Indukcja porodu
advertisement
Indukcja porodu - jak i kiedy? Dr hab. n. med. Dorota Bomba-Opoń PORÓD KLASYKA NOWOCZESNOŚĆ Spontaniczne porody w pojedynczych ciążach donoszonych z położeniem główkowym płodu Lata: 1959 – 1966 N=39491 Lata: 2002 – 2008 N=98359 Wiek rodzących (lata) 24.1 26.8 BMI rodzących 26.3 29.9 Tydzień porodu 39.2 38.5 Masa urodzeniowa noworodka (g) 3133 3232 Spontaniczne porody w pojedynczych ciążach donoszonych z położeniem główkowym płodu Lata: 1959 – 1966 N=39491 Lata: 2002 – 2008 N=98359 Znieczulenie przewodowe porodu 4% 55% Stymulacja oxytocyną 12% 31% Kleszcze 40% 2% Próżniociąg położniczy 0.1% 4% 3% 12% Cięcia cesarskie podczas porodu 1959-1966 2002-2008 Pierwszy okres porodu u pierworódek wydłużył się średnio o 2.6 godz. 1959-1966 2002-2008 Pierwszy okres porodu u wieloródek wydłużył się średnio o 2 godz. Indukcja porodu – częstość w stosunku do wszystkich porodów 2006r 22.5% 1990r 9.5% USA – Martin et al. 2009 Consortium on Safe Labor: analiza dokumentacji z 228668 porodów w latach 2002-2008 z 19 szpitali w 9 regionach ACOG Odsetek indukcji wśród rodzących drogami natury: 42.9% u pierworódek 31.8% u wieloródek Częstość indukcji rośnie wraz z wiekiem rodzącej i BMI oraz tygodniem ciąży : > 41 tyg indukcje u 63% pierworódek i 50% wieloródek Indukcje częściej w szpitalach uniwersyteckich i klinicznych Wskazania do indukcji 24 – 36 tyg pierworódki 37 – 41 tyg wieloródki pierworódki wieloródki PROM 22.3% 22% 10..5% 6.3% Nadciśnienie w ciąży 42.6% 31.6% 14.2% 8.7% Cukrzyca 11.1% 11.9% 5.6% 7.1% Wady płodu 15.6% 11.3% 6% 5.7% Ciąża obumarła 4.6% 5.6% 0.2% 0.7% Podejrzenie makrosomii 0.6% 0.9% 2.1% 2.4% Zagrożenie płodu 28.7% 27.3% 20.6% 12.8% Ciąża po terminie - - 11.4% 6.4% Indukcja porodu zmniejsza ryzyko powikłań u kobiet z nadciśnieniem ciążowym i powinna być rekomendowana u nich po 37 tygodniu ciąży Indukcja porodu w przypadkach podejrzenia LGA: - zmniejsza ryzyko wystąpienia dystocji barkowej - zwiększa szansę na poród drogami natury - nie zwiększa ryzyka zakończenia porodu cięciem cesarskim PRZECIWSKAZANIA DO INDUKCJI PORODU MATCZYNE • Operacje na trzonie macicy • >2 cięcia cesarskie • Przebyte klasyczne cięcie cesarskie • Aktywna opryszczka genitalna • Traumatyczny poród w wywiadzie PŁODOWE • • • • Położenie miednicowe Położenie poprzeczne Wypadnięcie pępowiny Objawy niedotlenienia płodu (nasilony IUGR) ŁOŻYSKOWE • Łożysko przodujące • Naczynia przodujące • Niewyjaśnione krwawienie z dróg rodnych Indukcja porodu “blaski i cienie” Mniejsze ryzyko powikłań ciąży Większe ryzyko powikłań porodowych Odsetek cięć cesarskich u pierworódek rodzących drogami natury Indukcja 17,50% Poród spontaniczny 19% 15,50% 9,90% 7,80% Seyb 6% Maslow 6,50% Cammu 10% Dublin Grobman W. 2012 INDUKCJA PORODU ZMNIEJSZA RYZKO ZGONU OKOŁOPORODOWEGO DZIECKA INDUKCJA PORODU NIE ZWIĘKSZA RYZYKA CIĘCIA CESARSKIEGO ODSETEK CIĘŻARNYCH KTÓRE URODZĄ W CIĄGU KAŻDEGO TYGODNIA MIĘDZY 39 A 42 HBD DOJRZAŁA SZYJKA 55% 35% 10% • 39 hbd • 40 hbd • 41 hbd NIEDOJRZAŁA SZYJKA 26% 39% 35% • 39 hbd • 40 hbd • 41 hbd Grobman W. 2012 OCENA DOJRZAŁOŚCI SZYJKI MACICY • Skala Bishopa >5 • USG TV (długość <26mm; elastografia) • Markery biochemiczne – Fibronektyna – IL-6; IL-8 – phIGFBP-1 OCENA DOJRZAŁOŚCI SZYJKI MACICY 167 ciężarnych po terminie porodu preindukowanych cewnikiem Foleya S. BISHOPA USG TV phIGFBP-1 Rozpoczęcie czynności skurczowej czułość 0.53 0.69 0.69 swoistość 0.55 0.61 0.42 czułość 0.67 0.70 0.67 swoistość 0.58 0.71 0.42 Skuteczność indukcji porodu Kosińska-Kaczyńska K. et al. Arch Gynecol Obstet 2014 Metody indukcji porodu 1920 1930 1980 • “Rozszerzadła” • Worki • Amniotomia • Olej rycynowy • Prostaglandyny Nabi et al. 2014 • Wyciąg z przysadki • Oxytocyna Indukcja: metody mechaniczne ok. 30% skuteczność w indukcji czynności skurczowej Levy R et al. 2004 Indukcja porodu – cewnik: duży (80ml) czy mały (30ml) balon? Większy balon: • przyspieszał rozwieranie szyjki • zwiększał odsetek porodów w ciągu 24h u pierworódek : 71% v 49% • zmniejszał zapotrzebowanie na oksytocynę 69% v 87% Indukcja porodu – cewnik: stosować wraz z oksytocyną? Włączenie oksytocyny po założeniu cewnika Foleya nie zwiększa skuteczności indukcji Przyspiesza natomiast poród u wieloródek Pettker M et al. 2008 Indukcja porodu – metody farmakologiczne Olej rycynowy – uzyskiwany z nasion rącznika pospolitego Indukcja porodu – oksytocyna: niskie czy wysokie dawki? Dawki wysokie: początkowa i następne >4mjm/ml Dawki niskie: początkowa i następne ≤4mjm/ml Wysokie dawki oksytocyny skracają czas porodu, zwiększają skuteczność indukcji Mori R. et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 wczesna amniotomia N=71 wraz z oksytocyną późna amniotomia N-72 po 4h od podłączenia oksytocyny Indukcja porodu – prostaglandyny Ginekolodzy Raphael Kurzrok i Charles C. Lieb w 1930r odkryli, że macica ludzka po kontakcie z nasieniem mężczyzny kurczy się silnie i rozkurcza. Ulf von Euler fizjolog, późniejszy laureat Nagrody Nobla, analizując to odkrycie wywnioskował, iż skurcze macicy powoduje nieznana substancja produkowana przez gruczoł krokowy (glandula prostatae) więc nazwał ją PROSTAGLANDYNĄ Sune Karl Bergström ze współpracownikami 1945r wyizolował z nasienia dwie prostaglandyny i nazwał je PGE I PGF. W 1982 r otrzymał nagrodę Nobla za badania nad prostaglandynami Rola prostaglandyn w indukcji porodu • progesteronu • estrogenu Aktywności fosfolipazy SYNTEZA • PGE • PGF • Aktywność kolagenazy • Synteza elastazy, kw. hialuronowego glikozoaminoglikanów, • Stymulacja miometrium Dojrzewanie i rozwieranie szyjki macicy Prostaglandyny syntetyczne wykazują dłuższą biodostępność, stosowane są w położnictwie od drugiej połowy lat siedemdziesiątych Prostaglandyny syntetyczne w położnictwie • PGE1 – misoprostol – dopochwowy system terapeutyczny • Misodel – 0,2mg misoprostolu (7ug/h) – tabletki – nie zarejestrowane do stosowania w położnictwie, a jedynie do profilaktyki ch. wrzodowej • Cytotec – 0,2mg misoprostolu • Arthrotec – 0,2mg misoprostolu + 75mg diclofenacu • PGE2 – dinoproston – żel dopochwowy • Prepidil gel - 0,5mg dinoprostonu – dopochwowy system terapeutyczny • Propess -10mg dinoprostonu (0,3mg/h) Indukcja porodu – prostaglandyny: czy forma podania ma znaczenie? Dinoproston: żel n-62 v system dopochwowy n-66 SPONTANICZNE ROZPOCZĘCIE CZYNNOŚCI SKURCZOWEJ 57% 43% 42% 33% pierworódki wieloródki 48% 35% ogółem żel system dopochwowy Wielgos M. et al. 2007 Porównanie dopochwowych systemów terapeutycznych Misoprostol (0,2mg) v Dinoproston (10mg) Misoprostol N-678 Dinoproston N-680 p Czas (h) do porodu pochowego pierworódki wieloródki 21.5 29.2 13.4 32.8 43.1 20.1 <0.001 <0.001 <0.001 Wymagane zastosowanie oksytocyny 48% 74% <0.001 Poród pochwowy w ciągu 12h 19.8% 8.4% <0.001 Poród pochwowy w ciągu 24h 54.6% 34% <0.001 Cięcie cesarskie 26% 34.5% 10% 27% 37.5% 7% 0.65 0.39 0.23 13% 4% <0.05 Tachysystole pierworódki wieloródki EXPEDITE STUDY Porównanie dopochwowych systemów terapeutycznych Misoprostol (0,2mg) v Dinoproston (10mg) Misoprostol Dinoproston Czas działania 24h 12h Dawka dobowa 1 2 inserty lub 3 żele Podanie oksytocyny 30 min po usunięciu systemu 6-12h po aplikacji Przeciwskazania Wskazania • obecność blizny po cięciu cesarskim • obecność blizny po cięciu cesarskim • stan przedrzucawkowy pierworódki wieloródki Indukcja: metody “alternatywne” • Masaż shiatsu • Akumpuktura • Ziołolecznictwo • • • • Olej rycynowy Lewatywa Ciepłe kąpiele Stosunek płciowy oksytocyna Dziękuję za uwagę.
