Down-konferencja - Bardziej Kochani
advertisement
Dr n. med. Grażyna Banaszek Prywatny Specjalistyczny Ośrodek Leczenia i Rehabilitacji Dzieci z Zaburzeniami w Rozwoju „Elpis-Rehabilitacja“ w Warszawie Diagnostyczna i terapeutyczna metoda Vojty z perspektywy lekarza i pacjenta Diagnostyczna metoda Vojty została nazwana przez autora metodą kinezjologiczną, ponieważ na podstawie obserwacji wzorców ruchowych występujących u niemowlęcia pozwala ocenić stan rozwoju motoryki i postawy w pierwszym roku życia – to jest stan ontogenezy motorycznej i posturalnej. Opiera się ona na trzech elementach: 1. doskonałej znajomości prawidłowego rozwoju niemowlęcia i oceny jego motoryki spontanicznej w leżeniu na brzuchu i na plecach 2. ocenie 7 odruchowych reakcji posturalnych, to jest umiejętności automatycznej kontroli ciała w przestrzeni podczas zmiany ułożenia ciała dziecka 3. ocenie wybranych odruchów pierwotnych. Diagnostyczna metoda Vojty stanowi sceening dojrzałości ośrodkowego układu nerwowego i pozwala wcześnie: - potwierdzić asymetrię ułożenia a także asymetrię odruchów i reakcji ciała, - wykryć zaburzenia napięcia mięśniowego – zbytnią wiotkość lub nadmierną spastyczność, - podejrzewać zagrożenie wystąpienia nieprawidłowego rozwoju jeżeli: motoryka spontaniczna jest nieodpowiednia w stosunku do wieku kalendarzowego i odbiega od idealnych ontogenetycznie wzorców ruchowych, w badaniu reakcji posturalnych obserwuje się znaczną ilość nieprawidłowych wzorców częściowych lub odpowiedzi odruchowe ciała niemowlęcia opóźnione są w swoich wzorcach o więcej niż 3 miesiące w stosunku do skorygowanego wieku kalendarzowego dziecka wybrane odruchy pierwotne nie wygasają w odpowiednim okresie, choć niektóre powinny już zaniknąć po pierwszym kwartale życia, niemowlę podczas badania reaguje niezwykłym lękiem, jakby nie miało kontroli nad własnym ciałem Badanie reakcji posturalnych uaktywnia: receptory narządów wewnętrznych – interoceptory, mięśni, stawów i aparatu więzadłowego – proprioceptory, receptory skóry – exteroceptory, receptory obwodu siatkówki oka – teleceptory receptory układu przedsionkowego, twór siatkowaty, liczne drogi nerwowe Badanie reakcji posturalnych wykonywane jest w standardowych warunkach poprzez określony sposób uchwycenia ciała niemowlęcia i odpowiednie wychylenie go w przestrzeni. Jeśli układ nerwowy pracuje prawidłowo, wtedy reakcje dziecka są zgodne z wzorcami przedstawionymi na tablicy opracowanej przez Vojtę. Odchylenia od wzorców świadczą o trudnościach dziecka i pozwalają podejrzewać zaburzenia w procesach budowy lub dojrzewania dróg nerwowych albo nieprawidłowości struktur mózgu, wynikające ze zmian pourazowych, poniedotlenieniowych, poinfekcyjnych lub uwarunkowań genetycznych. Trzeba wtedy przeprowadzić dalsze badania diagnostyczne, jednocześnie jednak podjąć decyzję o zastosowaniu rehabilitacji. Aby wcześnie zauważyć nieprawidłowości neurologiczne i móc wcześnie zastosować rehabilitację oraz na bieżąco kontrolować postępy rozwoju lub ich brak najkorzystniej jest przeprowadzać diagnostykę wg Vojty u dziecka w okresie noworodkowym – 2-4 tydzień życia, na przełomie I i II kwartału życia, w trakcie prowadzonego usprawniania co 4-6 tygodni. Vaclav Vojta proponując tak czułą metodę diagnostyczną był posądzany o zbyt szerokie rozpoznawanie mózgowego porażenia dziecięcego. Zaproponował więc pojęcie zaburzeń ośrodkowej koordynacji nerwowej (ZOKN), jako diagnozę pomocniczą, określającą nieprawidłowości w zachowaniu spontanicznym a także reakcjach posturalnych i odruchach niemowlęcia tak długo, póki nie utrwalą się jako patologia, od której już nie ma odwrotu. W zależności od nasilenia objawów mówimy o lekkim, średnim lub ciężkim stanie zaburzeń. Rozpoznanie mózgowego porażenia dziecięcego związane jest ze znacznymi nieprawidłowościami napięcia mięśniowego i utrzymywaniem się przetrwałych, już nieprawidłowych dla wieku odruchów pierwotnych poza czas ich naturalnej (fizjologicznej) i oczekiwanej obecności. Wszystkie reakcje posturalne wykazują wtedy poważne odchylenia od wzorców. Opóźnia się rozwój psychoruchowy niemowlęcia. Wyraźne są problemy ze snem, emocjami, często także utrudnione jest karmienie niemowlęcia i opóźnia się rozwój gaworzenia. U niemowląt z zespołem Downa napięcie jest wyraźnie obniżone. Opóźnione dojrzewanie ośrodkowego układu nerwowego prowadzi do utrzymywania się dłużej niż tego oczekujemy obecności odruchów pierwotnych, a wzorce reakcji posturalnych wykazują opóźnienie w stosunku do wieku badanego dziecka o co najmniej 3 miesiące. Dziecko z zespołem Downa może mieć także cechy zaburzeń ośrodkowej koordynacji nerwowej (ZOKN) i wtedy wzorce odpowiedzi w badaniu reaktywności posturalnej zawierają nadmierne prężenia kończyn, rotację wewnętrzną i przywiedzenie ramienia i/lub uda w stawach kulistych, baletowe ustawienie stóp oraz zaciśnięte piąstki. Rehabilitacja metodą Voty toruje drogę nerwową poprzez zastosowanie jednocześnie dwóch lub więcej bodźców stymulujących na ciele pacjenta. Pacjent ułożony jest w pozycji aktywującej, przy jednoczesnym ograniczeniu swobody jego dowolnych ruchów. Poprzez zastosowanie bodźców w określonych strefach wyzwalania uaktywnia się globalne kompleksy odruchowe obrotu i pełzania zawarte w programie rozwoju człowieka. Dlatego Vojta nazwał swoją metodę rehabilitacyjną metodą odruchowej lokomocji – i obrót z pleców na brzuch i „czołganie” do przodu są lokomocją. Strefy wyzwalania stymuluje się poprzez: -rozciąganie mięśni, -drażnienie okostnej. Stymulacja wyzwala aktywne ale nieświadome napięcie łańcuchów mięśniowych brzusznej i grzbietowej strony tułowia i dalej uaktywnia wokół stawów kulistych wszystkie współpracujące ze sobą grupy mięśniowe: - zginaczy i prostowników, - rotatorów wewnętrznych i zewnętrznych, - przywodzicieli i odwodzicieli. Jednoczasowe napinanie wszystkich tych mięśni pozwala wyrównać w nich stan napięcia i wykonać ruch, który jest zwykle niemożliwy w spastyczności. U dzieci wiotkich ćwiczenia metodą Vojty stanowią trening siły, koordynacji i współpracy wszystkich grup mięśni. Dziecko w sytuacji przymusowej broni się przed niewygodą i wysiłkiem, więc głośno płacze. Im mniejsze są trudności niemowlęcia, tym szybciej po zakończeniu ćwiczeń uspokaja się. Nastrój matki udziela się dziecku. Im bardziej matka wykazuje spokój i wykonuje ćwiczenia pewnie i bez lęku, tym dziecko czuje się bezpieczniej i lepiej akceptuje zadanie. Metoda Vojty poza oczywistym wzmocnieniem siły mięśniowej wyrównuje napięcie w poszczególnych grupach mięśni wokół punktu podporu na łokciu, kolanie lub pięcie. Przede wszystkim jednak działa na organ osiowy (głowa – tułów) i prowadzi do fizjologicznego wyprostu kręgosłupa oraz centrowania kości ramiennej i udowej w odpowiednich stawach kulistych. To ma potem decydujący wpływ na dalszy prawidłowy rozwój ręki i stopy. Dobre współdziałanie i koncentryczna praca mięśni brzucha pozwala z czasem we właściwy sposób skoordynować proces pionizacji dziecka. Zaczyna się on od obrotu z pleców na brzuch, potem kolejno następuje uniesienie tułowia wysoko na wyprostowanych rękach, podciągnięcie kolan pod brzuszek i przyjęcie pozycji „na czworaka” Następnie niemowlę uczy się przenosić ciężar ciała kolejno na kończyny przednie lub tylne, w końcu zaczyna raczkować. Z czasem dochodzi do klęku, potem do wstawania przy meblach. Cały ten proces rozwoju pionizacji zależy od skoordynowanej pracy skośnych łańcuchów mięśniowych, przebiegających od kości biodrowej po jednej stronie do łopatki po drugiej stronie ciała. Stymulacja metodą Vojty poprzez odpowiednie w swej sile i kierunku działania bodźce prowadzi do osiągnięcia najlepszego możliwego wyprostu kręgosłupa. Dzieje się to poprzez uaktywnienie głębokich rotatorów kręgów przy osiągnięciu podporu w obrębie kończyn po przeciwnych stronach ciała. W tej sytuacji napięcie obu skośnych łańcuchów ma działanie antygrawitacyjne na tułów i unosi ciało dziecka od podłoża. W procesie przenoszenia ciężaru ciała kolejno na kończynę górną lub dolną w czasie raczkowania dochodzi do przenoszenia tułowia w kierunku punktu podporu. Aby doszło do raczkowania uniesienie tułowia jest konieczne. Ćwiczenia pobudzaja wszystkie poprzecznie prążkowane mięśnie organizmu. Dotyczy to także mięśni wokół gałek ocznych, mięśni żuchwy i języka. Wzmocnienie i poprawa koordynacji pracy tych mięśni ma znaczenie dla zmniejszenia zeza oraz wsparcia aktu żucia. Poprawia się zamknięcie buzi, łatwiejsze jest cofanie języka, który już nie wysuwa się z jamy ustnej. W końcu aktywizacja mięśni artykulacyjnych stwarza lepsze warunki do rozwoju mowy, wypowiadania słów i głosek. Wzmocnienie mięśni brzucha wpływa na lepsze ustawienie głowy przy bardziej prawidłowym wyproście kręgosłupa szyjnego i piersiowego, co z kolei ułatwia akt ssania i połykania a także uwypukla klatkę piersiową. Wyprost kręgosłupa i napięcie mięśni brzucha ma korzystny wpływ na zamknięcie zwieraczy między przełykiem a żołądkiem. Niemowlę mniej ulewa. Niemowlę próbuje unikać wysiłku poprzez ucieczkę tułowia z pozycji symetrycznej lub takie przesunięcie kończyny, aby zmniejszyć podpór na łokciu, kolanie lub pięcie i przez to zmniejszyć wysiłek całego ciała. Wtedy niektóre grupy mięśni nie pracują prawidłowo i w konsekwencji nie można osiągnąć oczekiwanych efektów usprawniania. Dlatego matka prowadząca na co dzień w domu ćwiczenia z dzieckiem powinna co tydzień lub co dwa kontrolować jakość swojej pracy i sposób reakcji dziecka u dyplomowanego terapeuty metody Vojty. Terapeuta rozpozna mechanizmy unikania wobec wysiłku, jakiemu jest poddawane dziecko i zaproponuje takie chwyty i takie strefy stymulacji, które ułatwią uzyskanie dobrych rezultatów ćwiczeń. Terapię metodą odruchowej lokomocji wg Vojty wykonuje matka pod okresową kontrolą fizjoterapeuty w warunkach domowych, kilka razy dziennie, z dużym zaangażowaniem i miłością, przyuczona jako terapeuta własnego dziecka, indywidualnie dozuje się czasy ćwiczeń a więc obciążenia pacjenta, indywidualnie dobiera się sposób stymulacji – strefy, pozycje. Terapia metodą Vojty jest tania: jeden terapeuta może przyjąć tygodniowo 50 – 70 pacjentów, nie wymaga drogiej aparatury, poza stołem do ćwiczeń nie wymaga specjalnych warunków, prowadzona w domu ogranicza wystawanie w kolejce, na przystanku, do ośrodka mogą dojechać pacjenci nawet z dużych odległości. Metodę Vojty można zastosować od pierwszych dni życia w zaburzeniach ośrodkowej koordynacji nerwowej i utrwalonych stanach patologii OUN u niemowląt i dzieci starszych. Można ją także stosować niezależnie od wieku w przypadkach uszkodzeń ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego (okołoporodowe uszkodzenie splotu ramiennego, przepuklina oponowo-rdzeniowa, wypadki i urazy komunikacyjne). Powinna znaleźć większe zastosowanie u ludzi nieprzytomnych w OIOM-ach a także u dorosłych po wylewach i udarach. Można pracować z pacjentem nieprzytomnym. Korzyści leżą w poprawie głębokości oddechu, co zapobiega zapaleniom płuc u tych chorych. Aktywizacja wszystkich grup mięśniowych zapobiega przykurczom. Wskazaniem do terapii metodą Vojty są: Zaburzenia ośrodkowej koordynacji nerwowej ZOKN, Zagrożenie mózgowym porażeniem dziecięcym, Utrwalone mózgowe porażenie dziecięce MPDZ Uszkodzenia splotu ramiennego, Przepukliny oponowo-rdzeniowe, Zespół Downa i inne zespoły genetyczne, Artrogrypozy, Asymetrie ułożenia i napięcia, Dysplazje stawów biodrowych we współpracy z lekarzem ortopedą, Skoliozy i kręcze, Choroby nerwowo-mięśniowe. Dziecko doświadcza nieznanych dotąd aktywności, współdziałania całych grup mięśniowych. Lepiej czuje własne ciało – poprawa czucia głębokiego. Buduje świadomość schematu własnego ciała. Po ćwiczeniach swobodniej porusza się, z czasem lepiej sypia, jest mniej emocjonalne, ustępują kolki brzuszne. Osiągamy znaczną poprawę funkcjonalną: następuje zmiana toru oddechowego, dochodzi do uwypuklenia klatki piersiowej, wzmocnienia mięśni a w szczególności powłok brzucha. Następuje wyprost kręgosłupa na całej długości, centrowanie w stawach kulistych. Dziecko może osiągnąć koordynacja ruchów gałek ocznych. pełny rozwój funkcji ręki i stopy, poprawia się Lepsza jest sprawność języka, aktu ssania i połykania. Następuje poprawa funkcji zwieracza odbytu i pęcherza. Trzeba też wspomnieć o poprawie funkcji wegetatywnych: poprawy ukrwienia skóry i narządów wewnętrznych, poprawy ucieplenia stóp i rąk, regulacji wydzielania potu, lepszej perystaltyki jelit. Rodzice otrzymują obszerną informację o rozwoju niemowlęcia. Znają w szczegółach odchylenia od stanu prawidłowego u własnego dziecka. Obserwują postępy rozwoju poszczególnych funkcji. Zadowoleni z postępów dziecka są najskuteczniejszym nośnikiem reklamowym metody. Przychodzą ze swoim kolejnym dzieckiem, aby otrzymać ocenę jego stanu lub zawczasu zadbać o jego prawidłową postawę w przyszłości. Dzięki wykonywanym przez jakiś czas ćwiczeniom ułatwiają niemowlęciu osiągnięcie prawidłowego wyprostu kręgosłupa, właściwego ustawienia miednicy, co jest warunkiem do obciążania w przyszłości stóp na ich zewnętrznych brzegach i kształtowania fizjologicznego podłużnego sklepienia stóp. U dzieci z zespołem Downa w szczególności musimy dbać o większą aktywność fizyczną, ponieważ zwolniona przemiana materii często prowadzi u nich do otyłości. Ćwiczenia metodą Vojty mogą prowadzić do poprawy siły ssania i przez to zmniejszyć kłopoty z karmieniem występujące u połowy noworodków tej grupy. Lepsza perystaltyka jelit zmniejszy problemy zaparć i kłopoty z oddawaniem stolca. Dzieci z zespołem Downa później osiągają koordynację pracy mięśni gałek ocznych, a więc pracując metodą Vojty mamy wpływ na szybsze ustąpienie zeza. Częstsze w tej grupie są także przepukliny pępkowe, dysplazje stawów biodrowych i wady stóp. Wrodzona wiotkość mięśni i więzadeł stanowi zagrożenie urazami, więc w interesie dziecka jest utrzymanie go w dobrej kondycji fizycznej. Nie bez znaczenia w sytuacji niedoboru hormonów tarczycy jest poprawa ukrwienia skóry i uaktywnienie przepływu krwi w narządach wewnętrznych. Dzieci te mają często zimne rączki i stopy. Ponieważ duży procent dzieci z omawianym zespołem obciążony jest wadą serca należy uzyskać zgodę kardiologa na obciążenie wysiłkiem fizycznym niemowlęcia przed zastosowaniem ćwiczeń. Większość obserwowanych przez nas niemowląt radzi sobie dobrze podczas ćwiczeń. Nie obserwuje się sinienia. W początkowym okresie dzieci te nieco bardziej się męczą. Z czasem osiągają dobra kondycję i szybko nadrabiają opóźnienia w rozwoju motoryki spontanicznej. Niemieckie badania wskazują także na poprawę koordynacji wzrokowo-ruchowej i przyspieszenie dojrzewania psychicznego usprawnianych metodą Vojty dzieci z zespołem Downa.
