formularz zgłoszenia sprawy

STUDENCKA PORADNIA PRAWNA
KOŁO NAUKOWE ZAREJESTROWANE W AKADEMII LEONA KOŹMIŃSKIEGO
ul. Jagiellońska 59, 03-301 Warszawa
tel. (22) 519 22 38, e-mail: [email protected]
Nasza Poradnia działa w ramach Fundacji Uniwersyteckich Poradni Prawnych
ul. Szpitalna 5, lok 5, 00-031 Warszawa; tel. (022) 828-91-28, fax. (022) 828–91–29, e-mail:[email protected]
FORMULARZ ZGŁOSZENIA SPRAWY
CZĘŚĆ I – WYPEŁNIA PORADNIA
DATA PRZYJĘCIA SPRAWY
DATA ZAKOŃCZENIA SPRAWY
NUMER SPRAWY
SEKCJA
STUDENT PROWADZĄCY
OPIEKUN
CZĘŚĆ II – WYPEŁNIA KLIENT
IMIĘ
Prosimy o czytelne wypełnienie białych pól
ADRES ZAMIESZKANIA
IMIĘ OJCA*
NAZWISKO
WIEK
TELEFON
W jaki sposób dowiedział się Pani/Pan
o naszej Poradni?
Prosimy określić jakiego rodzaju sprawę Pani/Pan zgłasza.
 od członka rodziny  od znajomego  z gazety  z radia
 z ulotki  z telewizji  z Internetu
 od organizacji społecznej – proszę wpisać nazwę:
__________________________________________
 z innego źródła – proszę napisać jakiego:
___________________________________________
 administracyjną  cywilną  karną  spadkową
 rodzinną  dot. prawa lokalowego
 dot. prawa pracy
 inną (proszę określić):
________________________________
 sporządzenie opinii prawnej
Prosimy określić cel zgłoszenia sprawy
(Uwaga: możliwe jest zaznaczenie obu odpowiedzi)
 sporządzenie właściwych pism procesowych, jeżeli
zachodzi taka konieczność
PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z WARUNKAMI ŚWIADCZENIA POMOCY PRAWNEJ
PRZEZ STUDENCKĄ PORADNIĘ PRAWNĄ ORAZ ZŁOŻENIE WYMAGANYCH PODPISÓW.
1.
Oświadczam,
że
w
tej
konkretnej
sprawie
nie
korzystałam/korzystałem
i
nie
korzystałem/korzystam z pomocy adwokata czy radcy prawnego lub innej instytucji świadczącej pomoc
prawną.
_________________________________________________
(data, własnoręczny podpis)
2.
Oświadczam, że moja sytuacja majątkowa nie pozwala mi na pokrycie kosztów profesjonalnej
pomocy prawnej.
_________________________________________________
(data, własnoręczny podpis)
3.
Przyjmuję do wiadomości, że opinia jest sporządzona przez studenta, na wyłączne ryzyko osoby ubiegającej
się o pomoc prawną. Poradnia może w każdej chwili zrezygnować z wydania opinii. Jeśliby wskutek świadczonej
pomocy lub jej braku powstała jakakolwiek szkoda, to z wyjątkiem jej umyślnego wyrządzenia jakakolwiek
odpowiedzialność odszkodowawcza Akademii Leona Koźmińskiego, jej pracowników oraz studentów jest
wyłączona.
_________________________________________________
(data, własnoręczny podpis)
4.
Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku powołania studentów lub pracowników Akademii Leona
Koźmińskiego przed sąd w charakterze świadka nie obowiązuje ich tajemnica analogiczna do tajemnicy adwokackiej,
czyli będą zobowiązani ujawnić przed sądem wszystkie dostępne im informacje.
5.
Wypełnienie Formularza Informacyjnego i podpisanie Oświadczenia nie jest równoznaczne z przyjęciem
danej sprawy przez SPP. Na podstawie przedłożonego formularza, kserokopii dokumentów i krótkiego opisu
problemu SPP podejmuje decyzję, czy może w danej sprawie świadczyć pomoc prawną.
6.
Wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych w przypadku skierowania mojej sprawy do
Rzecznika Praw Obywatelskich. Skierowanie sprawy do RzPO jest możliwe tylko i wyłącznie na wniosek klienta.
7.
Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Studencką Poradnię Prawną, w
tym ujawniających pochodzenie rasowe bądź etniczne, poglądy polityczne, przekonania religijne lub filozoficzne,
przynależność wyznaniową, partyjną lub związkową, jak również dane o stanie zdrowia, kodzie genetycznym,
nałogach lub życiu seksualnym, w celach związanych z udzielną mi przez studentów pracujących w SPP pomocą
prawną, jak również w celach związanych z edukacją studentów.
8.
Oświadczam, że zostałem (- am) poinformowany (- a), że złożenie powyższego oświadczenia jest
dobrowolne, administratorem bazy danych jest SPP z siedzibą w Warszawie przy ulicy Jagiellońskiej 59, zgodnie z
art. 24 ust. 1 pkt 3 ustawy o ochronie danych osobowych (…) mam prawo wglądu do swoich danych oraz do ich
poprawiania, moje dane osobowe nie będą poddawane dalszemu przetwarzaniu niezgodnemu z celami określonymi w
treści oświadczenia (art. 26 ust. 1 pkt 2 ustawy) oraz że moje dane nie będą udostępniane innym podmiotom.
9.
Poradnia ma prawo zatrzymać kserokopie dokumentów.
___________________________________________
(data, własnoręczny podpis)
OPIS PROBLEMU
Prosimy poniżej o krótki opis problemu, który zgłasza Pani/Pan do Poradni, w tym o podanie wszelkich informacji,
które posłużą Poradni do zbadania jak sprawa przebiega, co się wydarzyło i na jakim jest etapie. Prosimy pisać
wyraźnie. W przypadku, gdyby wyznaczone miejsce nie wystarczyło do przedstawienia wszystkich okoliczności
prosimy dołączyć do niniejszego formularza kartki.
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Prosimy podać wyroki/postanowienia sądów lub decyzje organów, które zapadły w opisywanej sprawie. Należy
określić organ, który wydał decyzję, datę jej wydania, sygnaturę sprawy oraz krótko opisać czego akt ten
dotyczył. Jeżeli wymieniane są wyroki w sprawach karnych proszę podać kwalifikację prawną czynu.
Uwaga: jeżeli informacje te zostały zawarte powyżej – w opisie problemu, nie należy ich ponownie
wypisywać).
PROSIMY O DOŁĄCZENIE DO FORMULARZA KSEROKOPII DOKUMENTÓW.
W wyjątkowych przypadkach można nadesłać oryginały, które Poradnia odeśle Klientowi po skserowaniu.
Jeżeli nie załączył Pani/Pan powyższych dokumentów, prosimy podać tego przyczynę.
Czy w sprawie istnieje termin na dokonanie określonych czynności?
Prosimy podać ten termin (liczba dni – od jakiego dnia lub data)
 tak
 nie
Proszę podać jaka czynność
powinna być dokonana we
wskazanym terminie
Prosimy wymienić istniejące w sprawie dokumenty, których Pani/Pan nie załącza i nie wymienił wcześniej
Uwagi Zgłaszającego sprawę
Czy jest Pani/Pan podopiecznym Fundacji Sławek?
 tak
 nie
Po zapoznaniu się z treścią formularza Poradnia podejmie w ciągu 7 dni od wpłynięcia formularza do sekretariatu
decyzję, czy może podjąć zgłoszony problem, o czym zostanie Pani/Pan poinformowana/poinformowany.
FORMULARZ NALEŻY PRZESŁAĆ NA ADRES PORADNI
Studencka Poradnia Prawna - ul. Jagiellońska 59, 03-301 Warszawa