Rola witaminy A i witaminy E w zachowaniu się śródnabłonkowej

PRACE ORYGINALNE
Tomasz Basta
Robert Jach
Joanna Streb
Wioletta Hosiawa
Iwona Gawron
Rola witaminy A i witaminy E w zachowaniu się
śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy (CIN)
Klinika Endokrynologii Ginekologicznej
Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum
w Krakowie
Kierownik:
Dr hab. n. med. Robert Jach
Śródnabłonkowa neoplasia szyjki
macicy (cervical intraepithelial neoplasia – CIN) dotyczy kobiet w okresie
rozrodczym ich życia. CIN może przechodzić w płaskonabłonkowego raka
szyjki macicy i dzieli się na: CIN1, CIN2,
CIN3. CIN3 obejmujący raka szyjki
macicy in situ (carcinoma in situ –
CIS) jest uważany za prawdziwy stan
przedrakowy w obrębie szyjki macicy,
który w zależności: od stopnia, może
ulegać progresji, regresji lub pozostawać w stanie stacjonarnym przez wiele
lat. Zgodnie z danymi z piśmiennictwa
witaminy C, A i E mogą chronić przed
nowotworzeniem w szyjce macicy.
Celem pracy była ocena stężeń witamin A i E w surowicy w zależności od
stopnia neoplazji szyjki macicy.
Materiał i metodyka: Do badań
włączono 289 kobiet w wieku 25-60
lat z rozpoznaniem CIN i wczesnego inwazyjnego raka szyjki macicy.
Zostały one wybrane z uczestników
Populacyjnego Programu Profilaktyki
i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki
Macicy prowadzonego przez Katedrę
Ginekologii i Onkologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w
Krakowie. Grupę kontrolną stanowiły
44 kobiety w wieku 28-56 lat diagnozowanych i leczonych w tym samym
centrum i okresie z powodów nie onkologicznych.
Stężenia witaminy A i E w surowicy
oznaczano metodą HPLC z detektorem
promieniowania ultrafioletowego (UV)
(254 nm).
Wyniki: Średnie stężenie witaminy
A w surowicy w grupie badanej wynosiło 2,67 ± 1,15 mg/l i było istotnie (p
<0,001) niższe niż w grupie kontrolnej
(3,81 ± 1,62 mg/l) a średnie stężenie
witaminy E w surowicy krwi w grupie
badanej wynosiła 3,95 ± 1,93 mg/l i było
również istotnie (p <0,001) niższe niż w
grupie kontrolnej (8,63 ± 2,84 mg/l).
Obserwowane niższe stężenia witaminy A i E w surowicy w porównaniu
do kontroli, mogą predysponować do
rozwoju raka szyjki macicy a prawidłowe stężenia witaminy A i E mogą
mieć działanie ochronne przed nowotworzeniem.
Dodatkowe słowa kluczowe:
wirus brodawczaka ludzkiego
śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy
(CIN)
witamina A
witamina E
Additional key words:
Human Papilloma Virus
cervical intraepithelial neoplasia (CIN)
vitamin A
vitamin E
Adres do korespondencji:
Dr hab. med. Robert Jach
Klinika Endokrynologii Ginekologicznej
UJ CM
31-501 Kraków, Ul. Kopernika 23
e-mail: [email protected]
Przegląd Lekarski 2014 / 71 / 12
Significance of vitamins A and E in the cervical
intraepithelial neoplasia- CIN
Cervical intraepithelial neoplasia
- CIN affects women in their reproductive life period. CIN may proceed
squamous cervical cancer. CIN is
divided into: CIN1, CIN2, CIN3. CIN3
comprises cervical cancer in situ- CIS
which is the true precancer state within
the cervix.
CIN, depending on grade may
progress, regress or persist for many
years. According to a few publication
vitamins C, E and A may protect against
carcinogenesis within the cervix.
The aim of this paper was evaluation of vitamins A and E serum concentration of cervical intraepithelial
neoplasia patients.
The study material consisted of 289
women aged 25–60 years diagnosed
with CIN and early invasive cervical
cancer IA. The subjects of the study
were selected amongst participants
of National Cervical Cancer Screening Program attending Department of
Gynecology and Oncology of Jagiellonian University Medical College in
Krakow. The control group consisted
of 44 women aged 28–56 years diagnosed and treated in the same centre
and period due to a non oncologic
gynecologic conditions.
Serum vitamin A and E was measured with HPLC method with ultraviolet
detector (UV) (254 nm).
Results: Medium serum vitamin A
concentration in the study group was
2.67 ± 1.15 mg/l and was significantly
(p <0.001) lower than in control group
– 3.81 ± 1.62 mg/l. Mean serum vitamin
E concentration in the study group was
3.95 ± 1.93 mg/l and was also significantly (p <0.001) lower than in control
group (8.63 ± 2.84 mg/l).
To conclude, the observed significantly lower vitamins A and E serum
concentrations may be related to the
cervical neoplasia process. The normal
vitamin A and E serum levels may have
a protective effect against cervical
carcinogenesis.
685
Wstęp
Śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy (cervical intraepithelial neoplasia- CIN)
jest procesem, który dotyczy zazwyczaj
kobiet w wieku rozrodczym i może poprzedzać rozwój raka płaskonabłonkowego
szyjki macicy. Dzieli się na trzy stopnie;
CIN1, CIN2, CIN3. CIN3 obejmujący również raka szyjki macicy in situ (carcinoma
in situ – CIS) jest uważany za prawdziwy
stan przedrakowy w obrębie szyjki macicy.
CIN1 w znakomitej większości przypadków
jest manifestacją histologiczną zakażenia
HPV. Przeprowadzono dotychczas wiele
prospektywnych badań dotyczących zachowania się CIN, z których część wykonano
jeszcze przed poznaniem roli zakażenia
HPV w procesie karcynogenezy w obrębie
szyjki macicy [1].
Östor w swojej metaanalizie wykazał, że
zmiany o charakterze CIN 1, CIN 2 i CIN 3
ulegają remisji odpowiednio w 58%, 43% i
32% przypadków, pozostają w stanie stacjonarnym odpowiednio w 32%, 35% oraz
mniej niż 56% przypadków, progresji do
raka inwazyjnego ulegają w 1%, 5% i 12%
przypadków. U kobiet, u których rozpoznano
CIN 1 i CIN 2, do przekształcenia tych zmian
w CIS dochodzi odpowiednio w 11% i 22%
przypadków [2]..
Podobne wyniki uzyskał Syrjänen i wsp.
uwzględniając towarzyszące CIN zakażenie
HPV [3].
W niewielu badaniach dotyczących
utrzymywania się zakażenia HPV wykazano możliwe działanie ochronne spożywania owoców, warzyw, witamin C i E, α- i
β-karotenu, likopenu, luteiny z zeksantyną
i kryptoksantyną. Udowodniono protekcyjne
działanie przeciwko rozwojowi CIN w odniesieniu do folianów, retinolu oraz witaminy
E, jak również wykazano prawdopodobne
działanie ochronne spożywania warzyw,
witamin C i B12, α-karotenu, β-karotenu, likopenu, luteiny z zeksantyną i kryptoksantyną.
Wysoce prawdopodobne jest również, że
wysokie stężenie homocysteiny w surowicy
krwi zwiększa ryzyko rozwoju CIN [2,4-6].
Dotychczasowe badania mechanizmów
biologicznych, za pomocą których czynniki
dietetyczne mogą wpływać na zachowanie się HPV (przejściowe vs. przewlekłe
zakażenie), progresję lub remisję zmian w
obrębie CIN i progresję CIN do inwazyjnego
raka szyjki macicy wykazały, że witaminy A
i E regulują różnicowanie się i proliferację
komórek nabłonków szyjki macicy. Z drugiej
strony, witaminy C i E, karotenoidy, a także
inne czynniki dietetyczne mogą działać jako
skuteczne „wymiatacze” wolnych rodników
i oksydantów. Wolne rodniki i oksydanty
(produkowane w trakcie normalnego metabolizmu oraz podczas procesu zapalnego,
zawarte również w dużych ilościach w dymie
tytoniowym) są potencjalnymi sprawcami
rozległych uszkodzeń DNA, białek i lipidów
w przypadku braku czynników antyoksydacyjnych [2,5]. Produkty peroksydacji lipidów
i modyfikacji białek mogą synergistycznie
z produktami dymu tytoniowego tworzyć
dodatkowe produkty toksyczne, a także są
zdolne do aktywacji odpowiedzi immunologicznej typu zapalnego, która odgrywa
kluczową rolę w oksydatywnym uszkodzeniu tkanek. Witaminy C i E mają potencjał
686
ochronny przed przewlekłym zakażeniem
HPV i są w stanie hamować karcynogenezę w obrębie szyjki macicy także przez
wzmocnienie funkcji immunologicznych
oraz modulowanie odpowiedzi zapalnej na
zakażenie [2]. Witaminy te mogą hamować
formowanie się „dzikiego” DNA, będącego
skutkiem działania substancji zawartych w
dymie tytoniowym. Jak wykazano, czynniki
antyoksydacyjne także modulują odpowiedź
immunologiczą, zmniejszają replikację wirusową oraz ekspresję genową [2,5,6].
Celem pracy była ocena stężeń witaminy A i E u kobiet w różnych stopniach
zaawansowania śródnabłonkowej neoplazji
szyjki macicy.
Materiał i metodyka
Badanie przeprowadzono w grupie 289
kobiet w wieku 25–60 lat, u których rozpoznano CIN i raka szyjki macicy w stopniu
zaawansowania IA. Uczestniczki badania
wyselekcjonowano spośród kobiet biorących
udział w programie badań profilaktycznych
raka szyjki macicy, a także diagnozowanych
i leczonych w Klinice Ginekologii i Onkologii
Katedry Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w
Krakowie z powodu nieprawidłowych wyników badania cytologicznego. Podstawę do
zakwalifikowania kobiet do grupy badanej
stanowiło stwierdzenie zmian o charakterze
subklinicznej infekcji HPV, CIN 1–3, zweryfi-
kowanych badaniem histologicznym materiału tkankowego uzyskanego drogą biopsji
celowanej i wyskrobin z kanału szyjki macicy. Grupę kontrolną stanowiły 44 kobiety
w wieku 28–56 lat, diagnozowane i leczone
w tym samym okresie z powodu nieonkologicznych schorzeń ginekologicznych.
Stężenie witamin A i E oznaczano w
surowicy krwi metodą HPLC z detektorem
ultrafioletu (UV) (254 nm).
Po pobraniu 5 ml krwi pozostawiano ją
w celu samoistnej koagulacji. Następnie
próbki odwirowywano z prędkością 300
r.p.m. przez 15 minut. Z badania wyłączono
zhemolizowane próbki. Czystą surowicę zamrażano i przechowywano w temperaturze
–40oC. Najpierw przygotowywano „Stock
solutions” dla retinolu, kwasu retinolowego,
α-tokoferolu i kwasu α-tokoferolowego w
mieszaninie heksanu z dichlorometanem
(50/50 v/v) zawierającej kwas askorbinowy
(0,025%) w celu ochrony witamin przed
utlenieniem. Po tym standardowym rozcieńczeniu przeprowadzano rozcieńczenie w
mieszaninie dichlorometan/metanol (50/50
v/v) i ostatecznie w metanolu (100%), a
następnie przechowywano w temperaturze
–22oC w zaciemnionym pomieszczeniu.
Próbki kontrolne przygotowywano z ludzkiego osocza i przechowywano w takich
samych warunkach jak analizowane próbki.
Kalibrację próbek przeprowadzono bezpośrednio przed analizą.
Przygotowanie próbek do analizy prze-
Tabela I
Porównanie średniego stężenia witaminy A i witaminy E w surowicy krwi w grupie badanej i kontrolnej.
Comparison of Witamin A and E concentrations in the study and control groups.
Grupa
N
Średnia
SD.
Min
Me
Max
Witamina A
(mg/l)
badana
289
2,67
1,15
0,36
5,74
5,74
kontrolna
44
3,81
1,62
0,56
7,71
7,71
Witamina E
(mg/l)
badana
289
3,95
1,93
1,21
7,71
7,71
kontrolna
44
8,63
2,84
0,68
17,93
17,93
p
p<0,001
p<0,001
Test U Manna- Whitney’a
Rycina 1
Średnie stężenia witaminy A w surowicy krwi w grupie badanej w poszczególnych stadiach zaawansowania
karcinogenezy w obrębie szyjki macicy i grupie kontrolnej.
Mean vitamin A concentrations in different stages of cervical carcinogenesis and in control group.
T. Basta i wsp.
prowadzono zgodnie z przepisem podanym
przez Rodriguez-Delgado [7]. Do objętości
200 µl osocza dodano 100 µl kwasu etinolowego (wewnętrzny standard I), 100 µl kwasu
α-tokoferolowego (wewnętrzny standard II)
i 200 µl etanolu. Mieszaninę wstrząsano
przez 5 minut. Następnie dodawano 200 µl
wody i 800 µl hebanu, po czym odwirowywano przez 15 minut z prędkością 4000 r.p.m.
oraz ekstrahowano 600 µl górnej warstwy
organicznej. Fazę organiczną ewaporowano
do wyschnięcia, a pozostałość rozpuszczano w 100 µl mieszaniny metanolu z
etanolem i heksanem w stężeniu 88:10:2.
Wszystkie próbki duplikowano. Objętość 20
µl roztworu wstrzykiwano bezpośrednio do
łaźni. Separacja chromatograficzna trwała
około 18 minut. Wyniki stężenia badanych
witamin w surowicy krwi wyrażano w mikrogramach na mililitr.
Do badania użyto retinolu, α-tokoferolu,
kwasu retinolowego, kwasu α-tokoferolowego
i kwasu askorbinowego – firmy SigmaAldrich, metanolu, acetonitrylu, heksanu,
wody i dichlorometanu – firmy Merck oraz
etanolu – firmy PoCH.
Separacji chromatograficznej i oceny
ilościowej dokonano przy użyciu wysokiej
jakości ciekłego chromatografu Agilent serii
1100 wyposażonego w pompę, odgazacz,
autosampler i detektor DAD. Użyto kolumny analitycznej Supelco (Discovery C18
column, 5 μm particle size, 250 × 4,6 mm)
w fazie stacjonarnej.
W fazie mobilnej zastosowano metanol.
Ustalono przepływ na 1,0 ml na minutę.
Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej.
Wyniki
Średnie stężenie witaminy A w grupie
badanej wynosiło 2,67 ± 1,15 mg/l i było
znamiennie niższe (p <0,001) niż w grupie
kontrolnej, w której odnotowano je na poziomie 3,81 ± 1,62 mg/l. Średnie stężenie
witaminy E w grupie badanej równało się
3,95 ± 1,93 mg/l i było znamiennie niższe
(p <0,001) niż w grupie kontrolnej, w której
wynosiło 8,63 ± 2,84 mg/l (Tab. I, Ryc. 1).
W przypadku SPI, CIN 1, CIN 2, CIN 3 i
raka inwazyjnego szyjki macicy średnie stężenie witaminy A w surowicy krwi wynosiło
odpowiednio: 3,11 mg/l, 2,67 mg/l, 2,54 mg/l,
2,45 mg/l oraz 2,21 mg/l. Wartości średniego stężenia witaminy A w surowicy krwi w
poszczególnych stopniach zaawansowania
procesu karcynogenezy były znamiennie
niższe niż w grupie kontrolnej, w której
średnie stężenie tej witaminy w surowicy
wynosiło 3,81 mg/l.
Analiza krzywej ROC dla stężenia witaminy A w surowicy krwi pobranej od kobiet
z grupy kontrolnej i grupy badanej pozwoliła
na wyznaczenie punktu odcięcia (≤4,05
mg/l) w przypadku CIN i raka szyjki macicy.
Aczkolwiek wynik ten był nieznamienny,
to jednak w poszczególnych stopniach
zaawansowania CIN i raka szyjki macicy
uzyskano istotność statystyczną (Tab. II,
Ryc. 2).
Wysoka dodatnia wartość predykcyjna
(96,3%) określa częstość występowania
pacjentek z CIN lub rakiem szyjki macicy
w grupie kobiet z poziomem witaminy A w
surowicy krwi ≤4,05 mg/l.
Za pomocą analizy krzywej ROC wyznaczono również punkt odcięcia poziomu
witaminy A w przypadku CIN 1 – wyniki
wskazywały, że stężenie nieprzekraczające
3,92 mg/l różnicuje pacjentki z CIN 1 z kobietami z grupy kontrolnej (p < 0,001). Wśród
wszystkich uczestniczek badania, u których
poziom witaminy A był równy lub mniejszy
Krzywe ROC dla witaminy A przy różnej progresji infekcji HPV
Czułość
1,00
CIN1
CIN2
CIN3 0,75
Ca inv
0,50
0,25
0,00
0,00
0,25
0,50
0,75
1,00
1-Swoistość
Rycina 2
Krzywe ROC dla stężenia witaminy A z podziałem na poszczególne stadia zaawansowania karcynogenezy
w obrębie szyjki macicy.
ROC curves for vitamin A broken down into the various stages of advancement of carcinogenesis in the cervix.
Rycina 3
Średnie stężenie witaminy E w surowicy krwi w grupie badanej w poszczególnych stadiach zaawansowania
karcinogenezy w obrębie szyjki macicy i grupie kontrolnej.
Mean vitamin E concentrations in different stages of cervical carcinogenesis and in control group.
Tabela II
Wyniki analizy krzywej ROC dla stężenia witaminy A w surowicy krwi.
Results of ROC curie analysis for serum vitamin A concentrations.
Grupy
Badana
N
Punkt
odcięcia
Czułość (%)
Swoistość
(%)
+
dodatnie (%)
-ujemne (%)
Pole pod
krzywą
p
SPI
55
CIN1
55
≤
3,92
49,1
84,1
88,5
39,8
0,703
<0,001
CIN2
78
≤
4,05
46,2
88,6
87,8
48,2
0,695
<0,001
CIN3
86
≤
3,92
50,8
84,1
82,5
53,6
0,694
<0,001
CIN2+CIN3
164
≤
4,05
45,5
88,6
92,9
33,3
0,694
<0,001
CaIA
15
≤
4,05
53,3
88,6
61,5
84,8
0,704
<0,001
44
≤
4,05
45,0
88,6
96,3
19,6
0,700
Kontrolna
Przegląd Lekarski 2014 / 71 / 12
Brak zdolności dyskryminacyjnej
687
Tabela III
Analiza krzywej ROC dla stężenia witaminy E w surowicy krwi.
ROC curve analysis for serum vitamin E concentrations.
Grupy
Punkt
odcięcia
N
Czułość (%)
Swoistość
(%)
+
dodatnie (%)
p
55
CIN1
55
≤
6,99
89,0
86,4
94,2
76,0
0,893
<0,001
CIN2
78
≤
6,99
91,0
86,4
92,2
94,4
0,906
<0,001
CIN3
86
≤
5,69
98,5
81,8
88,9
97,3
0,926
<0,001
CIN2+CIN3
164
≤
5,69
96,5
81,8
94,5
87,8
0,915
<0,001
CaIA
15
≤
6,99
86,7
86,4
68,4
95,0
0,876
<0,001
44
≤
5,49
94,2
81,8
97,2
67,9
0,904
Kontrolna
Brak zdolności dyskryminacyjnej
Krzywe ROC dla witaminy E przy różnej progresji infekcji HPV
Czułość
1,00
CIN1
CIN2
CIN3 0,75
Ca inv
0,50
0,25
0,25
0,50
0,75
1,00
1-Swoistość
Rycina 4
Krzywe ROC dla stężenia witaminy E w grupie badanej z podziałem na poszczególne stadia zaawansowania
karcynogenezy w obrębie szyjki macicy.
ROC curves for the concentration of vitamin E in the study group divided into various stages of advancement of
carcinogenesis in the cervix..
od 3,92 mg/l, 88,5% przypadków stanowiły
pacjentki z CIN 1. Punkt odcięcia poziomu
witaminy A na poziomie nie wyższym od 4,05
mg/l wyselekcjonował pacjentki z CIN 2 (p
= 0,001). W grupie pacjentek z poziomem
witaminy A równym lub mniejszym niż 4,05
mg/l 87,8% to pacjentki z CIN 2.
Punkt odcięcia stężenia w surowicy krwi
witaminy A ≤3,92 mg/l różnicuje pacjentki
z CIN 3 (p = 0,001) w porównaniu z grupą
kontrolną. W grupie pacjentek z poziomem
witaminy A równym lub mniejszym od 3,92
mg/l odsetek pacjentek z CIN 3 wynosi
82,5%.
Punkt odcięcia różnicujący chore na
raka szyjki macicy od kobiet z grupy kontrolnej stanowi stężenie witaminy A w surowicy
krwi nie większe niż 4,05 mg/l (p = 0,001).
Wartość predykcyjna wyniku dodatniego
wśród kobiet, u których stężenie witaminy A
nie przekracza 4,05 mg/l, wynosi 61,5%.
Dla wyższych stopni CIN, tj. CIN 2 +
CIN 3, wyznaczony punkt odcięcia dla
stężenia w surowicy krwi witaminy A wynosi nie więcej niż 4,05 mg/l. Statystycznie
znamiennie (p = 0,001) dzieli on kobiety z
grupy kontrolnej od kobiet, u których wykryto wyższe stopnie zaawansowania CIN,
tj. CIN 2 + CIN 3. Dla tego punktu odcięcia
wartość predykcyjna wyniku dodatniego
688
Pole pod
krzywą
SPI
Badana
0,00
0,00
-ujemne (%)
wynosi 92,9%.
Witamina A wykazuje całkowity brak
zdolności dyskryminacyjnej u pacjentek,
u których rozpoznano subclinic Papilloma
infection (SPI).
Średnie stężenie witaminy E w surowicy
krwi u kobiet z grupy kontrolnej wynosiło
8,63 mg/l. W grupie rozpoznań SPI średnie
stężenie tej witaminy wynosiło 4,99 mg/l, w
przypadku CIN 1 – 4,12 mg/l, w przypadku
CIN 2 – 3,94 mg/l, w przypadku CIN 3 – 3,78
mg/l i u chorych na raka szyjki macicy w
stopniu IA – 3,01 mg/l. Różnice pomiędzy
stężeniem witaminy E w surowicy krwi kobiet
z grupy badanej były istotnie statystycznie
niższe niż w grupie kontrolnej (p <0,001).
Analizowano za pomocą krzywej ROC
stężenia witaminy E w surowicy krwi pobranej od kobiet z grupy kontrolnej i grupy
badanej (Tab. III, Ryc. 4). W przypadku CIN
i raka szyjki macicy wyniki tego badania
pozwoliły na wyznaczenie punktu odcięcia
na poziomie ≤5,49 mg/l. Wartość ta statystycznie znamiennie (p < 0,001) różnicuje
pacjentki z grupy kontrolnej i grupy badanej,
a wysoka dodatnia wartość predykcyjna
(97,2%) wskazuje częstość występowania
pacjentek w grupie kobiet ze stężeniem
witaminy E ≤5,49 mg/l.
Wśród wszystkich uczestniczek bada-
nia, u których poziom witaminy A był równy
lub mniejszy od 6,99 mg/l, 94,2% przypadków stanowiły pacjentki z CIN 1.
Punkt odcięcia stężenia w surowicy krwi
witaminy E na poziomie nie wyższym od
6,99 mg/l pozwolił na wyselekcjonowanie
pacjentek z CIN 2 (p = 0,001). Wartość
predykcyjna wyniku dodatniego (CIN 2) w
grupie kobiet ze stężeniem witaminy E ≤6,99
mg/l wynosi 92,2%.
Wśród wszystkich uczestniczek badania, u których poziom witaminy A był równy
lub mniejszy od 5,69 mg/l, 88,9% przypadków stanowiły pacjentki z CIN 3.
Dla stopni wyższych CIN, tj. CIN 2 + CIN
3, wyznaczony punkt odcięcia dla stężenia
w surowicy krwi witaminy E wynosi ≤5,69
mg/l i statystycznie znamiennie (p < 0,001)
dzieli pacjentki w tym stopniu zaawansowania od pacjentek z grupy kontrolnej. Dla tego
punktu odcięcia wartość predykcyjna wyniku
dodatniego wynosi 94,5%.
Punkt odcięcia stężenia w surowicy
krwi witaminy E u chorych na raka szyjki
macicy wynosi < 6,99 mg/l i statystycznie
znamiennie (p < 0,001) różnicuje pacjentki
w tym stopniu zaawansowania z kobietami
z grupy kontrolnej. Dla tego punktu odcięcia
wartość predykcyjna wyniku dodatniego
wynosi 68,4%.
Witamina E wykazuje całkowity brak
zdolności dyskryminacyjnej u pacjentek, u
których rozpoznano SPI.
Dyskusja
Pomimo że czynniki inicjujące proces
karcynogenezy w obrębie szyjki macicy i
warunkujące dalszy jego rozwój są już dość
dokładnie poznane, to jednak ciągle nie jest
wiadomo, dlaczego część zmian o charakterze CIN ulega samoistnej remisji, a część
progresji do raka inwazyjnego. Jest to tym
ważniejsze, że zmiany przednowotworowe
szyjki macicy, a więc poszczególne etapy
CIN, w znakomitej większości przypadków
występują u kobiet w okresie prokreacji, a
więc w czasie, gdy wiele z nich planuje zajście w ciążę i urodzenie dziecka [8,9].
Średnie stężenie witaminy A w surowicy
krwi u kobiet, u których rozpoznano CIN
i/lub raka wczesnoinwazyjnego, było istotnie
statystycznie (p <0,001) mniejsze niż odnotowane w grupie kontrolnej. Analiza krzywej
ROC stężenia witaminy A w surowicy krwi
pozwala na wyznaczenie punktu odcięcia
różnicującego kobiety z grupy kontrolnej
z pacjentkami, u których wykryto CIN 2/3
T. Basta i wsp.
lub raka szyjki macicy, nie dyskryminuje
jednak kobiet z grupy rozpoznań SPI i CIN
1. Obserwacja ta może świadczyć m.in. o
tym, że SPI i CIN 1 stanowią manifestację
morfologiczną zakażenia HPV.
Zachowując jednakowe warunki pobierania i przechowywania próbek krwi i
oznaczania w nich stężenia witaminy A w
surowicy krwi kobiet z grupy badanej i kontrolnej, wykluczono równocześnie przypadki
z niewydolnością wątroby i nerek, obecnością infekcji, a także uwzględniono fazę
cyklu hormonalnego u kobiet miesiączkujących oraz wiek i porę roku. Pozwoliło to na
wykluczenie wpływu powyższych czynników
na poziomy witamin.
Podsumowując, odnotowane znamiennie niższe stężenie witaminy A w surowicy
krwi u kobiet z grupy rozpoznań CIN i raka
mikroinwazyjnego w stosunku do grupy
kontrolnej może wskazywać na ewentualny
związek obniżonego stężenia witaminy A z
procesem karcynogenezy w obrębie szyjki
macicy.
Średnie stężenie witaminy E w grupie
badanej również było znamiennie (p <0,001)
niższe niż w grupie kontrolnej. W analizie
krzywej ROC poziom witaminy E różnicował
pacjentki w różnym stopniu zaawansowania
CIN, ale nie dyskryminował kobiet, u których
rozpoznano SPI i CIN 1. Może to także
świadczyć, że SPI i CIN 1 są manifestacją
morfologiczną zakażenia HPV. Dotychczasowe wyniki badań wskazują, że stężenia
karotenoidów i tokoferoli w surowicy krwi są
związane z różnym ryzykiem rozwoju CIN
[8-10]. Jednak wyniki przeprowadzonych
dotychczas badań obejmują niewielkie
kohorty kobiet.
W dużych badaniach obserwacyjnych,
Tomita i wsp. wykazali, że zwiększone stężenie likopenów – głównych karotenoidów
– w surowicy krwi wiązało się odwrotnie
proporcjonalnie z ryzykiem rozwoju CIN
i raka inwazyjnego [11,12]. Co więcej,
zwiększone stężenie w surowicy krwi α- i
γ-tokoferolu, a także większa zawartość
w diecie ciemno­zielonych i ciemnożółtych
warzyw lub owoców wiązały się z blisko
50-procentowym zmniejszeniem ryzyka
wystąpienia CIN 3. Podobne zależności w
badaniach typu case-control wykazano w
różnych populacjach geograficznych [1316]. Za prawdopodobny mechanizm leżący
u podstaw takiej zależności badacze uznali
antyoksydacyjne działanie karotenoidów
i tokoferoli „wymiatających” wolne rodniki
(reactive oxygen species) i przez to zmniejszających ich toksyczny wpływ na błony
Przegląd Lekarski 2014 / 71 / 12
komórkowe, białka komórkowe oraz kwasy
nukleinowe [17].
Z analizy średniego stężenia witamin A
i E w surowicy krwi w badaniach własnych
wynika, że stężenie to obniża się wraz z
rozwojem zaawansowania zmian neoplastycznych szyjki macicy.
Średnie wartości stężenia witaminy A
w surowicy krwi w przypadku SPI, CIN 1,
CIN 2, CIN 3 i raka szyjki macicy o stopniu
zaawansowania IA wynosiły odpowiednio:
3,11 mg/l, 2,67 mg/l, 2,54 mg/l, 2,45 mg/l
oraz 2,21 mg/l. Wartości średniego stężenia
witaminy A w surowicy krwi były znamiennie niższe niż w grupie kontrolnej, w której
średnie stężenie tej witaminy było równe
3,81 mg/l.
Średnie wartości stężenia witaminy E w
surowicy krwi w przypadku SPI, CIN 1, CIN
2, CIN 3 i raka szyjki macicy o stopniu zaawansowania IA wynosiły odpowiednio: 4,99
mg/l, 4,12, mg/l, 3,94 mg/l, 3,78 mg/l i 3,01
mg/l. Średnie stężenie tej witaminy u kobiet
z grupy kontrolnej było równe 8,63 mg/l.
Nie można więc wykluczyć, że spadek
stężenia w surowicy krwi zarówno witaminy
A, jak i witaminy E może wpływać na progresję procesu karcynogenezy w obrębie
szyjki macicy. Zdaniem niektórych autorów
prawidłowy poziom witaminy E i A wydaje
się chronić przed rozwojem raka płaskonabłonkowego szyjki macicy [16-18]. Istotne
znaczenie ma również zwalczanie infekcji
HPV [14,19,20], suplementacja kwasu foliowego i witaminy B6 [21].
Reasumując obserwowane w naszych
badaniach niższe stężenia witaminy A i E w
surowicy w porównaniu do kontroli, mogą
predysponować do rozwoju raka szyjki
macicy a prawidłowe stężenia witaminy A
i E mogą mieć działanie ochronne przed
nowotworzeniem.
Piśmiennictwo
1. IFCPC- International Federation of Cervical Pathology
and Colposcopy Classification. Barcelona 2002.
2. Östor AG: Natural history of cervical intraepithelial
neoplasia- a critical review. Int J Gynecol Pathol.
1993; 12: 186-192.
3. Syrjanen K, Kataja V, Yliskoski M, Chang F,
Syrjanen S: Natural history of cervical Human
Papillomavirus lesions does not substantiate the
biologic relevance of the Bethesda System. 1992;
79: 675–682.
4. Chih HJ, Lee AH, Colville L, Binns CW, Xu D: A
review of dietary prevention of human papillomavirusrelated infection of the cervix and cervical intraepithelial neoplasia. Nutr Cancer 2013; 65: 317-328.
5. Myung SK, Ju W, Kim SC, Kim H: Korean Meta-analysis (KORMA) Study Group: Vitamin or antioxidant
intake (or serum level) and risk of cervical neoplasm:
a meta-analysis. BJOG 2011; 118: 1285-1291.
6. Hwang JH, Kim MK, Lee JK: Dietary supplements
reduce the risk of cervical intraepithelial neoplasia.
In J Gynecol Cancer 2010; 20: 398-403.
7. Rodriguez-Delgado M, Diaz-Flores Estevez J,
Diaz-Flores Estevez F, Hernandez Calzadille C,
Diaz Romero C: Fast determination of retinol and
alpha-tocopherol in plasma by LC. J Pharm Biomed
Anal. 2002, 28, 991-997.
8. Nassiel K, Nassiel M, Vaclavinkova V: Behavior of
moderate cervical dysplasia during long term followup. Obstet Gynecol. 1983; 61: 609–614.
9. Moscicki AB, Shiboski S, Hills NK, Powell KJ,
Jay N. et al: Regression of low-grade squamous
intra-epithelial lesions in young women. Lancet 2004;
364: 1678–1683.
10. Wright TCJr, Massad LS, Dunton CJ, Spitzer M,
Wilkinson EJ, Solomon D: 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical
intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ.
Am J Obstet Gynecol. 2007; 197: 340–345.
11. Tomita LY, Longatta Filho A, Costa MC, Andreoli
MA, Villa LL. et al: Diet and serum micronutriens
in relation to cervical neoplasia and cancer among
low-income Brazilian women. Int J Cancer 2010;
126: 703-714.
12. Tomita LY, Roteli-Martins CM, Villa LL, Franco EL,
Cardoso MA, BRINCA Study Group: Association of
dietary dark-green and deep-yellow vegetables and
fruits with cervical intraepithelial neoplasia: modification by smoking. Br J Nutr. 2011; 105: 928-937.
13. Kim J, Kim MK, Lee JK, Kim JH, Son SK. et al:
Intakes of witamin A, C, and E, and beta-carotene are
associated with risk of cervical cancer: a case control
study in Korea. Nutr Cancer 2010; 62: 181-189.
14. Goldie SJ, Kohli M, Grima D, Weinstein MC, Wright
TC. et al: Projected clinical benefits and cost-effectiveness of a human papillomavirus 16/18 vaccine. J
Natl Cancer Inst. 2004; 21; 96: 604–615.
15. Castle PE, Schiffman M, Wheeler CM, Solomon
D: Evidence for frequent regression of cervical
intraepithelial neoplasia-grade 2. Obstet Gynecol.
2009; 113: 18–25.
16. Insinga RP, Dasbach EJ, Elbasha EH: ������
Epidemiologic natural history and clinical management of
Human Papillomavirus (HPV) Disease: a critical and
systematic review of the literature in the development
of an HPV dynamic transmission model. BMC Infect
Dis. 2009; 9: 119. doi 10.1186/1471-2334-9-119.
17. Moore K, Cofer A, Elliot L, Lanneau G, Walker J,
Gold MA: Adolescent cervical dysplasia: histologic
evaluation, treatment, and outcomes. Am J Obstet
Gynecol. 2007; 197: 141, e1–6.
18. Reiter E, Jiang Q, Christen S: Anti-inflammatory
properties of alpha- and gamma- tocopherol. Mol
Aspects Med. 2007; 28: 668-691.
19. Munoz N, Bosch FX, de Sanjose S, Herrero R,
Castellasque X. et al: Epidemiologic classification of
human papillomavirus types associated with cervical
cancer. N Engl J Med. 2003; 348: 518-527.
20. Ho GY, Einstein MH, Romney SL, Kadish AS,
Abadi M. et al: Risk factors for persistent cervical
intraepithelial neoplasia grades 1 and 2: managed
by watchful waiting. J Low Genit Tract Dis. 2011;
15: 2668-2675.
21. Tomita LY, D’Almeida V, Villa LL, Franco EL, Cardoso MA, BRINCA Study Group: Polymorphisms
in genes involved in folate metabolism modify the
association of dietary and circulating folate and
vitamin B-6 with cervical neoplasia. J Nutr. 2013;
143: 2007-2014.
689