń maniakalnych, zwłaszcza w aspekcie towarzyszących im zaburzeń behawioralnych. W przypadku mniejszego nasilenia zaburzeń należałoby się decydować raczej na leki normotymiczne (zwłaszcza walproniany lub sole litu), ewentualnie uzupełnione lekami przeciwpsychotycznymi drugiej generacji (atypowymi). Konieczność szybkiego opanowania pobudzenia może jednak oznaczać (często dzieje się tak w warunkach szpitalnych) konieczność użycia typowych neuroleptyków. Pacjenci najczęściej nie akceptują tego typu leczenia, jednak zarówno haloperidol, jak i zuklopentiksol podaje się w takich sytuacjach, zwykle w postaci iniekcji. Oczywiście, takie postępowanie budzi kontrowersje etyczne, jest jednak możliwe do przyjęcia wówczas, gdy sytuacja zdrowotna chorego nie pozostawia lekarzowi innego wyboru. Uzasadnione jest przewidywanie, że problem ten będzie narastał w przypadku kolejnych faz maniakalnych — pacjent, pamiętając swoje doświadczenia z okresu poprzedniej manii, tym bardziej odmówi zgody na ponowne zastosowanie leku. Opis przypadku Sześćdziesięciopięcioletni mężczyzna z rozpoznaniem zaburzeń afektywnych dwubiegunowych typu I, w przeszłości wielokrotnie hospitalizowany psychia- www.psychiatria.med.pl 133 Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009, tom 2, nr 3 trycznie, najczęściej z powodu zaburzeń maniakalnych, został po raz kolejny przyjęty do szpitala z objawami manii o umiarkowanym nasileniu. Pacjent wyraził zgodę na przyjęcie, jednak od razu po przyjściu na oddział wyraźnie zastrzegł, że nie zgadza się na podawanie zuklopentiksolu ani haloperidolu, ponieważ otrzymywał te leki podczas poprzedniego pobytu i, jego zdaniem, „miał neurologiczne powikłania” (podczas leczenia wystąpiły niewielkie, ale przykre dla chorego dyskinezy i drżenie kończyn górnych). Ponieważ pacjent nie chciał przyjmować leków w formie doustnej, lekarz prowadzący zaproponował mimo wszystko iniekcję zuklopentiksolu o natychmiastowym uwalnianiu (Clopixol acuphase). W tej sytuacji chory odmówił zgody na leczenie i powiedział, że „o wszystkim zawiadomi policję”. Ponieważ stan pacjenta nie uzasadniał zatrzymania na oddziale bez jego zgody na podstawie Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, chory został wypisany na własne żądanie wbrew zaleceniom lekarza. Tydzień później pacjenta ponownie przywieziono do szpitala i przyjęto bez zgody, ponieważ usiłował podpalić dom, w którym mieszkał, aby „wytępić w nim insekty”. Tym razem, wbrew woli chorego, zastosowano iniekcje z klopiksolu. Stan pacjenta wkrótce się poprawił, chory wyraził zgodę na doustne przyjmowanie walproinianu i rzeczywiście stosował się do zaleceń. Wymuszona przez sytuację decyzja terapeutyczna podjęta przy pierwszym przyjęciu do szpitala stała się więc niejako przyczyną późniejszego zagrożenia. Mimo to wydaje się, że w opisywanej sytuacji nie było innego rozwiązania, które byłoby zgodne z obowiązującymi normami prawnymi. Przypadek ilustruje poważne trudności, przed jakimi staje lekarz, który w konkretnej sytuacji musi podjąć decyzję o sposobie leczenia chorego z manią. Sposób podawania leku i inne czynniki związane z lekiem a stosowanie się do zaleceń W tytule tego podrozdziału kryje się oczywista sprzeczność. Jeśli pacjent rzeczywiście współpracuje z lekarzem, to sposób podawania mu leku nie powinien mieć zasadniczego znaczenia, jeśli zaś sposób podawania ma podstawowe znaczenie, to trudno taką sytuację nazwać współpracą. Biorąc pod uwagę ten aspekt zagadnienia, należy przyznać, że w grupie pacjentów z manią sposób podania leku może mieć decydujące znaczenie, nie tyle, jeśli chodzi o współpracę, ile po prostu o to, czy pacjent przyjmie lek, czy nie. Mogą tu wystąpić różnego rodzaju sytuacje: 134 www.psychiatria.med.pl — pacjent otwarcie odmawia przyjmowania jakichkolwiek leków, tymczasem ze względu na jego stan psychiczny podawanie leków jest konieczne. W tej sytuacji jedynym możliwym rozwiązaniem jest stosowanie leków w iniekcjach, z ewentualnym użyciem przymusu bezpośredniego. Najczęściej stosowane leki to haloperidol lub zuklopentiksol o natychmiastowym uwalnianiu (Clopixol acuphase), ewentualnie preparaty depot obu tych leków. Ze względów bezpieczeństwa nie należy rozpoczynać terapii od podania preparatu depot; najpierw należy podać preparat o krótkim czasie działania. Z drugiej strony nie należy zbytnio odwlekać w czasie podania leku w formie depot, ponieważ każda kolejna iniekcja bez zgody powoduje nową sytuację konfliktową. Jeśli przewiduje się, że do podania leku potrzebny będzie przymus bezpośredni, to należy w odpowiedni sposób zorganizować podanie leku — na przykład wezwać sanitariuszy z odpowiednim wyprzedzeniem, a nie dopiero wtedy, kiedy pacjent podejmie czynny protest na widok przygotowanej strzykawki; — chory z dużą niechęcią i po namowie zgadza się przyjmować leki, ale istnieją wątpliwości, czy jego zgoda jest szczera. W takim przypadku oprócz neuroleptyku stosowanego w iniekcji można się także zdecydować na doustny atypowy lek przeciwpsychotyczny ulegający szybkiemu rozpadowi w jamie ustnej (preparat ODT, oral desintegrated tablets). Obecnie dostępne w tej formie leki to olanzapina i rispolept. Możliwe jest również zastosowanie leków normotymicznych, w przypadku których można kontrolować stężenie leku w surowicy krwi (na ogół jest to możliwe w przypadku walproinianów, litu i karbamazepiny). Wprawdzie podawanie leków w ten sposób nie gwarantuje, że pacjent rzeczywiście je przyjął, umożliwia jednak szybką ocenę stosowania się chorego do zaleceń. Przy tej okazji warto wspomnieć o konieczności aktywnego leczenia pacjentów z poważnie nasiloną manią (w terminologii anglosaskiej użyłoby się terminu „agressive treatment”, jednak autor niniejszej pracy sądzi, że w języku polskim ten termin ma niewłaściwą konotację — z pewnością nie chodzi o to, aby być „agresywnym” w stosunku do chorego). Błędem popełnianym niekiedy przez niedoświadczonych lekarzy dyżurnych jest pozostawienie pacjenta przez całą noc bez żadnych zaleceń lub zlecenie jedynie niewielkiej dawki leku nasennego. Sytuacja, która jeszcze wieczorem wydawała się łatwa do opano- Łukasz Święcicki, Praktyczne aspekty leczenia manii wania, rano często wymyka się całkowicie spod kontroli i to, co można było zrobić małym nakładem środków, może wymagać wytoczenia całej ich artylerii. Wszystkie działania dotyczące pacjentów maniakalnych muszą się cechować dużą konsekwencją, pewnością siebie i szybkością. Nie ma tu miejsca na wahania, rozważania i długotrwałe negocjacje z chorym — kończą się one niemal zawsze niepowodzeniem, przede wszystkim dla samego pacjenta, ponieważ w rezultacie wobec niego musi być zastosowany przymus bezpośredni. Opis przypadku Czterdziestopięcioletnia pacjentka z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi typu I była w przeszłości hospitalizowana, głównie z powodu ciężkich faz depresyjnych; podczas opisywanej hospitalizacji doszło u niej do zmiany fazy na hipomaniakalną. Chora otrzymywała z tego powodu kwas walproinowy i karbamazepinę. Po kilku dniach od rozpoczęcia terapii zbadano stężenie leków w surowicy krwi i ustalono, że wynosi ono „0”. Poproszona o wyjaśnienie pacjentka odpowiedziała, że ten wynik wcale jej nie dziwi, ponieważ nie brała zaleconych leków (mimo kontroli pielęgniarskiej). Zapytana, co w takim razie robiła z lekami, chora odpowiedziała spokojnie: „Tak jak wszyscy pacjenci, wypluwałam leki do toalety”. Pacjentce wyjaśniono, że takie postępowanie zwiększa ryzyko niekorzystnego przebiegu choroby, a więc wystąpienia kolejnej ciężkiej fazy depresyjnej. Chora uznała ten argument i zaczęła przyjmować leki, co potwierdziło kolejne badanie stężenia leków w surowicy krwi. Opisywany przypadek stanowi dobrą ilustrację sytuacji, w której możliwość szybkiego obiektywnego skontrolowania stosowania się do zaleceń może pomóc w poprawie compliance. Najważniejsze przyczyny niestosowania się do zaleceń przez pacjentów z manią to: — brak wglądu chorobowego/niewystarczający wgląd chorobowy — zła tolerancja leku lub złe doświadczenia z lekiem z przeszłości — niewłaściwy sposób podawania leku uniemożliwiający wystarczającą kontrolę Specyfika leczenia hipomanii W niniejszym artykule omówiono głównie zagadnienia związane z leczeniem pełnoobjawowej manii w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych. W zasadzie te same problemy dotyczą także leczenia hipomanii, jednak z powodu pewnej specyfiki zaburzeń tego rodzaju warto wspomnieć o nich osobno. Paradoksalnie, mimo że zaburzenia hipomaniakalne są z definicji mniej nasilone niż maniakalne, ich leczenie bywa niekiedy równie trudne, a nawet trudniejsze. Także i w tym przypadku problem polega na stosowaniu (a raczej niestosowaniu) się przez pacjentów do zaleceń. O ile jednak znaczna większość chorych z pełnoobjawową manią jest hospitalizowana, często bez zgody, i leczona w warunkach szpitalnych, o tyle leczenie hipomanii odbywa się często w warunkach ambulatoryjnych. Główne problemy związane z terapią hipomanii to: — podstępny początek fazy; — możliwość ukrycia objawów przed otoczeniem; — nadużywanie substancji psychoaktywnych. W przeciwieństwie do manii, faza hipomaniakalna często zaczyna się bardzo podstępnie. Oznacza to nie tylko, że objawy hipomanii (z definicji) są znacznie mniej nasilone niż objawy manii, ale także, że dynamika ich narastania jest mniejsza. Sprawia to, że pacjentowi, nawet świadomemu i pragnącemu współpracować z lekarzem/terapeutą, często trudno jest podjąć taką współpracę. Również otoczenie chorego i osoby zajmujące się jego leczeniem mają istotne problemy z identyfikacją granicy, za którą „świetne zdrowie” zaczyna być chorobą. Problem jest szczególnie trudny u osób twórczych i kreatywnych, które w okresach hipomaniakalnych odzyskują pełną możliwość pracy i nie chcą jej utracić. Wiąże się z tym zagadnienie świadomego ukrywania objawów przez chorego. Wspomniany problem dotyczy osób, które wprowadzają w błąd otoczenie w dobrej wierze, ponieważ same nie wiedzą, że są chore. Niewątpliwie zdarza się jednak, że pacjent, mając świadomość narastającej hipomanii, specjalnie ukrywa ją przed otoczeniem, ponieważ na przykład nie chce, aby ktoś przeszkodził mu w pracy. Z tego samego względu chory może także nie przyjmować leku, choć taka postawa może się wydać absurdalna osobie zdrowej. Pacjent zdaje sobie wprawdzie sprawę z tego, że jest chory (przynajmniej częściowo), ale obawia się, że działanie leku „będzie po nim widać”. W takich sytuacjach największe zaufanie można mieć zwykle do rodziny pacjenta — osoby z najbliższego otoczenia na ogół potrafią niemal bezbłędnie rozpoznać hipomanię u członka swojej rodziny i bardzo trudno jest je wprowadzić w błąd; mogą one także być pomocne w nadzorowaniu przyjmowania leków. Trzeba jednak brać pod uwagę możliwość występo- www.psychiatria.med.pl 135 Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009, tom 2, nr 3 wania swego rodzaju przeczulenia: wiele lat obcowania z chorą osobą może spowodować nadmierną reakcję członków rodziny na wszystko, co choćby powierzchownie kojarzy się z hipomanią, ponieważ to właśnie okresy podwyższonego nastroju są najbardziej traumatyzujące z punktu widzenia życia rodzinnego. Może to także doprowadzić do sytuacji, w której członkowie rodziny zaczynają traktować stosowanie leków w pewnym sensie jako karę, zwracając pacjentowi uwagę, że musi wziąć tabletkę, ponieważ niewłaściwie się zachował. Takie działania powodują z kolei jeszcze bardziej negatywny stosunek chorego wobec leczenia i zmniejszają już i tak niewielki zakres dobrowolnej współpracy z jego strony. Nadużywanie substancji psychoaktywnych występuje zarówno w hipomanii, jak i w manii (a u niektórych pacjentów także w okresach depresji), jednak szczególny problem może ono stanowić właśnie w hipomanii, ze względu na to, że w tym stanie występuje już znaczny brak krytycyzmu, sprawiający, że pacjent niekoniecznie próbuje się w jakikolwiek sposób kontrolować, ale oprócz tego zachowana jest zdolność dysymulacji. Tak więc podczas gdy pacjent w stanie manii nie będzie w stanie ukryć picia alkoholu (i nie będzie widział takiej potrzeby), a chory w depresji będzie się starał ograniczać picie, osoba w stanie hipomanii będzie umiała pić i ukrywać się z tym, co może znacznie utrudnić postępowanie terapeutyczne. Lekarz prowadzący powinien zwracać uwagę nawet na drobne objawy mogące wskazywać, że pacjent pije alkohol, i podjąć działania zapobiegawcze. W przeciwnym wypadku jest mało prawdopodobne, aby jakakolwiek terapia ukierunkowana jedynie na regulację zaburzonego nastroju mogła przynieść trwały efekt. Nadużywanie substancji psychoaktywnych osłabia korzystny wpływ leków, a z drugiej strony zwiększa ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, a zatem zmniejsza prawdopodobieństwo dobrej współpracy z lekarzem. Główny problem diagnostyczny i terapeutyczny związany z hipomanią polega na tym, że lekarze nieposiadający wystarczającego doświadczenia lub odpowiedniej cierpliwości mogą stosunkowo łatwo uznać tego typu stan za normę i w związku z tym zaniechać jakichkolwiek energicznych działań. Trzeba pamiętać o tym, że pacjent z hipomanią nie narzeka na swój stan zdrowia i nie prosi o leczenie, a wręcz przeciwnie, bagatelizuje nawet niewątpliwe objawy związane z zaburzeniami somatycznymi, i to niekiedy obiektywnie bardzo dokuczliwe. W takiej sytuacji lekarzowi łatwo się rozgrzeszyć z zaniechania podejmowania działań — „skoro pacjentowi nic nie dolega”... 136 www.psychiatria.med.pl Konkretne działania terapeutyczne muszą się skupiać raczej na ustaleniu najlepszej więzi terapeutycznej z pacjentem. Pomocna może być również opisana dalej technika „listu w butelce”. Podawanie neuroleptyku w formie iniekcji o przedłużonym działaniu wydaje się bardzo dobrym pomysłem, jednak w praktyce trudno go zrealizować, ponieważ w przypadku pacjentów hipomaniakalnych nie ma podstaw do zastosowania leku bez ich zgody. Chorzy w hipomanii najczęściej nie zgadzają się na zastrzyki, dlatego też trzeba dojść z nimi do porozumienia w sprawie przyjmowania leków. W przypadku podawania leków normotymicznych należy często badać ich stężenie we krwi. Działanie takie jest uzasadnione potrzebą uzyskania optymalnego działania leku. Oczywiście, inną motywacją jest sprawdzenie, czy pacjent przyjmuje leki, ale w rozmowach z chorym należy, z wiadomych względów, wskazywać głównie tę pierwszą przyczynę. Leki zalecane w ostrej fazie leczenia manii Zgodnie z najnowszymi wskazówkami dotyczącymi leczenia zaburzeń nastroju i zaburzeń lękowych (CANMAT 2009 [5]) w ostrej fazie leczenia manii lekami z wyboru pozostają: sole litu, walproinian, olanzapina, kwetiapina i risperidon. Jak przyznają sami autorzy, zasady leczenia manii nie uległy żadnym istotnym zmianom w porównaniu z poprzednimi wersjami wskazówek CANMAT [6]. Mahli i wsp. [7] zwracają uwagę na fakt, że wyniki badań wskazują, że w terapii manii leczenie skojarzone jest istotnie skuteczniejsze niż monoterapia prowadzona lekiem normotymicznym lub atypowym lekiem przeciwpsychotycznym. Według tej grupy autorów dwie najskuteczniejsze metody terapii złożonej to walproinian plus atypowy lek przeciwpsychotyczny lub lit i atypowy lek przeciwpsychotyczny. Ta druga metoda jest jednak gorzej tolerowana niż pierwsza. Leki stosowane w monoterapii — aripiprazol, ziprasidon, kwetiapina, risperidon, walproiniany, sole litu, olanzapina, karbamazepina i haloperidol — są porównywalne pod względem skuteczności (nieco mniej skuteczna jest karbamazepina), różnią się natomiast w odniesieniu do profilu tolerancji. Mahli i wsp. zwracają także uwagę, że kilku leków, których stosowanie w tym wskazaniu było niegdyś proponowane, nie powinno się podawać, ponieważ wyniki badań kontrolowanych nie potwierdzają ich skuteczności. Do leków tych należą: gabapentyna, lamotrygina, topiramat, fenytoina i okskarbamazepina. Z drugiej jednak strony wyniki opublikowanego ostatnio badania Kakkara i wsp. [8], być może Łukasz Święcicki, Praktyczne aspekty leczenia manii nieznane wcześniej cytowanym autorom, wskazują na porównywalną skuteczność okskarbazepiny i walproinianu sodu w leczeniu ostrej manii. Badanie było randomizowane i przeprowadzone w warunkach podwójnie ślepej próby, wzięło w nim udział 60 chorych z rozpoznaniem manii zgodnie z kryteriami klasyfikacji Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM IV). Stan psychiczny oceniano przy użyciu powszechnie przyjętej Skali Oceny Manii Younga. Z kolei autorzy systematycznego przeglądu, którego celem była ocena przydatności leków przeciwpadaczkowych w leczeniu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych [9], zgadzają się co do tego, że nie ma dowodów wskazujących na skuteczność gabapentyny w tym wskazaniu. Również wyniki badania, które przeprowadzili Roy Chengappa i wsp. [10], nie potwierdzają skuteczności topiramatu w leczeniu manii u pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi typu I. Dostępne wyniki najnowszych badań wydają się więc potwierdzać opinie zawarte w przewodnikach klinicznych, wskazujące na to, że nie wszystkie leki przeciwpadaczkowe mogą być skuteczne w terapii manii. Do leków niezalecanych w terapii manii zalicza się obecnie: — — — — — gabapentynę lamotryginę topiramat fenytoinę okskarbamazepinę Dowody na to, że leczenie skojarzone lekiem przeciwpsychotycznym i normotymicznym jest skuteczniejsze niż monoterapia lekiem normotymicznym nie są tak jednoznaczne. Na przykład Tohen i wsp. [11] przeprowadzili randomizowane badanie z zastosowaniem podwójnie ślepej próby porównujące skuteczność monoterapii karbamazepiną (n = 60) oraz skojarzonego leczenia karbamazepiną i olanzapiną (n = 58). Autorzy stwierdzili, że leczenie skojarzone nie jest skuteczniejsze, jest natomiast obciążone większym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych. Autorzy wskazówek klinicznych CANMAT [5] zwracają także uwagę na wyniki badania wskazującego na nieskuteczność skojarzonego leczenia paliperidonem i litem lub walproinianami, jakkolwiek wyrażają zdziwienie, że dwa leki skuteczne w monoterapii (paliperidon i lit lub paliperidon i walproinian) okazały się nieskuteczne w terapii skojarzonej. Zagadnienie większej skuteczności leczenia skojarzonego lekiem przeciwpsychotycznym i normotymicznym niż monoterapii lekiem normotymicznym w terapii manii wydaje się do końca nierozstrzygnięte Prawne aspekty leczenia pacjentów maniakalnych Ze względu na często występującą u chorych z manią konieczność leczenia bez zgody warto przypomnieć brzmienie artykułów Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego z 19 sierpnia 1994 roku z późniejszymi zmianami. Przyjęcie do szpitala chorych z manią często następuje na podstawie artykułu 23 Ustawy. Zgodnie z treścią tego artykułu: „Osoba chora psychicznie może być przyjęta do szpitala psychiatrycznego bez zgody wymaganej w art. 22 tylko wtedy, gdy jej dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że z powodu tej choroby zagraża bezpośrednio własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób”. W przypadku pacjentów z manią częściej istnieje zagrożenie dla zdrowia innych osób, nie można jednak zapominać, że częstość prób samobójczych i samobójstw dokonanych w okresie manii jest duża. W przypadku osób, w odniesieniu do których nie są dostępne dane z wywiadu wskazujące na występowanie w przeszłości zaburzeń afektywnych dwubiegunowych, konieczne może być zastosowanie art. 24 Ustawy: „Osoba, której dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że z powodu zaburzeń psychicznych zagraża bezpośrednio swojemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób, a zachodzą wątpliwości, czy jest ona chora psychicznie, może być przyjęta do szpitala bez zgody wymaganej w art. 22 w celu wyjaśnienia wątpliwości. Ust. 2 Pobyt w szpitalu, o którym mowa w ust. 1 nie może trwać dłużej niż 10 dni”. Dziesięć dni to okres wystarczająco długi, aby uzupełnić dane z wywiadu i upewnić się, czy rzeczywiście pacjent cierpi na zaburzenia afektywne dwubiegunowe. W przypadku chorych z hipomanią na ogół nie zachodzą przesłanki do umieszczenia w szpitalu z art. 23, zastosowanie może natomiast mieć artykuł 29: „Do szpitala psychiatrycznego może być również przyjęta, bez zgody wymaganej w art. 22, osoba chora psychicznie, której dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że nie- www.psychiatria.med.pl 137 Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009, tom 2, nr 3 przyjęcie do szpitala psychiatrycznego spowoduje znaczne pogorszenie jej zdrowia psychicznego”. Wykazanie istnienia tej przesłanki w przypadku osoby z hipomanią jest możliwe niemal zawsze — nieleczona hipomania może się przecież rozwinąć do stanu pełnej manii, może także przejść w depresję. A więc stan zdrowia chorego, obecnie pozornie nie najgorszy, może się znacznie pogorszyć. Oczywiście, w praktyce stosowanie artykułu 29 jest znacznie trudniejsze niż artykułów wcześniej wymienionych, ponieważ w tej ostatniej sytuacji przyjęcie do szpitala następuje dopiero po orzeczeniu sądu, co niekiedy może trwać bardzo długo. Dość często zdarza się, że w międzyczasie pacjent zaczyna spełniać przesłanki przyjęcia z artykułu 23 i w tym trybie zostaje przyjęty. Osoby, które zostały przyjęte bez zgody, mogą być również leczone bez zgody, ponieważ jak stanowi artykułu 33: „Wobec osoby przyjętej do szpitala psychiatrycznego bez jej zgody można stosować niezbędne czynności lecznicze, mające na celu usunięcie przewidzianych w ustawie przyczyn przyjęcia bez zgody”. Należy przez to rozumieć, że także wymienione „czynności lecznicze” mogą być ipso facto stosowane bez zgody pacjenta. Zagadnienie poczytalności chorych maniakalnych przekracza tematykę tego artykułu. Należy jedynie przypomnieć, że kwestia poczytalności jest zawsze rozpatrywana w odniesieniu do konkretnego czynu, a nie tylko w odniesieniu do rozpoznania choroby. Podsumowanie Konkretne zalecenia dotyczące terapii manii w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych podawane przez różne źródła różnią się od siebie jedynie mało istotnymi szczegółami. Nie stwierdza się także istotnych zmian pod względem tych zaleceń w starszych i nowszych wersjach wskazówek klinicznych (np. CANMAT), co pozwala na stwierdzenie, że w ciągu co najmniej kilku ostatnich lat zalecenia te również się nie zmieniły. Jak się jednak wydaje, nie na tym polega istota sprawy. Niezależnie od tego, jakie konkretnie substancje chemiczne uwzględni się we wskazówkach klinicznych czy algorytmach leczenia, rzeczywisty problem w przypadku pacjentów maniakalnych polega na tym, jak doprowadzić do tego, aby te substancje chemiczne znalazły się w organizmach chorych. Jak słusznie powiedział któryś z klasyków medycyny — mechanizm działania nie ma większego znaczenia w przypadku pacjenta, który nie bierze leku. Problem niestosowania się do zaleceń jest immanentnie związany z zaburzeniami maniakalnymi. Można 138 www.psychiatria.med.pl chyba zaryzykować twierdzenie, że pacjent, który zgadza się przyjmować leki, i naprawdę to robi, nie ma prawdziwej manii. Całkowite rozwiązanie tego problemu wydaje się niemożliwe. Pozostają rozwiązania, które można określić jako „przybliżone”. Ponieważ wydaje się, że przyjmowanie leków przez chorych w manii zależy głównie od wglądu chorobowego, tolerancji leków i sposobu ich podawania, należy się skupić na tych trzech obszarach. Niewiele można zmienić (nie rozpoczynając wcześniej farmakoterapii), jeśli chodzi o wgląd w trakcie trwania obecnej fazy maniakalnej. Można jednak, i jest to działalność bardziej obiecująca, spróbować poprawić wgląd w tych maniach, które dopiero mogą wystąpić w przyszłości. Prawdopodobnie właściwe skutki mogą przynieść działania, które autor określa skrótowo jako „wysyłanie listu w butelce”. W okresie wyrównanego nastroju rozmawia się z pacjentem o problemach, które wynikły z faktu, że w okresie maniakalnym nie zdawał sobie sprawy z tego, że jest chory. Większość osób bardzo żałuje tej nieświadomości, mają więc motywację do tego, aby pracować nad zmianą. Należy uświadomić pacjentowi, że kiedy choroba (mania) wróci, świadomość choroby (wgląd) może znów zniknąć. Pacjent może spróbować przeciwdziałać temu zjawisku, pisząc, jako człowiek zdrowy, list do siebie — jako osoby potencjalnie chorej. List zamyka się w symbolicznej „butelce” i wrzuca do „rzeki czasu”. Być może w przyszłości treść listu będzie argumentem (jest to raczej wątpliwe), ale z pewnością tu i teraz jest to dobry pretekst do pogłębionej rozmowy o wglądzie i jego znaczeniu. Czynnik tolerancji można uwzględnić jedynie częściowo. W sytuacji ciężkiej manii z poważnymi zaburzeniami behawioralnymi lekarz nie ma wielkiego wyboru i niemal zawsze będzie musiał zastosować jeden z klasycznych neuroleptyków dostępnych w iniekcji (w polskich warunkach). Dziwi fakt, że ten element nie jest uwzględniany przez żadne ze znanych autorowi wskazówek terapeutycznych. Jeśli jednak lekarz może pozwolić sobie na komfort wyboru substancji leczniczej, to z pewnością z punktu widzenia tolerancji wybór leku normotymicznego jest bezpieczniejszy niż wybór typowego lub atypowego leku przeciwspychotycznego, przy zbliżonej skuteczności działania. Już kilkukrotnie wspomniano o sposobach podania leku. Często jedynym wyjściem jest iniekcja, niekiedy wykonana przy użyciu przymusu bezpośredniego. Czasem alternatywę może stanowić podanie leku w tabletkach ulegających rozpadowi w jamie ustnej. Zaletą niektórych leków jest możliwość zbadania ich stężenia w surowicy krwi, w celu ustalenia, czy pacjent stosuje się do zaleceń. Łukasz Święcicki, Praktyczne aspekty leczenia manii Odrębnym zagadnieniem jest sam sposób postępowania lekarza zajmującego się chorym maniakalnym. Niezależnie od tego, na jaką metodę postępowania zdecyduje się lekarz, jego działania powinny cechować bardzo duże zdecydowanie, konsekwencja i spokój. Lekarz powinien realizować swój plan działania niezależnie od aktywności podejmowanych przez pacjenta w celu uniemożliwienia realizacji tego planu, ale przy równoczesnym jak największym poszanowaniu godności chorego i unikaniu wchodzenia w jakiekolwiek konflikty na tyle, na ile to możliwe. Połączenie podejścia zdecydowanego i nacechowanego wewnętrzną łagodnością jest bardzo trudne oraz stanowi jedno z największych wyzwań stojących przed osobą sprawującą opiekę nad pacjentami maniakalnymi. PIŚMIENNICTWO Chakraborty K., Avasthi A., Kumar S., Grover S. Attitudes and beliefs of patients of first episode depression towards antidepressants and their adherence to treatment. Soc. Psych. Psychiatr. Epidemiol. 2009; 6: 482–488. 2. Simon G.E., Bauer M.S., Ludman E.J., Operskalski B.H., Unutzer J. Mood symptoms, functional impairment, and disability in people with bipolar disorder: specific effect of mania and depression. J. Clin. Psych. 2007; 8: 1237–1245. 3. Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego. Dz.U. nr 11, poz. 535 z dnia 20.10.1994. 4. Vieta E. Stabilizers v. antipsychotics in the treatment of acute mania. XXII Congress ECNP Stambul 2009. 5. Yatham L.N., Kennedy S.H., Schaffer A. i wsp. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorders: update 2009. Bipolar Disord. 2009; 3: 225–255. 6. Yatham L.N., Kennedy S.H., O’Donovan C. i wsp. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2007. Bipolar Disord. 2006; 6: 721–739. 7. Mahli G.S., Adams D., Lampe L. Clinical practice recommendations for bipolar disorders. Acta Psychiatr. Scand. 2009; 119 (supl. 439): 27–46. 8. Kakkar A.K., Rehan H.S., Unni K.E., Gupta N.K., Chopra D., Kataria D. Comparative efficacy and safety of oxcarbazepine versus divalproex sodium in the treatment of acute mania: a pilot study. Eur. Psych. 2009; 3: 178–182. 9. Melvin C.L., Carey T.S., Goodman F., Oldham J.M., Williams J.W. Jr., Ranney L.M. Effectiveness of antiepiletic drugs for the treatment of bipolar disorder: findings from systematic review. J. Psych. Pract. 2008; 14 (supl. 1): 9–14. 10. Roy Chengappa K.N., Schwarzman L.K., Hulihan J.F., Xiang J., Rosenthal N.R. Adjunctive topiramate therapy in patients receiving a mood stabilizer for bipolar I disorder: a randomized, placebo-controlled trial. J. Clin. Psych. 2006; 67: 1698–1706. 11. Tohen M., Bowden C.L., Smulevich A.B. i wsp. Olanzapine plus carbamazepine v. carbamazepine alone in treating manic episodes. Br. J. Psych. 2008; 2: 135–143. Pytania 1. Ocenia się, że częstość niestosowania się do zaleceń przez chorych na depresję wynosi: A. 1–2% B. 5–10% C. 20% D. ponad 50% 2. Leki przeciwpsychotyczne o silniejszym działaniu na receptor D2: A. działają w terapii manii wolniej niż leki normotymiczne B. stwarzają mniejsze ryzyko zmiany fazy na depresyjną niż leki o słabszym działaniu na D2 C. działają w terapii manii szybciej niż leki o słabszym działaniu na D2 D. nie powinny być stosowane w terapii manii 1. 3. Według opublikowanych w 2009 roku wskazówek CANMAT jednym z leków z wyboru w terapii ostrej manii jest: A. kwas walproinowy B. gabapentyna C. lamotrygina D. topiramat 4. Obecnie w terapii manii nie zaleca się stosowania: A. fenytoiny B. soli litu C. kwasu walproinowego D. risperidonu 5. Zgodnie z art. 24 Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego pobyt w szpitalu osoby, której dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że z powodu zaburzeń psychicznych zagraża bezpośrednio swojemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób, a zachodzą wątpliwości, czy jest to osoba chora psychicznie, nie może trwać dłużej niż: A. 3 dni B. 1 tydzień C. 10 dni D. 2 tygodnie Dr hab. n. med. Łukasz Święcicki Ordynator najstarszego w Polsce Oddziału Chorób Afektywnych będącego częścią II Kliniki Psychiatrycznej Instytutu Psychiatrii i Neurologii. Autor lub współautor ponad 100 publikacji naukowych i popularnych, głównie z zakresu zaburzeń afektywnych, a także trzech książek poświęconych depresji i lękowi. www.psychiatria.med.pl 139
