Pacjent SOR w aspekcie ochrony radiologicznej

Pacjent SOR w aspekcie
ochrony radiologicznej
- kobiety w ciąży
dr Piotr Pankowski
Ustawa z dnia 29 listopada 2000 r.
Prawo atomowe
(Dz. U. 2012.264)
Art. 33c
6. Dzieci, kobiety w wieku rozrodczym, kobiety w ciąży i kobiety
karmiące piersią, a także osoby z otoczenia i rodziny pacjentów poddanych
terapii przy użyciu produktów radiofarmaceutycznych, podlegają
szczególnej ochronie w związku z ekspozycją na promieniowanie jonizujące
w diagnostyce i terapii.
9. Minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzenia,
warunki bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla
wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej, o których mowa w art. 33a ust.
1, w tym:
4) szczególne zasady dotyczące ekspozycji na promieniowania jonizujące
w diagnostyce i terapii dzieci, kobiet w wieku rozrodczym, kobiet w ciąży
i kobiet karmiących piersią,
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r.
w sprawie bezpiecznego stosowania promieniowania
jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej
(Dz. U. Nr 51 Poz. 265)
§ 22. 1. Wykonywanie badań rentgenodiagnostycznych u kobiet w
ciąży jest ograniczone do niezbędnych przypadków, jeżeli nie mogą
być one wykonane po porodzie.
2. Badania, o których mowa w ust. 1, należy wykonywać
w sposób zapewniający maksymalną ochronę zarodka lub płodu przed
ekspozycją na promieniowanie jonizujące, poprzez wybór właściwej
techniki badania oraz stosowanie właściwych osłon osobistych na
okolicę brzucha i miednicy.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 sierpnia 2006 r.
w sprawie szczegółowych warunków
pracy z urządzeniami radiologicznymi
(Dz. U. Nr 180 Poz. 1325)
§ 19. W pracowni rentgenowskiej, w widocznym miejscu, znajduje się
informacja o konieczności powiadomienia rejestratorki i operatora
aparatu rentgenowskiego, przed wykonaniem badania, o tym, że
pacjentka jest w ciąży.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r.
w sprawie bezpiecznego stosowania promieniowania
jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej
(Dz. U. Nr 51 Poz. 265)
§ 22. 3.Uzasadnienie badania, o którym mowa w ust. 1, powinno być
potwierdzone w dokumentacji medycznej przez lekarza wykonującego
lub nadzorującego to badanie.
4. W przypadku gdy doszło do napromienienia zarodka lub
płodu bezpośrednią wiązką promieniowania jonizującego, jednostka
ochrony zdrowia jest zobowiązana dokonać obliczenia dawki dla
zarodka lub płodu.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r.
w sprawie bezpiecznego stosowania promieniowania
jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej
(Dz. U. Nr 51 Poz. 265)
§ 27. 1. U kobiet w wieku rozrodczym można wykonywać procedury z
zakresu radiologii zabiegowej wyłącznie po uzyskaniu negatywnego
testu ciążowego, przeprowadzonego u pacjentki bezpośrednio przed
planowanym zabiegiem.
2. Od wykonania testu, o którym mowa w ust. 1, można odstąpić,
jeżeli istnieją bezsporne okoliczności świadczące o niemożliwości zajścia
pacjentki w ciążę.
3. U kobiet w ciąży procedury z zakresu radiologii zabiegowej
mogą być wykonywane tylko wówczas, gdy są niezbędne dla
ratowania zdrowia i życia matki.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r.
w sprawie bezpiecznego stosowania promieniowania
jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej
(Dz. U. Nr 51 Poz. 265)
§ 27. 4. W przypadku gdy doszło do napromienienia zarodka lub
płodu bezpośrednią wiązką promieniowania jonizującego,
jednostka ochrony zdrowia jest obowiązana dokonać obliczenia
dawki dla zarodka lub płodu.
5. Kobietę w ciąży należy niezwłocznie poinformować na
piśmie o wynikach obliczeń, o których mowa w ust. 4, oraz o
rodzajach zagrożeń dla zarodka lub płodu i poziomie ryzyka ich
wystąpienia.
Badania radiologiczne u kobiet w ciąży – narażenie płodu
Badanie
rtg
czaszka
rtg
ząb
rtg
klatka piersiowa
rtg
kręgosłup piersiowy
TK
głowa lub szyja
TK
angiografia płuc
rtg
brzuch
rtg
papka barowa
rtg
miednica
rtg
biodro
TK
pelwimetria
TK
kl. piersiowa i wątroba
Typowa dawka dla
płodu [mGy]
0,001-0,01
0,01-0,1
0,1-1,0
Badania radiologiczne u kobiet w ciąży – narażenie płodu
Badanie
rtg
wlew barytowy
rtg
urografia dożylna
rtg
kręgosłup lędźwiowy
TK
kręgosłup lędźwiowy
TK
brzuch
TK
miednica
TK
miednica i brzuch
TK
miednica, brzuch i klatka
piersiowa
Typowa dawka
dla płodu [mGy]
1,0-10
10-50
Ekspozycja kobiet w ciąży
●
●
●
●
●
Poinformowanie personelu o ciąży jest obowiązkiem pacjentki
Nieumyślna ekspozycja zarodka we wczesnej fazie rozwoju:
wiele kobiet jest eksponowanych nie wiedząc, że są w ciąży
Brak wiedzy jest odpowiedzialny za dodatkowy stres, obawy
i prawdopodobnie niepotrzebne wykonane przerwania ciąży
Prenatalne dawki otrzymywane w wyniku większości
prawidłowo wykonanych procedur diagnostycznych
nie podnoszą w sposób mierzalny ryzyka prenatalnej śmierci,
deformacji oraz upośledzenia umysłowego
Wyższe dawki, takie jakie otrzymywane są w procedurach
terapeutycznych mogą prowadzić do znaczących uszkodzeń
płodu
Przykład 1:
w trybie ostrodyżurowym wykonano jedno zdjęcie jamy brzusznej AP
w pozycji stojącej, rozpoznanie wstępne: ostry brzuch, pacjentka
wykluczała możliwość ciąży, bo m. in. regularnie miesiączkuje.
38 tydzień nierozpoznanej ciąży
Dawka: 0,6 mSv
Oszacowanie dawki dla płodu wykonano w oparciu o obliczenia
wykonane dla ekspozycji całego ciała referencyjnego noworodka
o wadze 3,5 kg. Przy powyższym założeniu obliczona wartość
jest aproksymacją od góry.
Przykład 2:
w trybie pilnym wykonano zabieg koronarografii z implantacją
dwóch stentów wykonanych u kobiety w 1 lub 2 tygodniu ciąży
Dawka dla płodu:
po uwzględnieniu źródeł
niepewności dawka dla zarodka
nie przekracza 0,2 mGy
Dane wejściowe:
●
wykonano łącznie 30 ekspozycji
●
z uwagi na bardzo wczesną fazę ciąży ostatecznie
przyjęto sumaryczną dawkę pochłoniętą dla jajników
Przykład 3:
badanie TK jamy brzusznej i miednicy z dożylnym podaniem środka
kontrastowego wykonanego u kobiety w 2 tygodniu ciąży
Całkowita dawka pochłonięta dla płodu = 58 mGy
Dawka całkowita jest sumą dawek wynikających z wykonani
wszystkich kolejnych faz badania:
Dtopogram AP + Dtopogram LAT +
4 · Dfaza helikalna + Dfaza dynamiczna + Dfaza NORMAl_CT
Ze względu na bardzo wczesna fazę ciąży należy przyjąć,
że dawka pochłonięta przez zarodek jest równa
dawce pochłoniętej dla macicy.
Przykład 4:
u pacjentki w 35 tygodniu nierozpoznanej ciąży wykonano
zdjęcie rtg klatki piersiowej, zdjęcie rtg jamy brzusznej
a następnie badanie TK jamy brzusznej i miednicy z dożylnym
podaniem środka kontrastowego (czterofazowe).
Całkowita dawka
dla płodu:
< 80 mGy
Zaburzenia rozwojowe
• Zaburzenia rozwojowe mają próg występowania na poziomie
100-200 mGy i więcej. Związane są one z funkcjonowaniem
centralnego systemu nerwowego
• Dawki dla płodu w wysokości 100 mGy zwykle nie osiąga się
nawet podczas 3 badań CT miednicy lub podczas 20
konwencjonalnych diagnostycznych badań rtg
• Wartości te mogą zostać osiągnięte w trakcie wykonywania
wspomaganych fluoroskopią procedur interwencyjnych
miednicy lub podczas radioterapii
• Napromienienie gonad rodziców przed zapłodnieniem nie
powoduje zwiększonego ryzyka wad rozwojowych u dzieci
Przerwanie ciąży
–
–
–
Przerwanie ciąży przy napromienieniu płodu dawką mniejszą niż 100
mGy nie jest uzasadnione ze względów na ryzyko radiacyjne.
Przy dawkach większych niż 100 mGy, mogą wystąpić uszkodzenia
płodu. Wielkość i typ tych uszkodzeń jest funkcją dawki i okresu ciąży.
W tych przypadkach decyzja powinna być podejmowana
indywidualnie.
Wysokie dawki dla płodu (100-1000 mGy)
w późnym okresie ciąży nie prowadzą do
powstania zaburzeń rozwojowych lub
uszkodzeń