Nowotwory płuc

Nowotwory płuc
2.8
Bartosz Foroncewicz, Radosław Zagożdżon
W płucach umiejscawiają się nowotwory łagodne i złośliwe, a także przerzuty nowotworów pochodzące z innych narządów. Rak oskrzeli stanowi ponad 90%
wszystkich nowotworów płuc.
2.8.1. Rak oskrzeli
Częstość występowania. Rak oskrzeli jest jednym z najczęstszych nowotworów.
Dotyczy ponad 1/4 wszystkich chorych na raka, a umieralność z jego powodu stanowi 28% wszystkich zgonów z przyczyn nowotworowych. Jest to najczęstszy nowotwór u mężczyzn oraz drugi co do częstości występowania u kobiet. Szczyt zapadalności dotyczy osób w wieku 55–60 lat. Pięcioletnie przeżycie wynosi ok. 14%.
2.8.1.1. Etiologia
Istnieją co najmniej 3 grupy czynników zwiększających ryzyko rozwoju raka
oskrzeli.
Do pierwszej grupy należą karcynogeny, czyli czynniki rakotwórcze. Przede
wszystkim jest to wdychanie dymu tytoniowego. Uważa się, że jest ono przyczyną
co najmniej 80% przypadków raka oskrzeli. Zwiększone ryzyko karcynogenezy dotyczy również palaczy biernych.
Drugim co do częstości czynnikiem ryzyka rozwoju raka oskrzeli jest azbest.
Jego wpływ rakotwórczy jest potęgowany przez jednoczesne palenie tytoniu.
W dalszej kolejności należy wymienić karcynogeny przemysłowe, takie jak: związki arsenu, chromu, nikiel, policykliczne węglowodory aromatyczne, substancje radioaktywne (radon, uran) oraz czynniki środowiskowe.
240
Ponieważ ryzyko rozwoju raka oskrzeli jest ponad 2-krotnie większe u potomstwa osób z tą chorobą, uważa się, że istotną rolę etiologiczną odgrywają także
czynniki genetyczne.
Trzecią grupę czynników ryzyka stanowią uwarunkowania anatomiczne. Zdecydowanie częściej raki oskrzeli umiejscawiają się w bliznach, w ścianach jam oraz
u chorych z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. Wieloletnia ekspozycja na któryś
z wymienionych czynników, zwłaszcza jeżeli jest ich więcej niż jeden, prowadzi do
metaplazji nabłonka płaskiego, następnie jego dysplazji, a w końcu do rozwoju raka. Uważa się, że w patogenezie powyższych zmian bierze udział uszkodzenie
DNA, aktywacja onkogenów komórkowych i pobudzenie przez czynniki wzrostu.
Umiejscowienie. W zależności od lokalizacji, raki oskrzeli możemy podzielić
na położone centralnie, czyli przywnękowo, oraz obwodowo. Te pierwsze stanowią większość przypadków raka oskrzeli. Są to przeważnie raki drobnokomórkowe lub płaskonabłonkowe. Obwodowe umiejscowienie raka obserwuje się w ok.
25% przypadków. Najczęściej występuje on w obrazie radiologicznym jako cień
okrągły.
Ryc. 2.7. Rak oskrzela – umiejscowienie przywnękowe.
Szczególną postać stanowi tzw. guz Pancoasta, który umiejscawia się w szczycie płuca, penetruje do opłucnej i ściany klatki piersiowej, uszkadzając szyjną część
układu współczulnego oraz szyjne korzenie nerwowe, co powoduje charakterystyczne objawy. Dosyć rzadką postacią jest rak wzrastający w sposób rozsiany,
w obrazie radiologicznym widziany jako mnogie ogniska. Umiejscowienie zmiany
w obrębie płuc ma istotne znaczenie dla wyboru metod diagnostycznych zmierzających do postawienia rozpoznania histopatologicznego, od którego zależy postępowanie terapeutyczne.
241
Ryc. 2.8. Guz Pancoasta naciekający żebro.
2.8.1.2. Obraz histologiczny
Około 95% wszystkich raków oskrzeli należy do 4 typów histologicznych.
Rak płaskonabłonkowy. Stanowi ok. 55% raków oskrzeli. Wywodzi się z komórek płaskich nabłonka i najczęściej jest umiejscowiony centralnie.
Rak drobnokomórkowy. Ze względu na kształt komórek zwany jest też rakiem
owsianokomórkowym, występuje w 20–25% przypadków raka oskrzeli. Szybkość
jego wzrostu jest niemal 3-krotnie większa niż w przypadku raka płaskonabłonkowego i jest to nowotwór o najgorszym rokowaniu. W momencie rozpoznania
w 80% przypadków stwierdza się zmiany przerzutowe. Ponadto, komórki tego typu
raka mogą wykazywać zdolność wydzielania niektórych hormonów, m.in. kalcytoniny lub ACTH, powodując odpowiednie objawy endokrynologiczne.
Gruczolakorak. Stanowi 10–15% raków oskrzeli. Wywodzi się z komórek gruczołowych, a jego umiejscowienie jest najczęściej obwodowe i wykazuje duże powinowactwo do blizn płucnych. Jest najczęstszą postacią raka spotykaną u osób
niepalących.
Rak wielkokomórkowy. Występuje u 5–10% chorych.
Do najczęstszych miejsc przerzutów raka oskrzeli zalicza się okoliczne węzły
chłonne, do których komórki nowotworowe trafiają przez układ chłonny (najwcześniej). Drogą krwionośną dochodzi do przerzutów odległych do wątroby, mózgu,
nadnerczy i kości.
242
Tabela 2.18. Międzynarodowa klasyfikacja raków niedrobnokomórkowych w zależności
od rozmiaru guza (T), zajęcia węzłów chłonnych (N) i przerzutów odległych
(M)
Guz pierwotny (Tumour, T)
Tx
komórki nowotworowe w plwocinie lub popłuczynach oskrzelowo-pęcherzykowych (BAL), brak zmian w badaniach obrazowych i bronchoskopowych
T0
brak dowodów na istnienie guza
Tis
rak in situ
T1
guz < 3 cm w największym wymiarze, bez bronchoskopowego potwierdzenia naciekania bardziej proksymalnie niż oskrzela płatowe
T2
guz > 3 cm w największym wymiarze, naciekający opłucną trzewną, związany z niedodmą lub z obturacyjnym zapaleniem przywnękowym płuc
T3
guz o dowolnych rozmiarach, naciekający ścianę klatki piersiowej, przeponę, opłucną śródpiersiową lub osierdzie
lub
guz w oskrzelu głównym, dystalnie < 2 cm od rozwidlenia tchawicy, jednak
bez nacieku rozwidlenia
lub
związany z niedodmą lub obturacyjnym zapaleniem całego płuca
T4
guz o dowolnych rozmiarach, naciekający śródpiersie, serce, główne naczynia, tchawicę, przełyk, trzony kręgów lub rozwidlenie tchawicy
lub
guz ze złośliwym naciekiem osierdzia lub opłucnej
lub
z guzkami satelitarnymi w obrębie płata płuc po tej samej stronie
Okoliczne węzły chłonne (Lymph nodes, N)
Nx
okoliczne węzły chłonne niemożliwe do oceny
N0
bez przerzutów do okolicznych węzłów chłonnych
N1
przerzuty do węzłów okołooskrzelowych i/lub węzłów wnęki po tej samej
stronie oraz zajęcie węzłów wewnątrzpłucnych przez bezpośredni kontakt
z guzem pierwotnym
N2
przerzuty do węzłów śródpiersia i/lub okolicy rozwidlenia tchawicy po tej
samej stronie
N3
przerzuty do węzłów śródpiersia i wnęki po przeciwnej stronie lub do węzłów nadobojczykowych
Odległe przerzuty (Metastasis, M)
Mx
przerzuty odległe niemożliwe do oceny
M0
brak przerzutów odległych
M1
obecne przerzuty odległe
243
2.8.1.3. Objawy i diagnostyka
Długotrwałe palenie tytoniu, nawracające zapalenia płuc, częste przeziębienia oporne na leczenie, a także kaszel o niewyjaśnionej etiologii u osób po 40 rż., zawsze
powinny sugerować diagnostykę w kierunku raka oskrzeli.
Wczesny okres rozwoju choroby może przebiegać bezobjawowo. Kaszel, duszność i bóle w klatce piersiowej są objawami nieswoistymi, sugerującymi chorobę
nowotworową. Krwioplucie najczęściej jest objawem późnym, świadczącym o zaawansowaniu procesu. W późnych etapach choroby może również dochodzić do
porażenia nerwu krtaniowego wstecznego, nerwu przeponowego, do wysięku
opłucnowego, który jest w takich przypadkach często podbarwiony krwią, oraz do
zastoju w krążeniu płucnym.
W przypadkach guzów umiejscowionych przywnękowo może dochodzić do
ucisku dużych naczyń, np. żyły głównej górnej. Ucisk, a następnie zamknięcie żyły
głównej górnej, prowadzi do rozwoju krążenia obocznego w układzie żylnym szyi
i górnej połowy klatki piersiowej. Towarzyszy temu obrzęk, zaczerwienienie twarzy, szyi oraz obręczy barkowej.
Guzy, w zależności od umiejscowienia, mogą wywoływać nerwobóle międzyżebrowe lub bóle ramienia w przypadku ucisku splotu ramiennego. Guz Pancoasta,
naciekając tkankę kostną, może uszkadzać I żebro i I kręg piersiowy, a także powodować zespół Hornera (zwężenie źrenicy, opadanie powieki i zapadnięcie gałki
ocznej).
Rak drobnokomórkowy może być czynny hormonalnie i powodować endokrynopatię: w przypadku ektopowego wytwarzania ACTH – objawy zespołu Cushinga,
parathormonu – hiperkalcemię, kalcytoniny – hipokalcemię, a w przypadku hormonu antydiuretycznego (ADH) – zespół niewłaściwego wydzielania ADH (SIADH).
Nieprawidłowe objawy ze strony układu dokrewnego mogą powodować mylne rozpoznanie, dlatego też badanie płuc, przynajmniej radiologiczne, powinno być w takich sytuacjach standardem.
Ryc. 2.9. Zmiany przerzutowe – mnogie cienie okrągłe.
244
Badanie radiologiczne jest podstawowym badaniem w diagnostyce nowotworów płuc. Wykazuje zmiany (najczęściej w postaci okrągłych zacienień), obrazuje
ich wielkość i umiejscowienie. Dokładniejszymi badaniami są: tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny. Pośrednią informację o występowaniu komórek
nowotworowych dają badania cytologiczne plwociny lub płynu opłucnowego.
W każdym przypadku podejrzanej zmiany w płucach należy dążyć do uzyskania
materiału do badania histopatologicznego. Do badań inwazyjnych, służących do
pobrania wycinka zmiany, należą: bronchoskopia, skuteczna przy guzach położonych centralnie, biopsja igłowa – do diagnostyki zmian obwodowych, mediastinoskopia, pozwalająca ocenić zmiany w śródpiersiu, oraz wideotorakoskopia i torakotomia, czyli wziernikowanie i otwarcie klatki piersiowej.
Ryc. 2.10. Rak oskrzela płuca lewego z niedodmą płata dolnego i przemieszczeniem
śródpiersia na stronę lewą.
245
2.8.1.4. Leczenie
Wybór metody leczenia raków oskrzeli jest uzależniony od zaawansowania procesu
nowotworowego.
Tabela 2.19. Zaawansowanie raków niedrobnokomórkowych w zależności od rozmiaru
guza (T), zajęcia węzłów chłonnych (N) i przerzutów odległych (M) oraz odsetek 5-letniego przeżycia
Etap
Zaawansowanie
Przeżycie 5-letnie
[%]
IA
T1, N0, M0
67
IB
T2, N0, M0
57
IIA
T1, N1, M0
55
IIB
T2, N1, M0
T3, N0, M0
39
IIIA
T1–3, N2, M0
T3, N1, M0
23
IIIB
T1–4, N3, M0
5
dowolne T i N, M1
1
IV
W przypadku raków niedrobnokomórkowych leczenie przedstawia się następująco:
Etap I/II. Wydaje się, że we wczesnym okresie choroby najskuteczniejsze jest
operacyjne usunięcie zmian. W każdym przypadku należy dążyć do przygotowania
chorego do operacji. Chorzy, u których poza resekcyjnym guzem płuca stwierdza
się zmiany w wątrobie lub nadnerczach, zawsze powinni mieć wykonaną biopsję
tych zmian w celu potwierdzenia ich przerzutowego charakteru. Rzucenie palenia
jest obowiązkowe. Uważa się, że chorzy, u których stwierdza się prawidłową natężoną pierwszosekundową objętość wydechową (FEV1) i pojemność dyfuzyjną tlenku węgla (DLCO) > 60% normy, mają wystarczającą rezerwę płucną, by dobrze
znieść zabieg chirurgiczny. U chorych z gorszymi parametrami wydolności oddechowej powinno się stosować możliwie najmniej inwazyjne techniki operacyjne,
np. wideotorakoskopię.
Metodą z wyboru jest lobektomia (resekcja płata) lub usunięcie całego płuca,
gdyż miejscowe resekcje guzów wiążą się z dużym ryzykiem nawrotów.
Pięcioletnie przeżycie chorych po resekcji guza na etapie I rozwoju choroby
wynosi 57–67%, na etapie II – 39–55% (tab. 2.19). Stosowanie chemioterapii
5-fluorouracylem lub naświetlanie po resekcji jest kontrowersyjne, gdyż pomimo
wielu korzystnych skutków nie wiąże się z wydłużeniem życia.
Etap III. Chorych na tym etapie rozwoju choroby można podzielić na tych
z potencjalnie resekcyjnym rakiem płuca (IIIA) i tych zdecydowanie niekwalifikujących się do operacji. Grupa IIIA jest bardzo niejednorodna i są w niej zarówno
246
chorzy, którzy skorzystają z leczenia chirurgicznego, jak też tacy, u których szansa
na 5-letnie przeżycie jest niewielka. Technika i cel zabiegu są podobne jak na etapie I i II. Zalecane jest stosowanie indukcji chemioterapią i radioterapią, co pozwala z jednej strony poprawić resekcyjność guza, z drugiej zaś daje szansę zmniejszenia lub usunięcia mikroprzerzutów. W grupie chorych IIIB stosuje się radioterapię
z jednoczesną lub następczą chemioterapią (najczęściej cisplatyną). Stosowany od
niedawna paklitaksel zwiększa wrażliwość guza na napromienianie, dlatego podaje
się go przed rozpoczęciem radioterapii.
Etap IV. Wiąże się z bardzo złym rokowaniem i nie poddaje się dostępnemu
obecnie leczeniu. Podejmuje się próby łączenia różnych chemioterapeutyków w celu uzyskania synergizmu i zmniejszenia ryzyka działań niepożądanych, jednak nie
udało się w ten sposób zwiększyć przeżycia chorych. Uzyskiwana w wielu przypadkach poprawa komfortu życia nie zawsze rekompensuje działania niepożądane,
dlatego decyzję o leczeniu powinno się podejmować indywidualnie.
W przypadku raków drobnokomórkowych leczenie chirurgiczne ma ograniczoną wartość ze względu na aktywność procesu nowotworowego i zmiany przerzutowe już w chwili ustalenia rozpoznania. U chorych z rakiem drobnokomórkowym powinno się dążyć do jak najszybszego wdrożenia chemioterapii, gdyż bez leczenia średni czas przeżycia wynosi 12 tyg. Stosuje się kilkulekowe leczenie
skojarzone, najczęściej etopozyd z cisplatyną lub karboplatyną. Do rzadziej stosowanych kombinacji należą: cyklofosfamid z doksorubicyną i etopozydem lub cyklofosfamid z doksorubicyną i winkrystyną.
247